Выбор читателей
Популярные статьи
59562 0
Тональная пороговая аудиометрия осуществляется при помощи аудиометров, которые производятся многими фирмами и отличаются друг от друга по функциональным возможностям и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, и 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10000, 12000, 16000, 18000 и 20000 Гц и имеется возможность переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом является чистый тон (или узкополосный шум).
Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нПС (нПС - нормальные пороги слышимости) до 110 дБ нПС (в некоторых аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры, обеспечивающие и возможность переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе на трех частотах: 125 Гц, 250 Гц и 8000 Гц.
Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами (некоторые аудиометры укомплектованы внутриушным телефоном), костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.
Условия, необходимые для проведения тестов: в идеале, проведение аудиометрии требует специального звукозаглушенного помещения. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, аудиометрист должен помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повышении определяемых порогов слышимости.
Существует два пути решения проблемы уменьшения окружающего шума: использование звукозаглушенных камер и использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Внутриушные телефоны были разработаны для повышения точности аудиометрических исследований. Их применение обеспечивает существенные преимущества: окружающий шум снижается на 30-40 дБ; повышается комфортность пациента; за счет увеличения межушного ослабления до 70-100 дБ снижается необходимость в использовании маскирующего шума; повышается степень повторяемости результатов тестирования; исключается возможность коллапса наружного слухового прохода, что принципиально важно при исследовании слуха у новорожденных.
В основе методики определения порогов по воздушному звукопроведению лежит предъявление чистого тона одной частоты (обычно начинают с частоты 1000 Гц) при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 10 дБ до исчезновения его восприятия. Уровень интенсивности затем повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящая техника). Для точного определения порогов эти операции повторяются. Значения порога наносятся на бланк аудиограммы.
Аудиограмма - это графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны. Принято предъявлять тоны различных частот в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000, (6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.
На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной оси откладывается интенсивность стимула в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.
Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудиограммы.
Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с частоты 1000 Гц, продолжая на частотах 2000 Гц и 4000 Гц, а затем - на 500 Гц и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125 Гц, 6000 Гц и 8000 Гц (хотя в некоторых современных аудиометрах имеется частота 6000 Гц).
Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ).
В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ.
При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного к внутреннему уху, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, т.к. рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены.
Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости определяется повышение порогов слышимости на воздушнопроведенные звуки на низких частотах. Так, при экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких частотах на 20-40 дБ.
Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, определенных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием в максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ, в зависимости от частоты).
Эффективная маскировка исключает переслушивание. При помощи эффективной маскировки определяется уровень шума, необходимый для заглушения нетестируемого или лучше слышащего уха.
Недостаточная маскировка имеет место, когда маскирующий шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, недостаточно громкий для того, чтобы исключить эффект переслушивания. Больной слышит тон в ухе, которое маскируется (в нетестируемом ухе) одновременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсивности маскирующего шума ведет к исключению определения "ложных" порогов в нетестируемом ухе и определению истинных порогов слышимости в тестируемом ухе.
Сверхмаскировка проявляется в том случае, когда каждая прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает повышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато. Сверхмаскировка имеет место, как правило, при определении порогов при воздушном звукопроведении.
Ниже приводятся некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения.
ДП по Люшеру (1000 Гц): AD = 0,4дБ; AS= 1,0 дБ; SISI (1000 Гц): AD = 100%; AS = 0%
Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усредненных значениях порогов звуковосприятия на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц, представлена в таблице.
Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Следует, однако, учитывать, что при сдавливании опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.
Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе
Тональная аудиометрия по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также
возможное наличие кондуктивного компонента на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов используется костный вибратор.
Исследование начинают с опыта Вебера, чтобы определить ухо, которое лучше воспринимает костное звукопроведение. Костный телефон помещают на середину лба. Обследуемый должен определить, где слышен звук - на середине лба, в правом или левом ухе. Считается, что ухо, в котором латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и приступают к дальнейшему исследованию.
Костный телефон устанавливают на сосцевидный отросток (прибор не должен касаться ушной раковины). Так же как и при определении порогов при воздушном звукопроведении, порогом служит наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50 % случаев. Рекомендации по предъявлению частот те же, что и при воздушном звукопроведении.
Результаты обследования каждого уха по воздушному и костному звукопроведению отмечаются на аудиограмме.
На рисунке 26 представлены основные типы аудиограмм с различными частотными характеристиками.
В главе 3, говоря о причинах снижения слуха, мы рассматривали разные виды снижения слуховой функции - кондуктивную и
сенсоневральную тугоухость, глухоту и смешанные типы нарушений. На рисунке 27 (А, Б, В) приводятся аудиограммы, наиболее характерные для разных видов поражения слуха. На рисунке 28 для сравнения дана аудиограмма человека, имеющего нормальный слух.
Окклюзионные тесты
Методы традиционной аудиометрии основаны на регистрации субъективных показаний обследуемых в ответ на звуковые раздражители. При этом возникает необходимость применения ряда методик, позволяющих контролировать достоверность результатов. К ним можно отнести опыты Бинга, Е. М. Хоршака и Федеричи. Последние могут приводиться с использованием карманного слухового аппарата и аудиометра.
Эффект окклюзии, т.е. улучшение восприятия костного зву-копроведения при закрытии наружного слухового прохода, принцип, на котором основано проведение опыта Бинга, возникает на частотах 125 - 1000 Гц включительно. Согласно исследованиям, у людей с нормальным звукопроводящим аппаратом закрытие наружного слухового прохода приводит к улучшению слышимости звуков, передаваемых по кости за счет дополнительного участия компонента воздушного проведения в передаче сигнала.
Уменьшение или исчезновение разницы между порогами восприятия при закрытом и открытом наружном слуховом проходе свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата.
Опыт Бинга, камертональный, выполняется с помощью камертона С-128. Методика выполнения теста такова: после максимального удара камертон помещают на сосцевидный отросток, при этом поочередно то закрывают, то открывают наружный слуховой проход исследуемого уха. Если звук при закрытом ухе усиливается (результат положительный), то функция звукопроводящего аппарата не нарушена. Если же закрытие наружного слухового прохода не изменяет интенсивности сигнала (результат отрицательный), то функция звукопроводящего аппарата нарушена.
Поскольку звучание камертона быстро угасает, больные не всегда ориентируются в ощущении «тише -громче». В таких случаях при одинаковом слухе на оба уха и отсутствии латерализации (в опыте Вебера) можно воспользоваться модификацией опыта Бинга, рекомендованной Клаусом.
Опыт Клауса выполняется с помощью камертона С-128. Методика тестирования: максимально звучащий камертон помещают на середину лба или темени; больному предлагают поочередно закрывать то одно, то другое ухо. Результат тестирования положи-
тельный, если звук латерализуется в закрытое ухо (функция звукопроводящего аппарата сохранна), и отрицательный, если при закрытом ухе больной продолжает слышать звук в центре головы (функция звукопроводящего аппарата нарушена).
Возможности исследования звукопроводимости при тестах Бинга и Клауса ограничены недостаточной мощностью звучания камертона. Проведению проб в известной степени препятствует вибрация, которую ощущают больные. При условии восприятия разговорной речи на расстоянии менее 3 м отрицательные опыты Бинга и Клауса теряют свое дифференциально-диагностическое значение, так как подобный результат может иметь место при сенсоневральном нарушении с полной сохранностью функции звукопроводящего аппарата в случае значительного ухудшения слуха на низких частотах.
При исследовании феномена окклюзионной аутофонии (ФОА) по методу Б. М. Хоршака источником звука служит голос больного. Ему предлагают считать вслух, при этом исследователь поочередно закрывает и открывает его уши (оба уха одновременно). Если ФОА положительный, больной лучше слышит себя при закрытых ушах, т. е. функция звукопроводящего аппарата сохранна или нарушена незначительно; ФОА отрицательный, если при закрытых ушах изменение силы звучания собственного голоса не наступает - функция звукопроводящего аппарата нарушена.
Опыт Федеричи выполняется с помощью камертона С-128. Цель исследования - сопоставление костно-хрящевой проводимости с костной, т. е. слышимости збука с козелка и сосцевидного отростка. В норме и при чистом поражении звуковоспринимающего аппарата первая, как правило, лучше второй.
Методика его выполнения отличается от описанного в разделе 4.3.2 тем, что при исследовании с козелка необходимо полностью прикрывать наружный слуховой проход, прижимая козелок ножкой камертона. Вибрация заключенного в слуховом проходе столба воздуха делает разницу в восприятии с козелка и с сосцевидного отростка более ощутимой. Больному предлагается сопоставить громкость звучания.
Результат оценивается как положительный, если звук камертона при исследовании козелка кажется значительно более громким, чем с сосцевидного отростка (функция звукопроводящего аппарата полностью или частично сохранна); как отрицательный, если звук при помещении камертона и на козелок, и на сосцевидный отросток кажется одинаковым или больной ощущает более громкий звук при исследовании с сосцевидного отростка (грубое нарушение функции звукопроводящего аппарата: величина костно-воздушного «разрыва» на частоте 128 Гц превышает 30 дБ).
Для практически глухих, которые воспринимают низкий камертон как вибрацию, опыт Федеричи можно проводить с по-
мощью слухового аппарата, где имеется костный телефон (карманный слуховой аппарат). Вместо камертона на козелок и на сосцевидный отросток поочередно помещают костный телефон слухового аппарата. Исследователь повторяет в микрофон громким голосом одно и то же слово, например: «Два-два-два». Оценка результатов та же, что и при камертональном варианте. Однако следует иметь в виду, что в данном случае оценивается соотношение между восприятием с козелка и с сосцевидного отростка одновременно всех речевых частот. Поэтому возможно сочетание отрицательного камертонального опыта Федеричи с положительным опытом, выполненным с помощью слухового аппарата. Положительный результат в последнем случае будет свидетельствовать об отсутствии грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата.
Для получения количественной оценки состояния звукопроводящего аппарата рекомендуется объединять опыт Федеричи с тестом числительных Е. М.Хоршака.
Методика выполнения исследования следующая. После определения порога 50 %-ной разборчивости теста числительных по костной проводимости костный телефон аудиометра помещают на козелок так, чтобы слуховой проход был закрыт. Интенсивность звука уменьшают на 40 дБ и определяют порог 50 %-ной разборчивости речи таким же образом, как и с сосцевидного отростка. При нормальном состоянии звукопроводящего аппарата разница в порогах восприятия с козелка и с сосцевидного отростка составляет 30 - 35 дБ (результаты опыта Федеричи положительные). Уменьшение этой величины свидетельствует о соответствующем ухудшении функции звукопроводящего аппарата (результаты опыта Федеричи слабоположительные); отсутствие разницы в порогах 50 %-ной разборчивости теста числительных с козелка и с сосцевидного отростка характерно для грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата (результаты опыта Федеричи отрицательные).
Взаимосвязь окклюзионных тестов состоит в том, что при сохранном звукопроводящем аппарате все пробы - Бинга, Федеричи и ФОА - являются положительными. При небольшом нарушении функции, преимущественно на низких частотах, а также на средних, включая 1000 Гц, проба Бинга может быть отрицательной, а пробы ФОА и Федеричи - положительными. При значительном нарушении функции звукопроводящего аппарата, когда величина костно-воздушного «разрыва» превышает 30 дБ, все три пробы отрицательные.
Следует отметить, что данные, полученные с помощью комплекса аудиометрических методик, в основном характеризуют состояние периферического отдела органа слуха. В определенной мере эти результаты позволяют предположить поражение центральных отделов звукового анализатора. Однако в целом вопрос о диагно-
стике поражения должен решаться комплексно путем сопоставления результатов аудиометрического и детального отоневрологи-ческого обследования. В дополнительном отоневрологическом обследовании нуждаются также больные с односторонним поражением звуковоспринимающего аппарата неизвестной этиологии для исключения невриномы VIII нерва.
Надпороговая аудиометрия
Тональная аудиометрия, являясь основополагающим исследованием слуха, не всегда полностью отражает действительное состояние слуховой функции. В частности, она не дает представления о способности слухового аппарата воспринимать разнообразные, часто встречающиеся в жизни звуковые раздражения, интенсивность которых намного превышает пороговую.
Впервые на необычность реакции при восприятии громких звуков некоторыми больными обратил внимание в начале 30-х гг. американский отоларинголог Э.Фаулер. Он обратил внимание на то, что некоторые больные испытывают болезненные ощущения при усилении звуков; нередко для людей с одинаковым пороговым слухом характерно различное восприятие речи, одним из них удается легко подобрать слуховой аппарат, а другим сделать это почти невозможно. Проанализировав результаты своих исследований, Фаулер пришел к выводу, что при поражении кохлеарного анализатора в области улитки развивается повышенная специфическая чувствительность к нарастанию громких звуков.
В нашей стране это свойство известно как феномен ускоренного нарастания громкости, или, по терминологии В.Г.Ермолаева, ФУНТ.
ФУНГ субъективно проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Как правило, наличием этого феномена характеризуется сенсоневральное нарушение слуха, обусловленное патологией улитки. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Очень важно определение этого феномена для лиц с односторонней сенсоневральной тугоухостью.
Для выявления ФУНГа существует большое количество тестов, объединенных общим названием - «надпороговая аудиометрия».
Одним из них является проба дифференциального или разностного порога силы звука по Люшеру. Дифференциальным порогом силы (ДПС) звука обозначается то минимальное увеличение интенсивности звукового сигнала по отношению к первоначальному тону, которое воспринимается исследуемым как новый, более громкий звук.
Определение ДПС проводится на частотах от 500 до 4000 Гц по воздушной проводимости. Исследуемому подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ до тех пор, пока он не начинает отличать модулированный тон от немодулированного. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1 - 1,5 дБ, величина менее 0,8 дБ является показателем наличия ФУНГа.
Другим, еще более распространенным в настоящее время методом выявления ФУНГа является так называемый 8181-тест, который был предложен в 1959 г. американским аудиологом Джер-гером с соавторами. Основанный на методе малых приращений чувствительности, он служит для диагностирования повышенной чувствительности по различению громкости, т. е. является косвенным доказательством восстановления слуха. Поскольку ухо в течение 2 мин испытывает нагрузку от непрерывного звука, одновременно происходит процесс адаптации, который желателен и входит как компонент в оценку результатов исследования.
Необходимо специально подготовить аудиометр для проведения 8181-теста или же подключить его к дополнительному устройству. 8181-тест обычно выполняется при частотах 1 и 4 кГц. Громкость подаваемого в течение 2 мин звукового сигнала на 20 дБ превышает порог слухового восприятия пациента. С интервалами в 4,8 с громкость в течение 200 мс повышают на 1 дБ, таким образом, за 2 мин происходит более 20 таких приращений. Люди с нормальным слухом и пациенты с позадиулиточными нарушениями ощущают лишь небольшое число приращений - до 30 %, т.е. 6 услышанных приращений (отрицательный показатель 8181). Пациенты с улиточной патологией, связанной с восстановлением, обычно слышат больше 60%, т.е. 12 приращений (положительный показатель 8181).
Для того чтобы избежать преждевременной адаптации и, следовательно, получения ложно положительных или недостоверных результатов, возможных при позадиулиточных нарушениях слуха, рекомендуется перед проведением 8181-теста исключить нагрузки на ухо.
Большинство аудиометров со встроенной функцией 8181-теста, а также приставки к аудиометрам дают возможность наряду с приращениями в 1 дБ вводить приращения в несколько децибел - для каждого пациента выбирается максимально возможное значение.
Тест проводится следующим образом. Сначала на одном ухе пациента устанавливают сравнительно громкий звук с большими приращениями громкости. Пациенту предлагается в каждый момент, когда он почувствует повышение громкости, коротко нажимать на сигнальную кнопку, что одновременно позволяет при
предварительном тесте установить, насколько быстро пациент реагирует. Этот этап является как бы тренировочным. Затем, после отключения звука, проводят 8181-тест на другом ухе, как было описано выше, т.е. в течение 2 мин с громкостью, на 20 дБ превышающей порог слышимости. Число услышанных однодецибель-ных приращений подсчитывают и записывают (или отмечают на аудиограмме). После этого тест проводят на том ухе, которое первоначально служило для тренировки.
Начинать тест целесообразно с частоты 4000 Гц, а следующее измерение проводить при 1000 Гц, так как опыт показывает, что при 4000 Гц 8181-тест чаще дает положительные результаты и, следовательно, пациенту не нужно терять время на ожидание.
Тест выравнивания громкости (Э. Фаулер) чаще всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при одностороннем сенсоневральном нарушении слуха, однако допустимо применять его и при двустороннем нарушении, если разница порогов слышимости превышает 30-40 дБ.
Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговому значению, например: 5 дБ на правое ухо и 45 дБ на левое. Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а для здорового уха подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе увеличивают на 10 дБ, и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20 - 30 дБ соответствует прирост в 45 - 50 дБ на здоровом ухе. При этом результаты теста считаются положительными.
Тест на определение порогов дискомфорта (ПД). Верхней границей является ПД, у людей с нормальным слухом равный 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокую интенсивность, вызывают дискомфорт, а затем и боль.
ПД (международное обозначение - 11СЬ) определяют на частотах: 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Тестирование начинается на уровне примерно посередине между порогом восприятия на данной частоте и 110 дБ.
Для определения ПД лучше использовать импульсно-модели-рованный сигнал. После его включения интенсивность поднимается на 5 дБ каждые 5 с, пока не будет достигнут ПД.
Перед началом проведения обследования пациенту объясняют: «Сейчас вы услышите пульсирующие тоны, такие же, как вы уже слышали раньше, только они будут все громче и громче. Как только звук станет неприятно громким, сразу же скажите "стоп", и я отключу звук».
Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и ПД называется динамическим диапазоном (ДД) или диапазоном
комфортной громкости. ДД определяется путем вычитания порога восприятия речи (ПВР) из ПД. Например, для человека, имеющего ПВР 50 дБ, ДД определяется так: 130 дБ(ПД) - 50 дБ(ПВР) = = 80 дБ(ДД). Если частота и интенсивность звука соответствуют данной зоне, пациент слышит звук. Любые звуки, находящиеся вне этого диапазона, нами не воспринимаются.
Речевая аудиометрия
При описании современных аудиометров мы обращали внимание на то, что все они помимо тональной и надпороговой аудио-метрии позволяют проводить речевую аудиометрию, которая является одним из наиболее ценных и физиологически адекватных методов исследования слуховой функции человека с помощью речи.
Описанный в разделе 4.3.1. традиционный метод исследования шепотной и разговорной речью имеет ряд недостатков, к которым в основном следует отнести разную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей каждого исследователя. Кроме того, при проведении исследования слуха речью используются различные слова (речевые сигналы), частотный состав которых и в связи с этим громкость также значительно различаются. В частности, колебания интенсивности речи даже у одного исследователя могут достигать 10 - 20 дБ. В ограниченных помещениях к звуковым помехам, обусловленным передачей уличного шума через воздух и по твердым телам, добавляются еще акустические эффекты самого помещения (реверберация). Указанные выше обстоятельства, естественно, сказываются на степени достоверности полученных данных, которые обнаруживают значительные колебания в результатах обследования слуха одного испытуемого несколькими аудиологами. Таким образом, традиционная методика исследования слуха речью содержит значительный элемент субъективизма.
Несовершенство указанной методики, целью которой является определение максимального расстояния, на котором испытуемый воспринимает речевые сигналы, диктует необходимость применения значительно более достоверных и адекватных способов речевого исследования слуха, а именно речевой аудиометрии, что стало возможным с усовершенствованием электроакустики, техники записи речи, ее воспроизведения и передачи в неискаженном виде.
Речевая аудиометрия широко применяется в сурдопедагогической и сурдологической практике, а также при проведении научно-исследовательских работ. С помощью современной речевой аудиометрии измеряется острота слуха путем определения порога ее разборчивости и кривых нарастания разборчивости речи. Специальная аппаратура (магнитофон, компьютер) обеспечивает максимальную точность в отношении постоянства силы подавае-
мых испытуемому речевых раздражителей и возможностей ее заданного изменения. Через громкоговоритель или наушники для испытуемого воспроизводится речь, уровень звука которой можно изменять градуированными ступенями. Степень восприятия определяется как функция громкости.
Аппаратура обеспечивает хорошее воспроизведение речи, т. е. по возможности равномерную передачу в диапазоне частот от 125 до 6000 Гц. Исследования следует проводить в специальном помещении с достаточно низким уровнем шума, не влияющим на условия обследования. Речь, главным образом, идет о таких шумах, которые перекрывают прежде всего нижний диапазон частот разговорной речи. При использовании наушников влияние размеров помещения исключается и проблем с акустикой не возникает, но и в этом случае следует выбирать или подготавливать по возможности тихое помещение. Шумы меньше мешают слабослышащим, чем людям с нормальным слухом. Даже если наушники обеспечивают звукоизоляцию порядка 30 дБ, уровень помех все еще перекрывает порог слышимости для человека с нормальным слухом и может сравниваться с состоянием легкой тугоухости.
В отношении выбора помещения для проверки слуха следует руководствоваться следующими рекомендациями. Его площадь должна составлять примерно 15м 2 , оно должно находиться в спокойном месте и быть защищено от нежелательных внешних шумов окнами с двойными рамами и плотными дверьми. Уровень | маскирующего шума в звукозаглушенном помещении не должен превышать допустимой нормы - 20 дБ. Реверберация должна быть минимальной (радиус реверберации для разговорной речи при I измерении на одно ухо не может превышать 0,6 мс).
По возможности следует выбирать помещение без шумоизлу-I чающего или звукопроводящего оборудования, например без ба-I тарей парового отопления, водопровода, люминесцентных ламп и т. п. Окна должны быть занавешены очень толстым мягким занавесом, пол покрыт ковром, стены облицованы звукопоглощающими панелями. Поскольку в акустическом поле помещения проверка слуха проводится не только с помощью наушников, но также (например, при подборе слухового аппарата) с помощью соответствующего громкоговорителя, помещения малых размеров для этой цели непригодны.
Слуховое восприятие измеряется как показатель уровня звука речи. Результаты наносятся в виде кривой на систему координат, горизонтальная ось которой соответствует уровню звука голоса (в децибелах) от 0 до 120 дБ с интервалом 10 дБ, а вертикальная - слуховому восприятию (в процентах), снизу вверх - от 0 до 100 %, также с интервалом 10 дБ. Кривая разборчивости речи, в отличие от пороговой тональной кривой, вычерчивается не в горизонтальном, а в вертикальном направлении. На всех речевых аудиограм-
диска в свободном звуковом поле через динамический громкоговоритель или при помощи специальных воздушных телефонов отдельные слова или фразы. При этом его усаживают таким образом, чтобы голова находилась на расстоянии 60 см от динамика и оба уха были одинаково удалены от центра диффузора. | Методика исследования заключается в том, что испытуемому передаются со специальной магнитофонной записи или компакт- | текст подается непосредственно в наушники. | ются так, чтобы их центр находился против наружного слухового прохода и они плотно прилегали к ушным раковинам. Словесный | записывать услышанные слова, или нажимать кнопку при восприятии сигнала. Затем надевают наушники, которые располага- | инструктируют о том, что он должен делать - повторять, или | Исследования слуха с помощью речевой аудиометрии проводятся в наушниках и в свободном звуковом поле. Испытуемого | века с нормальным слухом, достигается при уровне звучания речи около 38 дБ. | Если для речевого теста используются односложные слова, то кривая имеет более пологую форму - Б на рисунке 29. Степень 50 %-ного слухового восприятия, как среднее значение для чело- | По результатам измерений восприятия многосложных слов (чисел) людьми, имеющими нормальный слух, получают кривую, средние значения которой показывает линия А (кривая нормальной разборчивости речи) на рисунке 29. В данном случае имеет место слуховое восприятие 50 % слов при эффективном значении уровня звука речи 15 дБ. Обычно значение 15 дБ используют в качестве нулевой точки для шкалы потери слуха - разности между уровнем звука, при котором человек с ослабленным слухом понимает 50 % многосложных слов (чисел), и нулевой точкой данной шкалы. | мах обязательно должна быть нанесена кривая нормальной разборчивости речи, так называемая эталонная кривая. |
Порогом разборчивости речи, или порогом появления речи, считается та интенсивность воспроизводимой речи, при которой испытуемый обнаруживает разборчивое восприятие определенного количества речевых сигналов (20 или 50 %).
Порог максимальной разборчивости соответствует уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слышащим человеком (80-100%).
Исследование начинается с определения порога слышимости. Для этого интенсивность речи постепенно увеличивается до тех пор, пока испытуемый не сигнализирует о появлении в исследуемом ухе пока еще недифференцируемого слухового ощущения, имеющего характер периодического шума. Достигнутый уровень интенсивности речи в децибелах принимается за первую точку кривой нарастания разборчивости речи - порог слышимости речи.
Затем исследователь, увеличивая интенсивность подаваемых речевых сигналов через каждые 5 дБ, определяет вторую точку кривой нарастания разборчивости речи, которая соответствует порогу 20 %-ной разборчивости речи. Полученный порог разборчивости речи показывает уровень интенсивности, при котором испытуемый правильно воспринимает исследуемым ухом 20 % всех переданных ему слов. Дальнейшее увеличение интенсивности позволяет определить пороги 50 %- и 80 %-ной разборчивости речи. Затем наступает 100 %-ная, т.е. максимальная разборчивость.
Обнаруженные в ходе исследования пороги разборчивости речи регистрируются в виде отдельных точек на сетке прямоугольной системы координат, где по оси абсцисс обозначается интенсивность речи в децибелах, а по оси ординат - процент разборчивости речи. Так, например, предположим, что при интенсивности речи 10 дБ была получена реакция испытуемого на недифференцируемое слуховое ощущение, что означает обнаружение порога слышимости речи. На бланке речевой аудиограммы этот порог обозначается точкой в месте пересечения вертикали, обозначающей интенсивность речи 10 дБ, и горизонтали, обозначающей отсутствие разборчивости речи. При интенсивности речи 25 дБ была получена 20 %-ная разборчивость речи, которая соответственно отмечается точкой в месте пересечения вертикали, обозначающей интенсивность речи 25 дБ, и горизонтали, соответствующей 20 %-ной разборчивости.
Аналогичным образом на бланке наносятся пороги 50 %-, 80 %-, 100 %-ной разборчивости речи. Соединение указанных точек образует речевую аудиограмму, т. е. кривую нарастания разборчивости, идущую от порога слышимости речи до максимальной ее разборчивости.
При обследовании детей и при подборе слуховых аппаратов или уточнении правильности их настройки рекомендуется использовать тестирование речью в свободном звуковом поле. На рече-
с. 30. Формуляр для речевой аудиометрии
вой аудиограмме следует указать, что обследование проводилось с индивидуальным слуховым аппаратом.
На рисунке 30 приведен образец формуляра речевой аудио-граммы, стандартного для всех современных аудиометров. Более подробно о речевой аудиометрии с использованием слуховых аппаратов будет рассказано в разделе 5.6.
Для получения достоверных данных исключительно важно постоянство частотной характеристики речевого материала, применяемого для исследования. Большое значение для речевой аудио-
Аудиология изучает особенности работы слухового органа. Клиническое направление, в рамках которого происходит , называется сурдология.
Главным методом исследования является . Для изучения используются специальные электронные-акустические приборы. С их помощью оценивается субъективная реакция «слышу-не слышу».
Еще одним методом является изучение слуха живой речью. Для тестов используют речь:
При исследовании с использованием шепотной речи рекомендуется произносить слова шёпотом после физиологического выдоха с использованием резервного воздуха в легких.
При применении обычной речи слова произносятся со средней громкостью.
Критерием оценки является расстояние от испытуемого до врача. Человек должен уверено озвучить 8 из 10 слов.
Громкая речь произносится непосредственно возле уха. Такой метод исследования применяется при тугоухости третьей степени.
Простая диагностика слуха:
Слух в обязательном порядке проверяют у новорожденных детей с помощью аппаратных методов исследования, у работников, которые работают в условиях шумных производств. Проверяется особенность работы органа слуха и при прохождении водительской комиссии.
Во всех этих случаях диагностика является обязательной даже при отсутствии каких-либо жалоб. Если есть проблемы, то тесты проводятся до и после назначения лечения.
Показаниями могут быть:
Есть несколько техник, позволяющих оценить уровень работы органа слуха. Среди них:
Техника используется для определения у людей, которые страдают тугоухостью. Она позволяет определить степень нейросенсорной или . Исследование проводится с использованием камертона. Он активизируется и приставляется к различным участкам головы.
Во время исследования человека просят прислушаться и ответить на вопрос о том, какое ухо слышит лучше. Здоровый человек обоими ушами хорошо слышит. Если есть глухота, то звук будет громче в больном ухе. Чтобы ухо не адаптировалось к звукам, его подносят через каждые 4-5 секунды.
Исследование костной проводимости осуществляют с помощью басового камертона. Его ножку подставляют к середине темени. Бранши должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости.
Как проводят тест Вебера
При проведении такого теста звучащий камертон подставляется к площадке сосцевидного отростка. Когда восприятие звука прекращается, устройство подносится к наружному слуховому проходу. При положительном опыте отмечается преобладание воздушной проводимости звука над костной. При отрицательном – наоборот. Положительный опыт свидетельствует о нормальном слухе.
Во время теста зубцы камертона приводятся в колебательные движения таким же способом, как и при проведении теста Вебера. Пациента предупреждают, что они услышат два звука: один в кости за ухом, а второй – в самом ухе. Ответить нужно, не задумываясь о том, какое звучание более громкое.
Как проводят тест Ринне
Камертон также помещается на . При патологиях выявляется, что время костной проводимости снижено или равно 0. Если поражено , то время костной проводимости увеличивается.
Исследования проводится на двух субъектах. Камертон помещается между ними. Если здоровый человек слышит колебания, а пациент нет, то дальнейшие методы исследования будут направлены на изучение нейросенсорной тугоухости.
Когда здоровый пациент не слышит, а обследуемый может описать получаемые звуки, то речь идет о кондуктивной тугоухости.
Этот метод используется с 1948 года. Было установлено, что наличие у людей ОАЭ зависит от работы чувствительных клеток органа слуха. Если есть нейросенсорная тугоухость, то отоакустическая эмиссия отсутствует.
Есть два вида ОАЭ:
Задержанная вызванная. Она возникает, если клетки улитки делают колебательные движения на звук, полученный в виде широкополосного звукового щелчка. Звуку требуется некоторое время, чтобы дойти до внутреннего уха и вернуться в обратном направлении.
Эмиссия на частоте продукта искажения. Она возбуждается двумя чистыми тонами. Поскольку улитка обладает нелинейными свойствами, то кроме передаваемых тонов появляются искажения.
Такое исследование проводится с помощью специального оборудования. Для регистрации эмиссии в наружный слуховой проход вводится зонд. В его корпус встроен маленький микрофон и телефон. Исследования проводятся для каждого уха в отдельности.
Отоакустическая эмиссия у новорожденных
При аудиометрии слышимость измеряется в децибелах. Благодаря этому специалист может сравнить полученные показатели с нормой. Техника используется для:
Процедура является полностью безболезненной, не имеет противопоказаний. Пациенту дают наушники. Через них он получает различные сигналы. Результатом становится аудиограмма.
Для оценки болезней может использоваться . Она измеряет уровень давления в среднем ухе, а также подвижность барабанных перепонок. Позволяет оценить аномальные и целостность слуховых косточек. Процедура не имеет противопоказаний.
Включает целый комплекс диагностических исследований, которые дают возможность оценить состояние слуховой трубы и среднего уха. Особенность метода заключается в том, что результаты не зависят от условных реакций.
Может использоваться для детей с раннего возраста. В процессе проведения в слуховой проход подается воздух под давлением или звук.
Дополнительно может быть назначена электрокохлеография. Она позволяет оценить электрические потенциалы нерва и . Иногда для подтверждения диагноза применяется метод акустических стволовых вызванных потенциалов. В этом случае проводится изучение биоэлектрических реакций подкорковых структур.
Как проводится аудиометрия:
У новорожденного ребенка проверить слух можно самостоятельно. Если малышу нет еще и месяца, то на громкий звук он может вздрогнуть или сделать движение ручками. В возраст 2-3 месяца работа слухового органа определяется просто. Малыш начинает реагировать на голос матери. Появление агуканья является первым признаком, говорящим о том, что со слухом у него все хорошо.
Если вы хотите проверить слух сами, то возьмите игрушку-пищалку, банки с:
Встаньте недалеко от малыша. На расстоянии в 10 см от уха потрясите ёмкостью с манкой. В ответ на такое действие ребенок должен успокоиться или проявить другую реакцию. Через 30 секунд выполните такие же процедуры с другими банками и игрушкой. На каждое действие ребенок должен среагировать. Если изменений в поведении не произошло, через некоторое время повторите свое исследование.
Для взрослых сделать проверку можно с помощью шепота или громкой речи. Проверяющий отходит на расстояние около 6 метров. Исследуемый закрывает одно ухо. Норма, если человек без проблем услышал все названные цифры.
Если произнесенные фразы не расслышаны, то расстояние между двумя субъектами уменьшается. При невозможности услышать шепот повторная проверка начинается с разговорной речи.
В заключение отметим, что если из-за патологии слухового нерва, то восстановление его будет практически невозможным. Поэтому важно своевременно проводить диагностику, чтобы следить за состоянием и не дать ему ухудшиться.
Статьи по теме: | |
Вставьте модальные глаголы «sollen» или «müssen»
Упражнение 1. В данных предложениях необходимо заменить сказуемые... Созвездие Андромеда: легенда, расположение, интересные объекты Самая яркая звезда в созвездии андромеда
Согласно древним легендам, большинство из известных нам созвездий... Как приготовить рисовую лапшу с курицей и овощами, пошаговый рецепт с фото Как приготовить рисовую лапшу с курицей
Из данного количества ингредиентов получилось 3 порции. Перец у меня был... |