Неотложная помощь при пароксизме наджелудочковой тахикардии. Неотложная помощь врача при приступе

text_fields

arrow_upward

Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный.

Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия.

Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии — наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.

text_fields

arrow_upward

Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим. Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.

Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

Неотложная помощь при Наджелудочковой Пароксизмальной Тахикардии

text_fields

arrow_upward

Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.

Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется «залповыми» групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.

text_fields

arrow_upward

Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.

Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или «пируэт» .

Неотложная помощь при Желудочковой Пароксизмальной Тахикардии

text_fields

arrow_upward

Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно — 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин — 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил — 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.

При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Т на ЭКГ, в частности при приступах типа «пируэт», из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.

Очень частое сердцебиение характерно для аритмии под названием пароксизмальная тахикардия. Приступы неожиданно начинаются и также резко заканчиваются. Ее сопровождают одышка, слабость, страх, болевые ощущения в груди, понижение давления. Эта болезнь поражает как молодых людей, так и стариков. Диагностируют недуг и у маленьких детей.

Разновидности пароксизмальной тахикардии

Классификация пароксизмальной тахикардии:

В зависимости от места сосредоточения неестественных импульсов различают:
- желудочковую;
- наджелудочковую (включает в себя предсердную и предсердно-желудочковую);
В зависимости от характера течения бывает:
- острая (пароксизмальная) форма;
- хроническая (регулярно возвращается);
- постоянно рецидивирующая (длится годами и вызывает аритмогенную кардиомиопатию);
В зависимости от развития развивается:
- реципрокная (повторно возвращается в один и тот же узел);
- эктопическая (очаговая);
- многофокусная (многоочаговая).

Причины возникновения

Стрессы считаются одними из главных провокаторов появления пароксизмальной тахикардии. Таким способом организм реагирует на всплеск адреналина в стрессовых ситуациях. Заболеваний желчного пузыря, желудочного тракта, проблемы с почками и диафрагмой способны послужить толчком для развития тахикардии.

Не так часто такое раздражение связано с заболеваниями поджелудочной, легких, позвоночника и других органов. Желудочковая тахикардия характерна для больных с тяжелыми сердечными поражениями. Такая аритмия развивается в результате разных сердечных пороков, болезней, связанных с давлением, сложных инфекций и перенесенного инфаркта. Одним из ведущих факторов возникновения этой болезни считается употребление лекарств. Лекарственные средства наперстянки провоцируют тяжелую пароксизмальную тахикардию с большой вероятностью летального исхода. К еще одним опасным лекарствам относятся «Хинидин» и «Новокаинамид»

Приступы пароксизмальной тахикардии у детей возникают из-за эмоциональной или физической нагрузки.

Пароксизмальная тахикардия - наиболее часто встречающаяся форма аритмии у детей. Возникновение заболевания обуславливается перенапряжениями психоэмоционального характера и разнообразными поражениями сердечной мышцы. Часто патология развивается как результат панической атаки или повышенной нагрузки умственного или физического характера.

Симптомы патологии

Пароксизм неожиданно появляется и неожиданно исчезает, а длительность измеряется несколькими минутами, и максимально длиться несколько дней. Он начинается толчком в грудной клетке, переходя в учащенный сердечный ритм. Может ощущаться головокружение, шум в голове, давящая боль в сердце. Такого рода аритмию могут сопровождать вздутие, тошнота, повышенное потоотделение. Ее длительная продолжительность способна спровоцировать потерю сознания, упадок сил, гипотонию и повышение температуры.

Оказание помощи

Проба Ашнера применяется для самостоятельного устранения симптомов тахикардии.

Первая неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии заключается в несложных манипуляциях, которые помогут улучшить самочувствие больного. В первую очередь нужно обеспечить покой и избавиться от тесной одежды, что обеспечит возможность свободно дышать. Нужно предложить пострадавшему сделать легкую дыхательную гимнастику - медленный вдох и выдох. Как механический способ остановки приступа можно использовать пробу Ашнера. Его суть заключается в том, что нужно кончиками больших пальцев несильно надавливать под верхними глазными дугами при закрытом положении глаз. Больной при этом должен лежать. Продолжительность надавливания не должна превышать 30 секунд. Однако его нельзя использовать людям с офтальмологическими проблемами и детям. Существуют и другие нелекарственные методы при пароксизме, хотя они менее действенные. К ним относятся:

надавливание на верх живота;
специально вызванная рвота;
сгибание ног в коленях и прижимание их к груди.

Неотложная помощь медиков при пароксизмальной тахикардии

Когда все механические методы не дали результатов, пострадавшему вводят «Верапамил» внутривенно. Если приступ не прошел через 5 минут, укол повторяют. Перед тем как вводить это лекарство необходимо исключить прием адреноблокаторов на протяжении суток, иначе это приведет к остановке кровообращения. Как скорая медицинская помощь используется ряд антиаритметиков, которые эффективны при любой форме пароксизма. К ним относятся «Кордарон», «Аймалин», «Изоптин», «Этмозин», «Хинидин», «Ритмодан». Если положительный эффект от медикаментов не наступает, при длительных приступах используют электроимпульсную терапию. Дефибрилляция более безопасный и действенный метод остановки приступа желудочковой и наджелудочковой тахикардии. Он эффективен в 90% случаев. Именно поэтому при тяжелых приступах пароксизма следует применять именно его и не тратить время на медикаментозные препараты.

Диагностика и методы лечение

С помощью электрокардиографа врач определяет заключительный диагноз и назначает лечение пациента.

Во время первого приступа тахикардии в жизни больного необходимо срочно госпитализировать и провести обширное обследование. В него входят: УЗИ сердца, компьютерная томография и радионуклидное сканирование. Дополнительно больного на сутки подключают к портативному электрокардиографу, который отслеживает ритм сердца в период покоя и во время нагрузок.

Лечение тахикардии назначается после сдачи всех анализов, полного проведения обследования и определения вида заболевания. Если диагностирована предсердная форма и установлена связь с нервно-психическими факторами, то назначается схема лечения в виде приема лекарств и смены образа жизни. Хороший эффект отмечается при комбинировании противоаритмических и седативных медикаментов.

Для лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии изначально применяют консервативные методы, и только при отсутствии результата прибегают к методу абляции. Лечение состоит в ликвидации очага возбуждения при помощи лазера, криогенным, химическим или электрическим методами. Существует и безоперационный метод абляции - популярная радиочастотная абляция. Этот метод исключает госпитализацию. Необходим лишь постоянный осмотр врача кардиолога и прием медикаментов. Эффективность метода почти 100%, а пациенты забывают о своей болезни навсегда.

Пароксизмальной тахикардией называют припадок резчайшей тахикардии (до 200—300 сокращений в 1 мин), связанный с сокращениями сердца под влиянием гетеротопных импульсов, исходящих из предсердий, атриовентрикулярного узла или из желудочков. Причинами могут быть: инфаркт миокарда (часто), ревматический и инфекционно-аллергический миокардит, тиреотоксикоз, различные эмоции, нервно-психические факторы, физическое перенапряжение.

Симптомы

Начало приступа отмечается при хорошем состоянии больного, иногда ночью, или после предвестников в виде головокружений, стеснений в груди, неприятных ощущений в надчревной области.

Лицо и слизистые оболочки во время приступа бледные. Возможны цианоз, набухание вен, застойные явления в малом и большом круге кровообращения.

Пульс частый (нередко число пульсовых волн невозможно сосчитать), пониженного наполнения; может быть нитевидным, иногда — альтернирующим. Артериальное давление снижается. Пульсовое давление понижено.

При аускультации сердца — очень большая частота сердечных сокращений (до 200—300 в 1 мин); возникает эмбриокардия.

ЭКГ: большая частота желудочковых комплексов. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии форма желудочковых комплексов С?/?5 не изменена, частота их превышает 160 в 1 мин, ритмичность сокращений сохранена. Локализация зубцов Р отражает источник гетеротопного импульса.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы деформированы (идиовентрикулярный ритм), выявить зубцы Р удается не всегда.

