Центр протонной терапии мибс. Этапы и продолжительность курса

В РФ вскоре появятся два новых клинических центра протонной терапии — революционного метода лучевого лечения рака, который быстро развивается в мире последние четверть века. Осенью первого пациента примет центр протонной терапии в Санкт-Петербурге, строительство которого завершает МИБС — Медицинский институт Березина Сергея (построенный на деньги частных инвесторов), а в 2018 году Федеральное медико-биологическое агентство РФ (ФМБА) обещает сдать в эксплуатацию государственный центр в Димитровграде Ульяновской области. Появление этих центров станет прорывом в отечественной ядерной медицине.

Рост выживаемости

Эффективность и безопасность протонной терапии по сравнению с традиционной фотонной связана с особыми физическими свойствами протонов, которые позволяют значительно увеличить дозу радиации, направляемую в опухоль для разрушения ДНК ее клеток, практически не повреждая здоровые ткани. Это дает возможность свести к минимуму побочные эффекты, неизбежные при применении фотонной терапии. Негативные последствия лучевой нагрузки на здоровые органы и ткани иногда проявляются очень быстро, ухудшая показатели крови пациентов и заставляя врача прерывать курс лечения. Через несколько лет и даже месяцев пациенты могут потерять зрение, слух, страдать от дисфункций внутренних органов и даже столкнуться с вторичным раком.

Протоны открыли перед лучевой терапией абсолютно новые перспективы.

Метод позволяет лечить опухоли, которые ранее признавались инкурабельными — из-за физического состояния пациента, из-за сложной формы самого новообразования или его расположения в опасной близости от таких важных органов, как мозг, сердце, позвоночник.

Результаты, накопленные с 1990-х годов в клиниках Европы и США, более чем позитивны. К примеру, по данным компании Dobson DaVanza & Assosiated, 97% мужчин, пролечивших рак простаты в протонных центрах, выздоровели полностью, без появления рецидивов или возникновения вторичных опухолей. Лечение опухолей головного мозга оказывается успешным в 90% случаев. По всем видам рака отмечается 30-процентное увеличение пятилетней выживаемости больных.

"Протонная терапия особенно эффективна, если опухоль находится рядом с жизненно важными органами или тканями с высокой радиационной чувствительностью. А также в педиатрии при лечении детей с опухолями головы и шеи, когда необходимо полностью исключить риск негативных последствий для растущего организма",— рассказывает генеральный директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Минздрава России академик РАН профессор Андрей Каприн.

Лечение протонами в педиатрической онкологии признано в мире наиболее перспективным. Из-за особенностей растущего организма отдаленные последствия радиационной нагрузки у детей оказываются более тяжелыми, чем у взрослых. Доза радиации, которую получают здоровые ткани при обычной лучевой терапии, нередко становится причиной проблем с ростом, дисгармоничного развития скелета и конечностей, снижения коэффициента умственного развития и способности к обучению.

Еще одно негативное последствие — появление вторичного рака через 10-15 лет после облучения. По данным американских исследований, после лечения детей фотонами риск развития новой опухоли выше в три-пять раз, а замедления умственного развития — в десять раз, чем после лечения протонами.

"Протонная терапия особенно показана для детей раннего возраста с различными видами опухолей, устойчивых к химиотерапии, которые невозможно удалить хирургически. В таких случаях протонная терапия способна помочь лучше, чем обычная лучевая фотонная",— говорит генеральный директор ННПЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева академик РАН, профессор Александр Румянцев.

"Этот метод необходим детям, у которых мы ожидаем большей продолжительности жизни после лечения, так как мы можем избежать отдаленных негативных последствий облучения, например таких, как возникновение вторичных опухолей и задержки роста",— добавляет заведующий радиологическим отделением НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" д.м.н., профессор Игорь Глеков.

По мнению господина Глекова, в протонной терапии нуждаются до 10% детей с диагнозом "злокачественное новообразование" (в РФ это около 500 человек в год). Американские специалисты говорят о предпочтительности этого вида лечения для 90% детей, болеющих раком. Но пока в России лечить таких детей негде: существующие экспериментальные установки не рассчитаны на терапию несовершеннолетних.

