Пересаживается ли печень. Сколько стоит пересадка печени? История и статистика

12024 0

Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту.
Т.Е. Starzl, 1989

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) уже более 40 лет успешно применяется в мировой клинической практике, являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом.

14 февраля 1990 года в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП. Этим событием было положено начало новому для отечественной клинической практики направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.

Экспериментальные попытки трансплантации печени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия. При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и гетеротопическое.

Широко известны экспериментальные работы В.И. Шумакова, Э.И. Гальперина, Ю.М. Лопухина и др., посвященные в основном гетеротопической трансплантации.

В результате многолетних исследований было установлено, что гетеротопическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реципиента, дает лишь временный эффект замещения детоксикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения.

В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в дальнейшем наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация.

Ортотопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа в позицию удаляемого органа реципиента, в отличие от гетеротопической, когда трансплантат помещается в другую позицию.

Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американский хирург Т. Starzl. ребенку 3 лет по поводу опухоли печени.

До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими, прежде всего в связи с несовершенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикостероидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами R. Calne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А (Сандиммуна).

Использование циклоспорина А позволило значительно снизить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени выживание 80— 90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60—70% — в течение 10 лет является стандартным показателем для большинства трансплантационных центров.

Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а число выполненных в мире ОТП превышает 250 000.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени.

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.

Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:

Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
. нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
. острая печеночная недостаточность;
. нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставят вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.

Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или D трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным.

В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда—Киари .

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза , что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит . Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000—14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли .

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия . Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25—30% случаев, остальные 70—75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени.

Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы.

Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера , оказывающих влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма , в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9 до 23% среди показаний к ОТП.

Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона—Коновалова , обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.

Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии — показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.

Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1-го типа, дефицитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера—Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, т. к. имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени.

Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона—Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда—Киари.

Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны.

Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.

К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.

С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др ., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом.

Противопоказания к трансплантации печени.

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени, при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются:

Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы;
. инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций;
. онкологические заболевания внепеченочной локализации;
. наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.

Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, т.е. состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.

Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен , что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП.

Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости , поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Дело в том, что аспленическое состояние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Подбор пары реципиент—донор.

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совместимости. Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента.

Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходимость использования различных модификаций печеночных трансплантатов.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени.

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая методика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 1960-х годах Т. Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40%, летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания — с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени трансплантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента).
2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).
3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации R. Calne (рис. 1).

Рис. 1 . Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (модификация R. Calne)

Гепатэктомия — наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными склеротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при мобилизации печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое затем удобно использовать для формирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха не предусматривает его скеяетизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены , который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, перевязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ее ветвей.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используются левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде является проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1—3) кровь с помощью специального центрифужного насоса (5) принудительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис. 2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реципиентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется.

С учетом накопления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационными, техническими и финансовыми проблемами, присущими использованию вено-венозного шунтирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксилляриого шунтирования » беспеченочном периоде: 1 — нижняя полая вена; 2 — канюля в воротной вене; 3 — канюля в левой подвздошной вене; 4 — канюля в левой подмышечной вене; 5 — центрифужный насос

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, являются контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Имплантация донорской печени.

Результат ортотопической трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разновидности используемого трансплантата.

Такими разновидностями являются:

Трупная печень (целая);
. «уменьшенная» трупная печень;
. анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;
. анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда.

Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области. Затем накладывается нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз.

При этом восстанавливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают и воротную вену пережимают сосудистым зажимом.

Анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается «конец в конец» с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза.

Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривенное введение метил-преднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены.

Последним снимается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис. 3).

Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа, и последовательность действий идентичны описанным выше. Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза.

Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устьев печеночных вен.

При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис. 4).

Венозная реконструкция при использовании в трансплантата левой доли или левого латерального сектора трупной печени, а также анатомических долей латерального сектора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей. Во всех указанных случая гепатэктомии у реципиента необходимо сохранить дипеченочный отдел его нижней полой вены.

В отличие от предыдущих видов донорской печени, трансплант данной группы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены. Поэтому восстановление венозного оттока выполняется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой веной реципиент в виде печеночно-кавального анастомоза «конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза «конец в конец» с культей одноименной печеночной вены реципиента.

Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным является печеночно-кавальная реконструкция конец-в-бок (рис. 5).

В этой связи заслуживает внимания методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 года. Суть методики — в создании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис. 6).

Рис. 3 . Окончательный вид имплантированной трупной печени: 1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз; 2 — нижний (поднеченочный) капа-кавалышн анастомоз; 3 — порто-портальный анастомоз; 4 — артериальная реконструкция с использованием обшей печеночной артерии репиниец HI; 5 — билиарная реконструкция холсдохо-холедо-хоанагюмоз на Т-образном дренаже; 6 — ушитое ложе желчного пузыря

Рис. 4 . Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента: 1— сохраненный позадипечепочный отдел нижней полой вены реципиента; 2 — надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата; 3 — отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устьев печеночных вен; 4 — дистальный отдел нижней полой вены трансплантата

Рис. 5 . Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомни: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой н срединной печеночных вен трансплантата; 2 — устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 — воротная вена трансплантата; 4 — артерия трансплантата: 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РИЦХ РАМН: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены; 2 — устье печеночной вены трансплантата увеличено зa счет рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении; 3 — воротная вена трансплантата, 4 — артерия трансплантата; 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 7 . Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева — анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора. Справа — артериальная реконструкция в организме реципиента: 1 — правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии); 2 — собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола); 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — собственно печеночная артерия реципиента: 5 — чревный ствол и его ветви: 6 — двенадцатиперстная кишка реципиента

Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципиента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к трансплантату, также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных трансплантатов, кроме левой доли и левого латерального сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты.