После окончания приступа появляются общая слабость, сонливость, обильное отхождение мочи.

Неотложная помощь при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Арсенал противоаритмических средств представлен выше. Мероприятия по неотложной помощи должны проводиться последовательно. Прекращение пароксизма тахикардии служит сигналом к прекращению экстренных процедур и переходу к поддерживающей терапии.

1. Полный покой. Немедленное радикальное оказание помощи для прерывания приступа. Одновременно начать лечение основного заболевания.

2. При предсердной форме пароксизмальной тахикардии у относительно молодых можно применить различные способы повышения тонуса блуждающего нерва: давление на глазные яблоки; давление на область внутренней сонной артерии, у рожков подъязычной кости; холод на область сердца; опыт Вальсальвы с натуживанием; быстрая перемена положения больного из лежачего в сидячее; глубокие вдохи с задержкой дыхания; насильственное вызывание рвоты (противопоказано при инфаркте миокарда!)

3. Строфантин — 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора внутривенно, медленно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если пароксизм тахикардии развился на фоне предшествовавшего приема препаратов наперстянки, то внутривенное введение сердечных гликозидов противопоказано.

4. Хлорид калия внутривенно, капельно, в составе поляризующей смеси (100—150 мл 1 % стерильного раствора хлорида калия смешать со 100—150 мл 10 % стерильного раствора глюкозы и добавить 6—8 ЕД инсулина) При отсутствии хлорида калия ввести внутривенно 30—40 мл панангина в 150 мл 5 % раствора глюкозы.

5. Новокаинамид — 10 мл 10% раствора внутривенно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если при введении новокаинамида появятся симптомы коллапса, то ввести 0,75—1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно или 0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, медленно!

6. Изоптин (финоптин) — 4—5 мл 0,25 % раствора в 15—20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно.

7. Этмозин — 3—4 мл 2,5 % раствора внутримышечно или внутривенно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

8. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

9. Анаприлин (индерал, обзидан) —5 мл 0,1 % раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно. При гипотензии введение в-адреноблокаторов категорически противопоказано. Фоновое введение 0,5 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно предупреждает развитие гипотензии и коллапса.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии (не проводится, если она возникла на фоне интоксикации препаратами наперстянки) Высокочастотная стимуляция, программированная стимуляция. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

Неотложная помощь при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии

Последовательно используются лекарственные средства из арсенала противоаритмических препаратов

1. Полный покой. Попытки применить механические приемы повышения тонуса блуждающего нерва при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии неэффективны и в ряде случаев опасны (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), особенно у пожилых пациентов. Катетеризировать локтевую или подключичную вену

2. Снять болевой синдром путем ингаляции смеси закиси азота с кислородом. Нейролептаналгезия: 1 мл 0,005 % раствора фентанила вместе с 2—3 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно, медленно.

Седуксен — 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно или внутривенно (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)

3. Лидокаин — 4 мл 2 % раствора внутривенно без разведения, затем 6 мл в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно, внутривенно. Через 15— 20 мин введение лидокаина можно повторить.

4. Новокаинамид — 10 мл 10 % раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, капельно. Затем ввести 5 мл 10 % раствора новокаинамида внутримышечно. В качестве протектора коллапса ввести подкожно 1 мл 1 % раствора мезатона.

5. Аймалин — 2 мл 2,5 % раствора в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

6. Калия хлорид — 150 мл 1 % раствора с глюкозой (150 мл 10 % раствора) внутривенно, капельно, в смеси с 6 ЕД инсулина. При отсутствии хлорида калия внутривенно капельно ввести 30—40 мл ампулированного панангина в 100 мл 5 % раствора глюкозы. Сульфат магния— 10—15 мл 25 % раствора внутримышечно.

7. Изоптин — до 5 мл 0,25 % раствора внутривенно в 15—20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

8. Кордарон — 6 мл ампулированного раствора (300 мг) в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия в смеси с 150 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно (в течение 20 мин)

9. Коргликон — 1 мл 0,06 % раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, очень медленно, при развитии острой недостаточности кровообращения.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии. Программированная стимуляция сердца. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

11. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

Пароксизмальная тахикардия – тяжелое состояние при котором наблюдается возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS (< 100 мсек) из верхних отделов проводящей системы миокарда и патологическое учащение сердечных сокращений от 140 до 250 ударов в минуту. Происходит такая реакция из-за повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка и повторного входа и кругового движения волны возбуждения (re-entry).

Пароксизмальная тахикардия обычно требует неотложной скорой помощи и купирования приступа с последующим пожизненным лечением. При отсутствии грамотной помощи пациент умирает или становится инвалидом с тяжелыми поражениями. Чтобы вовремя заметить нарастающую проблему, важно знать признаки патологии и начать их немедленное устранение.

Проявлять себя болезнь начинает следующими признаками:

внезапно человек начинает ощущать сердцебиение, которое быстро нарастает, превышая число в 140 ударов в минуту, затем также внезапно заканчивается;
одышка;
головокружение;
довольно часто больные отмечают боли в сердце;
в редких случаях появлялись такие симптомы, как афазия и гемипарез;
слабость, вплоть до потери сознания;
как только приступ будет купирован пациент отмечает выделение значительного количества мочи прозрачного цвета.

Внимание! Данная патология всегда начинается и заканчивается совершенно неожиданно, при этом длиться приступ может от пары секунд до нескольких дней.

Симптомы осложненной пароксизмальной тахикардии

Как только приступ становится затяжным, у больных могут отметиться также обморочные состояния и значительное падение артериального давления. Но особенно опасны состояния, при которых число ударов сердца превышает 180 ударов в минуту. При таком типе пароксизмальной тахикардии может начаться мерцание желудочков.

Также при тяжелых состояниях у больных отмечается отек легких, кардиогенный шок, плохое питание сердечной мышцы, что приводит к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.

Внимание! Если у пациентов существуют кардиопатологии, необходима экстренная врачебная помощь. У таких больных приступ всегда проходит по осложненному типу, что может стать причиной быстрой смерти.

Вагусные приемы при пароксизмальной тахикардии

Такие приемы включают в себя несколько манипуляций, которые следует периодически повторять до приезда скорой или снятия приступа тахикардии:

проба Вальсальвы предусматривает манипуляцию, при которой пациент полностью перекрывает себе приток воздуха ладонями, положив их на рот и нос, и пытается при этом сделать резкий выдох (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30 сек), но может быть полезно также глубокое дыхание;
проба Ашнера предусматривает надавливание кончиками пальцев надавливание на глазные яблоки в течение 5 сек;
опускание лица в холодную воду на 10-30 сек, что позволит снизить сосуды, а значит успокоить дыхание и сердце;
вызов рвоты, для этого следует надавить на языковой корень;
присаживание на корточки;
проба Геринга-Чермака предусматривает небольшие надавливания на область сонной артерии.

Внимание! Такие методы могут только поддержать состояние больного, но никак не исключают обращения за врачебной помощью даже при быстром купировании приступа. Он может вновь повториться буквально через несколько часов.

Антиаритмические препараты при пароксизмальной тахикардии

Натрия аденозинтрифосфат (АТФ)

При применении препарата отмечается снижение тонуса гладкой мускулатуры, нормализация проведения нервных импульсов в вегетативных узлах, а также передача возбуждения от блуждающего нерва к сердцу. Вследствие метаболизма АТФ отмечается некоторое подавление волокон Пуркинье и синусопредсердного узла. Препарат не назначают пациентам с острым инфарктом миокарда.

Лекарственное средство выпускается в виде раствора, который следует вводить пациенту внутримышечно, внутривенно или посредством инфузионных вливаний. Точный путь введения препарата определяется врачом с учетом степени тяжести пациента. При внутримышечном введении доза рассчитывается исходя из веса пациента, на каждый килограмм тела ему назначают 50 мг активного вещества. При внутривенном введении доза равна 100 мг, при капельницах пациент получает лечение в виде 500 мг. Точная суточная доза и длительность приема определяется индивидуально.

Изоптин

Для купирования пароксизмальной терапии больному могут назначить 240-360 мг активного вещества. После устранения приступа можно принимать Изоптин таблетки, при этом лекарственное средство желательно пить в утреннее время в дозировке 240 мг. При тяжелых случаях заболевания на фоне артериальной гипертензии суточное количество активного вещества может быть увеличено до 480 мг Изоптина. При таких дозах врач может порекомендовать делить дозировку на утренний и вечерний прием. Длительность лечения по указанию лечащего врача.

Внимание! Данная группа средств обычно вводится для быстрого купирования приступа и таких опасных его последствий, как стенокардии и инфаркта миокарда.

Сердечные гликозиды против тахикардии

Строфантин

Строфантин — это мощный гликозид, который применяется в виде внутривенных инъекций

Достаточно мощный гликозид, который применяется в виде внутривенных инъекций. Изготавливать и колоть раствор Строфантин следует только в условиях больницы, так как необходим постоянный контроль состояния пациента. Дозировка подбирается индивидуально, как и частота приема лекарственного средства. Готовый раствор вводят продолжительное время в течение 5-7 минут, так как более быстрое введение грозит шоковым состоянием пациента. При невозможности выполнения внутривенной инъекции больному сначала колют 5 мл новокаина. После чего этой же иглой вводят медикамент, разведенный в обезболивающем.

Коргликон

Лекарственное средство следует вводить внутривенно очень медленно и в точных дозах. Больным могут назначить по 10-20 мл Коргликона два раза в сутки. Это касается раствора в 20-40%. Более высокие концентрации медикамента следует вводить один раз в сутки, при этом их количество не должно превышать 1 мл за один прием. Длительность терапии определяется только лечащим врачом и проводится исключительно в больнице в стационаре.

Лекарственное средство имеет особую схему лечения. Сначала организм насыщают активным веществом, принимая по 2-4 таблетки медикамента. После этого через каждые шесть часов больному следует давать по одной дозе медикамента, пока не будет стабилизировано состояние больного. Как только был достигнут необходимый терапевтический эффект, пациента следует перевести на поддерживающие дозы, которые подбираются индивидуально для каждого сердечника. Терапия продолжается по указанию лечащего врача.

Внимание! Гликозиды позволяют значительно снизить риск повторного развития пароксизмальной тахикардии, поэтому должны приниматься в индивидуально подобранных дозах. При этом обязательно введение проводится под контролем ЭКГ.

Бета-адреноблокаторы против тахикардии

Метопролол

Медикамент положительно влияет на артериальное давление и при этом восстанавливает сердечный ритм. Для получения адекватного терапевтического результата пациентам может быть назначено 100 мг активного вещества в утренний прием. При необходимости дозировку можно разделить на два приема. Если она не дала результата, ее постепенно можно увеличить до 200 мг препарата. Допускается внутривенное введение Метопролола в количестве 5 мг активного вещества. Продолжительность терапии по назначению лечащего врача.

Анаприлин

При нарушении сердечного ритма пациентам рекомендуется сначала принимать по 0,02 г активного вещества трижды в день. При нормальной переносимости лекарственного средства дозировку могут постепенно увеличивать до 120 мг Анаприлина также в два-три использования. Максимально допустимая дозировка в таком состоянии равна 240 мг. При ее превышении не наступает выраженного эффекта, при этом у пациента наблюдается большое количество побочных симптомов, в том числе брадикардии.

Беталок

Хороший препарат, который позволяет наладить сердечный ритм и выровнять артериальное давление. Для получения необходимого результата и быстрого облегчения состояния пациента ему могут рекомендовать употреблять 0,1-0,2 г активного вещества. Прием осуществляется 1-2 раза в сутки по рекомендации лечащего врача. Беталок хорошо переносится в комбинированной терапии и может быть включен в лечение с другими антиангинальными средствами. Желательно первую дозу принимать до завтрака. Продолжительность терапии по указанию кардиолога.

Внимание! Данные медикаменты могут приниматься без непосредственного врачебного контроля, но только в форме таблеток.

Стоимость препаратов против пароксизмальной тахикардии

Препарат	Цена в РФ в рублях	Цена в РБ в рублях	Цена в Украине в гривнах
	150	4,8	62
Изоптин	500	16	205
Строфантин	500	16	205
Коргликон	200	6,4	82
	50	1,6	20
Метопролол	20-100	0,64-3,2	8-41
Анаприлин	20-100	0,64-3,2	8-41
Беталок	500	16	205

Внимание! Стоимость приведенных средств является средней, что стоит учитывать при обращении в вашу аптечную сеть. В ней цена на медикамент может быть выше или ниже, но не более 20%.

МКБ-10

I47

Общие сведения

– вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией , и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии. При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии , развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.

Классификация пароксизмальной тахикардии

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения. По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Причины пароксизмальной тахикардии

По этиологическим факторам пароксизмальная тахикардия сходна с экстрасистолией, при этом суправентрикулярная форма обычно вызывается повышением активации симпатического отдела нервной системы, а желудочковая - воспалительными, некротическими, дистрофическими или склеротическими поражениями сердечной мышцы.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии очаг возникновения эктопического возбуждения располагается в желудочковых отделах проводящей системы - пучке Гиса, его ножках, а также волокнах Пуркинье. Развитие желудочковой тахикардии чаще отмечается у мужчин пожилого возраста при ИБС , инфарктах миокарда, миокардитах , гипертонической болезни , пороках сердца .

Важной предпосылкой развития пароксизмальной тахикардии служит наличие дополнительных путей проведения импульса в миокарде врожденного характера (пучка Кента между желудочками и предсердиями, обходящего атриовентрикулярный узел; волокон Махейма между желудочками и атриовентрикулярным узлом) или возникших в результате поражений миокарда (миокардита, инфаркта, кардиомиопатии). Дополнительные пути проведения импульса вызывают патологическую циркуляцию возбуждения по миокарду.

В некоторых случаях в атриовентрикулярном узле развивается, так называемая, продольная диссоциация, приводящая к нескоординированному функционированию волокон атриовентрикулярного соединения. При явлении продольной диссоциации часть волокон проводящей системы функционирует без отклонений, другая, напротив, проводит возбуждение в противоположном (ретроградном) направлении и служит основой для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и затем по ретроградным волокнам обратно в предсердия.

В детском и подростковом возрасте иногда встречается идиопатическая (эссенциальная) пароксизмальная тахикардия, причину которой не удается достоверно установить. В основе нейрогенных форм пароксизмальной тахикардии лежит влияние психоэмоциональных факторов и повышенной симпатоадреналовой активности на развитие эктопических пароксизмов.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика – афазия , гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. По окончании приступа на протяжении нескольких часов отмечается полиурия с выделением большого количества светлой мочи низкой плотности (1,001-1,003).

Затянувшееся течение пароксизма тахикардии может вызывать падение артериального давления, развитие слабости и обмороков . Переносимость пароксизмальной тахикардии хуже у пациентов с кардиопатологией. Желудочковая тахикардия обычно развивается на фоне заболеваний сердца и имеет более серьезный прогноз.

Осложнения пароксизмальной тахикардии

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия может быть диагностирована по типичности приступа с внезапным началом и окончанием, а также данным исследования частоты сердечных сокращений. Суправентрикулярная и желудочковая формы тахикардии различаются по степени учащения ритма. При желудочковой форме тахикардии ЧСС обычно не превышает 180 уд. в минуту, а пробы с возбуждением блуждающего нерва дают отрицательные результаты, тогда как при суправентрикулярной тахикардии ЧСС достигает 220-250 уд. в минуту, и пароксизм купируется с помощью вагусного маневра.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Вопрос о тактике лечения пациентов с пароксизмальной тахикардией решается с учетом формы аритмии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой), ее этиологии, частоты и длительности приступов, наличия или отсутствия осложнений во время пароксизмов (сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности).

Большинство случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации. Исключение составляют идиопатические варианты с доброкачественным течением и возможностью быстрого купирования путем введения определенного антиаритмического препарата. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии пациентов госпитализируют в отделение кардиологии в случае развития острой сердечной либо сердечно-сосудистой недостаточности.

Плановую госпитализацию пациентов с пароксизмальной тахикардией проводят при частых, > 2 раз в месяц, приступах тахикардии для проведения углубленного обследования, определения лечебной тактики и показаний к хирургическому лечению.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер на месте, а при первичном пароксизме или сопутствующей сердечной патологии необходим одновременный вызов скорой кардиологической службы.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров – приемов, оказывающих механическое воздействие на блуждающий нерв. К вагусным маневрам относятся натуживание; проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости); проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока); проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии); попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка; обтирание холодной водой и др. С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии .

В дальнейшем пациенты с пароксизмальной тахикардией подлежат амбулаторному наблюдению у кардиолога , определяющего объем и схему назначения антиаритмической терапии. Назначение противорецидивного антиаритмического лечения тахикардии определяется частотой и переносимостью приступов. Проведение постоянной противорецидивной терапии показано пациентам с пароксизмами тахикардии, возникающими 2 и более раз в месяц и требующими врачебной помощи для их купирования; при более редких, но затяжных пароксизмах, осложняющихся развитием острой левожелудочковой или сердечно-сосудистой недостаточности. У пациентов с частыми, короткими приступами наджелудочковой тахикардии, купирующимися самостоятельно или с помощью вагусных маневров, показания к противорецидивной терапии сомнительны.

Длительная противорецидивная терапия пароксизмальной тахикардии проводится противоаритмическими средствами (бисульфатом хинидина, дизопирамидом, морацизином, этацизином, амиодароном, верапамилом и др.), а также сердечными гликозидами (дигоксином, ланатозидом). Подбор препарата и дозировки осуществляется под электрокардиографическим контролем и контролем самочувствия пациента.

Применение β-адреноблокаторов для лечения пароксизмальной тахикардии позволяет снизить вероятность перехода желудочковой формы в мерцание желудочков . Наиболее эффективно использование β-адреноблокаторов совместно с противоаритмическими средствами, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов без ущерба эффективности проводимой терапии. Предупреждение рецидивов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, уменьшение частоты, продолжительности и тяжести их течения достигается постоянным пероральным приемом сердечных гликозидов.

К хирургическому лечению прибегают при особо тяжелом течении пароксизмальной тахикардии и неэффективности противорецидивной терапии. В качестве хирургического пособия при пароксизмах тахикардии применяются деструкция (механическая, электрическая, лазерная, химическая, криогенная) дополнительных путей проведения импульса или эктопических очагов автоматизма, радиочастотная абляция (РЧА сердца), вживление электрокардиостимуляторов с запрограммированными режимами парной и “захватывающей” стимуляции либо имплантация электрических дефибрилляторов.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии

Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, развивающейся на фоне патологии миокарда (острого инфаркта, обширной преходящей ишемии, рецидивирующего миокардита, первичных кардиомиопатий, тяжелой миокардиодистрофии , обусловленной пороками сердца). Поражения миокарда способствуют трансформации пароксизмов тахикардии в мерцание желудочков .

При отсутствии осложнений выживаемость пациентов с желудочковой тахикардией составляет годы и даже десятилетия. Летальный исход при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, как правило, наступает у пациентов с сердечными пороками, а также больных, перенесших ранее внезапную клиническую смерть и реанимацию. Улучшает течение пароксизмальной тахикардии постоянная противорецидивная терапия и хирургическая коррекция ритма.