Как действуют протоны

Протоны, тяжелые заряженные частицы, по существу, ядра водорода, выделяют основную массу энергии в конечной точке своего пробега. Точка наибольшего выброса энергии называется пиком Брэгга. Врач может рассчитать пик Брэгга в теле пациента таким образом, чтобы энергия выделялась точно в раковой опухоли и разрушала ее ДНК.

Благодаря возможности модулировать энергию протонного пучка облучение точно соответствует форме и глубине новообразования, поражая ДНК больных клеток и не затрагивая при этом здоровые органы и ткани. Доза энергии, попадающая в тело пациента при лечении протонами, обычно в три раза меньше, чем при любой форме фотонной терапии. При этом доза радиации, сконцентрированная непосредственно на опухоли, на 20-30% выше, что значительно увеличивает шансы больного на выздоровление.

Дорогая инновация

Петербургский центр протонной терапии МИБС, который заработает с осени, нацелен именно на лечение детей. По мнению заведующего радиологическим отделением НИИ клинической и экспериментальной радиологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина к.м.н. Алексея Назаренко, в стране достаточно иметь один-два современных центра для удовлетворения потребности в протонном лечении детей. Совокупная мощность петербургского и димитровградского центров составит 1,5 тыс. человек в год.

Однако есть и потребность в лечении взрослых пациентов с онкологическим диагнозом, оцениваемая в 7-8% от общего числа заболевших (в РФ — около 40-50 тыс. человек в год).

Но на данный момент в РФ нет ни одного современного центра протонной терапии — только экспериментальные установки в трех НИИ и два аппарата отечественной разработки, которые в совокупности могут вылечить две-три сотни пациентов в год. Поясняя различия между российским оборудованием и современным импортным циклотроном, руководитель ФМБА РФ Владимир Уйба сказал: "Представьте себе Mercedes С-класса и простенький Opel. Это совершенно разные автомобили. Конечно, отечественная разработка тоже получила сертификацию, но технически устроена она совершенно по-другому. Во-первых, на выходе протонного пучка установлено всего одно кресло для пациента. Бельгийский циклотрон позволяет направлять протонные пучки сразу в четыре операционные, то есть одновременно лечить четырех пациентов. Если же мы возьмем стоимость четырех наших установок, то она будет значительно превышать стоимость одного бельгийского ускорителя. Во-вторых, у отечественного циклотрона управление, по сути, ручное, тогда как в бельгийской установке пациент полностью находится под контролем компьютера: доза радиации и сама процедура рассчитываются машиной". В Петербурге в центре, строящемся МИБС, установлено еще более современное оборудование американского производства.

В Россию новая технология приходит медленно по весьма тривиальной причине: протонная терапия стоит дорого. Причем на всех стадиях. Стоимость петербургского проекта оценивают в МИБС в 7,5 млрд руб., на создание государственного центра уже истрачено более 20 млрд руб. Только в обучение персонала в США, Японии и Швейцарии МИБС инвестировал более $2 млн. Для сравнения: в Японии, немногим уступающей РФ по количеству населения, сегодня действуют 22 современных протонных центра, в США — 26.

Мера воздействия

Аркадий Столпнер, председатель правления Медицинского института Березина Сергея (МИБС), убежден, что, если не внедрять современные технологии, мы рискуем на долгие годы остаться в арьергарде современной медицины, драматически увеличив и без того немалое отставание от США, Японии, Западной Европы.

Но надо четко представлять, в каком количестве, в какие сроки, а главное — на какие средства строить объекты, подобные нашему центру протонно-лучевой терапии. Учитывая огромный дефицит в России современных линейных ускорителей, предназначенных для фотонной терапии, а также то, что денег в госбюджете на все не хватает, вероятно, нет смысла тратить десятки миллиардов рублей на строительство большого количества протонных центров. Куда целесообразнее купить на эти средства десятки хороших линейных ускорителей, лечение на которых показано гораздо большему числу пациентов.

К тому же индустрия протонной терапии сейчас переживает период бурного развития: совершенствуются технологии лечения, оборудование становится компактнее, строительство центров — дешевле. При этом строительство таких центров занимает несколько лет. Есть высокий риск, что государство потратит бюджетные средства на технологии, которые устареют раньше, чем будет завершен проект. Мы стартовали с нашим проектом на два года позже, чем Димитровград, и эти два года уже дали нам преимущество в применяемых технологиях.