В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3—4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата «конец в конец» с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Существует множество других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис. 7).

Артериальную реваскуляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий участок аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку.

Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чревного ствола, либо ниже почечных артерий. Однако за последние 10 лет методика артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности, от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и реципиента.

Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и собственного фрагментов протока «конец в конец» (см. рис. 3). Такой билио-билиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии.

Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное натяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента.

Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дистальной культи холедоха реципиента весьма противоречивы.

Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билио-билиарного соустья методом выбора становится билио-дигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы трансплантата.

Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис. 8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис. 9).

Рис. 8 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция накопчена: 1 — порто-портальный анастомоз; 2 артерио-артериальный анастомоз; 3 — зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билио-дигестивного анастомоза

Рис. 9 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема): 1 — печеночно-канальный анастомоз; 2 — ушитые дефекты и стенке нижней полой пены после 1 гепатектомии; 3 — проекция гепатико- еюностома, расположенного на задней стенке кишки; 4 —артерно-артериальный анастомоз; 5 — порто-портальный анастомоз; 6 — межкишечный анастомоз (по Roux)

Посттрансплантационный период.

Под посттрансплантационным периодом следует понимать жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом (в данном случае — донорская печень) независимо от ее продолжительности.

Нормальное течение этого периода у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от болезни печени и ее осложнений, физическую и социальную реабилитацию, а у детей посттрансплантационный период должен гарантировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание.

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение.

Неотъемлемой частью течения посттрансплантационного периода является реакция отторжения. Определяющую роль в том, как будет протекать посттрансплантационный период, играет медикаментозная иммуносупрессия.

Главным принципом проведения медикаментозной иммуносупрессии является использование минимально допустимых доз иммунодепрессантов, обеспечивающих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени.

Основными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонентный (кортикостероиды + циклоспорин А или такролимус) и 3-компонентный (кортикостероиды, циклоспорин А или такролимус + мофетиловая кислота или мофетила микофенолат).

Разработанный в Японии препарат FK-506 (Такролимус, Програф), который является альтернативой циклоспорину А, используется в клинической практике с 1994 г.

Механизм действия FK-506 и циклоспорина А аналогичен, однако имеются некоторые отличия, которые позволяют в ряде случаев, заменив один препарат другим, добиваться более успешного подавления реакции отторжения.

Использование препаратов микофеноловой кислоты в качестве третьего компонента иммуносупрессии вполне традиционно, имеется и благоприятный опыт назначения сочетания такролимуса и мофетила микофенолата с исключением кортикостероидов.

При использовании трупного трансплантата уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения. Выход морфологической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторжения, что требует незамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности лечения.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента — родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA.

Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, ее проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов.

Вероятность возникновения криза отторжения родственного печеночного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой иммунодепрессантов. Занимаясь родственной трансплантацией печени с 1997 г. и прооперировав 200 пациентов в возрасте от 6 мес до 62 лет, мы не наблюдали у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии.

Кроме того, возможность поддержания низких концентраций циклоспорина или такролимуса и малых дозировок кортикостероидов у реципиентов родственных трансплантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента.

По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое положение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента.

Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печеночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание.

Длительное взаимодействие печеночного трансплантата с организмом реципиента создает благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента.

Качество жизни реципиентов донорской печени.

Одной из задач, решаемых при выполнении трансплантации печени, является создание возможностей для выздоровления и полной физической и социальной реабилитации реципиента, т.е. обеспечения качества жизни.

Опыт практической работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показывает, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммунодепрессантов, постепенно исчезают. В большинстве случаев к концу первого года дозы иммуноподавляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни.

Заканчивая изложение проблемы трансплантации печени, необходимо подчеркнуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента.

Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что основной проблемой в настоящее время является необходимость организации сколько-нибудь действенной системы посмертного органного донорства. Это представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему.

По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоящее время является развитие родственной трансплантации, в том числе использование правой доли печени по методике ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа.

Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантации солидных органов. К показаниям относятся цирроз печени (70 % трансплантаций в США, 60-70 % из которых связаны с гепатитом С); молниеносный некроз печени (около 8 %); гепатоцеллюлярная карцинома (около 7 %); атрезия желчевыводящих путей или нарушения метаболизма, преимущественно у детей (около 3 %) и другие холестатические (например, первичный склерозирующий холангит) и нехолестатические (аутоиммунный гепатит) нарушения (около 8 %). Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой трансплантация показана при одной опухоли меньше 5 см или до 3 опухолей меньше 3 см (критерий Милана) и при некоторых фиброламмелярных типах опухоли. У пациентов с метастазами в печень трансплантация показана только при нейроэндокринных опухолях при отсутствии внепеченочного роста после удаления первичной опухоли.

Абсолютными противопоказаниями являются повышенное внутричерепное давление (> 40 мм рт. ст.) или низкое церебральное перфузионное давление (

Почти все донорские органы получены от доноров-трупов с бьющимся сердцем, подходящих по системе AB0 и по размеру печени. Ежегодно около 500 трансплантатов получают от живых доноров, которые могут прожить без правой доли (при трансплантации от взрослого взрослому) или без латерального сегмента левой доли (при трансплантации от взрослого ребенку). К преимуществам живого донора для реципиента относят более короткое время ожидания, более короткий период холодовой ишемии для экплантированных органов и возможность запланировать сроки трансплантации оптимально для состояния пациента. Недостатками для донора являются риск смерти с частотой 1:300-1:400 (по сравнению с 1:3300 при взятии у живых доноров почек) и осложнения (особенно подтекание желчи) в 1/4 случаях, когда проводится резекция доли, а не сегментарная резекция. Живые доноры подвергаются риску психологического давления. Некоторое количество органов получают от доноров, умерших не от заболеваний сердца.

К факторам риска для реципиента, связанным с трансплантатом (от живых доноров или доноров-трупов) относят возраст донора более 50 лет; стеатоз печени; повышенный уровень печеночных ферментов, билирубина или тех и других показателей одновременно; продолжительное пребывание в палате интенсивной терапии; гипотензия, требующая приема сосудосуживающих препаратов; гипернатриемия. Трансплантация от донора-женщины реципиенту-мужчине также повышает риск. Но, поскольку дисбаланс между потребностями и ресурсами при трансплантации печени достаточно велик (и продолжает увеличиваться из-за распространения цирроза, связанного с гепатитом), все чаще используются органы от доноров старше 50 лет и с коротким временем холодовой ишемии, органы с жировой инфильтрацией и органы с вирусным гепатитом (для трансплантации реципиентам с циррозом, индуцированным вирусным гепатитом). Дополнительные технологии для увеличения ресурсов органов включают разделение печеночного трансплантата, когда печень умершего донора разделяют на правую и левую доли или правую долю и левый латеральный сегмент (проведенное in или ех situ) и распределяют между двумя реципиентами; и домино-трансплантация, применяемая редко, при которой печень донора-трупа трансплантируется реципиенту с инфильтративными заболеваниями (например, амилоидоз) и экспланти-рованная больная печень трансплантируется пожилому пациенту, который может жить с больной печенью, но не ожидается, что он проживет достаточно долго для проявления неблагоприятных последствий дисфункции трансплантата.

Несмотря на эти инновации, многие пациенты умирают в ожидании трансплантатов. Печень-сохраняющие методики (экстракорпоральная перфузия суспензиями выращенных культур гепато-цитов или долгоживущие клеточные линии гепатомы) используются в некоторых центрах для поддержания жизни пациентов до тех пор, пока не найдется подходящая печень или не разрешится острая дисфункция. Для оптимизации распределения доступных органов для пациентов из национального списка высчитывается прогностический индекс, который зависит от уровня креатинина, билирубина, MHO (для взрослых) и от возраста, уровня сывороточного альбумина, билирубина, MHO, нарушения показателей роста (для детей). Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой этот показатель включает размер опухоли и время ожидания (он возрастает с увеличением каждого компонента). У пациентов с более высокими индексами выше вероятность смерти, и они имеют преимущества при получении органов от доноров, соответствующих по весу и системе АВО.

Процедура трансплантации печени

Печень у доноров-трупов удаляется после лапаротомического исследования брюшной полости, подтверждающего отсутствие заболеваний органов брюшной полости, которые могут препятствовать трансплантации. Живым донорам выполняется долевая или сегментарная резекция. Эксплантированная печень подвергается перфузии и хранится в холодном консервирующем растворе не более 24 часов до трансплантации; с увеличением времени хранения частота нарушений функции трансплантата и повреждений билиарной системы ишемического типа повышается.

Гепатэктомия у реципиента - наиболее травмирующая часть процедуры, поскольку она часто выполняется у пациентов с портальной гипертензией и нарушениями свертывания крови. Потеря крови во время операции может составить больше 100 единиц, но использование клеточ-но-сохраняющего оборудования и аутотрансфузионных методик может снизить аллогенные трансфузионные потребности до 10-15 единиц. После гепатэктомии формируют анастомоз между надпеченочной полой веной донорского трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу «конец в бок» (методика «piggy-back»). Затем формируют анастомоз между портальными венами донора и реципиента, печеночными артериями и желчными протоками. С помощью этой технологии нет необходимости в применении аппарата искусственного кровообращения для направления портальной венозной крови в системный венозный кровоток. Гетеротопическое расположение печени обеспечивает наличие «дополнительной» печени и помогает избежать некоторых технических трудностей, но результаты неудовлетворительны, поэтому эта технология находится на стадии экспериментальной разработки.

Курсы иммуносупрессивной терапии могут варьировать. Обычно в день трансплантации назначаются моноклональные антитела рецептора IL-2 с ингибиторами кальциневрина (циклоспорин или такро-лимус), микофенолата мофетила и глюкокортикоиды. За исключением реципиентов с аутоиммунным гепатитом, у большинства пациентов доза глюкокортикоидов снижается в течение нескольких недель и часто их прием заканчивается через 3- 4 месяца. По сравнению с трансплантацией других солидных органов трансплантация печени требует назначения самых низких доз иммуносупрессантов.

По неизвестным причинам аллотрансплантаты печени отторгаются менее агрессивно по сравнению с аллотрансплан-тами других органов; гиперострое отторжение отмечается реже, чем ожидается у пациентов, ранее сенсибилизированных к HLA- и АВО-антигенам, и доза иммуносупрессантов зачастую может быть снижена относительно быстро и их прием фактически остановлен. Большинство случаев острого отторжения протекают легко и самостоятельно купируются, отмечаются в первые 3-6 месяцев и не угрожают выживанию трансплантата. Факторами риска отторжения являются молодой возраст реципиента, пожилой возраст донора, существенные различия по HLA-системе, длительное время холодо-вой ишемии и аутоиммунные нарушения; худшее состояние питания (например, при алкоголизме), по-видимому, оказывает защитный эффект.

Симптомы и объективные признаки отторжения зависят от его вида. Симптомы острого отторжения отмечаются почти у 50 % пациентов; симптомы хронического - у 2 %.

Дифференциальный диагноз острого отторжения проводят с вирусным гепатитом (например, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр; рецидивирующий гепатит В, С или и то, и другое), интоксикацией ингибиторами кальциневрина, холес-тазом. В том случае, если диагноз трудно установить клинически, отторжение может быть диагностировано чрескожной пункционной биопсией. Предполагаемое отторжение лечится внутривенным введением глюкокортикоидов; антитимоци-тарный глобулин и ОКТЗ являются препаратами выбора в том случае, если глюкокортикоиды не эффективны (в 10-20 %). Ретрансплантация проводится в том случае, если отторжение рефрактерно к им-муносупрессантам.

Иммуносупрессанты способствуют развитию рецидивов вирусных гепатитов у пациентов, имевших до трансплантации цирроз печени, связанный с вирусным гепатитом. Гепатит С рецидивирует почти у всех пациентов; обычно виремия и инфекция протекают субклинически, но могут быть причиной острого гепатита и цирроза. К факторам риска развития ре-инфекции относят определенные характеристики реципиента (пожилой возраст, тип HLA, гепатоцеллюлярную карциному), донора (пожилой возраст, жировую инфильтрацию печени, длительное время ишемии, живой донор), вируса (большую вирусную нагрузку, генотип 1В, нарушение реакции на интерферон), а также факторы, возникающие после проведения процедуры (дозы иммуносупрессантов, лечение острого отторжения глюко-кортикоидами и ОКТЗ, цитомегаловирус-ную инфекцию). Стандартное лечение (см. стр. 204) малоэффективно. Гепатит В рецидивирует у всех, но успешно лечится иммуноглобулином и ламивудином; ко-инфицирование гепатитом D, по-видимо- 1Q му, обеспечивает защиту от рецидива. " V

Ранние осложнения (в течение 2 месяцев) трансплантации печени включают первичное нарушение функции в 5-15 % случаев, билиарную дисфункцию (например, ишемические стриктуры анастомозов, подтекание желчи, обструкцию протоков, истечению вокруг Т-образной трубки) в 15-20 %, тромбозы портальной вены в 8-10 %, тромбозы печеночной вены в 3-5 % (особенно у пациентов, получающих сиролимус), микотическую печеночную артерию или ее пседоаневризму и разрыв печеночной артерии. Типичными симптомами являются лихорадка, ги-потензия, повышение уровня печеночных ферментов.

Наиболее частыми поздними осложнениями являются стриктуры внутрипеченочных или анастомозных желчных путей, которые проявляются симптомами холе-стаза и холангита. Стриктуры иногда лечатся эндоскопически или посредством чрескожной транспеченочной холангио-графической дилятации, стентирования или обоими способами, но часто эти осложнения требуют ретрансплантации.

Прогноз трансплантации печени

В течение 1-го года частота выживания при использовании печени живых доноров составляет 85 % для пациентов и 76 % для трансплантатов; а при использовании печени доноров-трупов - 86 и 80 % соответственно. Общий показатель выживания для пациентов и трансплантатов, соответственно, составляет 78 и 71 % на 3-м году и 72 и 64 % на 5-м году. Выживание отмечается чаще при хронической печеночной недостаточности, чем при острой. Смерть пациента после истечения 1 года случается редко и является, скорее, следствием рецидивирующих заболеваний (например, рак, гепатит), нежели посттрансплантационных осложнений.

Рецидивирующий гепатит С ведет к циррозу у 15-30 % пациентов в течение 5 лет. Поражения печени, связанные с аутоиммунными заболеваниями (например, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит), рецидивируют у 20- 30 % пациентов в течение 5 лет.

Трансплантация печени – это хирургическая операция, во время которой больной орган или его часть заменяется на здоровый. Такая пересадка осложняется легкостью повреждения печеночных тканей, поэтому уберечь их от разрушения во время хранения и самой операции задача непростая. Кроме того, иммунная система пациента активно сопротивляется внедрению в организм чужеродных тканей.

Впервые подобное хирургическое вмешательство проводилось в Денвере в 1963 году. Для этой операции использовали орган умершего человека. Только во второй половине 80-х годов ученые разработали методику резекции печени живого донора, основанную на способности клеток органа к восстановлению. После этого стали проводиться успешные операции по пересадке части печени из организма донора - кровного родственника.

Показания для трансплантации печени

Приоритет для пересадки органа отдается тем пациентам, которые не выживут без этой операции.

Трансплантацию органа проводят в следующих случаях:

1. Цирроз. Пересадка печени при циррозе – наиболее частое явление во всей истории оперативных вмешательств такого типа у взрослых пациентов. Во время цирроза ткани органа отмирают, а его работа нарушается, вызывая печеночную недостаточность. Существует стандарт, по которому определяется необходимость пересадки при циррозе. Допустимо использовать такое оперативное вмешательство, когда заболеванием охвачена большая часть тканей, при регулярных кровотечениях пищеводных вен, слабовыраженной работе поврежденного органа, асците или печеночной коме. Для остальных случаев применяют другие методы лечения.
2. . Кандидатами для трансплантации являются пациенты со злокачественными образованиями в печеночных тканях в том случае, если другие органы не захвачены заболеванием. Трансплантация в случае небольшой опухоли значительно эффективнее, чем операция, в ходе которой проходит удаление пораженных тканей. Если выявлены метастазы, то оперативное вмешательство бесполезно.
3. Вирусные гепатиты (исключение - гепатит типа A). Вопрос целесообразности пересадки больным вирусными гепатитами очень неоднозначен. После трансплантации печени больным с вирусом гепатита C практически у каждого пациента вскоре происходит повторное инфицирование органа. Статистика также подтверждает, что 1/3 реципиентов в течение 5 лет возвращается в лист ожидания трансплантации, так как пересаженный орган поражается циррозом.
4. Пороки развития.
5. Поражение каждого сегмента печени кистой (поликистоз).
6. Острая печеночная недостаточность, спровоцированная отравлением.
7. Болезнь Вильсона - Коновалова.

