Острый панкреатит классификация. Классификация острого панкреатита и признаки основных видов

Панкреатит представляет собой заболевание, при котором поражается главный орган пищеварительной системы – поджелудочная железа. Несмотря на то что воспаление может протекать только в двух формах (острой и хронической), классификация панкреатита довольно большая. И острая форма болезни, и хроническая имеет свои подгруппы, о которых сейчас и пойдет речь.

Виды заболевания

При развитии панкреатита пищеварительные ферменты, вырабатывающиеся поджелудочной железой, не выбрасываются в 12-перстную кишку, как это должно быть, а остаются внутри органа, начиная переваривать его собственные ткани. В результате этого состояние больного сильно ухудшается. У него появляются сильные боли в области правого подреберья, возникают частые приступы тошноты, рвоты и диареи.

При этом в организме происходят различные сбои, влекущие за собой нарушение функциональности других внутренних органов и систем. И если человек своевременно не начнет заниматься лечением панкреатита, это может привести к различных осложнениям, среди которых наиболее опасными являются сахарный диабет, перикардит, почечная и печеночная недостаточность.

Важно! Несмотря на то, что для панкреатита характерна выраженная клиническая картина, для установки точного диагноза потребуется пройти полное обследование, так как такие же симптомы могут возникать и при развитии других заболеваний.

В том случае, если по результатам обследования были выявлены воспалительные процессы в поджелудочной железе, вне зависимости от формы (острой или хронической), больному необходимо сразу же начинать заниматься лечением, так как промедление в этом случае может стоить ему жизни.

Говоря о том, какие виды имеет это заболевание, следует отметить, что на сегодняшний день существуют разные классификации панкреатита, предложенные различными учеными. Однако большинство врачей используют наиболее упрощенный вариант классификации, которая выделяет следующие разновидности панкреатита:

острый;
обструктивный, при котором в поджелудочной железе наблюдается патологическое расширение протоков, окклюзии и камни;
острый рецидивирующий;
необструктивный хронический;
кальцифицирующий хронический, при развитии которого в железе происходит скопление солей;
хронический рецидивирующий, проявляющийся в острой форме (при развитии такого панкреатита клетки поджелудочной повреждаются и более не восстанавливаются).

Визуальные отличия здоровой поджелудочной железы от воспаленной

Самая простая классификация панкреатита была выдвинута учеными Международного медицинского симпозиума в Марселе в 1983 году, которой и по сей день пользуются медики. Она предполагает следующее разделение этого заболевания:

острое;
острое рецидивирующее;
хроническое;
обострение хронического.

Каждый из этих форм панкреатита имеет свои особенности, поэтому их лечением должен заниматься только квалифицированный специалист.

Хроническая форма

В зависимости от причины возникновения, хроническая форма заболевания может быть первичной и вторичной. Причем вторичный панкреатит встречается среди пациентов гораздо чаще, чем первичный, и причиной его развития в основном выступают иные заболевания, поражающие органы желудочно-кишечного тракта, например, желудка или желчного пузыря. Также хроническая форма болезни может возникнуть вследствие неадекватного или несвоевременного лечения острого панкреатита, однако встречается такое явление очень редко, так как когда заболевание развивается в острой форме, оно проявляется внезапным болевым синдромом, из-за которого пациентов сразу же госпитализируют.

Классификация панкреатита Атланта, представленная учеными в 1992 году

Но принято считать, что основной причиной развития хронического панкреатита являются различные сбои в работе ЖКТ на фоне неправильного питания и вредных привычек. Особую роль в его развитии играет злоупотребление алкогольными напитками.

Как уже было сказано выше, каждая форма этого заболевания имеет свою классификацию. Их много, но наиболее популярной является Римская классификация этого недуга. Она предполагает разделение хронического панкреатита на следующие подвиды.

Хронический кальцифицирующий

Является самой распространенной формой панкреатита и характеризуется одновременным воспалением нескольких отдельных участков поджелудочной железы, интенсивность поражения которых может значительно отличаться (орган поражается точечно). При развитии хронического кацифицирующего панкреатита протоки поджелудочной железы могут забиваться и отмирать, что приводит к полной дисфункции органа. Как правило, возникновение этого заболевания происходит на фоне резкого снижения выработки литостатина, который представляет собой низкомолекулярный белок, секретируемый экзокринной частью поджелудочной. Литостатин является ингибитором роста кристаллов углекислого кальция. И когда панкреатический сок перенасыщается этой солью, происходит разрастание кристаллов, что и становится причиной закупорки протоков поджелудочной железы и нарушения процессов выброса пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку.

Хронический обструктивный

Развитие данной формы заболевания происходит на фоне непроходимости крупных протоков поджелудочной железы. При этом происходит полное поражение органа, а также значительные видоизменения в его эндокринной части. К сожалению, хронический обструктивный панкреатит не поддается медикаментозному лечению. При его развитии требуется срочное проведение хирургического вмешательства.

Хронический фиброзно-индуративный

В данном случае происходит также полное поражение поджелудочной железы, при котором наблюдаются фиброзные изменения в структуре ее тканей. При этом орган сохраняет свою секреторную функцию, но выполняет ее не в полном объеме.

Фиброз поджелудочной

При возникновении этого недуга в тканях железы также наблюдаются фиброзные изменения, но в этом случае они очень выражены и приводят к потере способности выполнять секреторную функцию с последующим отмиранием тканей органа (возникновением некроза).

Помимо вышеописанных подвидов хронического панкреатита, к этому заболеванию также относят кисты поджелудочной железы и возникающие в ней абсцессы. Эти патологические состояние тоже приводят к нарушению выработки пищеварительных ферментов, отекам протоков и их закупорке, что и становится причиной развития этого заболевания.

Острый панкреатит представляет собой развитие сильного воспаления в поджелудочной железе, что приводит к появлению острого болевого приступа, который, как правило, возникает в верхней части живота и отдает в правое подреберье. При этом болезненные ощущения становятся еще более выраженными после употребления еды. Они могут сопровождаться возникновением приступов тошноты, рвоты, диареи и вздутия живота.