Открытие в Российской Федерации двух современных клинических центров протонной терапии позволит нам оставаться на самом высоком уровне мировых технологий. Больше того, своих протонных центров пока нет ни в Великобритании, ни в Голландии, ни даже в Израиле, куда часто ездят лечиться от онкологических заболеваний наши соотечественники. Поэтому представляется, что нашему государству сегодня более выгодно полностью загрузить уже построенные центры, разместив там госзаказ, чем продолжить вкладывать миллиарды рублей в строительство новых. При этом важно, чтобы государство одинаково финансировало лечение больных в обоих центрах. Пока же, к сожалению, законодательство таково, что частные инвесторы остаются отрезанными от федерального финансирования, квоты на ВМП для них недоступны.

В последнее время мы встречаем понимание в этом вопросе со стороны Министерства здравоохранения РФ и надеемся, что для негосударственного протонного центра МИБС будет найдено легитимное решение, которое позволит больным со всей страны, как детям, так и взрослым, получать жизненно важное для них лечение в Санкт-Петербурге бесплатно.

Нормальная практика

Высокая стоимость прорывной технологии и стала поводом для дискуссии, сколько протонных центров нужно России. Похоже, единодушия по этому вопросу нет даже на правительственном уровне. В СМИ появлялись сообщения о намерении государства построить еще один протонный центр — либо в Хабаровском, либо в Приморском крае. В ФМБА России "Ъ" сообщили о планах создать центры, подобные димитровградскому, в Нижнем Новгороде и в Москве.

Одновременно звучат голоса скептиков. Главный внештатный онколог Минздрава РФ, директор ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" Михаил Давыдов заявил, что в стране нет необходимости в большом количестве центров протонной терапии для лечения онкологических заболеваний и их применение оправдано только в педиатрической онкологии. Аргументы противников звучат достаточно резонно: в условиях дефицита бюджетных средств нет смысла закупать самые современные (и, соответственно, самые дорогие) высокие технологии, притом что гораздо более широко востребованная фотонная лучевая терапия находится в плачевном состоянии. По данным академика Каприна, до 70% линейных ускорителей в государственных лечебных учреждениях сегодня морально и технически устарели.

Но отказ от развития направления и выбор в пользу лишь "апгрейда" оборудования для традиционной лучевой терапии за счет бюджетных средств еще больше увеличит разрыв между уровнем медицины в РФ и развитых странах. Эта дилемма, к слову, актуальна не только для нашей страны: проблема "необходимого и достаточного" в лучевой терапии обсуждается и в Великобритании, и в США. Проверенное решение — сотрудничество бизнеса и государства.

"В большинстве стран ядерная медицина, как очень затратная и ресурсоемкая область, реализуется совместно государством и бизнес-структурами. Это нормальная практика",— сказала в интервью ТАСС министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. По ее словам, помощь "должна оказываться в рамках государственных гарантий по программе ОМС — так, как это сейчас организовано и при других видах высокотехнологичной медицины. Бесплатно для пациента".

Очевидно, что при соблюдении определенных условий (утверждения перечня показаний для применения дорогостоящей протонной терапии, разработки протоколов лечения, определения тарифов с учетом инвестиционной составляющей) выиграют все стороны.

Целевая эффективность

Стефан Хан, профессор кафедры радиационной онкологии Университета Техаса, вице-президент MD Anderson Cancer Center, который уже более десяти лет практикует использование протонной терапии, не сомневается в эффективности и практичности этого метода в лечении онкологии.

MD Anderson Cancer Center, Хьюстон, Техас, США, применяет протонную терапию в лечении онкологии с 2006 года. Принимая в год около 800 человек, в центре пролечили уже свыше 8 тыс. пациентов.

Мы применяем протонную терапию практически при любых онкологических заболеваниях, кроме рака крови и опухолей, которые дали множественные метастазы в различные органы. Протонная терапия демонстрирует высокую эффективность в лечении локализованных новообразований, находящихся близко или вплотную к критическим структурам или жизненно важным органам в грудной клетке, брюшной полости или головном мозге. Также она крайне эффективна при лечении опухолей головы и шеи.

