Какими методами диагностики можно провести обследование пищевода. Эзофагоскопия пищевода

Вредные привычки, нездоровая пища, неправильный способ жизни стали привычной частью жизни. Неудивительно, что чаще стали диагностироваться заболевания, о которых еще несколько десятилетий назад говорили реже. Среди них и болезни пищевода. Симптомы проявляются постепенно и вроде не вызывают серьезной обеспокоенности, однако пренебрежение ними приводит к плачевным последствиям. Поэтому так важно правильно выбрать метод диагностики заболеваний пищевода. К ним относятся методы: аускультации пищевода, рентгенографии, компьютерной томографии, ультразвукового, эндоскопического и эндоскопического звукового обследования, эзофагонометрии, эзофагоскопии, взятие пробы Бернштейна, радионуклидный и метод внутри пищеводной рН-метрии. Наиболее популярный метод – гастроскопия.

Современная медицина накопила множество методик исследования пищевода, которые помогают диагностировать болезни с минимальной погрешностью.

Расспрос больного

Первое, с чего начинается расспрос заболевшего, это симптоматика. Важно установить, когда появились признаки заболевания, проводилось ли самолечение, если да, то каким образом. Люди с заболеваниями пищевода, как правило, жалуются на затруднение глотания и боли за грудной клеткой или в спине.

Дисфагия (затруднение при глотании). Дискомфорт может появляться при каждой попытке что-то глотнуть, независимо от структуры пищи. Иногда становится невозможным даже заглатывание слюны. Преэзофагеальная дисфагия (комок в горле) является последствием мышечных заболеваний и расстройств в работе центральной нервной системы. Чаще всего характеризуется ощущением комка в горле. Эзофагеальная свидетельствует о нарушенной моторике пищевода, затрудняется любое движение пищи, независимо от ее консистенции. Жалобы больного на дисфагию (затрудненное глотание) при приеме твердой пищи иногда указывают на возможные инфекционные, химические, грибковые, бактериальные, физические повреждения. Прогрессирует постепенно.

Одинофагия (боли за грудиной или в спине). Чаще появляется при затруднении глотания. Причиной может быть не только нарушение моторики пищевода, но такое неприятное явление, как поражение слизистой оболочки в виде появления язв и эрозии. Не исключен рак пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У здорового человека проблема решается элементарным приемом воды, больному это только усугубит проблему.

Первичный осмотр и пальпирование позволяют врачу определиться в дальнейших мерах диагностики больного пищевода.

Диагностика заболеваний пищевода начинается с общего осмотра и местного обследования. При общем физическом осмотре пациента внимание уделяется гортани. Значение при этом имеет цвет и состояние слизистой оболочки. Часто тревожным сигналом есть появление неприятного запаха из рта, который мы привычно игнорируем. Нужно проверить, нет ли отклонений при функционировании опорно-двигательного аппарата. Дополнительные признаки, которые могут быть выявлены при общем осмотре: истощение, огрубение или изменение цвета кожи, наличие выпуклостей, температура, нарушения мимики, нервные расстройства, отеки и венозные рисунки.

Местное обследование пищевода заключается в прощупывании лимфатических узлов, пальпации шеи, рентгенографии, эзофагоскопии, перкуссии (простукивании и прослушивании). При сужении пищевода эффективна аускультация (выслушивание звука при проходе по пищеводу).

Лабораторные методы

Современная медицина имеет в своем арсенале разнообразные методы исследования пищевода и позволяет качественно его обследовать, но ни один из них не является дифференциальным.

Рентгенологическое исследование пищевода

Является распространенным средством диагностики пищевода. Благодаря лучевому обследованию можно выявить патологические изменения в строении этого органа и сделать выводы о присутствующих моторных нарушениях. Есть много методик рентгенографии, таких как ортодиаграфия (используется для выявления деформации пищевода), телерадиоскопия (рентгенограмма рассматривается с помощью флюоресцирующего экрана), телерадиография (следит за избежанием деформации инородного тела), стереорадиографии (добивается объемной картины, определяет место нахождение патологий), рентгенокимография (отмечает перистальтические движения) и другие.

Перед прохождением рентгена необходимо употребить сульфат барий в виде раствора, иногда в него добавляют йодлипол. Это затрудняет проникновение рентгеновских лучей. Процедуре предшествует тщательная подготовка. Проводят ее исключительно на голодный желудок. В процессе рентгенографии пациенту поднимают нижнюю часть тела немного выше. Точные местные снимки благоразумно будет подготовить при диспепсии, подозрении на появление уплотнений, злокачественных опухолей, ахалазии или попадание инородных тел.

Компьютерная и спиральная томография пищевода

Незаменимы для выявления опухолей, метастаз, отклонений в толщине стенок пищевода или увеличения лимфоузлов. Компьютерная томография тоже лучевая, но в отличие от обычной рентгеноскопии, благодаря рассеянным рентгеновским лучам, обеспечивает получение подробного изображения. Вращающийся сканер выглядит как большое кольцо, внутри которого находится специальный стол. Перед процедурой необходимо использование специальных контрастных жидкостей наружно или внешне, как правило, они содержат йод.

В основе спиральной томографии тоже лежит метод рентгенографии, однако она более современная и высокотехнологичная. Метод состоит в синхронном движении томографа по спирали, с одновременно двигающимися датчиками. Приборы переводят полученную информацию в цифровую. Специалист самостоятельно задает скорость и параметры движения сканера. Ее основными преимуществами являются точные 3D модели, ускоренный процесс сканирования, минимальное излучение и выявление самых малозаметных изменений. С помощью данного метода обследуют и проверяют на наличие заболеваний почти все внутренние органы.

Эзофагофиброскопия позволяет увидеть состояние слизистой пищевода и сделать забор биоматериала.

Эзофагофиброскопия

Проводится как с целью диагностики пищевода, так и для оказания первой медицинской помощи. Метод гастроскопии надежный. Помогает безошибочно определить причину дисфагии, одинофагии. Определит патологии и места поражения, кровотечения. Эзофагофиброскопия даст возможность просмотреть состояние слизистой пищевода, провести гистологические исследования, биопсию, получить мазки. Процедура проводится под местным или общим наркозом и только высококвалифицированным специалистом. Нуждается в предварительной подготовке пациента.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода

Только благодаря этому методу можно судить о появлении новообразований на стенках пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Его результаты помогают определить степень поражения мембраны, неблагоприятные изменения в лимфатических узлах. Данное исследование проводится путем введения датчика внутрь пищевода через гортань, что необходимо для визуального осмотра слизистой и забора биоматериала, что дает возможность провести гистологическое и бактериологическое изучение. Эндоскоп имеет сверхвысокие частоты ультразвука, проникающие глубоко в ткани и подробно показывающие мельчайшие изменения, что является невероятным достижением в сравнении с другими методами. Эндоскопия, как вид гастроскопии, рекомендована для выявления кровотечения из верхней доли пищевода, злокачественных опухолей. Назначается при появлении боли за грудиной, диспепсии, дисфагии.