Существует еще несколько заболеваний, при которых рекомендуется проводить пересадку печени. Как правило, каждая болезнь печени, при наличии которой назначается пересадка, увеличивает число соединительных волокон в тканях органа. Чем больше их образуется, тем хуже печень выполняет свои функции.

Противопоказания

В некоторых случаях пересадку печени проводить нельзя. Среди них есть абсолютные противопоказания:

• в работе органов, обеспечивающих жизненно важные функции, происходят неконтролируемые изменения;
• в других органах локализуются инфекции, которые не поддаются лечению;
• злокачественные опухоли других органов;
• пороки развития, которые значительно сокращают жизнь пациента.

Также существует и ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:

• тромбы в венах (брыжеечной и воротной);
• уже проведенные или других органах;

Откуда берется донорский орган?

В качестве донора может выступать погибший человек или живой. В любом случае важно абсолютное здоровье органа. Из организма живого донора изымается лишь часть печени, которая и пересаживается реципиенту. до 85% от исходного размера у донора происходит достаточно быстро.

Чаще всего донором выступает кровный родственник пациента. Такой выбор рационален:

• Это дает возможность основательной подготовки к оперативному вмешательству, так как не нужно ждать подходящего мертвого донора.
• Орган, как правило, хорошего качества и лучше приживается.
• Для некоторых стран это единственное решение ситуации, в связи с религиозными позициями, запрещающими использовать орган мертвого человека.
• Процесс подготовки органа значительно ускоряется.

В качестве донора может выступать только совершеннолетний человек, который имеет с пациентом одинаковую или совместимую группу крови.

В случае когда пересадка печени нужна ребенку, донору проводится резекция печени, точнее, половины левой доли.

Для взрослых пациентов современные ученые в России чаще всего рекомендуют проводить резекцию правой доли печени. Это решение является оптимальным, так как эта часть имеет большие размеры, к тому же к ней легче добраться хирургам.

Но трансплантация печени от живого человека имеет и недостатки:

• риск осложнений у донора;
• оперативное вмешательство технически более сложное;
• только часть органа пересаживается, поэтому необходимо ее «подгонять» под организм реципиента;
• повышается вероятность рецидива у больного.

На данный момент механизм трансплантации печени от живого человека отрабатывается во всем мире. Основная задача врачей – снизить уровень смертности как у реципиентов, так и у доноров. После разглашения информации о том, сколько доноров погибло, желающих отдать часть своего органа стало меньше. По подсчетам японских аналитиков, осложнения проявляются у 12% людей, которым проводилась резекция печени. Но при этом практически каждому из них можно возвращаться к полноценной жизни уже в течение одного года.

Операция по пересадке печени

В ходе операции производится изъятие поврежденного органа, а вместо него пересаживается донорская печень.

Поиски здорового органа от умершего человека – сложная и долгая процедура. Поэтому в мировой практике все чаще прибегают к резекции печени здорового родственника пациента.

Перед началом операции требуется тщательная подготовка. Проводится множество предварительных процедур:

• Исследование органов брюшной полости посредством компьютерного томографа.
• Биохимический, общий анализ крови, а также определение группы крови.
• Серология.
• Ультразвуковое исследование печеночных тканей.
• Анализы, которые подтверждают или опровергают наличие в организме СПИДа или гепатита.
• Кардиограмма.
• Определение в организме возбудителя туберкулеза (проба Манту).

Также пациенты, которым назначена пересадка печени, должны посетить стоматолога и гинеколога.

Для проведения операции задействуют врачей следующих специальностей: хирург, координатор, гепатолог. При необходимости подключаются кардиолог и пульмонолог.

Выполняется разрез в виде буквы L на животе пациента, после чего откачивается жидкость и кровь из оперируемого органа с помощью специального аппарата. Трубки для дренажа вводятся в брюшную полость, их можно оставлять столько, сколько это необходимо. Также для наблюдений за характером выделяемой желчи используется специальная трубка, которая часто остается в пересаженной печени на несколько месяцев.

После этих подготовительных действий происходит удаление печени и трансплантация здорового органа. При этом желчный пузырь в организм больного не пересаживается.

Пока новый орган не начал свою работу, для выполнения его функций к организму подключается аппарат «искусственная печень».

Вероятность отторжения органа необходимо наблюдать в течение полугода после операции. В этот период особенно важно супрессировать иммунную систему, чтобы избежать ее естественной реакции на чужеродные клетки.

Осложнения после операции

Бездействие пересаженной печени. Это осложнение встречается достаточно редко и требует проведения повторной операции.

Проблемы с иммунитетом. Отторжение органа наблюдается у многих реципиентов. С острой формой можно успешно бороться, а вот хроническая не контролируется. Стоит заметить, что в случае родственного донора такие последствия реже встречаются.

Кровотечение. Это достаточно частая проблема, которая возникает после операции, ей подвержены более 7% пациентов.

Инфицирование. Это опасное осложнение, которое может проходить бессимптомно. Поэтому после операции в обязательном порядке назначаются антибактериальные препараты.

Осложнения, вызванные проблемами с сосудами. Это также достаточно частое явление, которое проявляется в виде тромбоза или стеноза печеночной артерии или вены. Исправит ситуацию только повторная пересадка печени.

После проведения трансплантации каждый пациент должен соблюдать несколько правил:

• Применять иммуносупрессорные препараты, которые назначаются врачом. Довольно часто применение этих лекарственных средств предписано до конца жизни.
• Обязательно регулярное наблюдение у гепатолога.
• Систематически проводить необходимые анализы крови и мочи. Также врачом назначаются ультразвуковые исследования, электрокардиограмма или другие диагностические методы, которыми удостоверяется правильная работа организма.
• Соблюдать диету, исключив навсегда из рациона жирные, жареные и соленые продукты, а также крепкий чай и кофе. Рекомендовано дробное питание. Полный отказ от употребления алкогольных напитков.
• После проведения операции следует контролировать полноценность отдыха и отказаться от физических нагрузок.