Такая эффективность обусловлена физической возможностью протонного пучка воздействовать исключительно на саму опухоль, не задевая и не повреждая окружающие ее здоровые ткани. Например, при лечении рака пищевода удается уберечь его от излишней радиации. Благодаря этому мы добились снижения частоты применения зондов искусственного кормления, которые устанавливались больным после лечения фотонами. Больные продолжают самостоятельно питаться, сохраняя высокое качество жизни.

Сегодня женщины с раком молочной железы при правильном лечении живут долгие годы, и применение протонной терапии при этом заболевании позволяет избежать развития инфарктов через несколько лет после лечения.

Что же касается экономической стороны вопроса, то в конечном итоге разница в стоимости лечения протонами и фотонами (традиционной лучевой терапией) оказывается невелика. Мы доказали, что полная стоимость курса лечения протонами и последующего ухода за пациентом может быть ниже, чем при облучении фотонами, так как побочные эффекты при протонной терапии минимальны, а значит, пациенту в дальнейшем не потребуется дорогостоящее поддерживающее лечение.

Сегодня технологии протонной терапии постоянно развиваются и совершенствуются. Производители концентрируют свои усилия на увеличении скорости доставки пучка, а также на обеспечении максимальной точности облучения. Например, на разработке встроенных систем визуальной диагностики и наблюдения за опухолью в реальном времени.

Параллельно идет работа над упрощением конструкции лечебных центров, большей компактностью оборудования, оптимизацией сроков строительства центров, что в конечном итоге должно привести к улучшению технологий и снижению стоимости лечения. Все это снижает финансовые барьеры для все более широкого внедрения данной методики в клиническую практику.

Алена Жукова

С.-ПЕТЕРБУРГ, 23 сен — РИА Новости. Первый в РФ Клинический центр протонно-лучевой терапии начал работать в тестовом режиме в Санкт-Петербурге, принимать пациентов на лечение центр начнет через 1-1,5 месяца, сообщил журналистам председатель правления Медицинского института имени Березина Сергея (МИБС) Аркадий Столпнер.

"Мы вчера приняли первых пациентов, центр начал работать в тестовом режиме. Это означает, что мы принимаем в полном объеме диагностическую часть… В ближайшее время, как мы и планировали, начнем лечить. Это однозначно будет в этом году, я думаю, в пределах от одного до полутора месяцев", — сказал он.

Столпнер отметил, что в настоящее время работает диагностическое отделение центра. В частности, начат прием пациентов врачами-онкологами, проводятся исследования пациентов на компьютерном и магнитно-резонансном томографах последнего поколения. Идет также подготовка больных непосредственно к лечению методом протонной лучевой терапии: изготавливаются средства фиксации — маски и матрасы, разрабатываются индивидуальные планы лечения первых пациентов.

Столпнер также отметил, что в следующем году центр планирует принять порядка 400 пациентов, в том числе от Петербурга запланировано лечение более 100 пациентов.

Как сообщалось ранее, объем инвестиций в создание центра протонно-лучевой терапии составил 7,5 миллиарда рублей. Соглашение о государственно-частном взаимодействии между правительством Петербурга и МИБС было подписано в июне 2015 года. Город выделил под строительство центра земельный участок площадью 6,5 гектара в Приморском районе, включил в адресную программу на 2017 год строительство подъездной дороги к центру.

В субботу Центр протонно-лучевой терапии посетил губернатор Санкт-Петербурга Георгий Полтавченко.

Протонная терапия — это наиболее точный и наименее токсичный на сегодняшний день метод лучевой терапии. Для облучения используется направленный пучок протонов, физические свойства которых позволяют повысить дозу радиации, доставляемую в опухоль, и одновременно свести к минимуму лучевую нагрузку на здоровые органы и ткани. Центр в Петербурге оснащен установкой для протонной терапии, которая дает возможность применять наиболее передовую и точную технологию облучения — "сканирование карандашным пучком". В связи с высокой эффективностью и низкой токсичностью широко применяется в педиатрии.

Потребность в России в протонной терапии оценивается до 25-35 тысяч человек ежегодно. Из них от 400 до 3 тысяч это дети.

После выхода на проектную мощность Центр протонно-лучевой терапии в Петербурге сможет принимать до 800 человек ежегодно. Предполагается, что не менее половины потока пациентов составят дети.

Центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея - это первый в РФ клинический центр протонной терапии. Он строится в Приморском районе Санкт-Петербурга. Соглашение о государственно-частном взаимодействии подписано в июне 2015 года на Петербургском международном экономическом форуме губернатором СПб Георгием Полтавченко и председателем правления МИБС Аркадием Столпнером. Начало работы центра – октябрь 2017 года. В июне прошлого года в центре установлен циклотрон американской компании Varian. В марте 2017 года оборудование полностью инсталлировано, получен первый физический пучок протона на выходе из циклотрона.

Центр оснащен двумя лечебными комнатами с установками гентри (то есть, пучок протонов из циклотрона может подаваться попеременно в каждую из лечебных комнат, что увеличивает возможности центра по количеству проходящих лечение пациентов). Плановая мощность Центра – 800 человек в год. Стоимость курса протонной терапии – 1,5-2 млн рублей (в клиниках Европы, Азии и США минимальная цена начинается от 3 млн рублей и доходит до 12 млн рублей). Лечение проводится амбулаторно. Помимо циклотрона, центр будет оснащен полной линейкой современного диагностического оборудования (МРТ, КТ, ПЭТ/КТ). В дальнейшем МИБС планирует построить рядом с Центром гостиницу для пациентов и сопровождающих лиц из других регионов РФ и других стран. Протонная терапия – самый современный вид лучевой терапии, в котором для разрушения ДНК злокачественных клеток и остановки их роста используют протоны. Протоны, тяжелые заряженные частицы, в силу своей физической природы теряют свою энергию взрывообразно, непосредственно в месте, определенном врачом (так называемй «пик Брегга»). В результате в отличие от традиционной лучевой терапии, в которой используются фотоны, при лечении протонами доза радиации распределяется точно в опухоли, не облучая клетки, расположенные вокруг и главное - за ней.

Протоны в циклотроне разгоняются до двух третей скорости света – до 200 км/сек. Затем частицы поступают в систему, состоящую из группы магнитов, которые направляют протонный луч в лечебную комнату, оборудованную системой гентри. Гентри может поворачиваться вокруг пациента на 360 градусов, позволяя лучу проникать в опухоль под любым углом и максимально точно. Многоуровневая система безопасности оберегает пациента и персонал от общего радиационного воздействия. Чем протоны отличаются от фотонов? Протоны еще более разрушительны для клеток рака, чем фотоны. При этом побочные эффекты лучевой терапии, как ранние (тошнота, сухость кожи, утомляемость, головная боль), так и поздние (проблемы со зрением, слухом, работой внутренних органов, когнитивные расстройства, вторичные раки), возникают гораздо реже и оказываются намного слабее, чем при традиционной лучевой терапии. При фотонной терапии при развитии сильных побочных эффектов врачи вынуждены прерывать или даже прекращать курс лечения. Это ухудшает прогноз, увеличивает число рецидивов, сокращает время выживаемости. Протонная терапия позволяет избежать вышеперечисленных осложнений, что значительно повышает шансы пациента на благоприятный исход лечения и улучшает качество жизни. В результате лечения протонами, в отличие от фотонов, пациенты не только вылечивают рак, но сохраняют, в зависимости от локализации опухоли, такие важные функции организма, как слух, зрение (при опухолях в голове), способность самостоятельно глотать (рак носоглотки), потенцию, нормальную работу мочевыводящей системы (рак простаты), избегают снижения лейкоцитов и возникновение иммунодефицита в результате облучения сердца (рак левой молочной железы). Оборудование и применяемые технологии В Центре МИБС установлено оборудование производства американской компании Varian Medical Systems (один из двух крупнейших мировых производителей оборудования для центров протонной терапии).