Жесткий метод эзофагоскопии применяют для устранения инородных тел, новообразований в пищеводе, для остановки кровотечений.

Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом

Жесткий эзофагоскоп при гастроскопии используют для устранения инородных тел, остановки кровотечения, деления опухолей (например, путем применения лазера), а также с целью воздействия на мембрану или при необходимости хирургических вмешательств. Перед процедурой пациенту проводят обезболивание специальными медицинскими препаратами. Голову пациента запрокидывают и просят его по возможности сглатывать. И хотя эзофагоскопия действенный метод, подходит он не всем. Людям, страдающим сужением пищевода, химическими ожогами, аневризмой аорты, сердечно-сосудистыми заболеваниями, зобом, гемофилией, нервными расстройствами, болезнями органов дыхательной системы, придется подумать о других методах.

Глоточная дисфагия - затруднение при проглатывании пищевого комка (иногда с кашлем), она обусловлена обычно нервно-мышечными расстройствами. Пищеводная дисфагия характеризуется прогрессированием процесса в течение недель и месяцев, нарушением прохождения сначала плотной, а затем и жидкой пищи. Ощущение комка в глотке или за грудиной, не связанное с глотанием пищи (псевдодисфагия), наблюдается при камнях в желчном пузыре, болезнях сердца, но чаще всего при истерии.

Физические методы исследования

Исследование самого пищевода с помощью физических методов является малодоступным. Однако при наличии вышеуказанных жалоб проводят общий осмотр и исследование других органов.

Осмотр позволяет обнаружить снижение питания и даже общее истощение, связанное с нарушением попадания пищи в желудок при раке и ахалазии пищевода . Могут быть обнаружены признаки системного заболевания, например системной склеродермии, в виде характерных амимии лица, уплотнения кожи и др.

При длительно существующем сужении пищевода происходит значительное расширение части, расположенной выше, иногда с оттеснением прилежащей части легких, уменьшением их жизненной емкости и развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу.

Объективное обследование больного, страдающего тем или иным нарушением функции пищевода, делится на общее и местное.

Общее обследование, помимо общепринятых методик, назначаемых соответствующим специалистом (гастроентерологом, хирургом, ЛОР-врачом и др.) включает в себя осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру тела. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища, наклоненных вперед, свидетельствуют о болевом синдроме, который может быть обусловлен наличием инородных тел, пищевого завала, дивертикула, наполненного пищей, эмфиземы средостения, периэзофагита и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) минимизируются.

Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (межаническое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или прободающее инородное тело, осложнившиеся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.

Выражение лица больного отражает его психическое состояние и отчасти - характер заболевания. Болевые ощущения, возникающие при тяжелых патологических состояниях пищевода, таких как химические ожоги, перфорации, вторичные эзофагомедиастиниты, вызывают у больного страх, чувство безнадежности своего положения и крайнюю обеспокоенность. Иногда при септицемии и тяжелых травмах - бредовое состояние.

Психические нарушения наблюдаются, как правило, при остро возникших заболеваниях и поражениях пищевода, в то время как при хронических стенозах у больных развивается состояние депрессии, пессимизма, безразличия.

При осмотре больного оценивают цвет кожи лица: бледность - при травматическом шоке, бледность е желтоватым оттенком - при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии, покраснение лица - при остром вульгарном эзофагите, цианотичность - при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).

При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околонищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке - острого ангионевротического тестообразного отека лица, преимущественно губ и век, шеи, конечностей и наружных половых органов, нередко охватывающего также язык, слизистую оболочку щек, надгортанник, реже нижние отделы гортани), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфоаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии кавокавальных коллатералей вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения) либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в системе воротной вены печени (цирроз печени). В последнем случае нередко наблюдаются пищеводные кровотечения, причем, если кровь сразу попадает в полость рта, то она имеет красный цвет, если сначала в полость желудка, где она вступает в реакцию с хлористоводородной кислотой, а потом срыгивается, то она приобретает темно-красный, почти черный цвет. Следовательно, темный цвет крови в рвотных массах может свидетельствовать не только о желудочном, но и пищеводном кровотечении.

Местное исследование пищевода включает в себя непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация; к прямым - рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода, однако при этом на пути к пищеводу лежат массивные ткани и ряд органов, препятствующих данной манипуляции. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки и очаги, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, при опухоли - не изменяется или становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование . Оно весьма демонстративно и часто имеет решающее значение для диагноза. При этом больной глотает контрастную смесь, и при прохождении ее по пищеводу могут быть исследованы слизистая оболочка, двигательная активность, изменения контура пищевода: расширение, втяжение, неровности (воспалительные изменения, опухоли).

Рентгенологическое исследование пищевода , наряду с фиброэзофагоскопией, является самым распространенным методом, применяемым при диагностике заболеваний этого органа. Существуют большое количество методик, составляющих этот метод, которые преследуют различные диагностические цели, например телерадиоскопия и телерадиография, которые предотвращают деформацию инородных тел, или ортодиаграфия, с помощью которой производят измерения между двумя рентгено-контрастными метками для проекционной локализации деформаций пищевода, его расширений или идентификации инородных тел. Томография, в том числе и КТ, позволяет определять распространенность патологического процесса; с помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют локализацию патологического процесса в пространстве. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их нарушения. Наконец, КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие томографические сведения о локализации патологического процесса и характере органических изменений его стенок и окружающих тканей.

Пищевод рентгенонеконтрастен. Иногда при очень «мягком» излучении удается визуализировать его в виде слабой тени с контурированными краями. Пищевод становится виден при накоплении в нем или в окружающем его пространстве воздуха, что может наблюдаться при аэрофагии, паретическом расширении пищевода, эмфиземе околопищеводного пространства. Происхождение последней может быть обусловлено перфорацией стенки пищевода, газовой инфекцией средостения и др.

Для хорошей визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха или использование натрия гидрокарбоната, который при контакте с хлористоводородной кислотой желудочного сока выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод). Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют бария сульфат. Иногда применяют йодолипол. Применение различных по агрегатному состоянию рентгеноконтрастирующих веществ преследует разные цели, в первую очередь такие, как определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.

