Как называется вскрытие мозга. Как называется операция на головной мозг. вскрытие черепа

Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны ви­сочные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.

После обстоятельного исследования и описания мягких мозговых оболочек в области основания мозг поворачивают полуша­риями кверху, лобными долями кпереди, а мозжечком и продолговатым мозгом к обдуценту. Вторым пальцем пра­вой руки разводят полушария мозга в стороны и обнажают мозолистое тело. Затем левую руку кладут на левое полу­шарие таким образом, чтобы первый палец находился на внутренней поверхности полушария, а остальные - на наружной выпуклой стороне. В правую руку берут нож, как писчее перо, устанавливают его под углом 45° к мозолистому телу и надрезают левое полушарие над мозолис­тым телом. Убедившись, что конец ножа находится в левом

боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают пе­редний рог.

Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и опи­сывают его величину, форму, содержимое, состояние эпен­димы и сосудистого сплетения. После этого делают допол­нительные продольные разрезы через мозговую ткань ле­вого полушария, причем первый из них проводят по боко­вой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскры­вают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полуша­рия, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверх­ность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.

После исследования правого желудочка и дополнитель­ных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI же­лудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная пере­городка натягивается, вводят в монроево отверстие кон­чик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перере­зают поперечно мозолистое тело. После рассечения правой ветви задней ножки мозолистое тело укладывают на левую сторону. При этом открывается дно III желудочка, проме­жуточная масса, шишковидная железа (эпифиз) и четверо­холмие.

Далее разрезом через червячок мозжечка и свод силь­виева водопровода по средней линии вскрывают IV желу­дочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.

Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV же­лудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захваты­вают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхно­сти разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка.

Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует деталь­но исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уров­не, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разре­зов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоя­тельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом поло­жении производят фронтальные разрезы ножек мозга, ва­ролиева моста и продолговатого мозга.

Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височ­ных долей. Лобные доли разрезают в поперечном направ­лении для осмотра коры, а височные доли -в продольном направлении для исследования нижних рогов боковых же­лудочков, сосудистых сплетений и аммонова рога.

Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют по­рознь таким же способом.

В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинно­мозговой жидкости для посева (микробиологическое ис­следование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раст­вором формалина. Для облегчения фиксации формалин мож­но ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.

К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронталь­ной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каж­дую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фик­сируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-

Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализа­ция разрезов

Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1-7 показа­на локализация разрезов.

Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга. Пунктирными линиями 1 -7 показана локализация разрезов.

гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолго­ватого мозга.

При вскрытии мозга особое внимание обращают на сос­тояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрач­ность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещест­ва на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер об­наруженных болезненных изменений и повреждений, осо­бый запах вещества мозга (эфир). Описывают также крове­носные сосуды основания мозга.

Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или жел­товатой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жид­кости (40-60 мл) в подпаутинном пространстве у доношен­ных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.

Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, не­пропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.

Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислород­ного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлия­ния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вок­руг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обус­ловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем боль­шинстве случаев у недоношенных детей (рис. 44).

Воспаление мягких мозговых обо­лочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются пре­имущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозго­вые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной сте­пени общую инфицированность организма, возникшую внут­риутробно или во время родов. Наиболее часто инфици­рование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacte­rium coli), поступающей из организма матери.

По внешнем у в и д у мозг плода и ново­рожденного отличается от мозга взрослого человека-из­вилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.

Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).

В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.

Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, ис­ключая узкие участки в нижних их отделах, а также че­шуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформи­ровано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основа­ния черепа. Они представляют собой мягкую бесформенную массу красного цвета, состоящую из мозговой ткани, раз­деленной многочисленными широкими кровеносными со­судами. Мозжечок при этом нередко сформирован правиль­но, и поэтому новорожденный может жить даже в течение нескольких дней. Отсутствие мозга является результатом

нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, осо­бенно костной системы. Час­тичное отсутствие или недо­развитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщепле­нием позвоночника.

Вес мозга зрелого ново­рожденного составляет около 380 г. У незрелого новорож­денного вес мозга соответст­венно меньше в зависимости от периода развития.

Непропорционально малый мозг (mi­crocephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удает­ся установить у новорожден­ных; как правило, микроце­фалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извили­ны значительно сужены.

Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная маце­рация.

Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.

Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может

свободно проникать в подпаутинные пространства и скап­ливается в желудочках, растягивая их иногда до значи­тельных размеров. Объем мозга в таких случаях резко уве­личивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим дав­лением на нее накапливающейся жидкости не может раз­виваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонко­стенных мешков, полость которых образована расширен­ными боковыми желудочками. Аналогичные изменения мо­гут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расши­рена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встре­чается реже.

Обнаружить при секции причину нарушения циркуля­ции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внут­ренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водян­ке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в фор­малине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому ис­следованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвие­ва водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.

Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указы­вает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных не­посредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить ис­точник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нор­мальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутин­ной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, прохо­дящего в самом веществе мозга. После тщательного удале­

Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боко­вых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.

ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить на­рушение целости эпендимы. Однако чаще находят единич­ные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, рас­положенные непосредственно под эпендимой.

Кровоизлияния локализуются преимущественно в об­ласти зрительных бугров и возникают в результате пов­реждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых обо­лочек.

Полнокровие головного мозга ха­рактеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встре­чается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширен­ные мелкие венозные сосуды трудно отличить от крово­излияний. В таких случаях следует произвести гистоло­гическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоиз­лияний разрушают значительные участки мозговой ткани.

Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обна­руживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серо­красный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.

Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладаю­щем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, яв­ляется асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значи­тельный застой крови в сосудах также способствует разры­ву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникаю­щее кровотечение.

Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так назы­ваемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер моз­жечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной-от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.

Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивает­ся она в связи с отло­жением желчных пиг­ментов в нервных клетках и волокнах- эти пигменты прони­кают в центральную нервную систему че­рез сосудистые спле­тения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической жел­тухи новорожденных (icterus gravis neona­torum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы на­блюдали ее и у недо­ношенных весом ме­нее 2000 г с резко вы­раженной желтушной окраской кожных покровов, причем специ­альные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно пред­положить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и жел­туха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.

В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтова­тую окраску вследствие резорбции продуктов распада ге­моглобина.

Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желту­хи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет счи­тать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашед­шими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.

Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза - инфекционного заболевания, вызывае­мого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обла­дает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возник­новение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с про­зрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называе­мые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к анте­натальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильт­ратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, прожив­ших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Не­кротические и обызвествленные очаги могут быть различ­ных размеров - от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще все­го эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут слу­жить препятствием для нормальной циркуляции спинномоз­говой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причи­ной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсо­плазмоз необходимо микроскопическое исследование го­ловного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.

Вскрытие трупа, оно же аутопсия или секция, производится для исследования тела усопшего с целью определения причины смерти или же для изучения его строения, определения изменений в тканях и органах. Три основных вида этой процедуры: анатомический, судебно-медицинский и патологоанатомический. Эти типы вскрытий несколько отличаются особенностями и последовательностью проведения манипуляций.

Анатомическое вскрытие трупа

Данные вскрытия производят, естественно, на кафедрах анатомии. Преследуют они одну единственную цель - изучение строения человеческого тела. Патологическую анатомию как предмет обычно студенты-медики изучают на третьем курсе, ведь в идеале каждый врач должен досконально владеть навыками и умениями судмедэксперта, чтобы при необходимости провести экспертизу в отсутствие специалиста. Но в реальности подобные случаи бывают крайне редко, тем не менее теория нужна.

Патологоанатомическое вскрытие трупа

Всех, кто ушел из жизни в больницах, традиционно подвергают патологоанатомическому вскрытию, которое строго регламентировано специальной Инструкцией.

Процесс проводят по истечении двух часов после фиксации момента смерти. Это делают дипломированные специалисты-патологоанатомы в специально оборудованных помещениях. Целью секции трупа является установление причины смерти или же основного заболевания, осложнений им вызванных. Именно по результатам некропсии можно адекватно оценить правильность поставленного врачом диагноза и назначенного лечения, что является весьма важным для усовершенствования лечебно-диагностической деятельности. Перед тем как приступить к работе, патологоанатом и его помощники надевают спецодежду и совершают наружный осмотр тела, обращая отдельное внимание на состояние кожных покровов, последствия трупного окоченения, опухоли, язвы и т.д. После чего непосредственно начинается вскрытие трупа. Грудную полость путем рассечения реберных хрящей вскрывают, осматривают брюшную, отмечая характерные особенности в расположении внутренних органов. Разрезом мягких тканей головы от уха до уха начинается вскрытие черепа, который после распиливают в горизонтальном направлении, извлекают мозг. Внутренние органы выуживают из трупа в строго обозначенной последовательности. При этом начинают с шеи, грудной, брюшной полости и заканчивают малым тазом и мочеполовой системой. Каждый извлеченный орган осматривается поочередно, определяется и фиксируется его вес, состояние поверхности и цвет. При необходимости берутся кусочки для разнообразных исследований: бактериологического, биохимического, гистологического и т.д. После этого все органы помещаются назад в тело, все разрезы зашиваются, труп обмывают и надевают на него одежду. Естественно, по результатам составляется протокол, в котором указывается эпикриз и патологоанатомический диагноз, то есть заключение о механизме и собственно причине смерти.