Прогнозы

Для прогнозирования состояния больного после трансплантации важно учитывать дооперационное состояние.

Чем выше была активность печеночных тканей до проведения пересадки, тем выше шанс на положительный прогноз.

Последствия проведения оперативного вмешательства также в большой степени зависят и от поставленного диагноза. Риск смертности и серьезных осложнений наблюдается у больных с раковыми опухолями, некоторыми видами гепатита, тромбами в воротной вене, а также при почечной недостаточности. Кроме того, высока смертность среди пациентов в возрасте старше 65 лет.

По проведенным исследованиям, на первом году после операции выживает около 85% реципиентов при трансплантации от живого донора. После прошествия этого периода смертность наблюдается чаще всего в случае рецидива заболеваний.

Для тех, кто перенес повторную пересадку, процент выживаемости составляет 50%.

Даже несмотря на высокий риск осложнений, общий прогноз довольно благоприятный. Около 40% пациентов проживают более 20 лет.

Пересадка печени или трансплантация печени – это хирургический метод лечения различных заболеваний органа, путем замены больного органа на здоровый, который взяли у донора.

Трансплантация печени показана в таких случаях:

Эти заболевания провоцируют образование рубцов на печени, то есть увеличение печеночных волокон.

Их количество увеличивается, и приводят к дисфункции органа. А это уже наносит вред всем системам организма, так как именно печень контролирует все обменные процессы, чистит кровь от токсинов и т.д.

Противопоказания

Анализы и исследования

Пересадка печени — это очень серьезная операция, от которой зависит жизнь пациента. Врачи центра трансплантологии перед такой операцией проводят определенные исследования, чтобы убедиться в возможности организма принять печень донора. Анализы, которые нужно сдать при подготовке к трансплантации:

А также выполняются инструментальная диагностика. Например, УЗИ органа, брюшной полости и желчных путей. А также проводят доплеровское УЗИ печеночных сосудов. КТ печени и брюшной полости выполняется в обязательном порядке, а если есть какие-либо дополнительные симптомы, то могут назначать КТ других органов

Иногда, по индивидуальным показаниям, пациенту могут назначать артериографию печени, аортографию, холонгиографию, биопсию печени. А также рентген грудной клетки, и костной ткани. Проводят электокардиограмму и эхокардиограмму.

При операции на печени могут понадобиться эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия (визуализированный осмотр пищевода, желудка, 12-перстной кишки) и колоноскопия (введение специального зонда в кишечник для оценки его слизистой).

Виды донорства

Пересадка печени может осуществляться от живого донора или от умершего донора. Живой донор может быть кровным родственником, но также это может быть человек просто с той же группой крови. Одного желания донора пожертвовать сегмент печени мало, человек проходит сложное обследование, после которого врачи могут разрешить пересадку. А именно определяется группа крови, совместимость тканей с реципиентом, и т.д.

Также к вниманию берутся рост и вес донора. Тщательное медицинское обследование это еще не все, так как проводится и психологическое обследование донора, после которого можно проводить операцию.

Этот способ донорства имеет свои преимущества. А именно, медицинская практика показала, что орган, пересаженный от живого донора, лучше приживается. Особенно большой процент успешной приживаемости происходит у детей, это около 92%. На подготовку печени, в этом случае уходит намного меньше времени и к тому же уменьшается период особой подготовки – холодовая ишемия. А также немаловажно то что можно быстрее найти донора, в отличие от того чтобы ждать подходящего случая.

Но также и есть недостатки этого донорства. Например, ощутимым недостатком является то, что у донора пересадка может вызвать нарушение функционирования органа, различные осложнения.

Это достаточно тонкая работа хирурга, который должен удалить небольшую часть органа. А именно чтобы реципиенту подошел орган и при этом не нанести вред донору. Существенным недостатком донорства от живого человека является высокая вероятность рецидива заболевания после операции на печень, из-за которого была показана трансплантация.

Трансплантация печени от умершего – это взятие донорского органа у человека, мозг которого умер, то есть произошли необратимые процессы в организме, но сердце и другие органы продолжают функционировать. Эти органы, то есть в данном случае печень (если она подходит, конечно), могут быть пересажены реципиенту.

Требования к донору

Установлены определенные требования, которым должен соответствовать донор печени. А именно, это возраст – человек должен быть старше 18 лет. Обязательно должно быть совпадение группы крови. Донор должен быть полностью здоровым.

Печень не должна быть повреждена вследствие каких-либо факторов. Например, заболевания, протекавшие ранее, последствия злоупотребления алкоголем и т.д.

Операция

Подготовка к операции начинается с проведения всех анализов и исследований. Эти обследования установят можно ли проводить пересадку органа.

Готовясь к этой операции, следует придерживаться лечебной диеты и выполнять физические упражнения с умеренной нагрузкой. Это все следует выполнять только по предписанию врача. Также категорически запрещается курить и употреблять алкоголь. В предоперационный период назначается прием лекарственных препаратов, которые нужно обязательно принимать.

При возникновении любых изменений состояния здоровья нужно неотложно сообщать врачу, так как организм может по-разному отреагировать на назначенные лекарства.

Трансплантация печени – это сложная операция, которую проводят несколько врачей, а именно обязательно – хирург, гепатолог и координатор, а в связи с другими симптомами могут привлекаться также кардиолог и пульмонолог. Такие операции на печени могут длиться 4-12 часов.

Основные действия при операции на печень:

В больнице пациент будет находиться около 3 недель. В это время печень еще не функционирует, для поддержания организма взамен нее работает специальный аппарат.

В послеоперационный период очень важна супрессивная терапия для иммунитета, то есть предотвращение отторжения органа, как чужеродной ткани. Активно такая терапия проводится на протяжении 6 месяцев после операции на печени. А также нужно регулярно принимать препараты, которые улучшают кровоснабжение, и те, которые будут препятствовать образованию тромбов.

Прогнозы

Прогнозы на выживаемость после проведения операции по пересадке печени зависят от заболевания и состояния пациента до операции. Если состояние пациента перед трансплантацией тяжелое, то выживает после операции около 50%. А если пациент не лежал до операции в больнице и был вполне работоспособным, то выживаемость составляет до 85%.

В группу с высоким процентом смертности после операций на печени попадают пациенты с такими диагнозами:

• онкология печени (опухоль или опухоли на органе);
• гепатит В и молниеносный гепатит;
• тромбоз воротной вены с осложнениями;
• возраст старше 65 лет;
• пациенты с различными оперативными вмешательствами.

Смертность пациентов, которые относятся к группе повышенного риска, на протяжении года становит 40%, а после 5 лет — 75%. В случае повторной пересадки органа шансы на выживаемость составляют около 50%.

Но также бывают случаи, когда люди с пересаженной печенью живут после операции 10-15 лет и более.

Стоимость пересадки в России и за рубежом

Трансплантацию печени в России делают несколько институтов трансплантологии.

Самые популярные из них находятся в Москве и Санкт-Петербурге. В Москве есть несколько государственных институтов, которые делают такие операции и обустроены современным оборудованием.

А именно:

Название клиники	Адрес и контакты	Цена	Особенности
Российский научный центр хирургии им. Академика Петровского	Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., 2, Телефон научных сотрудников – 8 499 248 15 22	В государственных клиниках официально для граждан страны операция проводится бесплатно, по квотам из федерального бюджета. Большинство исследований (УЗИ, МРТ и т.д.) проводятся за счет фонда обязательного страхования. Стоимость пересадки печени по государственным стандартам составляет около 800000 – 900000 рублей	Специалисты проводят трансплантацию печени взрослым и детям (даже на первом году жизни)
Научно – исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского	Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 5 Телефон +7 495 680 10 42		Специалисты центра работали в клиниках Европы и США. В центре есть все необходимое современное оборудование.
ФГБУ российский научный центр радиологии и хирургических технологий	Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70 Телефон +7 812 596 90 96		В клинике проводят родственную пересадку, а также пересадку от умершего донора.

Пересадка печени в России проводится квалифицированными специалистами, которые являются докторами медицинских наук и кандидатами медицинских наук.

Сколько стоит пересадка печени за рубежом?

Название клиники	Страна/контакты	Цена
Универсистетская клиника Мюнхена	Германия, Мюнхен Campus Großhadern: Marchioninistraße 15 81377 München Campus Innenstadt: Lindwurmstraße 2a 80337 München	Комплексное обследование в этой клинике стоит от 4000 до 6000 евро. Стоимость операции около 200000 евро
Медицинский центр «Izmedic»	Израиль, Тель-Авив Вайцман, 4 9 7254 789 47 47 9 7277 789 30 39	Пересадка печени стоит около 160000 – 200000 евро
Memorial	Piyalepaşa Bulvarı 34385 Okmeydanı , Стамбул, Турция	Операция на печени стоит около 75000 – 100000 евро Цена комплексного обследования составляет около 3000 евро
Медицинский центр Университета Вандербильта	Vanderbilt University Medical Center1211, Medical Center Drive, Nashville, TN 37232

Пересадка печени сегодня дает пациентам с циррозом печени и другими серьезными заболеваниями надежду на излечение. Избавиться от цирроза невозможно, он хронический, но с трансплантацией существуют шансы на нормальную жизнь. Всегда присутствует вероятность того, что организм новый орган отторгнет, только для больных на поздних стадиях заболеваний печени не остается других вариантов.

Пересадка печени в России

Пересадка печени впервые была проведена в городе Денвер в 1963 году. До сих пор большее количество пересадок проводится именно в США, но осуществляется операция и в России. В основном этим занимаются специалисты клиник Москвы и Санкт-Петербурга, в других городах страны также появляются возможности провести операцию.

Донорский орган изымается из организма умершего человека. Донором называется этот умерший человек, а реципиентом - больной, печень получающий. В США и Европе пересадить могут часть печени от близкого родственника, если она подходит по параметрам.

Стопроцентного результата пересадка печени не дает. За больным после трансплантации регулярно наблюдают врачи, он проходит медосмотры. Примерный процент выживаемости спустя 5 лет от проведенной операции - около 60. Этот параметр называют пятилетней выживаемостью. Около 40% выживших может прожить до 20 лет и долее. Для сравнения: при циррозе максимальный срок жизни - около 10 лет при правильном лечении и без серьезных осложнений.

Донорская печень и отбор больных

Донорский орган берется или от живого человека, добровольно его жертвующего, или от уже умершего. При отсутствии подписанного заранее отказа от жертвования своих органов в России от любого умершего может быть взята печень для трансплантации.

От живого и обязательно совершеннолетнего дееспособного человека может быть взята только часть печени. Пересадка может осуществляться только добровольно. Часть трансплантата пересаживается обычно детям, потому что размер небольшой. У живого донора так остается примерно 85% собственного внутреннего органа, который постепенно будет восстанавливаться.

Параметры органа для трансплантации:

• Трансплантат должен быть абсолютно здоровым.
• Запрещена пересадка печени от ВИЧ-инфицированных доноров, зараженных вирусами гепатита.
• Орган по размеру должен быть примерно таким же, как и поврежденный у реципиента.
• Обязательна совместимость по группе крови между донором и реципиентом.