Большое значение в диагностике заболеваний пищевода имеют специальные методы исследования регионарных лимфатических узлов. Так, при определенных, чаще всего онкологических заболеваниях глотки и верхних отделов пищевода, а также при гнойных и иных воспалительных процессах в этой области в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы шеи, которые, по данным Н.Л. Петрова (1998), отвечают лимфоаденопатической реакцией на более чем 50 описанных нозологических форм, в то же время методом физикального обследования природу лимфоаденопатии удается дифференцировать лишь в 70% случаев. По данным Н.В. Заболотской (1996), у больных, возраст которых превышает 40 лет, доля злокачественных новообразований среди всех возможных лимфоаденопатии составляет 60%.

Эндоскопия . Это наиболее чувствительный метод изучения пищевода. Из измененных участков слизистой оболочки берут материал для гистологического и бактериологического исследований. Изменения пищевода, связанные с рефлюксом, могут быть изучены визуально.

Важным показанием для эндоскопии является кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта, что позволяет обнаружить варикозно расширенные вены, рак пищевода и др.

Перфузия слизистой оболочки пищевода проводится с помощью введения специального зонда и поочередного орошения нижней трети пищевода нейтральной или кислой (с низким рН) жидкостью. Неприятные ощущения, которые отмечает больной при орошении кислой жидкостью, указывают на наличие патологии пищевода.

Пищеводная манометрия . Это исследование проводится для оценки сократительной функции мышц пищевода. При этом с помощью катетера вводятся специальные сенсоры, располагаемые на разном уровне пищевода. Затем больному предлагается проглатывать жидкость. На уровне нижнего пищеводного сфинктера в норме развивается давление от 20 до 40 мм рт. ст. Давление может быть выше, кроме того, способность сфинктера к расслаблению уменьшается при ахалазии пищевода.

Измерение рН в содержимом нижней части пищевода позволяет диагностировать наличие рефлюкса, при этом рН содержимого снижается.

Человеческий организм подвержен разного рода воздействиям как внутреннего, так и внешнего свойства. Их влияние нередко приводит к образованию различных болезней, способных существенно ухудшить состояние организма. Одними из них являются заболевания гортани и пищевода, сопровождающиеся множеством неприятных ощущений. Для того чтобы определить наличие конкретной болезни и выявить основную причину ее образования необходимо проверить пищевод.

Основные методики диагностики

Появление болезненных ощущений в области гортани может иметь несколько причин и заболевания пищевода являются одними из них. Их наличие сопровождается ярко выраженной симптоматикой и способно доставить человеку серьезный дискомфорт.

Болевые ощущения в горле, проблемы при глотании и ощущения инородного тела в горле - вот лишь малая часть тех признаков, которые могут наблюдаться при патологическом поражении пищевода. Появление подобных симптомов служит сигналом для незамедлительного обращения к врачу, а их игнорирование, наоборот, может существенно усугубить ситуацию и привести к различным осложнениям.

Своевременное обращение к гастроэнтерологу дает возможность определить источник проблемы и нейтрализовать его, а сделать это помогут следующие методики:

биопсия тканей;
рентгенография;
спиральная томография;
РН-метрия пищевода;
эндоскопический звуковой анализ.

Приведенные выше методики дают возможность получить наиболее полный и развернутый ответ на вопрос как проверяют пищевод. При этом каждая из них имеет свои особенности и структуру, а их эффективность находится на довольно высоком уровне.

Способы исследования пищевода и их характеристика

Использование эндоскопической томографии дает возможность изучить структуру клеток, формирующих пищевод. В основе методики лежит применение эндоскопа, оборудованного излучателем и специальным датчиком, который вводиться внутрь пищевода. Излучатель образует световые волны, воздействующие на ткани, а датчик считывает их и выводит полученную информацию на экран монитора. Подобная методика дает возможность определить наличие малейших изменений в структуре тканей, что дает возможность своевременно выявить многие заболевания.

Биопсия пищевода и дальнейшее гистологическое изучение полученного материала является наиболее часто используемой процедурой. В ее основе лежит забор пораженного участка ткани, который рассматривается под специальным микроскопом. При помощи этого способа существует возможность определить злокачественные образования и анализировать степень их развития.

Рентгенография является обязательным обследованием, позволяющим получить детальную картину пищевода, на который хорошо видны все его особенности и возможные изменения. Непосредственно перед проведением исследований человеку дают выпить раствор сульфата бария, который покрывает стенки пищевода и блокирует прохождение рентгеновских лучей. В результате этого на снимках становится видно все малейшие детали такие, как изгибы, узлы и деформации. При этом процедуру необходимо проводить на голодный желудок, а ее результаты будут готовы в течение 10–15 минут.

Методика спиральной томографии основана на использовании рентгеновских лучей. Однако, благодаря более современному подходу и низким дозировкам излучения, полученное изображение становиться четким и контрастным. Принцип работы томографа заключается в синхронном перемещении датчиков по спирали, обрабатывающих полученную информацию и выводящих ее на экран монитора. Подобная методика используется для выявления различных опухолей, увеличения лимфоузлов и утолщения стенок пищевода.

РН-метрия является достаточно специфической методикой, которая назначается в том случае, когда необходимо получить более развернутую информацию о функционировании пищевода. Она дает возможность определить характер и интенсивность рефлюкса стенок пищевода при помощи проведения замеров водородного уровня.

Специальный зонд вводится непосредственно в полость пищевода таким образом, что датчик почти достигает желудка. В таком положении он снимает показатели уровня РН, которые вносятся в компьютер и детально обрабатываются. При этом подобные замеры проводятся несколько раз в течение суток, а их анализ позволяет определить наличие каких-либо отклонений в функционировании пищевода.

Заключение

На сегодняшний день существует несколько методик, являющихся наиболее полным ответом на вопрос как проверить пищевод и гортань. При этом их назначение производиться на основании симптоматики конкретного заболевания и интенсивности его развития. Проведение подобных исследований позволяет получить четкую картину структуры органов и развернутую информацию об их функционировании. Что дает возможность определить структуру патологии и своевременно устранить ее.

В пищеводе выделяют три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Шейный отдел – от глотки до верхней аппретуры грудной клетки (яремная вырезка грудины, верхний край первых рёбер и тело Th 1). Грудной отдел – от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы, он делится на три части верхнегрудной, среднегрудной и нижнегрудной. Так как яремная вырезка видна на снимках плохо из-за наслаивающейся тени позвоночника, то в качестве ориентира берётся ключица, так как измерять можно как от верхнего, так и от нижнего её края (разница около полутора сантиметров), то нужно указывать от какого края производите измерения. Абдоминальный отдел – от диафрагмы до кардии – пищеводного отверстия желудка, которое снабжено мышечным жомом. Измерять расстояния на снимках можно и от ближайшего к пищеводу участка диафрагмы, желательно на вдохе. Основной метод рентгенологического исследования этого органа – рентгеноскопия с прицельными снимками.