Отличительной клинической чертой острого панкреатита является то, что при его развитии происходит изменение кожных покровов и склер – они приобретают желтоватый оттенок. Также может отмечаться учащение сердцебиения и появление на руках и ногах цианотичных пятен.

Иными словами, клинические проявления острого панкреатита значительно отличаются от признаков развития хронического. И они также имеет свою классификацию, причем не одну. Первая классификация применяется врачами-хирургами и предполагает под собой определение вида заболевания только после осуществления оперативного вмешательства.

Разновидности острого панкреатита

Такая классификация подразумевает под собой подразделение острого панкреатита на следующие виды:

легкий;
средней тяжести;
тяжелый.

При развитии легкой формы острого панкреатита значительных патологических изменений в работе и строении поджелудочной железы не отмечается. При возникновении панкреатита средней тяжести наблюдается транзиторная недостаточность органа и системные отложения. А вот при тяжелой форме заболевания диагностируется персистирующая недостаточность с локальными системными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу.

Как уже было сказано, существует еще одна классификация острого панкреатита, которая активно используется терапевтами и гастроэнтерологами. Она предполагает подразделение этого заболевания на 4 подвида:

Отечный . Считается одной из самых легких форм острого панкреатита. При его развитии в тканях поджелудочной железы не отмечаются какие-либо серьезные изменения. Он легко поддается лечению и проявляется незначительным пожелтением кожных покровов и склер, учащением сердцебиения и болью в верхней части живота. При лабораторном исследовании крови отмечается повышенный уровень фибрина (ПРФ).
Ограниченный панкреонекроз . Тяжелая форма болезни, которая очень сложно поддается лечению. При его развитии в паренхиме поджелудочной железы возникают очаги некроза различных масштабов (они могут быть мелкие, средние и крупные). Клиника этого заболевания включает в себя тошноту, сильную рвоту, метеоризм, повышение температуры, признаки тахикардии, выраженный болевой синдром в надчревной области, а также выявление в анализах повышенного уровня глюкозы и снижение концентрации гематокрита.
Диффузный панкреонекроз . Имеет еще несколько названий – сегментальный и дистальный. При его развитии поражаются все анатомические области поджелудочной железы. При этом некротические изменения отмечаются не только в паренхиме органа, но и в сосудах, а также в крупных секреторных протоках. Клинически диффузный панкреонекроз проявляется так же, как и ограниченный, только в этом случае может отмечаться резкое уменьшение количества выделяемой мочи в сутки (олигурия), лихорадка и желудочные кровотечения, которые проявляются острым болевым синдромом. А при проведении лабораторных исследований отмечается гипоксия, гипергликемия и гипокальциемия. Состояние больного при развитии диффузного панкреонекроза тяжелое.
Тотальный панкреонекроз. Этот тип заболевания характеризуется некротическими изменениями во всех тканях поджелудочной железы, которые переходят на забрюшинную клетчатку. При его развитии наблюдается резкое повышение уровня кислотности желудка, интоксикация организма, снижение чувствительности и шок (самое тяжелое осложнение панкреонекроза).

Так выглядит поджелудочная железа при развитии тотального панкреонекроза

Классификация панкреатитов по механизму развития

Существует еще одна классификация, которая подразумевает под собой разделение панкреатита на подвиды в зависимости от причины его возникновения:

Посттравматический . Наблюдается у 8% пациентов. Основными причинами его развития являются открытые и закрытые травмы брюшной полости, полученные в ходе хирургических вмешательств, проведение диагностических инструментальных мероприятий, химических и термических ожогов. Наиболее опасными считаются закрытые механические травмы, которые могут привести к разрыву органа. Но следует отметить, что при их получении сильные внутренние кровотечения наблюдаются не всегда. В большинстве случаев травма проявляется себя слабой деформацией железы и незначительным ухудшением общего состояния. Острые приступы боли отсутствуют, что препятствует своевременной постановке диагноза. А это часто приводит к фатальным последствиям.
Билиарный . Встречается у 9% пациентов. В основе механизма развития данной формы панкреатита – врожденные аномалии в строении поджелудочной и желчных протоков, кисты и каменные отложения, которые препятствуют нормальному оттоку желчи. Билиарный панкреатит может протекать по закрытому и открытому типу, а скорость его развития зависит от состояния протоковой системы. Помимо того, что при его образовании в тканях железы наблюдаются некротические изменения, они могут подвергаться и нагнению.
Холецистогенный . Данная форма болезни развивается по причине нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку и ее выхода в панкреатические протоки. В результате этого выработка панкреатического сока усиливается и оказывает сильную нагрузку на протоковые системы, из-за чего они не выдерживают и разрушаются, что становится причиной развития некротических процессов в тканях железы.
Иммунозависимый . Эта форма панкреатита характеризуется повышенной чувствительностью лимфоцитов к антигенам, в результате чего они мигрируют в железу и провоцируют развитие в ней геморрагического отека. Однако отток пищеварительных ферментов при иммунозависимом панкреатите не нарушается, что и отличает его от других форм заболевания.
Контактный . Встречается крайне редко, всего у 1,5% пациентов. Основной причиной его развития является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную, что провоцируется нарушение ее тканей и образование кратера.
Ангиогенный . Главными «провокаторами» ангиогенного панкреатита являются такие патологические состояния, как артериолосклероз, внесосудистая окклюзия и тромбангиит, которые вызывают ишемию и эмболии сосудов, а также нарушение кровоснабжения органа с последующим развитием некротических процессов.

Некоторые формы панкреатита не поддаются медикаментозному лечению и требуют срочного хирургического вмешательства

Классификация панкреатита очень большая. Но несмотря на это врачи все-таки используют более упрощенные варианты, подразделяя это заболевание всего на две группы – острую и хроническую. Естественно, что для назначения лечения потребуется определить точный тип болезни, но вне зависимости от того, в какой именно форме протекает заболевание (острой или хронической), первая медицинская помощь при возникновении болевого приступа проводится одинаково. А дальнейшее лечение определяется в индивидуальном порядке только после купирования боли.

