Судебно-медицинское исследование трупа (вскрытие). Определение причин смерти человека путем вскрытия тела Вскрытие головы человека

Разрез и отделение покровов черепа. Под шею трупа, лежащего на спине, кладут деревянный брусок. Хрящевым ножом производят полукружный разрез покровов черепа - от одного сосцевидного отростка через темя до другого, рассекая ткани до кости.
Если на голове трупа имеются длинные волосы, их заранее укладывают таким образом, чтобы по ходу полукружного разреза образовался пробор. У лысых разрез ведут не через темя, а ближе к затылку.
Захватив пинцетом Шора (или левой рукой) передний край разреза, с силой оттягивают кожу вперед, одновременно отделяя ее ножом от кости, вместе с galea aponevrotica

(рис. 28 А). Образующийся передний кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают до лобных дуг, постепенно заворачивая на лицо трупа. Таким же порядком отделяют покровы задней половины черепа. Задний кожно-апоневротический лоскут отделяют до затылочного бугра и заворачивают под затылок. Затем с обеих сторон разрезают височные мышцы и отсепаровывают их книзу. После этого черепная крышка оказывается свободной от покровов (рис. 28 Б).
Осмотр, распил и снятие черепной крышки. Осмотрев снаружи крышку черепа, ее отпиливают в плоскости, проходящей спереди на 2-3 см выше краев глазниц, сзади - через затылочный бугор, по бокам черепа - через чешуи височных костей. Распиливают сперва лобную кость, затем боковые части черепа, потом затылочную кость. Чем ближе подходит распил к затылочной кости, тем сильнее поворачивают голову трупа. Крышку черепа удерживают левой рукой, обмотанной полотенцем (рис. 28 В). Пилить нужно осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку; как только водить пилу становится легко, переходят к следующему месту. Участки кости, оставшиеся недопиленными, рассекают долотом. Полностью отпиленная крышка черепа становится подвижной. Отделяют ее от твердой мозговой оболочки при помощи особого крючка. Иногда таким крючком снабжена рукоятка молотка. Крючок вводят в щель распила лобной кости. (Щель предварительно расширяют долотом). Левая рука, обернутая полотенцем, придерживает голову трупа в области лба. Крючок рывком тянут на себя (рис. 28 Г). Если крючка нет, черепную крышку удаляют руками, захватывая края распила паль цами обеих рук. Снятую крышку черепа осматривают, выясняя состояние ее внутренней поверхности (пахионовы ямки, борозды от сосудов, швы, роднички), а также вид кости на распиле (цвет, толщину слоев, в частности губчатого вещества). Если в крышке черепа имеются истонченные места или участки деструкции, то они становятся хорошо заметными при рассматривании на свет.
У маленьких детей, иногда у стариков, твердая мозговая оболочка сращена с костями настолько прочно, что ее приходится отделять вместе с крышкой черепа. В этом случае твердую мозговую оболочку предварительно разрезают ножницами по линии распила черепа и по месту прикрепления ее к петушьему гребешку решетчатой кости.
Осмотр, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки. При осмотре наружной поверхности твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее напряжение, кровенаполнение, цвет, на пахионовы грануляции, располагающиеся по ходу продольного венозного синуса. Степень напряжения твердой мозговой оболочки устанавливают при захватывании ее пинцетом. Напряженную оболочку удается
захватить пинцетом лишь с трудом, при уменьшении напряжения она сравнительно легко образует складку. Увеличение напряжения твердой мозговой оболочки может наблюдаться при многих патологических процессах (воспаление, отек, опухоль, водянка мозга); уменьшение напряжения -- при атрофии головного мозга.

Осмотрев наружную поверхность твердой мозговой оболочки, ножом вскрывают (спереди назад) продольный венозный синус. Обычно в синусе обнаруживают красные и белые свертки. В отличие от тромбов, они не связаны со стенкой и легко извлекаются. При асфиксии синус выполнен жидкой кровью.
Твердую мозговую оболочку разрезают в той же плоскости, в которой только что был произведен распил черепной крышки. Захватив пинцетом Шора твердую мозговую оболочку над левой лобной долей, делают в ней ножом небольшое отверстие. В это отверстие вводят браншу ножниц. Припод-
пимая твердую мозговую оболочку пинцетом, рассекают ее над левым полушарием, в направлении спереди назад, вдоль рас пила черепной крышки (рис. 29А). Голову трупа при этом поворачивают все больше и больше вправо. Когда разрез дойдет до затылочной кости, голову возвращают в срединное положение. Взяв пинцетом свободный край разрезанной мозговой оболочки, выворачивают ее на противоположное, правое полушарие, внутренней поверхностью наружу (рис. 29Б). Осматривают внутреннюю поверхность вывернутой мозговой оболочки. Она должна быть гладкой, влажно-блестящей, перламутрового цвета. Если сращения мешают отделить твердую мозговую оболочку от мягкой, не нужно ее отрывать. Лучше обойти ножницами приросший участок, оставив его на месте. Осмотренную левую половину твердой мозговой оболочки натягивают обратно на левое полушарие. Рассечение и осмотр внутренней поверхности твердой мозговой оболочки правого полушария производят таким же порядком, как и левого.
Для удаления осмотренной твердой мозговой оболочки необходимо отрезать серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости. Пинцетом Шора захватывают переднюю часть серповидного отростка. Держа нож отвесно, вводят его параллельно серповидному отростку на глубину примерно 5-6 см. Поворачивают лезвие перпендикулярно серповидному отростку и перерезают его по месту прикрепления к петушьему гребешку осторожными, пилящими движениями. Затем пинцетом, держащим серповидный отросток, уже отделенный от кости, с силой тянут твердую мозговую оболочку назад и вниз. При этом происходит разрыв физиологического сращения между твердой и мягкой мозговыми оболочками в области пахионовых грануляций по ходу продольного синуса Твердая мозговая оболочка сползает с полушарий. Ее оставляют висеть, как передник, по заднему краю распила черепа.
Осмотр полушарий головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Мягкая мозговая оболочка, как известно, состоит из паутинной оболочки, перекидывающейся в виде тонкой, лишенной сосудов, прозрачной пленки с одной извилины на другую, и сосудистой оболочки, которая всюду тесно прилегает к мозгу, выстилая стенки борозд и щелей.
Нормальная паутинная оболочка тонка, прозрачна, влажно блестяща. Здоровая сосудистая оболочка может отличаться неравномерным распределением крови из-за трупных гипостазов, обычно образующихся в области затылочных долей. Полнокровие не только задних, но и передних отделов указывает на гиперемию уже прижизненного происхождения.
В подпаутинном пространстве содержится небольшое количество светлой прозрачной жидкости. При отеке количество прозрачной жидкости увеличивается, отечная жидкость приподнимаем паутинную оболочку над бороздами и извилинами.

При хроническом отеке паутинная оболочка слегка мутнеет. Помутнение сильнее выражено при воспалительных процессах, при развитии фиброзной ткани.
В подпаутинном пространстве, помимо" отечной жидкости, может встретиться серозный, гнойный, геморрагический

Рис. 29. Рассечение твердой мозговой оболочки. Извлечение головного
мозга.

экссудат. При кровоизлиянии на поверхность мягкой мозговой оболочки на ней находят сгустки крови; очаги кровоизлияния в самую оболочку обнаруживаются в виде неснимаемых ножом красных пятен. На поверхности мягкой оболочки иногда встречаются наложения. Мягкая мозговая оболочка может быть сращена как с твердой оболочкой, так и с веществом мозга, что наблюдается, например, при прогрессивном параличе. Для выявления сращений между веществом мозга и мягкой мозговой оболочкой последнюю надрезают ножом над бороздой и пинцетом пытаются снять с извилины.
Осматривая мягкую мозговую оболочку, одновременно составляют впечатление и о состоянии полушарий головного

мозга. Полушария должны быть одинаковы по форме и величине. Отсутствие симметрии между обоими полушариями всегда является патологическим признаком. При повышении внутричерепного давления (водянка, опухоль мозга) извилины мозга уплощены, борозды сглажены. При атрофии мозга наблюдается противоположное явление - заострение извилин, углубление борозд.
Извлечение головного мозга. Пальцами левой руки отодвигают лобные доли от основания черепа; вместэ с лобными долями при этом отходят обонятельные тракты (тонкие обонятельные нити рвутся у решетчатой кости). Лобные доли отодвигают до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Тогда ножом, который держат, как писчее перо, рассекают все связи мозга с основанием черепа. При разрезах на левой стороне основания черепа лезвие ножа направляют влево, на правой стороне - вправо. Все разрезы делают как можно ближе к кости, а не к мозгу.
Продолжая слегка оттягивать левой рукой лобные доли, разрезают зрительный нерв (29В) и сонную артерию, сначала на одной стороне, питом на другой. Затем рассекают оба глазодвигательных нерва и ножку гипофиза. Мозг, освобожденный от связей с черепом, начинает, в силу своей тяжести, свисать. Его приходится уже не оттягивать, а поддерживать. Поэтому левую руку снимают с лобных долей и кладут на полушария. Поддерживая мозг за полушария ладонью левой руки, отодвигают его влево и разрезают намет мозжечка с правой стороны, точно по краю пирамиды височной кости (рис. 29Г). Одновременно с наметом мозжечка рассекают по краям варолиевого моста блоковый и тройничный нервы. Чтобы не повредить мозжечка, разрезы делают самым кончиком ножа, осторожными, пилящими движениями. Отодвинув мозг вправо, таким же порядком рассекают намет мозжечк?, блоковый и тройничный нервы слева.
После разреза намета мозжечка головной мозг поддерживают уже не за полушария, а за затылочные доли, подведя под них ладонь левой руки, иначе может произойти разрыв стволовой части.
Разрезают остальные черепномозговые нервы: у заднего края варолиева моста - отводящие; у внутреннего слухового прохода - лицевые и слуховые, у яремного отверстия - языкоглоточные, блуждающие с добавочными, у олив продолговатого мозга ¦- подъязычные.
Спинной мозг пересекают в позвоночном канале ножом (лучше специально изогнутым миэлотомом) в поперечном направлении. Нож вводят в позвоночный канал поглубже, чтобы отделить как можно большую часть спинного мозга.
Вслед за перерезкой спинного мозга головной мозг сам вываливается на поддерживающую его ладонь левой руки.