Для правильной ориентации хирургов на снимках кроме собственно патологического процесса должны найти отражение анатомические ориентиры, такие как ключица, так как верхний край грудины виден весьма плохо, вторым обязательным ориентиром должна быть диафрагма. Но так как для исследования пищевода обычно применяются кассеты 24х30см, которые делятся на два снимка, а протяжённость пищевода больше 30см, то оба анатомических ориентира одновременно на одном снимке не могут быть представлены, поэтому один снимок делается с захватом ключицы, а другой с захватом диафрагмы. Другие снимки делаются по мере надобности для информативного отображения патологического процесса. Кроме ключицы и диафрагмы есть ещё два анатомических ориентира, которые видны не столь отчётливо – это бифуркация трахеи и её нижний полюс – карина, а также дуга аорты. Обычно на фоне средостения неплохо виден левый главный бронх (ЛГБ), карина и начало правого главного бронха (ПГБ). С дугою аорты ещё проще, только надо сцентрировать снимок так, чтобы она была отчётливо видна. Требования эти не сложные, но им обычно не обучают в курсе общей рентгенологии.

Приступая к исследованию пищевода, необходимо помнить о ряде серьёзных опасностей связанных с данным исследованием, которые могут проявиться в самое неподходящее время. До вручения больному стакана с барием необходимо выяснить, нет ли у него нарушений глотания, которые могут привести, в том числе, к летальному исходу. При парезе мышц гортани, вызывающем нарушение глотания, а так же при наличии свища между пищеводом и трахеобронхиальным деревом (ТБД), вы можете получить утопление больного барием вследствие вашего исследования. Поэтому перед исследованием вы должны обязательно спросить у больного, а не попёрхивается ли он при глотании, не возникает ли у него кашель сразу после глотания . Если больной, лечащий врач или вы сами заподозрили такие проявления, то можно до дачи бария просто дать больному небольшой глоток воды, чтобы оценить реакцию больного на него и скорректировать свои действия. А именно, отложите исследование, проинформируйте лечащего врача и в его присутствии , пусть даже в пультовой, а не в процедурной рентгеновского кабинета, проведите исследование, но не с барием, а с водорастворимым контрастом, который в нашем учреждении приносит в рентген-кабинет лечащий врач.

Подобные анатомические и функциональные нарушения встречаются в жизни не столь часто, поэтому врачи-рентгенологи обычно не спрашивают больных о нарушениях глотания, если что-то их не насторожит. Когда у меня один больной с пищеводно-трахеальным свищом выдал асфиксию после первого глотка, то я принял за правило предупреждать всех больных о том, что первый глоток должен быть маленьким , от которого даже если возникнут осложнения, то они не будут угрожающими жизни или летальными. Предупреждать о величине глотка необходимо до того, как дадите стакан в руку больному, потому что иные больные только получив стакан в руку, тут же ополовинивают его, не ожидая никаких инструкций со стороны врача.

При нарушениях глотания барий будет поступать в трахею через гортань сверху, а кашлевой рефлекс может быть и нарушен, при этом вам будет видна струйка бария, стекающая по трахее сверху. При пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах, нарушений глотания обычно нет, а барий поступает в ТБД через свищ, причём это поступление может быть массивным. Причиной таких свищей может быть распад в зоне опухоли пищевода или его метастатического поражения. В итоге вы увидите на экране картину контрастированного трахеобронхиального дерева одного или обоих лёгких. Естественно больной получит асфиксию как при утоплении, посереет и завалится, а может и умереть. Характер нарушения дыхания определяет и характер проводимых реанимационных мероприятий, хотя, учитывая густоту бария, с ними будут определённые сложности. Вот тут-то и понадобятся помощники, хорошо, если они окажутся рядом.

Рентгеноскопия пищевода начинается от ротовой полости, а не от яремной вырезки или ещё более низкого уровня. Это необходимо потому, что могут быть опухолевые или иные поражения глотки, корня языка, шейного отдела пищевода. Можно увидеть, как увеличенные лимфатические узлы шеи отклоняют и суживают пищевод, например, это бывает при вирховском метастазе рака желудка, и вы можете оказаться первым врачом, увидевшим эту патологию.

Зафиксировать на снимке в обычном рентгеновском аппарате глотку иногда бывает проблематично, так как глоток через неё проходит исключительно быстро, необходимо учитывать время вхождения кассеты в рабочее положение и время прохождения бария через глотку. Для этого я первый глоток смотрю без снимка, а второй даю команду на глоток и сразу нажимаю на кнопку снимка, хотя в каждом аппарате свои нюансы.

Если вы не предупредили больного о величине глотка, и он сделал свой привычный глоток, то вы на экране увидите бронхографию, как на рисунке 4, а то и получите асфиксию у больного, а если глоток был маленьким, то увидите только следы бария, как на рисунке 3. Если больной после бронхографии упал, то надо самому стать на одно колено, выставив другое вперёд, и на выставленное колено положить живот больного, чтобы голова лежала на полу. В таком положении подержать больного примерно минуту, похлопывая по спине, так как барий достаточно густой и течёт медленно, за это время хотя бы часть бария вытечет из бронхов и трахеи в рот. Не меняя положения больного пальцем с салфеткой или без неё барий надо удалить изо рта, иначе он снова аспирируется в трахею при этом берегите свой палец, может возникнуть спазм жевательных мышц, и получите значительную травму. Далее надо перевернуть больного на спину и проводить стандартные реанимационные мероприятия.

Обычно во время исследования пищевода и желудка стакан с барием больной держит в левой руке, правая опущена, при этом в косых проекциях тень рук не перекрывает изображения пищевода. Кроме того, больному необходимо объяснить, чтобы он стакан держал сбоку от себя, а не перед собою, чтобы вы при перемещении ЭСУ не толкнули и не облили больного барием, а, кроме того, чтобы тень стакана не перекрывала тень пищевода. Если первый маленький глоток прошёл без особенностей, то дальнейшее исследование можно проводить по стандартной методике.

Глоток бария провожается взглядом ото рта до желудка, перемещая за ним ЭСУ, это делается в прямом положении и в правом косом (правое плечо вперёд градусов на 30-45), иногда приходится использовать и левое косое положение. В прямой проекции вы оцениваете правую и левую стенки пищевода, в косом переднюю и заднюю стенку. Пищеводно-трахеальные свищи обычно видны в косом положении. Бывают не только пищеводно-трахеальные свищи, но и пищеводно-бронхиальные, которые, как правило, возникают между пищеводом и левым главным бронхом. Левое косое положение используется при не функционирующей левой руке, когда больной не может держать в ней стакан.

В заключении должны найти отражение следующие моменты: акт глотания, эластичность стенок пищевода, калибр и непрерывность его складок, наличие сужений и рельеф в зоне сужения, наличие изъязвлений и свищей, а также наличие мягкотканого компонента опухоли, если таковые есть. Необходимо отразить начало патологического процесса относительно верхнего края ключицы или купола диафрагмы, протяжённость процесса в сантиметрах, минимальная ширина просвета в зоне сужения и, если имеется супрастенотическое расширение пищевода указать его ширину. Я в своих заключениях обычно указываю расстояние, как от ключицы, так и от диафрагмы, второе измерение пишу в скобках. Заранее ведь не знаешь, какое из измерений будет более значимо для лечащих врачей. Также отмечается рельеф в зоне сужения пищевода.

Мягкотканый компонент опухоли возникает при выходе опухоли за пределы стенки пищевода. Этот компонент опухоли видится веретёнообразной муфтой на уровне сужения просвета пищевода, хотя он бывает представлен не так часто, но его наличие существенно для решения вопроса об операбельности больного. При выраженном сужении пищевода бывает трудно оценить нижний полюс опухоли, когда контраст течёт тоненькой струйкой через сужение и не может дать адекватного наполнения постстенотического участка пищевода. Тут надо искать появляющиеся складки в неизменённом участке, и их начало считать нижним полюсом опухоли. Но, порою бывает и так, что нижний полюс опухоли отчётливо не определяется, об этом не надо стесняться писать в заключении.

Если у больного выраженное сужение пищевода, то не надо его насильно поить барием, кроме рвоты это ничего не вызовет. После таких "силовых" исследований у больных возникает страх и отвращение к рентгеновскому кабинету и подобного рода исследованиям. Насилие над больным в традиционной рентгенологии не предполагается, во всяком случае, персоналом кабинета, это уж точно. Главное, что дополнительной информации это всё равно не даст. В случаях выраженной или полной непроходимости пищевода вполне достаточно одного или двух небольших глотков бария. Обычно в таких случаях в расширенном пищеводе стоит уровень жидкости (слюна, слизь, пища). При этом даже не всегда удаётся контрастировать всю ширину просвета пищевода барием, можно конечно больному предложить два пальца в рот и освободить пищевод в раковину, но не все к этому отнесутся с пониманием. Поэтому можно после дачи двух глотков положить больного на аппарате в горизонтальное положение и предложить ему повернуться с боку на бок, после чего в лежачем или полулежачем положении сделать снимки.

Иногда можно выявить не одну локализацию изменённой стенки пищевода, а разнесённые по протяжённости изменения. Например, опухоль в нижнегрудном отделе пищевода, плюс участки ригидной стенки в среднегрудном отделе, причём между этими участками пищевод без видимых изменений. Такую картину надо трактовать как лимфогенные метастазы рака пищевода, эндоскописты их описывают как перистые метастазы . Но такие изменения видны рентгенологически редко.

Если вы выявили опухоль пищевода, то не зависимо от наличия назначения, необходимо данному больному провести и исследование желудка, потому, что обычная практика хирургического лечения рака пищевода – это его резекция с пластикой культёй желудка по Lewis или изоперистальтическим желудочным стеблем, а для этого необходимо знать состояние желудка. Больной может попасть к вам уже с выраженным стенозом пищевода (дисфагия III -IV ), когда проходит только жидкая пища и вода, а пока больной попадёт к торакальному хирургу, пройдёт время, и проходимость пищевода может исчезнуть совсем. Тогда не только эндоскописты не смогут завести эндоскоп за зону сужения пищевода, но и рентгеноскопию желудка повторить будет невозможно, поэтому ваше исследование может оказаться единственным исследованием желудка, проведённым до операции. Не забывайте, что все медики делают одно общее дело, а болезнь и время работают обычно против больного и нас.

Если проходимость пищевода плохая, но она всё-таки есть, то постарайтесь хотя бы не полностью, но исследовать желудок. Для этого даёте больному в руки стакан с барием и сажаете его в коридор, чтобы он потихоньку выпил столько, сколько сможет. И пока больной не спеша поглощает барий, вы успеете в освободившемся кабинете сделать что-то другое, необходимое по работе, например, посмотреть следующего больного. Даже если у вас нет другой работы в данный момент времени, оставьте больного наедине с барием, не стойте у него над душой, сколько выпьет, столько и хорошо, а насилие ведёт лишь к рвоте и иным неприятностям. Затем снова берёте больного за экран, и снимаете желудок стоя и лёжа в различных разворотах. При этом желателен один обзорный снимок (обычно 24х30) и более мелкие снимки, но уже с разворотами и компрессией. Один из снимков должен быть в левой боковой позиции, когда больной повёрнут к экрану строго левым боком – при этом видна передняя и задняя стенки желудка, а позвонки видны в боковой проекции.

При исследовании желудка сильно не экономьте плёнку, делая снимки на четвертинках 18х24. Сложно потом разбираться в таких "снимках-цитатах", которые актуальны, пожалуй, для язвы или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), а хирургам приходится работать с желудком целиком, поэтому они и ценят снимки целого органа, а не крошечных его частей. Снимки, удовлетворяющие хирургов , получаются в формате 18х24 – один снимок, 24х30 – один или два снимка. По таким снимкам им легче получить необходимую для дальнейших действий информацию. Помните, что рентгенологическое исследование имеет целью не выполнение формальных действий, а предоставление значимой информации лечащим врачам в удобном для восприятия виде.

Ещё один важный момент, если есть значительное сужение пищевода, то давать больному шипучую смесь для раздувания желудка нельзя , она в желудок не пройдёт совсем или пройдёт лишь частично. Однако газ будет выделяться в супрастенотическом отделе пищевода, что может вызвать рвоту, аспирацию вспененного пищеводного содержимого, и иные неприятности, виновником таких осложнений будете именно вы. Ведь объём газа в "шипучке" рассчитывался на раздувание довольно ёмкого желудка, а не малого по объёму пищевода.

Не всегда можно найти патологию пищевода и желудка, даже если знаешь где искать, то есть имеется предшествующее фиброскопическое исследование, выявившее данную патологию. В некоторых случаях виден лишь небольшой ригидный участок стенки, а порою не видно и этого. Пишите о таком честно, что доступными вам методами патологи не выявлено, но укажите при этом в заключении, что на ФГС выявлена такая-то патология в таком-то отделе. Просто у любого метода есть свои ограничения, их необходимо знать и не бояться быть честным.

