Выбор читателей
Популярные статьи
Если бы сердце человека всегда работало правильно и сокращалось с одинаковой регулярностью, не было бы таких болезней, как нарушения ритма, и не существовало бы обширного подраздела кардиологии под названием аритмология. У тысяч пациентов по всему миру возникают те или иные виды аритмий, обусловленные разными причинами. Не обошли аритмии и совсем маленьких пациентов, у которых тоже довольно часто встречается регистрация нерегулярного сердечного ритма по кардиограмме. Одним из частых видов аритмий являются такие нарушения, как эктопические ритмы.
сердечный цикл в норме – первичный импульс исходит ТОЛЬКО из синусового узла
В нормальном сердце человека существует только один путь проведения электрического импульса, приводящий к последовательному возбуждению разных отделов сердца и к продуктивному сердечному сокращению с достаточным выбросом крови в крупные сосуды. Этот путь начинается в ушке правого предсердия, где располагается синусовый узел (водитель ритма 1-го порядка), далее проходит по проводящей системе предсердий к предсердно-желудочковому (атрио-вентрикулярному) соединению, а затем по системе Гиса и волокон Пуркинье достигает самых удаленных волокон в ткани желудочков.
Но иногда, в силу действия разнообразных причин на сердечную ткань, клетки синусового узла не способны генерировать электричество и выпускать импульсы в нижележащие отделы. Тогда процесс передачи возбуждения по сердцу меняется – ведь для того, чтобы сердце не остановилось совсем, ему следует разработать компенсаторную, замещающую систему генерации и передачи импульсов. Так возникают эктопические, или замещающие ритмы.
Итак, эктопический ритм – это возникновение электрического возбуждения в любой части проводящих волокон миокарда, но только не в синусовом узле. Дословно, эктопия означает возникновение чего-либо не в том месте.
Эктопический ритм может исходить из ткани предсердий (предсердный эктопический ритм), в клетках между предсердиями и желудочками (ритм из АВ-соединения), а также в ткани желудочков (желудочковый идиовентрикулярный ритм).
Эктопический ритм возникает вследствие ослабления ритмичной работы синусового узла, или полного прекращения его деятельности.
В свою очередь, полное или частичное является результатом разных заболеваний и состояний:
Кроме патологии сердечно-сосудистой системы, привести к эктопическому ритму могут , а также нарушения гормонального фона в организме – сахарный диабет, патология надпочечников, щитовидной железы и др.
Клиническая картина замещающих ритмов сердца может быть отчетливо выраженной или не проявляющейся совсем. Обычно на первое место в клинической картине выходят симптомы основного заболевания, например, одышка при нагрузке, приступы жгучих болей за грудиной, отеки нижних конечностей и т. д. В зависимости от характера эктопического ритма, симптомы могут быть разными:
У детей данный вид аритмии может иметь врожденный и приобретенный характер.
Так, эктопический предсердный ритм возникает чаще всего при вегето-сосудистой дистонии, при гормональной перестройке в пубертатный период (у подростков), а также при патологии щитовидной железы.
У новорожденных детей и детей раннего возраста правопредсердный, лево- или нижнепредсердный ритм могут быть следствием недоношенности, гипоксии или патологии в родах. Кроме этого, нейро-гуморальная регуляция деятельности сердца у совсем маленьких детей отличается незрелостью, и по мере роста малыша все показатели сердечного ритма могут прийти в норму.
Если у ребенка не выявлено никакой патологии сердца или центральной нервной системы, то предсердный ритм следует считать преходящим, функциональным расстройством, но малыш должен регулярно наблюдаться у кардиолога.
Но наличие более серьезных эктопических ритмов – пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, атрио-вентрикулярного и желудочкового ритмов – требуют более детальной диагностики,
так как это может быть обусловлено врожденной кардиомиопатией, врожденными и приобретенными пороками сердца, ревматической лихорадкой, вирусными миокардитами.
Ведущим методом диагностики является электрокардиограмма. При выявлении на ЭКГ эктопического ритма врачу следует назначить план дообследования, в который входят (ЭХО-КС) и проведение суточного мониторирования ЭКГ. Кроме этого, лицам с ишемией миокарда назначается коронароангиография (КАГ), а пациентам с другими аритмиями – (ЧПЭФИ).
Признаки по ЭКГ при разных видах эктопического ритма различаются:
ускоренный эктопический предсердный ритм
АВ-узловой ритм
идиовентрикулярный (желудочковый) эктопический ритм
предсердная и желудочковые эктопии (экстрасистолии) на ЭКГ
Лечение в том случае, когда у пациента наблюдается эктопический предсердный ритм, не вызывающий неприятных симптомов, а патологии сердца, гормональной и нервной систем не выявлено, не проводится.
В случае наличия умеренной экстрасистолии показано назначение седативных и общеукрепляющих препаратов (адаптогенов).
Терапия брадикардии, например, при предсердном ритме с малой частотой сокращений, при брадиформе мерцательной аритмии, заключается в назначении атропина, препаратов женьшеня, элеутерококка, лимонника и других адаптогенов. В тяжелых случаях, с ЧСС менее 40-50 в минуту, с приступами МЭС, оправдана имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).
Ускоренный эктопический ритм, например, пароксизмы тахикардии и мерцания-трепетания предсердий требуют оказания экстренной помощи, например, введения 4%-ного раствора калия хлорида (панангина) внутривенно, или 10%-ного раствора новокаинамида внутривенно. В дальнейшем пациенту назначаются бета-блокаторы или – конкор, коронал, верапамил, пропанорм, дигоксин и др.
В обоих случаях – и замедленных, и ускоренных ритмов, показано лечение основного заболевания , если таковое имеется.
Прогноз при наличии эктопического ритма определяется наличием и характером основного заболевания. К примеру, если у пациента регистрируется по ЭКГ предсердный ритм, а болезней сердца не выявлено, прогноз благоприятный. А вот появление пароксизмальных ускоренных ритмов на фоне острого инфаркта миокарда ставит прогностическое значение эктопии в разряд относительно неблагоприятного.
В любом случае, прогноз улучшается при своевременном обращении к врачу, а также при выполнении всех врачебных назначений в плане обследования и лечения. Иногда лекарства приходится принимать всю жизнь, но благодаря этому несравнимо улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность.
Федоров Леонид Григорьевич
Атриовентрикулярный ритм является состоянием, для которого характерно нарушение сокращений сердца из-за того, что в качестве водителя ритма начинает выступать АВ-узел. Эта патология встречается в очень редких случаях. Ее провоцируют поражения сердечной мышцы разного происхождения.
Это заболевание относят к редким формам нарушения ритма. В такой ситуации выработка электрических сигналов происходит не в синусовом, а в атриовентрикулярном узле. Этот участок способен генерировать меньше импульсов, чем в нормальном состоянии. Это приводит к тому, что сердце начинает сокращаться около сорока раз в минуту.
Выработка импульсов происходит в разных участках узла, от чего и зависит работа сердца и его сокращения. Если это происходит в верхних участках узла, то сердце бьется около восьмидесяти раз в минуту. Если место, в котором возникают электрические сигналы, находится ниже, то работа сердца замедляется.
После выработки, сигнал попадает в предсердия и желудочки. Если они появляются внизу узла, то сначала проникают в миокард желудочков и вызывают их сокращение. Это не нормально состояние, так как сначала возбуждение должно достигать предсердий. Если верхняя часть атриовентрикулярного узла отвечает за выработку импульса, то в первую очередь происходит сокращение предсердий. Для узлового ритма характерно проникновение импульсов по ретроградному пути.
Если проблема возникла у ребенка, у которого повысился тонус блуждающего нерва, то не всегда генерация возбуждения происходит в области атриовентрикулярного узла. Он может попадать в синусовый узел, а из него назад в АВ.
Довольно трудно отличить проблему от других, так как специфические проявления не наблюдаются. У больных не возникает никаких ухудшений самочувствия. В этом состоянии:
Некоторые случаи сопровождаются характерными проявлениями:
Точно подтвердить можно атриовентрикулярный ритм на ЭКГ. Эта методика позволяет оценить состояние ритма сокращений и определить сбои в этом процессе.
Если происходит распространение импульсов с верхних участков узла, то сначала возбуждение начинается в предсердиях. При низком расположении водителя ритма интервал P-Q сокращается.
В ходе клинических и экспериментальных наблюдений удается обнаружить, что ритм начал вырабатываться не в том месте под влиянием патологических процессов в области синусовых узлов.
Определенное влияние на развития патологического состояния оказывают экстракардиальные нервы. Если левых симпатический нерв будет подвергнут раздражительному воздействию, то происходит развитие автоматизма в атриовентрикулярном узле.