Впрочем, иногда приходится помогать его отделению, выводя мозжечок из задней черепной ямки пальцами правой руки. Извлеченный головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху. Перед вскрытием головного мозга производят осмотр основания черепа и, в случае необходимости, вскрытие и осмотр придаточных полостей черепа.
Осмотр основания черепа. Извлечение гипофиза. Осмотр основания черепа начинают с внутренней поверхности покрывающей его твердой мозговой оболочки. Как и в области полушарий, на основании мозга внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки гладка, влажно-блестяща, серовато- белого- цвета. Осматривают корешки черепных мозговых нервов (рис. 30). Разрезают ножом венозные синусы (поперечный синус, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые синусы), рассматривая их стенки и содержимое.
Далее извлекают придаток мозга. Гипофиз, как известно, лежит в турецком седле, прикрытый сверху твердой мозговой оболочкой. Ее рассекают ножом вокруг гипофиза. Спинку турецкого седла отбивают сзади долотом. Захватив пинцетом не гипофиз, а твердую мозговую оболочку над ним, только что подрезанную, вытягивают его из турецкого седла, помогая извлечению кончиком ножа.
Отделив от кости с помощью пинцета Шора твердую мозговую оболочку, осматривают передние, средние и задние черепные ямки и кости основания черепа. Для обнаружения трещин основания черепа кости сдавливают руками с боков, а также спереди и сзади. Кости при этом несколько смещаются, и трещины становятся более заметными.
Осмотр основания головного мозга. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием кверху, затылочными долями к вскрывающему. Обследуют мягкую мозговую оболочку основания, артерии основания, корешки спинномозговых нервов (рис. 31).
В мягкой мозговой оболочке могут обнаружиться бугорки, экссудат (в особенности в области перекреста зрительного нерва при туберкулезном менингите), помутнения, утолщения, наложения, кровоизлияния. Раздвигают лобные доли, чтобы увидеть оболочку, выстилающую их соприкасающиеся поверхности; отодвигают височные доли от лобных и осматривают оболочку в области сильвиевых борозд.
Затем отделяют ее пальцем, чтобы осмотреть a. fossae Syl- vii. Изучают состояние других артерий основания: circulus arteriosus Willisii, a. basillaris, a. vertebralis. Нормальные артерии тонкостенны, спадаются, имеют щелевидный просвет. При атеросклерозе их просвет зияет; стенка уплотнена. Исследуют проходимость артерий, проводя пальцем по их длин- нику и следя, передвигается ли при этом внутри сосуда
кровь. Осматривают корешки спинномозговых нервов и переворачивают головной мозг основанием вниз.
Еще раз осматривают полушария, обращая внимание на симметрию одноименных отделов мозга. Затем ощупывают все доли, определяя консистенцию мозга. Головной мозг обладает известной упругостью, при надавливании слегка пружинит. При обширных очагах деструкции (например, кровоизлиянии), а также у несвежих трупов мозг становится дряблым. При ощупывании головного мозга могут обнаружиться участки уплотнения (гумма, опухоль, солитарный туберкул), или, напротив, размягчения (абсцесс, кровоизлияние, киста). Если ткань мозга размягчена вблизи от поверхности, последняя в этом месте западает.
Перед вскрытием головной мозг измеряют в трех взаимноперпендикулярных направлениях (сагиттальном, фронтальном, вертикальном) и взвешивают.
Вскрытие головного мозга. Существует несколько методов вскрытия головного мозга. Наичаще применяют способы Флексига, Вирхова, Фишера. По Флексигу производят одно горизонтальное сечение, по Вирхову вскрываемый мозг разворачивают как книгу, по Фишеру делают ряд вертикальных разрезов.
В каждом отдельном случае выбирают наиболее подходящий способ. Например, при инсульте делают разрез по Флексигу, так как при горизонтальном сечении кровь из вскрываемого очага, если и изливается, то в незначительном количестве. Благодаря простоте этого способа, его применяют и в тех случаях, когда вообще не ожидают патологических изменений. Если необходимо произвести более подробное исследование, головной мозг вскрывают по 1Вирхову. Способ вертикальных сечений Фишера не уступает в этом отношении вирховскому, к тому же более пригоден для дальнейшего гистологического изучения материала.
По Флексигу и по Вирхову головной мозг чаще вскрывают в свежем виде, для разрезов по Фишеру - предварительно фиксируют.
Фиксация позволяет более точно производить разрезы, сохраняя соотношения разрезаемых частей. Кроме того, из фиксированного мозга можно тут же вырезать кусочек нужной формы и величины для гистологического исследования. Для фиксации головной мозг погружают на неделю в 10% раствор формалина. Быстрое проникновение формалина и, тем самым, предупреждение загнивания обеспечивается предварительным вскрытием боковых желудочков через мозолистое тело на границе с gyrus fornicatus.
Разрезы головного мозга производят большим ампутационным (или специальным мозговым) ножом. Свежий мозг разрезают, смочив лезвие ножа водой.

Каким бы способом не вскрывали головной мозг, при разрезах производят одновременно его осмотр. Каждому отделу мозга свойственен особый рисунок, зависящий от распределения серого и белого вещества. По ходу вскрытия изучают рисунок в области больших серых узлов основания, стволовой части и других отделов. Определяют степень влажности головного мозга, который может быть отечным или сухим. При разрезе из мелких сосудов выступают капли крови, которые могут симулировать точечные кровоизлияния, но, в отличие от них, легко снимаются ножом. JB подозрительных участках пальцем определяют консистенцию мозга, отмечая размягчение или, напротив, уплотнение. При наличии патологического очага (опухсль, кровоизлияние, абсцесс, киста, туберкул, гумма и т. д.) всегда полезно сравнить пораженную область с симметричной неизмененной.
Обращают внимание на размеры желудочков мозга, их содержимое, состояние эпендимы. Желудочки содержат незначительное количество прозрачной, напоминающей воду, жидкости. При водянке желудочки расширяются, количество жчдкости увеличивается. При примеси гноя жидкость становится мутной. При кровоизлиянии в головной мозг с прорывом в желудочки, в них обнаруживают жидкую кровь и кровяные сгустки. Нормальная эпендима мягка, гладка, влажно- блесгяща. Ее утолщение, уплотнение, зернистость свидетельствуют о патологическом процессе.
Вскрытие головного мозга по Флексигу. Сущность способа заключается в том, что головной мозг одним горизонтальным разрезом разделяется на две половины - верхнюю и нижнюю.
Головной мозг укладывают посредине секционного столика основанием книзу, лобными долями впразо от вскрывающего. Ладонь левой руки кладут на полушария, удерживая мозг во время разреза в одном положении. Большой палец при этом приходится на правое полушарие, остальные пальцы - на левое. Горизонтальный разрез начинают в области лобных долей, в плоскости, проходящей через оба полушария на высоте примерно 4 см от основания мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают до середины височной доли. Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя нож не только назад, но и кверху, и выводя его в верхней части затылочных долей (рис. 32). Это делают для того, чтобы не повредить мозжечок - нож проходит над червячком.
Разрезают мозг короткими пилящими движениями, следя за тем, чтобы кончик ножа находился все время вне мозга и не исчезал в его ткани. Иначе мозг будет разрезан не полностью.

Отрезанную верхнюю часть головного мозга укладыбают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга. На этом вскрытие мозга по Флексигу, собственно, заканчивается (рис. 33). Но для полноты обследования можно сделать ряд дополнительных разрезов, которые вполне сходны с
теми, которые производятся в конце вскрытия головного мозга по Вирхову.
Вскрытие головного мозга по Вирхову. Головной мозг укладывают на секционный столик основанием вниз, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают

(рис. 34). От концов образовавшегося щелевидного отверстия делают два новых разреза - вверх и вниз. Верхним разрезом, проводимым к верхушке левой лобной доли, вскрывают передний рог левого бокового желудочка. Нижним разрезом, направленным к вершине затылочной доли, вскрывают задний рог. Затем производят частичное отделение левого полушария от узлов основания. Для этого делают следующий разрез, уже глубокий, проникающий до мягкой мозговой оболочки левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез лишь углубляет сделанные ранее, а в своей средней части проникает через нижнюю поверхность желудочка, кнаружи от серых узлов основания. Чтобы миновать серые узлы, не повреждая их, нож держат не отвесно, а наклонив рукоятку к средней линии. После этого глубокого разреза, соединяющего лобную и височную доли, не полностью отделенная часть левого полушария сама, в силу тяжести, отваливается кнаружи (рис. 35). Через отвалившийся ломоть, по средней линии образовавшейся поверхности, опять делают глубокий разрез и снова кнаружи отваливается отделившаяся, уже меньшая, часть полушария.
Подобные же разрезы производят на правом полушарии. (Для удобства мозг при этом можно повернуть на 180°, то есть лобными долями к себе).
Затем оттягивают кверху среднюю часть мозолистого тела и разрезают его в передней части вместе с колоннами свода, введя нож в foramen Monroi лезвием кверху из правого бокового желудочка. Отводят кзади рассеченное мозолистое тело со сводом. Отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают его назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в задний рог правого желудочка. При этом образуется лоскут, состоящий из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения. Этот лоскут, держащийся на левой, не пересеченной ножке свода, отбрасывают назад и влево. Становятся видными поверхность больших серых узлов основания, третий желудочек, шишковидная железа, четверохолмие. Остается разрезать серые узлы основания, вскрыть IV желудочек с мозжечком и разрезать стволовую часть мозга. Это производится с помощью тех же разрезов, которые применяются в качестве дополнительных к способу Флексига. Подведя левую руку под мозжечок и слегка приподняв его, делают ряд фронтальных сечений через серые узлы основания. Благодаря тому, что задняя часть мозга слегка приподнята, нарезаемые ломтики легко отваливаются кпереди и становятся доступными для обозрения. Продолжая поддерживать левой рукой мозжечок, рассекают по средней линии червячок, открывая

1. желудочек. Разрезают каждое полушарие мозжечка в горизонтальной плоскости, начиная разрез от средней линии.

1. Д. Головни

Наконец, производят серию фронтальных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолие- вым мостом и начальную часть спинного мозга.
При некотором изменении последовательности разрезов удается произвести одновременный осмотр всех желудочков мозга. Вскрывают сначала левый боковой желудочек, его передний и задний рог, потом правый. Разрезают переднюю

часть мозолистого тела вместе с колоннами свода, одновременно вскрывая V желудочек (щель в прозрачной перегородке, натянутой между мозолистым телом и сводом). Отделяют мозолистое тело со сводом и сосудистым сплетением, открывая доступ в III желудочек. Разрезают червячок, обнажая дно IV желудочка. Соединяют IV желудочек с III, вскрывая сильвиев водопровод. Осмотрев желудочковую систему, производят отделение полушарий от серых узлов основания и ведут вскрытие уже в обычном порядке.
Вскрытый по Вирхову мозг напоминает развернутую книгу. Применяя этот способ, удается обследовать мозг очень подробно, причем не нарушая связей между различными отделами. Все же, из-за нежности мозгового вещества, при разрезах оно иногда как бы расползается и соотношения частей

оказываются несколько измененными. Поэтому, если хотят сохранить ’головной мозг, способ Вирхова мало пригоден.
Вскрытие головного мозга по Фишеру. Предварительно фиксированный головной мозг укладывают на секционном столике основанием кверху, лобными долями вправо от вскрывающего. Делают 7 следующих фронтальных разрезов: 1) непосредственно под луковицами обонятельных нервов; 2) не-

посредственно впереди от хиазмы; 3) сразу сзади от хиазмы, через титечные тела; 4) впереди от варолиева моста, через ножки мозга; 5) через середину моста; 6) позади моста в начале продолговатого мозга; 7) через середину олив продолговатого мозга (рис. 36).
Первые три разреза идут отвесно, остальные с наклоном кзади (рис. 37).

Существуют следующие методы вскрытия головного мозга.

Метол Громова-Вирхова - наиболее распространённый в судебно-медицинской практике, состоит из следующих этапов: сосуды основания мозга, боковые. III и IV желудочки, полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовой части головного и спинного мозга.

Метол Буяльского (на фиксированном в 10% р-ре или свежем мозге) - этим методом чаще пользуются при патолого-анатомическом вскрытии. Мозг располагается основанием вниз и лобными долями вправо. Производится один горизонтальный разрез через оба полушария на 2 пальца над стволом. Этим одним сплошным разрезом вскрываются боковые и третий желудочек, а также подкорковые ядра. Затем вскрывается IV желудочек, мозжечок, средний и продолговатый мозг.

Метод Фишера - со стороны основания мозга делается 7 фронтальных разрезов: непосредственно у задних частей обонятельных луковиц, впереди перекреста зрительных нервов, через коленчатые тела, впереди Варолиева моста, через середину Варолиева моста, через переднюю чость продолговатого мозга, через середину олив.

Метод Питре - отделяется стволовая часть мозга вместе с мозжечком по ножкам мозга и вскрывается отдельно общепринятым методом. Затем мозг располагается основанием вниз и разрезы проводят через оба полушария на следующих уровнях: впереди лобных извилин, через задние концы лобных извилин (на 5 см кпереди и параллельно Ролландовой борозде), через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли, на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.

Метод Грехова-Науменко - особенно рекомендуется при травматических повреждениях мозга. Производится 3 главных разреза. Первым разрезом отсекается стволовая часть мозга по ножках мозга. Второй главный разрез производят поперёк мозга через оба полушария на уровне серого бугра. Параллельно второму главному разрезу производятся ещё 4 дополнительных. Третий главный разрез производят для исследования угла отделённой стволовой части мозга, его производят через мозжечок и середину Варолиева моста. Параллельно 3-му главному делается дополнительно ещё 2 маленьких разреза.

БИЛЕТ №32

1. Секционная диагностика и механизм смерти от кровопотери. Классификация
шока в судебно-медицинском отношении, механизм смерти в зависимости от вида
шока, секционная и лабораторная диагностика.

Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. Кровопотеря относится к непосредственным причинам смерти.

Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40- 50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.

Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой кровопотери при
ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального
давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда
вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний
под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минакова) от падения артериального
давления. ;

Шок - тяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.

2. Установление половой зрелости у лиц мужского и женского пола. Инкриминация
половых преступлений по ст. УК РФ.

Экспертиза производительной способности сводится к установлению способности к половому сношению, к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.

Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения, а также порок развития или рубцовые изменения в области входа во влагалище.

Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении с использованием лабораторных методов исследования.

Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в судебно-биологическую лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.

Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов различные заболевания, например, воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки после аборта. В одних случаях это приводит к асперматизму (отсутствию спермы), в других - к азоспермии (отсутствии в сперме сперматозоидов) или к некроспермии (наличии в сперме мертвых

неподвижных сперматозоидов), в третьих - к олигоспермии (незначительному количеству сперматозоидов в сперме) или астеноспермии (наличию патологических форм сперматозоидов). Однако, помимо анализа спермы, необходимо клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этою и связь с нанесенным вредом здоровью.

Причиной неспособности к зачатию женщин являются воспалительные заболевания, охватывающие область внутренних половых органов, и аборты, особенно криминальные.

В группу половых преступлений входят преступные деяния, приведенные в главе 18 УК РФ: изнасилование (ст. 131 УК РФ); насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ); половое сношение или иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; развратные действия (ст. 135 УК РФ).

Похожая информация.

/ Науменко В.Г. Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №3 . — С. 51-57.

Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме

библиографическое описание:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

html код:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

код для вставки на форум:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

wiki:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

Материалы повторных экспертиз показывают, что нередко исследование головного мозга проводят на недостаточно высоком уровне, однако повторная экспертиза не может восполнить дефекты первичного исследования.

Мало внимания уделяют исследованию артериальной и венозной систем мозга, подкорковых образований, стволового отдела, желудочковой системы, морфологических признаков отека и набухания мозга; неудовлетворительно регистрируют топографию и размеры травматических и патологических очагов.

В процессе судебно-медицинского исследования мозга в отличие от патологоанатомического вскрытия эксперт не всегда в состоянии предусмотреть все, что в дальнейшем может иметь важное значение. Поэтому необходимо подробно изучать и протоколировать все изменения, несмотря на их кажущуюся незначительность.

В докладе на IV Всесоюзной конференции, судебных медиков (Рига, 1962), говоря об особенностях экспертизы черепно-мозговой травмы, мы отметили необходимость выработки единых методических указаний для проведения ее на современном научном уровне. Этой цели посвящена и настоящая статья, основанная на обобщении собственного практического опыта.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода. Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, «просвечиваемость» рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку). Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес. Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут бистро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращении в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагий осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса.

Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование.

Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию. Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают Субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченно-локальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагий, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний.

Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности моз га, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).
Объяснения в тексте.

В судебно-медицинской практике часто применяют разрезы мозга по Вирхову. Один из основных недостатков, этого метода состоит в том, что после разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования и фотографирования. Если при первичном исследовании было какое-либо упущение, то практически его невозможно восполнить. Разрезанный мозг уже на секционном столе быстро теряет свою форму, а после фиксации в формалине еще более деформируется. Представляет большие трудности оценка анатомо-топографических соотношений очага травмы. Важные в патологии травмы отделы мозга (таламус, гипоталамическая область) становятся малопригодными для визуального осмотра. Наконец, этот метод, нарушая соотношение частей мозга и его продольной оси, исключает возможность диагностики асимметрии сторон полушарий, что нередко имеет первостепенное значение в пато- и танатогенезе черепно-мозговой травмы.

Горизонтальные разрезы мозга по Флексигу также малоприемлемы. Дополнительными перпендикулярными разрезами мозг измельчают и по фрагментам его трудно восстановить анатомо-топографические соотношения. Этот метод целесообразен, когда требуется сохранить для повторного исследования (после фиксации в формалине) виллизиев круг с отходящими от него крупными сосудами. Приготовление такого препарата оправдано, если сущность патогенеза травмы связана с патологией указанных сосудов (например, при множественных аневризмах).

В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов (рис. 1), которые обеспечивают, осмотр всех отделов мозга.

Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях.

Рис. 2. Средний мозг и мозжечок после
отсечения ствола на уровне ножек мозга.

Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарии и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга (рис. 1, 1; рис. 2). После дующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уров не его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх (рис. 1, 2; рис. 3). Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области.

Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок (рис. 1,Б; рис. 4)

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер.

Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее (см. выше).

Рис. 3. Главный фронтальный разрез
больших полушарий. Видна деформация их
от сдавления эпидуральной гематомой.

1. Он позволяет осмотреть мозг детально, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке.

2. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, толщина оболочечных кровоизлияний, глубина проникновения их в борозды, пиакортикальные геморрагии, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, глубина распространения контузионных очагов, отношение их к желудочкам, подкорковым узлам и проводниковым системам, состояние желудочковой системы, в частности III желудочка, гипоталамическая область.

3. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Следует подчеркнуть, что смещение, дислокация, асимметрия сторон очень важны в оценке травмы и нередко помогают определить тяжесть травматического процесса и выяснить причины летального исхода.

4. Фронтальные разрезы стволового отдела позволяют с наибольшей полнотой выявить патологию, как это было указано в отношении больших полушарий. Детального описания при этом требует дно IV желудочка (ромбовидная ямка), вся покрышка стволового отдела мозга и область водопровода, где расположены центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды.

5. Из серии срезов можно выбрать наиболее характерные для демонстрации, фотографирования или дальнейшей обработки.

6. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Части мозга (кусочки), взятые при других способах разрезов мозга, могут дезориентировать гистолога в отношении топографии мозговой ткани и привести к неправильной оценке гистологических структур, так как микроскопию тонких структур мозга принято изучать на поперечных разрезах; применительно к этому составлены наши и зарубежные руководства и атласы по нервной системе.

7. Поперечные разрезы позволяют до некоторой степени унифицировать как макроскопическое описание, так и микроскопическое исследование мозга.

Рис. 4. Разрез поперечно оси стволового
отдела мозга и полушарий мозжечка.

Для гистологического исследования необходимо брать материал из коры с оболочками в участках субарахноидальных и пиакортикальных геморрагий, коры симметричных участков полушарий вне зоны кровоизлияний, контузионных очагов зон предполагаемого удара и противоудара, гипоталамической области со стенками III желудочка и мягкими оболочками основания мозга, аммонова рога симметричных участков полушарий, стенок боковых желудочков в области хвостатых тел (рис. 5), среднего мозга с областью водопровода, покрышки, красных ядер и четверохолмия, дна IV желудочка с областью покрышки и участком варолиева моста, бульбарного отдела продолговатого мозга на уровне верхних олив. Минимальный размер кусочков 2 см 2 , толщина 1 см. По техническим условиям гистологической обработки указанные кусочки впоследствии можно уменьшить.

Разрезы мозга и взятие материала для исследования желательно, а во многих случаях обязательно производить после фиксации. Исследование мозга новорожденных всегда лучше проводить после фиксирования, так как разрезы свежего мозга могут совершенно изменить соотношение частей и затруднить поиски и оценку последствий травмы.

Рис. 5. Схематическое изображение зон взятия материала для гистологического исследования с главного разреза больших полушарий.
Объяснения в тексте.

Фиксация целого мозга не представляет трудностей. Его фиксируют 3-5 л 5-6% раствора формалина в течение 3-5 дней. Во избежание деформации на дно банки кладут вату. Еще лучше мозг подвешивать в растворе на лигатуре, подведенной под передний конец базиллярной артерии. Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через сонные артерии. Однако для судебно-медицинской экспертизы этот метод непригоден, так как формалин довольно быстро диффундирует ниже уровня лигатуры и мешает обнаружению алкоголя. При отсутствии условий для хранения целого мозга рекомендуется сохранять наиболее характерные его срезы.

Уменьшение объема мозга при 3-5-дневной фиксации незначительно и не имеет практического значения. Уплотнение ткани происходит равномерно, вследствие чего пространственные соотношения не меняются.

Некоторые судебно-медицинские эксперты полагают, что предварительная фиксация затрудняет оценку формы и величины травматических очагов и делает невозможным суждение об отеке и набухании мозга. С этим нельзя согласиться. Напротив, на разрезах свежефиксированного мозга легко выявляются все виды кровоизлияний (особенно мелкоточечные и пурпурозные), а также мелкие кисты. Хорошо сохраняется форма и величина контузионных очагов и раневых каналов, что позволяет измерить их и сфотографировать.

Отеки же и набухания на разрезах свежефиксированного мозга выявляются даже лучше: на фоне уплотненной мозговой ткани отечные участки представляются мягкими с несколько размытыми контурами анатомических структур, а участки набухания имеют блестящую, как бы полированную поверхность, слегка выбухающую и приливающую к плоскости ножа, В оценке степени отека и его роли в танатогенеза важное значение имеют прежде всего такие признаки, как асимметрия полушарий, деформация подкорковых образований, смещение средней линии, пролабирование мозга, ущемление гиппокамповых извилин, мозжечковых миндалин, смещение и деформация стволового отдела. Все эти признаки отека остаются фиксированными в том состоянии, в каком они находились в момент изъятия мозга из полости черепа.

Предварительная фиксация не ограничивает возможности гистологического исследования и позволяет применять основные, наиболее употребительные окраски для изучения центральной нервной системы

Однако в некоторых случаях при необходимости срочных предварительных заключений 3 главных рекомендуемых нами разреза еще можно провести до фиксации мозга, что поможет ориентироваться в характере патологического процесса.

Следует кратко сказать о мозговом придатке. При черепно-мозговой травме вследствие частого поражения диэнцефальной области и прохождения трещин костей через турецкое седло в травматический процесс оказывается вовлеченным гипофиз. Исследования В.Г. Науменко и Е.А. Савиной показали, что в гипофизе в ответ на травму головы рано появляются реактивные изменения, которые выявляются только микроскопически. Поэтому в целях всесторонней оценки травмы во всех случаях обязательно взятие его для последующего гистологического исследования.

В заключение нужно подчеркнуть, что в случаях тяжелой травмы, головы патогенез травматического процесса и причина смерти более или менее очевидны и часто не вызывают спорных вопросов. Однако при закрытой черепно-мозговой травме, заканчивающейся иногда летально, патоморфологические изменения могут быть столь незначительны, что их обнаружение, анализ патогенеза и обоснование причины, смерти весьма затруднительны. В этих случаях особое значение приобретает тщательное исследование мозга.

1 А.И. Абрикосов. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М., 1948, стр. 82.

Глава 3

^ НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ТРУПА

Внешний осмотр тела необходимо производить в каж­дом случае. В обычной больничной обстановке труп осма­тривается на секционном столе.

Внешний осмотр может дать очень много ценного и полезного. При первом знакомстве с телом умершего че­ловека выясняются его конституция, болезненные измене­ния, а также иногда и изменения, вызванные особенно­стями трудовой деятельности человека Все это отмеча­ется в протоколе вскрытия.

В протоколе также необходимо отметить пол, те­лосложение, рост (длина трупа), состояние пита­ния, состояние кожных покровов, цвет волос и волоси­стость вообще Кроме возраста, установленного по до­кументам, нужно отмечать возраст, определяемый по виду умершего.

Далее необходимо регистрировать трупное окочене-ние, трупные пятна, состояние видимых слизистых оболо­чек, наружных половых органов, а также все замеченные особенности, в том числе пролежни, операционные раны, следы от уколов шприцем и др

Для осмотра задних частей трупа, лежащего на секционном столе, рекомендуется пользоваться следую­щим приемом.

Упершись левой,рукой в правый плечевой сустав тру­па, правой рукой нужно захватить предплечье у кисти левой руки трупа и энергичным движением к себе и книзу повернуть труп на бок

Действовать нужно осторожно, чтобы чрезмерным рывком не сбросить труп на пол, оказывая противодейст­вие правой же рукой. Обратным движением труп пере­водят ч положение навзничь.

Г л * в а 4

^ ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

Труп должен быть положен на стол навзничь, головой к окну, под затылок его подкладывают изголовник.

Прозектор становится против головы трупа спиной к окну и малым секционным ножом, крепко зажатым в ла­дони, делает разрез покровов черепа до кости. Начиная от основания сосцевидного отростка правой височной ко­сти (за ухом), разрез проводят влево через макушку и заканчивают у основания сосцевидного отростка левой височной кости (за ухом) .

Если волосы длинные, их разделяют, расчесывая на­зад и вперед, подготавливая поперечным пробором линию разреза.

Если голова лысая или волосы коротки, разрез сле­дует вести через макушку как можно дальше кзади, что­бы при положении в гробу он не был виден.

Этим разрезом кожу головы разделяют на два лоску-та - передний и задний

Отпрепаровав на некотором протяжении передний лоскут с помощью ножа или распатора вместе с апоне­врозом и надкостницей от кости, захватывают его края в кулаки обеих рук и, сильно оттягивая лоскут от себя, отделяют от костей черепа до глазниц

1 Этот разрез приходится делать вопреки правилу «резать слева направо и к себе» Здесь нужно резать справа налево, а в левой части головы - и от себя, держа лезвие ножа горизонтально Если резать слева направо, то левая рука прозектора, удерживающая голову за лоб» будет мешать, а движение правой руки будет направлено от себя Поэтому здесь разрез лучше вести справа налево Дойдя до левой стороны ""головы трупа-, прозектор делает левой ногой шаг вле­во с полуоборотом вправо и тем дает полный доступ правой руке и ножу Движение правой руки при этом будет направлено к себе, а не от себя, что придаст большущ уверенность движению

Если этот прием не удается, прибегают к помощи но­жа, оттягивая лоскут на лицо трупа левой рукой.

Таким же образом отделяют задний лоскут, оттягивая его вниз и назад к затылку, до обнажения заты­лочного бугра.

Передний лоскут отбрасывают на лицо трупа, а зад­ний на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при этом обнажаются и остается нетронутыми.

Для отделения височных мышц нож вводят между костью и мышцей у ее основания, острием книзу, а лезвием к себе.

Рис. 5. Листовая пила.

Для этой цели лучше пользоваться ампутационным ножом (он уже и длиннее), держа его рукоятку в кулаке, обращенном большим пальцем кверху.

Слегка поворачивая лезвие ножа к кости, отрезают мышцы от чешуи височной кости и отворачивают их к уху.

Теперь прозектор становится солевой стороны головы трупа. Захватив прочно передний лоскут кожи в левую руку и ею фиксируя голову, он производит распил чере­па дуговой или листовой пилой (рис. 5), держа ее в пра­вой руке. Распил этот идет циркулярно на 1-2 см вы ш е краев глазниц, по бокам идет симметрично через чешуи височных костей и далее через затылочную кость до затылочного бугра, пересекая его.

Распил начинают в лобной области и ведут его вправо и влево, поворачивая- левой рукой голову, удерживаемую за передний лоскут.

Наконец, сильно повернув голову в ту и в другую сторону, распиливают затылочную кость и затылоч­ный бугор, где оба направления распила должны соеди­ниться.

В последнем случае фиксировать голову приходится левой же рукой, но за голый череп, что никогда не дает надежной фиксации, а пила может соскользнуть со сфе­рической поверхности черепа и поранить левую руку.

Рис 6. Краниотом.

Рис 7. Поперечное долото.

Чтобы при распиле костей черепа не повредить мозго­вые оболочки или даже мозг, распиливают только наруж­ную пластинку костей (lamina externa) до diploe, при этом рука ощущает уменьшение сопротивления под пилой.

Затем, введя в распил краниотом (рис. 6) или долото
(рис. 7), легкими ударами молотка по ним раскалывают
внутреннюю пластинку черепных костей (lamina interna).
Если все сделано правильно, черепная крышка становит­
ся подвижной.

Рис 8. Молоток с крючком.

Теперь голову трупа приводят в прежнее положение
(лицом кверху) и, раздвинув долотом края распила лоб­
ной кости, вводят в образовавшуюся щель крючок ручки
молотка (рис. 8) или какой-либо другой и отрывают кры­
шу черепа от твердой мозговой оболочки. Обычно это
удается без особого усилия.

Если же сопротивление крыши черепа слишком вели­ко, как, например, у всех детей раннего возраста (бывает

и у взрослых вследствие порочных сращений), применять силу не следует, так как можно разорвать мозг. В этом случае черепную крышку снимают вместе с твердой моз­говой оболочкой, рассекая ее ножницами по ходу распила черепа и затем отрезая большой серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости ножницами

Сняв черепную крышу, осматривают ее и отмечают толщину костей, состояние поверхностей, бороздки от со­судов и ямки oт пахионовых грануляций, швы, у детей и роднички; рассматривая крышу на свет, отмечают наи­более истонченные места и другие особенности.

После этого сагиттальным разрезом скальпелем вскрывают продольный венозный синус (sinus sagittalis superior) и отмечают его содержимое.

Если же твердая мозговая оболочка снята вместе с крышей черепа, то синус вскрывают изнутри у основания серповидного отростка справа или слева

После осмотра снимают твердую мозговую оболочку. Для этого ее захватывают зубчатым пинцетом в складку в области лобных долей мозга и ножницами прорезыва­ют в ней небольшое отверстие с той и с другой стороны. Вводя в сделанное отверстие пуговчатую браншу малых ножниц, разрезают твердую мозговую оболочку по краю распила черепа справа и слева, все время оттягивая ее ножницами от мозга, чтобы не повредить мозг.

Для осмотра внутренней поверхности твердой оболоч­ки ее отворачивают последовательно: правую половину на левое полушарие, а потом левую половину на правое полушарие.

Теперь твердая мозговая оболочка оказывается свя­занной с черепом только большим серповидным отрост­ком, прикрепленным спереди к петушьему гребешку ре­шетчатой кости, а сзади - к мозжечковому намету.

Для снятия твердой оболочки раздвигают пальцами лобные доли мозга, захватывают левой рукой или пинце­том большой серповидный отросток и отсекают его от петушьего гребешка решетчатой кости отвесно постав­ленными ножницами.

Если теперь захватить передний край твердой оболоч­ки и потянуть ее к себе и книзу, она легко отделится от

Мозга и при сохранении связи с наметом мозжечка оста-нется висеть в затылочной области.

Нередко пахионовы грануляции значительно прораста­ют твердую оболочку и оказывают сопротивление при ее отделении; тогда нх рассекают ножом; так же посту­пают и с венами мягкой мозговой оболочки; впадающими в продольный синус,

Рис. 9. Распил черепа, сохраняющий целость лобной кости Пункти­
ром обозначен циркулярный распил; сплошной линией - распил, со­
храняющий целость лобной кости V

Если имеются прочные сращения твердой оболочки с мягкими, то ее вокруг этих сращений обрезают ножница.-ми, а сращенные части остаются на мягкой оболочке. Так же поступают и в случае дефектов в твердой оболоч­ке, причем края их сохраняют в связи с мягкой обо­лочкой.

Теперь осматривают мягкие мозговые оболочки, от­мечая кровенаполнение их, степень прозрачности, по-_ мутнение, отек, кровоизлияния, наложения, гной, иног­да покрывающий мозг наподобие «чепчика», как это наблюдается при гнойном цереброспинальном менин­гите.

Сращения с корой мозга лучше всего определяют при снятии мягких оболочек с извилин мозга пинцетом, пред­варительно надрезав их.

Сделав разрезы мозолистого тела над боковыми желудочками, собирают цереброспинальную жидкость в подставленный сосуд или проколом мозолистого тела иглой шприца получают жидкость для бактериологического исследования по правилам бактериологической техники.

Во избежание обозначения распила черепа под кожей лба (после уборки трупа) можно поступить, как показано на рис. 9.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Продвинув указательный и средний пальцы левой руки между лобными долями мозга и твердой оболочкой, осторожно отводят лобные доли мозга от основания чере­па вместе с обонятельными трактами и луковицами.

Достаточно отклонив лобные доли мозга от основания черепа, перерезают как можно ближе к кости оба зритель­ных нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и воронку придатка мозга (гипофиза).

Если гипофиз хотят вынуть вместе с мозгом, то скаль­пелем разрезают покрывающую его твердую оболочку у места прикрепления ее к спинке и бугорку турецкого седла и мелкие сосуды, питающие гипофиз. Мозг при этом по­степенно отходит от основания черепа, и становится виден мозжечковый намет (tentorium cerebelli). Его отрезают с обеих сторон скальпелем от верхних граней пирамидок височных костей, придерживаясь как можно ближе к ко­сти, чтобы не поранить мозжечок.

После рассечения мозжечкового намета мозг уже сам, вследствие силы собственной тяжести, отклоняется назад, чго может повлечь за собой разрыв стволовой части его.

Для предупреждений этого разрыва нужно поддержи­вать мозг ладонью левой руки сзади и снизу.

Теперь перерезают спинной мозг вместе с позвоночны­ми артериями, вводя скальпель как можно глубже через затылочное отверстие в позвоночный канал. Спинной мозг лучше пересекать миелотомом (рис. 10), держа его как писчее перо, при этом получается строго поперечный раз­рез спинного мозга.

После этого мозг обычно свободно вываливается на поддерживающую его левую руку прозектора.

Если мозжечок не выходит из задней черепной ямки, то его осторожно выделяют пальцами правой руки.

Рис. 10. Миелотом Пика.

Вынутый мозг кладут на блюдо основанием кверху.

Теперь осматривают твердую мозговую оболочку осно­вания черепа.

Вскрывают венозные синусы ее: поперечный, сигмо­видный, пещеристые, верхние и нижние каменистые.

Извлекают придаток мозга (гипофиз), если он не был извлечен вместе с мозгом. Для этого осторожно скальпе­лем разрезают вокруг него твердую оболочку, долотом сбивают спинку турецкого седла и, захватив пинцетом твердую оболочку левой рукой, отклоняют его в одну и другую сторону и отделяют скальпелем.

Для исследования добавочного гипофиза, лежащего между сли­зистой оболочкой купола носоглотки и основной костью, и гипофи-зарного хода, иногда остающегося в виде островков эпителиальных клеток, рекомендуют выпиливать узкой пилой часть основания чере­па, захватывая все тело основной кости вместе со слизистой оболоч­кой носоглотки.

Извлеченную кость фиксируют формалином, декальцинируют и после этого исследуют

Для осмотра костей основания черепа отделяют твер­дую мозговую оболочку, захватив ее за края пальцами или крепким пинцетом.

Осматривают поверхность костей, швы, трещины, гас-серов узел тройничного нерва, лежащий на передней по-

Верхности пирШйды височной кости, узлы языкоглотОЯ-нбго нерва, Лежащие в яремном отверстии, блуждающий нерв с прибавочным.

Глава 5

^ ВСКРЫТИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

^ ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножомВирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

Ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

^ 1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III - a . oculomotorius; IV - n . trochlearis; V -n. trigemmus; VI - n. abducens, VII - n . iacia-lis, VIII - n . statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI - n accessorius;

XII - n . hypoglossus

^ ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

Рис. 14. Второй фронтальный разрез по методу Фишера.

/-nucleus caudatus; ,2--capsula interna; 3-thalamus; 4- ventnculus tertUb; 5- cor­pus callosum.

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

4*

1. 
   непосредственно у задних частей обонятельных
   луковиц;
2. 
   непосредственно впереди перекреста зрительных
   нервов;
3. 
   через титечные тела (corpora mammillaria);
4. 
   непосредственно у варолиева моста, впереди его,
   направляя нож несколько назад;
5. 
   через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

^ ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1. 
   параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
   нее;

1. 
   через задние концы лобных извилин;
2. 
   через передние центральные извилины;
3. 
   через задние центральные извилины;
4. 
   через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

С мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

^ ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

Медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

В незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

Цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

^ Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

Ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

Мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

^ CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

Ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

Для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Глава 6

^ ВСКРЫТИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СПИННОГО МОЗГА

Вскрывать позвоночный канал лучше после вскры­тия черепа, но до вскрытия груди и живота, так как При опустошенном трупе эту операцию произво­дить труднее, и до вскрытия лица, чтобы не измять его кожу.

Если необходимость вскрыть спинной мозг возникла после вскры­тия лица, то нужно лицо привести в порядок и зашить все разрезы, сделанные при его вскрытии, так как, поворачивая труп, можно из­мять лицевой лоскут и обезобразить лицо

Для вскрытия позвоночного канала сзади труп кладут ничком и под грудную клетку под-кладывают брусок.

Рис 20 -Рахиотомом-двойная пила Люэра

Прозектор становится справа от трупа, т, е. занимает обычную позицию у секционного стола. Секционным ножом делает срединный разрез затылочного лоскута кожи и далее проводит разрез от затылочного бугра до середины крестца или до копчика. Этот разрез идет вплот­ную около остистых отростков с той или другой стороны

Рис. 21. Рахиотом-*клювовидные щипцы Гелли

После обнажения задних дужек их распиливают рахиотомом - двойной пилой Люэра (рис 20) или пере­кусывают клювовидным рахиотомом Гелли (рис 21).

Установив полотна пилы на расстоянии, соответст­вующем расстоянию между внутренними и латераль­ными концами суставных отростков грудных позвонков 1 , ставят пилу на позвоночник так, чтобы остистые отро­стки были между полотнами пилы

Теперь, держа рахиотом за рукоятку правой рукой, а левой рукой прижимая его к костям, качательными Движениями распиливают дужки грудных позвонков

После этого распиливают дужки шейных и Пояснич­ных позвонков, для чего необходимо несколько шире

1 Это расстояние в среднем равно 2 см

Вазвести полотна пияы соответственно большей Ширине Дужек и позвоночного канала в шейном и поясничном отделах

Применение двойной пилы не всегда удобно, так как
полотна ее должны быть установлены- строго парал- *
дельно, что не соответствует анатомическим отношениям
дужек позвонков. При патологических Же искривлениях
позвоночника пользование ею становится невозможным.
Поэтому гораздо удобнее пользоваться рахиотомом^
Гелли - клювовидными щипцами (рис 21), перекусы-
йая им каждую дужку в отдельности с одной и с другой
стороны

Наконец, распил дружек можно произвести и обычной листовой пилой или пересечь их долотом

Рели дужки перепилены, перекусаны или расколоты долотом, то остистые отростки на всем протяжении ста­новятся подвижными, в чем необходимо убедиться

При отсутствии подвижности дужки либо вновь рас­калывают дрлотом, либо разламывают их осторожными, но решительными ударами молотка, нанося их сбоку по остистым отросткам с той и с другой стороны При этом во избежание появления брызг от ударов молотка нужно остистые отростки покрыть сухим полотенцем, сложен­ным вдвое по длине, И бить молотком по полотенцу по бокам остистых отростков справа и слева

После этого листовой пилой распиливают затылочную кость с обеих сторон, отступя от срединной линии на 5 см. Распил ведут наискось вниз - так, чтобы он вошел в край затылочного отверстия (foramen occipitale magnum) Заднюю дужку атланта приходится перекусы­вать костными ножницами или рахиотомом Гелли - клювовидными щипцами.

Теперь необходимо рассечь связки между позвон­ками. Для этого рекомендуется рассекать их между III и IV поясничными позвонками, вкалывая между ними нож Далее, захватив дужки II и III поясничных позвон­ков костными щипцами, рвущим и сильным движением кверху и влево отрывают остистые отростки вместе с дужками в виде ленты от поясничного Отдела к шей­ному и на границе с атлантом отрезают ножом

Так как при этом рвать приходится кверху и влево, что нельзя признать удобным, мы применяем другой способ, малым секционным ножом пересекаем в пове-

Речном направлении lig. nuchae и membrana atlanto-occipitalis posterior.

Дужка I шейного позвонка очень узка, и между нею и затылочной костью существует большое пространство, что и облегчает операцию. Следует иметь в виду, что membrana atlanto-occipitalis posterior епаяна по средней линии с твердой мозговой, оболочкой спинного мозга. На всем остальном протяжении dura mater spinalis в отли­чие от твердой оболочки головного мозга неплотно при­лежит к костям.

Разделив связку между атлантом и затылочной костью по этому способу, захватываем костными щип­цами остистые отростки шейных позвонков и срываем их, производя рывок кверху и вправо, что гораздо удобнее.

После этого осматривают внутреннюю поверхность снятых дужек, позвоночный канал и спинной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой. Отмечают поло­жение и форму спинного мозга, цвет твердой оболочки, ее поверхность, кровенаполнение, напряжение и пр.

Если спинномозговая жидкость не была взята рань­ше, то ее можно взять теперь, проколов иглой шприца твердую оболочку в поясничной части.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ВСКРЫТИЕ СПИННОГО МОЗГА

Крепким пинцетом Шора осторожно захватывают твердую мозговую оболочку у затылочного отверстия, не касаясь мозга. Держа пинцет в левой руке, осто­рожно оттягивают спинной мозг за оболочку то в одну, то в другую сторону, скальпелем отделяя от ската, и перерезают нервные корешки вне твердой оболочки как можно ближе к межпозвоночным отверстиям.

Если шейный отдел спинного мозга оттягивать в сто­роны более сильно, то можно вытянуть и спинальные ганглии - межпозвоночные нервные узлы. Если же их необходимо исследовать на всем протяжении позвоноч­ника, то долотом скалывают суставные отростки позвон­ков с обеих сторон и открывают межпозвоночные отвер­стия с лежащими в них ганглиями.

Выделяя спинной мозг, его все время нужно держать за захваченную один раз твердую оболочку в начале шейного отде­ла, осторожно натягивая его левой рукой кверху и к голове, поднимая левую руку всевышеи выше.

Ронять спинной мозг при этом, сгибать его, чрезмерно тянуть, касаться его инст­рументами или пальцами недопустимо, так как грубые манипуляции ведут к деформациям и смешениям мозгового вещества, делающим мозг не­пригодным для микроскопического исследования.

Наконец, у входа в крестцовый канал поперечным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку и корешки конского хвоста.

Извлеченный мозг осторожно, не сгибая, укладывают на блюдо, покрытое увлажненным полотенцем, задней поверхностью вверх и шейной частью к себе.

Удерживая пинцетом твердую оболочку, разрезают ее малыми пуговчатыми ножницами на всем протя­жении и затем двумя анатомическими пинцетами раздвигают в стороны, обнажая заднюю поверхность мозга.

Перевернув опийной мозг передней поверхностью кверху, таким же-образом вскрывают твердую оболочку по передней поверхности. Теперь, фиксируя мозг за твер­дую оболочку, разрезают его одним движением острой бритвы в поперечном направлении на ряд сегментов.

Разрезы следует проводить в промежутках между отхождением корешков, чтобы отдельные сегменты оста­вались связанными при их помощи с твердой оболочкой.

При ранениях позвоночника и внедрении в спинной мозг осколков костей вскрывать твердую оболочку сле­дует до извлечения спинного мозга, на месте.

Вынув спинной мозг, осматривают позвоночный канал, надкостницу задней поверхности тел позвонков,

Состояние связок и пр.

Позвоночный канал можно вскрывать и спере­ди после извлечения всех органов шеи, груди"и живота.

Для этого секционным ножом рассекают межпозвоночные хря­щи III поясничного позвонка, а долотом - его дужки. Затем костны­ми щипцами отрывают тело III поясничного позвонка. Далее пересе­кают хрящи и дужки всех остальных позвонков, идя по направлению

К шее и костными щипцами отрывают их, обнажая, таким образом, спинномозговой канал

Этот способ технически труднее, и при ней чаще повреждается сашиной мЭзг, но он имеет то преимущество, что хорошо открывает межпозвоночные нервные узлы, которые твогут быть тут же исследо-ваны, а спинномозговые нервы могут быть извлечены вместе со спин­ным мозгом на значительном протяжении И осмотрена их связь с пограничными симпатическими стволами

Наконец, в случае необходимости можно извлечь весь позвоноч­ник без его вскрытия, что не представляет особого труда (Для уст­ранения деформаций тела вклинивают вместо позвоночника прочную деревянную палку.)

На извлеченном позвоночнике можно произвести вскрытие по­звоночного канала. Для этого распиливают тела позвонков в сагит^ тальком направлении, задние дужки-с одной стороны Таким об-разом открывают позвоночный канал и спинной мозг -сбоку и выясни ют соотношение между позвоночником и спинным мозгом

Для фиксации спинного мозга в трупе делают поясничный про­кол, выпускают спинномозговую жидкость И вводят 1-0% раствор формалина.

И. Д. Цыбань (1952), затем А. С. Обысов (1955) предложили свои модификации вскрытия позвоночного канала.

Первый предлагает Выпиливать из тел позвонков клиновидную ленту, делая продольный распил позвоночника, справа и слева от­ступая на 1 см от срединной линии

Второй предлагает делать фронтальный распил тел позвонков на уровне прикрепления головок ребер у передних краев дужек по­звонков до VII шейного позвонка. Затем отделяю* отпиленную часть позвоночника от шейных позвонков, которые остаются нетронутыми.

В том и в другом случае спинномозговой канал открывается не­достаточно, что Явно показано на рис. 3 у А. С Обьгсова, Это зна-чительно препятствует извлечению спинного мозга

^ КОМПЛЕКСНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Иногда бывает необходимо извлечь головной и спин-ной мозг, не отделяя их друг от друга В этом случае сначала производят вскрытие черепа и начинают извле­кать головной мозг. Однако извлекают его не до конца, а останавливаются на разрезе мозжечкового намета. После этого головной мозг укладывают на место, а труп осторожно поворачивают ничком и вскрывают позвоноч­ный канал.

Спинной мозг начинают извлекать с конского хвоста до шейного отдела. Выделив спинной мозг, его уклады­вают на место.

Затем, приподняв головной мозг, пересекают остав­шиеся черепномозговые нервы и твердую мозговую обо-

Лочку в области затылочного отверстия, после чего, взяв в ладони головной мозг, осторожно вынимают его и через затылочное отверстие вытягивают спинной мозг.

Г л а в а 7

^ ВСКРЫТИЕ ЛИЦЕВОЙ ЧАСТИ ЧЕРЕПА

ВСКРЫТИЕ ЛИЦА

Здесь следует поступать особенно осторожно. Пато­логоанатом не должен допускать никаких разрезов кожи лица, чтобы не обезобразить его. Ввиду опасности ране­ния кожи лица при его вскрытии и трудности подступов лицевая часть черепа исследуется не полностью и чаще вскрытие его не производится вовсе, по этой причине весьма важные патологические процессы остаются неизученными.

Для полного исследования ранений и болезней челю­стей, гайморовой полости, лида и его сосудов, нервов и пр. мною предложен и разработан простой метод, доступный в любой обстановке и совершенно не повреж­дающий кожи лица (метод Медведева).

Начинать нужно с разреза кожи головы для вскры­тия черепа. Проводят его, как всегда, от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосце­видного отростка за ухом другой стороны.

Далее проводят поперечный разрез непо­средственно от верхнего отростка (асго-mion) левой лопатки, через грудь в поперечном направлении, дугой, обращенной вогнутостью к шее, на уровне вторых межреберных промежутков, и заканчивают симметрично на acromion правой ло­патки, чем он и отличается от разреза Лешке (см. рис. 28).

Теперь проводят разрез от сосцевидного отростка за ухом (как можно дорзально) к

5 Патологоанатомическая техника 65

Acromion лопатки с одной и другой стороны по склонам шеи, где этот разрез встречается с конечными точками поперечного разреза. Этот разрез, стало быть, является продолжением трансверзального разреза, сделанного для вскрытия черепа.

Таким образом, получается значительной величины кож­ный лоскут, имеющий трапе­циевидную форму (рис. 22).

Начиная с одного, а затем и с другого угла, этот лоскут кожи отделяют вместе с под­кожной клетчаткой до нижней челюсти, при этом легко и до­ступно обнажаются все орга­ны шеи, которые могут быть исчерпывающе исследованы.

Рис. 22. Разрезы по методу

Медведева для вскрытия шеи

И лица.

Для исследования челюстей и лица отделяют кожу позади уха, оттягивают ее вместе с ухом кпереди и рассекают на­ружный слуховой проход вплотную у кости. Далее осто­рожно при помощи ножа обна­жают околоушную желе-з у, нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, скуловую дугу, полно­стью отделяют слизистую губ от челюстей с той и другой сто­роны и перерезают хрящевую перегородку носа.

Отделяя последовательно и передний лоскут кожи головы, для исследования глазниц нужно выделить и глазные яблоки, сохраняя их связь с веками и перерезая зрительные нервы отступя на 0,5 см от глазных яблок.

Огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с т р у п о м лишь в области корня носа.

При отворачивании его в ту или другую сторону ста­новятся доступными все части лица, передний отдел сли­зистой носа и полностью обе челюсти.

При этом легко и вполне исчерпывающе могут быть исследованы слюнные железы, лимфатические узлы,

Мышцы, кости, сосуды и нервы. Зубы легко могут быть взяты для микроскопического исследования.

Гайморовы полости вскрываются долотом снаружи или со стороны глазницы и могут быть пол­ностью обнажены и осмотрены.

Для исследования могут быть взяты любые части костей лицевого скелета, а их дефекты закрыты кусками подкожной клетчатки, взятой с живота, или кусками мышц, печени и пр.

Наконец, можно взять весь лицевой скелет черепа, заменив его гипсовым слепком!

Все места ранений на коже лица, рубцы заживших ран, входные и выходные отверстия ранений, свищи и пр. сохраняются полностью и могут быть прослежены при заворачивании кожи на место и отворачивании ее после ориентировки. При этом так же исчерпывающе может быть осмотрена слизистая оболочка губ, щек, рта, кото- рых обдуцент обычно почти никогда не видит.

Далее, для еще более широкого доступа к органам рта и осмотра челюстей можно в случае необходимости произвести вычленение левого сустава нижней челюсти, пересекая жевательные мышцы, собственно жеватель­ную мышцу (m. masseter), височную мышцу (т. tempo" ralis) и наружную и внутреннюю крыловидные мышцы (mm. pterygoideus externus et internus).

Теперь можйо отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа, удерживая ее в этом положении тыльной поверхностью кисти или предплечья левой руки и сво­бодно оперировать обеими руками.

После окончания исследования нижнюю челюсть устанавливают на место. Чтобы предупредить опускание ее, можно укрепить ее скобочками, сделанными из, про-волоки, загоняя концы скобок между коренными зубами, а губы можно сшить тонкой ниткой изнутри при отвер­нутом лоскуте.

Затем весь кожный лоскут укладывают на место. Кожа, обладая большой эластичностью, приобретает вполне нормальное положение.

Разрезы зашиваются и при положении трупа в гробу могут быть совершенно скрыты, даже если кожа шеи будет не покрыта воротником костюма.

Гипсовую маску лица следует делать до вскрытия и вскоре после смерти, если в этом есть необходимость.

Этот метод можно с успехом применять и для иссле-дования опухолей органов рта, например, рака и пр.

Если нужно исследовать шею сзади, отсепаровывают задний лоскут кожи головы, повернув труп ничком и не производя новых дополнительных разрезов.

Предлагаемый способ значительно проще и легче выполним, чем способ Шминке» по которому поперечный разрез Лешке продолжают на спину, а перпендикулярно, к нему проводят второй разрез по средней линии спины до макушки. При этом кожа отсепаровывается от шеи со всех сторон, для чего приходится поворачивать труп то на один, то на другой бок, разминая при этом мышцы и загрязняя стол.

Независимо В. И. Витушинский (1940) также под­
робно разработал метод вскрытия лица. Однако он пред­
лагает делать разрезы от сосцевидных отростков в косом
направлении по верхней части шеи до срединной линии
тела, где эти разрезы встречаются с обычным секцион­
ным разрезом. Это менее удобно и портит кожу шеи.
Глаза при этом"не энуклеируются, и линия отгиба кожи
на уровне глаз получается неровная. Кожа, удерживаясь
на веках, мешает подойти к области слезно-носового
канала, "

^ ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ УХА

Для исследования наружного слухового прохода отсепаровывают кожу от височной кости впе­ред и вниз, начиная от разреза, сделанного для вскрытия черепа Кожный лоскут оттягивают за ухо, а слуховой проход пересекают вплотную у кости. Это значительно облегчается при разрезе по методу Медведева для иссле­дования лица.

Теперь можно осмотреть хрящевой (наружный) и костный (внутренний) отделы наружного слухового про­хода.

Наружный хрящевой отдел остается в связи с ушной раковиной.

Для вскрытая костного, внутреннего отдела и иссле­дования барабанной перепонки отделяют по кусочку уз-

Ким долотом переднюю стенку слухового прохода, рабо-тай весьма осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку, и удаляя пинцетом кусочки костей.

Вскрытие среднего уха (что имеет наибольшее значение, а потому и желательно в каждом случае) про-

Рис. 23. Вскрытие кости основания черепа.

О, 6, в-меето вскрытия глазницы; г, д- клетки решетчатой кости; в, ж-пазухи основной кости; и, к-барабанной полости уха.

Изводят со стороны полости черепа. Для этого долотом скалывают крышу барабанной полости (tegmen, tympa-ni) с передней поверхности пирамиды височной кости. При этом барабанная полость открывается и становится доступной для осмотра, как и слуховые косточки - моло­точек, наковальня и стремечко (рис. 23 и 24).

Вскрытие внутреннего уха, костного лабирин­та с его полукружными каналами и улиткой, а также и

Внутреннего слухового прохода производят тоже долотом со стороны полости черепа, но более медленно, чем для вскрытия среднего уха.

Вскрытие сосцевидного отростка (его клеток) произ­водят снаружи. Для этого также удобно пользоваться

Рис 24. Вид вскрытых придаточных полостей.

Разрезом по методу Медведева, обнажая сосцевидный от­росток и скалывая с него долотом поверхностную кост­ную пластинку. При этом открывают клетки отростка, ис­следуют их и их содержимое.

Для полного и для микроскопического исследования всеге слухового аппарата выделяют всю височную кость.

При этом, проведя разрез (Медведева) и отсепаровав все мягкие ткани вместе с ушной раковиной от височной кости, делают поперечный распил основания черепа впере-

ди пирамиды - от чешуи височной кости до середийы ту­рецкого седла.

Второй распил проводят позади сосцевидного отрост­ка, направляя его вперед к скату основной кости (clivus

Рис. 25, Вскрытие среднего уха по методу Меркулова.

Blumenbachii). Затем рассекают долотом основную кость между распилами по срединной линии и отделяют ниж­нюю поверхность височной кости от мягких тканей.

При необходимости взять оба слуховых аппарата распилы не доводят до срединной линии, а заканчива­ют у концов пирамид и здесь же рассекают долотом,

Сохраняя основную кость. Если этого не сделать, тo че­реп распадается на две половины, и голова будет обе­зображена.

Дефекты костей могут быть закрыты кусками печени или селезенки, чтобы на коже они не обнаруживались.

Выпиленную часть зажимают в тиски и распиливают лобзиком в направлении от заднего Края наружного слу­хового прохода к переднему краю внутреннего слухового прохода- При этом барабанная перепонка остается целой, обнажается наружный слуховой проход, преддверие, зад­няя стенка барабанной полости, стремя и т. д., улитку же разрезают посредине, а клетки сосцевидного отростка - в передней части.

Г. А. Меркулов (1951) рекомендует несколько иной способ вскрытия внутренних отделов уха, состоящий в скалывании в один прием всей передней стенки пирамид­ки и костной пластинки передней поверхности пирамидки на уровне внутреннего слухового отверстий.

Для этого» после снятия твердой мозговой оболочки, долито ставят непосредственно у самого края внутренне­го слухового отверстия, на уровне средней линии его и примерно параллельно к передней поверхности пирамид­ки или несколько под углом к ней (рис. 25) >

При таком положении долота костную пластинку пе­редней поверхности пирамидки скалывают почти на всем протяжении одним сильным ударом молотка по долоту.

После снятия костной пластинки хорошо видны как полости среднего и внутреннего уха, так и полости н клет­ки сосцевидного отростка, внутренний слуховой проход и вся барабанная перепонка.

На рис. 25 показано справа положение долота, а сле­ва вскрытое среднее ухо

Для успешного одномоментного скалывания костной пластинки передней поверхности пирамидки нужно поль­зоваться широким долотом, не уже 1,5 см, иначе костная пластинка сколется не целиком, а частично и операцию придется повторять, устанавливая долото на других участках, но все так же на уровне внутреннего слухового отверстия Ч

1 Вскрытие слухового аппарата наиболее подробно описал В И Шстушинскин в книге «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела»\ Сталинград, 1961

^ ВСКРЫТИЕ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА

Если лицо не было вскрыто, то для извлечения глаз­ных яблок глазницу вскрывают сo стороны основания черепа.

По снятии твердой мозговой оболочки верхнюю стен­ку глазницы рассекают долотом в трех направлениях, вы-деляя пластинку и виде прямоугольного треугольника, вершина которого приходится по foramen opticum, меди­альная сторона идет в сагиттальном направлении, лате­ральная - под углом 45° и лицевая - параллельно лоб­ной кости (см. рис. 23, а, б, в) .

По рассечении долотом в указанных направлениях пластинку снимают пинцетом. Осматривают жировую клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвига­тельными мышцами.

Теперь можно извлечь глаз, захватывая его пинце­том за жировую клетчатку или за склеру (чтобы не мять нерв) и отделяя скальпелем от век.

После этого необходимо осторожно сшить веки тон-кой ниткой и набить глазницы ватой.

Во избежание обезображивания чаще извлекают толь-ко заднюю часть глаза, где обычно и встречаются наибо-лее важные патологические процессы. Для этого, фикси-руя глаз пинцетом за склеру, вкалывают в него ост­рую браншу ножниц или, сделав предварительно разрез скальпелем, пересекают им по экватору глазное яблоко.

Заднюю часть глаза извлекают, причем стекловидное тело вытекает.

Осматривают глазное дно, сетчатку, а после снятия ее пинцетом - и сосудистую оболочку.

Вместо удаленной задней части глаза вкладыва-ют кусок селезенки или печени, чтобы зрачок был темным.

Если вскрытие сделано по методу Медведева, то глаза оказываются на веках, от которых они могут быть легко отделены, освободившиеся глазницы ос­мотрены, причем вскрытие их со стороны черепа от­падает.

Чтобы лучше ориентироваться в дальйейшем в определении правого и левого глаза после их извлечений, нужно, перед тем как извлечь глаза, отметить на склере палочкой ляписа или тушью концы

Глазных меридианов или на внутренней прямой мышце оставить ку-сочек нитки.

Если это предварительно не сделано, то приходится пользоваться анатомическими особенностями задней части глаза- прикреплением сухожилий задней нижней косой мышцы по отношению к задним длинным цилиарным артериям, которые входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и идут по горизонтальному меридиану.

Сухожилие нижней косой мышцы находится под наружной ар­терией. Если задние длинные цилиарные артерии просвечивают хоро­шо, то можно придать глазу его нормальное положение и опреде­лить, какой это глаз - правый или левый.

Вскрытие извлеченных глаз лучше производить двумя горизонтальными разрезами, оставляя наиболее ценную среднюю часть целой.

Чтобы линза не вывихивалась, нужно положить глаз роговицей вниз и слегка прижать его и резать с задней поверхности одним движением бритвы к себе. Линза при этом лежит на радужной оболочке и прижимается к ро­говице.

Слезные железы располагаются в верхне-на-ружном углу орбиты и каждая разделена фасциальным листком, идущим от m. levator palpebralae superioris, на две неравные части.

Большая часть лежит над фасцией - это верхняя, или орбитальная, слезная железа - gl. lacrimalis supe­rior s. orbitalis, а меньшая нижняя - gl. lacrimalis infe­rior s. palpebralis.

Верхняя (орбитальная), размером до 25X14 мм, ле­жит в ямке лобной кости - fossa gl. lacrimalis и не мо­жет быть прощупана.

Нижняя (пальпебральная) состоит всего лишь из 15-20 долек, прилежит к конъюнктиве верхнего свода и может быть осмотрена у живого и у трупа, если оттянуть верхнее веко кверху и кнаружи. Она имеет вид желтова­того, бугристого тела.

Протоки слезных желез открываются в ла­теральной трети верхнего свода в количестве 12-15. Через них слеза поступает в конъюнктивальный мешок, смывая глазное яблоко, и стекает к медиальному углу глазной щели. Здесь она поступает в слезные пути, начи­нающиеся двумя точками - puncta lacrimalia. Они нахо­дятся на задних ребрах век и являются входом в слез­ные канальцы, которые идут перпендикулярно к краю век. Вскоре они поворачиваются под прямым углом и

Направляются к носу, впадая в слезный мешок - saccus lacrimalis.

Канальцы окружены эластическими волокнами и по­перечнополосатыми (произвольными) мышцами, отходя­щими от m. orbicularis oculi. При моргании слеза посту­пает из конъюнктивального мешка в слезный мешок и проталкивается в слезно-носовой канал.

Сужение слезно-носового канала влечет за собой сле­зотечение, а застой слезы в слезном мешке бывает не­редко причиной его воспаления.

Слезный мешок - это верхний слепой конец слезно-носового канала - ductus naso-larcimalis. Он ле­жит в костном углублении, образованном слезной косточ­кой и лобным отростком верхней челюсти - fossa sacci lacrimalis.

Книзу слезный мешок суживается и переходит в слез­но-носовой канал, лежащий в костном канале, идущем книзу, кзади и несколько латерально.

Направление канала варьирует в зависимости от ши­рины спинки носа и ширины aperturae piriformis, что нужно учитывать при его зондировании.

Просвет слезно-носового канала щелевидный, очень узкий, длиной 12 мм и более. Нижнее его отверстие лежит в передней части нижнего носового хода.

В слезных железах могут возникнуть воспаления, опухоли, как доброкачественные, так и злокачествен­ные - аденокарциномы, аденосаркомы.

В слезном канале может быть сужение, как врожден­ное, так и в результате воспаления (грибы - streptothrix и актиномицеты), камни - дакриолиты. В слезном мешке могут быть воспаления - дакриоциститы, кисты и опухо­ли: полипы, фибромы, карциномы, саркомы.

Слезный мешок можно вскрыть, рассекая lig.palpeb-ralae mediale и затем слезно-носовой канал, зондировать который удобнее из вскрытого слезного мешка очень тон­ким зондом.

Слезно-носовой канал. При вскрытии слезно-носового канала гайморову полость, лежащую латераль­но от него, не вскрывают.

Если же processus frontalis значительно развит и при­крывает слезно-носовой канал, то путь к каналу прокла-~ дывают через гайморову полость, на медиальной стенке которой можно видеть выпячивание канала.

^ ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Для этой цели наилучшим считается способ Харке, дающий возможность осмотреть не только нос и носо­глотку, но и назухи основной кости, лобные пазухи, клет­ки решетчатой кости и гайморовы полости.

После извлечения головного мозга и гипофиза отсе­паровывают передний кожный лоскут головы от лобной кости до краев глазниц и корни носа и отбрасывают на лицо. Задний кожный лоскут отсепаровывают от заты­лочной кости и шейных позвонков. Листовой пилой рас­пиливают по срединной линии в сагиттальном направ­лении лобную кость до корня носа, причем работать нужно весьма осторожно, чтобы не повредить кожу лба. Затем в том же направлении распиливают затылочную кость до затылочного отверстия.

Теперь полотно пилы вставляют в оба сделанные распила, и перепиливают: решетчатую кость, основную, недопиленную среднюю часть затылочной кости и верх­ние шейные позвонки.

Для выполнения этой операции лучше положить труп ничком.

Два предыдущие распила лобной и затылочной кости удерживают пилу в нужном направлении.

После этого, захватив руками края половин основа­ния черепа, силой разводят их друг от друга (или с по­мощью широкого долота). При этом разъединяются но­совые кости и верхняя челюсть. Слизистую оболочку носа и носоглотки рассекают ножом или ножницами.

На одной из половин основания черепа хорошо видна
одна половина полости носа. Для осмотра другой ее по­
ловины необходимо перерезать перегородку его у осно­
вания. Если удалить носовые раковины, то можно осмот-
реть слизистую оболочку под ними и отверстие слезного
канала под нижней раковиной.

Для осмотра гайморовой полости рассекают боковую стенку носового хода.

Далее осматривают носоглотку, разделенную вдоль, отверстия хоан, а в верхнем кулоле ее - отверстия евста­хиевых труб и глоточную миндалину. В глубине можно осмотреть мягкое небо, зев, корень языка и вход в гор­тань.

При этом распиле вскрываются лобные цазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, во неизбеж­но повреждается шейная часть спинного мозга, поэто­му, если нужно исследовать спинной мозг, его извлекают до распила Харке.

Кроме описанного, предложено еще много различных способов, из которых наибольшего внимания заслужи­вает способ вывихивания черепа по Ганземану.

По этом? способу отсепаррвывают Задний кожный лоскут головы от шейных позвонков, вычленяют затылочную кость, перерезая спай­ки с I шейным позвонком, и спинной мозг и вывихивают череп кпереди.

Между затылочной костью и атлантом образуется пространство, в котором видна задняя стенка глотки, а по ее рассечении - хоаны, носовые ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань.

Чтобы манипулировать более свободно, можно удалить два-три верхних шейных позвонка.

Этим способом можно пользоваться и не вскрывая черепа,

В тех случаях, когда вскрытие черепа почему-либо произвести нельзя, а полость носа и носоглотки осмотреть необходимо, можно пользоваться также способом, по которому вычленяют нижнюю че­люсть, отводят ее на лицо и, при помощи долота разрушив твердое небо, проникают в полость носа и носоглотки.

Этот способ с полным удалением нижней челюсти удобнее осу-ществрть при разрезах шеи по методу Медведева,

Придаточные полости можно вскрывать иг отдельно.

Пазухи основной ко сти вскрывают широким долотом, производя два -рассечения. Первое рассечение делают впереди зрительных отверстий, ставя долото в фронтальном направлении и сильным ударом молотка вбивая долото на 1 см. Второе рассечение делают гори­зонтально поставленным долотом справа сбоку от ту­рецкого седла, которое целиком скалывают справа на­лево (см. рис. 23).

Лобные пазухи нередко бывают вскрыты уже при распиле черепа. Если этого не произошло, то их вскрывают долотом.

Клетки решетчатой кости *(os ethmoidale) вскрывают, удаляя долотом кости между ее lamina cribrosa и внутренними стенками глазниц (см. рис. 23, г и д).

Если при этом еще отделить верхнюю часть решетча­той кости (lamina eribrosa и crista galei) и переднюю часть тела основной кости, то откроется верхний отдел полости носа.

Гайморовы полости вскрывают после вскры­тия глазниц и извлечения глаз.

Освободив нижние стенки глазниц от мягких тканей и оттянув их вверх и кпереди крючком (который отдают держать помощнику), выдалбливают на дне глазниц от­верстие, через которое и осматривают гайморовы полости. При этом они открываются крайне недостаточно и под­робно их осмотреть нельзя.

Более доступно открываются гайморовы полости при вскрытии лица по методу Медведева.

По снятии кожи лица полностью обнажается верхняя челюсть, что дает возможность легко и подробно исследо­вать гайморовы полости и зубы, которые обычно не иссле­дуют, хотя это может иметь существенное значение.

Гайморова полость широко открывается скалыванием долотом ее передней стенки. При этом создается возмож­ность полного и ясного представления о ее форме, величи­не, состоянии ее стенок, отверстия (hiatus maxillaris), от­крывающегося в средний носовой ход.

Зубы становятся вполне доступны для исследования, могут быть извлечены, а луночки легко вскрываются до­лотом.

Во вскрытых пазухах осматривают слизистые оболоч­ки, их состояние, содержимое, экссудат и пр. и записы­вают.

Околоушные слюнные железы с их про­токами удобно исследовать, применяя метод вскрытия лица по методу Витушинского или Медведева.

При отсутствии прижизненных указаний и подозрений на воздушную эмболию полное патологоанатомическое исследование тела умершего обычно начинают со вскрытия полости черепа и извлечения головного мозга, а при наличии показаний - с изучения придаточных полостей черепа, а также вскрытия позвоночного канала с извлечением спинного мозга.

Под затылочный отдел подставляют брусок и реберным ножом производят полукружный разрез покровов черепа [Громов С.А., 1832], ведя его от основания сосцевидного отростка левой височной кости (при наличии лысины разрез сдвигают к затылочной части). Разрез делают глубокий, «чувствуя» ножом сопротивление костной поверхности, ведут его через теменную область и заканчивают у основания сосцевидного отростка правой височной кости. Захватывают левой рукой кожу переднего края разреза и, с силой оттягивая ее вперед, отделяют покров (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, надкостница) от костей черепа. Отделение производят с помощью отдельных насечек тканей ножом. Образовавшийся лоскут двумя руками оттягивают на лицо покойного. Далее ножом отделяют покровы с задней половины черепа, заканчивая его на 1-2 см ниже затылочного бугра. Получившийся лоскут откидывают на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при отделении покровов оставляют нетронутыми и отделяют их от кости в направлении сверху вниз, опуская мышцу вниз. При разрезе и отделении покровов черепа описывают их состояние и наличие патологических изменений (пропитывание, кровоизлияния и др.). При наличии длинных волос их распределяют на передний и задний пучки, и разрез проводят через образовавшийся пробор.

Разрез мягких тканей головы по Самсонову осуществляется в положении ножа лезвием вверх [Самсонов В.А., 1962]. Остроконечный секционный нож упирают в кожу заушной области с направлением конца к темени по линии намеченного разреза, короткими резкими движениями вонзают его в мягкие ткани до височной кости. Далее нож толчками продвигают по линии разреза под кожно-апоневротическим покровом, не отрывая кончика ножа от кости крыши черепа. Затем от костей крыши черепа отделяют мягкие ткани головы. После осмотра покровов черепа, изучают кости крыши черепа, его швы, форму, производят измерения.

Распил со снятием крыши черепа производят различными способами, выполняя основное требование - сохранение его конфигурации после вскрытия. Особое внимание должно быть уделено выполнению всех требований техники безопасности распила костей. Для этого патологоанатому и помощнику, производящим распил, рекомендуется использовать сложенное в несколько раз полотенце или тряпку, которую подкладывают под левую (фиксирующую череп) руку, которой удерживают череп при распилах. Руку кладут на отсепарованный передний лоскут скальпа, сдвинутый на лицо. Полотенце должно своим краем выступать на 1-2 см параллельно краю большого пальца и предохранять кисть от первых движений пилы. Этот надпил надо производить очень осторожно. В ряде случаев используют металлический череподержатель, которым захватывают череп ниже линии распила.

Рис. 9.

1 - горизонтальный по Буяльскому; 2 - горизонтальный циркулярный; 3 - угловой для сохранения целости лобной кости.

И.В.Буяльский (1824) рекомендовал производить горизонтальный распил крыши черепа, плоскость которого проходит на 2,5 см выше верхнего края глазницы и наружного бугра (рис.9). Таким же распилом черепа пользовался С.А.Громов (1832). Для маскировки распила под кожей у умерших с высоким лбом, лишенным волосяного покрова, производят распил с сохранением лобной кости. Линия распила проходит по лобной кости вертикально и соединяется с циркулярным горизонтальным распилом в области височных костей. Распилы крыши черепа с помощью циркулярной или сегментарно-вибрационной пилы делают с расчетом, чтобы крыша черепа не соскальзывала при реконструкции головы после вскрытия [Калитеевский П.Ф., 1979]. Производят ступенчатый распил: два полукружных распила в горизонтальных плоскостях, отстоящих на 2 см друг от друга, соединяют короткими распилами височных костей под прямым углом, как это показано на рис. 10.

Рис. 10.

1 - угловой с сохранением целости затылочной кости; 2 - ступенчатый, производимый механической пилой.

Во время распила рекомендуется поворачивать голову покойного влево, а затем вправо. Заднюю часть затылочной кости перепиливают при максимальном повороте головы (или при отсутствии условий используют долото для продолжения и соединения линий распила). Хорошо выполненный распил приводит к подвижности черепной крыши. Если это не достигнуто, то делают дополнительные углубления распила с помощью пилы или толстого долота. Долото вводят в среднюю часть распила лобной кости, быстро поворачивают его по оси и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки. Затем захватывают крючком (крючком рукоятки молотка) край распила крыши черепа в области лобной кости и рвущим движением на себя отделяют крышу от твердой мозговой оболочки (иногда приходится использовать распатор) (рис. 11).

Рис. 11.

1 - распил черепа; 2,3 - снятие крышки черепа; 4 - извлечение головного мозга.

Распил костей черепа с сохранением затылочной кости [Самсонов В.А., 1981] предлагается проводить спереди как прямой циркулярный, но позади уровня наружного слухового прохода; направление хода распила поднимают на 30-40 градусов с расчетом, чтобы он прошел на 4-6 см выше затылочного бугра (см. рис.10). После такого распила при туалете трупа крыша черепа не смещается книзу, благодаря чему исключается деформация мягких покровов головы над линией распила.

Снятую крышу черепа осматривают, отмечают состояние внутренней поверхности (бороздки от сосудов, пахионовы ямки, разрастания костей и др.), вид швов, цвет костей на поверхности и на распиле и их толщину. Рассматривают крышу на свет для определения более тонких просвечивающих мест кости. Если обнаруживают сращение ее у продольного синуса с мягкой оболочкой, то его рассекают ножом; при отделении твердой мозговой оболочки пересекают вены мягкой оболочки, впадающие в продольный синус.

При наличии плотных патологических сращений между твердой и мягкой оболочками эти места обходят ножницами, оставляя их с участком твердой оболочки на полушарии мозга. Так же «обходят» любые дефекты твердой мозговой оболочки, сохраняя в неприкосновенности ее края и подлежащие ткани.

Осмотр твердой мозговой оболочки при разрезах и после снятия с полушарий дает представление о ее толщине, сращениях с мягкой мозговой оболочкой. При этом определяют вид внутренней поверхности (цвет, степень блеска, влажность, сухость, наличие кровоизлияний и наложений). В норме оболочка белесовато-серого цвета, влажная, блестящая. Если имеются наложения, пытаются их приподнять кончиком ножа, выясняя их связь с оболочками.

Мягкая мозговая оболочка в норме совершенно прозрачная и плотно облегает извилины мозга, поверхность ее гладкая, блестящая. Отмечают степень кровенаполнения сосудов (обычно наблюдается полнокровие вен в задних частях полушария - (гипостатическое полнокровие), степень прозрачности и помутнения, общего или очагового (легкая степень свидетельствует об отеке, тяжелая - о воспалительных изменениях или фиброзном утолщении), наличие кровоизлияний. Иногда оболочка приподнята над бороздами, извилинами, наполнена прозрачной жидкостью, что свидетельствует о явлениях отека, или там обнаруживается гноевидная масса (менингит). Можно обнаружить сращения мягкой мозговой оболочки с поверхностью коры мозга. Для выявления этих признаков снимают пинцетом мягкую мозговую оболочку с извилин, надрезав ее над бороздой.

Осматривают поверхность полушарий головного мозга, их извилин и борозд. Иногда извилины сплющены, а борозды сглажены (водянка, опухоли) или тонки и заострены, либо расширены (атрофические процессы в мозге). Раздвигают полушария и осматривают мозолистое тело, оценивают состояние проходящей по его поверхности артерий. Для определения количества спинно-мозговой жидкости, содержащейся в желудочках, делают надрез в мозолистом теле и собирают ее в измерительный сосуд или отсасывают большим шприцем. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости делают до извлечения мозга.

Извлечение головного мозга производят следующим образом. Заводят указательный и средний пальцы левой руки сверху под лобные доли мозга и осторожно приподнимают доли над основанием черепа, где и отсекают обонятельные тракты. Зрительные нервы пересекают ножом (держат его как писчее перо), а также все образования, удерживающие мозг от извлечения, - черепные нервы, сосуды. Разрезы производят как можно ближе к кости. Отодвигая левой рукой мозг от основания черепа, пересекают оба зрительных!нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и ножку придатка мозга (гипофиза). Если следует извлечь гипофиз вместе с головным мозгом, то разрезают лежащую над ним твердую мозговую оболочку и извлекают придаток из ямки турецкого седла, сохранив целость ножки. Вынимая передний отдел головного мозга и сделав все пересечения в средних черепных ямках, открывают мозжечковый намет (рис. 12), который перерезают короткими пилящими движениями ножа у места прикрепления к пирамидам височных костей. Нож погружают на небольшую глубину, чтобы не повредить мозжечок. Полушария головного мозга следует поддерживать левой рукой снизу с целью сохранения целости стволовой части мозга.

После рассечения намета перерезают нервы, потом - отводящие, лицевые и слуховые нервы и, наконец, языкоглоточные, блуждающие (с добавочными) и подъязычные нервы. В заключение скальпелем пересекают (строго поперек) спинной мозг вместе с позвоночными артериями в глубине затылочного отверстия. Головной мозг вместе с мозжечком вываливают на ладонь левой руки. В ряде случаев мозжечок выводят из задней черепной ямки пальцами правой руки. Вынутый головной мозг кладут на плоскую тарелку (кювет) или на препаровочный столик.

Рис. 12.

(по Фишеру)

По окончании извлечения мозга осматривают основание черепа. Описывают состояние внутренней поверхности твердой мозговой оболочки основания (кровенаполнение, кровоизлияния, наложения, опухоли). Разрезают венозные синусы твердой мозговой оболочки (поперечный, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые), устанавливают их содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы) и состояние стенок. Осматривают гипофиз, если он не извлечен из ямки турецкого седла, отмечая, выбухает он или западает. Затем рассекают твердую мозговую оболочку циркулярным разрезом, долотом отсекают спинку турецкого седла с задней поверхности так, чтобы она приобрела подвижность. Пинцетом извлекают придаток вместе с циркулярно-иссеченным участком твердой мозговой оболочки. Добавочный придаток обнаруживают между слизистой оболочкой верхнего купола носоглотки и основной костью. В основной кости по средней линии обнаруживают остатки гипофизарного хода. Для исследования этих образований выпиливают кусок основания черепа (тело основной кости с прилегающей к нему слизистой оболочкой носоглотки).

После извлечения гипофиза отделяют от костей основания черепа твердую мозговую оболочку с помощью пинцета. Судят о прочности соединения ее с костями, отмечают скопления между ними, выясняют состояние поверхности костей, швов, трещин и др.

Берут на исследование узлы черепных нервов: тройничный (гассеров) узел тройничного нерва, лежащий на передней поверхности пирамиды височной кости, узлы языкоглоточного нерва - в яремном отверстии. Для специальных видов нейрогистологических исследований головной мозг фиксируют в подвешенном состоянии в большом сосуде в течение 1-2 нед, а затем исследуют. Для получения фронтальных срезов применяют специальное устройство [Калитеевский П.Ф., 1979]. Фиксированный мозг закладывают в сделанное из органического стекла приспособление с дном размером 350*250 мм и двумя стенками, имеющими вертикальные параллельно идущие пазы с интервалом 1-2 см, в которые свободно проходит секционный нож. Мозг рассекают фронтальными разрезами на пластины одинаковой толщины. Обнаруженные изменения наносят на схемы или фотографируют. Указанное устройство со сменными линейками-упорами можно применять при стереологических исследованиях и других органов.