Судебно-медицинское вскрытие трупа

Данную аутопсию обязательно проводят в каждом случае насильственной гибели или при подозрении на таковую, обычно по решению суда. Данное вскрытие предполагает определение точного времени наступления смерти, ее причины, наличия в крови алкоголя или наркотических веществ. Также начинают первичный наружный осмотр, обращают внимание не только на повреждения, трупные пятна, гнилостные явления, но и на одежду потерпевшего. В этот момент устанавливается, чем и как наносились повреждения. У официально неопознанных мертвецов фиксируются индивидуальные признаки, которые впоследствии могут помочь в установлении личности умершего. Пока труп в морге, составляется акт, вернее заключение, в котором, в зависимости от назначенной экспертизы, судебно-медицинский эксперт отвечает на все поставленные вопросы.

Глава 3

^ НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ТРУПА

Внешний осмотр тела необходимо производить в каж­дом случае. В обычной больничной обстановке труп осма­тривается на секционном столе.

Внешний осмотр может дать очень много ценного и полезного. При первом знакомстве с телом умершего че­ловека выясняются его конституция, болезненные измене­ния, а также иногда и изменения, вызванные особенно­стями трудовой деятельности человека Все это отмеча­ется в протоколе вскрытия.

В протоколе также необходимо отметить пол, те­лосложение, рост (длина трупа), состояние пита­ния, состояние кожных покровов, цвет волос и волоси­стость вообще Кроме возраста, установленного по до­кументам, нужно отмечать возраст, определяемый по виду умершего.

Далее необходимо регистрировать трупное окочене-ние, трупные пятна, состояние видимых слизистых оболо­чек, наружных половых органов, а также все замеченные особенности, в том числе пролежни, операционные раны, следы от уколов шприцем и др

Для осмотра задних частей трупа, лежащего на секционном столе, рекомендуется пользоваться следую­щим приемом.

Упершись левой,рукой в правый плечевой сустав тру­па, правой рукой нужно захватить предплечье у кисти левой руки трупа и энергичным движением к себе и книзу повернуть труп на бок

Действовать нужно осторожно, чтобы чрезмерным рывком не сбросить труп на пол, оказывая противодейст­вие правой же рукой. Обратным движением труп пере­водят ч положение навзничь.

Г л * в а 4

^ ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ВСКРЫТИЕ ЧЕРЕПА

Труп должен быть положен на стол навзничь, головой к окну, под затылок его подкладывают изголовник.

Прозектор становится против головы трупа спиной к окну и малым секционным ножом, крепко зажатым в ла­дони, делает разрез покровов черепа до кости. Начиная от основания сосцевидного отростка правой височной ко­сти (за ухом), разрез проводят влево через макушку и заканчивают у основания сосцевидного отростка левой височной кости (за ухом) .

Если волосы длинные, их разделяют, расчесывая на­зад и вперед, подготавливая поперечным пробором линию разреза.

Если голова лысая или волосы коротки, разрез сле­дует вести через макушку как можно дальше кзади, что­бы при положении в гробу он не был виден.

Этим разрезом кожу головы разделяют на два лоску-та - передний и задний

Отпрепаровав на некотором протяжении передний лоскут с помощью ножа или распатора вместе с апоне­врозом и надкостницей от кости, захватывают его края в кулаки обеих рук и, сильно оттягивая лоскут от себя, отделяют от костей черепа до глазниц

1 Этот разрез приходится делать вопреки правилу «резать слева направо и к себе» Здесь нужно резать справа налево, а в левой части головы - и от себя, держа лезвие ножа горизонтально Если резать слева направо, то левая рука прозектора, удерживающая голову за лоб» будет мешать, а движение правой руки будет направлено от себя Поэтому здесь разрез лучше вести справа налево Дойдя до левой стороны ""головы трупа-, прозектор делает левой ногой шаг вле­во с полуоборотом вправо и тем дает полный доступ правой руке и ножу Движение правой руки при этом будет направлено к себе, а не от себя, что придаст большущ уверенность движению

Если этот прием не удается, прибегают к помощи но­жа, оттягивая лоскут на лицо трупа левой рукой.

Таким же образом отделяют задний лоскут, оттягивая его вниз и назад к затылку, до обнажения заты­лочного бугра.

Передний лоскут отбрасывают на лицо трупа, а зад­ний на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при этом обнажаются и остается нетронутыми.

Для отделения височных мышц нож вводят между костью и мышцей у ее основания, острием книзу, а лезвием к себе.

Рис. 5. Листовая пила.

Для этой цели лучше пользоваться ампутационным ножом (он уже и длиннее), держа его рукоятку в кулаке, обращенном большим пальцем кверху.

Слегка поворачивая лезвие ножа к кости, отрезают мышцы от чешуи височной кости и отворачивают их к уху.

Теперь прозектор становится солевой стороны головы трупа. Захватив прочно передний лоскут кожи в левую руку и ею фиксируя голову, он производит распил чере­па дуговой или листовой пилой (рис. 5), держа ее в пра­вой руке. Распил этот идет циркулярно на 1-2 см вы ш е краев глазниц, по бокам идет симметрично через чешуи височных костей и далее через затылочную кость до затылочного бугра, пересекая его.

Распил начинают в лобной области и ведут его вправо и влево, поворачивая- левой рукой голову, удерживаемую за передний лоскут.

Наконец, сильно повернув голову в ту и в другую сторону, распиливают затылочную кость и затылоч­ный бугор, где оба направления распила должны соеди­ниться.

В последнем случае фиксировать голову приходится левой же рукой, но за голый череп, что никогда не дает надежной фиксации, а пила может соскользнуть со сфе­рической поверхности черепа и поранить левую руку.

Рис 6. Краниотом.

Рис 7. Поперечное долото.

Чтобы при распиле костей черепа не повредить мозго­вые оболочки или даже мозг, распиливают только наруж­ную пластинку костей (lamina externa) до diploe, при этом рука ощущает уменьшение сопротивления под пилой.

Затем, введя в распил краниотом (рис. 6) или долото
(рис. 7), легкими ударами молотка по ним раскалывают
внутреннюю пластинку черепных костей (lamina interna).
Если все сделано правильно, черепная крышка становит­
ся подвижной.

Рис 8. Молоток с крючком.

Теперь голову трупа приводят в прежнее положение
(лицом кверху) и, раздвинув долотом края распила лоб­
ной кости, вводят в образовавшуюся щель крючок ручки
молотка (рис. 8) или какой-либо другой и отрывают кры­
шу черепа от твердой мозговой оболочки. Обычно это
удается без особого усилия.

Если же сопротивление крыши черепа слишком вели­ко, как, например, у всех детей раннего возраста (бывает

и у взрослых вследствие порочных сращений), применять силу не следует, так как можно разорвать мозг. В этом случае черепную крышку снимают вместе с твердой моз­говой оболочкой, рассекая ее ножницами по ходу распила черепа и затем отрезая большой серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости ножницами

Сняв черепную крышу, осматривают ее и отмечают толщину костей, состояние поверхностей, бороздки от со­судов и ямки oт пахионовых грануляций, швы, у детей и роднички; рассматривая крышу на свет, отмечают наи­более истонченные места и другие особенности.

После этого сагиттальным разрезом скальпелем вскрывают продольный венозный синус (sinus sagittalis superior) и отмечают его содержимое.

Если же твердая мозговая оболочка снята вместе с крышей черепа, то синус вскрывают изнутри у основания серповидного отростка справа или слева

После осмотра снимают твердую мозговую оболочку. Для этого ее захватывают зубчатым пинцетом в складку в области лобных долей мозга и ножницами прорезыва­ют в ней небольшое отверстие с той и с другой стороны. Вводя в сделанное отверстие пуговчатую браншу малых ножниц, разрезают твердую мозговую оболочку по краю распила черепа справа и слева, все время оттягивая ее ножницами от мозга, чтобы не повредить мозг.

Для осмотра внутренней поверхности твердой оболоч­ки ее отворачивают последовательно: правую половину на левое полушарие, а потом левую половину на правое полушарие.

Теперь твердая мозговая оболочка оказывается свя­занной с черепом только большим серповидным отрост­ком, прикрепленным спереди к петушьему гребешку ре­шетчатой кости, а сзади - к мозжечковому намету.

Для снятия твердой оболочки раздвигают пальцами лобные доли мозга, захватывают левой рукой или пинце­том большой серповидный отросток и отсекают его от петушьего гребешка решетчатой кости отвесно постав­ленными ножницами.

Если теперь захватить передний край твердой оболоч­ки и потянуть ее к себе и книзу, она легко отделится от

Мозга и при сохранении связи с наметом мозжечка оста-нется висеть в затылочной области.

Нередко пахионовы грануляции значительно прораста­ют твердую оболочку и оказывают сопротивление при ее отделении; тогда нх рассекают ножом; так же посту­пают и с венами мягкой мозговой оболочки; впадающими в продольный синус,

Рис. 9. Распил черепа, сохраняющий целость лобной кости Пункти­
ром обозначен циркулярный распил; сплошной линией - распил, со­
храняющий целость лобной кости V

Если имеются прочные сращения твердой оболочки с мягкими, то ее вокруг этих сращений обрезают ножница.-ми, а сращенные части остаются на мягкой оболочке. Так же поступают и в случае дефектов в твердой оболоч­ке, причем края их сохраняют в связи с мягкой обо­лочкой.

Теперь осматривают мягкие мозговые оболочки, от­мечая кровенаполнение их, степень прозрачности, по-_ мутнение, отек, кровоизлияния, наложения, гной, иног­да покрывающий мозг наподобие «чепчика», как это наблюдается при гнойном цереброспинальном менин­гите.

Сращения с корой мозга лучше всего определяют при снятии мягких оболочек с извилин мозга пинцетом, пред­варительно надрезав их.

Сделав разрезы мозолистого тела над боковыми желудочками, собирают цереброспинальную жидкость в подставленный сосуд или проколом мозолистого тела иглой шприца получают жидкость для бактериологического исследования по правилам бактериологической техники.

Во избежание обозначения распила черепа под кожей лба (после уборки трупа) можно поступить, как показано на рис. 9.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Продвинув указательный и средний пальцы левой руки между лобными долями мозга и твердой оболочкой, осторожно отводят лобные доли мозга от основания чере­па вместе с обонятельными трактами и луковицами.

Достаточно отклонив лобные доли мозга от основания черепа, перерезают как можно ближе к кости оба зритель­ных нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и воронку придатка мозга (гипофиза).

Если гипофиз хотят вынуть вместе с мозгом, то скаль­пелем разрезают покрывающую его твердую оболочку у места прикрепления ее к спинке и бугорку турецкого седла и мелкие сосуды, питающие гипофиз. Мозг при этом по­степенно отходит от основания черепа, и становится виден мозжечковый намет (tentorium cerebelli). Его отрезают с обеих сторон скальпелем от верхних граней пирамидок височных костей, придерживаясь как можно ближе к ко­сти, чтобы не поранить мозжечок.

После рассечения мозжечкового намета мозг уже сам, вследствие силы собственной тяжести, отклоняется назад, чго может повлечь за собой разрыв стволовой части его.

Для предупреждений этого разрыва нужно поддержи­вать мозг ладонью левой руки сзади и снизу.

Теперь перерезают спинной мозг вместе с позвоночны­ми артериями, вводя скальпель как можно глубже через затылочное отверстие в позвоночный канал. Спинной мозг лучше пересекать миелотомом (рис. 10), держа его как писчее перо, при этом получается строго поперечный раз­рез спинного мозга.

После этого мозг обычно свободно вываливается на поддерживающую его левую руку прозектора.

Если мозжечок не выходит из задней черепной ямки, то его осторожно выделяют пальцами правой руки.

Рис. 10. Миелотом Пика.

Вынутый мозг кладут на блюдо основанием кверху.

Теперь осматривают твердую мозговую оболочку осно­вания черепа.

Вскрывают венозные синусы ее: поперечный, сигмо­видный, пещеристые, верхние и нижние каменистые.

Извлекают придаток мозга (гипофиз), если он не был извлечен вместе с мозгом. Для этого осторожно скальпе­лем разрезают вокруг него твердую оболочку, долотом сбивают спинку турецкого седла и, захватив пинцетом твердую оболочку левой рукой, отклоняют его в одну и другую сторону и отделяют скальпелем.

Для исследования добавочного гипофиза, лежащего между сли­зистой оболочкой купола носоглотки и основной костью, и гипофи-зарного хода, иногда остающегося в виде островков эпителиальных клеток, рекомендуют выпиливать узкой пилой часть основания чере­па, захватывая все тело основной кости вместе со слизистой оболоч­кой носоглотки.

Извлеченную кость фиксируют формалином, декальцинируют и после этого исследуют

Для осмотра костей основания черепа отделяют твер­дую мозговую оболочку, захватив ее за края пальцами или крепким пинцетом.

Осматривают поверхность костей, швы, трещины, гас-серов узел тройничного нерва, лежащий на передней по-

Верхности пирШйды височной кости, узлы языкоглотОЯ-нбго нерва, Лежащие в яремном отверстии, блуждающий нерв с прибавочным.

Глава 5

^ ВСКРЫТИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

^ ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножомВирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

Ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

^ 1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III - a . oculomotorius; IV - n . trochlearis; V -n. trigemmus; VI - n. abducens, VII - n . iacia-lis, VIII - n . statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI - n accessorius;

XII - n . hypoglossus

^ ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

Рис. 14. Второй фронтальный разрез по методу Фишера.

/-nucleus caudatus; ,2--capsula interna; 3-thalamus; 4- ventnculus tertUb; 5- cor­pus callosum.

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

4*

1. 
   непосредственно у задних частей обонятельных
   луковиц;
2. 
   непосредственно впереди перекреста зрительных
   нервов;
3. 
   через титечные тела (corpora mammillaria);
4. 
   непосредственно у варолиева моста, впереди его,
   направляя нож несколько назад;
5. 
   через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

^ ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1. 
   параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
   нее;

1. 
   через задние концы лобных извилин;
2. 
   через передние центральные извилины;
3. 
   через задние центральные извилины;
4. 
   через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

С мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

^ ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

Медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

В незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

Цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

^ Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

Ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

Мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

^ CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

Ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

Для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Глава 6

^ ВСКРЫТИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СПИННОГО МОЗГА

Вскрывать позвоночный канал лучше после вскры­тия черепа, но до вскрытия груди и живота, так как При опустошенном трупе эту операцию произво­дить труднее, и до вскрытия лица, чтобы не измять его кожу.

Если необходимость вскрыть спинной мозг возникла после вскры­тия лица, то нужно лицо привести в порядок и зашить все разрезы, сделанные при его вскрытии, так как, поворачивая труп, можно из­мять лицевой лоскут и обезобразить лицо

Для вскрытия позвоночного канала сзади труп кладут ничком и под грудную клетку под-кладывают брусок.

Рис 20 -Рахиотомом-двойная пила Люэра

Прозектор становится справа от трупа, т, е. занимает обычную позицию у секционного стола. Секционным ножом делает срединный разрез затылочного лоскута кожи и далее проводит разрез от затылочного бугра до середины крестца или до копчика. Этот разрез идет вплот­ную около остистых отростков с той или другой стороны

Рис. 21. Рахиотом-*клювовидные щипцы Гелли

После обнажения задних дужек их распиливают рахиотомом - двойной пилой Люэра (рис 20) или пере­кусывают клювовидным рахиотомом Гелли (рис 21).

Установив полотна пилы на расстоянии, соответст­вующем расстоянию между внутренними и латераль­ными концами суставных отростков грудных позвонков 1 , ставят пилу на позвоночник так, чтобы остистые отро­стки были между полотнами пилы

Теперь, держа рахиотом за рукоятку правой рукой, а левой рукой прижимая его к костям, качательными Движениями распиливают дужки грудных позвонков

После этого распиливают дужки шейных и Пояснич­ных позвонков, для чего необходимо несколько шире

1 Это расстояние в среднем равно 2 см

Вазвести полотна пияы соответственно большей Ширине Дужек и позвоночного канала в шейном и поясничном отделах

Применение двойной пилы не всегда удобно, так как
полотна ее должны быть установлены- строго парал- *
дельно, что не соответствует анатомическим отношениям
дужек позвонков. При патологических Же искривлениях
позвоночника пользование ею становится невозможным.
Поэтому гораздо удобнее пользоваться рахиотомом^
Гелли - клювовидными щипцами (рис 21), перекусы-
йая им каждую дужку в отдельности с одной и с другой
стороны

Наконец, распил дружек можно произвести и обычной листовой пилой или пересечь их долотом

Рели дужки перепилены, перекусаны или расколоты долотом, то остистые отростки на всем протяжении ста­новятся подвижными, в чем необходимо убедиться

При отсутствии подвижности дужки либо вновь рас­калывают дрлотом, либо разламывают их осторожными, но решительными ударами молотка, нанося их сбоку по остистым отросткам с той и с другой стороны При этом во избежание появления брызг от ударов молотка нужно остистые отростки покрыть сухим полотенцем, сложен­ным вдвое по длине, И бить молотком по полотенцу по бокам остистых отростков справа и слева

После этого листовой пилой распиливают затылочную кость с обеих сторон, отступя от срединной линии на 5 см. Распил ведут наискось вниз - так, чтобы он вошел в край затылочного отверстия (foramen occipitale magnum) Заднюю дужку атланта приходится перекусы­вать костными ножницами или рахиотомом Гелли - клювовидными щипцами.

Теперь необходимо рассечь связки между позвон­ками. Для этого рекомендуется рассекать их между III и IV поясничными позвонками, вкалывая между ними нож Далее, захватив дужки II и III поясничных позвон­ков костными щипцами, рвущим и сильным движением кверху и влево отрывают остистые отростки вместе с дужками в виде ленты от поясничного Отдела к шей­ному и на границе с атлантом отрезают ножом

Так как при этом рвать приходится кверху и влево, что нельзя признать удобным, мы применяем другой способ, малым секционным ножом пересекаем в пове-

Речном направлении lig. nuchae и membrana atlanto-occipitalis posterior.

Дужка I шейного позвонка очень узка, и между нею и затылочной костью существует большое пространство, что и облегчает операцию. Следует иметь в виду, что membrana atlanto-occipitalis posterior епаяна по средней линии с твердой мозговой, оболочкой спинного мозга. На всем остальном протяжении dura mater spinalis в отли­чие от твердой оболочки головного мозга неплотно при­лежит к костям.

Разделив связку между атлантом и затылочной костью по этому способу, захватываем костными щип­цами остистые отростки шейных позвонков и срываем их, производя рывок кверху и вправо, что гораздо удобнее.

После этого осматривают внутреннюю поверхность снятых дужек, позвоночный канал и спинной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой. Отмечают поло­жение и форму спинного мозга, цвет твердой оболочки, ее поверхность, кровенаполнение, напряжение и пр.

Если спинномозговая жидкость не была взята рань­ше, то ее можно взять теперь, проколов иглой шприца твердую оболочку в поясничной части.

^ ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ВСКРЫТИЕ СПИННОГО МОЗГА

Крепким пинцетом Шора осторожно захватывают твердую мозговую оболочку у затылочного отверстия, не касаясь мозга. Держа пинцет в левой руке, осто­рожно оттягивают спинной мозг за оболочку то в одну, то в другую сторону, скальпелем отделяя от ската, и перерезают нервные корешки вне твердой оболочки как можно ближе к межпозвоночным отверстиям.

Если шейный отдел спинного мозга оттягивать в сто­роны более сильно, то можно вытянуть и спинальные ганглии - межпозвоночные нервные узлы. Если же их необходимо исследовать на всем протяжении позвоноч­ника, то долотом скалывают суставные отростки позвон­ков с обеих сторон и открывают межпозвоночные отвер­стия с лежащими в них ганглиями.

Выделяя спинной мозг, его все время нужно держать за захваченную один раз твердую оболочку в начале шейного отде­ла, осторожно натягивая его левой рукой кверху и к голове, поднимая левую руку всевышеи выше.

Ронять спинной мозг при этом, сгибать его, чрезмерно тянуть, касаться его инст­рументами или пальцами недопустимо, так как грубые манипуляции ведут к деформациям и смешениям мозгового вещества, делающим мозг не­пригодным для микроскопического исследования.

Наконец, у входа в крестцовый канал поперечным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку и корешки конского хвоста.

Извлеченный мозг осторожно, не сгибая, укладывают на блюдо, покрытое увлажненным полотенцем, задней поверхностью вверх и шейной частью к себе.

Удерживая пинцетом твердую оболочку, разрезают ее малыми пуговчатыми ножницами на всем протя­жении и затем двумя анатомическими пинцетами раздвигают в стороны, обнажая заднюю поверхность мозга.

Перевернув опийной мозг передней поверхностью кверху, таким же-образом вскрывают твердую оболочку по передней поверхности. Теперь, фиксируя мозг за твер­дую оболочку, разрезают его одним движением острой бритвы в поперечном направлении на ряд сегментов.

Разрезы следует проводить в промежутках между отхождением корешков, чтобы отдельные сегменты оста­вались связанными при их помощи с твердой оболочкой.

При ранениях позвоночника и внедрении в спинной мозг осколков костей вскрывать твердую оболочку сле­дует до извлечения спинного мозга, на месте.

Вынув спинной мозг, осматривают позвоночный канал, надкостницу задней поверхности тел позвонков,

Состояние связок и пр.

Позвоночный канал можно вскрывать и спере­ди после извлечения всех органов шеи, груди"и живота.

Для этого секционным ножом рассекают межпозвоночные хря­щи III поясничного позвонка, а долотом - его дужки. Затем костны­ми щипцами отрывают тело III поясничного позвонка. Далее пересе­кают хрящи и дужки всех остальных позвонков, идя по направлению

К шее и костными щипцами отрывают их, обнажая, таким образом, спинномозговой канал

Этот способ технически труднее, и при ней чаще повреждается сашиной мЭзг, но он имеет то преимущество, что хорошо открывает межпозвоночные нервные узлы, которые твогут быть тут же исследо-ваны, а спинномозговые нервы могут быть извлечены вместе со спин­ным мозгом на значительном протяжении И осмотрена их связь с пограничными симпатическими стволами

Наконец, в случае необходимости можно извлечь весь позвоноч­ник без его вскрытия, что не представляет особого труда (Для уст­ранения деформаций тела вклинивают вместо позвоночника прочную деревянную палку.)

На извлеченном позвоночнике можно произвести вскрытие по­звоночного канала. Для этого распиливают тела позвонков в сагит^ тальком направлении, задние дужки-с одной стороны Таким об-разом открывают позвоночный канал и спинной мозг -сбоку и выясни ют соотношение между позвоночником и спинным мозгом

Для фиксации спинного мозга в трупе делают поясничный про­кол, выпускают спинномозговую жидкость И вводят 1-0% раствор формалина.

И. Д. Цыбань (1952), затем А. С. Обысов (1955) предложили свои модификации вскрытия позвоночного канала.

Первый предлагает Выпиливать из тел позвонков клиновидную ленту, делая продольный распил позвоночника, справа и слева от­ступая на 1 см от срединной линии

Второй предлагает делать фронтальный распил тел позвонков на уровне прикрепления головок ребер у передних краев дужек по­звонков до VII шейного позвонка. Затем отделяю* отпиленную часть позвоночника от шейных позвонков, которые остаются нетронутыми.

В том и в другом случае спинномозговой канал открывается не­достаточно, что Явно показано на рис. 3 у А. С Обьгсова, Это зна-чительно препятствует извлечению спинного мозга

^ КОМПЛЕКСНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Иногда бывает необходимо извлечь головной и спин-ной мозг, не отделяя их друг от друга В этом случае сначала производят вскрытие черепа и начинают извле­кать головной мозг. Однако извлекают его не до конца, а останавливаются на разрезе мозжечкового намета. После этого головной мозг укладывают на место, а труп осторожно поворачивают ничком и вскрывают позвоноч­ный канал.

Спинной мозг начинают извлекать с конского хвоста до шейного отдела. Выделив спинной мозг, его уклады­вают на место.

Затем, приподняв головной мозг, пересекают остав­шиеся черепномозговые нервы и твердую мозговую обо-

Лочку в области затылочного отверстия, после чего, взяв в ладони головной мозг, осторожно вынимают его и через затылочное отверстие вытягивают спинной мозг.

Г л а в а 7

^ ВСКРЫТИЕ ЛИЦЕВОЙ ЧАСТИ ЧЕРЕПА

ВСКРЫТИЕ ЛИЦА

Здесь следует поступать особенно осторожно. Пато­логоанатом не должен допускать никаких разрезов кожи лица, чтобы не обезобразить его. Ввиду опасности ране­ния кожи лица при его вскрытии и трудности подступов лицевая часть черепа исследуется не полностью и чаще вскрытие его не производится вовсе, по этой причине весьма важные патологические процессы остаются неизученными.

Для полного исследования ранений и болезней челю­стей, гайморовой полости, лида и его сосудов, нервов и пр. мною предложен и разработан простой метод, доступный в любой обстановке и совершенно не повреж­дающий кожи лица (метод Медведева).

Начинать нужно с разреза кожи головы для вскры­тия черепа. Проводят его, как всегда, от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосце­видного отростка за ухом другой стороны.

Далее проводят поперечный разрез непо­средственно от верхнего отростка (асго-mion) левой лопатки, через грудь в поперечном направлении, дугой, обращенной вогнутостью к шее, на уровне вторых межреберных промежутков, и заканчивают симметрично на acromion правой ло­патки, чем он и отличается от разреза Лешке (см. рис. 28).

Теперь проводят разрез от сосцевидного отростка за ухом (как можно дорзально) к

5 Патологоанатомическая техника 65

Acromion лопатки с одной и другой стороны по склонам шеи, где этот разрез встречается с конечными точками поперечного разреза. Этот разрез, стало быть, является продолжением трансверзального разреза, сделанного для вскрытия черепа.

Таким образом, получается значительной величины кож­ный лоскут, имеющий трапе­циевидную форму (рис. 22).

Начиная с одного, а затем и с другого угла, этот лоскут кожи отделяют вместе с под­кожной клетчаткой до нижней челюсти, при этом легко и до­ступно обнажаются все орга­ны шеи, которые могут быть исчерпывающе исследованы.

Рис. 22. Разрезы по методу

Медведева для вскрытия шеи

И лица.

Для исследования челюстей и лица отделяют кожу позади уха, оттягивают ее вместе с ухом кпереди и рассекают на­ружный слуховой проход вплотную у кости. Далее осто­рожно при помощи ножа обна­жают околоушную желе-з у, нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, скуловую дугу, полно­стью отделяют слизистую губ от челюстей с той и другой сто­роны и перерезают хрящевую перегородку носа.

Отделяя последовательно и передний лоскут кожи головы, для исследования глазниц нужно выделить и глазные яблоки, сохраняя их связь с веками и перерезая зрительные нервы отступя на 0,5 см от глазных яблок.

Огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с т р у п о м лишь в области корня носа.

При отворачивании его в ту или другую сторону ста­новятся доступными все части лица, передний отдел сли­зистой носа и полностью обе челюсти.

При этом легко и вполне исчерпывающе могут быть исследованы слюнные железы, лимфатические узлы,

Мышцы, кости, сосуды и нервы. Зубы легко могут быть взяты для микроскопического исследования.

Гайморовы полости вскрываются долотом снаружи или со стороны глазницы и могут быть пол­ностью обнажены и осмотрены.

Для исследования могут быть взяты любые части костей лицевого скелета, а их дефекты закрыты кусками подкожной клетчатки, взятой с живота, или кусками мышц, печени и пр.

Наконец, можно взять весь лицевой скелет черепа, заменив его гипсовым слепком!

Все места ранений на коже лица, рубцы заживших ран, входные и выходные отверстия ранений, свищи и пр. сохраняются полностью и могут быть прослежены при заворачивании кожи на место и отворачивании ее после ориентировки. При этом так же исчерпывающе может быть осмотрена слизистая оболочка губ, щек, рта, кото- рых обдуцент обычно почти никогда не видит.

Далее, для еще более широкого доступа к органам рта и осмотра челюстей можно в случае необходимости произвести вычленение левого сустава нижней челюсти, пересекая жевательные мышцы, собственно жеватель­ную мышцу (m. masseter), височную мышцу (т. tempo" ralis) и наружную и внутреннюю крыловидные мышцы (mm. pterygoideus externus et internus).

Теперь можйо отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа, удерживая ее в этом положении тыльной поверхностью кисти или предплечья левой руки и сво­бодно оперировать обеими руками.

После окончания исследования нижнюю челюсть устанавливают на место. Чтобы предупредить опускание ее, можно укрепить ее скобочками, сделанными из, про-волоки, загоняя концы скобок между коренными зубами, а губы можно сшить тонкой ниткой изнутри при отвер­нутом лоскуте.

Затем весь кожный лоскут укладывают на место. Кожа, обладая большой эластичностью, приобретает вполне нормальное положение.

Разрезы зашиваются и при положении трупа в гробу могут быть совершенно скрыты, даже если кожа шеи будет не покрыта воротником костюма.

Гипсовую маску лица следует делать до вскрытия и вскоре после смерти, если в этом есть необходимость.

Этот метод можно с успехом применять и для иссле-дования опухолей органов рта, например, рака и пр.

Если нужно исследовать шею сзади, отсепаровывают задний лоскут кожи головы, повернув труп ничком и не производя новых дополнительных разрезов.

Предлагаемый способ значительно проще и легче выполним, чем способ Шминке» по которому поперечный разрез Лешке продолжают на спину, а перпендикулярно, к нему проводят второй разрез по средней линии спины до макушки. При этом кожа отсепаровывается от шеи со всех сторон, для чего приходится поворачивать труп то на один, то на другой бок, разминая при этом мышцы и загрязняя стол.

Независимо В. И. Витушинский (1940) также под­
робно разработал метод вскрытия лица. Однако он пред­
лагает делать разрезы от сосцевидных отростков в косом
направлении по верхней части шеи до срединной линии
тела, где эти разрезы встречаются с обычным секцион­
ным разрезом. Это менее удобно и портит кожу шеи.
Глаза при этом"не энуклеируются, и линия отгиба кожи
на уровне глаз получается неровная. Кожа, удерживаясь
на веках, мешает подойти к области слезно-носового
канала, "

^ ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ УХА

Для исследования наружного слухового прохода отсепаровывают кожу от височной кости впе­ред и вниз, начиная от разреза, сделанного для вскрытия черепа Кожный лоскут оттягивают за ухо, а слуховой проход пересекают вплотную у кости. Это значительно облегчается при разрезе по методу Медведева для иссле­дования лица.

Теперь можно осмотреть хрящевой (наружный) и костный (внутренний) отделы наружного слухового про­хода.

Наружный хрящевой отдел остается в связи с ушной раковиной.

Для вскрытая костного, внутреннего отдела и иссле­дования барабанной перепонки отделяют по кусочку уз-

Ким долотом переднюю стенку слухового прохода, рабо-тай весьма осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку, и удаляя пинцетом кусочки костей.

Вскрытие среднего уха (что имеет наибольшее значение, а потому и желательно в каждом случае) про-

Рис. 23. Вскрытие кости основания черепа.

О, 6, в-меето вскрытия глазницы; г, д- клетки решетчатой кости; в, ж-пазухи основной кости; и, к-барабанной полости уха.

Изводят со стороны полости черепа. Для этого долотом скалывают крышу барабанной полости (tegmen, tympa-ni) с передней поверхности пирамиды височной кости. При этом барабанная полость открывается и становится доступной для осмотра, как и слуховые косточки - моло­точек, наковальня и стремечко (рис. 23 и 24).

Вскрытие внутреннего уха, костного лабирин­та с его полукружными каналами и улиткой, а также и

Внутреннего слухового прохода производят тоже долотом со стороны полости черепа, но более медленно, чем для вскрытия среднего уха.

Вскрытие сосцевидного отростка (его клеток) произ­водят снаружи. Для этого также удобно пользоваться

Рис 24. Вид вскрытых придаточных полостей.

Разрезом по методу Медведева, обнажая сосцевидный от­росток и скалывая с него долотом поверхностную кост­ную пластинку. При этом открывают клетки отростка, ис­следуют их и их содержимое.

Для полного и для микроскопического исследования всеге слухового аппарата выделяют всю височную кость.

При этом, проведя разрез (Медведева) и отсепаровав все мягкие ткани вместе с ушной раковиной от височной кости, делают поперечный распил основания черепа впере-

ди пирамиды - от чешуи височной кости до середийы ту­рецкого седла.

Второй распил проводят позади сосцевидного отрост­ка, направляя его вперед к скату основной кости (clivus

Рис. 25, Вскрытие среднего уха по методу Меркулова.

Blumenbachii). Затем рассекают долотом основную кость между распилами по срединной линии и отделяют ниж­нюю поверхность височной кости от мягких тканей.

При необходимости взять оба слуховых аппарата распилы не доводят до срединной линии, а заканчива­ют у концов пирамид и здесь же рассекают долотом,

Сохраняя основную кость. Если этого не сделать, тo че­реп распадается на две половины, и голова будет обе­зображена.

Дефекты костей могут быть закрыты кусками печени или селезенки, чтобы на коже они не обнаруживались.

Выпиленную часть зажимают в тиски и распиливают лобзиком в направлении от заднего Края наружного слу­хового прохода к переднему краю внутреннего слухового прохода- При этом барабанная перепонка остается целой, обнажается наружный слуховой проход, преддверие, зад­няя стенка барабанной полости, стремя и т. д., улитку же разрезают посредине, а клетки сосцевидного отростка - в передней части.

Г. А. Меркулов (1951) рекомендует несколько иной способ вскрытия внутренних отделов уха, состоящий в скалывании в один прием всей передней стенки пирамид­ки и костной пластинки передней поверхности пирамидки на уровне внутреннего слухового отверстий.

Для этого» после снятия твердой мозговой оболочки, долито ставят непосредственно у самого края внутренне­го слухового отверстия, на уровне средней линии его и примерно параллельно к передней поверхности пирамид­ки или несколько под углом к ней (рис. 25) >

При таком положении долота костную пластинку пе­редней поверхности пирамидки скалывают почти на всем протяжении одним сильным ударом молотка по долоту.

После снятия костной пластинки хорошо видны как полости среднего и внутреннего уха, так и полости н клет­ки сосцевидного отростка, внутренний слуховой проход и вся барабанная перепонка.

На рис. 25 показано справа положение долота, а сле­ва вскрытое среднее ухо

Для успешного одномоментного скалывания костной пластинки передней поверхности пирамидки нужно поль­зоваться широким долотом, не уже 1,5 см, иначе костная пластинка сколется не целиком, а частично и операцию придется повторять, устанавливая долото на других участках, но все так же на уровне внутреннего слухового отверстия Ч

1 Вскрытие слухового аппарата наиболее подробно описал В И Шстушинскин в книге «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела»\ Сталинград, 1961

^ ВСКРЫТИЕ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА

Если лицо не было вскрыто, то для извлечения глаз­ных яблок глазницу вскрывают сo стороны основания черепа.

По снятии твердой мозговой оболочки верхнюю стен­ку глазницы рассекают долотом в трех направлениях, вы-деляя пластинку и виде прямоугольного треугольника, вершина которого приходится по foramen opticum, меди­альная сторона идет в сагиттальном направлении, лате­ральная - под углом 45° и лицевая - параллельно лоб­ной кости (см. рис. 23, а, б, в) .

По рассечении долотом в указанных направлениях пластинку снимают пинцетом. Осматривают жировую клетчатку глазницы и удаляют ее вместе с глазодвига­тельными мышцами.

Теперь можно извлечь глаз, захватывая его пинце­том за жировую клетчатку или за склеру (чтобы не мять нерв) и отделяя скальпелем от век.

После этого необходимо осторожно сшить веки тон-кой ниткой и набить глазницы ватой.

Во избежание обезображивания чаще извлекают толь-ко заднюю часть глаза, где обычно и встречаются наибо-лее важные патологические процессы. Для этого, фикси-руя глаз пинцетом за склеру, вкалывают в него ост­рую браншу ножниц или, сделав предварительно разрез скальпелем, пересекают им по экватору глазное яблоко.

Заднюю часть глаза извлекают, причем стекловидное тело вытекает.

Осматривают глазное дно, сетчатку, а после снятия ее пинцетом - и сосудистую оболочку.

Вместо удаленной задней части глаза вкладыва-ют кусок селезенки или печени, чтобы зрачок был темным.

Если вскрытие сделано по методу Медведева, то глаза оказываются на веках, от которых они могут быть легко отделены, освободившиеся глазницы ос­мотрены, причем вскрытие их со стороны черепа от­падает.

Чтобы лучше ориентироваться в дальйейшем в определении правого и левого глаза после их извлечений, нужно, перед тем как извлечь глаза, отметить на склере палочкой ляписа или тушью концы

Глазных меридианов или на внутренней прямой мышце оставить ку-сочек нитки.

Если это предварительно не сделано, то приходится пользоваться анатомическими особенностями задней части глаза- прикреплением сухожилий задней нижней косой мышцы по отношению к задним длинным цилиарным артериям, которые входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и идут по горизонтальному меридиану.

Сухожилие нижней косой мышцы находится под наружной ар­терией. Если задние длинные цилиарные артерии просвечивают хоро­шо, то можно придать глазу его нормальное положение и опреде­лить, какой это глаз - правый или левый.

Вскрытие извлеченных глаз лучше производить двумя горизонтальными разрезами, оставляя наиболее ценную среднюю часть целой.

Чтобы линза не вывихивалась, нужно положить глаз роговицей вниз и слегка прижать его и резать с задней поверхности одним движением бритвы к себе. Линза при этом лежит на радужной оболочке и прижимается к ро­говице.

Слезные железы располагаются в верхне-на-ружном углу орбиты и каждая разделена фасциальным листком, идущим от m. levator palpebralae superioris, на две неравные части.

Большая часть лежит над фасцией - это верхняя, или орбитальная, слезная железа - gl. lacrimalis supe­rior s. orbitalis, а меньшая нижняя - gl. lacrimalis infe­rior s. palpebralis.

Верхняя (орбитальная), размером до 25X14 мм, ле­жит в ямке лобной кости - fossa gl. lacrimalis и не мо­жет быть прощупана.

Нижняя (пальпебральная) состоит всего лишь из 15-20 долек, прилежит к конъюнктиве верхнего свода и может быть осмотрена у живого и у трупа, если оттянуть верхнее веко кверху и кнаружи. Она имеет вид желтова­того, бугристого тела.

Протоки слезных желез открываются в ла­теральной трети верхнего свода в количестве 12-15. Через них слеза поступает в конъюнктивальный мешок, смывая глазное яблоко, и стекает к медиальному углу глазной щели. Здесь она поступает в слезные пути, начи­нающиеся двумя точками - puncta lacrimalia. Они нахо­дятся на задних ребрах век и являются входом в слез­ные канальцы, которые идут перпендикулярно к краю век. Вскоре они поворачиваются под прямым углом и

Направляются к носу, впадая в слезный мешок - saccus lacrimalis.

Канальцы окружены эластическими волокнами и по­перечнополосатыми (произвольными) мышцами, отходя­щими от m. orbicularis oculi. При моргании слеза посту­пает из конъюнктивального мешка в слезный мешок и проталкивается в слезно-носовой канал.

Сужение слезно-носового канала влечет за собой сле­зотечение, а застой слезы в слезном мешке бывает не­редко причиной его воспаления.

Слезный мешок - это верхний слепой конец слезно-носового канала - ductus naso-larcimalis. Он ле­жит в костном углублении, образованном слезной косточ­кой и лобным отростком верхней челюсти - fossa sacci lacrimalis.

Книзу слезный мешок суживается и переходит в слез­но-носовой канал, лежащий в костном канале, идущем книзу, кзади и несколько латерально.

Направление канала варьирует в зависимости от ши­рины спинки носа и ширины aperturae piriformis, что нужно учитывать при его зондировании.

Просвет слезно-носового канала щелевидный, очень узкий, длиной 12 мм и более. Нижнее его отверстие лежит в передней части нижнего носового хода.

В слезных железах могут возникнуть воспаления, опухоли, как доброкачественные, так и злокачествен­ные - аденокарциномы, аденосаркомы.

В слезном канале может быть сужение, как врожден­ное, так и в результате воспаления (грибы - streptothrix и актиномицеты), камни - дакриолиты. В слезном мешке могут быть воспаления - дакриоциститы, кисты и опухо­ли: полипы, фибромы, карциномы, саркомы.

Слезный мешок можно вскрыть, рассекая lig.palpeb-ralae mediale и затем слезно-носовой канал, зондировать который удобнее из вскрытого слезного мешка очень тон­ким зондом.

Слезно-носовой канал. При вскрытии слезно-носового канала гайморову полость, лежащую латераль­но от него, не вскрывают.

Если же processus frontalis значительно развит и при­крывает слезно-носовой канал, то путь к каналу прокла-~ дывают через гайморову полость, на медиальной стенке которой можно видеть выпячивание канала.

^ ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Для этой цели наилучшим считается способ Харке, дающий возможность осмотреть не только нос и носо­глотку, но и назухи основной кости, лобные пазухи, клет­ки решетчатой кости и гайморовы полости.

После извлечения головного мозга и гипофиза отсе­паровывают передний кожный лоскут головы от лобной кости до краев глазниц и корни носа и отбрасывают на лицо. Задний кожный лоскут отсепаровывают от заты­лочной кости и шейных позвонков. Листовой пилой рас­пиливают по срединной линии в сагиттальном направ­лении лобную кость до корня носа, причем работать нужно весьма осторожно, чтобы не повредить кожу лба. Затем в том же направлении распиливают затылочную кость до затылочного отверстия.

Теперь полотно пилы вставляют в оба сделанные распила, и перепиливают: решетчатую кость, основную, недопиленную среднюю часть затылочной кости и верх­ние шейные позвонки.

Для выполнения этой операции лучше положить труп ничком.

Два предыдущие распила лобной и затылочной кости удерживают пилу в нужном направлении.

После этого, захватив руками края половин основа­ния черепа, силой разводят их друг от друга (или с по­мощью широкого долота). При этом разъединяются но­совые кости и верхняя челюсть. Слизистую оболочку носа и носоглотки рассекают ножом или ножницами.

На одной из половин основания черепа хорошо видна
одна половина полости носа. Для осмотра другой ее по­
ловины необходимо перерезать перегородку его у осно­
вания. Если удалить носовые раковины, то можно осмот-
реть слизистую оболочку под ними и отверстие слезного
канала под нижней раковиной.

Для осмотра гайморовой полости рассекают боковую стенку носового хода.

Далее осматривают носоглотку, разделенную вдоль, отверстия хоан, а в верхнем кулоле ее - отверстия евста­хиевых труб и глоточную миндалину. В глубине можно осмотреть мягкое небо, зев, корень языка и вход в гор­тань.

При этом распиле вскрываются лобные цазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, во неизбеж­но повреждается шейная часть спинного мозга, поэто­му, если нужно исследовать спинной мозг, его извлекают до распила Харке.

Кроме описанного, предложено еще много различных способов, из которых наибольшего внимания заслужи­вает способ вывихивания черепа по Ганземану.

По этом? способу отсепаррвывают Задний кожный лоскут головы от шейных позвонков, вычленяют затылочную кость, перерезая спай­ки с I шейным позвонком, и спинной мозг и вывихивают череп кпереди.

Между затылочной костью и атлантом образуется пространство, в котором видна задняя стенка глотки, а по ее рассечении - хоаны, носовые ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань.

Чтобы манипулировать более свободно, можно удалить два-три верхних шейных позвонка.

Этим способом можно пользоваться и не вскрывая черепа,

В тех случаях, когда вскрытие черепа почему-либо произвести нельзя, а полость носа и носоглотки осмотреть необходимо, можно пользоваться также способом, по которому вычленяют нижнюю че­люсть, отводят ее на лицо и, при помощи долота разрушив твердое небо, проникают в полость носа и носоглотки.

Этот способ с полным удалением нижней челюсти удобнее осу-ществрть при разрезах шеи по методу Медведева,

Придаточные полости можно вскрывать иг отдельно.

Пазухи основной ко сти вскрывают широким долотом, производя два -рассечения. Первое рассечение делают впереди зрительных отверстий, ставя долото в фронтальном направлении и сильным ударом молотка вбивая долото на 1 см. Второе рассечение делают гори­зонтально поставленным долотом справа сбоку от ту­рецкого седла, которое целиком скалывают справа на­лево (см. рис. 23).

Лобные пазухи нередко бывают вскрыты уже при распиле черепа. Если этого не произошло, то их вскрывают долотом.

Клетки решетчатой кости *(os ethmoidale) вскрывают, удаляя долотом кости между ее lamina cribrosa и внутренними стенками глазниц (см. рис. 23, г и д).

Если при этом еще отделить верхнюю часть решетча­той кости (lamina eribrosa и crista galei) и переднюю часть тела основной кости, то откроется верхний отдел полости носа.

Гайморовы полости вскрывают после вскры­тия глазниц и извлечения глаз.

Освободив нижние стенки глазниц от мягких тканей и оттянув их вверх и кпереди крючком (который отдают держать помощнику), выдалбливают на дне глазниц от­верстие, через которое и осматривают гайморовы полости. При этом они открываются крайне недостаточно и под­робно их осмотреть нельзя.

