В почки по сосудам поступает. Физиология почек

РАБОТА 129

Используя §39, заполните схему в соответствии с рисунком А (с. 9).

РАБОТА 130

1. Вставьте в текст пропущенные слова: нужные вещества, шлаки.

В почечную артерию поступает кровь, содержащая питательные вещества и жидкие продукты клеточного распада
Из почечной вены выходит кровь, содержащая нужные вещества
По мочеточнику оттекает моча, содержащая шлаки

2. На рисунке Б укажите, каким цветом окрашен корковой слой почки, а каким – пирамиды мозгового слоя.

3. Напишите названия органов в соответствии с указанными на рисунке номерами.
1 – корковой слой
2 – почечная пирамида
3- почечная лоханка
4 – почечная артерия
5 – почечная вена
6 – мочеточник

4. Рассмотрите рисунок 70 Б в учебнике на с. 158. Заполните таблицу.

5. Ответьте на вопросы.
В каком слое находятся капсулы нефронов, а в каких слоях – канальцы нефронов?
Капсулы и часть канальцев нефрона образуют корковый слой, остальная часть канальцев – почечные пирамиды мозгового слоя.
Где образуется первичная моча, а где конечная?
Первичная образуется в капсулах, конечная в канальцах.

РАБОТА 131

Прочитайте в учебнике начало § 40 и заполните таблицу.

РАБОТА 132

1. Пользуясь учебником (см. §40, статья «Значение воды и минеральных солей для организма»), напишите, что произойдет, если во внутренней среде концентрация солей будет

При ответе воспользуйтесь словами: обезвоживание, разбухание. Стрелками покажите движение молекул воды: в клетку или из клетки.
2. Напишите, какие субъективные ощущения и объективные изменения в организме происходят

РАБОТА 133

Ответьте на вопросы.

1. От чего зависит жесткость воды?
От содержания солей кальция и магния

2. Зачем воду надо кипятить?
После кипячения жесткость воды уменьшается. Жесткая вода может привести к мочекаменной болезни

3. Почему кипяченую воду нельзя сохранять более суток?
Она быстро загрязняется и становится хорошей средой для размножения микробов.

Полное собрание и описание: выделительная система человека почки лимфа и другая информация для лечения человека.

Найдите ошибки в приведённом тексте. Укажите номера предложений, в которых сделаны ошибки, исправьте их.

1. Мочевыделительная система человека содержит почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. 2. Основным органом выделительной системы являются почки. 3. В почки по сосудам поступает кровь и лимфа, содержащие конечные продукты обмена веществ. 4. Фильтрация крови и образование мочи происходят в почечных лоханках. 5. Всасывание избытка воды в кровь происходит в канальце нефрона. 6. По мочеточникам моча поступает в мочевой пузырь.

Пояснение.

1. Мочевыделительная система человека содержит почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. надпочечники - эндокринная система

3. В почки по сосудам поступает кровь, содержащие конечные продукты обмена веществ. (и лимфа - убрать)

4. Фильтрация крови и образование мочи происходят в нефронах .

Источник: ЕГЭ по биологии 30.05.2013. Основная волна. Сибирь. Вариант 3.

Выделительная система человека – это фильтр для организма.

Выделительная система человека – это совокупность органов, которые выводят из нашего организма излишки воды, ядовитые вещества, конечные продукты обмена, соли, образовавшиеся в организм или поступившие в него. Можно сказать, что выделительная система – это фильтр для крови.

Органы выделительной системы человека – это почки, легкие, ЖКТ, слюнные железы, кожа. Однако ведущая роль в процессе жизнедеятельности принадлежит именно почкам, которые могут выводить из организма до 75% вредных для нас веществ.

Данная система состоит из:

Двух почек;

Мочевого пузыря;

Мочеточника, который соединяет между собой почку и мочевой пузырь;

Мочеиспускательного канала или уретры

Почки действуют как фильтры, забирая у крови, которая их омывает, все продукты обмена, а также избыточную жидкость. В течение дня вся кровь около 300 раз пропускается через почки. В результате за сутки человек выводит из организма в среднем 1,7 литров мочи. Причем в составе она имеет 3% мочевой кислоты и мочевины, 2% минеральных солей и 95% воды.

Функции выделительной системы человека

1. Основной функцией выделительной системы является удаление из организма продуктов, которые он не может усвоить. Если человека лишить почек, то в скором времени он будет отравлен разными соединениями азота (мочевой кислотой, мочевиной, креатином).

2. Выделительная система человека служит, чтобы обеспечивать водно-солевой баланс, то есть регулировать количество солей и жидкости, обеспечивая постоянство внутренней среды. Почки противостоят повышению нормы количества воды и тем самым, повышению давления.

3. Выделительная система следит за кислотно-щелочным равновесием.

4. Почки вырабатывают гормон ренин, который помогает контролировать артериальное давление. Можно сказать, что почки еще осуществляют эндокринную функцию.

5. Выделительная система человека осуществляет регулирование процесса «рождения» клеток крови.

6. Происходит регуляция уровней фосфора и кальция в организме.

Строение выделительной системы человека

Каждый человек имеет по паре почек, которые расположены в области поясницы по обеим сторонам от позвоночника. Обычно одна из почек (правая) расположена чуть ниже второй. По форме они напоминают бобы. На внутренней поверхности почки находятся ворота, через них входят нервы и артерии и выходят лимфатические сосуды, вены и мочеточник.

В строении почки выделяют мозговое и корковое вещество, почечную лоханку и почечные чашки. Нефрон – функциональная единица почек. Каждая из них имеет до 1 млн этих функциональных единиц. Они состоят из капсулы Шумлянского-Боумена, которая охватывает клубочек канальцев и капилляров, соединенных, в свою очередь, петлей Генле. Часть канальцев и капсулы нефронов располагаются в корковом веществе, а остальные канальцы и петля Генле переходят в мозговое. Нефрон имеет обильное снабжение кровью. Клубочек капилляров в капсуле образует приносящая артериола. Капилляры собираются в выносящую артериолу, распадающуюся на капиллярную сеть, оплетающую канальцы.

Мочеобразование

До того как образоваться, моча проходит 3 этапа:

– клубочковая фильтрация,

– секреция

– канальцевая реабсорбция.

Фильтрация проходит следующим образом: из-за разности давлений из крови человека в полость капсулы просачивается вода, а вместе с ней и большинство растворенных низкомолекулярных веществ (минеральные соли, глюкоза, аминокислоты, мочевина и другие) В результате этого процесса появляется первичная моча, имеющая слабую концентрацию. В течение суток кровь очень много раз фильтруется почками, при этом образуется около 150-180 л жидкости, которая получила название первичной мочи. Мочевина, ряд ионов, аммиак, антибиотики и другие конечные продукты обмена дополнительно выделяются в мочу при помощи клеток, расположенных на стенках канальцев. Этот процесс назван секрецией.

Когда процесс фильтрации окончен, то почти сразу начинается реабсорбция. При этом происходит обратное всасывание воды вместе с некоторыми веществами, растворенными в ней (аминокислоты, глюкоза, многие ионы, витамины). При канальцевой реабсорбции за 24 часа образуется до 1,5 л жидкости (вторичной мочи). Причем она не должна содержать ни белков, ни глюкозы, а только токсичные для организма человека аммиак и мочевину, которые являются продуктами распада азотистых соединений.

Мочеиспускание

Моча по канальцам нефронов поступает в собирательные трубочки, по которым перемещается в почечные чашки и дальше в почечную лоханку. Затем по мочеточникам она перетекает в полый орган – мочевой пузырь, который состоит из мышц и вмещает в себя до 500 мл жидкости. Моча из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал выводится за пределы организма.

Мочеиспускание – это рефлекторный акт. Раздражителями центра мочеиспускания, который находится в спинном мозге (крестцовый отдел), являются растяжение стенок мочевого пузыря и скорость его наполнения.

Можно сказать, что выделительная система человека представлена совокупностью многих органов, которые имеют тесную связь между собой и дополняют работу друг друга.

Источник:

Вообще, человеческая почка – парный орган. Почки удобно расположились в области поясницы по обе стороны от позвоночного столба, причем левая почка – чуть выше правой. По размеру они примерно равны нашему кулаку, весят примерно по 150 граммов, а по форме очень похожи на фасоль, ну или боб, кому как нравится.

Почка состоит из миллионов тесно прижатых друг к другу тоненьких извитых трубочек, называемых нефронами. Длина каждой такой трубочки от 15 до 150 мм, а общая протяженность около 150 километров!

Так вот, на одном конце каждого нефрона имеется расширение – круглое образование, называемое мальпигиевым тельцем, которое состоит из капсулы. К каждой капсуле подходит кровеносный сосудик – капиллярчик и удобненько так, по-домашнему, сворачивается в ней клубочком. И из этого клубочка в капсулу, как в воронку с фильтром, процеживается жидкая часть крови вместе с находящимися в ней полезными, не очень полезными и совсем не полезными веществами. Эта жидкость называется ультрафильтратом, или первичной мочой.

Но ведь в первичной моче находится кроме вредных веществ еще и куча полезных, поэтому по мере прохождения ультрафильтрата по извилинам трубочек-нефронов все нужные и полезные вещества всасываются обратно, в проходящие рядом кровеносные сосуды. Получается такой своеобразный заводской конвейер, на котором все постоянно разбирается и сортируется: самое ценное возвращается обратно, а весь хлам и мусор с остатками жидкости попадает в собирательные трубочки.

Согласитесь, нам же нужна вода, поэтому разбрасываться ей налево и направо наш организм не собирается. Вот потому-то в собирательных трубочках окончательно и определяется, какое количество жидкости будет выведено из ультрафильтрата, а стало быть, и каков будет окончательный объем мочи, т.е. объем вторичной мочи. Вот ее-то у нас получается примерно 1,5 – 2 литра в сутки, если конечно в этот день не пить пиво. 😉 Причем, моча на 95% состоит из воды, на 2% из минеральных солей и на 3% из мочевины и мочевой кислоты.

Объем мочи регулируется антидиуретическим гормоном, именуемым также вазопрессином. Если организму необходимо сохранить воду, производство этого чудо-гормона увеличивается и объем мочи уменьшается. И, наоборот, при избытке воды в организме (вспомните пиво), гормон не выделяется и суточный объем мочи может достигнуть 20 л! (еще раз вспомните пиво).

Бегом в туалет и продолжим! >>

Строение лимфатической системы почки подчинена функциональной специфике органа. Начальные сети лимфатических капилляров (корни лимфатической системы почки) оплетают капсулу клубочков, канальцы, причем лимфатические капилляры имеют больший калибр, чем кровеносные. В гломерулах лимфатических капилляров нет.

Лимфатические капилляры вокруг клубочков и канальцев коркового вещества переходят в окружающие междольковые артерии и вены футлярообразные сети лимфатических капилляров (калибр некоторых из них достигает 25-30 мкм), причем между этими сетями есть анастомозы капиллярного типа. В интермедиарной зоне лимфатические капилляры, сопровождающие междольковые кровеносные сосуды, укрупняются и впадают в лимфатические сосуды (диаметром до 50 мкм), имеющие клапаны и в виде сплетений-футляров окутывающие дуговые артерии и вены.

A. Babies и F. Renyi-Vamos (1952) называют эти лимфатические сосуды, стенка которых имеет все три слоя (интима, медиа и адвентиция), дугообразными, а В. Я. Бочаров (1957) обозначает их как первопорядковые. В интермедиарной зоне, над основанием пирамид, сплетения лимфатических сосудов по ходу дуговых артерий и вен образуют сложную конструкцию, так как здесь собирается лимфа из коркового и мозгового вещества. Пограничный слой для лимфатической системы почки становится собирательной зоной.

Лимфатические капилляры мозгового вещества немногочисленны, обнаруживаются лишь по ходу прямых артерий и вен, а вне артериовенозных пучков отсутствуют. Они имеют калибр 10-15 мкм, образуют на незначительном протяжении крупнопетлистые сети и сливаются в лимфатические стволики, которые впадают в дугообразные лимфатические сосуды. Сплетения дугообразных лимфатических сосудов, собирая лимфу как от коркового, так и от мозгового вещества почки, формируют сети-футляры по ходу междолевых артерий и вен. Лимфатические сосуды этих сетей (до 40-50 мкм в поперечнике) обозначают как междолевые, или сосуды второго порядка. Несколько междолевых сплетений дают более крупные сосуды, формирующие основные отводящие лимфатические сосуды. Такова схема строения лимфатической системы почки.

Междольковые кровеносные сосуды и оплетающие их лимфатические капилляры, так же как и дуговые и междолевые кровеносные и лимфатические сосуды, находятся в едином соединительнотканном ложе, формируют единый сосудистый пучок. Таким образом, анатомия лимфатической системы почки в значительной мере соответствует конструкции ее кровеносной системы, прежде всего определяющей функциональную специфику этого органа.

Лимфатические сосуды находятся в тесной связи и с соединительной тканью органа, причем их функция в значительной степени зависит от строения и состояния соединительной ткани. В различных слоях почки соединительная ткань развита неодинаково, да и «качество» ее различно, что, естественно, определяет и различные потенциальные возможности лимфатической системы коркового слоя, интермедиарной зоны и пирамид.

В пограничном слое соединительная ткань, представленная в основном ретикулярными волокнами, развита лучше всего. Этот слой более всего богат лимфатическими дренажами, формирующими сложную систему с высокими функциональными способностями. В мозговом веществе соединительной ткани немного, она очень рыхлая, способна легко «набухать» и «спадаться». Вероятно, вследствие этого лимфатическая система пирамид представлена лимфатическими капиллярами лишь в артерио-венозных пучках и крайне лабильна.

Большое значение для полипотентной функции почек имеют интерстициальные клетки мозгового вещества, которые продуцируют простагландины, влияющие на обмен электролитов и воды путем включения в работу противоточного умножителя почки.

Следует указать, что интерстиций почки служит ареной не гуморальных, а клеточных иммунных реакций.

Лимфатическая система почки, как и ее строма, функционально подчинена главным образом реабсорбционной работе канальцев и является вторым звеном почечной реабсорбции. По сравнению с другими органами она поставлена в специфические функциональные условия. Полноценная функция лимфатического стромального дренажа почки обеспечивает как нормальную экскреторную диуретическую функцию почки, так и нормальный метаболизм самой почечной ткани. Если по каким-либо причинам эта функция лимфатической системы нарушается, то возникает отек и гипоксия ткани почки (накапливающийся в интерстиции белок вследствие коллоидно-осмотического давления связывает воду), возникает зернистая, гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев, сопровождающаяся протеинурией, цилиндрурией («лимфогенный нефроз»), а позже развивается склероз почки.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Обычно интересоваться, где находятся почки, люди начинают при появлении болей в пояснице. При этом симптоме врач обязательно потребует сделать анализ мочи. Его результат помогает в дифференциальной диагностике болевого синдрома в области спины.

При изучении анатомо-физиологических особенностей человека огромное значение придается выделительной функции. Не избавляясь от продуктов переработки, распада тканей, ненужных шлаковых веществ, организм не смог бы существовать. Клетки головного мозга очень чувствительны к разного рода интоксикации.

Правильная анатомия почек и мочевыводящих путей позволяет поддерживать состав крови, а значит, и обеспечивать питание всех органов.

Что нужно знать о строении почек?

У каждого здорового человека есть две почки. Это позволяет относить данные органы к парным. Они располагаются с двух сторон от позвоночника. Границы нижнего и верхнего почечного полюса лежат на уровне от третьего поясничного до двенадцатого грудного позвонков. При этом верхним краем они ближе примыкают к позвоночнику. Правая почка находится на 2–3 см ниже левой.

Форма органа напоминает фасолину или боб. Ворота (место входа и выхода сосудов, нервов, мочеточника из лоханки) почки расположены на внутренней, втянутой стороне «боба». Вес каждого органа не превышает 200 г. Снаружи покрыты сначала уплотненной фиброзной оболочкой (капсулой), затем жировым слоем и специальной фасцией. При растяжении или увеличении почки у человека болит поясница, потому что остро реагируют нервные рецепторы капсулы.

Своими листками (передним и задним) фасция срастается в области наружного края. По внутренней поверхности они образуют вместилище для сосудов. Роль фасции - фиксация почки к брюшной стенке.

Соотношение с соседними органами

Отношение к анатомическим структурам тела образует топографическую картину внутренних органов. Она имеет значение при диагностике, оперативном вмешательстве. Знания и опыт заменяют хирургу 3D- изображение на экране.

По отношению к брюшине почки соприкасаются передней и задней поверхностью, но находятся внебрюшинно.

Кпереди от правой почки расположены:

печень,

кишечник (двенадцатиперстная и ободочная кишка).

Слева лежат:

желудок,

часть селезенки,

поджелудочная железа,

тонкая кишка и нисходящий отдел поперечноободочной.

На обеих верхушках «сидят» покрытые жировой тканью надпочечники. Над ними возвышаются плотные мышцы диафрагмы.

Сзади расположение почек граничит с брюшной стенкой в зоне крупных мышц спины (квадратной и поясничной).

Из чего состоит паренхима?

Внутренняя часть неполого органа называется паренхимой. Она состоит из тканей, обеспечивающих основные функции почек в организме человека. На разрезе почечная паренхима представлена двумя слоями:

корой - выглядит более темным, структурно поделен на дольки, содержащие почечные тельца;

мозговым веществом - располагается изнутри, ярко-красного цвета, состоит из пирамидок (от 8 до 18), между ними имеются разделительные столбы, которые разграничивают между собой доли.

В строение стенки чашек и лоханки почки включены мышечные пучки

Узкой частью пирамидки направлены в полость (синус), где каждая образует сосочки и по 10–25 отверстий. Через них по собирательным протокам моча направляется в малые чашечки (до 10), затем в 2–3 больших размеров, а далее непосредственно в главный коллектор - почечную лоханку. Мочевой пузырь соединяется с почкой мочеточником.

Особенности почек при беременности

У женщин в период беременности увеличенная матка оттесняет все внутренние органы брюшной полости. Рост нагрузки на мочевыделительные органы приводит к застойным явлениям, расширению лоханок и мочеточников. Изменения максимально выражены справа. Это зависит от отклонения беременной матки со второго триместра. В результате правый мочеточник придавливается к костям малого таза, а левый - двигается кпереди.

Определенное значение имеют:

набухание мочеточников, сужающее их просвет;

формирование острого угла в месте впадения в мочевой пузырь.

Фото УЗИ-картины почек позволяет выявить отклонения

Особенности не являются патологией, но способствуют риску воспалительных заболеваний почек, образованию камней.

Структурная единица и ее работа

В анатомической структуре почки человека главной единицей является нефрон. Его можно легко представить в виде:

клубка из кровеносных тончайших капилляров, покрытого капсулой, называемой по имени описавших ее ученых - Шумлянского-Боумена;

извитых канальцев;

прямых канальцев;

петли Генле;

собирательных трубок.

Анатомия и физиология почек обеспечиваются миллионом таких образований.

Клубочки лежат в корковом слое, а канальцы - в мозговом, собирательные трубки объединяются и впадают в отверстия сосочков

Именно в нефроне происходит процесс образования мочи. Здесь из крови уходят ненужные вещества, продукты распада, чужеродные агенты. От его правильной работы зависит поддержка баланса солей и воды.

Установлено, что за одну минуту почки перерабатывают в клубочках приблизительно 120 мл первичной мочи. Из нее поступает в лоханки 1 мл, потому что, проходя через канальцы, часть жидкости всасывается обратно. Удалению подлежат только шлаковые вещества.

За сутки объем обработанной крови доходит до тысячи литров. Подсчитано, что за минуту поступает одинаковое количество крови в нижние конечности и в почки. Но по интенсивности работы на единицу веса почки почти в 20 раз превосходят основные органы. По сравнению с минутным объемом левого желудочка сердца почки пропускают сквозь себя? часть его нагрузки.

Работа нефронов регулируется нервной и эндокринной системой. Наиболее влиятельной железой считается гипофиз.

Особенности кровоснабжения

Анатомия почки обязательно дополняется изучением кровоснабжения и иннервации органа. От брюшной аорты отходят левая и правая почечные артерии. Устье представлено ветками:

первый ряд - сегментарными, называются по числу пяти сегментов (нижняя, задняя, средне-передняя, передне-верхняя, верхушечная);

второй ряд - междолевые артерии;

третий ряд - дугообразные;

четвертый - междольковые.

Междольковые - самые тонкие, формируют клубочки нефрона. Между двумя клубочками образуется сеть, которую именуют «чудесной».

Путем слияния капилляры образуют венулы. В корковом слое почки человека находятся звездчатые вены, по ним кровь поступает в междольковые сосуды. Вместе с дугообразными артериями проходят одноименные вены. Они собирают отработанную венозную кровь из всего мозгового вещества. Затем поток направляется в междолевые, почечную и достигает нижней полой вены.

Лимфа выходит по специальным сосудам через почечные ворота и попадает в лимфатические узлы. По своему расположению относительно главных артериальных и венозных стволов они делятся на:

почечные,

преаортальные,

ретрокавальные,

парааортальные.

Связь с нервной системой осуществляется через особое ренальное сплетение, куда поступают сигналы из веток блуждающего нерва и околопозвоночных узлов.

Механизм работы

В механизме образования и вывода мочи участвуют все возможные функции. От правильности расположения почек зависит реализация физиологических механизмов деятельности органа.

Из сосудистого сплетения в полость клубочка поступает часть плазмы крови. Вместе с ней из кровяного русла выходят органические и неорганические вещества с определенным размером молекул.

Фильтрация обеспечивается разницей давления в капиллярах и клубочковой капсуле. По составу жидкость внутри клубочков аналогична плазме.

Содержит:

соли натрия,

фосфаты,

глюкозу,

мочевину,

креатинин,

мочевую кислоту и ее соединения.

Эпителий канальцев обладает функциями:

экскреции - из плазмы извлекаются определенные вещества и выводятся в первичную мочу;

реабсорбции - в начальном отделе из просвета обратно всасываются в кровь полезные нужные организму продукты (например, глюкоза, 80% натрия и хлоридов), частично задерживается мочевина.

После этого действия количество жидкости за границей «фильтра» составляет всего 1/8 часть от поступившей в клубочки.

Способностью концентрировать состав мочи наделены восходящее и нисходящее колена петли Генле, они могут увеличить количество выводимого вещества в 7 раз

Окончательно состав мочи формируется в конечных отрезках канальцев и в собирательных трубочках. Здесь активно идет процесс абсорбции (определения и вывода химических веществ в необходимой концентрации).

Руководящая роль в обеспечении деятельности почки принадлежит нервной системе и эндокринным органам.

Физиологические функции почек

Наиболее известна экскреторная функция или выведение ненужных веществ, относящихся к:

конечным продуктам распада тканей и отмирания клеток, примером могут быть азотистые вещества (мочевина, креатинин, мочевая кислота);

избыточному количеству, образовавшемуся при всасывании в кишечнике (вода, гормоны, витамины, органические кислоты);

чужеродным агентам, представляющим угрозу для организма (никотин, лекарственные средства).

Почки не просто выводят, но регулируют содержание необходимых веществ в крови, увеличивая или снижая их концентрацию в зависимости от потребностей организма. Эта функция носит название поддержки внутреннего гомеостаза.

Можно выделить виды:

водный,

солевой,

кислотно-щелочной.

Как происходит участие в обмене водносолевых растворов?

Количественно вода и солевые растворы распределяются по двум пространствам:

внутри клеток;

в межклеточном слое.

Их движение идет в сторону большего осмотического давления (повышенной концентрации растворенных веществ). Почки влияют на этот процесс путем изменения состава основных ионов за счет способности к реабсорбированию из клубочков и канальцев.

Ежесуточно в клубочки поступает до 600 г натрия, но его выделение составляет только несколько грам. 85% реабсорбируется в начальных канальцах. За натрием следуют молекулы воды.

Этот процесс регулируется гормоном надпочечников альдостероном. При его отсутствии с мочой выделяется много натрия, а в крови определяется гипонатриемия.

Особая роль почек в регуляции вывода натрия учитывается как в патогенезе многих заболеваний, так и в создании лекарственных препаратов

Кислотно-щелочное равновесие в организме поддерживается определенным составом молекул водорода и гидроксильных групп щелочей. Этим занимается буферная система. Почки способны удалять или задерживать необходимые компоненты и поддерживать баланс между этими реагентами.

Подобный механизм действует при поступлении определенной пищи. Например, употребление значительного количества мясных продуктов приводит к повышенному образованию кислотных веществ (фосфатов, сульфатов). Поэтому они переходят в мочу, и анализ покажет кислый состав. А растительное питание вегетарианцев задерживает в крови катионы натрия и калия, моча становится щелочной.

Каким образом почки участвуют в других видах метаболизма?

Почки принимают непосредственное или опосредованное участие в белковом, углеводном и жировом видах метаболизма. Здесь синтезируются:

ренин;

эритропоэтин;

кинины и простагландины;

активируется витамин D 3 .

Через эти вещества почки воздействуют на:

регуляцию артериального давления;

обмен фосфора и кальция;

свертываемость крови;

продукцию и дозревание клеток эритроцитарного ряда.

Активная форма витамина D 3 образуется в результате окончательной реакции (после гидроксилирования в печени) окисления из витамина-предшественника. Таким образом почки влияют на процесс фосфорно-кальциевого обмена в организме. Следствием нарушения являются признаки разрушения костной ткани (остеодистрофии) при недостаточности почек.

От выработки эритропоэтического гормона (фактора) зависит воздействие на стволовые клетки костного мозга и образование клеток крови – эритроцитов. Процесс активируется при кислородной недостаточности, поэтому входит в состав компенсаторной реакции. Но в случае неполноценности почек у пациента образуется анемия.

Белки, синтезируемые в почках, служат компонентами:

свертывающей системы;

фибринолиза;

комплемента.

Ренин продуцируют клетки клубочков (юкстагломерулярные). Это протеолитический фермент, превращающий ангиотензиноген в ангиотензин-I. Далее из него образуется ангиотензин-II. Это вещество:

стимулирует выработку гормона надпочечников – альдостерона;

имеет сосудосуживающий эффект действия.

Путем задержки натрия и воды увеличивается объем крови, в результате артериальное давление поднимается.

Синтез ренина увеличивается в условиях ишемии почек

При шоковом состоянии реакция помогает поддерживать давление. На фоне заболеваний почек часто регистрируется симптоматическая гипертензия, которая тяжело поддается купированию.

Выработка кининов и простагландинов способствует понижению давления.

К участию в белковом обмене относится функция расщепления некоторых пептидов до аминокислот и задержка их в крови. Они затем подвергаются утилизации другими органами.

Откуда почки берут энергию?

Многочисленные задачи требуют от почек значительных затрат энергии. Для получения АТФ необходимо хорошее снабжение кислородом.

Здоровые почки потребляют до 10% всего кислорода крови, хотя по весу они составляют полпроцента общей массы.

В реакции синтеза АТФ используются:

жирные кислоты;

глюкоза;

кетоновые тела;

протеолитические ферменты;

возможность глюконеогенеза.

Из приведенных примеров мы видим, насколько деятельность почек зависит от структуры, обеспечения кровью, получения «приказов» от гормонов, нервных раздражителей. Современные аппараты гемодиализа (искусственной почки) дублируют лишь часть функций, они не способны полностью заменить орган.

Хронический пиелонефрит почек и его лечение

Хронический пиелонефрит воспалительное заболевание чашечно-лоханочной структуры почек, возникающее вследствие невылеченного острого процесса. Среди всей почечной патологии доля этой болезни доходит до 15%. Логично предположить, что случаев хронического пиелонефрита должно быть меньше, чем острых форм. По факту получается наоборот.

Либо это связано с низкой обращаемостью за медицинской помощью, либо возможен быстрый переход сразу в хроническое течение (первично хронический). Проблема не имеет поддержки всех исследователей, но активно изучается.

Что вызывает хроническое воспаление почек?

В развитии длительного воспаления решающую роль всегда играет инфекция. Но хронический процесс в почках требует дополнительных негативных условий:

затрудненного оттока мочи или нарушения его движения;

падения защитных сил организма (иммунитета).

Роль инфекции

Наиболее частыми инфекционными агентами служат микроорганизмы, проживающие в кишечнике у здорового человека. К ним относятся бактерии:

энтерококки,

кишечная палочка,

клебсиеллы,

протей,

золотистый стафилококк,

синегнойная палочка.

Для хронического пиелонефрита у детей важны источники инфекции из застарелых очагов при тонзиллите, кариесе зубов, постоянно воспаленных аденоидов. У взрослых хронические очаги скрываются еще в половых органах (аднексит у женщин, простатит у мужчин), околоносовых пазухах, кишечнике, желчном пузыре.

Значительно реже причиной воспаления являются:

вирусы (включая герпес, аденовирусы, парагриппозные, энтеровирусы);

грибы рода Кандида,

микоплазмы,

хламидии.

Кишечная палочка вызывает почти половину случаев воспаления почек. Микроб имеет особо заразные свойства в виде специфичных О- и К-антигенов к почечному эпителию.

Кишечные бактерии цепляются за ворсинки и перемещаются по всей мочевыделительной системе, вызывая хронический пиелонефрит

Клебсиеллы тоже содержат К-антиген, вырабатывают токсины, способные повреждать гладкую мускулатуру органов мочевыделения, вызывать ее паралич и нарушение продвижения мочи.

Протей действует через изменение кислотности мочи. Он может расщеплять мочевину до аммиака, этим усиливает ощелачивание и повреждение эпителия. Обычно сопутствует порокам развития органов мочевыделения, общему дисбактериозу.

Синегнойная палочка имеет капсульную форму, которую не по силам разрушить фагоцитам.

Стафилококки также угнетают местную защитную реакцию, накапливаются в моче. Такие микроорганизмы называют уропатогенными, поскольку они обладают специфическими свойствами поражения и выживания, способны противостоять фагоцитозу, действию интерферона, комплимента, лизоцима.

Значение нарушенного продвижения мочи

Микроорганизмы попадают в почку:

по сосудам с кровью (гематогенный путь) из отдаленных очагов;

по лимфатическим сосудам из соседних органов и лимфоузлов (лимфогенный), чаще всего из кишечника и гениталий;

против потока мочи по эпителию мочевыводящих путей из уретры, мочевого пузыря, мочеточников (уриногенный).

Наиболее благоприятные условия для размножения бактерий создаются при дисбактериозе. Начинают активно размножаться патогенные микроорганизмы.

Попадая в кровь и лимфу, они неравномерно заносятся в одну почку или в обе, поэтому процесс может быть односторонним или двухсторонним.

Наиболее простым способом проникновения инфекция в почки считается уриногенный

Частичная парализация гладкой мускулатуры мочевыводящих путей приводит к застою мочи и повышенному давлению в почечных лоханках и мочеточниках. Это явление образует механизм рефлюкса или заброса мочи против ее обычного направления.

Различают 3 вида рефлюкса:

лоханочно-почечный,

мочеточниково-лоханочный,

пузырно-мочеточниковый.

Последний имеет наибольшее значение в инфицировании почек. Благодаря ему инфекция поступает из нижних путей в лоханки, чашечки и интерстициальную ткань. Диагностика пиелонефрита, связанного с рефлюксом, имеет значение в правильной организации лечения пациента.

Урологи рассматривают рефлюкс не только в качестве механизма развития пиелонефрита, но и как самостоятельное заболевание

Хронический пиелонефрит у детей возникает по причине наследственных изменений в обмене веществ, почечной ткани (тубулопатии), недоразвития необходимых почечных структур.

Почему острый процесс переходит в хронический?

Причинами хронизации пиелонефрита можно считать:

несвоевременную диагностику и лечение заболеваний, нарушающих отток мочи (мочекаменной болезни, нефроптоза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, врожденных аномалий сужения путей мочевыделения, аденомы предстательной железы);

некачественное лечение острой формы пиелонефрита, невыполнение пациентом клинических рекомендаций врача, срыв диспансерного наблюдения за ребенком или взрослым;

способность некоторых возбудителей образовывать L-формы, которые могут длительно находиться в почечной ткани в неактивном состоянии, но вызывать обострение при снижении защитных сил или иммунодефицитных состояниях;

наличие сопутствующих хронических болезней, подрывающих иммунитет организма, или являющихся постоянными очагами инфекции (ожирение, сахарный диабет, гайморит, тонзиллит, болезни желчного пузыря, кишечника, поджелудочной железы).

Для хронического пиелонефрита стандартной группы риска нет, но практикующие врачи считают, что наиболее опасна инфекция для:

детей до трёх лет, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании;
девушек во время начала половой жизни;
беременных женщин;
людей в пожилом возрасте.

Этим пациентам наиболее показана профилактика хронического пиелонефрита.

Механизм развития заболевания

Воспаление начинается с лоханки, затем переходит на чашечки и интерстициальную ткань с почечными канальцами. Сначала инфильтрируются, отекают и подвергаются атрофии дистальные отделы, затем поражаются проксимальные. На смену почечной паренхиме приходит рубцовая ткань.