Кроме первичных опухолевых поражений пищевода могут быть его поражения извне – прорастание опухолями средостения и метастатически изменёнными лимфоузлами средостения, что не всегда легко бывает отличить от рака пищевода по рентгеновской картине. Читайте старательно историю болезни, амбулаторную карту, спрашивайте больного, думайте.

Важным признаком поражения пищевода извне является его отклонение от обычного положения, но тут важна величина этого отклонения, если оно существенное, примерно как на рисунке 6 или больше, то, скорее всего, это прорастание извне. Однако при рентгеноскопии мы не видим пищевода как такового, а видим лишь его контрастированный просвет , поэтому при умеренном или небольшом отклонении просвета пищевода не стоит настаивать на вторичном поражении пищевода, а надо лишь высказать предположение. Совсем недавно у нас имел место именно такой случай. У больного первично множественный рак (ПМР), рак периферического бронха одного из лёгких и рак пищевода. При рентгеноскопии просвет пищевода явственно, но умеренно отклонялся, что создавало впечатление о его прорастании увеличенными лимфоузлами, я полагал, что это были метастазы рака лёгкого в узлы средостения. Однако на КТ пищевод был вовсе не смещён, а вот его просвет (то, что я видел при скопии) смещался эксцентрично растущим первичным раком пищевода.

Кроме того, довольно часто бывает рак желудка с переходом на пищевод. По локализации процесса в желудке выделяют кардиоэзофагеальный и гастроэзофагеальный раки. При кардоэзофагеальном раке поражение желудка находится в зоне кардии, часто с переходом на свод желудка. Если нижняя граница поражения желудка не выходит за пределы верхней трети тела, то считается кардиоэзофагеальный рак, а если спускается в среднюю треть тела желудка и ниже, то считается гастроэзофагеальный рак. Это разделение важно для торакальных хирургов, так как при кардиоэзофагеальном раке непоражённая часть желудка может служить пластическим материалом в операции по Люису, а если поражение желудка значительное, то он убирается целиком. Но эти рассуждения касаются отграниченных форм рака желудка, тех которые имеют довольно чёткую границу поражения, при диффузноинфильтративной форме рака желудка тактика хирургов меняется, так как этот рак не имеет чётких границ роста.

Переход на пищевод может быть в пределах абдоминального отдела, а может подниматься и выше на нижнегрудной отдел. На снимках должно быть зафиксировано, а в заключении отражено соотношение верхнего полюса опухолевого поражения и диафрагмы, а так же общая протяжённость поражения пищевода. При измерении необходимо измерять расстояние не от верхнего полюса диафрагмы, а от места её контакта с пищеводом, что хорошо видно на снимках в правом косом положении, да и в прямой проекции тоже видно, просто надо присмотреться.

В норме толщина диафрагмы 0,4см, и толщина стенки желудка 0,6-0,8см. На снимках газового пузыря желудка необходимо измерить расстояние от верхнего края газа в желудке до нижнего края лёгкого, оно должно быть не более 1см. Если оно больше, сохраняется при раздувании желудка, да ещё и бугристый рельеф, то оно обусловлено инфильтрацией стенки желудка раком. Хорошо видно изменение прекардиальных отделов на фоне газа, постарайтесь для этого использовать имеющийся в желудке газ, но если необходимо дайте шипучую смесь, конечно, если позволяет просвет пищевода (его ширина желательно не меньше 1см).

Сейчас мы пропустим рентгенологическое обследование больных в первые дни после операции, но потом вернёмся к этому вопросу. Перейдём к 7-10 дню после операции, когда необходимо смотреть анастомоз. В ходе исследования необходимо ответить на вопросы о состоятельности анастомоза, его ширине и проходимости, а так же состоянии кишки после анастомоза. Для исследования необходимо брать более жидкий барий, чем обычно, в ходе исследования больной выпивает два-четыре небольших глотка, обычно этого количества хватает, первый глоток как обычно маленький. Необходимо помнить, что не всякая несостоятельность может быть выявлена в вертикальном положении, поэтому необходимо ещё и укладывать больных, особенно если есть хотя бы малейший намёк на возможную несостоятельность.

Нормальная ширина анастомоза не меньше сантиметра, но в послеоперационном периоде может возникать отёк в зоне анастомоза (анастомозит), тогда его просвет сужается, а контраст через него проходит с трудом, иногда только через некоторое время от начала приёма бария. Чтобы не вызвать у больного рвоту, вы контролируете уровень заполнения пищевода или культи желудка скопически. Если в культе желудка был уровень жидкости до дачи бария, то не надо предлагать больному выпить целый стакан, достаточно двух-трёх глотков. А если желудка нет, то уровень бария в вертикальном положении не должен превышать половины длины оставшейся части пищевода, ещё добавите и получите рвоту, а то и аспирацию контраста. То, что решается увеличением времени исследования вовсе не решается объёмом выпитого бария.

В случае задержки прохождения бария через анастомоз приходится смотреть больного несколько раз. Вы отпускаете больного из кабинета минут на пять, за это время смотрите следующего больного, и снова ставите больного за экран, если не идёт барий через анастомоз и через пять минут, то отправьте больного на полчаса-час в палату, потом снова за экран, либо делаете обзорный снимок брюшной полости. На отсроченных снимках при этом проставляете время ("через 5 мин", "через 45 мин" и т.д.), а в заключении нужно указать, что имеются явления анастомозита. Иногда, после того, как больной полежит в палате, могут появиться интересные находки на снимках или при скопии. В качестве иллюстрации приведу снимок больной, у которой желудочно-тонкокишечный анастомоз был без претензий, но у больной поднялась температура, возник слева плеврит. На снимке через 40 минут после дачи бария, после того, как больная полежала в палате, был выявлен затёк бария вдоль купола диафрагмы кзади, что и вызвало у больной реактивный плеврит слева. Причиной затёка оказалась острая язва в куполе культи желудка.

Снова хочется напомнить о шаблонности мышления. Исследуя после операции анастомоз, обычно ищешь затёки в зоне анастомоза, как признаки его несостоятельности, но надо смотреть и на различные "мелочи". Уровень в затёке виден был под диафрагмой ещё на снимке, когда выявили плеврит, но я его принял за единичный мелкий уровень в кишке, какие иногда бывают в послеоперационном периоде, и не насторожился, а зря.

При невозможности выполнить радикальную операцию на пищеводе, в зону сужения пищевода иногда ставят стент, который улучшает качество жизни, но не устраняет раковую болезнь. Но не всегда можно воспользоваться таким вариантом паллиативного лечения, и для питания больного делают гастростому или энтеростому.

