В первые, с симптомами кессонной болезни столкнулись в 1840 году. Дело было во Франции, шахтеры стали жаловаться на болезненные ощущения при подъёме на поверхность из шахты. В 1854 году врачи смогли подробно описать симптомы, но найти решение проблемы у них так и не получилось.

И так что такое кессон изначально? Кессон создан и предназначен для проведения, каких-либо работ (чаще строительных) в водной среде или водонасыщенном грунте выглядит сей девайс так.

Внутри нагнетается высокое давление, работы проводятся под повышенным давлением, при выходе из кессона рабочие также жаловались на онемение конечностей или сильные боли. Думаю, что отсюда, и пошло название кессонная болезнь.

И вот в 1906 году один учёный, по имени Джон Скоп Хальдейн после ряда экспериментов над козами, разработал теорию декомпрессии и составил таблицу погружений. Данная таблица отлично зарекомендовала себя при испытаниях Королевским Британским флотом, и в 1908 году таблица была опубликована в журнале по гигиене под названием «Предотвращение кессонной болезни»

В чём же причина кессонной болезни?

Причина в том что при погружение в среду с высоким давлением в нашем случае в воду на большую глубина примерно на 40-45 метров азот который мы вдыхаем с кислородом на поверхности, от большого давления воды растворяется в нашем теле, которое находится под меньшим давлением.

При резком всплытии, организм не успевает избавится, от азота и внутри кровеносных сосудов, образуются пузырьки азота которые препятствуют нормальной циркуляции крови, этот выброс азота в кровь вызывает болезненные ощущения на поверхности воды, называемые кессонная болезнь.

Для предотвращения появления кессонной болезни необходимо подниматься на поверхность, не торопясь (в особых случаях с остановками на определённых глубинах), позволяя организму постепенно выводить азот из тела, не создавая риска для здоровья ныряльщика.

Один опытный охотник промышлял охотой на глубине 20-30 метров. И вот пришлось резко подняться на поверхность для того чтобы отдать в лодку трофей, но опускаться под воду для выравнивания давления не стал. Через 3-4 часа почувствовал сильные боли в ногах. Не придавая этому значения, отправился домой, он и не думал что это может быть кессонная болезнь. В дальнейшем боли усилились и как результат 15 часов в рекомпрессионной камере.

Симптомы кессонной болезни

Кессонка в легкой форме может проявляться в виде шума в ушах, общего недомогания, зуда по телу, а также болезненных ощущениях в суставах и мышцах. В тяжёлых случаях может появится, отдышка, головокружение, потеря сознания, онемение конечностей, паралич, потеря сознания. В самом плохом варианте летальный исход.

Рекомпрессионная камера.

Избежать проявления кессонной болезни можно при помощи рекомпрессионной камеры. Камера способна увеличить давление вокруг нас в 6 раз по сравнению с обычным давлением в не камеры. Иными словами камера способна воссоздать эффект погружения в воду на большую глубину. Увеличивая давление камера заталкивает пузырьки азота обратно в кровь, далее постепенно снижают давление, давая азоту беспрепятственно выходить из организма. По этому же принципу опытные ныряльщики при подъёме с глубин делают остановки, давая азоту спокойно выйти из организма, не вызывая кессонную болезнь.

Диагностика

15. Под декомпрессионной болезнью понимают комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения. Эти формирующиеся вследствие неадекватной декомпрессии внутри- и внесосудистые газовые пузырьки нарушают нормальное кровообращение и оказывают травмирующее воздействие на клетки органов и тканей.

В условиях повышенного давления газовой среды в организме водолаза дополнительно растворяется индифферентный газ дыхательной смеси, количество которого определяется главным образом величиной давления и временем пребывания под давлением. При правильно избранном и осуществленном режиме декомпрессии избыток индифферентного газа выводится из организма путем диффузии через легкие и кожу без образования в крови (тканях) газовых пузырьков. Напротив, в случае неадекватности снижения давления в крови (тканях) образуются газовые пузырьки, которые в конечном счете приводят к болезни. При спусках на глубины до 8 м вероятность возникновения заболевания минимальна.

16. Причинами, способствующими развитию декомпрессионной болезни, являются:

низкая физическая тренированность и малые функциональные резервы организма;

недостаточный опыт водолаза в выполнении подводных работ, слабые профессиональные навыки;

общее или местное охлаждение организма, в особенности в период декомпрессии и после ее завершения;

повышенное парциальное давление диоксида углерода во вдыхаемом воздухе (искусственной газовой смеси) в процессе декомпрессии;

местные нарушения кровообращения в период декомпрессии, обусловленные длительным пребыванием тела в одном положении;

повышенные физические нагрузки в первые часы после завершения декомпрессии.

17. Проявления декомпрессионных расстройств могут быть весьма разнообразными, поскольку формирование свободных образований газа возможно практически в любой ткани организма.

Характер патологических явлений и тяжесть болезни определяются величиной пересыщения тканей организма индифферентным газом и зависят от количества, размера, а также от локализации газовых пузырьков.

Прогностически важным критерием опасности (тяжести) заболевания является его латентный период - промежуток времени с момента завершения декомпрессии до появления первых признаков болезни: чем он короче, тем большую угрозу для здоровья представляет развивающийся патологический процесс.

В зависимости от распространенности и выраженности декомпрессионного газообразования различают легкую, средней тяжести и тяжелую степени заболевания. Диагноз болезни и ее клиническая форма устанавливаются на основании анализа состояния больного, признаков заболевания и предопределяют применение соответствующих лечебных мероприятий (выбор режима лечебной рекомпрессии и средств симптоматического лечения).

В легких случаях первые проявления болезни начинаются обычно в пределах 1-3 ч после выхода из-под давления, тогда как при развитии тяжелых форм отчетливые признаки болезни появляются еще в период декомпрессии или в течение 3-5 мин после ее окончания.

18. Самым характерным симптомом легкой степени заболевания являются боли в суставах, костях и мышцах. Боли возникают, как правило, не остро, а постепенно, исподволь, на фоне общего недомогания и локализуются чаще всего в коленном, плечевом и локтевом суставах, а также в образующих их крупных костях. В самом начале заболевания боль обычно носит тупой, ноющий характер, но в отдельных случаях может становиться сверлящей, рвущей. Чаще поражаются суставы, на которые преимущественно падала физическая нагрузка в период выполнения работы под повышенным давлением. В области больного сустава иногда появляются покраснение кожи, сыпь, развивается припухлость.

Нередким проявлением декомпрессионной болезни легкой степени является кожный зуд, локализующийся чаще всего на конечностях, в области живота и ягодиц. В ряде случаев наблюдаются преходящие изменения цвета кожи отдельных участков тела, мелкоточечные подкожные кровоизлияния.

В целом клиническая картина легкой степени декомпрессионной болезни бедна объективными признаками, выявляемыми в процессе осмотра заболевшего. Функции пораженных суставов и мышц, как правило, существенно не нарушаются. Могут иметь место незначительные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, умеренная тахикардия. Однако в большинстве случаев болевой синдром является единственным проявлением заболевания.

19. Заболевание средней тяжести наряду с появлением симптомов, типичных для легкой степени, характеризуется отчетливыми нарушениями функции кардио-респираторной системы. В продромальном периоде больной, как правило, адинамичен, предъявляет жалобы на чувство усталости, общую слабость. Более поздние жалобы обусловливаются преимущественно прогрессирующими расстройствами функций кровообращения и дыхания (головокружение, неприятные ощущения в области сердца, удушье, чувство стеснения и боли в груди и др.). Значительно чаще, чем в легких случаях, наблюдаются изменение цвета кожи, петехиальные высыпания и кровоизлияния, подкожная эмфизема.

Таким образом, отличительной особенностью декомпрессионной болезни средней тяжести является вовлечение в патологический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Расстройства деятельности сердца развиваются главным образом по типу правожелудочковой недостаточности. У больного отмечается частый слабого наполнения пульс, нередко аритмичный. Перкуторно может определяться расширение границ сердца вправо. Тоны сердца приглушены. При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз губ и слизистых оболочек. Дыхание становится частым и поверхностным, развивается мучительная одышка, может быть кашель с кровохарканьем. Перкуторно над легким определяется нормальный легочный звук, однако местами могут выявляться очаги притупления. Дыхательная экскурсия нижнего края легких снижена, прослушиваются ослабленное дыхание и влажные крепитирующие хрипы.

Иногда заболевание проявляется преимущественным поражением органов брюшной полости. У больного возникают боли, чаще в эпигастральной области и в правом подреберье, тошнота, рвота, жидкий стул. Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины. В редких случаях заболевание проявляется расстройствами зрения (снижение остроты, сужение полей зрения).

20. При тяжелой степени декомпрессионной болезни выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания сопровождаются симптомами поражения функции центральной нервной системы. Тяжелое состояние больного определяется в основном значительными циркуляторными нарушениями.

При объективном исследовании отмечается резкая адинамия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот. Сознание может быть сохранено или помрачено, налицо угнетение психики, апатия. Больной с трудом отвечает на вопросы. Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены вправо, тоны сердца глухие. Артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, понижено. Дыхание частое, поверхностное, иногда периодическое. Кашель нередко сопровождается кровохарканьем.

Распространенное вне- и внутрисосудистое газообразование обусловливает, как правило, поражение спинного мозга, что вызывает парезы и параличи нижних конечностей, расстройства функции тазовых органов - нарушения мочеиспускания и дефекации. Значительно реже наблюдаются параличи верхних конечностей. Возникновению параличей обычно предшествуют адинамия, чувство онемения участков кожи, сильные опоясывающие боли. У пострадавшего обнаруживаются понижение мышечного тонуса, угнетение или полная утрата сухожильных рефлексов. В итоге развивается параплегия. Кроме нарушения двигательной сферы наблюдаются расстройства чувствительности проводникового типа, клинические проявления которых определяются уровнем поражения спинного мозга. Возможно возникновение очаговых поражений головного мозга, сопровождающихся появлением парастезий, ослаблением мышечной силы, затруднениями речи, расстройствами походки, тремором головы и конечностей. В случаях поражения стволового отдела мозга у больных могут выявляться нарушения черепно-мозговой иннервации, проявляющиеся асимметрией лица, косоглазием, снижением или полной двусторонней потерей слуха и зрения, западением языка.

Одним из проявлений тяжелого декомпрессионного заболевания является поражение внутреннего уха, клинически проявляющееся в виде меньеровского симптомокомплекса. Его возникновение может быть обусловлено образованием газовых пузырьков в эндолимфе внутреннего уха и эмболией сосудов лабиринта. Обычно заболевание развивается остро и начинается с появления головокружения, головной боли, тошноты и рвоты. В последующем присоединяются резкая общая слабость, шум в голове и ушах, нарушения или потеря слуха. Пострадавшему кажется, что все окружающие предметы вращаются вокруг него или он вращается сам. Раздражение рецепторов вестибулярного аппарата приводит к нарушению мышечного тонуса, расстройству походки и чувства равновесия тела. Объективно определяются нистагм и выраженные вегетативные расстройства (бледность, обильное потоотделение, замедление пульса, расстройства дыхания и др.).

21. Рецидивы (повторное появление признаков) декомпрессионной болезни, которые могут наблюдаться в процессе проведения лечебной рекомпрессии или после ее завершения, чаше всего протекают в легкой форме, однако при грубом нарушении лечебного режима могут возникать тяжелые и средней тяжести формы болезни.

22. Декомпрессионную болезнь необходимо отличать от других водолазных заболеваний, имеющих сходные симптомы: парезы и параличи (при баротравме легких), потеря сознания (при баротравме легких, кислородном голодании, отравлении кислородом и диоксидом углерода). При дифференциальной диагностике необходимо учитывать тип водолазного снаряжения, конкретные условия спуска и динамику развития симптомов.

Декомпрессионная болезнь наблюдается чаще после спусков в вентилируемом или глубоководном снаряжении. Клинически декомпрессионная болезнь отличается преимущественно постепенным развитием симптомов. Для других перечисленных выше заболеваний характерно внезапное начало с быстрым развитием симптомов.

Лечение

23. Установление у больного диагноза декомпрессионной болезни во всех случаях является показанием к проведению ее патогенетической терапии лечебной рекомпрессией. Все иные меры медицинской помощи (реанимационное пособие, медикаментозная терапия и др.) не должны являться причиной задержки рекомпрессии. Чем раньше начинается лечебная рекомпрессия, тем более успешным будет лечение больного. Это особенно важно при тяжелых и средних формах декомпрессионной болезни, а также в случаях развития даже легких ее проявлений в процессе декомпрессии или вскоре после выхода водолаза из-под повышенного давления.

Лечебная рекомпрессия должна, как правило, проводиться и в случаях, когда декомпрессионная природа наблюдаемых симптомов или расстройств вызывает сомнение. При абдоминальных симптомах сомнительной этиологии целесообразна предварительная консультация хирурга и терапевта (при возможности).

Режимы лечебной рекомпрессии приведены в приложении 9.

24. Декомпрессионная болезнь может возникнуть в процессе декомпрессии водолазов в воде, в водолазном колоколе, водолазной барокамере или после выхода водолазов на поверхность (в условия нормального давления).

25. При декомпрессии в воде в случае появления кожного зуда или суставно-мышечных болей на остановках 8 м и более водолаза переводят на три остановки глубже (то есть на 6 м при двухметровом шаге декомпрессии). Дальнейшую декомпрессию после 15-минутной выдержки осуществляют по соответствующему удлиненному режиму (при отсутствии такого режима "по времени" используется удлиненный режим "по глубине"). При усилении (повторном появлении) симптомов, а также при иных обстоятельствах, затрудняющих дальнейшее проведение декомпрессии в воде (например, переохлаждение организма) водолаза после выдержки на остановке 6 м необходимо быстро (в течение 5-6 мин) поднять на поверхность для проведения дальнейшей декомпрессии в водолазной барокамере или (при наличии симптомов) лечебного режима, выбираемого по общим правилам (пп.26, 27). Так же следует поступать при появлении признаков заболевания на остановке 6 м и менее.

Во всех случаях проведения декомпрессии в воде должны приниматься меры к прибытию в район работ судна с водолазной барокамерой.

При возникновении симптомов декомпрессионной болезни у водолазов, находящихся в водолазном колоколе, водолазы возможно быстро переводятся в водолазные барокамеры спасательного судна.

Перед этим колокол с водолазами опускают на 5-10 м до исчезновения или значительного уменьшения симптомов, выдерживают на этой глубине 10 мин и продолжают подъем по удлиненному режиму.

В процессе спуска на глубины до 70 м колокол вентилируют воздухом, на глубины от 71 до 100 м - 10% КАГС, а на глубины более 100 м - 5% КАГС.

Одновременно со спуском колокола на спасательном судне начинают готовить отсек водолазной барокамеры к приему водолазов, для чего в отсеке поднимают давление, соответствующее глубине погружения колокола. Газовая смесь, используемая для подъема давления, должна соответствовать газовой смеси колокола.

После 10-минутной выдержки колокол герметизируют, поднимают на поверхность и стыкуют с водолазной барокамерой, после чего водолазов переводят из колокола в водолазную барокамеру.

Если выдержка колокола с водолазами была на глубине более 100 м, то до глубины 100 м декомпрессия проводится с открытой крышкой, а на глубине 100 м колокол герметизируют, поднимают на поверхность и стыкуют с водолазной барокамерой.

Декомпрессию во всех случаях проводят по удлиненному режиму (на 2 строчки ниже основных). Если в рабочих режимах нет удлиненного режима, используют аварийные режимы. Наличие (возникновение) симптомов декомпрессионного заболевания после перевода водолазов в водолазную барокамеру является показанием к переводу пострадавшего на лечебный режим.

26. При возникновении симптомов декомпрессионной болезни в процессе декомпрессии в барокамере, на глубинах 10-12 м и менее, или после выхода на поверхность (в условия нормального давления), а также при заболевании подводников после спасения из аварийной подводной лодки лечебный режим выбирают по следующим правилам:

а) при декомпрессионной болезни легкой степени (см. п.18) давление в водолазной барокамере поднимают до 0,5 МПа или 50 м вод.ст. (I режим), выдерживают заболевшего до момента ликвидации симптомов заболевания и дополнительно 30 мин, после чего в зависимости от полученной выдержки под наибольшим давлением снижают давление по режиму декомпрессии Ia , Iб , Iв или Iг .

При лечении декомпрессионного заболевания легкой степени допускается использование кислородного режима лечебной рекомпрессии (табл.3 прил.9). Решение на использование кислородного режима лечебной рекомпрессии принимается только врачом-спецфизиологом при соблюдении следующих условий: клиническая картина ограничена слабо выраженным зудом, локальными кожными высыпаниями, мышечными, суставными или костными болями ноющего характера, не приводящими к нарушению функции опорно-двигательного аппарата и появляющимися не ранее чем через 1 ч после водолазного спуска, во время которого не наблюдались какие-либо проявления токсического действия кислорода и отсутствовали нарушения рабочего режима декомпрессии. Для повышения эффективности лечения необходимо включить больного на дыхание кислородом в условиях нормального давления. Больной может дышать кислородом до 30 мин во время медицинского обследования и подготовки камеры для проведения лечебной рекомпрессии. Повышение давления в камере производят, не выключая больного из кислородного аппарата. После ликвидации всех симптомов декомпрессионного заболевания при давлении 0,2 МПа (20 м вод.ст.) приступают к декомпрессии. В случае неполного лечебного эффекта больной должен быть переведен на режим II воздушной лечебной рекомпрессии, для чего после переключения дыхания больного с кислорода на воздух давление в камере за 3-5 мин должно быть повышено воздухом с 0,2 до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). Дальнейшее лечение больного должно проводиться по режиму II;

б) при болезни средней степени (см. п.19) давление в декомпрессионной камере поднимают до 0,7 МПа или 70 м вод.ст. (II режим), выдерживают заболевшего до момента ликвидации симптомов заболевания и дополнительно 30 мин, после чего в зависимости от полученной выдержки под наибольшим давлением 0,7 МПа (70 м вод.ст.) снижают давление по режиму декомпрессии IIа , IIб или IIв ;

в) при тяжелой декомпрессионной болезни (см. п.20) давление в водолазной барокамере поднимают воздухом до 1 МПа или 100 м вод.ст. (IV режим), выдерживают заболевшего до момента ликвидации симптомов заболевания и затем дополнительно в течение 30 мин, после чего в зависимости от полученной выдержки под наибольшим давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) снижают давление по режиму декомпрессии IVa , IVб или IVв . После повышения давления до 1 МПа (100 м вод.ст.) немедленно начинают готовить к действию систему полузамкнутой вентиляции водолазных барокамер (см. приложение 14). Такая подготовка должна быть закончена в течение 30 мин, после чего больной и обеспечивающие лица должны быть переведены на дыхание 7% кислородно-азотно-гелиевой смесью.

Полное отсутствие лечебного эффекта под давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) в течение 180 мин свидетельствует либо о необратимых изменениях в организме вследствие газовой эмболии, либо об ошибочном диагностировании декомпрессионной болезни. В этом случае дальнейшая выдержка больного под давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) является нецелесообразной. Давление в водолазной барокамере необходимо снижать по режиму рекомпрессии IVб .

Появление даже незначительного лечебного эффекта в процессе пребывания больного под давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) в течение 180 мин свидетельствует о положительном влиянии лечебной рекомпрессии и правильной тактике врача-спецфизиолога. В этом случае выдержку под давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) нужно продолжить до 360 мин для достижения максимального лечебного эффекта, а декомпрессию проводить по режиму IVв ;

г) при лечении тяжелой степени заболевания, при отсутствии возможности применения кислородно-азотно-гелиевых режимов в водолазных барокамерах или других устройствах, указанных в п.7, выдержку под наибольшим давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) ограничивают 15 мин (III режим), затем давление в течение 30 мин снижают до первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.), где больного выдерживают до полного исчезновения симптомов заболевания и дополнительно 30 мин, но всего не более 120 мин, после чего в зависимости от продолжительности выдержки на глубине первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) снижают давление по режиму IIIа , IIIб или IIIв .

27. При возникновении симптомов заболевания в процессе декомпрессии на глубинах более 10-12 м давление в водолазной барокамере поднимают до 1 МПа (100 м вод.ст.) и в зависимости от применения IV или III лечебного режима действуют согласно п.26, в (режим IV) или п.26,г (режим III).

28. При отсутствии на месте проведения водолазных работ врача-спецфизиолога командир спуска, заподозривший у водолаза декомпрессионную болезнь или баротравму легких, должен немедленно приступить к проведению лечебной рекомпрессии.

Если заболевший находится в сознании и у него отсутствуют параличи (парезы) конечностей, давление в водолазной барокамере поднимают до 0,5 МПа (50 м вод.ст.) и после 180-минутной выдержки снижают по режиму Iг .

Если заболевший потерял сознание или имеет параличи (парезы) конечностей, давление в водолазной барокамере поднимают до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и после 90-минутной выдержки снижают давление по режиму IIв . Для оказания первой помощи вместе с больным в водолазную барокамеру помещается один из водолазов.

29. В случае лечения заболеваний средней и тяжелой степени в водолазной барокамере, рассчитанной на максимальное давление, водолаза выдерживают под давлением 0,5 МПа (50 м вод.ст.) до 360 мин, после чего давление в камере должно быть снижено по режиму Iг .

30. При повторном появлении (усилении имеющихся) симптомов болезни в процессе декомпрессии, предусмотренной лечебным режимом, или после ее окончания (см. п.21) необходимо проводить повторную лечебную рекомпрессию. Начинать повторную лечебную рекомпрессию нужно в возможно короткие сроки, не дожидаясь усиления симптомов и отягощения общего состояния больного. Компрессию при повторной лечебной рекомпрессии проводят со скоростью 0,1-0,2 МПа/мин (10-20 м вод.ст./мин) до заметного улучшения состояния больного. В процессе повышения давления через каждые 0,1 МПа (10 м вод.ст.) делают остановки по 5-10 мин и внимательно наблюдают за состоянием больного. После остановки, на которой за 5-10 мин наступает отчетливое улучшение состояния больного, давление повышают еще на 0,1 МПа (10 м вод.ст.), но не более чем до 1 МПа (100 м вод.ст.), выдерживают больного под этим давлением до исчезновения симптомов заболевания и дополнительно 60 мин, но всего не более 360 мин. При лечении рецидива, возникшего после окончания декомпрессии или под повышенным давлением 0,18 МПа (18 м вод.ст.) и менее, давление до 0,2 МПа (20 м вод.ст.) повышают воздухом, а затем гелием. При лечении рецидива, возникшего под давлением более 0,2 МПа (20 м вод.ст.), давление от 0,22 до 0,7 МПа (от 22 до 70 м вод.ст.) повышают 10% КАГС, а от 0,72 до 1 МПа (от 72 до 100 м вод.ст.) - 7% КАГС. После окончания выдержки декомпрессию проводят по конечной части кислородно-азотно-гелиевого режима IVв вне зависимости от продолжительности выдержки под выбранным давлением.

При лечении рецидивов используют штатные системы полузамкнутой вентиляции водолазных барокамер.

Пример. В процессе декомпрессии по воздушному режиму лечебной рекомпрессии под давлением 0,06 МПа (6 м вод.ст.) возник рецидив декомпрессионной болезни (возобновились боли в коленных суставах). Давление было повышено воздухом до 0,16 МПа (16 м вод.ст.). После 10-минутной выдержки состояние больного не улучшилось. Давление было повышено воздухом до 0,2 МПа (20 м вод.ст.) и затем гелием до 0,26 МПа (26 м вод.ст.). Через 5 мин пребывания под давлением 0,26 МПа (26 м вод.ст.) боли в коленных суставах заметно уменьшились. Давление было повышено гелием до 0,36 МПа (36 м вод.ст.). Через 20 мин пребывания под давлением 0,36 МПа (36 м вод.ст.) боли исчезли. Больной под давлением 0,36 МПа (36 м вод.ст.) был выдержан еще 60 мин, после чего проведена декомпрессия по конечной части кислородно-азотно-гелиевого режима IVв . Первая остановка под давлением 0,34 МПа (34 м вод.ст.), выдержка 170 мин; вторая - под давлением 0,32 МПа (32 м вод.ст.), выдержка 180 мин и т.д.

31. В случае лечения рецидива заболевания в водолазных барокамерах при отсутствии возможности применения кислородно-азотно-гелиевых режимов или использовании других устройств, указанных в п.7, давление должно быть повышено сжатым воздухом в соответствии с требованиями п.30, но не более чем до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). Выдержка под выбранным давлением не должна превышать следующих значений: под давлением от 0 до 0,2 МПа (0-20 м вод.ст.) - 6 ч; под давлением от 0,22 до 0,4 МПа (22-40 м вод.ст.) - 3 ч; под давлением от 0,42 до 0,5 МПа (42-50 м вод.ст.) - 2 ч и под давлением от 0,52 до 0,7 МПа (52-70 м вод.ст.) - 1 ч. После окончания выдержки под избранным давлением декомпрессию проводят по конечной части воздушного режима IIIв , причем продолжительность выдержек на каждой из остановок увеличивается на 40% (например, время на остановке 24 м составит 141 мин х1,4 = 197 мин).

32. Объем симптоматического лечения в процессе лечебной рекомпрессии определяется степенью нарушения функций организма и может включать следующие мероприятия: искусственное дыхание и непрямой массаж сердечной мышцы, дыхание кислородом (приложения 8, 10), медикаментозное лечение, тепловые процедуры, катетеризацию мочевого пузыря, очистительную клизму, паранефральную блокаду и др.

33. Медикаментозное лечение при декомпрессионной болезни проводят следующим образом.

При легкой и средней степени заболевания назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г, в размельченном виде, через каждые 6 ч в течение 3 сут от начала заболевания, а при тяжелой степени - дополнительно гепарин в дозе 20000 ЕД однократно, внутримышечно в первые часы заболевания.

Для предупреждения обезвоживания при легкой и средней степенях заболевания показано обильное питье на протяжении всего периода лечебной рекомпрессии.

34. При тяжелой степени заболевания показаны внутривенные инъекции подогретого до температуры 35-37 °С изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы по 1-2 л в сут. Методика внутривенных инъекций в условиях водолазных барокамер приведена в приложении 11. Перед началом внутривенных инъекций и в процессе их проведения необходимо применять платифиллин 0,2% раствор по 1-2 мл внутримышечно или эуфиллин 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно, расширяющие сосуды сердца, почек и головного мозга. Для десенсибилизации организма необходимо использовать димедрол (1% раствор) или пипольфен (2,5% раствор) по 1-2 мл внутримышечно. В целях улучшения тканевой перфузии, уменьшения проницаемости капилляров и увеличения сердечного выброса показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 0,015-0,03 г или гидрокортизон 0,025-0,05 г внутривенно капельно).

Для предупреждения осложнений, связанных с активизацией свертывающей системы крови, используют фибринолизин в соответствии с инструкцией по его применению. Длительность применения фибринолизина устанавливается по результатам биохимических анализов крови.

При парезах и параличах показано применение церебролизина по 1 мл водного раствора внутримышечно 1 раз в сут, гаммолона (аминалона) по 0,5-1,25 г 3 раза в сут. Для улучшения тканевых процессов показаны кокарбоксилаза в чередовании с аденозинтрифосфатом по 1 ампуле через день внутримышечно.

В процессе лечения декомпрессионной болезни по показаниям применяют сердечные, бронхолитические и диуретические средства, а также антибиотики и сульфаниламидные препараты.

В целях профилактики легочной формы отравления кислородом при использовании режимов Iг , IIв , IIIв (особенно в порядке повторной компрессии при рецидивах) целесообразно назначение больному и обслуживающему персоналу аскорбиновой кислоты по 0,1 г 4-5 раз в сут и витамина Е по чайной ложке 1-2 раза в сут.

35. При легкой степени болезни при упорных мышечно-суставных болях в процессе проведения лечебной рекомпрессии показано применение тепловых процедур (медицинские грелки, парафиновые аппликации и т.п.).

36. Катетеризация мочевого пузыря, очистительные клизмы и паранефральная блокада должны проводиться по обычной методике в случае пареза (паралича) тазовых органов.

37. При тяжелых парезах и параличах для предупреждения пролежней больного периодически переворачивают с бока на бок и на спину, протирают кожу в области крестца и поясницы спиртом.

Постельное белье больному в водолазной барокамере необходимо менять по мере загрязнения, но не реже 1 раза в сут.

38. После окончания лечебной рекомпрессии больной должен находиться вблизи водолазной барокамеры в течение суток. В этот период через каждые 3-4 ч проводят опрос жалоб и обследование больного. При выявлении симптомов рецидива заболевания проводится повторная лечебная рекомпрессия (см. пп.30, 31).

39. Лица с остаточными явлениями нарушений функций органов и систем направляются для дальнейшего специализированного лечения и освидетельствования в лечебные учреждения.

Предупреждение

40. Режимы декомпрессии при водолазных работах необходимо выбирать отдельно для каждого спуска в зависимости от глубины погружения водолазов и экспозиции на грунте. При выборе режима надо помнить, что экспозицию на грунте при использовании рабочих и аварийных воздушных (воздушно-кислородных) режимов время пребывания водолаза на грунте исчисляют с начала погружения под воду до начала подъема с грунта. При использовании кислородно-азотно-гелиевых (кислородно-гелиевых) режимов экспозицию на грунте определяют как сумму половины времени, затраченного на погружение от поверхности до грунта, и фактического времени пребывания водолазов на грунте.

При спусках предрасположенных к декомпрессионной болезни и малотренированных водолазов должен быть использован удлиненный режим декомпрессии.

Во время перехода на первую остановку должна строго выдерживаться установленная режимом декомпрессии скорость. В случае уменьшения скорости на первом этапе переход должен быть продолжен с такой же скоростью, а дальнейшая декомпрессия должна быть проведена по режиму на одну строчку ниже.

42. Газовый состав дыхательных смесей, подаваемых водолазам, должен соответствовать установленным требованиям. Процентное содержание кислорода в составе дыхательных смесей не должно отличаться от предусмотренного режимом более чем на 1%. На дыхание кислородом водолазы должны включаться путем тщательной трехкратной промывки системы "аппарат - легкие" и на протяжении всего периода кислородной декомпрессии не допускать подсоса отсечного воздуха.

43. В период декомпрессии необходимо точно соблюдать глубины остановок и выдержки на остановках, предусмотренные режимом.

Запрещается пропускать остановки. Точность удержания глубин остановок должна составлять ±1 м (0,01 МПа). В течение 6-12 ч после окончания спуска (в зависимости от глубины) водолазамзапрещается выполнять тяжелые физические работы (погрузочно-разгрузочные, такелажные и др.).

44. После перенесенной болезни легкой и средней степени тяжести без каких-либо остаточных явлений водолазы освобождаются от спусков на 7 сут. В случае тяжелого заболевания срок увеличивается до 14 сут, а после декомпрессионной болезни тяжелой степени, сопровождающейся синдромом Меньера, или при наличии остаточных явлений нарушения функций органов и систем - по решению ВВК до 30-60 сут.

(декомпрессионная болезнь)

Что такое кессонная болезнь (декомпрессионная) болезнь?

Кессонной болезнью называют состояние, развивающееся вследствие перехода из среды с повышенным атмосферным давлением в среду с нормальным давлением. Следует подчеркнуть, что патологические изменения, характеризующие кессонную болезнь, развиваются не во время нахождения под повышенным давлением, а при слишком быстром переходе к нормальному атмосферному давлению, т. е. при декомпрессии.

Кессонная болезнь может наблюдаться у водолазов, которым приходится работать при повышенном давлении под водой, а также у строительных рабочих, занятых на работах, проводимых так называемым кессонным способом под водой или в земле в насыщенных водой грунтах.

Кто находится в группе риска кессонной болезни?

Клиническую картину, наблюдаемую у рабочих-кессонщиков, водолазов, а в последнее время также у лиц, пользующихся аквалангами для подводного плавания, при недостаточно медленном переходе от повышенного атмосферного давления к нормальному в литературе описывают также под названием «паралич водолазов», «компрессионная болезнь», «болезнь повышенного атмосферного давления», «декомпрессионная болезнь» и т. п.

Сходная клиническая картина наблюдается также при так называемых декомпрессионных заболеваниях летчиков («декомпрессионная болезнь», «болезнь авиаторов»). Это состояние развивается у них вследствие нарушения герметичности кабины самолета на больших высотах или при полетах в обычной кабине на высоте свыше 8000 м.

И кессонная болезнь водолазов, а также рабочих-кессонщиков, и декомпрессионная болезнь летчиков, по современным представлениям, являются разновидностями «декомпрессионной болезни», но при кессонной болезни нарушения в организме связаны с переходом от повышенного атмосферного давления к нормальному, а при декомпрессионной болезни летчиков - самолета к резко сниженному давлению больших высот.

При кессонных работах, проводимых, например, при закладке фундаментов гидротехнических сооружений или опор мостов, человек работает в замкнутом помещении, заполненном сжатым воздухом. Сжатый воздух отжимает воду из грунта и рабочее пространство становится доступным для людей. Давление воздуха в кессоне соответствует давлению, под которым находится вода на данном уровне.

Как известно, на каждые 10 м глубины давление повышает на 1 атм. Следовательно, на глубине 30 м давление больше нормального на 3 атм., т. е. равно 4 атм.

Наибольшее давление, разрешаемое при работах в кессоне, не должно превышать по существующим положениям 4 атм. -атмосферы избыточного давления. При давлении в 7 атм. и выше человек начинает уже подвергаться токсическому, а затем наркотическому действию азота. Поэтому при спусках под воду на глубину 70 м и более водолазу подают для дыхания не обычный сжатый воздух, а гелиокислородную смесь. Однако замена азота воздуха другим индифферентным газом (гелием) не устраняет возможности заболевания кессонной болезнью при нарушении правил декомпрессии.

Главной частью кессона является железная или железобетонная рабочая камера. От потолка этой камеры отходит вверх труба или шахта с лестницей для подъема и спуска людей, а также механизмов, для подъема грунта и т. д. Шахта заканчивается цилиндрическим расширением, так называемой центральной камерой, к которой с боков примыкают два шлюза, сообщающиеся с наружной атмосферой тяжелыми, пневматически закрываемыми дверями. По специальным трубам компрессорная станция подает в рабочую камеру сжатый воздух под давлением, равным давлению воды на уровне дна кессона.

Рабочие опускаются в рабочую камеру через герметически закрытый шлюз (шлюзование), который соединен с наружным воздухом и отделен от центральной камеры дверью, открывающейся только внутрь.

После того как рабочий вошел в шлюз, начинается нагнетание в него сжатого воздуха. Когда давление в шлюзе достигнет такого же давления, как в центральной камере, автоматически открывается внутренняя дверь и становится возможным спуск в рабочую камеру.

Вышлюзование производится в обратном порядке, т. е. после выхода рабочего из центральной камеры в шлюз давление постепенно снижается до атмосферного.

Работа в кессоне связана не только с воздействием повышенного атмосферного давления, но часто также и со значительным физическим напряжением по выемке и транспортировке грунта. Кроме того, работа в кессоне протекает обычно в неблагоприятных метеорологических условиях (повышенная влажность, повышенная или пониженная температура воздуха). Во время работы в кессоне возможно воздействие на работающих ряда токсических веществ (углекислота, сероводород), а также масляных паров и аэрозолей от компрессоров.

Работа водолаза по существу не отличается от работы в кессоне, так как и водолазы, и кессонщики работают в условиях воздействия повышенного давления. Однако водолазы работают обычно на большей глубине и их работа носит более напряженный характер, хотя длительность нахождения под водой значительно меньше.

Как возникает кессонная болезнь?

При переходе человека от нормального атмосферного давления к повышенному отмечается, особенно у лиц с небольшим стажем кессонной работы и при неблагоприятном ходе шлюзования, ряд изменений, которые фактически никакого отношения к кессонной болезни не имеют. Эти изменения объясняются нарушением равновесия между внутренним давлением воздуха в организме и внешним давлением. Появляется чувство закладывания ушей, обусловленное вдавлением барабанной перепонки наружным воздухом. Вдавление барабанной перепонки при непроходимости евстахиевых труб может быть столь значительным, что на ней образуются надрывы с кровоизлияниями вплоть до перфорации.

Из-за нарушения равновесия между воздухом, находящимся в лобных пазухах, и наружной атмосферой, особенно при насморке, могут возникнуть боли в области лобных пазух.

Влиянием повышенного давления объясняются и другие изменения, которые отмечаются у лиц в период пребывания в кессоне: вследствие вдавливания живота из-за сжатия кишечных газов и опускания диафрагмы увеличивается жизненная емкость и вентиляция легких, уменьшается частота дыхания и пульса, а также минутный объем сердца, работоспособность мышц несколько повышается. При пребывании под повышенным давлением притупляются чувства обоняния, осязания и вкуса.

Отмечается сухость слизистых оболочек, понижается слух, усиливается перистальтика кишечника, замедляется обмен веществ. Однако, если повышение давления производится постепенно и отсутствуют патологические изменения в организме, пребывание в кессоне переносится рабочими обычно без особых неприятных ощущений, особенно при некоторой тренировке.

Повышенное давление воздуха вызывает существенные изменения в системе кровообращения человека. Причиной этих изменений является высокое парциальное давление кислорода и наркотическое действие азота.

Под давлением до 7 атм. отмечается замедление ритма сердечных сокращений и уменьшение скорости периферического тока крови, углубляющихся с увеличением времени пребывания под повышенным давлением. Эти изменения гемодинамики определяются в основном высотой парциального давления кислорода.

При давлении воздуха выше 7 атм. основное значение в изменении гемодинамики у человека приобретает наркотическое действие азота, что характеризуется ускорением периферического тока крови, увеличением ударного и минутного объема сердца и количества циркулирующей в организме крови.

С увеличением времени пребывания под давлением первичная наркотическая реакция будет снижаться, а состояние сердечно-сосудистой системы - изменяться в соответствии с изменениями величины парциального давления кислорода.

Как указывалось выше, изменения, характерные для кессонной болезни, развиваются при неправильной декомпрессии, т. е. при недостаточно медленном переходе от повышенного атмосферного давления к нормальному.

При повышении атмосферного давления газы, входящие в состав вдыхаемого воздуха, растворяются в крови и тканях организма в значительно большем, чем обычно, количестве. Известно, что физическая растворимость газов в крови и тканях организма пропорциональна их парциальному давлению и коэффициенту растворимости. Человек, находящийся в кессоне, перенасыщается газами, главным образом азотом. Чем выше давление и время пребывания под давлением, тем больше насыщение крови и тканей газами, поступающими со вдыхаемым воздухом, прежде всего азотом.

При нормальном атмосферном давлении и обычной температуре тела в 100 мл крови содержится 1,2 мл азота. При увеличении давления воздуха содержание в крови растворенного азота увеличивается следующим образом: при давлении в 2 атм. -2,2 мл на 100 мл, при 3 атм. -3 мл, при 4 атм. -3,9 мл и т. д.

Таким образом, при значительном увеличении атмосферного давления количество растворенного в крови азота увеличивается в несколько раз. Растворенный в крови газ переходит в ткани организма. Наибольшее количество азота поглощается жировой и нервной тканями, содержащими большое количество жиров и липоидов. Жировая ткань растворяет примерно в 5 раз больше азота, чем кровь. Когда человек переходит из среды с повышенным атмосферным давлением в среду с нормальным давлением, происходит обратный процесс, избыток растворенных в организме газов удаляется из тканей в кровь, а из крови через легкие наружу.

При декомпрессии организм относительно медленно освобождается от избытка азота. Это объясняется тем, что количество его, которое может быть выведено легкими, не превышает приблизительно 150 мл в минуту. Однако при пребывании человека под повышенным давлением количество избыточного азота в организме может превышать несколько литров.

Следовательно, для выделения избытка азота через легкие необходимо определенное время. При медленной, нерезкой декомпрессии избыток азота постепенно выделяется из организма, диффундируя из крови через легкие наружу, без образования пузырьков.

При быстром переходе человека от повышенного давления к нормальному газы, растворившиеся в организме в большом количестве, не успевают диффундировать из крови в легкие, выходят из раствора в газообразном виде, вследствие чего в крови и тканях образуются пузырьки свободного газа, состоящие главным образом из азота. Помимо азота, в них содержится кислород и углекислый газ. Газовые пузырьки могут закупоривать (эмболия) или разрывать кровеносные сосуды, что и обусловливает описываемые ниже клинические явления, характерные для кессонной болезни.

Таким образом, сущность кессонной болезни заключается в закупорке кровеносных сосудов различных органов пузырьками свободного газа, состоящего главным образом из азота. Газовая эмболия приводит к нарушению кровообращения, а, следовательно, и питания тканей, отсюда болевые ощущения и нарушение функций тех или иных органов и систем.

Возникновение кессонной болезни возможно, как правило, лишь при декомпрессии из-под давления не ниже 1,25 атм. или 2,25 атм., что соответствует глубине 12-13 м. Это объясняется тем, что пузырьки газа образуются в том случае, если количество растворенного азота в организме будет после декомпрессии превышать в 2 раза насыщение организма азотом при давлении окружающего воздуха. При быстрой декомпрессии из-под повышенного давления, превышающего нормальное не меньше чем на 1,25 атм., как раз и создаются такие условия. При давлении до 1,8 атм. чаще всего наблюдаются легкие формы заболевания и лишь в некоторых случаях имеют место серьезные поражения. При увеличении добавочного давления частота кессонных заболеваний и в особенности тяжелых форм нарастает.

Клиническая картина кессонной болезни

Клиническая картина кессонной болезни зависит от величины, количества и локализации образовавшихся пузырьков газа. Поэтому она может быть самой разнообразной по своему характеру, течению и тяжести. Следует подчеркнуть, что жировая и нервная ткани, обладающие, как уже указывалось выше, наибольшей способностью к поглощению азота, относительно плохо снабжены сосудами и, следовательно, в них имеются наихудшие условия для обратного выделения азота в кровь.

Причины кессонной болезни

Развитию кессонной болезни может способствовать целый ряд факторов. Переохлаждение тела вследствие неблагоприятных метеорологических условий в кессоне (низкая температура, повышенная влажность воздуха) приводит к замедлению кровотока, спазмам сосудов, что затрудняет денатурацию организма от азота. Переутомление также ослабляет организм в борьбе с заболеванием. Употребление алкоголя и курение неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему, состояние которой имеет важное значение в развитии заболевания. Нарушение режима питания, например прием перед спуском в кессон пищи, вызывающей брожение в кишечнике, также может способствовать развитию заболевания.

Для возникновения кессонной болезни определенное значение имеют возраст, индивидуальные особенности и состояние здоровья работающего. Ряд авторов считает, что у лиц более старшего возраста частота кессонных заболеваний повышается. У тучных людей со значительным отложением жира, хорошо поглощающего азот, имеются большие возможности для развития кессонной болезни. Это подтверждается экспериментами на животных.

При недостаточности циркуляторного аппарата, играющего основную роль в борьбе организма с кессонной болезнью, выделение азота из организма будет несомненно замедляться.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности запоры, могут, очевидно, также способствовать развитию кессонной болезни. Есть все основания думать, что изменения со стороны легких, например диффузный фиброз, могут затруднять выделение азота из крови. Следовательно, кроме основной причины, вызывающей кессонную болезнь, целый ряд других моментов может играть важную роль в развитии заболевания.

Симптомы кессонной болезни

Не существует общепризнанной классификации кессонной болезни. Однако большинство авторов остро протекающие случаи кессонной болезни делят на легкие и тяжелые.

Выделяют также хроническую форму кессонной болезни. Подавляющее большинство наблюдаемых случаев заболеваний относится к легким формам болезни. Хорошо известны также тяжелые и даже летальные случаи кессонной болезни.

Кессонная болезнь обычно протекает в виде острых явлений, развивающихся после неправильной декомпрессии, но могут наблюдаться остаточные или вторичные явления, которые на длительное время ограничивают трудоспособность больного.

Хотя при кессонной болезни могут иметь место поражения любых органов и систем, тем не менее, наиболее часто отмечаются патологические изменения со стороны кожи, сосудов и мышц, а также нарушения со стороны нервной системы, циркуляторного аппарата и дыхания.

Острые явления, вызванные неправильной декомпрессией, обычно развиваются спустя некоторое время после таковой, т. е. после скрытого периода. Однако у водолазов, работающих под большим давлением, симптомы кессонной болезни могут проявляться и при декомпрессии. Скрытый период после декомпрессии в подавляющем большинстве случаев продолжается не больше часа, в 20% случаев - несколько часов, а в редких случаях - до 24 часов.

Почти во всех случаях кессонной болезни отмечается зуд кожи конечностей, а иногда и всей поверхности кожи. Кожный зуд часто предшествует появлению других признаков кессонного заболевания.

Изменения со стороны кожи появляются в результате образования пузырьков газа в коже и подкожной клетчатке. Пузырьки, сдавливая и растягивая ткани, раздражают соответствующие рецепторы и вызывают зуд, жжение, ощущение ползания мурашек и т. д. Иногда кожа принимает мраморный вид, обусловленный разрывом поверхностных сосудов кожи.

При легкой форме кессонной болезни зуд кожи и боли в суставах являются основными симптомами заболевания и часто не сопровождаются другими патологическими изменениями. Может появиться сыпь (мелкие геморрагии).

Одно из наиболее частых проявлений кессонной болезни - остеоартральгия и миальгия (рабочие часто называют это состояние «заломай»). Больные жалуются на боли в костях или суставах, чаще всего в коленных и плечевых суставах и бедренных костях. Боли могут иметь различную интенсивность и нередко носят перемежающийся характер. При движении боли обычно усиливаются.

Отмечается болезненность при надавливании, хруст и крепитация, а иногда и отек околосуставных тканей (редко выпот).

Остеоартральгии часто сопровождаются повышением температуры тела и изменениями со стороны периферической крови (сдвиг влево, эозинофилия, моноцитоз).

При рентгенологическом исследовании суставов во время приступа кессонной болезни в мягких тканях, в полостях суставов и вокруг них обнаруживаются скопления газа в виде пузырьков. Легкая форма кессонной болезни длится 7-10 дней и обычно проходит бесследно.

При остром приступе кессонной болезни вследствие закупорки сосудов может развиться также бессимптомно протекающий инфаркт кости и местный асептический некроз, который обнаруживается лишь спустя длительное время, уже в период развития осложнения - деформирующего остеоартроза. Костные инфаркты чаще возникают в губчатых отделах бедренных костей.

Боли в конечностях при кессонной болезни могут быть связаны и с изменениями со стороны периферической нервной системы, сопровождающимися нередко миальгиями. Невралгии встречаются значительно реже, чем остеоартральгии. Развитие невралгии при кессонной болезни, очевидно, обусловлено кислородным голоданием нервных волокон или имеет эмболическое происхождение (эмболия сосудов, питающих нерв, экстраваскулярное скопление газа в периневрии или эндоневрии).

Местное охлаждение, травма и некоторые другие моменты могут способствовать развитию заболевания. Иногда невралгии сопровождают остеоартральгии. Чаще всего невралгии развиваются на верхних конечностях. Наблюдаются также невралгии тройничного нерва.

Невралгии обычно протекают благоприятно и заканчиваются через несколько дней.

В результате газовой эмболии сосудов лабиринта может развиться меньеровский синдром. В этом случае наблюдаются головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия, общая слабость и недомогание.

Головокружение, являющееся ведущим симптомом этой формы кессонной болезни, часто сочетается с шумом в ушах, а в ряде случаев - с потерей слуха. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом; отмечается нистагм, брадикардия.

Приступ головокружения может сопровождаться потерей сознания. Обычно заболевание заканчивается благополучно, хотя и отмечаются рецидивы.

Значительно более серьезными представляются случаи заболеваний, выражающиеся в поражении центральной нервной системы.

При поражении спинного мозга, чаще его поясничного и крестцового отделов, сравнительно хуже снабженных кровеносными сосудами, развиваются парезы, моноплегии, параплегии (чаще всего нижних конечностей). Реже отмечаются расстройства со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с поражением центральной нервной системы могут наблюдаться трофические расстройства кожи.

Описаны случаи импотенции. При поражении головного мозга, в зависимости от локализации, развиваются гемипарезы, гемиплегии, афазия, нарушения психики, редко, раздражение мозговых оболочек.

Изменения со стороны центральной нервной системы могут быть связаны с образованием пузырьков в белом веществе мозга, слабо снабженном сосудами. Наиболее серьезные явления развиваются при длительной ишемии или разрывах сосудов в мозговой ткани.

Расстройства центральной нервной системы могут сочетаться с нарушением зрения и вестибулярными расстройствами. Изменения со стороны центральной нервной системы нередко сопровождаются остаточными явлениями, которые могут на длительный срок ограничивать трудоспособность больного.

Кессонная болезнь иногда проявляется в изменениях со стороны легких, что выражается в астмоидных приступах, инфаркте легких, чаще в правой нижней доле. Описаны случаи отека легких и спонтанного пневмоторакса.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при кессонной болезни часто выражаются в коронарных нарушениях. В этих случаях появляются боли за грудиной, общая слабость, головокружение, отмечаются глухие тоны сердца, аритмия. Иногда после выхода из кессона наблюдается коллаптоидное состояние.

Наряду с указанными выше острыми расстройствами, обусловленными неправильной декомпрессией, могут также наблюдаться нарушения со стороны других органов и систем.

К ним относятся изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (метеоризм, боли, тошнота, рвота, иногда с кровью, жидкий стул, в редких случаях картина острого живота), глаз (скоро проходящая слепота, неврит зрительного нерва и катаракта).

Необходимо подчеркнуть, что перечисленные выше острые клинические формы кессонной болезни часто сочетаются друг с другом и могут иметь различную тяжесть. Иногда наблюдаются исключительно тяжелые и даже летальные случаи заболевания, обусловленные тяжелейшими изменениями со стороны важнейших органов и систем (головного мозга, сердца и легких). Летальные случаи заболевания обычно вызваны массивными эмболиями сосудов легких, сердца, мозга и связаны с резкими нарушениями легочного кровообращения, острой недостаточностью сердца, параличом дыхания.

Помимо острых форм, существуют также хронические формы кессонной болезни. Они могут иметь, очевидно, двоякое происхождение. К одной группе относятся так называемые вторично хронические случаи, связанные с перенесенной аэроэмболией и развивающиеся после острой кессонной болезни. Это чаще всего изменения в нервной системе, развившиеся в результате длительного нарушения кровообращения после газовой эмболии. Среди этих изменений наиболее часто выявляются аэропатический миелоз и хронический меньеровский синдром.

Однако наряду с указанными изменениями, являющимися последствиями длительного нарушения кровообращения в особенно чувствительных к кислородному голоданию отделах нервной системы, при кессонной болезни могут иметь место хронические изменения, не связанные с воздушной эмболией.

Хронические формы заболевания могут быть обусловлены осаждением небольших, не вызывающих эмболии пузырьков газа на стенке сосуда, способствующих развитию тромботического процесса. Эта форма кессонной болезни называется первично хронической, развивается медленно, имея большой латентный период.

Наиболее часто тромботические процессы развиваются в костях в форме деформирующего остеоартроза. В пользу существования хронических форм кессонной болезни в виде деформирующего остеоартроза говорят, по нашему мнению.

В то же время возможно, что деформирующий остеоартроз, нередко выявляемый у лиц, работающих под повышенным давлением, бывает двоякого происхождения:

1) как следствие острой формы кессонного заболевания;

2) как проявление хронической кессонной болезни. У лиц, работающих при повышенном атмосферном давлении, рентгенологические признаки костно-суставных изменений заключаются в сужении суставных щелей, обызвествлении суставных хрящей в области эпифизарных углов и мягких тканей на месте прикрепления суставных капсул, чередовании участков остеопороза и остеосклероза, в обызвествлении эндоста и перестройке костной структуры.

Допускается возможность развития еще одной формы первично хронической кессонной болезни - миодегенерации сердца - вследствие медленного развития тромботического процесса в мелких сосудах сердца. Однако нужно отметить, что вопрос о механизме развития изменений со стороны сердца у работающих в условиях повышенного давления является весьма сложным и не может считаться в достаточной степени разрешенным. Имеющиеся наблюдения показывают, что у длительно работающих в кессоне действительно относительно часто выявляются изменения со стороны мышцы сердца (глухость тонов, расширение границ, аритмии). Эти изменения находят отражение на электрокардиограмме. Однако они могут быть не только обусловлены тромботическими явлениями вследствие образования в соответствующих сосудах мелких пузырьков газа, но и непосредственно связаны с длительной работой под повышенным атмосферным давлением и другими условиями, в которых протекает работа кессонщиков (значительное физическое напряжение, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, токсических веществ и т. д.). Эти же причины могут обусловить и некоторые другие заболевания, отмечаемые у лиц, занятых на работах, проводимых кессонным способом. К таким заболеваниям относятся более раннее развитие атеросклеротических изменений, понижение веса и процентного содержания гемоглобина, а также частые катаральные заболевания среднего уха.

Лечение и профилактика кессонной болезни

Основным методом лечения больного с острыми симптомами кессонной болезни является возвращение заболевшего в условия того давления, при котором он находился во время работы.

Рекомпрессия проводится в специальном помещении - так называемом лечебном шлюзе. Наличие лечебного шлюза обязательно при работах выше 1,5 добавочной атмосферы. Лечебный шлюз представляет собой закрытую камеру - фактически больничную палату, где можно быстро поднять давление и оказать больному необходимую лечебную помощь.

Сущность лечебного эффекта рекомпрессии заключается в том, что под влиянием повышенного давления, создаваемого в лечебном шлюзе, образовавшиеся ранее при быстрой декомпрессии пузырьки газа в крови и тканях быстро уменьшаются и газы снова растворяются. В подавляющем большинстве случаев при рекомпрессии, в особенности если она сочетается с другими методами лечения, достаточно повысить давление до величин, при которых работал больной. В ряде случаев при массивной эмболии при рекомпрессии приходится применять давление выше исходного.

Рекомпрессия должна производиться как можно быстрее и продолжаться до исчезновения болезненных симптомов - не менее 30 минут, после чего больной медленно подвергается декомпрессии.

В лечебном шлюзе декомпрессия производится значительно медленнее, чем в обычных условиях. Декомпрессия в лечебном шлюзе должна производиться из расчета не менее 10 минут на каждые 0,1 атм., а в легких случаях - при давлении ниже 1,5 атм. не менее 5 минут.

Когда давление в лечебном шлюзе упадет ниже 2 атм., рекомендуется для ускорения денатурации азота применять вдыхание кислорода.

Наряду с рекомпрессией, являющейся специфическим методом лечения кессонной болезни, важное значение имеет симптоматическая терапия, которая применяется в зависимости от формы и тяжести заболевания. В этом отношении нужно в первую очередь иметь в виду средства, нормализующие и стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кардиазол, кордиамин, камфара, кофеин, адреналин, стрихнин, эфедрин и др.).

При сильных болях может понадобиться применение болеутоляющих (вещества из группы морфина не рекомендуются!). При остеоартральгиях определенную пользу может дать местное тепло и втирания.

При коронарных явлениях необходимо назначение сосудорасширяющих (амилнитрит, нитроглицерин), при коллапсе - вливание глюкозы, солевых растворов, плазмы крови и т. д. Рекомендуется давать теплый кофе, крепкий чай, согревать больного.

Если нет противопоказаний, может принести пользу также растирание тела и легкие физические упражнения, способствующие выделению азота из тканей.

После выхода из лечебного шлюза проводятся физиотерапевтические процедуры - теплые ванны, соллюкс и др.

Лечебная рекомпрессия должна производиться во всех случаях кессонной болезни независимо от ее тяжести.

Результат лечебной рекомпрессии в значительной степени зависит от того, как быстро больной был помещен в лечебный шлюз, т. е. вновь в условия повышенного давления.

В большинстве случаев при своевременной и быстро проведенной рекомпрессии, а также соответствующем симптоматическом лечении клинические явления кессонной болезни быстро проходят без каких-либо существенных последствий.

Только в небольшом проценте случаев рекомпрессия не дает положительных результатов. Это происходит тогда, когда она проводилась неправильно или же быстро развились уже необратимые изменения.

При возобновлении болезненных явлений после выхода из лечебного шлюза рекомпрессию следует повторить.

После пребывания в лечебном шлюзе больной должен быть под наблюдением в течение нескольких часов в зависимости от формы проявления кессонной болезни и тяжести заболевания.

Профилактика кессонной болезни заключается, прежде всего, в правильной организации работ в кессоне. Особо следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения норм рабочего времени под повышенным давлением, правил компрессии и режима декомпрессии.

Порядок работы водолазов регламентируется специальными правилами безопасности.

В водолазной практике принят ступенчатый метод декомпрессии, при котором подъем водолаза совершается с остановками на определенных глубинах (при помощи водолазных платформ).

При использовании подвижной декомпрессионной камеры Дэвиса время пребывания водолаза в воде во время декомпрессии может быть значительно сокращено.

Декомпрессию водолазов проводят и на поверхности. В этих случаях после первой остановки водолаза поднимают на поверхность и быстро помещают в рекомпрессионную камеру (после снятия шлема, пояса и калош), в которой давление сразу же поднимают до давления на первой остановке. Декомпрессия проводится по соответствующим таблицам.

Существенную роль в деле профилактики кессонной болезни играют гигиенические условия труда. Необходимо систематически контролировать степень чистоты и температуры подаваемого в кессон воздуха, а также предупреждать охлаждение тела и вовремя сменять мокрую спецодежду. Работающим в кессоне должны быть обеспечены после работы теплый душ, а также горячая пища.

Был проведен анализ обстоятельств развития многих случаев кессонной болезни. Кроме быстрой декомпрессии, развитию заболевания, способствовало резкое увеличение количества углекислого газа в камере, тяжелая физическая нагрузка непосредственно перед декомпрессией, а также резкий озноб, возникающий вследствие разницы между высокой температурой тела рабочего и низкой температурой камеры. Наряду с перечисленными выше мерами профилактики рекомендуют также ввести 10-минутный отдых перед декомпрессией.

Для предупреждения кессонной болезни рекомендуется вдыхание кислорода во время декомпрессии. При ингаляции кислорода создается более низкое парциальное давление азота в альвеолах, что способствует более интенсивному выделению его из организма. Во избежание токсического действия кислорода вдыхание его следует производить при давлении ниже 2 атм.

Для работающих в кессонах продолжительность пребывания под давлением, включая шлюзование и вышлюзование, установлена в соответствии с избыточным давлением.

Чем выше добавочное давление, тем короче продолжительность работы в кессоне. Так, согласно существующим правилам, продолжительность рабочего дня в условиях давления выше 3,5 атм. установлена 2 часа 40 минут.

Рабочий день кессонщиков делят обычно на 2 полусмены. В случаях работы в одну смену время пребывания под давлением значительно сокращается.

При давлении в кессоне свыше 1,2 атм. все лица, не работавшие ранее в условиях повышенного давления или имевшие перерыв в работе в кессоне свыше месяца, в течение первых 4 дней должны работать сокращенное время.

В соответствии с действующим положением все поступающие на кессонные работы подлежат предварительному медицинскому осмотру.

К физической работе в кессонах допускаются только здоровые лица мужского пола: при давлении до 1,9 атм. - в возрасте от 18 до 50 лет, при давлении свыше 1,9 атм. - от 18 до 45 лет.

Женщины допускаются к работе в кессоне лишь в качестве инженерно-технического, медицинского и инструкторского персонала. Для этого персонала указанные выше верхние возрастные пределы увеличиваются на 10 лет.

Противопоказаниями к поступлению на кессонные работы являются следующие изменения в организме:

I. Заболевания внутренних органов

1. Выраженное общее физическое недоразвитие.

2. Туберкулез легких в стадии субкомпенсации.

3. Туберкулезные и нетуберкулезные заболевания дыхательных путей, легких и плевры, если они сопровождаются наклонностью к кровохарканью или нарушением функции дыхания.

4. Органические болезни мышцы сердца независимо от степени компенсации.

5. Гипертония (кровяное давление на 20-30 мм ртутного столба выше соответствующего данному возрасту).

6. Гипотония (максимальное кровяное давление ниже 95 мм ртутного столба).

7. Эндартериит.

8. Хронические заболевания брюшных органов со стойкими, выраженными изменениями их функций (язвенная болезнь, язвенные колиты, болезни почек и мочевого пузыря и т. п.) или наклонностью к кровотечениям.

9. Болезни крови. Геморрагические диатезы. Выраженное малокровие (содержание гемоглобина ниже 50%).

10. Эндокринно-вегетативные заболевания. Базедова болезнь, сахарный и несахарный диабет, выраженные гипофизарные расстройства и т. п.

11. Патологическое ожирение.

12. Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов.

13. Хронические заболевания костей, суставов, клинически выраженные.

II. Заболевания нервной системы

1. Органические заболевания центральной нервной системы или их остаточные явления, выражающиеся в параличах, парезах, гиперкинезиях, нарушениях координации.

2. Все психические заболевания.

3. Хронические рецидивирующие невриты (полиневриты) и выраженные радикулиты.

4. Клинически выраженные миозиты и нейромиозиты.

5. Судорожные припадки любого происхождения.

6. Выраженные явления так называемого травматического невроза.

III. Заболевания верхних дыхательных путей и ушей

1. Поражения верхних дыхательных путей - новообразования или другого рода заболевания, а также последствия их, затрудняющие дыхательную функцию (полипы носа, аденоиды, инфекционные гранулемы, атрофия носовых ходов, гипертрофия нижних раковин носа, в особенности задних концов их, паралич мышц гортани и пр.).

2. Резко выраженный атрофический катар слизистой оболочки носа с развитием корок.

3. Выраженные заболевания придаточных пазух носа.

4. Атрофические рубцы барабанной перепонки.

5. Хронические гнойные мезотимпаниты, часто обостряющиеся при незначительной перфорации барабанной перепонки (с булавочную головку и меньше).

6. Хронический гнойный эпитимпанит с кариесом стенок барабанной полости или холестеатомией.

7. Стойкое понижение слуха на одно или оба уха (восприятие шепотной речи на расстоянии 1 м и меньше) в связи с заболеванием звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

8. Гиперфункция или дисфункция вестибулярного аппарата.

9. Плохая проходимость евстахиевой трубы.

IV. Хирургические заболевания

1. Все виды грыжи.

2. Выраженное и распространенное узловатое расширение вен нижних конечностей с наклонностью к изъязвлениям.

3. Выраженный геморрой с кровотечением.

Кроме того, у женщин противопоказаниями к работе в кессоне являются:

1. Болезни женских половых органов с наклонностью к кровотечениям.

2. Беременность любого срока и послеродовой период (2 месяца).

3. Менструальный период.

Все участвующие в кессонных работах подвергаются еженедельному медицинскому осмотру, который проводится терапевтом и отоларингологом.

Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей являются основанием для временного отстранения от работы.

После легких случаев заболеваний (остеоартральгии, невралгии, кожные изменения) больные по ликвидации болезненных явлений могут быть возвращены на работу при условии врачебного наблюдения. Выраженные случаи заболевания требуют более длительного отстранения от работы. При наличии стойких явлений после перенесенных заболеваний больной подлежит направлению на ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности.