Об утверждении методических рекомендаций по антенатальному и постнатальному прогнозированию групп риска новорожденных и определению групп здоровья детей периода новорожденности. Диспансерное наблюдение детей, рожденных вич-позитивными женщинами Риск перед

Выдержки из основного документа, регулирующего этот вопрос:

ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 октября 2013 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.3112-13 "ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C"

7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни. Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

В целях обеспечения качественной медицинской помощи новорожденным, предупреждения и снижения заболеваемости и смертности новорожденных детей приказываю:

2. Главным врачам государственных медицинских организаций Рязанской области обеспечить исполнение утвержденных настоящим приказом методических рекомендаций в подведомственных медицинских организациях.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Е.Е.Большакову.

Министр
Л.Н.ТЮРИНА

Приложение N 1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТЕНАТАЛЬНОМУ И ПОСТНАТАЛЬНОМУ ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ГРУПП РИСКА НОВОРОЖДЕННЫХ

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 8 апреля 2014 года N 508

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 8 апреля 2014 года N 508

Определение группы здоровья у детей периода новорожденности

1-я группа - это здоровый новорожденный ребенок.

2-я группа - это новорожденные из групп риска по срыву адаптации и развитию заболеваний:

"А" подгруппа - дети от матерей, имеющих узкий таз, дети с физиологической незрелостью, недоношенностью I степени, токсической эритемой, отечным синдромом I степени, переношенностью I степени.

"Б" подгруппа - осложненный соматический анамнез матери: хронические заболевания органов дыхания, эндокринопатии, заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические заболевания, заболевания мочевыделительной системы.

Осложненный акушерско-гинекологический анамнез матери: острые и хронические заболевания половых органов, роды в ягодичном предлежании, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение. Гипогалактия у матери. Асфиксия легкой степени (оценка по шкале Апгар 6 - 7 баллов), ребенок от многоплодной беременности, задержка внутриутробного развития ребенка, переношенность 2 степени, дети с массой менее 2000 г или более 4000 г, множественные малые анатомические аномалии (более 4 - 5), транзиторная лихорадка, патологическая убыль массы тела (более 8%).

3-я группа - недоношенность II, новорожденные с глубокой морфофункциональной незрелостью в стадии клинической ремиссии, пренатальной гипотрофией более 2 ст., задержкой внутриутробного развития, асфиксией средней степени тяжести, РДС, внутриутробной инфекцией, врожденным пороком сердца при отсутствии недостаточности кровообращения, тяжелой родовой травмой с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, эмбриофетопатией неинфекционного генеза, хромосомной патологией в стадии клинической ремиссии с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, геморрагической болезнью, гемолитической болезнью новорожденного.

4-я группа - недоношенность III и более степени, новорожденные с глубокой морфофункциональной незрелостью в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии, асфиксией тяжелой степени в стадии нестойкой клинической ремиссии и неполной компенсацией функциональных возможностей, внутриутробной инфекцией в активной стадии с частыми рецидивами, требующими поддерживающей терапии, врожденным пороком сердца с нарушением кровообращения 1 степени, тяжелой родовой травмой с ограничением или неполной компенсацией функциональных возможностей, хромосомной патологией в стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями и ограничением функциональных возможностей, дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций.

5-я группа здоровья - дети при наличии хронической патологии, врожденных пороков развития, последствиями травм и операций с признаками выраженной декомпенсации и значительными ограничениями функциональных возможностей.

Диспансерное наблюдение здоровых новорожденных

1-я группа здоровья:

14-й день жизни:

21-й день жизни;

28-й день жизни;

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

2-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома:

14-й день жизни:

21-й день жизни;

28-й день жизни;

в возрасте 1 месяца посещение ребенком поликлиники, далее посещение поликлиники ежемесячно до 12 месяцев.

Наблюдение участковой мед. сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 1 раз в месяц;

3-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

затем наблюдение ведут по основному заболеванию вместе с узкими специалистами.

Наблюдение участковой мед сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 2 раза в месяц;

4-я и 5-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

в первые сутки после выписки из родильного дома;

новорожденных осматривает заведующая отделением;

наблюдают по основному заболеванию, по показаниям направляют в стационар.

Наблюдение участковой мед. сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 2 раза в месяц.

Диспансеризация и реабилитация новорожденных из различных групп риска на педиатрическом участке:

Группы риска новорожденных детей (методические рекомендации СССР от 1984 г.)

1-я группа - новорожденные с риском развития патологии ЦНС.

2-я группа - новорожденные с риском внутриутробного инфицирования.

3-я группа - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий.

4-я группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем.

5-я группа - новорожденные из группы социального риска.

Выделяют также дополнительные группы (согласно приказу МЗ РФ N 108 от 29.03.1996 и методическим рекомендациям г. Иваново от 1988 г.):

группа риска по тугоухости и глухоте;

группа риска по анемии;

группа риска по развитию синдрома внезапной смерти;

группа риска по развитию аллергических заболеваний.

Группа риска по тугоухости и глухоте:

Факторы риска:

инфекционные вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная или герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз); токсикозы беременности;

асфиксия;

внутриутробная родовая травма;

гипербилирубинемия (более 200 мкмоль/л);

гемолитическая болезнь новорожденного;

масса тела при рождении менее 1500 г;

недоношенность;

ототоксические препараты, принимаемые матерью во время беременности;

гестационный возраст более 40 нед.;

наследственные заболевания у матери, сопровождающиеся поражением слухового анализатора.

План наблюдений

Новорожденных из данной группы риска наблюдает педиатр совместно с отоларингологом, который осматривает его в 1, 4, 6 и 12 мес., проводит аудиологический скрининг.

Тщательный контроль развития слухового анализатора.

Избегать назначения аминогликозидов, ототоксичных препаратов (фуросемид, хинин, ушные капли софрадекс, анауран, гаразон).

Наблюдение до 18 лет.

Группа риска по развитию анемии:

Факторы риска:

нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания, перенашивание беременности, гипоксия, обострение соматических и инфекционных заболеваний):

фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;

многоплодная беременность;

внутриутробная мелена;

недоношенность;

многоплодие;

глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной;

преждевременная или поздняя перевязка пуповины;

интранатальные кровотечения;

недоношенность;

крупные дети;

дети с аномалиями конституции;

синдром мальабсорбции, хронические заболевания кишечника.

План наблюдений:

Педиатр до 3 мес. 2 раза в месяц.

Общий анализ крови в 3, 6, 12 мес. В более ранние сроки - по показаниям.

Исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

Электрокардиография (ЭКГ).

Консультации узких специалистов (кардиолог, гастроэнтеролог) по показаниям.

Раннее введение пищевых добавок (мясной фарш, сок, фруктовое пюре).

Назначение ферротерапии после подтверждения железодефицита.

Наблюдение до 1 года.

Группа риска по развитию синдрома внезапной смерти:

Факторы риска:

негативное отношение матери к ребенку;

неблагоприятные жилищные условия;

неполная семья;

незарегистрированный брак;

алкоголизм, курение родителей;

низкий образовательный уровень семьи;

юный возраст матери;

недоношенность, рождение с весом менее 2000 г;

дети первых 3 мес. жизни, перенесшие острые заболевания;

дети с внутриутробной инфекцией;

дети с врожденными пороками развития жизненно важных органов.

План наблюдений:

При дородовом или первичном патронаже новорожденного выяснить все возможные адреса проживания ребенка.

Наблюдение педиатра не реже 1 раза в неделю в течение первого месяца жизни, 1 раз в 2 нед. до исполнения года.

Заболевших детей младше 1 года наблюдать ежедневно до выздоровления.

Информировать заведующего педиатрическим отделением о детях из данной группы риска.

Санитарно-просветительная работа с семьей

Не выкладывать ребенка спать на живот.

Не применять тугого пеленания, не перегревать ребенка.

Не курить в помещении, где находится ребенок.

Кроватка должна находиться в одной комнате с родителями.

Сохранение естественного вскармливания в первые 4 мес. жизни.

Динамическое наблюдение за ребенком до 1 года оформлять в виде эпикризов в 3, 6, 9, 12 мес. и предоставлять истории на проверку заведующему педиатрическим отделением.

Группы риска по развитию аллергических заболеваний:

Факторы риска:

истощенный аллергический семейный анамнез;

острые инфекционные заболевания и обострения хронических заболеваний во время беременности;

прием матерью во время беременности антибиотиков, сульфаниламидов, переливание крови;

прерывания беременности;

осложнения беременности (токсикоз, угроза прерывания);

злоупотребление беременной облигатными аллергенами;

профессиональные вредности во время беременности;

дисбиоз кишечника и влагалища у беременной;

неправильное питание ребенка, ранний переход на искусственное вскармливание;

частое и нерациональное применение антибактериальной терапии.

План наблюдений:

Осмотр педиатром не менее 4 раз в течение первого месяца жизни, далее в декретированные сроки.

Осмотр узкими специалистами (в том числе аллергологом, иммунологом, гастроэнтерологом) по показаниям.

Лабораторные анализы в декретированные сроки, включая анализ кала на дисбактериоз.

Гипоаллергенная диета матери и ребенку.

Своевременная санация очагов инфекции.

Борьба за естественное вскармливание.

Элиминация бытовых аллергенов.

Применение антибактериальных препаратов строго по показаниям.

Длительность наблюдения - до 2 - 3 лет.

Стандарт диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни

Задачи врача-педиатра на дородовом патронаже:

Выявление групп риска.

Составление прогноза состояния здоровья и развития ребенка.

вскармливание и питание.

Задачи участкового врача-педиатра на первичном патронаже новорожденного:

Сбор и оценка данных генеалогического анамнеза.

Сбор и оценка данных биологического анамнеза.

Сбор и оценка данных социального анамнеза.

Выявление групп риска.

Прогноз состояния здоровья и развития ребенка.

Определение направленности риска.

Оценка сведений за период, предшествующий осмотру.

Оценка физического развития.

Диагностика и оценка нервно-психического развития, в том числе:

диагностика нервно-психического развития;

оценка нервно-психического развития с определением варианта группы развития;

выделение групп риска.

Оценка резистентности, в том числе:

анализ частоты, длительности и тяжести острых заболеваний.

Диагностика и оценка функционального состояния организма, в том числе:

выявление жалоб;

осмотр по органам и системам:

оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДЦ) и артериального давления (АД);

сбор сведений и оценка поведения ребенка;

выделение групп риска по отклонениям в поведении.

Заключение о состоянии здоровья, в том числе:

направленность риска, группа риска;

оценка физического развития;

оценка нервно-психического развития;

оценка резистентности;

оценка функционального состояния и поведения;

прогноз адаптации;

санитарно-гигиенические условия;

вскармливание и питание;

физическое воспитание и закаливание;

лабораторные и другие методы исследования, включающие аудиологический скрининг, УЗИ (в том числе УЗИ тазобедренных суставов), ЭКГ;

немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (при их наличии);

постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме N 030 (при наличии показаний).

Каждая беременная женщина, вставшая на учет в женской консультации, должна пройти тестирование на ВИЧ дважды - при первом обращении и в третьем триместре. В случае выявления положительного или сомнительного анализа на антитела к ВИЧ женщина сразу направляется на консультацию в Центр СПИДа для уточнения диагноза.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, чаще на поздних сроках, во время родов и при вскармливании молоком матери.

Без проведения профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ составляет до 30%. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Риск повышается при высокой вирусной нагрузке (количество вируса в крови) и низком иммунитете. Увеличение риска инфицирования ребенка происходит при повторных беременностях.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В данной брошюре Вы найдете информацию о том, как уменьшить риск заражения ребенка и о сроках диспансерного наблюдения ребенка в Центре СПИДа.

Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

При обращении в Центр СПИДа беременная женщина получает консультацию врача-инфекциониста, врача акушера-гинеколога, врача-педиатра; сдает все необходимые анализы (вирусная нагрузка, иммунный статус и др.), после чего решается вопрос о назначении женщине антиретровирусных (АРВ) препаратов. При правильном приеме АРВ препаратов количество вируса в крови уменьшается и снижается риск передачи ВИЧ будущему ребенку. Выбор схемы и срок назначения АРВ препаратов решается индивидуально. Доказана безопасность их использования для плода и самой беременной женщины. Препараты выдаются бесплатно по рецептам врачей Центра СПИД.

Эффективность действия лекарственных препаратов должна быть проверена к концу беременности (лабораторное исследование на вирусную нагрузку).

Беременная женщина должна обязательно продолжать наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает в себя 3 этапа:

1 этап. Прием лекарственных препаратов беременной женщиной. Профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно с 13 недель беременности, тремя препаратами и продолжать до родов.

2 этап. Внутривенное введение АРВ препарата женщине во время родов («капельница»).

3 этап. Прием препаратов новорожденным ребенком. Прием препаратов ребенком начинается в первые 6 часов после рождения (не позднее 3-х суток). Большинство детей получают сироп зидовудина в дозе 0,4 мл на 1 кг веса дважды в день (каждые 12 часов) в течение 28 дней. В особых случаях доктор может добавить ребенку еще 2 препарата для профилактики: суспензия вирамуна - 3 дня, раствор эпивира - в течение одной недели.

Роды проходят в роддомах по месту жительства женщины. Роддома Московской области обеспечены всеми необходимыми АРВ препаратами для профилактики. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) выбирается общим решением врача-инфекциониста и акушера-гинеколога.

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком). Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

Сроки проведения обследования детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными матерями на первом году жизни.

До 1 года жизни ребенок обследуется трижды:

• В первые 2 дня после рождения - в роддоме берется кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (обнаруживает частички вируса) и ИФА (выявляет антитела - защитные белки, вырабатываемые организмом человека на присутствие инфекции) для доставки в Центр СПИД.
• В 1 месяц жизни - берется кровь на ВИЧ методом ПЦР в детской поликлинике или больнице, в кабинете профилактики ВИЧ-инфекции по месту жительства (если не сдали кровь по месту жительства, это нужно будет сделать в Центре СПИДа в 2 месяца).
• В 4 месяца жизни - необходимо приехать в Центр СПИД Московской области для осмотра ребенка врачом-педиатром и исследования крови на ВИЧ методом ПЦР. Также врач может назначить дополнительные анализы Вашему ребенку (иммунный статус, гематология, биохимия, гепатит С и др.).

Если Вы пропустили один из сроков обследования, не откладывайте его на более позднее время. В возрасте от 1 месяца и до 1 года жизни ребенок должен быть обследован на ВИЧ методом ПЦР минимум 2 раза!

Что означают результаты анализов?

Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ

Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка к 1,5 годам (в среднем).

Положительная результат ПЦР

Данное исследование выявляет непосредственно сам вирус, а значит положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Необходима срочная явка ребенка в Центр СПИДа для перепроверки.

Отрицательная ПЦР

Отрицательный результат - самый лучший результат! Вирус не обнаружен.

• Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности.
• Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%.
• Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев - ребенок не инфицирован с вероятностью почти до 100%.

Обследования детей начиная с 1 года.

Если у ребенка уже есть отрицательные результаты анализов крови на ВИЧ методом ПЦР, главным методом исследования с 1 года жизни становится определение в крови ребенка антител к ВИЧ. Средний возраст, когда кровь ребенка полностью «очищается» от материнских белков - 1,5 года.

• В 1 год ребенок сдает кровь на антитела к ВИЧ в Центре СПИД или по месту жительства. Если получен отрицательный результат анализа - повтор через 1 месяц и ребенок может быть снят с учета досрочно. Положительный или сомнительный результат на антитела к ВИЧ требует пересдачи после 1,5 лет.
• В возрасте старше 1,5 года - достаточно одного отрицательного результата на антитела к ВИЧ для снятия ребенка с учета при наличии предыдущих обследований.

Снятие детей с учета

• Возраст ребенка - старше 1 года;
• Наличие двух и более отрицательных ПЦР в возрасте старше 1 месяца;
• Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года;
• Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка

Подтверждение возможно в любом возрасте от 1 до 12 месяцев при получении двух положительных результатов ПЦР ВИЧ.

У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза как у взрослых (наличие положительного анализа крови на антитела к ВИЧ).

Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией постоянно находятся под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить вирус иммунодефицита, тем самым исключить его влияние на организм растущего ребенка. Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Вакцинация

Дети позитивных матерей прививаются как все другие дети согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

• Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).
• Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

Телефон педиатрического отделения: 8-9191397331 (с 09 00 до 15 00 кроме четверга).

Мы Вас ждем вместе с детьми только по четвергам с 8 00 до 14 00 , в остальные дни (кроме выходных) можно получить консультацию у врача-педиатра, узнать результаты анализов ребенка с 09 00 до 16 00 .

Здоровье Вашего ребенка в Ваших руках!

Если Вы ВИЧ-инфицированы и планируете иметь здоровых детей, необходимо посетить Центр СПИДа до начала беременности!

Если во время беременности у Вас выявлена ВИЧ-инфекция, обратитесь как можно скорее в Центр СПИДа для того, чтобы своевременно начать профилактические мероприятия, направленные на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией будущих малышей!

ВИЧ инфекция. По-моему, ни одно другое заболевание не вызывает у потенциальных родителей больше страхов. Большинство до сих пор воспринимают ВИЧ-инфицированного человека как прямую угрозу для жизни, как смертельный приговор, который «окончателен и обжалованию не подлежит». Во многом этот страх порожден нехваткой информации о данном заболевании.

В нашей области дети, рожденные ВИЧ инфицированными матерями, живут в самых обычных Домах ребенка и Детских домах и это большое достижение, оно стало возможным благодаря активной работе Мурманского СПИД Центра и поддержке Министерства здравоохранения и социального развития и Комитета по образованию Мурманской области. К сожалению, в нашей стране до сих пор есть отдельные регионы, в которых такие дети обречены на жизнь в стенах детских инфекционных больниц, их отказываются принимать детские учреждения, они не получают должного общения, развития, образования.