Более доступно открываются гайморовы полости при вскрытии лица по методу Медведева.

По снятии кожи лица полностью обнажается верхняя челюсть, что дает возможность легко и подробно исследо­вать гайморовы полости и зубы, которые обычно не иссле­дуют, хотя это может иметь существенное значение.

Гайморова полость широко открывается скалыванием долотом ее передней стенки. При этом создается возмож­ность полного и ясного представления о ее форме, величи­не, состоянии ее стенок, отверстия (hiatus maxillaris), от­крывающегося в средний носовой ход.

Зубы становятся вполне доступны для исследования, могут быть извлечены, а луночки легко вскрываются до­лотом.

Во вскрытых пазухах осматривают слизистые оболоч­ки, их состояние, содержимое, экссудат и пр. и записы­вают.

Околоушные слюнные железы с их про­токами удобно исследовать, применяя метод вскрытия лица по методу Витушинского или Медведева.

Мечта любого хакера выйти из тени и взламывать реальность. Вы удивитесь, но такие хакеры существуют, причем практикуют они очень давно. Их цель добраться до мозга на подсознательном уровне и внедрить вредоносный код.

Мозг – это инструмент, с помощью которого человек обрабатывает потоки информации, полученные от органов чувств. Визуально человеческий мозг совсем не похож на компьютер. Мозг это орган, развившийся у человека в процессе естественной эволюции, а компьютер – машина созданная человеком, но всё же сходства у мозга и компьютера есть. Если не смотреть на внешнюю оболочку, а сравнивать их с точки зрения получения и обработки информации, то можно утверждать, что человек создавал компьютер по образу и подобию своего мозга, позаимствовав у природы лишь основные технические решения.
Компьютер можно взломать, а можно ли хакнуть мозг, заставив человека выполнять вирусный код? Оказывается можно! И сегодня я постараюсь вам это доказать.

Попробуем разобраться, что не так с мозгом…

Для наглядности давайте проведем аналогию между мозгом и компьютером:
у человека есть долгосрочная память и у компьютера есть постоянная память – жесткие диски;
у человека есть кратковременная и оперативная память и у компьютера есть временная память – она тоже называется оперативная;
у компьютера есть устройства ввода и вывода информации, которые он использует для обмена информацией с внешним миром и у человека есть аналогичные органы – глаза, уши, речевой аппарат
у компьютера есть программное обеспечение и у нашего мозга тоже есть аналог программного обеспечения, работающий на подсознательном уровне.
Можно предположить - мозг это самый мощный компьютер созданный природой.

Информационные потоки и каналы с внешним миром

Человек получает информацию из окружающей среды по доступным для него каналам связи с внешним миром: визуальный канал – наши глаза, аудиальный – наши уши и тактильный канал – это прикосновения. На самом деле таких каналов больше, но перечислены три основные канала. После получения вводной информации мозг обрабатывает полученные потоки данных, далее уже на подсознательном или сознательном уровне принимает решение, основываясь на обработанной информации. Если мозг определяет, что полученная информация будет использоваться в дальнейшем, то он сохраняет эти данные в долгосрочной памяти. Ненужную информацию мозг не сохраняет и избавляется от неё очень быстро от 40 секунд до нескольких дней. Так работает мозг на приём и обработку информации.
Компьютер работает аналогично человеческому мозгу. С помощью устройств ввода машина получает информацию по доступным для неё каналам связи: видео информацию – с камеры, аудио – с микрофона и других устройств ввода. Компьютерные сети являются универсальным каналом ввода-вывода информации. После получения информации в зависимости от цели и вида компьютер обрабатывает её с помощью программного обеспечения, результат работы может быть записан в постоянную память машины, остаться в оперативной памяти для дальнейшей обработки или может быть отправлен на устройства вывода информации.
Согласитесь, способы получения, обработки и хранения информации у машины и человеческого мозга очень похожи. Человек и машина получают информационные потоки через каналы связи с внешним миром.

А что будет с компьютером, если через канал связи вместе с нужной информацией подкинуть вредоносную программу? Произойдет атака на информационную систему и компьютер будет инфицирован. В дальнейшем, в зависимости от целей вредоносной программы, она может взять компьютер под полный контроль и заставить выполнять его те действия, которые захочет злоумышленник. Естественно, вредоносная программа – это софт, написанный злоумышленником на языке программирования.

Программирование подсознания

В отношении человеческого мозга действует точно такая же схема. Вместе с полезной информацией через каналы связи с внешним миром мозг может получить установки на выполнение каких либо действий на подсознательном уровне. Другими словами мозг получает заранее выверенный логический алгоритм и команду к выполнению. Любой из вас в дальнейшем может самостоятельно изучить эту тему, я же опишу в двух словах. В психологии есть такое понятие как НЛП - нейролингвистическое программирование - это набор техник и методик позволяющий контролировать человека на подсознательном уровне. По сути это гипноз и манипуляции с программами человеческого мозга, работающими на подсознательном уровне с помощью заранее заложенных логических алгоритмов и шаблонов. В аббревиатуре НЛП не зря присутствует слово программирование, так как это именно программирование человеческого мозга. Жертве вводят программу, созданную на логических цепочках, условиях и действиях, её полностью контролируют, но при этом она не догадывается, что происходит и желания злоумышленника принимает за свои собственные.

НЛП - это смесь гипноза и лингвистического программирования с помощью ключевых слов. Для того чтобы внедрить человеку вредоносную установку его вводят в состояние транса, в этом состоянии информация в обход сознания сразу воспринимается на подсознательном уровне. При этом жертва не осознает слова гипнотизера, для неё это фоновый шум, но мозг воспринимает все команды и установки. Таким образом, вирусная программа загружается на подсознательный уровень и может быть активирована в любой момент, по команде злоумышленника или при наступлении каких-либо условий, например, если жертва слышит кодовое слово.

Средства защиты

Для того чтобы инфицировать компьютер вредоносной программой необходимо отключить средства защиты, у человеческого мозга тоже существует универсальное средство защиты – это наше сознание. Сознание защищает наше подсознание. Пока сознание воспринимает информацию мы в состоянии отсеивать всё ненужное, и принимать решения самостоятельно, Вы же не будете выполнять просьбы и приказы незнакомых людей. Для того чтобы внедрить в подсознание вирусную программу, необходимо отключить сознание или внедрить её в обход сознания. Звучит глупо и смешно, но именно так и поступают опытные гипнотизеры, они просто отключат сознание жертвы. Это самый настоящий взлом мозга, очень жестким, но продуктивным способом.

DOS-атака

Все слышали такое словосочетание как DOS-атака. Это атака на вычислительную систему с целью довести её работоспособность до отказа. Другими словами злоумышленники загружают ресурсы компьютера на столько, что машина не в состоянии обрабатывать такой большой объем информации и начинает тормозить, пока совсем не зависнет. В интернете такие атаки, как правило, организуют на сайты с целью вывести ресурс из строя. Одному сайту одновременно посылают запросы десятки тысяч компьютеров, сервер не выдерживает нагрузки, зависает и сайт становится недоступен. Это происходит по причине того, что ресурсы машины ограничены, она может выполнять только определенное количество логических операций в секунду. Если максимальное количество операций превышено, то компьютер не справляется с нагрузкой и виснет.
Мозг работает точно так же, он тоже ограничен определенным числом операций в секунду и если это число будет превышено, то сознание отключается, человек зависает или входит в транс. В этот момент пока сознание отключено, злоумышленник может работать напрямую с подсознанием жертвы, внедряя вредоносные установки и команды.

DOS-атака на мозг или цыганский гипноз

Но как вообще возможно загрузить мозг человека на столько что он зависнет? Как оказалось, тут нет ничего сложного.
Мы воспринимаем информацию по каналам связи с внешним миром, если эти каналы будут перегружены информацией, то мозг может подвиснуть. Именно так и работает цыганский гипноз. Как правило, жертва после обработки таким гипнозом не помнит что с ней произошло, так как была дана установка «всё забыть». Первое что, происходит с жертвой после установления контакта - попытка чем-то завлечь. Далее начинается разговор, причем сразу несколько человек что-то пытаются доказать жертве, таким образом, забивается аудиальный канал. Перед глазами постоянное движение, жестикулируют, размахивая руками, ходят вокруг, пестрые одежды мелькают перед глазами, так забивают визуальный канал. Следующий этап заключительный, жертву начинают трогать руками, забивая тактильный канал. В результате таких манипуляций мозг не выдерживает нагрузки и сознание человека отключается, человек входит в транс, оставляя подсознание беззащитным. В этот момент можно дать человеку любую команду или загрузить заранее разработанный алгоритм команд.

Моментальный взлом подсознания

На самом деле, цыганский гипноз достаточно тяжело применить, так как для этого необходима группа обученных людей. Есть способ гораздо проще – опытный гипнотизер может ввести жертву в состояния транса буквально за секунду. Цель гипнотизера – отключить сознание, для этого можно физически воздействовать на мозг. Сильный щелчок пальцем по лбу жертвы приводит к микро сотрясению мозга, в этот момент сознание отключается и гипнотизер дает жертве команду.
Таким образом, можно хакнуть мозг любого человека и загрузить вредоносную программу. Конечно, это действует не со всеми, есть люди не подверженные гипнозу, но их немного.