В качестве радикальной операции при раке нижне- и среднегрудного отделов пищевода часто производится резекция пищевода с пластикой по Люису (Lewis ). При ней производится лапоротомия и торокотомия, рассекается диафрагма, желудок мобилизуется и перемещается в правую плевральную полость, и на уровне бифуркации трахеи или дуги аорты формируется пищеводно-желудочный анастомоз. Так как свод желудка при этом кровоснабжается не очень хорошо и склонен к некрозу, то его отсекают, поэтому в итоге формируется анастомоз не с целым желудком, а с оставшейся его частью – культёй. При рентгенологическом исследовании грудной клетки при этом видно часто расширенное вправо средостение (за счёт культи желудка), а в вертикальном положении можно увидеть воздух и уровень в этой культе. Через год-два желудок может сузиться, тогда тень средостения принимает обычные размеры, а желудок из довольно широкого мешка превращается в эластичную неширокую трубку. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки соответственно тоже смещаются относительно обычного положения.

При рентгеноскопии видим верхнюю часть пищевода, анастомоз и культю желудка. В первые недели после операции часто отмечается спазм привратника у некоторых больных, прооперированных таким способом, что требует проводить рентгеноскопию в два этапа с некоторым интервалом между ними.

Ещё один важный момент, после резекции пищевода по Люису культя желудка прилежит к задней грудной стенке, а в ней, как и в интактном желудке, может быть уровень жидкости со свободным газом над ней, причём этот уровень часто находится вблизи диафрагмы. При рентгенографии, а особенно при рентгеноскопии этот уровень в культе можно легко спутать с выпотом, находящимся в плевральной полости. Нужно очень внимательно рассматривать снимок, а при обнаружении такого уровня во время рентгеноскопии, лучше дополнительно сделать снимок, а если и он не прояснит ситуацию, то прибегнуть к помощи УЗИ.

При локализации рака в верхнегрудном отделе производится резекция пищевода с пластикой изоперистальтическим стеблем и формированием анастомоза на шее. Причём в зоне анастомоза формируется гастростома, которая потом зарастает. Стебель выкраивается вдоль большой кривизны желудка, сшивается механическим швом в трубку, и этот шов хорошо виден на всём протяжении стебля. Оканчивается желудочный стебель привратником, за которым как обычно луковица двенадцатиперстной кишки, в ходе операции они смещаются кверху.

Гастростома при первом исследовании анастомоза на шее несколько затрудняет исследование, чтобы весь контраст не вылился через неё, больной прикрывает её пальцем. В итоге на снимках видна кисть больного и потёки бария по коже, подробнее об исследовании таких больных написано далее.

Ещё один способ пластики пищевода, это пластика частью толстой кишки, но он в настоящее время применяется не часто, но иногда хирурги вынуждены прибегать к нему. Для уточнения характера вмешательства необходимо внимательно читать медицинскую документацию и если есть такая возможность, то связаться с лечащим врачом.

Главное, что необходимо не просмотреть во время исследования в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода – это несостоятельность анастомоза, дефекты в пищеводе, культе желудка, кишке, которые могут возникнуть от разных причин, но их наличие является осложнением угрожающем жизни больного. Также в качестве осложнения операции может возникнуть пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, поэтому первый глоток бария всегда только маленький. Приведу в качестве иллюстрации несостоятельность анастомоза после операции по Люису.

В зоне анастомоза возможны рецидивы рака, а, кроме того, рубцовые сужения, что может снова вызвать дисфагию. При рентгеноскопии при этом можно выявить сужение анастомоза, ригидность и неровность стенок, а можно не увидеть ничего, и диагноз будет выставлен только по данным эндоскопии. Кроме дисфагии, вызванной сужением анастомоза, у больных может развиваться функциональная дисфагия, что доставляет порою не мало хлопот. У нас был один больной с функциональной дисфагией, у которого после экстирпации желудка пищеводно-тонкокишечный анастомоз был хорошо проходим, но только первые три глотка, затем наступал стойкий спазм и анастомоз блокировался. Этот спазм был на пищу, на воду, на барий, он продолжался более 15 минут, и консервативному лечению этот "спазм третьего глотка" не поддавался никак.

Ещё при дисфагии у больных после экстирпации желудка в ходе исследования необходимо твёрдо разобраться, в какую из петель уходит контраст. При анастомозе "на короткой петле" приводящая петля справа от анастомоза, а отводящая – слева, контраст уходит в обе петли, но преимущественно в отводящую петлю, а приводящая чаще контрастируется на коротком отрезке. Однако иногда отводящая петля оказывается стойко пережата недалеко от анастомоза, это могут быть спайки или резкий перегиб кишки. При этом приводящая петля в той или иной мере расширена и в ней находится жидкость, а контраст как обычно поступает в обе петли, но короткий отрезок кишки оказывается не справа от анастомоза, а слева. В таких случаях, если есть возможность надо посоветоваться с оперировавшим хирургом, но в любом случае необходимо сделать отсроченный снимок либо за экраном, либо обзорный.

В желании рассказать об особенностях рентгенологических исследований после тех или иных операций я упустил некоторые важные моменты первого послеоперационного исследования анастомозов. Обычно на шестой-седьмой день после операции проводится контрольное исследование анастомоза с контрастом. Тут есть и организационная трудность, обычно расписана очередь на скопию в соответствии с нормативами лучевой нагрузки на врача, но анастомозы чаще всего приходится смотреть сверхкомплектно, так как исследование необходимо проводить в соответствии со сроками и состоянием больных. Лечащий врач определяет срок исследования и вид контраста (барий или водорастворимый, тот, что идёт для внутривенного введения), всякий раз стоит уточнять вид контраста у лечащего врача, если нет соответствующей записи в истории болезни. При подозрении на несостоятельность анастомоза необходимо использовать водорастворимый контраст, который обычно разводится водою вдвое и даётся в стакане. А если используется барий, то его взвесь делается пожиже, чем обычно, о чём необходимо предупреждать санитарку, готовящую контраст. Исследование необходимо проводить не только в вертикальном положении, но и полулёжа, это необходимо для выявления возможной несостоятельности. Обычно больной появляется на контроль анастомоза ещё с зондом, который заведён за зону анастомоза, что методологически верно, так как в случае несостоятельности зонд оставляют ещё на несколько дней. Если больной достаточно окреп после операции и может стоять, то начинать исследование надо в положении стоя, стакан в левой руке, правой больной отводит наружный конец зонда, выходящий из ноздри, ото рта и делает небольшой глоток, который вы должны проследить и сделать два-три снимка. Обычно первый снимок в прямой проекции, второй в правой боковой, а третий обзорный на кассете 24х30. Если не уверены, что анастомоз попал на снимок отчётливо именно во время прохождения контраста через него, то сделайте ещё контрольную серию из двух-трёх снимков.

Вторая фаза исследования – полулежачее положение, полностью переводить в горизонтальное положение больного лишённого кардиального жома не стоит, он может аспирировать содержимое пищевода, который свободно сообщается с культёй желудка или с петлёй тонкой кишки. Если больной ослаблен, то сразу начинаем с полулежачего положения. При этом контраст стоит у вас под рукою на тумбочке, стойке монитора или малой защитной ширме. Вы инструктируете больного, чтобы он набрал контраст в рот, когда вы поднесёте ему стакан, и не глотал, пока вы не прицелитесь и не дадите команду глотать. Вы же после того как больной наберёт в рот барий, поставьте стакан на место, наведите ЭСУ на контраст во рту больного и давайте команду на глоток, провожая этот глоток от глотки до анастомоза, и если пойдёт, то и немного далее. Первый глоток нужно тщательно проследить глазом, а другие глотки ещё и снять на плёнку. Через пищеводно-тонкокишечный анастомоз контраст обычно проходит не быстро, поэтому один глоток можно и увидеть, и снять, а вот после операции по Lewis , контраст чаще всего просто "летит" через анастомоз, поэтому сначала смотрим, потом снимаем. Смотрим для того, чтобы увидеть, как и куда идёт контраст, нет ли дополнительных отверстий и ходов в зоне анастомоза. И если вам показалось, что есть затёк контраста в дополнительные отверстия, то тут уж изловчитесь по любому, но снимите этот затёк контраста на плёнку, чтобы был документ. А для пущей надёжности не отпускайте больного, пока лаборант не проявит его снимки, и вы на них не взглянёте. При необходимости можно будет ещё дать больному пару глотков контраста и постараться снять зону интереса.

Ширина анастомоза обычно не менее 1см, если меньше, да ещё стоит зонд, то контраст будет весьма медленно проходить через анастомоз, если пройдёт вообще. Сужение просвета анастомоза в раннем послеоперационном периоде чаще всего обусловлено его воспалением – анастомозитом. Несостоятельность анастомоза – нарушение его герметичности может происходить по разным причинам, но проявляется это наличием дырки в стенке пищевода в зоне анастомоза. Через это отверстие контраст затекает в прилежащие к анастомозу ткани и полости. В частности при анастомозе по Lewis , и изоперистальтическом желудочном стебле, содержимое пищевода, в том числе и контраст, может попасть в средостение и правую плевральную полость. При пищеводно-тонкокишечном анастомозе содержимое пищевода, в том числе и контраст, может попасть в средостение, брюшную полость, а иногда во время операции бывает вскрыта плевральная полость, тогда и в неё. Небольшой затёк видится как штрих контраста, связанный с зоной анастомоза, этот небольшой затёк именуется усом . Более крупные затёки могут быть отграничены спаечным процессом, а могут сообщаться с полостями, о которых я упоминал. Полулежачее положение снижает скорость прохождения контраста через анастомоз, что позволяет более эффективно выявлять возможную несостоятельность.

У нас были попытки по настоянию лечащего врача снять несостоятельность анастомоза после операции по Lewis в условиях реанимации, палатным аппаратом, так как тяжесть больного не позволяла взять его на скопию в рентгеновский кабинет. Попробовали, неудачно, поэтому крайне не рекомендуем повторять, снимок получается неинформативным, так как он производится без экспонометра, слабеньким аппаратом, без зрительного контроля глотка контраста – нет , не рекомендуем .

Особенность исследования анастомоза при пластике изоперистальтическим желудочным стеблем. При этой операции анастомоз формируется на шее, а, кроме того, формируется там же временная гастростома, её при исследовании больной сам прикрывает марлевым тампоном, прижимая его пальцем левой руки, а в правой руке он держит стакан. Порою приходится врачу держать стакан и давать барий больному. Но закрывает гастростому больной сам, поэтому на снимках будет видна его кисть и потёки бария по коже. Все больные, после этой операции почему-то плохо закрывали гастростому, поэтому на снимках было всё и потёки, и контрастированный текстиль и рука больного. На этом фоне и рассматривался анастомоз, а требования те же, что и в прочих случаях исследования анастомоза. Кроме того, необходимо проводить глазом глоток по стеблю желудка, который представляет собою рукотворную трубку, сшитую аппаратом, ведь и она сама может быть несостоятельной, хотя в нашей практике такого не встречалось.

Рак пищевода – органа, через который еда идет от горла к желудку – становится все более распространенным в мире. Существует два основных вида рака пищевода: железистый рак и плоскоклеточный рак. Шансы выздоровления значительно увеличиваются при диагностике рака пищевода на ранних стадиях заболевания, поэтому так важно знать его признаки и симптомы. Перейдите к первому пункту, чтобы начать ознакомление.

Шаги

Часть 1

определение симптомов рака пищевода

Обратите внимание на трудности при глотании. Затрудненное глотание (или дисфагия) – один из самых распространенных симптомов рака пищевода. На ранних стадиях вы можете случайно «подавиться», особенно такой жесткой пищей, как мясо, хлеб и яблоки во время глотания. Если с вами такое произошло, сходите к врачу.

Ваше состояние начнет ухудшаться по мере развития рака. В итоге он может развиться до такой степени, что вы вообще не сможете глотать твердую пищу.

Следите за своим весом. Беспричинная потеря веса, особенно если вы за месяц потеряли пять килограммов или более, может быть признаком рака. Многие виды рака могут вызывать потерю веса, но при раке пищевода эти симптомы могут сопровождаться затруднением глотания. Связано ли это с раком или нет, если вы заметили беспричинную потерю веса, лучше проконсультироваться у врача.

Серьезно отнеситесь к боли в груди. Боль в области грудины может быть одним из признаков рака пищевода. Обратитесь к врачу, в случае если заметите какие-либо неприятные ощущения в области груди, а если боль острая, вам необходима срочная госпитализация.

Не оставляйте без внимания чувство жжения в груди. У некоторых людей, страдающих раком пищевода, присутствуют симптомы несварения желудка или изжоги, которые сопровождаются жжением в груди. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обратитесь к врачу.

Обратите внимание на продолжительную хрипоту. Если ваш голос стал сиплым без видимых на то причин, сходите к врачу, особенно если симптомы начали прогрессировать. Охриплость голоса также может быть признаком рака пищевода.

Примите в расчет свою историю болезней. Если у вас была язва пищевода Баррета или выраженная дисплазия, то риск развития рака пищевода увеличивается. Хотя эти заболевания не являются симптомами рака, но они требуют особого контроля и регулярного наблюдения.

Учтите другие факторы риска. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Раса также имеет значение, но лишь при особом виде рака: железистый рак чаще встречается у белых, а плоскоклеточный рак – у черных.