Это циклотрон производства компании мощностью 250 MeV системы протонной терапии ProBeam и две лечебные комнаты, оснащенные гентри. Циклотрон - циклический высокочастотный ускоритель, который создает протонный пучок высокой энергии, разгоняя протоны до скорости близкой к скорости света. C помощью транспортной системы магнитов и специального поворотного устройства гентри протонный пучок с высочайшей точностью направляется в тело пациента непосредственно в опухоль и разрушает раковые клетки. Оборудование относится к последнему поколению установок для протонной терапии и дает возможность применять новейшие методики протонной терапии. Например, так называемое «сканирование карандашным пучком», применяемый практически во всех новых протонных центрах в мире. Пучок протонов площадью не больше острия заточенного карандашного грифеля слой за слоем «заштриховывает» опухоль. Метод отличается высокой точностью и скоростью подведения дозы: опухоль объемом 1 литр облучается полностью всего за 2 минуты.

Сканирование карандашным пучком позволяет результативно лечить как неподвижные, так и подвижные новообразования. Кому показано лечение протонами? Сканирование карандашным пучком протонов показано, прежде всего, при лечении опухолей, расположенных в непосредственной близости к критически важным органам, облучение которых может вызвать осложнения (кровотечение, повреждения), вынудить прекратить лечение, а в дальнейшем снизить качество жизни пациента. Речь идет о новообразованиях в головном мозге, опухолях головы и шеи, раке молочной железы, раке предстательной железы, раке легких, почки, печени, опухолей глаза и других. Протонная терапия с модулированной интенсивностью оптимальна для доставки дозы к опухолям сложной формы, расположенным рядом с позвоночником, у основания черепа или внутри головы, включая носовые и околоносовые полости, ротовую полость, слюнные железы, язык, миндалевидные железы и гортань.

Главная область применения протонной терапии – педиатрическая онкология. Детский организм более чувствителен к радиации, чем взрослый. В раннем детском возрасте высок риск возникновения поздних лучевых осложнений (снижение слуха, зрения, отставание в росте костей, атрофия кожи и мягких тканей, различные заболевания внутренних органов). Через 10-15 лет в месте облучения могут развиться злокачественные опухоли, индуцированные ионизирующим излучением. Протоны воздействуют на здоровые органы и ткани более щадяще, чем фотоны, а потому осложнения после протонной терапии отмечаются гораздо реже. Риск возникновения вторичного рака также намного ниже, чем при традиционной лучевой терапии. Эффективность протонной терапии в лечении детей доказана на основе данных, собранных врачами США и Европы с 1990 года. Потребность в протонной терапии В настоящее время количество получающих протонную терапию пациентов в РФ исчисляется десятками человек в год. Потребность на порядки выше. В Российской Федерации ежегодно выявляется около полумиллиона новых случаев заболеваний раком.

По расчетам ВОЗ, 70% онкологических пациентов нуждаются в лечении методами лучевой терапии. Следовательно, в России в лечении методами лучевой терапии нуждаются 350 тысяч вновь выявленных раковых больных ежегодно. Из этого числа от 7% до 10 % (от 22 до 35 тысяч человек) показана протонная терапия. Потребность педиатрической онкологии в протонной терапии генеральный директор ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Александр Григорьевич Румянцев оценил, как минимум, в 400 пациентов в год. Протонная терапия сегодня Сейчас по всему миру работают 57 центров протонной терапии, большинство из которых расположены в США, Германии и Японии. За последние годы использование протонной терапии значительно выросло. Всего лишь 3 года тому назад было 35 центров протонной терапии, а к концу 2016 года их количество увеличилось в полтора раза. По прогнозам, в 2018 году в мире будет работать 88 центров. Наибольшее число новых центров открывается в США и Японии. К 2018 году предполагается довести число открытых центров по всему миру до 88 - они будут оказывать лечение пациентам в регионах, испытывающих дефицит в этой услуге, таких как Китай, Индия, Россия, Ближний Восток. В России пока нет клинических центров, осуществляющих массовое лечение пациентов протонным пучком. Существующие российские центры протонной терапии размещены на базе физических исследовательских институтов и обладают очень низкой пропускной способностью. Так, метод развивается на базе ИТЭФ (г. Москва), РНЦРХТ (на базе ПИЯФ им. Б. П. Константинова г. Гатчина, Ленинградская область), ОИЯИ (г. Дубна). В РФ строятся два центра протонной терапии – государственный в Димитровграде, Ульяновская область, со сроком запуска в начале 2018 года. И центр протонной терапии МИБС в Санкт-Петербурге, который начнет работать в октябре 2017 года.