Острая стадия панкреатической патологии в области поджелудочной железы, в большинстве случаев, проявляется у мужской половины человечества, особенно после 40-45 лет. Это связано с тем, что именно мужчины употребляют огромное количество спиртосодержащих напитков, закусывая не совсем здоровыми продуктами питания с высоким процентом жирности. Более того, перекусы на бегу, употребление просроченных полуфабрикатов и работа на предприятиях с повышенным уровнем вредности, также характерно в большей степени для мужского населения. На основе комбинаций различных взаимодействий провоцирующих факторов и симптоматических проявлений панкреатической патологии, была разработана специальная классификация острого панкреатита, описывающая формы заболевания, виды и его периодичность развития. В материалах данной статьи подробнее рассмотрим, что такое острый панкреатит и его классификацию, а также основные симптомы и причины возникновения этой малоприятной болезни.

Что называется острым панкреатитом?

Панкреатит острый является серьезнейшим заболеванием поджелудочной железы, способствующий ее неизбежному некротическому поражению определенных участков тканевых структур в разной степени в каждом индивидуальном случае.

Среди множества различных заболеваний, касающихся органов из системы пищеварения, данная патология является одной из лидирующих и занимает третье место по своей распространенности. Поражение поджелудочной железы данной разновидностью патологии ведет к преждевременному активированию пищеварительных ферментов, вырабатываемых ею же для расщепления белков, углеводов и жиров в полости кишечника. Активировавшиеся ферменты в полости железы под влиянием провоцирующего воздействия на организм, начинают переваривать ткани секретирующего их органа, что и ведет к некрозу, или отмиранию определенных участков железы.

Гибнущие клетки и ткани в ходе их некротического поражения, ведут к началу формирования интоксикационного процесса, воздействующего на все органы и ткани человеческого организма. Активность иммунной системы защиты в таком случае уже не действует, так как ее уже не хватает для подавления процессов нагноений в полости железы и образования жировой прослойки вокруг паренхиматозного органа.

Причины острого панкреатита могут заключаться в следующих явлениях в организме:

чрезмерное увеличение выработки ферментативного сока под токсическим воздействием факторов окружающей среды в виде спиртных напитков и т.д.;
нарушение оттоков панкреатического сока вследствие образования камней в полости поджелудочной железы и ее протоках;
а также увеличение вяжущих свойств данного органа, происходящее на фоне изменения ее химических свойств и структуры.

Классификация заболевания по отдельным категориям

Итак, классифицирование острого панкреатита может различаться по факторам его происхождения, формам патологии и степени тяжести. Рассмотрим описание каждой категории подробнее.

Категория по происхождению

По происхождению данная патология подразделяется на следующие виды:

Пищевой и алкогольный панкреатит, возникающий под воздействием перевозбуждения секреторных функциональностей поджелудочной железы. Провоцирующими факторами выступают: употребление спиртосодержащих напитков в большом количестве, а также жареных блюд с высоким процентом жирности и продуктов не соответствующего качества. Развивается в большинстве у людей мужского пола, старше 40-45 лет.
Билиарный тип патологии, возникающий на фоне прогрессирования желчекаменного заболевания в организме пациента. Возникает с большей вероятностью у женской половины современного общества.
Острый послеоперационный панкреатит и травматический. Как правило, возникают на фоне механической травматизации паренхиматозного органа, которая при осложнении может вызвать ферментативный перитонит. Подобное осложнение характеризуется выходом активного панкреатического сока с агрессивными ферментами в виде амилазы, трипсина, липазы в полость брюшины, вызывая ее серозно-геморрагическое воспаление. Послеоперационные осложнения могут проявляться в виде острого кровоизлияния в полости поджелудочной железы и болевого шока.
Инфекционный панкреатит, развивающийся на фоне заражения поджелудочной микроорганизмами вирусного и микробного происхождения при развитии таких инфекционных процессов, как гепатит, сыпной тиф, или паротит. Данный вид заболевания может развиваться в организме, как взрослого человека, так и у детей различной возрастной категории.
Ишемический панкреатит возникает у людей преклонного и пожилого возраста под воздействием нарушения процессов по кровоснабжению паренхиматозного органа на фоне развития атеросклероза, аневризма аорты, а также при артериальной гипертензии.
Токсическая патология поджелудочной железы воспалительного характера, именуемая также лекарственный панкреатит, возникает под воздействием определенной группы токсинов в комбинации с аллергической непереносимостью организма данных веществ. А вот именно лекарственный панкреатит развивается при продолжительном приеме определенных медикаментозных препаратов, среди которых наибольшую вероятность поражения поджелудочной железы вызывают гормоносодержащие медикаменты, а также лекарства противоопухолевого спектра действия. Люди любого возраста подвержены данной разновидности заболевания.

Врожденный панкреатит развивается при аномальном развитии паренхиматозного органа, а именно при чрезвычайно узкой проходимости панкреатических протоков, аномальной локализации самого органа и др. Проявляется чаще всего у молодых людей и в детском возрасте.

Важно понимать, что вне зависимости от разновидности происхождения острой панкреатической патологии, процесс ее развития в любом случае протекает одинаково.

Разновидности форм заболевания

По формам острое воспаление паренхиматозного органа подразделяется на следующие разновидности:

Интерстициальный, или отечный патологический процесс в полости поджелудочной, являющийся начальной стадией данного заболевания, характеризующейся появлением легкой формы отечности в межклеточных долях паренхиматозного органа. Данная форма патологии не является столь опасной и может, либо самоликвидироваться с полным восстановлением функциональности поджелудочной железы, либо преобразоваться в более тяжелое поражение данного органа, именуемое как панкреонекроз.
Стерильная форма панкреонекроза, характеризуется как наиболее опасная разновидность патологии. Данная форма панкреатита сопровождается отмиранием собственных тканей железы, но дело не доходит до инфицирования плазмы крови. В зависимости от зоны локализации данной формы заболевания ее подразделяют на следующие категории: ограниченные панкреонекротические поражения, распространенные, мелко- и крупноочаговые, тотальные и субтотальные. А в зависимости от характера поражения, стерильная форма панкреонекроза может быть: смешанного типа, геморрагического и жирового.
Наиболее опаснейшей формой панкреатической патологии острого характера является инфицированная форма панкреонекроза, характеризующаяся отмиранием тканевых структур паренхиматозного органа и инфицированием микрофлоры кишечника. Развитие такого заболевания имеет высокую вероятность смертельного исхода, поэтому для спасения жизни пациента проведение хирургического вмешательства является неотъемлемой частью реанимационных мероприятий.

Классифицирование по степени тяжести

В зависимости от зоны поражения, возможных осложнений и разновидностей патологических нарушений в полости паренхиматозного органа, его панкреатическое заболевание может протекать по следующим видам степени тяжести:

легкая форма патологии, когда зоны поражения железы незначительны;
тяжелая форма острого панкреатита, при которой прогрессируют серьезнейшие патологические изменения в функциональности данного органа.

Тяжелые формы острого панкреатита могут осложниться прогрессированием следующих разновидностей заболеваний:

острой стадией накопления жидкостного вещества в полости поджелудочной либо внутри около панкреатического пространства, которое может быть без грануляционной либо фиброзной стенки;
некротическое поражение тканевых структур данного органа с высокой вероятностью инфицирования и дальнейшим прогрессированием гнойной формы панкреатического заболевания, при котором риски летального исхода могут достигать 95-100% — й вероятности;
кистозное поражение железы, характеризующееся накоплением панкреатических ферментов в виде сока в образовавшихся полостях на паренхиматозном органе с фиброзными либо грануляционными стенками;
развитие панкреатического абсцесса с интенсивным нагноением в полости железы и рядом локализованных структур тканей.

Исходя из вышеперечисленных классифицирующих характеристик, диагноз острого панкреатита, вызванного чрезмерной агрессивной энзимной активностью ферментов паренхиматозного органа, который их же и вырабатывает, должен быть поставлен как можно раньше, чтобы предотвратить вероятность осложнений и минимизировать риск летального исхода. Для этого необходимо более внимательно и ответственно относиться к состоянию своего здоровья.

В случае с появлением неприятных симптоматических проявлений болезненного характера в области эпигастрия и усугубления общего самочувствия, необходимо обратиться в срочном порядке за медицинской квалифицированной помощью, чтобы выяснить причину патологических проявлений и что это за болезнь. Рассмотрим симптоматические признаки начала развития панкреатической патологии.

Симптоматические проявления

Характерными симптоматическими признаками панкреатической патологии, имеющей острую форму прогрессирования, являются:

Резкие болезненные ощущения, локализованные в эпигастральной области, со стороны левого подреберья, которые могут носить опоясывающий характер с постепенной иррадиацией в поясничную либо подлопаточную зоны спины. Обострение болевого синдрома наступает сразу после еды и употребления спиртосодержащих напитков.
Постоянное чувство тошноты с нередким интенсивным проявлением рвоты, которая по ее прекращению не дает никакого чувства облегченности состояния.
Появление чувства озноба на фоне повышенной температуры тела.
Появление желтушности в легкой форме в области склеры глаз, а также на кожных покровах.
Патологическое изменение дыхательного акта.
Снижение АД;
Учащенная ритмичность пульсации и сердечного биения.

Более того, прогрессирующая стадия этого заболевания может проявляться в виде диспепсических расстройств, характеризующихся вздутием живота, появлением изжоги, метеоризмом, а также проявлениями на кожных покровах в пупочной зоне и верхней части живота, в виде желто-синюшных пятен.

Важно знать, что при развитии острого панкреатита лечение должно проводиться только после экстренной госпитализации пациента.

Методы лечения

Как уже было сказано, если установлен диагноз острого панкреатита, лечить его необходимо в условиях стационара. Назначается постельный режим с обеспечением полного покоя пациенту. Основная и первоочередная цель терапевтических методов лечения заключается в купировании болевого синдрома, а также снятия нагрузки с паренхиматозного органа и оказания стимулирующего воздействия на активацию процессов по саморегенерации железы.

Терапевтические методы лечения заключаются в проведении следующих манипуляций:

Для купирования болевого синдрома и снятия спазмов проводится постановка новокаиновой блокады в комбинации с введением препаратов спазмолитического спектра действия.
На протяжении 2-3 дней от первого приступа исключается прием любых продуктов питания, так как покой, голод и прикладывание холодного компресса на область наибольшего проявления болезненности.
На третьи сутки назначается парентеральное питание, аспирация содержимого желудка, постановка антацидных средств и ингибиторов протонной помпы.
Также назначается прием ингибиторов протеолиза для дезактивации панкреатических ферментов и препаратов дезинтаксикационного спектра воздействия.
Для предупреждения развития инфекционных процессов, назначаются антибиотические медикаменты.

При развитии кистозного поражения, абсцесса, некроза, накопления жидкости в железе либо внутри около панкреатического пространства, а также образования камней в поджелудочной, проводится лечение хирургическим методом. Только этот метод позволит максимально быстро предотвратить развитие осложнений и минимизировать риск летального исхода для пациента.

При диагнозе легкой формы панкреатической патологии терапевтические методы лечения начинают давать положительные результаты уже на 5-6 сутки.

Список литературы

Гребенюк В.В. Острый панкреатит. Учебное пособие. Благовещенск Амурская государственная медицинская академия 2011 г.
Розин, Н.С. Острый панкреатит и его диагностика: монография. Медицина, 1994 г.
Бойко, Ю.Т. Этиология и патогенез острого панкреатита в аспекте его профилактики и лечения: монография. М.: Медицина, 1991 г.
Величенко, В.И. Острый панкреатит в эксперименте и клинике: монография. Минск Беларусь, 1981 г.
Полушин Ю.С. Острый послеоперационный панкреатит», М., 2003 г.
Синенченко Г.И., Толстой А.Д. Гнойно-некротический панкреатит. ЭЛБИ. С. Петербург, 2005 г.
Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. ДЕАН, С. Петербург, 2000 г.

Классификация панкреатита

Панкреатит – тяжелая форма заболевания поджелудочной железы, которая может принимать различные формы в зависимости от типа поражения и его длительности. Основной причиной заболевания являются вредные привычки и злоупотребление острой и жареной пищей.

Классификация и виды болезни – подформы недуга, используемые для постановки диагноза. Классификация необходима для назначения лекарственных препаратов и рациона питания. Клиницисты выделяют две формы развития панкреатита, которые используют на практике:

острый
хронический

Каждый из видов панкреатита может иметь собственные формы прогрессирования и степени тяжести. Формы в свою очередь делятся на четыре типа. Также панкреатит классифицируют по 7 причинам. Об особенностях классификации по подробней рассмотрим ниже.

Классификация панкреатита - это выделение отдельных разновидностей этого заболевания, которые имеют разные причины и клиническую картину. Лечебная тактика для каждого из них так же будет индивидуальна. Панкреатит - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое является одним из наиболее распространенных в клинике внутренних болезней.

Самые частые причины его развития - неправильное питание и злоупотребление алкоголем. Число больных панкреатитом во всем мире стремительно растет. Панкреатит еще недавно относили к категории возрастных, то есть им болели в основном пожилые люди. Однако из-за популярности нездоровой пищи с каждым годом все чаще на прием к врачу обращаются дети и подростки с его симптомами.

Два основных вида панкреатита

Основная классификация панкреатита подразумевает разделение его на 2 основные группы: острый и хронический панкреатит. Это не стадии одного и того же заболевания. Это совершенно различные виды воспаления поджелудочной железы, лечебная тактика в каждом случае будет своей.

По причине развития:
1. (причина - нарушение работы желчного пузыря),
2. при злоупотреблении алкоголем,

3. из-за нарушения метаболизма,

4. на фоне приема лекарств, идиопатический (причина точно неизвестна).
По клиническим проявлениям:
1. болевая форма,
2. нарушение процесса пищеварения (снижение выработки ферментов),

3.ипохондрический (больной предъявляет множество жалоб, которые не соответствуют реальной картине),

4. скрытое лечение,

5. смешанный тип (который сочетает в себе предыдущие варианты).

Так же существуют отдельные классификации заболевания по морфологическим изменениям и наличию . В отношении каждого из них существуют свои лечебные подходы. Терапию должен выбирать врач-терапевт или

Источник: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Современные представления о классификации хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

фазовопрогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;
атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;
изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;
различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ.

Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет). Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.

По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения.

Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза.

Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара – до 20-45%.

По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются и такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности; длительно сохраняющиеся и быстро рецидивирующие при любой погрешности в питании боль и диспепсия, обусловливающие, с одной стороны, необходимость частого проведения дорогостоящих лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения, а с другой стороны, требующих от пациента постоянного соблюдения диеты и приема ферментных препаратов.

Внимание!

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.

Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15%.

Прогноз болезни определяется характером течения : частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%. В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при , часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.

В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.

Классификация хронического панкреатита

Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.). В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы – рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.

Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.

Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.

На II Международном симпозиуме по панкреатиту (Марсель, 1983 г.) вопросы классификации ХП были рассмотрены повторно. Было решено отказаться от формулировок «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», поскольку в клинической практике их не удается четко дифференцировать. Тогда было принято решение выделить следующие формы ХП:

ХП с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

кальцинатов;
расширения и деформации протоковой системы железы;
воспалительной инфильтрации, формирования кист.

ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики выделили:

латентный, или субклинический, ХП, при котором в ПЖ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа в отсутствиеотчетливых клинических симптомов болезни;
болевой ХП, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;
безболевой ХП, протекающий с экзо- и(или) эндокринной недостаточностью ПЖ с осложнениями или без них.

При несомненном прогрессе и достоинствах

II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.

В связи с этим возникла необходимость создания классификации, близкой к марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и компьютерно-томографического исследования (КТ).

В этом отношении промежуточное значение имела Римская классификация ХП (Рим, 1989 г.), которая предлагала выделить:

хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая его причина – потребление алкоголя. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию);
хронический обструктивный панкреатит. Он наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Встречается нечасто;
хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит. Он является сравнительно редкой формой заболевания.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Однако уязвимым местом в этой классификации стало выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить случаи как с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1999 г.) выделяют:

ХП алкогольной этиологии (K 86.0);
другие ХП (ХП неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) (K86.1).

Следует подчеркнуть, что данная международная классификация является статистической и представляет ХП предельно лаконично, не охватывая важные особенности заболевания. МКБ-10 не может заменить клиническую классификацию ХП. В последние годы в нашей стране получила широкое распространение клиническая классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. Основные варианты представлены в табл. 1.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) (табл. 2),

а также многофакторную классификацию M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (алкоголь), Nicotine (никотин), Nutrition (питание), Hereditary (наследственность), Efferent (выносящий), Immunological (иммунологический), Metabolic (метаболический).

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

В литературе описаны такие редкие формы ХП, как тропический и наследственный ХП, этиология и патогенез которых до конца не изучены. Наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Этиологическая классификация TIGAR-O представляет четыре наиболее изученных гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита: ген катионического трипсиногена (PRSS1), ген муковисцидоза (CFTR), ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и ген полиморфизма α1-антитрипсина.

До последних лет тропический панкреатит ассоциировали с особенностями питания больных. В связи с неясной этиологией тропического ХП классификация TIGAR-O рассматривает тропический ХП как вариант идиопатического ХП.

На сегодняшний день представления об этиологических факторах тропического ХП изменились. Исследователи все более склоняются к идее наследственной природы заболевания. Кроме того, развитию ХП способствует влияние невыявленных внешних факторов, поиск которых продолжается.

Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП.

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
острый панкреатит (ОП) – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
ОП с тяжелыми осложнениями.

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности ПЖ:

Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует).
Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (включая боль между эпизодами ОП).
I a/b с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;
изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;
II a/b с тяжелыми осложнениями;

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в том числе требующая лечения анальгетиками);
III a с тяжелыми осложнениями.

стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.

По интенсивности боли и длительности заболевания пациентов с ХП можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем длительнее заболевание, тем выраженность боли меньше.

В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами.

Наиболее простым способом количественной характеристики боли является применение ранговой шкалы. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

При сопоставлении выявленных клинических, лабораторных и морфологических данных, выделили три варианта течения ХП:

вариант А – длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (рv0,05), отмечается повышение содержания в крови ацетилхолина (Aх) (р<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
вариант В – длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
вариант С – длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, наблюдается дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и уменьшение содержания секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне уменьшения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета.

Данная классификация не имеет практического значения в связи со сложностью определения Aх, 5-НТ и ХЦК в повседневной практике врачей. В 2009 г. M. Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации ХП, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализации методов.

Для классификации ХП, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми методами визуализации или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.

Стадия А. ХП определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная). Определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С. Является конечной стадией ХП, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на подтипы:

С1 (наличие эндокринных нарушений);
С2 (наличие экзокринных нарушений);
С3 (наличие экзо- или эндокринных нарушений и/или осложнений).

Недавно описана такая редкая форма ХП, как аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором диагностика и выбор лечебной тактики представляют определенные трудности. АИП – вариант ХП, возникающего при отсутствии желчных камней, pancreas divisum (расщепленная ПЖ), злоупотребления алкоголем или других факторов, вызывающих ХП.

При УЗИ может отмечаться диффузное или локальное увеличение ПЖ с диффузной гипоэхогенностью пораженных отделов. Классическим КТ-признаком АИП является «колбасообразное» утолщение ПЖ с гомогенным ослаблением, умеренным усилением при контрастировании, с периферическим гиподенсным ободком. При этой форме отмечается потеря дольчатой структуры, минимальная реакция перипанкреатического жира и увеличение регионарных лимфоузлов.

При длительно существующем АИП практически всегда наблюдается атрофия хвоста поджелудочной железы. Типичные изменения серологических тестов включают повышение в плазме уровня 0xE3;-глобулинов или иммуноглобулинов, в частности IgG4, наличие антиядерных антител, а также антител к лактоферрину, карбоангидразе II, гладким мышцам.

Гистологическими критериями АИП являются перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация или фиброз, облитерирующий флебит, повышенное содержание IgG4-положительных плазматических клеток в тканях ПЖ. В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения о доказанных случаях АИП и эффективности его лечения.

Это связано с относительной редкостью данного заболевания, диагностическими трудностями, но главным образом с недостатком информации о существовании и возможности выявления и лечения этой формы ХП.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Острый панкреатит: современная классификационная система

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения.

Внимание!

В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии.

Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30%. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита - аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ.

При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации.

Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП.

Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта - 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .

В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП.

В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992.

В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012.

Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.

Диагностические критерии

Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:

характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.

Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли. Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики).

Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012).

Раздел А. По типу острого панкреатита

Интерстициальный отечный острый панкреатит
Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

Легкий	Средней степени тяжести	Тяжелый
Без органной недостаточности (менее 2 баллов по шкале Marshall) Без локальных или системных осложнений	Транзиторная органная недостаточность, (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется не более 48 ч) и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита без персистирующей органной недостаточности	Персистирующая органная недостаточность (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется более 48 ч) Смерть в раннем периоде и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита

Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита

Системы органов	Баллы
Системы органов	0	1	2	3	4
Дыхательная система (PaO2/FiO2)	>400	301–400	201–300	101–200	≤101
Почки: (креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl)
Почки: (креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl)	<1,4	1,4–1,8	1,9–3,6	3,6–4,9	>4,9
Сердечно-сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки	>90	<90 возрастает на фоне инфузии	<90 не возрастает на фоне инфузии	<90	<90

Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота - 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч.

Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
Поздняя фаза - позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита

Местные осложнения острого панкреатита

Внепанкреатические проявления и системные осложнения

1. Острые жидкостные скопления

2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный

3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный - стерильный или инфицированный

4. Острый, отграниченный панкреонекроз – стерильный или инфицированный.

5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз

(экстрапанкреонекроз) - стерильный или инфицированный

6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная)

1. Холецистолитиаз.

2. Холедохолитиаз.

3. Расширение внепеченочных желчных протоков.

4. Тромбоз портальной вены.

5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

6. Артериальная псевдоаневризма.

7. Гидроторакс.

9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку.

10. Некроз стенки ободочной кишки

Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара

Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная - 0 баллов.

Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита

по шкале Ranson

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов - летальность до 100% (6 и более баллов - тяжелый панкреатит).

Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии.

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 - левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.

S2 - левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D1 - правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.

Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 - правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.

Острый панкреатит является внезапно возникшим воспалением в поджелудочной железе и относится к экстренной хирургической патологии. Заболевание может иметь молниеносное течение и тяжелые последствия, что делает своевременную диагностику особенно важной.

Острый панкреатит характеризуется следующими принципами :

Под этим термином понимают деструктивные изменения в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ).
Поражается не только железа, но и окружающие ее органы и ткани.
В момент воспаления в органе происходят процессы аутолиза – самопереваривания собственными ферментами.
По мере прогрессирования патологического процесса может развиваться некроз – гибель части паренхиматозной ткани поджелудочной железы. Иногда воспаление разрешается самостоятельно. Рецидивирующее течение болезни говорит о хронизации процесса.
Острая форма панкреатита является неотложным состоянием, поскольку болезнь приводит к тяжелым нарушениям в работе жизненно важных органов и организма в целом.
Патология является самостоятельным заболеванием или может осложнять течение других состояний.

Основные этиологические факторы

В зависимости от этиологического фактора, панкреатиты делятся на первичные и вторичные. В первом случае провоцирующий фактор напрямую воздействует на ткань железы, во втором – работа органа нарушается под влиянием других патологий пищеварительной системы (гастродуоденит, холецистит, гепатит).

Системные заболевания также могут приводить к воспалению в паренхиматозном органе эндокринной системы.

Основные причины острого панкреатита :

В классификации острого воспаления учитываются фазы развития воспаления и деструктивных изменений. Оценивается масштабность и характер поражения самой железы, а также органов, располагающихся в пределах брюшной полости и позади брюшины.

По степени тяжести бывают следующие формы заболевания :

легкая – отечная;
тяжелая – развивается полиорганная недостаточность, появляются местные и системные осложнения.

В зависимости от характера и обширности поражения железы выделяют :

отечную форму, или интерстициальный острый панкреатит;
панкреонекроз без признаков гнойного воспаления (асептический);
инфицированный панкреонекроз;

Панкреатогенный абсцесс и псевдокиста больше относятся к осложнениям патологии.

Оценить функциональное и морфологическое состояние железы позволяют: биохимическое исследование крови, копроцитограмма, ультразвуковое обследование органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия и КТ.

Кроме того, в постановке диагноза – панкреатит учитывают такие критерии :

характер некротических изменений: жировой, геморрагический, смешанный;
распространенность процесса: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;
локализация: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов железы.

Возможные осложнения болезни

Если заболевание протекает в тяжелой форме, велик риск развития таких осложнений :

Панкреатогенный абсцесс, флегмона позадибрюшинного пространства.
Аррозивные кровотечения из поврежденных сосудов.
Ферментативный перитонит. Возможно развитие бактериального воспаления брюшины.
Механическая, или обтурационная, желтуха (как результат сдавления и отека Фатерова сосочка, через который происходит нормальный отток желчи).
Псевдокисты стерильные или инфицированные.
Дигестивные внутренние или наружные свищи.

Отечный панкреатит

Это наиболее благоприятная форма заболевания, при которой имеется выраженный отек паренхимы железы, мелкие участки некрозов. Болевой синдром характеризуется средней интенсивностью и локализуется в верхней половине живота. Больной может жаловаться на постоянную тошноту, периодическую рвоту и расстройство стула.

Панкреонекроз

При панкреонекрозе погибает значительная часть органа, в том числе и островки Лангерганса, которые ответственны за выработку инсулина. В более тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается парапанкреатическая клетчатка.

Заболевание чаще всего носит молниеносный характер с развитием полиорганной недостаточности. На начальных этапах больной испытывает нестерпимую боль в животе, многократную рвоту. Характерен подъем температуры, появление признаков обезвоживания. По мере прогрессирования некрозов боль притупляется (погибает большое количество нервных окончаний), нарушается сознание и регистрируются симптомы шока.

Обширные некрозы развиваются в жировой ткани железы. Поражаются сосуды, появляются геморрагические очаги.

Изначально процесс развивается без участия микробной флоры, поэтому такой панкреонекроз называют стерильным. В случае присоединяется бактериальной или грибковой инфекции, появления гноя говорят о инфицированном панкреонекрозе.

Абсцесс поджелудочной железы

Тяжелая форма любого панкреатита может осложниться формированием локального гнойного очага, ограниченного от окружающих тканей тонкой капсулой. Патологический очаг хорошо визуализируется на УЗИ или КТ.

Поскольку абсцесс – это «осумкованный» гной, больной находится в тяжелом состоянии, высоко лихорадит. Боль приобретает более четкую локализацию, рвота носит многократный характер. В клиническом анализе крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренная СОЭ. Кроме того, повышаются острофазовые показатели воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, орзомукоид).

Инфицированная киста поджелудочной

Киста – это полостное образование, заполненное жидкостью. Ограничена она стенкой, состоящей из истонченной ткани железы. Киста может сообщаться с протоками поджелудочной железы, сдавливать окружающие органы, инфицироваться. В редких случаях такое осложнение протекает бессимптомно и является находкой во время ультразвукового сканирования.

В клинической картине кисты выделяют наличие локального болевого синдрома, чувствительность при пальпации этой области. При присоединении бактериальной флоры – быстро нарастает температура тела, появляется слабость, бледность кожи, озноб, усиливается боль.

Зачем нужна классификация

Острый панкреатит – серьезный диагноз. От того, насколько быстро выявлено заболевание и оказана первая помощь, зависит исход.

Если болезнь протекает в легкой форме, обычно применяют консервативные методы. С этой целью используется диета и медикаментозные средства. В первые дни болезни назначается голод.

Когда болезнь приобретает тяжелое течение, развиваются обширные некрозы, абсцессы, кисты, перитонит, то не обходится без хирургического вмешательства.

Чтобы свести к минимуму возможность развития или обострения панкреатита, необходимо ограничить употребление алкоголя, правильно и по назначению врача использовать лекарственные средства, своевременно лечить имеющиеся заболевания.

Международные классификации панкреатита

Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был Sarles H. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 году и вновь в Марселе - в 1984 .

Международная Марсельская (1963) классификация панкреатита

В соответствии с соглашениями, принятыми на этой конференции, рассматриваются 4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий, хронический рецидивирующий и хронический.

Таблица 1. Подразделение форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций


Марсель, 1963	Кембридж, 1984
Острый панкреатит Рецидивирующий панкреатит Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит	Острый панкреатит флегмона ложная киста абсцесс Хронический панкреатит
Марсель, 1984	Атланта, 1992
Острый панкреатит клинический морфологический Хронический панкреатит клинический морфологический	Острый панкреатит легкий тяжелый стерильный некроз инфицированный некроз панкреатический абсцесс острая ложная киста

Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями, приведенными в таблице 2.

На Кембриджской конференции основное внимание участников было сфокусировано на характеристике анатомических структур поджелудочной железы при хроническом поражении этого органа., способах их выявления и объективной оценки, применения полученных данных для категоризации патологического состояния.

Участники Кембриджской конференции не смогли сформулировать определение промежуточной – рецидивирующей формы, но отметили, что острый панкреатит может рецидивировать и что у больного хроническим панкреатитом могут возникать обострения.

В Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы близкие по содержанию клинические описания острого панкреатита. В Кембридже в определение тяжелого ОП введено понятие «system failure» – «недостаточность систем органов». Ни одна из этих конференций не выработала определений осложнений острого панкреатита, соответствующих потребностям клинической практики.

В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, классификации ОП:

Морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе;

Макроскопическая или радиологическая семиотика поражений ПЖ не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным;

Объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжелого» ОП, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и по-системно;

В определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости».

Вместе с тем, Марсельские и Кембриджская конференции обозначили «смену вех» в панкреатологии и, прежде всего – в классификациях острого и хронического панкреатита. На смену многоцветному «калейдоскопу» терминов были предложены взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критериально определенные категории, предопределяющие выбор подхода к лечению этих заболеваний.

Следует признать, что эти классификации еще далеки от совершенства, недостаточно знакомы отечественным авторам, чему способствует недостаточная информация о них в панкреатологической литературе на русском языке.

Попытка устранить эти недостатки предпринята Glazer G. в предложенной им в современной клинико-морфологической классификации , отвечающей принципам, используемых международными группами экспертов.

Анализ классификаций острого панкреатита показывает, что наиболее противоречивым моментом в них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются 12 терминов. Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Таблица 2. Определения форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА

Марсель, 1963

При двух острых формах со стороны поджелудочной железы предполагается полное восстановление структуры и функции. Хронизация панкреатита после них маловероятна, хотя и не исключенаv

При двух хронических формах в структуре поджелудочной железы имеются стойкие изменения, но возможны обострения. Хронический панкреатит может развиться из хронической рецидивирующей формы, реже – из острой формы или первично.v

Главный недостаток этой классификации в необходимости сведений о гистологической структуре ПЖ, которые, как правило, отсутствуют.

Кембридж, 1984

Острый панкреатит – острое состояние, типично проявляющееся болью в животе, обычно сопровождающееся увеличением активности ферментов ПЖ в крови и в моче.

Легкий – без мультисистемных нарушений
Тяжелый – мультисистемные нарушения и /или ранние или поздние местные или системные осложнения
- Флегмона - воспалительное объемное образования в- или вокруг ПЖ
  Ложная киста -локализованное скопление жидкости с высокой концентрацией ферментов внутри, рядом или в отдалении от ПЖ.
  Абсцесс – гной внутри или вокруг ПЖ

Хронический панкреатит – продолжающееся воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями и типично вызывающее боль и/или постоянное снижение функции.

Марсель, 1984

Острый панкреатит

Клинический - характеризуется острой болью в животе, сопровождающейся повышением активности панкреатических ферментов в крови, моче или в крови и моче. Хотя, обычно течение благоприятное, тяжелые приступы могут приводить к шоку с почечной и респираторной недостаточностью, которые могут привести к смерти. Острый панкреатит может быть единственным эпизодом или повторным эпизодом.
Морфологический –имеется градация поражений. При легком - перипанкреатические жировые некрозы и отек, но некроз ПЖ, как правило, отсутствует. Легкая форма может развиваться в тяжелую с распространенным перипанкреатическим или интрапанкреатическим жировым некрозом, паренхиматозным некрозом или кровоизлияниями. Поражения могут быть локальными или диффузными. Корреляция между тяжестью клинических проявлений и морфологическими изменениями иногда может быть незначительной. Внутренняя и внешняя секреция ПЖ снижаются в различной степени и на разные сроки. В некоторых случаях остаются рубцы или ложные кисты, но острый панкреатит редко приводит к хроническому. Если первопричина или осложнение (например - ложная киста) устранены, структура и функция ПЖ, как правило, восстанавливаются.

Хронический панкреатит -

Клинический –характеризуется постоянной или возобновляющейся болью в животе, но может быть и безболевым. Могут отмечаться признаки панкреатической недостаточности (стеаторрея, диабет).
Морфологический – неравномерный склероз с разрушением и постоянной утратой массы экзокринной паренхимы – очаговый, сегментарный или диффузный. Изменения могут сопровождаться сегметарными расширениями протоковой системы различной степени выраженности. Описаны и другие (стриктуры протоков, внутрипротоковые отложения белка- протеиновые пробки, камни или кальцификаты. Могут обнаруживаться воспалительные клетки различных типов в разных количествах наряду с отеком, фокальным некрозом, кистами или псевдокистами (с инфекцией или без нее), которые могут сообщаться с протоками, а могут и не сообщаться с ними. Как правило, островки Лангерганса относительно хорошо сохранены. Опираясь на эти описания, предложены для использования следующие термины:
- Хронический панкреатит с фокальным некрозом
  Хронический панкреатит с сегментарным или диффузным фиброзом
  Хронический панкреатит калькулезный или бескаменный

Четко очерченной морфологической формой хронического панкреатита является обструктивный хронический панкреатит , характеризующийся расширением протоковой системы выше окклюзии (опухолью, рубцами), диффузной атрофией ацинарной паренхимы и однотипным диффузным фиброзом. Конкременты нетипичны. При такой патологии функциональные изменения регрессируют с устранением обструкции, тогда как при других формах хронического панкреатита необратимые морфологические изменения ведут к прогрессирующему или постоянному снижению внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Атланта, 1992

Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов.

Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ.

Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

Острые скопления жидкости – возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.
Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.
острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.
панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

«Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей».

«Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита ».

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс».

Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов.

«Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов».

«Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания».

«Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы».

«Острые скопления жидкости (Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани».

«Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки».

«Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита».

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.