Развитие подобных видов аритмий происходит:
Когда развитие узлового ритма происходит под влиянием препаратов наперстянки, хинидина и других, то от них нужно отказаться.
Больным категорически не рекомендуют применение Хинидина, Прокаинамида, Аймалина и бета-блокаторов. Если пациента повышено содержание калия или кислотность желудочного сока, то используют Бикарбонат натрия в количестве до трех ампул. Этот препарат вливают внутрь вены капельным путем. На протяжении получаса. После этого вводят 1000 мл десятипроцентной глюкозы. Ее также вливают в вену капельным путем на протяжении восьми часов.
Спрогнозировать к каким последствиям приведет заболевание можно, если определить тяжесть аритмии и болезней, спровоцировавших узловой ритм, состояние сердца и сосудов, частоту сокращение желудочков.
Если человек полностью здоров, у него наблюдается синусовая брадикардия и атриовентрикулярный ритм проявляется периодически и не продолжительно, то можно рассчитывать на благоприятный исход.
Более тяжелая ситуация наблюдается, если развитие узлового ритма произошло по причине полной атриовентрикулярной блокады, заболеваний сердца и недостаточности органа.
Если происходит мерцание предсердий и произошло отравление препаратами наперстянки, то последствия будут очень серьезными. Если частота ритма низкая, то развивается синдром Морганьи-Эдемса-Стокса и , которую нельзя скорректировать медикаментозными средствами.
Снизить вероятность развития этого заболевания можно, если своевременно лечить инфекционные заболевания, без контроля врача, выявить причины высокого тонуса блуждающего нерва. При первых признаках нужно посетить кардиолога.
Узловой ритм - редкая форма аритмии. В этих случаях атриовентрикулярный узел становится водителем сердечного ритма. В атриовентрикулярном узле возникает значительно меньшее количество импульсов, чем в норме. Обычно количество сокращений сердца может колебаться в пределах 30-40 в 1 мин. Импульсы к сокращению могут возникать либо в верхней части атриовентрикулярного узла, находящейся в предсердиях, либо в средней, расположенной на границе предсердий и желудочков, либо, наконец, в нижней желудочковой части узла. При возникновении импульсов в верхней части узла количество импульсов и сокращений сердца увеличивается до 70-80 в 1 мин., чем ниже находится место возникновения импульсов, тем больше замедляется ритм сердца.
Возбуждение из атриовентрикулярного узла направляется одновременно к предсердиям и желудочкам. Если импульсы возникают в нижней части узла, то они достигают желудочков раньше предсердий и желудочки сокращаются преждевременно. Импульсы, возникшие в верхней части узла, вызывают вначале сокращение предсердий. В предсердия импульсы при узловом ритме всегда попадают ретроградным путем. Источник возникновения импульсов не всегда находится в атриовентрикулярном узле, в ряде случаев (у детей и у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва) он мигрирует из атриовентрикулярного узла в синусовый узел и обратно в атриовентрикулярный.
Клиническая картина заболевания не имеет типичных признаков. Больные не предъявляют жалоб. Пульс медленный, большого наполнения. Верхушечный толчок и I тон несколько усилены.
В ряде случаев обращает на себя внимание синхронная пульсация шейных вен с сердечным толчком и пульсом на лучевой артерии. Пульсация зависит от одновременного сокращения предсердий и желудочков; кровь направляется ретроградно к полым венам, иногда достигает печени, вызывая ее пульсацию.
Результаты электрокардиографического исследования подтверждают диагноз аритмии. Если импульс возникает в верхней предсердной части атриовентрикулярного узла, то возбуждение раньше достигает предсердий. На электрокардиограмме отрицательный зубец Р предшествует зубцу QRS . Величина интервала Р-Q зависит от места возникновения импульса. Чем ниже находится это место, тем короче интервал. При возникновении импульсов из средней части узла зубец Р не предшествует R , а слит с зубцом R , так как возбуждение предсердий и желудочков совпадает. При возникновении импульсов в нижней части узла отрицательный зубец Р следует за зубцом R . Почти во всех случаях (за исключением самого высокого расположения места импульсов) зубец Р становится отрицательным, так как импульсы из атриовентрикулярного узла в предсердие идут ретроградным путем.
Клинические и экспериментальные наблюдения говорят о том, что поражение в области синусового узла является основным фактором, предрасполагающим к развитию атриовентрикулярного ритма. Известное значение придают и экстракардиальным нервам: при раздражении левого симпатического нерва у собаки удавалось вызвать атриовентрикулярный автоматизм. Узловой ритм встречается при ревматизме, инфаркте миокарда, при действии наперстянки и хинидина.
Миграция водителя ритма. Обычно перемещение источника ритма происходит из синусового узла в атриовентрикулярный и обратно.
При этой разновидности ритма большая автоматическая способность центров второго и третьего порядка подавляет и автоматизм синусового узла. Водителем ритма сердца в таких случаях являются нижележащие центры второго или третьего порядка, до тех пор, пока способность к автоматизму этих центров не уменьшится, а автоматизм синусового узла не восстановится.
Миграция водителя ритма может возникнуть при поражении синусового узла, усилении тонуса вагуса, часто при ревматизме, инфекциях и интоксикации наперстянкой. Импульсы к сокращению могут возникать, кроме синусового узла, в верхней, средней и нижней частях атриовентрикулярного узла.
На электрокардиограмме перемещение водителя ритма устанавливают по характеру изменения формы зубца Р и интервала Р-Q . При смещении водителя ритма вниз из синусового узла к атриовентрикулярному уменьшается интервал Р-Q . При возникновении импульсов в верхней части атриовентрикулярного узла зубец Р появляется перед зубцом R , при смещении источника ритма в центр узла он сливается с зубцом R , а при смещении в нижнюю часть атриовентрикулярного узла появляется после него. При импульсах, возникающих в атриовентрикулярном узле, на электрокардиограмме, как правило, наблюдаются отрицательные зубцы Р.
Нарушение автоматизма сердца выражается в различных формах. Отдельной группой стоят гетеротопные аритмии. Опасно ли это состояние, если вдруг возникнет, могут подсказать кардиологи. Также полезная информация приведена в представленном информационном материале.
Аритмии представляют собой сердечную патологию, которая сопровождается изменением частоты сердечных сокращений. Также может нарушаться последовательность ЧСС. В любом случае при аритмиях наблюдается расстройство электрофизиологических функций миокарда
Нарушения проводимости и ритма сердца приводят в 10-15% случаев к сердечным заболеваниям, вызывающим остановку сердца
Появление аритмий связано с различными причинами, органическими и функциональными. Нарушение ритма может наблюдаться как в младенчестве, что указывает на врожденную аномалию, так и у взрослых. Особенно аритмиям подвержены пожилые люди, у которых чаще всего определяются способствующие аритмиям сердечные патологии: ИБС, кардиосклероз, миокардиты, сердечная недостаточность.
Видео: Работа сердца
Гетеротопные аритмии относятся к группе нарушений автоматизма. Это свойство миокарда представляет собой способность возбуждаться под воздействием потенциалов, спонтанно в нем возникающих. Связанные с автоматизмом электрические процессы осуществляются в атипических кардиомиоцитах. Группа таких клеток образует водитель ритма - синусовый узел.
При гетеротопных аритмиях центр автоматизма перемещается в нижележащие от синусового узла отделы с образованием эктопических ритмов и нарушением нормального течения ритмогенеза.
В основе образования гетеротопных аритмий лежат различные механизмы. Одни из них связаны с расположением водителя ритма пейсмекера в желудочках. Другие - с патологической циркуляцией волны возбуждения по желудочкам. Также может наблюдаться полное прекращение передачи импульсов от предсердий желудочкам, тогда говорят об АВ-диссоциации.
Проявляются как все аритмии - сердцебиением и чувством неправильной работы сердца. Также больные ощущают дискомфорт в грудной клетке, возможны сердечные боли.
При наличии органической патологии сердца добавляются такие симптомы, как головокружение, слабость, одышка, приступ удушья. Незначительные на первый взгляд признаки могут в дальнейшем спровоцировать более серьезные или приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
Чем опасны гетеротопные аритмии? При ишемической болезни сердца могут вызвать стенокардию напряжения. Если у больного имеется сердечная недостаточность, тогда на фоне аритмии усугубляется одышка.
Аритмия, возникающая при функциональных нарушениях, не сопровождается выраженной клиникой. У больного вообще могут отсутствовать какие-либо симптомы болезни. Несмотря на это не стоит пренебрегать визитом к кардиологу или аритмологу.
Существует несколько типичных аритмий, которые относятся к гетеротопным нарушениям ритма. Наиболее распространенный - атриовентрикулярный ритм.Также различают миграцию наджелудочкового водителя ритма и желудочковый ритм, который известен еще как идиовентрикулярный.
Обозначается еще как узловой, поскольку находится в пределах атриовентрикулярного узла передачи импульсов. Подобные аритмии образуются при недостаточной работе главного пейсмекера, который начинает генерировать слабые сигналы либо вообще перестает их посылать. Поскольку в узловом водителе ритма импульсы даже в нормальном состоянии передаются медленнее, то при их генерации также отмечается меньшая частота сердечных сокращений - 40-60 в минуту.
Нахождение генератора импульсов в атриовентрикулярном узле напрямую связано с ЧСС, поэтому чем ниже он располагается, тем меньшая частота сердечных сокращений.
“Закупорка” предсердий опасна тем, что может вызвать острую сердечную недостаточность. Также сильно выраженное расстройство кровообращения при узловом ритме ишемии головного мозга проявляется головокружением, обмороком и, в сложных случаях, потерей сознания.
Образование подобного вида нарушения ритма сопряжено с возникновением автоматизма синусно-предсердного узла вследствие периодического воздействия блуждающего нерва. Наблюдается перемещение, “миграция”, водителя ритма из синусового узла в нижележащий отдел, то есть в атриовентрикулярный узел и в обратном направлении.
Местонахождение нового генератора импульсов напрямую влияет на сердечный ритм. Также может страдать система кровообращения, если существенно нарушена насосная способность сердца.
Миграция водителя ритма встречается как среди взрослых, так и детей.
Различают редкий и ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Возникновение аритмий связано с кардиальными и внешними причинами. К сердечным факторам относятся все заболевания, нарушающие работу сердечно-сосудистой системы. Внешние причины очень разнообразны и на сердце может оказать негативное влияние как курение, алкоголизм, так и частые психоэмоциональные расстройства.
В зависимости от вида гетеротопной аритмии можно выделить следующие предрасполагающие факторы:
Заключительный диагноз о наличии гетеротопной аритмии ставится на основании электрокардиографического исследования.
ЭКГ-признаки узлового ритма:
ЭКГ-признаки миграции водителя ритма:
ЭКГ-признаки идиовентрикулярного ритма:
При всех нарушениях ритмах используют антиаритмические препараты, которые представлены в основном двумя группами:
Кроме общей тактики лечения аритмий существуют еще дополнительные методы терапии каждой разновидности гетеротопных нарушений ритма в отдельности.
Во всех случаях с гетеротропными аритмиями трудоспособность больного зависит от нарушений, возникших в сердечно-сосудистой системе.
Специфическая профилактика патологии отсутствует, поэтому меры предостережения ее развития в основном направлены на лечение основного заболевания. В общем при всех видах аритмий рекомендуется:
Вызывают различные болезни и функциональные сбои. Это может быть малозаметным явлением или приносить серьёзные недомогания. К здоровью сердца следует относиться со вниманием, если появились недомогания, правильным действием будет обращение за консультацией к кардиологу.
Природой запрограммировано, что сердечный ритм задаёт синусовый узел. Импульсы идут по проводящей системе, которая разветвляется по стенкам камер. Атриовентрикулярный узел расположен в системе, что проводит импульсы ниже синусового узла в предсердии.
Задача атриовентрикулярного узла понижать скорость импульса при передаче его на желудочки. Это происходит для того, чтобы систола желудочков не совпадала по времени с сокращением предсердий, а следовала сразу после их диастолы. Если в создании ритмов сердца происходят нарушения по разным причинам, то атриовентрикулярный узел способен в некотором смысле взять на себя миссию задавать сердечный ритм. Это явление называют атриовентрикулярный узловой ритм.
При этом сердце под руководством импульсов из атриовентрикулярной системы имеет сокращения с количеством в одну минуту 40 ÷ 60 раз. Пассивные импульсы действуют длительный период. Атриовентрикулярный узловой ритм сердца констатируется, когда наблюдается шесть и более ударов, определяемые как очередные замещающие сокращения сердца. Как срабатывает импульс, исходящий из атриовентрикулярного узла: он проходит ретроградным движением наверх к предсердиям и естественным движением вниз, воздействуя на желудочки.
Ритм по МКБ-10 относят в зависимости от проблем, что вызвали атриовентрикулярный ритм: 149.8.
Наблюдения показывают, что нарушения кровообращения при атриовентрикулярном ритме случаются, если сокращения сердца в минуту происходят менее сорока или более ста сорока ударов. Негативное проявление сказывается в недостаточном кровоснабжении сердца, почек, головного мозга.
Атриовентрикулярный ритм бывает:
АВ-ритм встречается в таких проявлениях:
Про причины появления эктопического и других типов АВ узлового ритма читайте ниже.
Атриовентрикулярный узел участвует в создании ритма при таких обстоятельствах:
О причинах появления АВ-ритма у ребенка расскажет видеосюжет Елены Малышевой:
Проявление атриовентрикулярного ритма совпадает с симптомами той аритмии, что инициировала возникновение этой проблемы. Тяжесть состояния зависит от того насколько тяжёлые проявления основного заболевания.
Наблюдается основные три признака:
При продолжительном атриовентрикулярном ритме в результате сердечных заболеваний могут быть:
Основным методом при определении АВ-ритмов является Электрокардиограмма – запись на бумажный носитель электрических импульсов сердца. Результаты исследования на ЭКГ говорят о нарушении узлового ритма или отсутствии проблем.
Если наблюдается синусовая брадикардия и узловой ритм проявляет себя непродолжительное время, то лечение этого явления не производят.
В случае когда нарушение ритма проявляется ярко, приводит к ухудшению кровообращения, то предусматриваются лечебные процедуры.
Лечение нарушения ритма заключается в мероприятиях, которые переведут атриовентрикулярный ритм в синусовый. Лечат основные заболевания, воздействуют на вегетативную систему.
Здоровью сердца всегда помогают здоровые привычки:
Специалист может назначить препараты:
Лекарственные средства могут вызвать нежелательные эффекты:
Если пациенту не подошли эти лекарственные средства, то вместо них врач может применить аминофиллин внутривенно или в виде таблеток.
Если до лечения атриовентрикулярного ритма применялись препараты, способные вызвать нарушение ритма, их следует отменить. Это:
При нарушениях ритмов, вызванных серьёзными болезнями сердца, требуется мероприятие, чтобы восстановить и поддерживать правильный сердечный ритм. Для этого выполняют несложную операцию по внедрению в организм пациента кардиостимулятора.
Можно пить настои и отвары трав. Рецепты обязательно следует обговорить с врачом, который наблюдает пациента.
В стакане кипятка настоять травы и семена, взятые в равных количествах (20 г):
Настой пьют маленькими глотками в течение месяца.
Приготовить настой с компонентами, взятыми в равных количествах (40 г), смешивая их со стаканом кипятка:
Отвар пьют маленькими глотками четырнадцать дней. После недельного перерыва повторяют приём настоя трав также как в первый раз.
Чтобы не создавать предпосылки для нарушения ритма с замещением влияния основного водителя ритмов на атриовентрикулярные импульсы, следует придерживаться правил:
Последствия нарушения ритмов сердца определяются основным заболеванием, которое вызвало эти нарушения.
Если атриовентрикулярный ритм действует непродолжительный период при синусовой брадикардии или миграции ритма, то можно говорить о хорошем прогнозе. Другое дело, если узловой ритм вызван опасными нарушениями, например:
Низкий узловой ритм склоняет к серьёзным проявлениям. Например, если ситуация нарушения ритма привела к сердечной недостаточности, то - это явление необратимое.
Поскольку атриовентрикулярный ритм появляется в результате целого комплекса болезней и нарушений, то прогноз зависит именно от тех первичных причин, которые вызвали нарушения сердечного ритма.
Более подробно об АВ-блокаде как причине нарушений узлового ритма расскажет видео ниже:
Статьи по теме: | |
Характеристика Евгения: образ "маленького человека"
В произведении А. С. Пушкина «Медный всадник» Евгений - один из... Достоевский о евреях в России Русские писатели о евреях цитаты
ЦИТАТЫ ЗНАМЕНИТЫХ ЛЮДЕЙ О ЕВРЕЯХ-ИУДЕЯХ «Ну, что, если б это не евреев... Вставьте модальные глаголы «sollen» или «müssen»
Упражнение 1. В данных предложениях необходимо заменить сказуемые... |