Среди детей, находящихся в социальной системе нашей области есть несколько малышей с уже подтвержденным диагнозом ВИЧ +, и существенно больше малышей, которым заболевание матери не передалось, однако в их личных делах осталась страшная запись – «ВИЧ контакт», отпугивающая так много потенциальных родителей. Несмотря на это хочется отметить, что у нас ситуация с устройством в семьи ВИЧ контактных детей и даже ВИЧ + детей уже сдвинулась с мертвой точки. У потенциальных родителей сейчас, в отличие, к примеру, от еще нескольких лет назад, появился доступ к информации относительно данного заболевания. Все чаще в СМИ появляются достаточно грамотные статьи, сюжеты, основная цель которых донести до аудитории информацию о сути заболевания, о путях его передачи, о новых достижениях в области лечения ВИЧ.

Давайте разберемся, ВИЧ-инфекция и ВИЧ-контакт, в чем отличие? Опасно ли принять в семью ребенка с таким диагнозом? Что нужно знать родителям, если они задумываются о принятии в семью ВИЧ + ребенка?

Итак, начнем.
СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) представляет собой заболевание, следствием которого является снижение защитных способностей организма (иммунитета), а причиной его возникновения – резкое снижение количества клеток лимфоцитов, играющих центральную роль в иммунной системе организма.

Виновником данного заболевания является вирус иммунодефицита человека, сокращенно ВИЧ (HIV), что и дало название начальной стадии заболевания как ВИЧ-инфекция. Этот вирус был отрыт сравнительно недавно, в начале 80-х годов прошлого столетия, но стараниями ученых в настоящее время он изучен достаточно хорошо.

ВИЧ неустойчив во внешней среде. Вирус очень быстро погибает при кипячении (через 1-3 минуты), практически полностью инактивируется прогреванием при температуре около 60◦С в течении 30 минут. Также быстро он погибает под воздействием дезинфицирующих веществ, обычно применяющихся в медицинской практике (3% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт, эфир, ацетон и др.).

Заразиться ВИЧ возможно несколькими путями: половым, парентерально (через кровь) и вертикальным (от матери к плоду). Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, в любой стадии заболевания.

В определенный момент происходит активация вируса, и в зараженной клетке начинается бурное образование новых вирусных частиц, что приводит к разрушению клетки и ее гибели, при этом происходит поражение новых клеток. К сожалению, ВИЧ неравнодушен именно к тем клеткам, которые участвуют в образовании иммунного ответа организма. При таком поражении возникает ситуация, в которой клетки, стоящие на страже организма, не только не помогают в борьбе с чужеродными агентами, а сами распознаются иммунной системой как чужие и подвергаются разрушению. Происходит постепенное разрушение иммунной системы человека, который становится беззащитным перед инфекционными заболеваниями, в том числе и перед теми, которые в обычном состоянии не представляют для иммунной системы больших проблем и совершенно не опасны.
По данным Московского СПИД Центра на сегодняшний день вероятность рождения инфицированного ребёнка от ВИЧ-инфицированной женщины составляет в среднем около 30%, на эту цифру влияет множество факторов, один из основных – вирусная нагрузка женщины (проще говоря, концентрация вируса в ее крови). Однако, при условии проведения беременной назначенных врачом профилактических мероприятий, риск рождения у нее ВИЧ-инфицированного ребёнка может быть снижен до 1-5%.

Это означает, что из 100 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, до 99 детей будут здоровы. Повторюсь, это возможно, если женщина в период беременности придерживается рекомендаций врача. К сожалению, женщины, дети которых попадают в Дома ребенка, Детские дома зачастую этих рекомендаций не придерживаются, они вообще могут не состоять на учете по беременности, не получать лечения от ВИЧ инфекции. В таком случае, процент передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку существенно возрастает.
Как происходит диагностика ВИЧ инфекции у детей? Когда можно понять, передался ли вирус от био-матери к ребенку?

Вскоре после родов дать ответ, инфицирован ли ребенок или нет, невозможно. Это требует определенного времени. Чаще всего в крови новорожденных обнаруживаются антитела к ВИЧ, переданные пассивно матерью, которые в дальнейшем исчезают из организма ребенка с его ростом. Это означает, что ребёнок не инфицирован.

Дети, ВИЧ — инфицированные матери которых пассивно передали им антитела к ВИЧ), считаются ВИЧ-контактными. Они наблюдаются в СПИД Центре и детской поликлинике по месту жительства, сдают там необходимые анализы, для своевременного отслеживания того, уходят ли материнские антитела из крови ребенка. Такое состояние, согласно Международному классификатору болезней (МКБ-10), обозначается как неокончательный тест на ВИЧ.

Эти дети составляют большинство от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. С ростом ребёнка происходит разрушение материнских антител и, обычно после 1,5 летнего возраста, лабораторные тесты на ВИЧ-инфекцию у них отрицательные. В таком случае дети с диспансерного учета снимаются. Иногда материнские антитела исчезают несколько позже, тогда срок наблюдения ребенка может быть продлен.

В соответствии с приказом №606 МЗ РФ от 19.12.03г., для снятия ребенка с учета в возрасте 18 мес. необходимо наличие следующих условий:

• отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ-инфекции
• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Если проводимые анализы показывают, что ребенок все же инфицирован, то ему по достижении 1,5 лет выставляется диагноз ВИЧ-инфекция, он продолжает наблюдаться специалистами СПИД Центра, и при необходимости, ему подбирается терапия. Диагноз может быть подтвержден у ребенка и в более раннем возрасте при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции и результатов дополнительных специфических исследований. При правильно пообобранном лечении, при своевременном приеме лекарств, прогноз ВИЧ + детей благоприятный.
Таким образом, если вам понравился в базе данных ребенок, вы позвонили или пришли на прием в органы опеки и вам говорят, что био-мама этого ребенка ВИЧ +, не спешите с выводами, возьмите направление на ребенка, съездите в Дом ребенка, уточните там, сколько раз ребенок уже сдавал анализы на ВИЧ инфекцию. Обратите внимание на возраст ребенка, тест на ВИЧ обычно детям делают в 3-6-9 месяцев и далее каждые 3 месяца. Я настоятельно советую, если вам понравился ребенок, в анкете которого стоит запись ВИЧ контакт, ВИЧ инфекция и т.д., обязательно запишитесь на консультацию в наш СПИД Центр. Там вы сможете получить ответы на все свои вопросы у тех, кто обладает опытом, квалификацией и помимо этого наблюдает данного конкретного ребенка с рождения именно на предмет ВИЧ-инфекции.

Если в результате вы узнали, что понравившийся ребенок ВИЧ +, диагноз подтвержден, это тоже не конец. Не стоит впадать в истерику, и заживо ребенка хоронить в своем воображении. Вам надо взять себя в руки и спокойно подумать.

1. ВИЧ + ребенок НЕ ЗАРАЗЕН для окружающих, он не несет ни малейшей опасности для вас, для ваших кровных детей и т.д. Заражение ВИЧ-инфекцией в бытовых условиях отсутствует. Если бы был хотя бы одни случай инфицирования таким способом, в жизни не было бы никаких ни Федеральных законов, ни приказов Минздрава о том, что ограничений при общении с такими людьми не существует.
2. ВИЧ + ребенок может посещать детский сад и школу наравне со всеми остальными детьми, вы имеете право на неразглашение диагноза ребенка в данных учреждениях. Закон охраняет тайну диагноза, в нашем городе ВИЧ + дети посещают детские сады и школы, ни у кого не возникло никаких проблем. В нашем городе медицинское обслуживание ВИЧ + детей организованно очень хорошо, на вас не будет никто тыкать пальцем, в каждой поликлинике есть на учете ВИЧ + дети, вы не будете первыми и последними, эти дети уже не диковика!
3. В Мурманске есть СПИД Центр, наблюдающий детей со всей Мурманской области. Здесь ваш ребенок будет состоять на учете, сдавать анализы раз в 3 месяца, все специалисты центра очень доброжелательны, всегда готовы придти вам на помощь, дать совет. В центре работают психологи (т. 473299), инфекционист (т. 472499), педиатр (т.473661), социальный работник.
4. Если по клиническим и лабораторным данным ребенок будет нуждаться в специальном лечении, то оно будет назначено своевременно и абсолютно бесплатно (пожизненно!). Чаще всего дети принимают лекарства 2 раза в сутки, утром и вечером. Препараты для малышей чаще всего в форме сиропов, при условии успешно подобранной терапии, дети ее хорошо переносят, побочные эффекты наблюдаются редко. Дети активны, ведут самый нормальный образ жизни, могут заниматься спортом и т.д. Это самые обычные дети.
5. Потом, когда ребенок достигнет подросткового возраста и осознает свой диагноз, наступит очень важный момент. Ребенок должен совершенно четко понять, в чем его отличие от сверстников. Что ему можно, а что нельзя, к сожалению. А что ему нельзя? Он не может быть донором крови и органов, и он должен очень ответственно подходить к выбору партнера для создания семьи. Что касается выбора партнера, то ВИЧ-инфицированные люди могут создавать пары. Более того, ребенок сможет родить вам здорового внука или внучку. Многие люди не понимают, что ВИЧ- инфицированная женщина может родить здорового ребенка. Риск передачи вируса при полной профилактике может составлять менее 1%. Семья может вырастить ВИЧ-инфицированного сына или дочь, а получить здоровых внуков.
6. Для нас, северян, актуален вопрос летнего отдыха. Ваша семья привыкла летом выезжать в жаркие страны, не будет ли это вредно для ВИЧ + ребенка? ВИЧ — инфицированные дети могут выезжать летом на море, купаться и спокойно отдыхать. Единственное, специально лежать на открытом солнце, целенаправленно загорать им не рекомендуется. Согласитесь, активный загар не рекомендуется всем северным детям. Желательно попросить малыша надеть легкую футболку и панамку.
7. Нужна ли ВИЧ — инфицированному ребенку специальная диета? Что можно, а что нельзя есть? В принципе, есть можно все, но есть небольшие ограничения при приеме препаратов (например, нельзя употреблять грейпфрутовый сок, настои определенных лекарственных трав, т.к. они могут вступать в реакцию с терапией и снижать ее эффективность).

ВИЧ положительного ребенка можно во многом сравнить с ребенком, болеющим диабетом: 2 раза в день ребенок получает лекарства. Ваша задача как родителя любить своего малыша, следить за тем, чтобы ребенок вовремя получал лекарства, больше спал, гулял, правильно и полноценно питался. И это по большому счету все.

При получении терапии, такие дети проживут долго, создадут собственные семьи и родят детей. По моим наблюдениям, ВИЧ + дети в абсолютном своем большинстве очень красивы, словно природа за счет их яркой неординарной внешности хочет дать им лишний шанс на обретение семьи.

Задумайтесь над этим, если вам нравиться конкретный ребенок, возможно, его ВИЧ инфицированность вовсе не повод, для того, чтобы лить слезы и отказываться от него. Дайте ему шанс, и ребенок отблагодарит вас своей любовью втройне!

ВИЧ-инфекция не передается большинству детей, рожденных ВИЧ-позитивными мамами

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку

20% - во время беременности.
60% - в период родов.
20% - при грудном вскармливании.

Что необходимо для того, чтобы ВИЧ-инфицированная женщина родила здорового ребенка?

Профилактика вертикальной трансмиссии (ПВТ) - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку на всех возможных этапах (беременность, роды, вскармливание).

Алгоритм профилактических мероприятий:

• Если у беременной женщины выявлена ВИЧ-инфекция, ей необходимо встать на учет к врачу-гинекологу центра СПИДа.
• С 24-28 недели беременности ВИЧ-позитивная беременная женщина должна начать принимать противовирусные препараты (согласно утвержденному протоколу) до момента родов. Препараты ей выдадут в региональном центре СПИДа бесплатно.
• Способ родоразрешения выбирается совместно с врачом- гинекологом центра СПИДа индивидуально, согласно утвержденному протоколу в зависимости от вирусной нагрузки (количества вируса в крови у женщины).
• При поздно начатой профилактической АРТ (в родах) или высокой вирусной нагрузке рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, чтобы максимально избежать контакта ребенка с кровью и влагалищными выделениями матери.
• Сразу после рождения, каждому ребенку, рожденному от ВИЧ-позитивной матери назначается противовирусный препарат Зидовудин в сиропе длительностью 7 или 28 дней. Препарат выдается в родильном доме на весь курс приема.
• Не рекомендуется кормить ребенка грудью. Сразу после рождения ребенок переводится на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.

При проведении всех вышеуказанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет не более 1-2 %.

Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребенку

1. Стадия ВИЧ-инфекции матери.
2. Отсутствие профилактического лечения в период беременности.
3. Многоплодная беременность.
4. Длительный безводный период.
5. Преждевременные роды.
6. Самостоятельные роды.
7. Кровотечения, аспирация в родах.
8. Грудное вскармливание.
9. Употребление инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности.
10. Коинфекция (туберкулез, гепатит).
11. Экстрагенитальная патология.

Особенности ведения ребенка, рожденного от ВИЧ-позитивной матери на педиатрическом участке

1. Внимательно изучите выписку из родильного дома.
2. Обратите внимание на: вакцинацию ребенка (вакцинация против гепатита В - проведена, БЦЖ не проведено); схему профилактического лечения Зидовудином (7 или 28 дней).
3. Проверьте наличие сиропа Зидовудин у мамы и знает ли она о режиме и длительности приема препарата (2 раза в день из расчета 4 мг/кг на каждый прием, в течении 7 или 28 дней). Еще раз объясните маме, зачем его нужно принимать (профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденного).
4. Все дети, до уточнения ВИЧ-статуса, находятся под наблюдением педиатра СПИД центра, участкового педиатра и детского фтизиатра.
5. Ребенок обследуется и получает лечение по поводу всех сопутствующих заболеваний, по месту жительства, на общих основаниях.
6. Медицинскую документацию ребенка необходимо хранить отдельно в недоступном месте для других лиц и помнить, что информация о статусе ребенка и его родителей является строго конфиденциальной.
7. После снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции рекомендуется заменить его амбулаторную карту на новую, в которой будет отсутствовать информация о том, что ребенок состоял на учете в центре СПИДа.

Критерии постановки на учет и снятия с учета в центре СПИДа

Для первого осмотра и обследования ребенка необходимо получить направление в региональный центр СПИДа в возрасте 1 месяц, где ему будет произведен забор крови на определение РНК ВИЧ методом ПЦР и на определение антител к ВИЧ методом ИФА. Дальнейшая тактика ведения ребенка зависит от полученных результатов исследования.

Обследование на определение ПЦР РНК ВИЧ в 1 месяц

Основные клинические симптомы ВИЧ-инфекции у детей

1. Задержка прибавки веса и роста. Антропометрия обяза- тельно ежемесячно.
2. Задержка психомоторного и физического развития. Обяза- тельное наблюдение невролога.
3. Безболезненное увеличение лимфатических узлов (свыше 0,5 см) в двух или более группах (шейных, подмышечных и др.)
4. Увеличение печени и селезенки без видимой причины.
5. Рецидивирующий паротит (увеличение слюнных желез).
6. Рецидивы молочницы или проявления молочницы у детей старше 6 месяцев.
7. Кандидоз кожи и слизистых.
8. Рецидивирующие бактериальные инфекции: пневмонии, отиты, синуситы, пиодермии и др.
9. Рецидивы герпеса симплекс и герпеса зостер.
10. Рецидивы ветряной оспы.
11. Распространенный контагиозный моллюск.
12. Ангулярный хейлит, "заеды".

Особенности наблюдения, питания и вакцинации ВИЧ- позитивных детей

1. Все ВИЧ-позитивные дети состоят на учете у педиатра центра СПИДа, участкового педиатра, детского фтизиатра.
2. Осмотр ВИЧ-позитивного ребенка педиатром центра СПИДа и участковым педиатром проводится не реже 1 раза в 3 месяца.
3. На приеме в центре СПИДа проводится антропометрия, осмотр педиатром, оценка состояния иммунитета (забор крови на определение количества CD4-лимфоцитов), определение вирусной нагрузки.
4. Вакцинация ВИЧ-позитивных детей проводится в поликлинике по месту жительства в соответствии с Приказом № 48 от 03.02.06 и Приказом № 206 от 07.04.06.
5. ВИЧ-позитивным детям рекомендуется повышение калорийности питания в среднем на 30% от возрастной нормы.
6. На педиатрическом участке по месту жительства обязательное обследование ВИЧ-позитивного ребенка включает:
   • Антропометрия (до 6 месяцев - 1 раз в месяц), после 6 месяцев 1 раз в 3 месяца.
   • Осмотр фтизиатра 1 раз в 6 месяцев.
   • Реакция Манту 1 раз в 6 месяцев.
   • Осмотр окулиста с описанием глазного дна 1 раз в 12 месяцев.
   • ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, сахар крови - 1 раз в 6 месяцев.

ВАЖНО : ВИЧ-позитивные дети посещают детские сады и школы на общих основаниях. С согласия родителей, проинформированным о ВИЧ-статусе ребенка может быть только медперсонал детского учреждения или школы.

ВАЖНО : ВИЧ-позитивные дети проходят ежегодное оздоровление в детских оздоровительных учреждениях, соответствующего профиля.

Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей

1. Для лечения ВИЧ-инфекции используется высокоактивная антриретровирусная терапия (ВААРТ) - комбинация нескольких антиретровирусных препартов, которые назначаются одновременно, непрерывно и пожизненно.
2. Назначение ВААРТ ВИЧ-инфицированному ребенку осуществляется комиссионно специалистами центра СПИД. по пись- менному согласию родителей (опекунов).
3. Препараты для лечения ВИЧ-инфекции выдаются родителям ребенка на руки при посещении центра СПИДа с рекомендациями по приему и дозами.
4. ВААРТ приводит к подавлению размножения вируса, но пол- ностью не выводит его из организма.
5. Применение монотерапии (одного АРВ препарата) или бите- рапии (двух АРВ препаратов) не допустимо, так как приводит к формированию устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам и неэффективности дальнейшего лечения.
6. Важно строгое соблюдение режима приема препаратов (доза, время, кратность приемов) - нарушение режима лечения может быстро привести к его неэффективности.
7. При необходимости стационарного лечения ВИЧ-инфицированный ребенок может быть госпитализирован в специализированное отделение или в любое ЛПУ (в соответствии с показаниями).