/ Науменко В.Г. Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №3 . — С. 51-57.

Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме

библиографическое описание:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

html код:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

код для вставки на форум:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

wiki:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

Материалы повторных экспертиз показывают, что нередко исследование головного мозга проводят на недостаточно высоком уровне, однако повторная экспертиза не может восполнить дефекты первичного исследования.

Мало внимания уделяют исследованию артериальной и венозной систем мозга, подкорковых образований, стволового отдела, желудочковой системы, морфологических признаков отека и набухания мозга; неудовлетворительно регистрируют топографию и размеры травматических и патологических очагов.

В процессе судебно-медицинского исследования мозга в отличие от патологоанатомического вскрытия эксперт не всегда в состоянии предусмотреть все, что в дальнейшем может иметь важное значение. Поэтому необходимо подробно изучать и протоколировать все изменения, несмотря на их кажущуюся незначительность.

В докладе на IV Всесоюзной конференции, судебных медиков (Рига, 1962), говоря об особенностях экспертизы черепно-мозговой травмы, мы отметили необходимость выработки единых методических указаний для проведения ее на современном научном уровне. Этой цели посвящена и настоящая статья, основанная на обобщении собственного практического опыта.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода. Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, «просвечиваемость» рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку). Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес. Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут бистро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращении в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагий осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса.

Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование.

Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию. Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают Субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченно-локальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагий, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний.

Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности моз га, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).
Объяснения в тексте.

В судебно-медицинской практике часто применяют разрезы мозга по Вирхову. Один из основных недостатков, этого метода состоит в том, что после разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования и фотографирования. Если при первичном исследовании было какое-либо упущение, то практически его невозможно восполнить. Разрезанный мозг уже на секционном столе быстро теряет свою форму, а после фиксации в формалине еще более деформируется. Представляет большие трудности оценка анатомо-топографических соотношений очага травмы. Важные в патологии травмы отделы мозга (таламус, гипоталамическая область) становятся малопригодными для визуального осмотра. Наконец, этот метод, нарушая соотношение частей мозга и его продольной оси, исключает возможность диагностики асимметрии сторон полушарий, что нередко имеет первостепенное значение в пато- и танатогенезе черепно-мозговой травмы.

Горизонтальные разрезы мозга по Флексигу также малоприемлемы. Дополнительными перпендикулярными разрезами мозг измельчают и по фрагментам его трудно восстановить анатомо-топографические соотношения. Этот метод целесообразен, когда требуется сохранить для повторного исследования (после фиксации в формалине) виллизиев круг с отходящими от него крупными сосудами. Приготовление такого препарата оправдано, если сущность патогенеза травмы связана с патологией указанных сосудов (например, при множественных аневризмах).

В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов (рис. 1), которые обеспечивают, осмотр всех отделов мозга.

Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях.

Рис. 2. Средний мозг и мозжечок после
отсечения ствола на уровне ножек мозга.

Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарии и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга (рис. 1, 1; рис. 2). После дующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уров не его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх (рис. 1, 2; рис. 3). Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области.

Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок (рис. 1,Б; рис. 4)

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер.

Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее (см. выше).

Рис. 3. Главный фронтальный разрез
больших полушарий. Видна деформация их
от сдавления эпидуральной гематомой.

1. Он позволяет осмотреть мозг детально, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке.

2. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, толщина оболочечных кровоизлияний, глубина проникновения их в борозды, пиакортикальные геморрагии, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, глубина распространения контузионных очагов, отношение их к желудочкам, подкорковым узлам и проводниковым системам, состояние желудочковой системы, в частности III желудочка, гипоталамическая область.

3. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Следует подчеркнуть, что смещение, дислокация, асимметрия сторон очень важны в оценке травмы и нередко помогают определить тяжесть травматического процесса и выяснить причины летального исхода.

4. Фронтальные разрезы стволового отдела позволяют с наибольшей полнотой выявить патологию, как это было указано в отношении больших полушарий. Детального описания при этом требует дно IV желудочка (ромбовидная ямка), вся покрышка стволового отдела мозга и область водопровода, где расположены центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды.

5. Из серии срезов можно выбрать наиболее характерные для демонстрации, фотографирования или дальнейшей обработки.

6. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Части мозга (кусочки), взятые при других способах разрезов мозга, могут дезориентировать гистолога в отношении топографии мозговой ткани и привести к неправильной оценке гистологических структур, так как микроскопию тонких структур мозга принято изучать на поперечных разрезах; применительно к этому составлены наши и зарубежные руководства и атласы по нервной системе.

7. Поперечные разрезы позволяют до некоторой степени унифицировать как макроскопическое описание, так и микроскопическое исследование мозга.

Рис. 4. Разрез поперечно оси стволового
отдела мозга и полушарий мозжечка.

Для гистологического исследования необходимо брать материал из коры с оболочками в участках субарахноидальных и пиакортикальных геморрагий, коры симметричных участков полушарий вне зоны кровоизлияний, контузионных очагов зон предполагаемого удара и противоудара, гипоталамической области со стенками III желудочка и мягкими оболочками основания мозга, аммонова рога симметричных участков полушарий, стенок боковых желудочков в области хвостатых тел (рис. 5), среднего мозга с областью водопровода, покрышки, красных ядер и четверохолмия, дна IV желудочка с областью покрышки и участком варолиева моста, бульбарного отдела продолговатого мозга на уровне верхних олив. Минимальный размер кусочков 2 см 2 , толщина 1 см. По техническим условиям гистологической обработки указанные кусочки впоследствии можно уменьшить.

Разрезы мозга и взятие материала для исследования желательно, а во многих случаях обязательно производить после фиксации. Исследование мозга новорожденных всегда лучше проводить после фиксирования, так как разрезы свежего мозга могут совершенно изменить соотношение частей и затруднить поиски и оценку последствий травмы.

Рис. 5. Схематическое изображение зон взятия материала для гистологического исследования с главного разреза больших полушарий.
Объяснения в тексте.

Фиксация целого мозга не представляет трудностей. Его фиксируют 3-5 л 5-6% раствора формалина в течение 3-5 дней. Во избежание деформации на дно банки кладут вату. Еще лучше мозг подвешивать в растворе на лигатуре, подведенной под передний конец базиллярной артерии. Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через сонные артерии. Однако для судебно-медицинской экспертизы этот метод непригоден, так как формалин довольно быстро диффундирует ниже уровня лигатуры и мешает обнаружению алкоголя. При отсутствии условий для хранения целого мозга рекомендуется сохранять наиболее характерные его срезы.

Уменьшение объема мозга при 3-5-дневной фиксации незначительно и не имеет практического значения. Уплотнение ткани происходит равномерно, вследствие чего пространственные соотношения не меняются.

Некоторые судебно-медицинские эксперты полагают, что предварительная фиксация затрудняет оценку формы и величины травматических очагов и делает невозможным суждение об отеке и набухании мозга. С этим нельзя согласиться. Напротив, на разрезах свежефиксированного мозга легко выявляются все виды кровоизлияний (особенно мелкоточечные и пурпурозные), а также мелкие кисты. Хорошо сохраняется форма и величина контузионных очагов и раневых каналов, что позволяет измерить их и сфотографировать.

Отеки же и набухания на разрезах свежефиксированного мозга выявляются даже лучше: на фоне уплотненной мозговой ткани отечные участки представляются мягкими с несколько размытыми контурами анатомических структур, а участки набухания имеют блестящую, как бы полированную поверхность, слегка выбухающую и приливающую к плоскости ножа, В оценке степени отека и его роли в танатогенеза важное значение имеют прежде всего такие признаки, как асимметрия полушарий, деформация подкорковых образований, смещение средней линии, пролабирование мозга, ущемление гиппокамповых извилин, мозжечковых миндалин, смещение и деформация стволового отдела. Все эти признаки отека остаются фиксированными в том состоянии, в каком они находились в момент изъятия мозга из полости черепа.

Предварительная фиксация не ограничивает возможности гистологического исследования и позволяет применять основные, наиболее употребительные окраски для изучения центральной нервной системы

Однако в некоторых случаях при необходимости срочных предварительных заключений 3 главных рекомендуемых нами разреза еще можно провести до фиксации мозга, что поможет ориентироваться в характере патологического процесса.

Следует кратко сказать о мозговом придатке. При черепно-мозговой травме вследствие частого поражения диэнцефальной области и прохождения трещин костей через турецкое седло в травматический процесс оказывается вовлеченным гипофиз. Исследования В.Г. Науменко и Е.А. Савиной показали, что в гипофизе в ответ на травму головы рано появляются реактивные изменения, которые выявляются только микроскопически. Поэтому в целях всесторонней оценки травмы во всех случаях обязательно взятие его для последующего гистологического исследования.

В заключение нужно подчеркнуть, что в случаях тяжелой травмы, головы патогенез травматического процесса и причина смерти более или менее очевидны и часто не вызывают спорных вопросов. Однако при закрытой черепно-мозговой травме, заканчивающейся иногда летально, патоморфологические изменения могут быть столь незначительны, что их обнаружение, анализ патогенеза и обоснование причины, смерти весьма затруднительны. В этих случаях особое значение приобретает тщательное исследование мозга.

1 А.И. Абрикосов. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М., 1948, стр. 82.