Изменения в клубочках образуются только на поздней тяжелой стадии течения заболевания. Сначала в сосудах развивается эндартериит с разрастанием срединного слоя. Затем артериолы склерозируются. Нарушается фильтрационная функция почек. Падает почечный кровоток, как следствие - растет артериальное давление.

Характерные анатомические и морфологические изменения

При воспалении в одной почке она отличается от здоровой значительно меньшими размерами из-за множественных рубцов и сращений. Масса пораженного органа доходит до 40–60 г. Поверхность покрыта крупными плотными буграми. Фиброзная капсула утолщена.

Чашечки и лоханки при хроническом пиелонефрите на имеют расширенные полости с утолщенными стенками и склерозированной слизистой оболочкой

Видны очаги здоровой ткани, окружающая их зона инфильтрации и рубцевания. Воспаление имеет разную давность, определяющуюся рецидивами.

Процесс поражения клубочков и канальцев идет медленно. Почки сначала теряют возможность концентрировать мочу, поэтому в анализах определяется низкий удельный вес. Исход более благоприятен по сравнению с хроническим гломерулонефритом, который сопровождается поражением клубочков с начальной стадии заболевания.

Воспалительный процесс проходит 3 стадии развития:

I стадия - лейкоциты инфильтрируют мозговой слой, вызывая атрофию канальцев, но не затрагиваются клубочки.
II стадия - нарастают рубцовые и склеротические изменения интерстиция и канальцев, гибнут дистальные отделы нефронов, а собирательные трубочки подвергаются сдавлению. Из-за расширения корковых отделов канальцев и переполнения белковыми массами структура начинает напоминать ткань щитовидной железы. Вокруг клубочков развивается фиброзная ткань, что вызывает их запустение. Сосуды сужены или совершенно закрыты.
III конечная стадия - почти вся почечная ткань замещается рубцовой, орган имеет вид сморщенной почки.

Существующие классификации

Единой классификации хронического пиелонефрита не существует. В разных странах урологи пользуются своими практическими рекомендациями. Согласно МКБ-10 код заболевания, принятый для статистической регистрации - N11. Виды и названия форм хронического пиелонефрита определяются связью с разными факторами.

В зависимости от наличия предрасполагающих заболеваний и причин органического поражения почек различают:

первично-хроническую форму - никаких причин не выявлено, воспаление развивается в ранее здоровых почках, чаще имеет двусторонний характер;
вторичный хронический пиелонефрит - заболевание является осложнением или негативным последствием имеющейся патологии мочевыводящих путей, сначала имеет односторонний характер, затем добавляется поражение второй почки.
внебольничную;
внутрибольничную - при начале заболевания спустя двое суток пребывания в стационаре.

Такое отношение важно для организации лечения, поскольку внутрибольничные возбудители отличаются высокой устойчивостью к антибиотикам. Кроме того, выявление внутрибольничного заражения позволяет выявить недостатки в организации сестринского процесса обслуживания пациентов.

В зависимости от локализации воспаления и охвата почек различают:

односторонний процесс;
двухсторонний (наблюдается чаще).

Клиническое течение предполагает различия периода обострения и ремиссии:

воспаление считается латентным (50–60% случаев хронического пиелонефрита) в случае отсутствия типичных симптомов, но обнаружения отклонений в анализах, возможны такие проявления, как повышенная слабость, познабливание, небольшое повышение температуры в вечернее время;
активное воспаление должно подтверждаться симптомами пиелонефрита и лабораторными показателями;
стадия ремиссии определяется нормализацией самочувствия, устранением патологии после лечения.

При отсутствии обострений в течение пяти лет можно судить о выздоровлении, диагноз хронический пиелонефрит снимают.

В зависимости от степени тяжести болезни выделяют пиелонефрит:

неосложненный;
осложненный - включает все случаи заболевания, протекающие на фоне другой почечной и непочечной патологии, возникший после урологических процедур и манипуляций (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря), особое значение придается наличию иммунодефицитных состояний (ВИЧ, сахарный диабет).

Отдельно учитывают хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью.

Практика показывает, что наиболее часто осложненные формы определяются у мужчин.

В зависимости от внепочечных нарушений различают формы:

с вторичной рено-паренхиматозной гипертензией;
с анемией.

По характеру морфологических изменений предложены варианты болезни с:

минимальным поражением;
интерстициально-клеточным характером воспаления:
инфильтративным течением;
склерозирующим этапом;
интерстициально-тубулярным поражением;
интерстициально-васкулярным вариантом изменений сосудов;
смешанным характером;
склерозированием и сморщенной почкой.

В зависимости от связи с рефлюксами и способами вероятного попадания инфекции в почки принято различать:

необструктивный пиелонефрит - возникает на фоне не выявленного и не устраненного ранее рефлюксного забрасывания мочи из нижележащего мочевыделительного уровня;
обструктивный - возникает после перенесенного и пропущенного острого заболевания, на фоне другой почечной патологии, симптомов тяжелых сопутствующих заболеваний, при этом нарушение пассажа мочи также имеет место, но его происхождение носит вторичный характер.

Симптомы и клиническое течение

Клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от:

стадии и формы воспаления;
поражения одной или обеих почек;
имеющегося препятствия оттоку мочи;
сопутствующих заболеваний;
эффективности проведенного ранее лечения.

Часто хронический пиелонефрит начинается в детском возрасте с острых атак, которые проходят незамеченными во время других инфекционных поражений (ангины, гриппа, воспаления легких, отита, энтероколита). Подобные маскирующие заболевания одновременно поражают почки. К ним более склонны девочки.

При скрытом течении пиелонефрита боли не имеют постоянного характера

Если терапия не выдержана или назначена неправильно, у ребенка возникает хронический пиелонефрит и протекает волнообразно: активная фаза сменяется ремиссией.

При латентном течении какие-либо симптомы отсутствуют. Менее выражены признаки поражения почек при первичном заболевании. Пациенты ретроспективно вспоминают о:

непостоянных легких болях в пояснице;
редких резях при мочеиспускании;
иногда небольшом повышении температуры.

Каждое новое обострение проявляется как острый пиелонефрит. Наиболее характерны следующие симптомы:

повышение температуры тела до 39 градусов;
боли в пояснице с одной или обеих сторон;
рези при мочеиспускании;
учащенные позывы к выделению мочи;
головные боли;
общая слабость;
у детей бывают чаще рвота, тошнота, боли в животе.

Врачебный осмотр показывает:

отечность век, одутловатость лица;
бледность;
болезненность при постукивании по пояснице.

Длительный период заболевания приводит к возникновению у пациентов:

сильной утомляемости;
сниженной трудоспособности;
похудения;
плохого аппетита;
сонливости;
головных болей;
сухой с сероватым оттенком кожи;
постоянных отеков на веках.

Появляется артериальная гипертензия, которая носит упорный характер и отличается от истинной гипертонии повышением диастолического давления.

Выраженные отеки не характерны для хронического пиелонефрита. В поздних стадиях возникает полиурия (обильное выделение мочи).

Диагноз ставится на основании изучения симптоматики и клинических признаков в лабораторной диагностике.

Значение имеют:

в анализе крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение белка, рост азотистых шлаков, снижение калия, натрия и хлора;
в моче: большое количество лейкоцитов, бактерий, низкий удельный вес, появление белка;
с целью изучения концентрационной способности почек проводят пробу Зимницкого;
по тесту Нечипоренко и Аддиса-Каковского судят о массивности бактериального поражения почек.

При микроскопии осадка мочи видны крупные белые кристаллы солей и палочковидные бактерии, которые могут быть причиной хронического течения пиелонефрита

УЗИ, позволяющее выявить размер почек и их структур, наличие дополнительных органических поражений, аномалий;
контрастное рентгеновское исследование с целью изучить пути оттока мочи, выявить тени конкрементов, варианты рефлюкса.

В сложных случаях прибегают к пункционной биопсии почек с подробным анализом гистологического строения.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита в период обострения осуществляется в стационаре. Направляют пациентов в зависимости от причины воспаления:

при первичном пиелонефрите - в терапевтическое отделение;
при вторичном - в урологическое.

Для устранения рефлюксного заброса и обструкции путей выделения мочи может понадобиться оперативное вмешательство.

План лечения вырабатывается индивидуально.

Он обязательно включает:

постельный режим;
диетические требования;
антибактериальные и противовоспалительные препараты;
компенсацию потерь белка, электролитов;
восстановление иммунитета для самостоятельной борьбы с инфекцией;
витаминотерапию.

Особенности диеты

Пациентам с хроническим воспалением почек назначается диета с достаточным содержанием энергетических и пластических материалов, витаминов. Наиболее показаны:

овощные блюда (из картофеля, капусты, моркови, свеклы);
свежие фрукты и соки (яблоки, инжир, абрикосы);
молоко, творог, кефир;
яйца;
нежирное мясо и рыба.

Фрукты и овощи содержат достаточное количество витаминов и помогают быстрее справиться с болезнью

острых приправ;
жирных блюд;
наваристых бульонов;
крепкого кофе;
алкоголя.

Отсутствие отеков позволяет пить достаточно соков, компотов, морсов, отваров трав, минеральной воды. Об ограничении жидкости предупредит врач, если у пациента повышено артериальное давление или имеется затрудненный отток мочи. При этом строго подходят к употреблению соли.

С целью мочегонного эффекта назначают:

Они смывают инфекцию из мочевыделительных путей.

Из антибактериальных препаратов наиболее значимыми являются:

антибиотики после определения чувствительности флоры;
группа нитрофуранов;
сульфаниламиды.

Антибиотики приходится менять, комбинировать. Общая продолжительность противовоспалительного лечения составляет до 8 недель.

Об эффективности примененного лечения можно говорить, если нормализовалась температура, исчезли боли и дизурические явления, в анализах крови и мочи нет патологии.

При подобном длительном лечении хорошим поддерживающим и бактериостатическим эффектом обладают лекарственные травы. Урологи рекомендуют готовить и длительно принимать отвары из:

клюквы,
шиповника,
хвоща полевого,
ягод можжевельника,
листьев березы и брусники,
стеблей чистотела.

Ягоды можжевельника являются природным фитонцидом, способствуют уничтожению патогенных микроорганизмов

При длительных курсах антибиотиков обязательно назначаются противогрибковые препараты и витамины.

Почечное давление лечат подбором гипотензивных средств.

При анемии показаны:

витамин В 12 ,
фолиевая кислота,
гормональные анаболики,
в тяжелых случаях - переливание эритроцитарной массы.

При вторичном пиелонефрите с нарушенным пассажем мочи лечение бесперспективно без операции по удалению:

камней (мочекаменная болезнь);
аденомы предстательной железы, сдавливающей уретру;
опухоли мочевого пузыря.

Санаторно-курортное лечение наиболее показано с учетом природных источников минеральных вод. Прежде чем ехать, следует посоветоваться с врачом.

Профилактика

Для профилактики хронического пиелонефрита необходим контроль за излечением острой формы заболевания. Чтобы не пропустить и адекватно пролечить больных необходимо:

родителям и педиатрам следить за анализами мочи и крови ребенка после детских инфекций, простуды;
девушкам и женщинам особенно внимательно контролировать состояние кишечника, половых органов, проверять анализы мочи после перенесенных ангин, гриппа;
от лиц любого пола требуется санировать зубы, носоглотку, гайморовы пазухи, желчевыводящие пути, они могут спровоцировать распространение инфекции в почки;
для мужчин важно проходить обследование с ректальной пальпацией предстательной железы, на ранних стадиях простатит и аденома лечатся лекарственными препаратами.

Следует всегда помнить, что сегодняшняя девочка скоро вырастет и захочет рожать здоровое потомство. По поводу совмещения хронического пиелонефрита и беременности узнайте из этой статьи.

Людям трудоспособного возраста, возможно, потребуется трудоустройство. Посещать врача после обострения необходимо не реже двух раз в год. При этом следует проходить все контрольные анализы (крови, мочи, по Зимницкому и Нечипоренко, белковые фракции) при необходимости - УЗИ и рентгеновское обследование.

Признаки почечной недостаточности, повышенное артериальное давление требуют проверки глазного дна, контроля за накоплением азотистых веществ (креатинина, остаточного азота, мочевины).

Стойкая гипертензия опасна своими осложнениями (инсультом, инфарктом миокарда). Поэтому пациенту приходится постоянно принимать антигипертензивные средства.

Отношение к службе в армии

Призывников и их родителей волнует вопрос: берут ли в армию молодых людей с хроническим пиелонефритом. При наличии указаний в медицинских документах о перенесенном остром или хроническом пиелонефрите призывника направляют на обследование в специализированное урологическое отделение. Здесь обязательно проверяются выделительная и другие функции почек, длительность бактериурии в моче, ультразвуковое и рентгеновское исследования. При необходимости проводят курс лечения.

В зависимости от результатов выписки юноша может быть признан медицинской комиссией:

освобожденным от призыва;
ограниченно годным;
годным к военной службе.

Хронический пиелонефрит отличается от других заболеваний скрытым течением, поэтому пациенты длительно не обращаются к врачу. Предупредить его можно только контролируя свое здоровье и защищаясь от любого инфицирования.

Как проводится сцинтиграфия почек

Итак, вас направили на абсолютно непонятное исследование почек — сцинтиграфию. Про все вы слышали: про рентген, про УЗИ, а это что такое, даже не подозреваете. Да и у врача времени не было толком объяснить – что, куда и для чего, сказал лишь водички выпить да поесть перед обследованием. Недоработки занятого доктора возьмем на себя мы и подробно объясним, что представляет собой сцинтиграфия почек, для чего она проводится, и что будут делать с вами в кабинете.

Сцинтиграфия почек – метод, основанный на контакте с радиоизотопным препаратом, позволяющий визуализировать функциональную деятельность органа. Радиоизотопный препарат поступает в организм путем внутривенной инъекции, по сосудам проникает в почки. Гамма — фотоны, которые излучает лекарство, регистрирует гамма – камера (сцинтиллятор), в результате чего получаются изображения и диаграммы, подробно отображающие деятельность почек.

Виды нефросцинтиграфии

Сцинтиграфия почек имеет три разновидности – статическую, динамическую, скоростную.

Цели их немного разнятся:

Динамическая сцинтиграфия. Это вид сцинтиграфии, позволяющий оценить функции почек в подробностях. Радиофарм препарат с током крови попадает в почечную ткань, после продвигается по сосудам в мочеточники и пузырь. Динамическая сцинтиграфия почек анализирует функции каждой почки в отдельности, а так же работу органа в «ансамбле» по отношению друг к другу.

Статическая сцинтиграфия. Дает четкое изображение почек, позволяет точно определить форму и топографию почек, размер, показывает наличие патологий. Статическая нефросцинтиграфия выполняется в прямой проекции, и является более показательной, чем рентген и УЗИ.

Статическая сцинтиграфия обычно не применяется обособленно, а только в комплексе с другими видами обследования.

Скоростная (циркулосцинтиграфия) почек проводится с целью детального исследования почечного кровотока, норма которого сильно варьируется при патологиях.

О препаратах

Обычно пациентов очень беспокоит вопрос – какую опасность представляет сцинтиграфия почек для организма? Бывают ли последствия и побочные эффектына введение радиоизотопа? Поясняем.

Каждая сцинтиграфия почек, в зависимости от показаний,проводится с разными препаратами:

Для динамической сцинтграфиии используют препарат гиппуран.
Статическая радиоизотопная процедура проводится с использованием неогидрина.
Для циркулосцинтиграфии используют перотехнетат.

Доза каждого препарата рассчитывается врачом строго индивидуально. Определяющее значение здесь играет масса тела, ведь радиоизотопная нагрузка вычисляется на килограмм веса.

Мы не станем погружаться в подробности ядерной физики и характеристики препаратов с этой точки зрения. Скажем лишь, что токсического воздействия на организм они не оказывают. После процедуры абсолютно естественным путем (с мочой и калом) бесследно выводятся из организма.

Доза облучения, которую получает организм, ничтожно мала, поэтому вред от фармпрепарата исключается.

Каждый из перечисленных препаратов «работает» по принципу индикатора. В нем содержится молекула-вектор, которая поглощается почечной тканью, и изотоп (радиоактивный маркер). Именно изотоп проецирует гамма-лучи на гамма – камеру, которая показывает результат на мониторе.

Важные моменты

Если доктор подозревает у пациента пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в направлении он делает пометку, что пациент нуждается в проведении исследования с микционной пробой. Так медики называют непрямую радионуклидную цистографию.

Изотопная диагностика с микционной пробой исключена только для людей, которые не способны самостоятельно контролировать процесс мочеиспускания. В эту категорию можно включить и маленьких детей.

Кроме микционной, существуют и другие виды проб: физиологическая, фармакологическая, проба с нагрузкой.

Думаем, теоритических сведений вы получили достаточно. Теперь перейдем поближе к практической части.

Где проводят исследование

Такое исследование, как сцинтиграфия, делают и в амбулаторных условиях, и в стационарах. Кабинет, где проводится изотопная диагностика, обычно располагается на нижнем или цокольном этаже учреждения. Персонал кабинетов проходит специально дополнительное обучение. В их обязанности входит не только проведение сцинтиграфии, но и расшифровка результатов.

Показания к исследованию

Сцинтиграфия почек имеет следующие показания:

Оценка функций почек и мочевых путей после операции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Аномалии развития органов.

Состояние органа перед проведением химиотерапии.

Онкологические процессы почек.

Пиелонефриты, стриктуры и другие почечные патологии.

Артериальная гипертензия.

Противопоказания

Основные противопоказания–это период беременности, и кормление малыша грудью. Так же перед исследованием врач анализирует состояние пациентов – тяжелые, декомпенсированные хронические болезни – это тоже относительные противопоказания к процедуре. Не потому, что возникнут последствия со стороны самочувствия, а потому, что процесс обследования может продлиться достаточно долго –от получаса до 1,5 часов, что не каждому пациенту под силу.

Подготовка к процедуре

Если рассматривать понятие подготовка широко, то она не требуется. Пациента ни вынуждают голодать или очищать кишечник перед сцинтиграфией. Но есть несколько правил, которые необходимо выполнить:

Надо обязательно поесть перед сцинтиграфией и выпить 2 стакана воды.

Конечно, вода должна быть негазированной. Ни в коем случае нельзя заменять воду крепким чаем или кофе. Такая подготовка может исказить результаты.

Кушать перед обследованиями можно все, за исключением маринадов, копченостей, острых продуктов. Но для пациентов с хроническими патологиями почек такой рацион – обычная норма.

Если диагностика почек проводится с фармакологической пробой, пациенты — гипертоники за сутки прекращают прием мочегонных. И за неделю желательно отменить ингибиторы АПФ. Делается это для того, чтобы результаты можно было оценить без погрешностей. Отмена гипотензивных на такой долгий срок может приводить к кризам, поэтому лучше делать сцинтиграфию с фармпробой в стационаре.

Расшифровка результатов

Можно сколько угодно ломать голову над загадочными картинками ваших почек и непонятными диаграммами, но разобраться, где норма, а где патология, сможет только специалист.

В общих чертах мы объясним, что можно определить по результатам сцинтиграфии.
Можно точно увидеть позицию, форму, размер органа.
Можно оценить функциональные способности: кровоток, выделительную функцию.
Можно определить наличие и отсутствие патологий.
Если сцинтиграфию делают при травмах или повреждениях почек, могут потребоваться дополнительные диагностические манипуляции.

Результаты оценивает врач — радиолог. Родственными диагностическими процедурами являются ПЭТ КТ и ОФЭКТ.

Что вызывает хроническое воспаление почек?

затрудненного оттока мочи или нарушения его движения;

падения защитных сил организма (иммунитета).

Роль инфекции

энтерококки,

кишечная палочка,

клебсиеллы,

протей,

золотистый стафилококк,

синегнойная палочка.

Значительно реже причиной воспаления являются:

вирусы (включая герпес, аденовирусы, парагриппозные, энтеровирусы);

грибы рода Кандида,

микоплазмы,

хламидии.

Синегнойная палочка имеет капсульную форму, которую не по силам разрушить фагоцитам.

Значение нарушенного продвижения мочи

Микроорганизмы попадают в почку:

по сосудам с кровью (гематогенный путь) из отдаленных очагов;

по лимфатическим сосудам из соседних органов и лимфоузлов (лимфогенный), чаще всего из кишечника и гениталий;

против потока мочи по эпителию мочевыводящих путей из уретры, мочевого пузыря, мочеточников (уриногенный).

Наиболее простым способом проникновения инфекция в почки считается уриногенный

Различают 3 вида рефлюкса:

лоханочно-почечный,

мочеточниково-лоханочный,

пузырно-мочеточниковый.

Почему острый процесс переходит в хронический?

Причинами хронизации пиелонефрита можно считать:

детей до трёх лет, преимущественно находящихся на искусственном вскармливании;

девушек во время начала половой жизни;

беременных женщин;

людей в пожилом возрасте.

Этим пациентам наиболее показана профилактика хронического пиелонефрита.

Механизм развития заболевания

Характерные анатомические и морфологические изменения

Воспалительный процесс проходит 3 стадии развития:

I стадия - лейкоциты инфильтрируют мозговой слой, вызывая атрофию канальцев, но не затрагиваются клубочки.

II стадия - нарастают рубцовые и склеротические изменения интерстиция и канальцев, гибнут дистальные отделы нефронов, а собирательные трубочки подвергаются сдавлению. Из-за расширения корковых отделов канальцев и переполнения белковыми массами структура начинает напоминать ткань щитовидной железы. Вокруг клубочков развивается фиброзная ткань, что вызывает их запустение. Сосуды сужены или совершенно закрыты.

III конечная стадия - почти вся почечная ткань замещается рубцовой, орган имеет вид сморщенной почки.

Существующие классификации

В зависимости от наличия предрасполагающих заболеваний и причин органического поражения почек различают:

первично-хроническую форму - никаких причин не выявлено, воспаление развивается в ранее здоровых почках, чаще имеет двусторонний характер;

вторичный хронический пиелонефрит - заболевание является осложнением или негативным последствием имеющейся патологии мочевыводящих путей, сначала имеет односторонний характер, затем добавляется поражение второй почки.

внебольничную;

внутрибольничную - при начале заболевания спустя двое суток пребывания в стационаре.

В зависимости от локализации воспаления и охвата почек различают:

односторонний процесс;

двухсторонний (наблюдается чаще).

Клиническое течение предполагает различия периода обострения и ремиссии:

воспаление считается латентным (50–60% случаев хронического пиелонефрита) в случае отсутствия типичных симптомов, но обнаружения отклонений в анализах, возможны такие проявления, как повышенная слабость, познабливание, небольшое повышение температуры в вечернее время;

активное воспаление должно подтверждаться симптомами пиелонефрита и лабораторными показателями;

стадия ремиссии определяется нормализацией самочувствия, устранением патологии после лечения.

В зависимости от степени тяжести болезни выделяют пиелонефрит:

неосложненный;

осложненный - включает все случаи заболевания, протекающие на фоне другой почечной и непочечной патологии, возникший после урологических процедур и манипуляций (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря), особое значение придается наличию иммунодефицитных состояний (ВИЧ, сахарный диабет).

Отдельно учитывают хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью.

Практика показывает, что наиболее часто осложненные формы определяются у мужчин.

В зависимости от внепочечных нарушений различают формы:

с вторичной рено-паренхиматозной гипертензией;

с анемией.

По характеру морфологических изменений предложены варианты болезни с:

минимальным поражением;

интерстициально-клеточным характером воспаления:

инфильтративным течением;

склерозирующим этапом;

интерстициально-тубулярным поражением;

интерстициально-васкулярным вариантом изменений сосудов;

смешанным характером;

склерозированием и сморщенной почкой.

В зависимости от связи с рефлюксами и способами вероятного попадания инфекции в почки принято различать:

необструктивный пиелонефрит - возникает на фоне не выявленного и не устраненного ранее рефлюксного забрасывания мочи из нижележащего мочевыделительного уровня;

обструктивный - возникает после перенесенного и пропущенного острого заболевания, на фоне другой почечной патологии, симптомов тяжелых сопутствующих заболеваний, при этом нарушение пассажа мочи также имеет место, но его происхождение носит вторичный характер.

Симптомы и клиническое течение

Клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от:

стадии и формы воспаления;

поражения одной или обеих почек;

имеющегося препятствия оттоку мочи;

сопутствующих заболеваний;

эффективности проведенного ранее лечения.

При скрытом течении пиелонефрита боли не имеют постоянного характера

непостоянных легких болях в пояснице;

редких резях при мочеиспускании;

иногда небольшом повышении температуры.

Каждое новое обострение проявляется как острый пиелонефрит. Наиболее характерны следующие симптомы:

повышение температуры тела до 39 градусов;

боли в пояснице с одной или обеих сторон;

рези при мочеиспускании;

учащенные позывы к выделению мочи;

головные боли;

общая слабость;

у детей бывают чаще рвота, тошнота, боли в животе.

Врачебный осмотр показывает:

отечность век, одутловатость лица;

бледность;

болезненность при постукивании по пояснице.

Длительный период заболевания приводит к возникновению у пациентов:

сильной утомляемости;

сниженной трудоспособности;

похудения;

плохого аппетита;

сонливости;

головных болей;

сухой с сероватым оттенком кожи;

постоянных отеков на веках.

Лечение

при первичном пиелонефрите - в терапевтическое отделение;

при вторичном - в урологическое.

План лечения вырабатывается индивидуально.

Он обязательно включает:

постельный режим;
диетические требования;
антибактериальные и противовоспалительные препараты;
компенсацию потерь белка, электролитов;
восстановление иммунитета для самостоятельной борьбы с инфекцией;
витаминотерапию.

Особенности диеты

овощные блюда (из картофеля, капусты, моркови, свеклы);
свежие фрукты и соки (яблоки, инжир, абрикосы);
молоко, творог, кефир;
яйца;
нежирное мясо и рыба.

Фрукты и овощи содержат достаточное количество витаминов и помогают быстрее справиться с болезнью

острых приправ;
жирных блюд;
наваристых бульонов;
крепкого кофе;
алкоголя.

С целью мочегонного эффекта назначают:

Они смывают инфекцию из мочевыделительных путей.

Из антибактериальных препаратов наиболее значимыми являются:

антибиотики после определения чувствительности флоры;
группа нитрофуранов;
сульфаниламиды.

клюквы,
шиповника,
хвоща полевого,
ягод можжевельника,
листьев березы и брусники,
стеблей чистотела.

Ягоды можжевельника являются природным фитонцидом, способствуют уничтожению патогенных микроорганизмов

При длительных курсах антибиотиков обязательно назначаются противогрибковые препараты и витамины.

Почечное давление лечат подбором гипотензивных средств.

При анемии показаны:

витамин В 12 ,
фолиевая кислота,
гормональные анаболики,
в тяжелых случаях - переливание эритроцитарной массы.

При вторичном пиелонефрите с нарушенным пассажем мочи лечение бесперспективно без операции по удалению:

камней (мочекаменная болезнь);
аденомы предстательной железы, сдавливающей уретру;
опухоли мочевого пузыря.

Профилактика

родителям и педиатрам следить за анализами мочи и крови ребенка после детских инфекций, простуды;
девушкам и женщинам особенно внимательно контролировать состояние кишечника, половых органов, проверять анализы мочи после перенесенных ангин, гриппа;
от лиц любого пола требуется санировать зубы, носоглотку, гайморовы пазухи, желчевыводящие пути, они могут спровоцировать распространение инфекции в почки;
для мужчин важно проходить обследование с ректальной пальпацией предстательной железы, на ранних стадиях простатит и аденома лечатся лекарственными препаратами.

Отношение к службе в армии

В зависимости от результатов выписки юноша может быть признан медицинской комиссией:

освобожденным от призыва;
ограниченно годным;
годным к военной службе.

Сосуды и нервы почки

Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капиллярами, по которым в течение суток протекает от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Встречаются добавочные артерии почки, которые вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему переднему, нижнему переднему и нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междолевые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над основаниями почечных пирамид, между корковым и мозговым веществом почки. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд); (arteriola glomerularis afferens, s.vas afferens) распадается на капилляры, петли которых образуют клубочковую капиллярную сеть (rete capillare glomerulare), или клубочек (glomerulus). Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, или выносящий сосуд (arteriola glomerularis efferens, s.vas efferens), диаметр ее меньше, чем диаметр приносящей клубочковой артериолы. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы (нефронов), образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудесной сети (rete mirabili). В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, которые распадаются на капилляры, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Выносящие артериолы в дальнейшем образуют перитубулярную юкстамедуллярную капиллярную сеть.

Перитубулярная капиллярная сеть. В средней и поверхностной зоне коркового вещества выносящие клубочковые артериолы образуют перитубулярные капилляры, которые, окутывая проксимальный и дистальный почечные канальцы, кровоснабжают их. Капилляры коркового вещества открываются в радиально расположенные междольковые вены, которые последовательно впадают в дуговые вены (vv. arcuatae), а те в свою очередь — в почечную и нижнюю полую вены.

Юкстамедуллярная капиллярная сеть. В юкстамедуллярной зоне каждая выносящая клубочковая артериола устремляется по направлению к мозговому веществу почки, где распадается на пучки прямых артериол (arteriolae rectae). Каждый пучок состоит примерно из 30 нисходящих сосудов, при этом те из них, которые находятся на периферии пучка, разветвляются на капиллярную сеть в наружной зоне мозгового вещества. Центральная часть пучка прямых артериол, состоящая из нисходящих и восходящих сосудов, проникает глубоко в зону мозгового вещества. Эти сосуды повторяют ход колен петли Генле. Ближе к почечному сосочку сосуды изменяют своё направление на противоположное. Они распадаются на несколько ветвей и в виде прямых венул (venulae rectae) пронизывают мозговое вещество почки. Венулы впадают в дуговые вены (vv. arcuatae), которые затем переходят в междолевые вены (vv. interlobares) и, впадая в почечную вену, через почечные ворота покидают почки.

Кровоснабжение почки значительное (величина почечного кровотока составляет 1000-1200 мл/мин — 20-25% от величины сердечного выброса) и превышает кровоснабжение всех других органов. Кровоснабжение почек происходит неравномерно: на долю коркового вещества приходится 80-85% общего почечного кровотока, а на долю мозгового вещества почки — менее 10%, тем не менее считают, что в количественном отношении медуллярный кровоток примерно в 15 раз выше кровотока покоящейся мышцы и равен кровотоку через головной мозг.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы; сливаясь, они образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях коркового вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они, в свою очередь, переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки отходят от чревного сплетения, узлов симпатического ствола (симпатические волокна) и от блуждающих нервов (парасимпатические волокна). Вокруг почечных артерий образуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Почки

Почки (renes) - парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма.

Анатомия почки:

Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне XI грудного - III поясничного позвонков. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой почки имеют бобовидную форму. Масса каждой почки в норме составляет 120-200 г, длина 10-12 см, ширина - 5-6 см, толщина - 3-4 см. Каждая почка состоит из наружного (коркового) и внутреннего (мозгового) слоев; мозговое вещество представлено пирамидами, основания которых обращены в сторону коры, а верхушки открываются в почечную лоханку. Кровоснабжение почки обеспечивают почечные артерии, отходящие от брюшной аорты и разделяющиеся в воротах каждой почки на две главные артерии - переднюю и заднюю. Отток крови от каждой почки происходит по почечной вене, впадающей в нижнюю полую вену. Иннервируются почки волокнами почечного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, блуждающего нерва, конечными ветвями чревных нервов, ганглиозными клетками.

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из нескольких отделов, выполняющих различные функции.

Нефрон включает почечный клубочек капиллярных петель, расположенных между приносящей и выносящей артериолами, заключенных в капсулу Шумлянского - Боумена, проксимальный каналец; петлю Генле; дистальный каналец, впадающий в собирательную трубочку. Последняя завершает систему канальцев и морфологически уже не относится к нефрону. Между приносящей и выносящей артериолами клубочка расположен юкстагломерулярный комплекс, в т. ч. клетки, секретирующие ренин - фермент подкласса протеиназ, катализирующий превращение ангиотензиногена в ангиотензин. В каждой почке содержится 1-1,2 млн. нефронов, из которых приблизительно 85% являются кортикальными, а 15% расположены на границе с мозговым веществом почки. Последние, юкстамедуллярные нефроны, принимают непосредственное участие в процессах осмотического концентрирования мочи.

Важнейшая физиологическая роль почки - гомеостатическая: почки участвуют в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и межклеточной жидкости (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-основного баланса, экскретируют продукты азотистого обмена, принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной гемодинамики.

Большинство перечисленных функций почки обеспечиваются процессами образования мочи: клубочковой фильтрацией (ультрафильтрацией), реабсорбцией части ультрафильтрата (пассивной и активной), секрецией в канальцах различных веществ и синтезом новых соединений. Почки осуществляют также инкреторную функцию, синтезируя ряд биологически активных субстанций (эритропоэтин, ренин, активный витамин D3, простаглаидины и пр.).

Процесс образования мочи начинается с клубочковой фильтрации, величина которой зависит от ряда гемодинамических факторов, прежде всего от объема почечного кровотока, который регулируется главным образом вазоактивными субстанциями (адреналин, ангиотензин, простагландины, брадикинин и др.), симпатическими нервами, гормонами. Почки содержат большое количество кровеносных сосудов, общее сопротивление которых невелико, поэтому в почки ежеминутно поступает около 25% сердечного выброса.

Тотальный почечный кровоток у взрослого человека составляет примерно 1200 мл в 1 мин в пересчете на стандартную поверхность тела (1,73 м2). Из этого объема крови 91-93% протекает по сосудам коркового вещества почек (эффективный почечный кровоток).

В наружное мозговое вещество поступает около 6-8%, а во внутреннее - менее 1% объема крови. Основное сопротивление кровотоку оказывают капилляры почечного клубочка, динамика сопротивления определяется тонусом приносящих и выносящих артериол. Изменение давления в почечной артерии сопровождается реактивным изменением тонуса приносящей артериолы клубочка, за счет чего поддерживаются постоянный почечный кровоток и капиллярное давление в клубочке (саморегуляция).

Процесс образования мочи начинается с ультрафильтрации через клубочковый фильтр в просвет капсулы клубочка плазменной воды и растворенных в ней различных веществ с малой молекулярной массой (электролитов, органических соединений). Скорость клубочковой фильтрации в обеих почках составляет в среднем 120 мл в 1 мин - примерно 100 л в сутки на 1 м2 поверхности тела. Фильтрация в клубочках обеспечивается фильтрационным давлением - разностью между гидростатическим давлением в капиллярах гломерул (45-52 мм рт. ст.). с одной стороны, и онкотическим давлением плазмы крови (18-26 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы Шумлянского - Боумена (8-15 мм рт. ст.) - с другой.

В норме фильтрационное давление колеблется в пределах 10-20 мм рт. ст. Клубочковая фильтрация снижается при уменьшении системного АД (она прекращается при значениях АД ниже 50 мм рт. ст.), при повышении давления в канальцах и, соответственно, в капсуле клубочка (вследствие затруднения оттока мочи, при повышении давления в интерстиции почки). Регуляция скорости клубочковой фильтрации в каждом нефроне осуществляется объемом протекающей крови и скоростью реабсорбции натрия в данном нефроне. Этот процесс протекает при участии юкстагломерулярного комплекса, реагирующего на растяжение приносящей артериолы притекающей кровью и на квоту реабсорбции натрия в канальце. Секреция ренина, возрастающая при уменьшении растяжения артериолы, активирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, что приводит к повышению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, стимулирует рефлекс жажды.

Состав ультрафильтрата (первичной мочи) изменяется в процессе пассажа по системе канальцев, где при участии ферментов, содержащихся в клетках тубулярного эпителия, происходит транспорт веществ через стенку канальцев благодаря процессам реабсорбции (вещество переходит из просвета канальца в интерстиции) и секреции (транспорт вещества идет в противоположном направлении). Транспорт веществ через стенку канальца осуществляется с затратой энергии. Различают активный транспорт - перемещение молекул против электрохимического или концентрационного градиента и пассивный транспорт (диффузию) - перемещение молекул вещества по электрохимическому градиенту, создаваемому путем активного транспорта других веществ.

В проксимальном отделе нефрона реабсорбируется почти полностью профильтровавшийся белок, аминокислоты, глюкоза и большая часть солей. В канальцах и собирательных трубках происходят последующие процессы всасывания и секреции веществ, определяющие окончательный состав выделяемой мочи. Экскреция белка с мочой в норме не превышает 50 мг в сутки. Увеличение фильтрации белка при поражении клубочков или недостаточная его реабсорбция в проксимальных канальцах могут быть причиной протеинурии.

Поступающие с фильтратом аминокислоты почти полностью подвергаются реабсорбции в проксимальном отделе нефрона. В почках происходят также трансаминирование и дезаминирование аминокислот и расщепление некоторых пептидов (ангиотензин II, брадикинин, инсулин и др.) до аминокислот с последующим их всасыванием в кровь. Увеличение экскреции аминокислот с мочой (аминоацидурия) наблюдается при ускоренной их фильтрации или дефиците ферментов, участвующих в метаболизме и реабсорбции отдельных аминокислот.

Суточная экскреция глюкозы в норме не превышает 130 мг. Реабсорбция глюкозы связана с работой натриевого насоса, удаляющего натрий из клетки через плазматическую мембрану. Количественная оценка показателей реабсорбции глюкозы позволяет судить о функциональном состоянии проксимального сегмента канальцев, а также о количестве эффективно работающих нефронов. Экскреция глюкозы с мочой начинается лишь при условии, что количество профильтровавшейся глюкозы превышает реабсорбционную возможность канальцев. Чаще всего наблюдается при гипергликемии. В норме максимальный транспорт глюкозы у мужчин составляет 375±79,7 мг в 1 мин, у женщин - 303±55,3 мг в 1 мин на 1,73 м2 поверхности тела. У больных сахарным диабетом глюкозурия может уменьшаться, несмотря на стабильно высокий уровень гипергликемии. Это обусловлено прогрессирующим гломерулосклерозом, снижением скорости КФ и, соответственно, уменьшением нагрузки канальцев глюкозой.

Осморегулирующая функция почки связана с процессами реабсорбции ионов натрия и хлора. Активная реабсорбция ионов хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия реабсорбируются здесь пассивно. Этот участок канальца непроницаем для воды. Фуросемид и этакриновая кислота оказывают свое действие только при попадании в просвет канальца, где они блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, повышая натрийурез.

В извитой части дистального канальца функционирует натриевый насос, реабсорбция хлора происходит пассивно. Отдел дистального нефрона, предшествующий собирательной трубочке, обладает свойством изменять свою проницаемость для воды под влиянием антидиуретического гормона. Функция натриевого насоса регулируется альдостероном. В этом сегменте нефрона реализуется действие спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиронолактон снижает реабсорбцию натрия. Амилорид и триамтерен блокируют вход натрия в клетки данного участка канальцев, и нереабсорбируемый натрий выделяется с мочой.

Экскреция калия составляет примерно 10% от количества фильтрующегося калия. Профильтровавшийся в клубочках калий почти полностью реабсорбируется и затем секретируется в извитой части дистального канальца и собирательных трубках в обмен на натрий. Альдостерон и сердечные гликозиды снижают реабсорбцию калия. Секреция калия стимулируется альдостероном (повышает проницаемость мембран клеток канальца для ионов калия, облегчая пассивный выход их из клетки), тормозится инсулином, антагонистами альдостерона. Кроме этого, выделение калия с мочой зависит от кислотно-щелочного состояния, при этом алкалоз способствует усилению калийуреза, ацидоз его снижает.

Осмотическое концентрирование и разведение мочи осуществляются путем функционирования петли нефрона и собирательных трубочек как «противоточного умножителя»: противонаправленное движение первичной мочи в петле нефрона и в собирательных трубках, по-разному проницаемых для воды и натрия, обусловливает возможность уравновешивания концентрации осмотически активных веществ в моче и интерстиции почек посредством пассивного движения воды по осмотическому градиенту. Последний создается благодаря активному транспорту хлорида натрия в интерстиции из толстого отдела восходящего колена петли нефрона, непроницаемого для воды, и обеспечивает движение воды из просвета нисходящего колена петли нефрона, стенка которого для воды проницаема. Регуляция почками кислотно-щелочного равновесия осуществляется главным образом путем реабсорбции бикарбоната натрия и секреции ионов водорода в виде различных кислых соединений (хлорида аммония, однозамещенного фосфата и др.). В норме суточная экскреция ионов Н+ с мочой составляет 50-70 ммоль.

Инкреторная и метаболическая функции почки играют важную роль в гуморальной регуляции ряда физиологических процессов в организме. Кроме секреции ренина почки участвуют в промежуточном обмене ряда гормонов, в частности в катаболизме инсулина, антидиуретического гормона. АКТГ, ангиотензина, гастрина, в превращении витамина D в его наиболее активную форму - 1,25-дигидроксихолекальциферол (витамин D3), а также в синтезе и секреции ряда биологически активных веществ, в т. ч. простагландинов Е2 и F2, а также некоторых кининов, увеличивающих кровоток и стимулирующих натрийурез. В почках синтезируются вещества, регулирующие эритропоэз.

Среди этих веществ выделяют эритрогенин, активирующий печеночный эритропоэтиноген, в результате чего в крови появляется эритропоэтин; возможна также секреция почками проэритропоэтина. Почки принимают участие в процессах свертывания крови. В них вырабатывается урокиназа, происходит метаболизм гепарина и продуктов деградации фибрина. Метаболическая функция почки определяется также их участием в синтезе глюкозы (почечный глюконеогенез), окислении свободных жирных кислот, синтезе фосфолипидов. Возрастные особенности физиологии почек характеризуются относительно медленным становлением гомеостатической функции почки у детей и постепенным ее снижением у лиц пожилого возраста.

У новорожденных фильтрующая поверхность клубочковых мембран, их проницаемость, а также фильтрационное давление в клубочках меньше, поэтому и скорость клубочковой фильтрации в расчете на 1 м2 поверхности тела существенно меньше, чем у взрослых. В возрасте 6 месяцев отношение клубочковой фильтрации к поверхности тела способно достигать значений, близких к таковым у взрослых, но стабилизируется на этих значениях лишь на третьем году жизни ребенка.

Канальцевая реабсорбция и секреция у новорожденных также ограничены, что в немалой степени обусловлено сниженной чувствительностью эпителия канальцев к действию регулирующих гормонов. Для выведения из организма осмотически активных веществ ребенку необходимо больше воды, чем взрослому человеку. К подростковому периоду чувствительность почки к действию антидиуретического гормона, альдостерона, вазопрессина и других гормонов становится почти такой же, как у взрослых, и диапазон приспособительных реакций почки на осмотическую и другие нагрузки существенно расширяется.

Инволютивные изменения почек начинаются на четвертом десятилетии жизни. К 70 годам популяция нефронов сокращается нередко более чем наполовину, чему в ряде случаев способствуют склеротические изменения артериол и интерстиция почек, особенно в области почечных сосочков. Структурные изменения почки сопровождаются нарушением почечных функций: уменьшается скорость клубочковой фильтрации, снижается концентрационная способность, ограничивается способность поддержания водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, что особенно проявляется при операционных вмешательствах, инфекциях, дегидратации. В старческом возрасте изменяется структура заболеваний почки; реже встречаются острый и подострый нефрит, поражения почек при системных заболеваниях, но чаще отмечаются хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек, паранеопластические нефропатии.

Инструментальные и лабораторные методы исследования почек:

Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного - анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек, так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.

Пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного - лежа со слегка приподнятой головой. Находясь справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки - на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать в глубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы.

Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.

Исследования мочи начинают с ее общего анализа, характеризующего основные физико-химические свойства и микроскопический состав осадка мочи. Для исследования желательно собрать утреннюю концентрированную мочу, ее среднюю порцию. Микроскопию мочевого осадка следует производить не позднее 2 ч после сбора мочи, а при низкой относительной плотности мочи (менее 1010) - непосредственно после ее сбора.

Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, имеет соломенно-желтый цвет. При полиурии и хронической почечной недостаточности окраска мочи менее интенсивная, а при повышенном катаболизме белков (лихорадка, гипертиреоз, инфекция, опухоли) она более насыщенна. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи обычно кислая. Щелочная реакция мочи наблюдается при безмясном пищевом рационе, богатом фруктами, овощами; стойкое повышение рН мочи может быть признаком почечного канальцевого ацидоза, бактериальной инфекции, способной разлагать мочевину до аммония. В кислой моче легко образуются кристаллы из уратных и оксалатных солей, в щелочной - из фосфатных солей.

Протеинурия у здоровых лиц качественными пробами обычно не определяется, а за сутки она не превышает 50 мг. Качественные реакции на белок (пробы с сульфосалициловой и азотной кислотами) становятся положительными при содержании в моче белка от 0,033 г/л и более. Для диагностики и оценки тяжести поражения почки более информативно определение суточной протеинурии, чем содержания белка в разовых анализах мочи. Качественный состав белков мочи анализируется по их молекулярной массе, иммунохимическим свойствам. С этой целью используются электрофорез в крахмальном или полиакриламидном геле, гель-хроматография, иммуноэлектрофорез. Наиболее точен метод гель-фильтрации на сефадексе.

Микроскопия мочевого осадка позволяет обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. У здоровых людей в поле зрения микроскопа при 40-кратном увеличении встречаются 1-2 эритроцита и лишь в отдельных анализах число лейкоцитов обычно не превышает 5 в поле зрения; иногда выявляются единичные гиалиновые цилиндры (например, после физической нагрузки), зернистые и восковидные цилиндры в норме никогда не обнаруживаются.

Общий анализ мочи дает ориентировочное представление о степени лейкоцитурии, эритроцитурии. Более точная их оценка достигается при определении числа клеток в стандартном объеме (в 1 мл мочи по Нечипоренко) или за конкретное время (за сутки - метод Каковского - Аддиса, за минуту - метод Амбюрже). Метод Нечипоренко широко применяется в клинической практике в связи с простотой исследования (анализируется средняя порция свежевыпущенной мочи). Однако в пробе Нечипоренко не учитываются суточные колебания лейкоцитурии, которые могут быть весьма значительными.

Бактериоскопическое исследование осадка мочи является ориентировочным тестом для выявления грибков и диагностики туберкулеза мочевой системы (микроскопия мазков из осадка мочи с окраской по Цилю - Нильсену). Более надежны для диагностики туберкулеза почек бактериологического исследования мочи по методу Прейса - Школьниковой и особенно биологический метод - подкожная инъекция мочи больного морской свинке с целью ее заражения. Наиболее важное значение имеет посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии (метод Гоулда). О диагностическом значении бактериурии говорят при обнаружении в 1 мл мочи более 105 возбудителей.

Исследование функционального состояния почек основано главным образом на клиренс-тестах и состоит в определении скорости клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина), клиренса мочевины, эффективного почечного плазмотока, а также экскреции аминокислот, глюкозы, фосфатов, натрия, способности к осмотическому разведению и концентрированию мочи, скорости экскреции аммония, титруемых кислот, водородных ионов, способности к ацидификации мочи. Минимальный комплекс исследований включает определение скорости клубочковой фильтрации, оценку концентрационной функции почки по относительной плотности мочи в одиночном анализе, в пробе Зимницкого или пробе с сухоядением, а также исследование способности почки к ацидификации мочи.

Концентрационную функцию почек можно ориентировочно оценить по показателю относительной плотности утренней мочи, составляющему в норме не менее 1018. Учитывают, что у больных с выраженной глюкозурией этот показатель повышается примерно на 4 на каждый 1% сахара в моче, а у больных с протеинурией - на 1 на каждые 3 г/л белка. После применения рентгеноконтрастных веществ относительную плотность мочи следует определять спустя 1-2 дня. Более достоверные данные дает измерение колебаний относительной плотности мочи в течение суток, в частности проба Зимницкого, которая состоит в оценке относительной плотности каждой из 8 трехчасовых порций мочи, собранных при произвольном мочеиспускании.

Снижение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1012 и менее (гипостенурия) или ограничение колебаний относительной плотности мочи в пределах 1008-1010 (изостенурия, т.е. равенство относительной плотности мочи и относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы) свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно преобладает над ночным и составляет около 2/3-3/4 суточного диуреза. Более точно осморегулирующую функцию почек оценивают по осмоляльности сыворотки крови и осмоляльности мочи с вычислением концентрационного коэффициента (отношения осмоляльности мочи к осмоляльности сыворотки) и осмолярного клиренса.

Способность почек к регуляции кислотно-основного состояния устанавливают на основании определения рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака и подсчета аммонийного коэффициента (отношения экскреции аммиака к общей секреции водородных ионов). Исследование экскреции с мочой отдельных веществ (аминокислот, глюкозы, фосфатов и др.) позволяет обнаружить парциальные нарушения функции почки, что особенно важно для диагностики тубулопатий.

Практическое значение имеет также количественная оценка экскреции мочевой и щавелевой кислот. Обе кислоты фильтруются в почечных клубочках. Предполагается, что мочевая кислота подвергается почти полной реабсорбции, а увеличение ее экскреции (норма 400-600 мг в сутки) связано с усилением секреции. Снижение секреции с повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может быть следствием почечной недостаточности при заболеваниях почек и наблюдается также при использовании мочегонных средств тиазидового ряда, бутадиена и некоторых других препаратов, при ацидозе, дегидратации, застойной сердечной недостаточности.

Биопсия почки применяется для уточнения диагноза и оценки прогноза болезни. Чаще проводится чрескожная пункционная биопсия специальной иглой, реже - полуоткрытая биопсия. Чтобы морфологическая оценка изменений в почках была достаточно информативной, необходимо наличие в биоптате не менее 5-6 клубочков. Биоптаты исследуют с помощью светооптической микроскопии. Для определения типа нефрита и его активности дополнительно используют методы иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований.

Биопсия почки особенно важна в тех случаях, когда решается вопрос о проведении активной терапии большими дозами глюкокортикоидов, цитостатиков, гепарином, а также плазмафереза. Абсолютно противопоказана биопсия почки при нарушениях свертывания крови, единственной функционирующей почке, сморщенных почках, неспособности больного вступать в контакт, тяжелой артериальной гипертензии. Относительными противопоказаниями к биопсии являются поликистоз почек, миеломная болезнь; поражение сосудов почек, способствующее кровоточивости (диабетический гломерулосклероз, узелковый периартериит).

Семиотика заболеваний почек включает как неспецифические симптомы (например, жалобы на боли в поясничной области, никтурию), так и характерные для определенных болезней почек специфические симптомы, синдромы и симптомокомплексы, обозначаемые в нефрологической практике как синдромы. Принято выделять так называемый мочевой и гипертензивный синдромы, нефротический синдром, остронефритический синдром, синдромы канальцевых дисфункций, а также синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Некоторые синдромы (нефротический, гипертензивный) отличаются яркой клинической картиной с многочисленными проявлениями заболевания, для распознавания других синдромов необходимо использовать специальные методы исследований. Мочевой и гипертензивный синдромы могут быть следствием как двустороннего, так и одностороннего поражения почек. Мочевой синдром складывается из протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии.

Остронефритический синдром проявляется бурным возникновением или нарастанием отеков с типичной бледной одутловатостью лица, артериальной гипертензией (обычно диастолической), олигурией, протеинурией, гематурией, нередко нарушением функции почек. В ряде случаев клиника остронефритического синдрома дополняется его характерными осложнениями - почечной эклампсией, острой сердечной (левожелудочковой) недостаточностью, острой почечной недостаточностью. Возникновение остронефритического синдрома считается характерным для типичного начала острого гломерулонефрита.

Синдромы канальцевых дисфункций чаще наблюдаются у детей с наследственными тубулопатиями, реже у взрослых как поздно распознанный генетический либо как приобретенный дефект при заболеваниях почек с поражением их интерстиция или при внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные болезни). Наиболее часто отмечается синдром почечного тубулярного ацидоза, который характеризуется сочетанием гиперхлоремического ацидоза с повышенной бикарбонатурией, высоким рН мочи и значительным снижением экскреции с мочой аммония и титруемых кислот. Тубулярная дисфункция может проявляться также в форме почечной глюкозурии, фосфат-диабета (гипофосфатемический рахит), почечного несахарного диабета, синдрома Фанкони.

Почечный гипертензивный синдром развивается практически при всех паренхиматозных заболеваниях почек, а также при поражении почечных сосудов (реноваскулярная артериальная гипертензия). Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено задержкой в организме натрия и воды с формированием объемзависимой гипертензии, активацией прессорной ангиотензин-альдостероновой системы и снижением депрессорной функции почек, обеспечиваемой синтезом простагландинов и конечных продуктов калликреин-кининовой системы - брадикинина и каллидина. Клинические проявления гипертензивного синдрома при болезнях почек определяются степенью повышения АД, поражением сердца и сосудов. Характерны жалобы на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. Так называемый синдром злокачественной почечной гипертензии проявляется значительным и стойким повышением диастолического АД, выраженной ретинопатией (с очагами геморрагий, отеком соска зрительного нерва, снижением зрения вплоть до полной слепоты), энцефалопатией, сердечной недостаточностью.

Важным признаком ряда заболеваний почки являются отеки, которые при нефротическом синдроме обусловлены гипопротеинемией со снижением онкотического давления плазмы, а при остром нефрите возникают в связи с повышенной сосудистой проницаемостью. Степень отеков варьирует от пастозности кожи лица, стоп до анасарки с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Небольшая по степени задержка натрия и воды может не проявляться видимыми отеками; в таком случае ее определяют по увеличению массы тела больного на фоне снижения диуреза.

Патология почек:

В современной классификации болезней почек выделяют следующие основные формы патологии: 1) врожденные аномалии количества, расположения и строения почек (пороки развития); 2) генетические нефропатии (тубулопатии); 3) инфекции, инвазии почек; 4) иммуновоспалительные заболевания почек (нефриты): а) первичные, б) вторичные, развивающиеся при системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, болезни Гудпасчера, системной склеродермии, геморрагическом васкулите и др.; 5) нефропатии, обусловленные воздействием экзогенных химических, физических факторов (в т. ч. профессиональных); 6) поражения почек при метаболических, электролитных нарушениях; 7) амилоидоз почек; 8) нефролитиаз; 9) опухоли почек; 10) другие болезни почек. Последняя группа включает нефроптоз, вторичные поражения почек при аномалии их расположения и нарушениях оттока мочи (обструктивные уропатии), в частности гидронефроз, при венозном застое в почках и т. д. Из них одним из наиболее часто встречаемых, особенно у женщин, является нефроптоз (опущенная блуждающая почка) - патологическая подвижность почки, чаще правой, превышающая один позвонок при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное.

При патологической подвижности почки могут возникнуть значительные гемо- и уродинамические нарушения, в частности венозная гипертензия в опущенной почке, перегибы мочеточника с затруднением оттока мочи, что может стать причиной развития пиелонефрита, гидронефроза, форникального кровотечения, нефролитиаза.

Основным симптомом неосложненного нефроптоза являются боли, иногда носящие характер почечной колики. Они обычно возникают в вертикальном положении больного и при физической нагрузке, стихают в горизонтальном положении, иногда сопровождаются ознобом, повышением температуры тела. Могут наблюдаться нарушения функции кишечника, психическая депрессия. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного. В моче могут определяться белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При экскреторной урографии, выполненной в горизонтальном и вертикальном положениях больного, видны избыточная подвижность почки и нарушение пассажа контрастной жидкости. В случае нефроптоза, осложненного артериальной гипертензией, производят аортографию и венографию при вертикальном положении больного. Двусторонний нефроптоз может быть одним из проявлений спланхноптоза, для диагностики которого необходима рентгеноскопия желудка.

Консервативное лечение нефроптоза состоит в ношении индивидуально изготовленного бандажа, который надевают утром в положении лежа и на выдохе. Рекомендуются специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки, плавание. Оперативное лечение показано при болях, лишающих трудоспособности, а также при осложнениях нефроптоза. Цель операции - нормализация уро- и гемодинамики фиксацией почки в ее физиологическом положении (нефропексия).

Пороки развития почек:

Нарушение развития почки в процессе эмбриогенеза выражается различными аномалиями их расположения (дистопии), взаимоотношения, формы, количества, аномалиями почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и сосудов почек.

Дистопия почки:

Аномалии расположения проявляются гомолатеральной (торакальной, поясничной, подвздошной и тазовой) или гетеролатеральной (перекрестной) дистопией почки. При торакальной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи (см. Диафрагма). Мочеточник при этом удлинен, почечная артерия отходит от грудной части аорты. При поясничной дистопии почечная лоханка несколько повернута кпереди и находится на уровне IV поясничного позвонка; почечная артерия отходит аорты выше ее бифуркации. Подвздошная дистопия почки характеризуется более выражены ротацией почечной лоханки кпереди и расположением ее на уровне V поясничного - I крестцового позвонков. Почечные артерии, как правило, множественные, отходят от общей подвздошной артерии или от брюшной части аорты на уровне ее бифуркации. При тазовой дистопии почки располагается по средней линии позади и несколько выше мочевого пузыря, она, как правило, в той или иной степени гипоплазирована и имеет овальную, круглую или квадратную форму. Сосуды рассыпного типа являются ветвями общей подвздошной или внутренней подвздошной артерий. Гетеролатеральная (перекрестная) дистопия характеризуется смещением почки на противоположную сторону.

Дистопированная почки часто имеет дольчатое строение и обычно рассыпной тип кровоснабжения с короткими сосудами, ограничивающими ее смещаемость. В клинической картине, обусловленной аномальным расположением органа, ведущим симптомом является боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При гетеролатеральной (перекрестной) дистопии боль обычно локализуется в подвздошной области и иррадиирует в паховую область на противоположной стороне. При торакальной дистопии почки клинические проявления и данные рентгенологического исследования могут напоминать опухоль средостения. При поясничной и подвздошной дистопии почки пальпируете виде слабоболезненного малоподвижного образования.

Диагноз устанавливают с помощью экскреторной урографии, а в случае резкого снижен функции почки - ретроградной пиелографии. Лечение преимущественно консервативное. Оперативное лечение показано при дистопии осложненной гидронефрозом или почечно-каменной болезнью, гнойным пиелонефритом.

Аномалии взаимоотношения и формы (сращенные почки) подразделяют на симметричные (подковообразная и галетообразная почки), асимметричные (S-, L- и I-образные почки) формы сращения. Симметричные формы сращения в виде подковообразной почки встречаются в 21/2 раза чаще у мальчиков. Форма подковы образуется при сращении почки нижними (90%) или верхними (10%) полюсами; на месте соединения почки имеется перешеек, образованный соединительной тканью или почечной паренхимой.

Основным клиническим признаком подковообразной почки является симптом Мартынова - Ровсинга - возникновение болей при разгибании туловища, связанное со сдавленном сосудов аортального сплетения перешейкомпочки. Подковообразную почкe иногда можно выявить при глубокой пальпации живота как плотное малоподвижное образование. Рентгенологически такая почка имеет вид подковы, выпуклая часть рой обращена чаще вниз, реже вверх. Наиболее четко контуры подковообразной почки определяются при экскреторной урографии и динамической сцинтиграфии, а также при компьютерной томографии. Операции при подковообразной почки обычно производят в случае развития осложнений (гидронефроз, опухоль и др.). С целью выявлен характера кровоснабжения перед оперативным вмешательством показано проведение почечной ангиографии.

Галетообразная почки имеет вид плоскоовального образования, расположенного на уровне или ниже промонтория. У женщин она препятствует естественному процессу родов. Диагноз основывается на данных пальпации пальцевого ректального обследования, а также результатах экскреторной урографии и абдоминальной аортографии. Поводом для оперативного вмешательства могут стать гнойный пиелонефрит, камни, туберкулез. Известны случаи удаления галетообразной почки, ошибочно принятой за опухоль.

Асимметричные формы сращения характеризуются соединением почки противоположными полюсами. Продольные оси почки сросшихся в виде латинских букв S и I, параллельны, а при L-образной почке - перпендикулярны друг другу. Диагноз устанавливают при экскреторной урографии и сканировании почки. При необходимости оперативного лечения (удаление камней, пластика по поводу уростаза и др.) показано проведение почечной ангиографии.

Аномалии количества наиболее часто встречаются в форме удвоения почек, в 2 раза чаще у девочек. Удвоение почки бывает полным и неполным. Для полного удвоения характерно наличие двух собирательных систем почки, каждая из которых имеет изолированное кровоснабжение. При неполном удвоении почки кровоснабжение ее обеих половин осуществляется одним сосудистым пучком. Мочеточники, отходящие от почечных лоханок удвоенной почки, впадают в мочевой пузырь раздельно либо сливаются в один ствол. Паренхима удвоенной почки имеет признаки гипоплазии, дисплазии. что способствует развитию различных заболеваний, в первую очередь пиелонефрита.

Аномалия диагностируется обычно при обследовании по поводу развивающихся осложнений. На экскреторных урограммах верхняя часть удвоенной почки может иметь признаки структурного и функционального недоразвития паренхимы и чашечно-лоханочной системы с более низким впадением устья мочеточника. При полной анатомической и функциональной неполноценности одной или обеих добавочных почки производят их удаление. Аномалии почечной паренхимы включают агенезию, аплазию, гипоплазию и кистозные аномалии, а также наличие добавочной почки.

Агенезия почки:

Агенезия почки - результат отсутствия закладки органа в процессе эмбриогенеза. Двусторонняя агенезия почки (арения) отмечается в 4 раза реже односторонней и преимущественно у плодов мужского пола. Дети с двусторонней агенезией почки обычно рождаются мертвыми, с множественными сочетанными пороками развития. При односторонней агенезии почки, как правило, отсутствуют соответствующие мочеточник и половая железа. Единственная почка обычно гипертрофирована и полноценна в функциональном отношении Подозрение на агенезию почки возникает при пальпации увеличенной безболезненной почки. Диагноз устанавливают с помощью специальных исследований: при урографии на стороне агенезии почки отсутствует выделение контрастного вещества, с помощью цистоскопии выявляется наличие лишь одного мочеточникового устья; аортография указывает на отсутствие почечной артерии.

Аплазия почки:

Аплазия почки - тяжелая степень недоразвития почечной паренхимы, нередко сочетающаяся с отсутствием мочеточника. Почки представлена фибролипоматозной тканью, иногда с небольшим количеством функционирующих нефронов. Обычно аплазия почки не проявляется клинически и распознается при обследовании по поводу заболеваний противоположной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в боку или животе, что связано со сдавлением нервных окончаний фиброзной тканью и увеличивающимися кистами. В редких случаях отмечается артериальная гипертензия. На обзорной рентгенограмме в области аплазированной почки иногда обнаруживают кисты с обызвествленными стенками. При аортографии в этих случаях почечная артерия обычно не выявляется. Необходимость лечебных мероприятий при аплазии почки возникает при резко выраженных болях, развитии гипертензии и рефлюксе в гипоплазированный мочеточник. Лечение оперативное - удаление аплазированной почки и мочеточника.

Гипоплазированная почка макроскопически выглядит как уменьшенный в размерах нормально сформированный орган. Гистологически имеются изменения, позволяющие выделить простую гипоплазию, гипоплазию с олигонефронией и гипоплазию с дисплазией. Простая гипоплазия характеризуется лишь уменьшением числа почечных чашечек и нефронов. При гипоплазии с олигонефронией уменьшение количества почечных клубочков сочетается с увеличением их диаметра, фиброзом интерстициальной ткани, расширением почечных канальцев. Гипоплазия с дисплазией сопровождается развитием соединительнотканных или мышечных муфт вокруг почечных канальцев, наличием клубочковых или канальцевых кист, а также включений лимфоидной, хрящевой и костной тканей.

Односторонняя гипоплазия почки клинически может быть бессимптомной. Однако в гипоплазированной почки нередко возникает пиелонефрит, зачастую приводящий к развитию нефрогенной гипертензии. Тяжелая форма двусторонней гипоплазии почки проявляется рано - в первые годы или даже недели жизни ребенка. Дети отстают в физическом развитии. Нередко наблюдаются бледность, рвота, понос, повышение температуры тела, признаки рахита. Отмечается выраженное снижение концентрационной функции почки. Большинство детей с выраженной двусторонней гипоплазией почки погибает в первые годы жизни от уремии.

Одностороннюю гипоплазию обычно выявляют при рентгенологическом исследовании, предпринятом по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечается уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной чашечно-лоханочной системой. Контуры почки могут быть неровными, число чашечек меньше, чем в норме, объем их уменьшен. Противоположная почка компенсаторно гипертрофирована. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ангиография и биопсия почек. Лечение при односторонней гипоплазии, осложненной пиелонефритом и гипертензией, почки, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, может быть проведена двусторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.

Добавочная (третья) почка:

Добавочная (третья) почка - редкая аномалия, приобретающая клиническое значение при шеечной или внепузырной эктопии устья мочеточника с постоянным недержанием мочи либо при поражении добавочной почки воспалительным или опухолевым процессом. Добавочная почка обычно располагается ниже основной, имеет значительно меньшие размеры и собственное кровоснабжение за счет сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Мочеточник впадает в мочевой пузырь самостоятельно либо сообщается с мочеточником основной почки. Диагноз устанавливают на основании данных экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, аортографии. Лечение (при необходимости) заключается в нефрэктомии добавочной почки.

Кистозные аномалии паренхимы представлены различными по локализации и количеству кист вариантам. Среди них самый частый - поликистоз, или поликистозная дисплазия почек, поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь, поражающая обе почки. Нередко сочетается с кистозными изменениями других органов, например печени, селезенки, реже легких, поджелудочной железы. Поликистоз почки, встречающийся у взрослых, передается доминантно с аутосомным и мономерным геном, а так называемый злокачественный поликистоз детского возраста - рецессивно. Кисты разделяют на гломерулярные, тубулярные и экскреторные.

Гломерулярные кисты не имеют связи с почечными канальцами, приводят к раннему развитию почечной недостаточности. Тубулярные кисты образуются из извитых почечных канальцев, а экскреторные - из собирательных почечных трубочек. В раннем детском возрасте кисты мелкие, расположены как в мозговом, так и корковом веществе. Между ними определяется паренхима без диспластических изменений. У детей старшего возраста и взрослых почки значительно увеличены, деформированы за счет многочисленных кист различной величины. Островки паренхимы сдавлены кистами, нередко отмечаются изменения типа интерстициального нефрита. При поликистозе почки часто развиваются пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, туберкулез почек.

Клинические проявления поликистоза почки неспецифичны. Возможны тупые боли в пояснице, периодическая гематурия, артериальная гипертензия, полиурия, гипоизостенурия и никтурия. При пальпации выявляются увеличенные бугристые почки. Течение различается в разных возрастных группах. Чем раньше появляются клинические симптомы заболевания, тем злокачественнее оно протекает. У детей раннего возраста поликистоз почки нередко осложняется пиелонефритом, быстро приводящим к уремии. Присоединение пиелонефрита характеризуется соответствующими клиническими проявлениями, изменениями в анализах крови и мочи и прогрессирующим развитием почечной недостаточности.

Диагноз устанавливают с помощью экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового исследования и почечной ангиографии. На урограммах при сохраненной функции определяются увеличенные почки, удлинение и раздвигание шеек почечных чашечек с их колбовидной деформацией. На ранних стадиях процесса урографическая картина может быть не показательной. При радиоизотопном исследовании выявляют увеличение почки и дефекты паренхимы в связи с неравномерным накоплением радионуклида. Ангиографически определяются истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей. Лечение направлено на борьбу с пиелонефритом, гипертензией, нарушениями водно-электролитного баланса. Часто оперативное вмешательство при поликистозе почки значительно утяжеляет состояние больного. Тем не менее оно становится необходимым при профузном почечном кровотечении, обтурирующем камне, нагноении кист, пионефрозе развитии злокачественной опухоли почек. Прогноз при поликистозе почки чаще неблагоприятный. Больные редко живут более 10-12 лет после появления клинических симптомов, хотя известны случаи продолжительности жизни до 70 лет при доброкачественном течении заболевания.

Мультикистозная дисплазия:

Мультикистозная дисплазия - аномалия, при которой обычно одна или, значительно реже, обе почки замещены кистами и полностью лишены паренхимы. Мочеточник при этом отсутствует или является рудиментарным. Двусторонняя мультикистозная дисплазия почки несовместима с жизнью. При одностороннем поражении клинические симптомы возникают в связи со сдавлением кистами окружающих органов. В этих случаях прибегают к нефрэктомии.

Солитарная киста - одиночное кистозное образование, исходящее из паренхимы почки и выступающее над ее поверхностью. Диаметр кисты, как правило, не превышает 10 см. Киста обычно содержит серозную, изредка геморрагическую (вследствие кровоизлияния) жидкость. Редко встречается в почке дермоидная киста. Наиболее характерными клиническими признаками солитарной кисты почки являются тупая боль в области почки, пальпируемая опухоль и транзиторная гематурия. На обзорном снимке при расположении кисты на поверхности почки видна тень округлого образования, связанного с почкой. При расположении в паренхиме наблюдается выпячивание контура почки. При центральной локализации кисты отмечается диффузное увеличение органа.

Решающее значение в диагностике кист принадлежит ультразвуковым и контрастным методам исследования. При экскреторной урографии устанавливают деформацию чашечно-лоханочной системы, при нефротомографии киста выявляется как округлый, четко очерченный участок просветления. На артериограмма зоне кисты имеется бессосудистый участок с раздвинутыми и огибающими его тонкими вытянутыми веточками сосудов. В нефрографической фазе в проекции кисты виден четко отграниченный дефект наполнения. В дифференциальной диагностике опухолей и кист помогает кистография (чрескожная пункция кисты с наполнением ее полости контрастным веществом). Лечение оперативное. Если позволяет локализация кисты, то проводят ее вылущивают или вскрывают и тампонируют ее полость околопочечной клетчаткой. Пункция солитарной кисты с последующим наполнением ее склерозирующим раствором в половине случаев приводит к выздоровлению.

Мультилокулярная киста:

Мультилокулярная киста - очень редкая аномалия, характеризующаяся замещением участка почки многокамерной, не сообщающейся с почечной лоханкой кистой. Остальная часть паренхимы не изменена и нормально функционирует. При росте кисты ее удается пальпировать через переднюю брюшную стенку. На урограммах отмечается дефект паренхимы с оттеснением или раздвиганием почечных чашечек, на ангиограммах он выглядит бессосудистым. Необходимость в лечебных мероприятиях возникает при развитии осложнений, например пиелонефрита. Лечение заключается в сегментарной резекции почки или нефрэктомии.

Губчатая почка:

Губчатая почка (медуллярная кистозная почка, почка с губчатыми пирамидами) довольно редкая наследственная аномалия, которой кистозно расширены собиратель почечные трубки. Почки увеличены, на их поверхности имеются множествен кисты диаметром 1-2 мм. Клинически обычно отмечаются полиурия, изостенурия, приступы почечной колики (вследствие частого образования и отхождения конкрементов), пиелонефрит, возможны артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность. Диагноз устанавливают при обзорной и экскреторной урографии по типичному расположению в области почечных пирамид мелких теней мочевых камней и наличию гроздевидного расширения собирательных почечных бок. Лечение проводится лишь в случае развития осложнений. Аномалии чашечно-лоханочной системы представлены, в основном, дисплазией почечных чашечек, сопровождающейся их врожденным увеличением (мегакаликоз), дистопией дивертикулом чашечек, гидронефрозом.

Мегакаликоз:

Мегакаликоз сопровождается недоразвитием почечных пирамид, уплощением почечных сосочков, в связи с чем малые почечные чашечки имеют округлую форму и увеличены в объеме. Обычно поражаются чашечки почки, реже только некоторые. Крайне редко встречается двусторонний мегакаликоз. Застой мочи в расширенных малых почечных чашечках способствует образованию камней и развитию пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечается значительное увеличение объема, а иногда и количества малых почечных чашечек, имеющих округлую форму. При этом лоханка не изменена, мочеточник свободно проходим для контрастного вещества. Лечение консервативное, направлена борьбу с пиелонефритом. При образовании камней производят их удаление, иногда с резекцией полюса почки.

Чашечковый дивертикул:

Чашечковый дивертикул - аномалия, характеризующаяся наличием кистозного образования, связанного с малой почечной чашечкой узким каналом. Обычно чашечковый дивертикул отходит от верхней группы малых почечных чашечек (в 2 раза чаще справа, чем слева). Застой мочи в чашечковом дивертикуле нередко ведет к развитию пиелонефрита и образованию камней. Симптомами этих осложнений и проявляется клиническая картина чашечкового дивертикула. Диагностика основана на данных экскреторной урографии. В сомнительных случаях выполняют ретроградную пиелографию, позволяющую четко видеть полость кисты и узкий ход, через который она сообщается с почечной чашечкой. Наиболее радикальным способом лечения служит удаление дивертикула с резекцией участка П. Прогноз при оперативном лечении чаще благоприятный. Аномалии почечных сосудов разделяют на аномалии артерий, вен и артериовенозные свищи.

Агенезия, аплазия и гипоплазия почечной артерии сопровождают соответствующие аномалии почечной паренхимы. Диагноз устанавливают с помощью почечной артериографии. На артериограмах гипоплазированная почечная артерия представляется укороченной и суженной на всем протяжении, что отличает ее от изображения почечной артерии при вторичном сморщивании почек.

Добавочные (аберрантные) почечные артерии встречаются довольно часто, но лишь в некоторых случаях они сопровождаются патологическими изменениями почечной паренхимы. Добавочные почечные артерии имеют меньший диаметр просвета, чем основной ствол сосуда. Отходя от аорты, добавочная точечная артерия направляется к нижнему или реже верхнему полюсу П. Она может сдавливать мочеточник, вызывая нарушение оттока мочи. Диагноз устанавливают при сопоставлении экскреторных урограмм и почечных ангиограмм. Пересечение добавочной почечной артерии при оперативном вмешательстве может привести к развитию сегментарного некроза почки.

Двойная почечная артерия - два равноценных ствола почечной артерии, примерно одинакового калибра. Аномалия приобретает клиническое значение при операциях на П. особенно при трансплантации почки. Множественные почечные артерии кровоснабжают обычно подковообразную или дистопированную П. Их число и калибр широко варьируют, что может создавать большие трудности при операциях, поэтому перед вмешательством на дистопированной П. обычно проводят ангиографию.

Врожденный стеноз почечной артерии - концентрическое сужение артерии, приводящее к ухудшению трофики почки и развитию вазоренальной гипертензии. Чаще локализуется вблизи устья почечной артерии, но может располагаться на любом ее участке. Диагноз основан на данных артериографии и раздельном определении содержания ренина в оттекающей от почки крови. Лечение состоит в резекции суженного участка артерии или в ее протезировании. При значительных изменениях почки в случаях с выраженной гипертензией прибегают к нефрэктомии. Врожденная аневризма почечной артерии наблюдается крайне редко. Ее клинические проявления, диагностика и лечение такие же, как при стенозе почечной артерии. Возможен спонтанный разрыв аневризмы с кровотечением в забрюшинное пространство и брюшную полость.

Фибромускулярная дисплазия:

Фибромускулярная дисплазия - врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью - развивается преимущественно в средней трети почечной артерии, но может встречаться на всем ее протяжении. Иногда поражаются и добавочные почечные артерии. Клинические признаки в виде почечной гипертензии и гематурии появляются обычно в детском возрасте. Установлению диагноза помогают брюшная аортография и селективная почечная артериография. Лечение заключается в протезировании почечной артерии.

Кольцевидная почечная вена встречается только слева, что обусловлено ее более сложным, чем справа, эмбриогенезом и расположением. Кольцевидная вена представлена двумя ветвями: передняя проходит как обычно, задняя направляется косо вниз, обходит аорту сзади и впадает в нижнюю полую вену на уровне III-IV поясничных позвонков. Сдавление одного из стволов ведет к застойной почечной венозной гипертензии, что может проявиться альбуминурией, гематурией, варикозным расширением вен левого семенного канатика. Аномалия распознается с помощью венокавографии и селективной точечной венографии. В случаях выраженной венозной гипертензии прибегают к операции - наложению анастомоза между левой яичковой и общей подвздошной венами. Ретроаортальная левая почечная вена отходит одним или реже несколькими стволами. Она идет косо вниз, проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне II-IV поясничных позвонков. Клинические проявления, диагноз и лечебная тактика идентичны таковым при кольцевидной почечной вене.

Значительно реже наблюдается экстракавальное впадение левой почечной вены, чаще в левую общую подвздошную вену. Это затрудняет венозный отток крови от почки ввиду более высокого давления в общей подвздошной вене, чем в нижней полой. Диагноз основывается на данных венокавографии. Лечение такое же, как при кольцевидной почечной вене. Врожденные артериовенозные свищи служат одной из причин венозной почечной гипертензии. Они могут локализоваться на любом участке сосудистого русла почки и распознаются с помощью селективной почечной ангиографии. Лечение: наложение ренокавального венозного анастомоза.

Повреждения почки:

Различают закрытые (подкожные) и открытые (ранения) повреждения почек, которые могут быть изолированными или сочетаться с травмой других органов. Закрытые повреждения разной тяжести (от незначительных кровоизлияний до полного размозжения почки) чаще бывают следствием непосредственной травмы поясничной области или сотрясения тела (например, при падении с высоты).

Выделяют пять основных групп закрытых повреждений почек: непроникающие разрывы почек, которые не достигают чашечек и лоханки, сопровождаются небольшой субкапсулярной гематомой без повреждения фиброзной капсулы; такие же непроникающие повреждения почки, но сопровождающиеся разрывом фиброзной капсулы с истечением крови в околопочечную клетчатку; проникающие повреждения с образованием глубоких трещин в паренхиме, разрывом свода одной из чашечек и истечением крови в лоханку без повреждения фиброзной капсулы почки или сочетающиеся с разрывом капсулы и истечением крови и мочи в околопочечную клетчатку; размозжение почки - глубокие ее разрывы с отрывом сегментов, при этом в обширной урогематоме и имбибированной кровью жировой клетчатке располагаются свободные или висящие на сосудах куски органа. Помимо приведенных вариантов встречаются легкие повреждения почки (контузии) и реже - крайне тяжелые, характеризующиеся отрывом почки от сосудистой ножки, образованием большой гематомы в забрюшинном пространстве.

Симптомы проявления закрытой травмы почки - гематурия, боли в поясничной области и ее припухлость при появлента гематомы, нарушение функции почки. Ведущим признаком травмы почки является гематурия, интенсивность которой зависит от тяжести повреждения. Боль локализуется обычно в поясничной области, распространяется по ходу мочеточника. При прохождении сгустков крови по мочеточнику она приобретает характер почечной колики. Пальпация поясничной области резко болезненна, брюшная стенка и поясничные мышцы на стороне повреждения напряжены. При образовании забрюшинной гематомы могут отмечаться признаки раздражения брюшины. Осложнения при закрытых повреждениях почки включают образование инфицированных урогематом, гнойное расплавление тромбов в сосудах почки и вторичное кровотечение. В этих случаях показаны срочная нефрэктомия и дренирование околопочечной клетчатки.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, симптомов и данных рентгенологических исследований. На обзорном снимке мочевой системы выявляют сопутствующие повреждения скелета, отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне повреждения при кровоизлиянии в околопочечную клетчатку, выраженную аэроколию на стороне травмы. Ценным рентгенологическим методом обследования при травме почки является экскреторная урография, которую производят после выведения больного из шока и стабилизации АД. С ее помощью определяют наличие у пострадавшего второй, нормально функционирующей почки и признаки сдавления чашечно-лоханочной системы поврежденной почки, затеки контрастного вещества в околопочечную клетчатку.

Для более детального выявления локализации и степени повреждения чашечно-лоханочной системы проводят ретроградную пиелографию, которую целесообразно сочетать с хромоцистоскопией, позволяющей обнаружить выделение крови из устья мочеточника поврежденной почки. При возможности осуществляют ангиографию, позволяющую определить характер, масштабы, локализацию повреждения почки, сократить время обследования и на основании полученных результатов избрать наиболее рациональный метод и объем лечебных мероприятий. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография способствуют установлению травмы почки, однако по объему информации уступают почечной ангиографии.

Лечение в большей части случаев консервативное: больного обязательно госпитализируют, назначают строгий постельный режим на 2-3 нед. гемостатические средства и антибиотики. При значительной интенсивности и продолжительности внутреннего кровотечения, о котором судят по степени макрогематурии, величине поясничной гематомы, а также состоянию больного, необходима ревизия почек. По показаниям производят нефрэктомию или органосохраняющие операции - резекцию сегмента почки, ушивание разрыва паренхимы или лоханки. В этих случаях операцию обязательно сочетают с дренированием лоханки и околопочечного пространства. Прогноз при закрытых повреждениях почки благоприятный. В ряде случаев наблюдаются сморщивание почки с появлением стойкой артериальной гипертензии, развитие посттравматического гидронефроза в результате рубцовых изменений в парауретральной клетчатке.

Открытые повреждения встречаются в виде огнестрельных, а также колотых и резаных ранений. Основными признаками открытого повреждения почки являются гематурия со сгустками, выделение крови и мочи из раны. Экскреторная урография обязательна и имеет те же достоинства, что и при закрытых повреждениях почек.

При открытом повреждении почки раненого экстренно госпитализируют; показаны раннее обнажение и ревизия почки после тщательного удаления сгустков крови, инородных тел, обрывков одежды и т. д. В случаях размозжения почки или разрыва паренхимы, проникающего в чашечно-лоханочную систему, повреждения магистральных сосудов производится нефрэктомия. При отрыве сегмента почки, касательных ранениях без глубоких разрывов почечной паренхимы показана органосохраняющая операция - ушивание раны. Почки, дренирование лоханки и околопочечной клетчатки, что позволяет предупредить образование мочевой инфильтрации и гнойных затеков. Во всех случаях открытого повреждения почки назначают антибиотики широкого спектра действия. Осложнениями при открытом повреждении почки являются анурия, которая может быть следствием ранения обеих почек или единственно функционирующей, возникновение паранефрита, уросепсиса, свищей.

Заболевания почек:

По характеру ведущего патологического процесса большинство заболеваний почки, исключая опухоли, можно подразделить на две основные группы: воспалительные заболевания и заболевания, основой которых является дистрофия органа (многие из них обозначают как нефропатии), чаще всего обусловленная расстройствами кровоснабжения почки, нарушением обмена различных веществ в организме (метаболические нефропатии) либо токсическим повреждением нефронов (токсические нефропатии).

Расстройства кровоснабжения почек наблюдаются при сердечной и острой сосудистой недостаточности, при сужении просвета почечных сосудов, их закупорке тромбом, эмболом. При этом развивается гипоксическая дистрофия клеток нефронов, приводящая к повышению проницаемости клеточных мембран, нарушениям клубочковой и канальцевых функций ночек, а при тяжелых расстройствах почечной гемодинамики также к некрозу почечной ткани, формированию крупных инфарктов почек.

При сердечной недостаточности уменьшается почечный кровоток и развивается венозный застой в почке, что клинически проявляется снижением диуреза, никтурией, протеинурией, иногда микрогематурией. Выраженное этих симптомов пропорциональна степени сердечной недостаточности, при эффективном лечении они могут полностью исчезать. Острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок) сопровождается анурией (из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках в связи с падением АД), а при восстановлен диуреза после длительного коллапса в моче обнаруживаются в повышенных количествах белок, эритроциты, гиалиновые и клеточные цилиндры - следствие гипоксического повреждения нефронов. В большинстве случаев изменения мочи имеют преходящий характер.

При гипертонической болезни признаки поражения почек характеризуют III стадию заболевания (или злокачественное течение болезни), когда формируется так называемая первично-сморщенная почка (см. Нефросклероз), характер периодическая или устойчивая протеинурия, микрогематурия, ретинопатия, постепенное развитие хронической почечной недостаточности. Дифференциальный диагноз с хроническим нефритом бывает очень трудным, т.к. основывается главным образом на анамнезе. Учитывают, что в отличие от проявлений хронического нефрита признаки первичного нефросклероза возникают обычно в более позднем возрасте, и через много лет после появления артериальной гипертензии отеки отсутствуют. Лечение только симптоматическое.

Стеноз почечной артерии (например, в связи с ее атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией) клинически проявляется симптоматической артериальной гипертензией, отличающейся особенно высокими значениями диастолического АД, нередко злокачественным течением и резистентностью к гипотензивной терапии, развитием ретинопатии. Предположить этот вид патологии помогают нередко выслушиваемый над стенозированной артерией систолический шум и значительная асимметрия изотопных ренограмм. Окончательно подтверждают диагноз с помощью почечной артериографии. Лечение хирургическое: выполняют реконструктивные операции с пластикой артерии: при атеросклеротическом стенозе производят чрезаортальную эндартериоэктомию, а также чрескожную транслюминальную баллонную дилатацию артерии.

Тромбоз и тромбоэмболия почечной артерии имеют сходные клинические проявления. Внезапно возникают резкие боли в поясничной области и животе, иногда рвота; повышается температура тела, нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, служит основанием подозревать острый живот. Предположить тромбоз почечных сосудов помогают снижение диуреза, появление гематурии, протсинурии при отсутствии объектив признаков перитонита. Подтверждают диагноз обнаружением частичного дефекта или полного отсутствия (при тотальном инфаркте органа) функции почек по данным экскреторной урографии, ренографии, динамической сцинтиграфии, с наибольшей достоверностью - результатами почечной артериографии: отмечается симптом «ампутации» ствола почечной артерии либо конусовидный бессосудистый участок в зоне инфаркта почки. Лечение - удаление тромба (эмбола) не позднее чем через 2 ч после появления первых симптомов тромбоза (эмболии); более позднее вмешательство может потребовать удаления почки. При мелких инфарктах почки назначают антикоагулянтную терапию.

Тромбоз почечной вены является, в основном, теми же симптомами, что и артериальный тромбоз, но венозный инфаркт почки протекает более тяжело, и при нем часто определяется увеличение почки, которая при пальпации напряжена и болезненна. Иногда выявляется расширение вен передней брюшной стенки и семенного канатика. Диагноз уточняют с помощью тех же исследований, что и артериальный тромбоз. Лечение состоит в раннем назначении антикоагулянтов и фибринолитических средств; при неэффективности тромболитической терапии производят тромбэктомию или нефрэктомию.

Метаболические нефропатии развиваются при генетически обусловленных или приобретенных нарушениях обмена различных веществ в организме. Из наследственных заболеваний, приводящих к развитию метаболических нефропатий, известны гликогенозы, оксалоз, первичная гиперуратурия и гиперурикемия, цистиноз. Дисметаболическую природу имеет диабетическая нефропатия. К распространенным причинам вторичных нефропатий относятся электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и нарушения обмена кальция.

М.Р.САПИН, член-корреспондент АМН СССР,

В.С.РЕВАЗОВ, профессор

Почки - главный орган мочевыделительной системы - выполняют роль сложных биологических фильтров. Они удаляют из крови, а затем выводят из организма воду, мочевину, избыток солей, чужеродные вещества, в том числе остаточные продукты превращения лекарств, благодаря чему поддерживается постоянство состава крови, внутритканевой жидкости, регулируется общий объем жидкостей организма, количество и соотношение в них солей натрия, калия и других веществ. Функции почек настолько важны, что полное прекращение их деятельности, наступившее в результате какого-либо заболевания, приводит к самоотравлению и гибели организма.

Лежат почки (рисунок I) в забрюшинном пространстве по обе стороны от поясничного отдела позвоночника, причем левая почка, как правило, располагается на 2-3 сантиметра выше правой. Спереди они покрыты брюшиной, сзади прилежат к мышцам стенки живота, верхняя часть правой почки прилежит к печени, а левой - к диафрагме. Каждая почка заключена в плотную фиброзную капсулу, а поверх нее еще и в жировую. Окутывающий почки слой жира и связки предохраняют их от сотрясений, смещений. Удержанию почек способствуют также кровеносные сосуды и внутрибрюшное давление.

Каждая почка по форме напоминает боб темно-красного цвета; масса ее колеблется от 120 до 200 граммов. У почки различают верхний и нижний полюсы, наружный и внутренний края, а также переднюю и заднюю поверхности.

Верхние закругленные полюсы почек прикрыты надпочечниками-железами внутренней секреции. Вогнутые внутренние края почек обращены к позвоночнику и друг к другу. Почти в середине внутреннего края имеется глубокая выемка-почечные ворота (1), через которые в орган входят почечная артерия, (2), нервы, а выходят мочеточник (3), почечная вена (4) и лимфатические сосуды.

Рабочая часть органа (паренхима) состоит из наружного коркового (5) и внутреннего мозгового (6) слоев. На разрезе почки хорошо видно, как слои взаимно проникают друг в "друга. Светлые отроги коркового вещества вклиниваются между конусовидными образованиями темного мозгового вещества, называемыми пирамидами (7). В мозговом веществе насчитывается от 8 до 18 пирамид. Своими основаниями они обращены к корковому веществу, а верхушками опрокинуты в полость малых чашечек (8).

В корковом веществе сосредоточены почечные, или мальпйгиевы, тельца (рисунок II). Такое тельце представляет собой начальный отдел мочевого -канальца,бб каловидной капсулы (9), в которую помещен клубочек артериальных капилляров (10). Из дна капсулы вниз отходит узкий извитый мочевой каналец (11), имеющий сложное строение.

Клубочек и каналец составляют основную структурную и функциональную единицу почки-нефрон. Каждая почка насчитывает до миллиона неф-ронов, осуществляющих фильтрацию протекающей через почки крови, выделение воды и остаточных продуктов обмена веществ, подлежащих удалению из организма.

Кровь к почке приносит почечная артерия, отходящая непосредственно от главной артериальной магистрали организма-аорты. Калибр ее сравнительно большой, что неудивительно, поскольку за сутки через почки протекает 1700-1800 литров крови. Войдя в ворота, почечная артерия разветвляется на междолевые артерии, проходящие между пирамидами мозгового вещества. Междолевые артерии продолжаются в так называемые дугообразные, лежащие на границе коркового и мозгового вещества, а те, в свою очередь,-в междольковые артерии, которые в корковом веществе разветвляются на все более тонкие сосуды, вплоть до артериол и капилляров.

В отличие от остальных органов в почке имеются две системы кровеносных капилляров. По одним из них, как обычно, осуществляется кровоснабжение и питание тканей и клеток органа. Другие же капилляры, не переходя в вены, образуют клубочки почечных телец.

Диаметр сосуда, по которому кровь поступает в капилляры клубочка, в два раза больше диаметра выносящего сосуда. За счет этого в капиллярах клубочка создается повышенное давление крови, и часть плазмы как бы выдавливается в бокаловидную капсулу. Это так называемая первичная моча; из каждых 10 литров крови почки отфильтровывают примерно 1 литр первичной мочи.

Внутренняя стенка капсулы образована слоем эпителиальных клеток и тончайшей соединительнотканой оболочкой-базальной мембраной. Между эпителиальными клетками имеются микроскопические щели, создающие благоприятные условия для перехода первичной мочи из чаши капсулы в мочевой каналец. Многократно извиваясь, он спускается в мозговое вещество, делает там петлю, называемую петлей Генле (12), вновь возвращается в корковый слой и впадает в собирательную трубочку (13).

На всем протяжении мочевого канальца его оплетают кровеносные капилляры (14), являющиеся продолжением выносящего сосуда клубочка. Из первичной мочи, протекающей по канальцу, в кровеносные капилляры возвращаются многие ценные для организма вещества-Пройдя по всем капиллярам, окружающим каналец, кровь переходит в венозные сосуды (15) и оттекает по ним от почки.

То, что не вернулось из мочевого канальца в кровь, и есть вторичная моча. Она попадает в собирательные почечные трубочки, впадающие в сосочковые протоки. Все протоки заканчиваются отверстиями на вершине почечных пирамид. Через эти отверстия вторичная моча выделяется в малые почечные чашечки; в каждую чашечку опрокинуты 2-3 пирамиды. Сливаясь, малые чашечки образуют большие, которые открываются в почечную лоханку (16). Средняя емкость этого резервуара невелика-всего 5 миллилитров. От лоханки начинается мочеточник- проток длиной 30-35 сантиметров; по нему моча стекает в мочевой пузырь.

Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из трех слоев: наружного - соединительнотканого, среднего-мышечного и внутреннего- слизистой оболочки. Мышцы постоянно ритмично сокращаются, и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.

Мочевой пузырь (17) - это полый мышечный орган, куда моча непрерывно поступает через устья мочеточников. Располагается он в малом тазу позади лонного сочленения.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку, без резких границ переходящие друг в друга. Величина и форма мочевого пузыря во многом зависят от того, полон он или пуст. Наполненный, он приобретает грушевидную форму, выступает из малого таза выше лонного сочленения и прилежит к передней стенке живота.

Кроме брюшины, которая покрывает пузырь сверху и сзади, стенку его образуют мышечная оболочка, под-слизистая основа и слизистая оболочка. Три слоя гладкой мускулатуры- наружный, средний и внутренний, переходя друг в друга, образуют единую сильную мышцу, сокращением которой моча выводится из мочевого пузыря.

Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой. Когда пузырь пуст, она собирается в множественные складки, а по мере его наполнения складки расправляются, разглаживаются.

В нижней части мочевого пузыря, в области дна, имеется так называемый мочепузырный треугольник. Здесь отсутствует подслизистая основа, и слизистая оболочка непосредственно срастается с мышечным слоем. По углам основания треугольника открываются устья обоих мочеточников, а у вершины, направленной вниз, начинается мочеиспускательный канал, имеющий наружный сфинктер, который расслабляется и сокращается волевым усилием

Один малыш-персонаж книги К.Чуковского «От двух до пяти»-удивляется: «Вот чудо: я пью и кофе, и воду, и чай, и какао, а из меня всходит только чай». Все чудесные биофизические и биохимические превращения с жидкостями, которые мы выпиваем, совершаются в почках, а точнее, в нефронах.

Начинаются они в мальпигиевом тельце нефрона. Когда кровь протекает по многочисленным петлям капиллярного клубочка, то благодаря высокому давлению в них крови, в бокаловидную капсулу из нее фильтруются вода и различные вещества: натрий, калий, фосфаты, глюкоза... Эта отфильтрованная первичная моча по своему составу очень сходна с плазмой крови. За исключением, правда, жиров и белков. Капилляры не пропускают крупномолекулярные ценные белки; в капсулу имеют право проникнуть лишь конечные продукты белкового обмена-такие вещества, как мочевина, мочевая кислота. Очищение от них крови-одна из важнейших функций нефронов.

Первичная моча содержит множество ценных и необходимых для организма веществ. Для того, чтобы вернуть их в кровь, природа и снабдила нефрон мочевым канальцем, в котором интенсивно идут процессы реабсорбции, то есть обратного всасывания. Начинаются они сразу же по выходе первичной мочи из капсулы. Уже на первоначальных извитых отрезках пути мочевого канальца нефрон торопится вернуть в кровь глюкозу, витамины, бикарбонаты, 40-45 процентов воды, калий, до 80 процентов натрия... Надо сказать, что за утечками натрия нефрон следит достаточно строго. Если, к примеру, излишки глюкозы он легко отдает и они выводятся с мочой (это помогает в диагностике сахарного диабета), то натрий он старается вернуть чуть ли не полностью. Ведь без него невозможны биохимические процессы, лежащие в основе жизнедеятельности любой клетки организма. Не случайно в крови поддерживается постоянная концентрация натрия-3,3 грамма на один литр. А падение концентрации на 1 грамм грозит организму гибелью.

Всасывание веществ в начальном извитом отделе канальца происходит по-разному. Так, ионы калия, кальция, натрия, молекулы глюкозы, аминокислот транспортируются активно, с помощью различных биохимических реакций. Вода же всегда стремится вслед за всасываемыми веществами, чтобы поддержать их постоянную концентрацию.

Но вот в области петли Генле срабатывает механизм реабсорбции, который называют поворотно-противоточной системой. Это довольно хитроумное устройство. Восходящий отдел этой петли способен очень активно всасывать, «выуживать» натрий из канальцевой жидкости. А как известно, натрий обладает способностью увлекать за собой воду. Но (и в этом вся хитрость) вода выходит в кровеносные капилляры не из этого участка петли, а из параллельно идущего нисходящего. В нисходящем участке петли образуется высококонцентрированная моча. Эти процессы проходят сопряженно и усиливают друг друга.

Миновав петлю Генле, канальцевая жидкость поступает в следующий, довольно извитой, как и начальный, участок канальца. Здесь также действуют важнейшие механизмы поддержания постоянства состава крови. Именно благодаря им нефрон, в частности, может возвращать в кровь больше или меньше воды в зависимости от ситуации. Например, когда клетки организма «испытывают жажду», по приказу центральной нервной системы, переданному через антидиуретическийтормон (АДГ), вырабатываемый гипоталамусом, в этом отделе канальца задерживается натрий и открываются шлюзы для воды, которая устремляется в кровеносные капилляры. В результате организм получает необходимую ему жидкость, а диурез (процесс выделения мочи), естественно, уменьшается. И наоборот, когда в организме образуется избыток жидкости, нефроны поставляют в кровь много натрия, чтобы поддержать осмотическое давление, а воду удерживают и в больших количествах выводят ее из организма. Приказ в этом случае поступает уже не из гипоталамуса, а из надпочечников, и приносит его гормон альдостерон.

Процессы реабсорбции продолжаются и в собирательных трубочках, куда впадает мочевой каналец. И в результате обратно в кровь всасывается до 99 процентов первичной мочи. А один процент-это и есть тот самый «чай», а именно-вторичная, конечная моча, которая организму не нужна.

ИНФОРМАТИВНАЯ ЖИДКОСТЬ

Анализ мочи дает врачу представление о процессах обмена веществ, протекающих в различных органах и тканях, в организме в целом. О самих же почках биохимический и морфологический анализ мочи может рассказать практически все.

Например, большое количество клеток почечного эпителия в моче свидетельствует о том, что поражены мочевые канальцы нефронов. Если обнаружено много крупномолекулярных белков, глобулинов,-значит, пострадали капилляры мапьпигиевых телец, разрушены их мембраны. Поэтому они, словно дырявое сито, и пропускают то, что обязаны удерживать. Такое случается при гломерулонефрите, некоторых других повреждениях нефронов. А вот когда в моче появляется больше нормы низкомолекулярных белков альбуминов, в этом уже «виноваты» не капиллярные клубочки, а моченой каналец, ведь именно он должен был возвратить альбумины из канальцевой жидкости в кровь.

Анализируя биологическую жидкость, вырабатываемую почками, под микроскопом, с помощью химических, бактериологических, иммунологических методов, специалисты выясняют, что происходит в почках, отчего пострадали нефроны, какие обязанности стали им не по силам, что за болезнь поразила главный орган выделительной системы. А выяснив, намечают тактику лечения.

Г. В. ТАНАНОВА, кандидат медицинских наук