Пациенты, которые стоят в очереди на трансплантат, устанавливаются группы риска от низкого до высокого. В первую очередь предоставляют донорские органы больным с высокой степень риска. Но ожидание может значительно затягиваться, а группа риска в связи с развитием заболевания - меняться. Если на фоне цирроза будет развиваться раковая опухоль, пересадка проводиться не будет, даже если орган уже поступил. В таком случае найдется более подходящий пациент.

Возможность проведения операции по трансплантации печени определяется исключительно врачом. В некоторых случаях, где присутствуют условные противопоказания, операция по усмотрению специалиста все равно может быть назначена.

Показания и противопоказания

Показания к трансплантации:

• Декомпенсированный цирроз, при котором другие методы лечения уже не способны пациенту помочь.
• Асцит, который уже не вылечить.
• Наличие кровотечений в ЖКТ, связанных с циррозом.

Показанием к трансплантации органа может стать любое связанное с заболеванием осложнение, которое во многих случаях приводит к смертельному исходу. От кровотечений погибает около 40% больных регулярно, тяжесть течения заболевания определяют они, а также серьезный асцит.

Противопоказаний строгих и условных (при которых трансплантация может быть назначена, но только по индивидуальному решению лечащего врача) для процедуры гораздо больше, чем показаний. К строгим противопоказаниям ним относятся:

• Тяжелые сердечные заболевания.
• Тяжелые болезни легких.
• Наличие в организме злокачественных опухолей, рак печени.
• Инфекционный процесс.
• Наличие травм или заболеваний, связанных с головным мозгом.

В этих случаях операция не может быть проведена ни при каких условиях. К относительным противопоказаниям относят:

• Детский возраст до 2 лет.
• Возраст старше 60 лет.
• Пациент страдает ожирением.
• Пациенту необходимо пересадить сразу несколько внутренних органов.
• В области воротной вены развит тромбоз.
• Трансплантация печени уже проводилась.

Перед тем, как направить пациента на процедуру, проводится ряд подготовительных мероприятий. Пациенту делают УЗИ и компьютерную томографию, проверяют его желчные потоки и тщательно исследуют сосуды пораженного внутреннего органа. Обязательно проводится анализ на маркеры вирусных гепатитов, а с ними и ВИЧ. От гепатитов делается предварительная прививка, если никаких вирусных заболеваний не было обнаружено.

Рекомендуется начать работу с психологом, потому что пересадка такого важного органа - большой психологический стресс. Пациенту потребуется вся поддержка, которую родные смогут ему предоставить. Волноваться лишний раз и перенапрягаться морально при циррозе нельзя.

Операция по пересадке

При циррозе хирургическое вмешательство занимает продолжительное время. Это процесс, заниматься которым должен только опытный квалифицированный хирург, на счету которого уже не одна такая успешно проведенная трансплантация.

Сначала удаляется пораженный орган реципиента. Кровоток поддерживается искусственно с применением шунтирования. Донорский орган или его часть накладывается, сосуды и желчные протоки соединяются. Только спустя час с того момента как новая печень устанавливается, брюшная полость пациента зашивается. На всю операцию уходит 7-8 часов.

Лучше приживается трансплантат, взятый от живого донора, но техника проведения операции выходит более тонкая. Практикуется не везде, в России обычно пересаживается трансплантат от умершего человека. А в этом случае необходимо ждать, когда появится «подходящий» для реципиента труп.

Пересадка не бесплатна. Цена в среднем составляет по США и Европе около 500 тысяч в долларах, стоимость в России выходит в 2,5-3 миллиона. Это хирургически сложный процесс, при котором высок риск осложнений, на котором нельзя экономить особенно при запущенном циррозе.

Лечение после проведенной операции

Пересадка осуществилась, но на этом история пациента не заканчивается. Необходимо проводить постоперационное лечение, чтобы свести к минимуму риск осложнений.

• Назначается ряд лекарств, направленных на подавление отторжения.
• Регулярно больным сдаются анализы мочи и крови.
• Проходятся все диагностические способы, которые будут назначены лечащим врачом.
• Устанавливается строгий режим питания.
• Отменить все чрезмерные физические нагрузки, начать высыпаться и отдыхать.
• Осуществляется полный отказ от вредных привычек.

Заниматься спортом после трансплантации не получится. Пропустить бутылку пива с приятелем - тоже. Избегать нужно будет никотина, стрессов, вредной пищи. Жизнь будет сведена ко многим строгим правилам. Но будет оставаться надежда на то, что жизнь эта еще продлится дольше, чем было предписано врачом, когда реципиент только узнал о своем циррозе.

Послеоперационное лечение также подавляет иммунитет пациента. Контактировать с потенциальными источниками вирусных заболеваний будет строго запрещено.

Прогнозы после трансплантации

Осложнения могут быть отмечены сразу после проведенной операции, но могут и обнаружиться спустя полгода. На протяжении первого года шансы выживаемости очень высокие, но пятилетний процент в среднем составляет 60. Многие из выживших проживали сроки от 10 до 25 лет. Других шансов на жизнь у них не было.

Выживаемость постоянно повышается, технология проведения трансплантации улучшается, разрабатываются новые препараты для поддержания стабильного состояния пациента. Прогнозы становятся все более благополучными, но пересадка - крайний вариант. При циррозе можно тормозить его развитие и жить практически полноценно, пусть и отказывая себе во многом, но на запущенной стадии других вариантов уже не бывает. Не каждый пациент дожидается своей очереди - внутренние кровотечения и другие осложнения забирают многих. Стоимость трансплантации также достаточно высокая. Но шансы есть, отчаиваться раньше времени не стоит. А медицина пусть чудес и не творит, но упорно движется в этом направлении.

Рекомендуем: