Невролиз. Операции на периферических нервах Освобождение нерва

Нарушение целостности или проводимости периферических нервов возникает в результате бытовых или производственных травм, ранений (режуще-колющих, огнестрельных) или спортивных тренировок (растяжений, переломов, вывихов).

Нередки случаи родовой травмы новорожденных, отягощённой повреждением нервов конечностей. Также осложняться нарушением нервной проводимости могут опухолевые заболевания, гематомы, аневризмы, костные мозоли и рубцы после нагноений. Нерв может полностью рассекаться, получать надрывы, сдавливаться, истончаться. При отсутствии должного оперативного лечения на месте повреждения нервные клетки замещаются соединительной тканью. Эти образовавшиеся рубцы препятствуют нервной проводимости. Конечность теряет чувствительность, утрачивает функциональность, это может сопровождаться хроническими болями . Оперативное лечение «невролиз» применяется как раз в таких ситуациях. Оно направлено на освобождение нерва от сдавления и восстановление его проводимости.

2. Диагностика травм периферических нервов

При серьёзных травмах конечностей первичный осмотр может выявить повреждение периферических нервов. Во время оказания первой помощи нужно внимательно отнестись не только к мышцам и костям, но также постараться выявить или исключить нарушение целостности нервов. Травму периферических нервов могут показать:

• двигательные нарушения;
• потеря чувствительности;
• ослабление или утрата двигательных рефлексов.

Проводится тщательный осмотр, пальпация, анализ тяжести и глубины повреждений. Разрывы нервного волокна могут визуализироваться среди поврежденных тканей беловатыми частицами.

3. Невролиз периферических нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нерва может проводиться на разных сроках после травмирования: первичные, отсроченные и поздние операции.

Невролиз представляет собой эффективную методику восстановления повреждённых нервов конечностей, позволяющую вернуть конечности функциональность и чувствительность. В ряде ситуаций при невролизе проводится транспозиция нерва , то есть его смещение или перенос фрагмента из других частей тела для вживления в место разрыва.

Суть невролиза – в выделении нервного волокна и устранении факторов, нарушающих его проводимость. Это, прежде всего, сдавление из-за рубцов или костных мозолей. Такого рода нарушение нервной проводимости одновременно вызывает выпадение ряда функций конечности и повышенное раздражение нерва, проявляющееся болевым синдромом.

Оперативные манипуляции при невролизе требует значительного разреза тканей, чтобы хирург смог выделить нерв из окружающих тканей. Возможен проекционный, внепроекционный, окольный и угловой доступ на сгибах. Особое внимание уделяется сохранности соединения мышечной ткани с нервным волокном.

В процессе операции могут удаляться нарушенные участки нерва, после чего производится сшивание концов или транспозиция фрагментов. Хирургическая техника здесь имеет ряд особенностей, применяются специальные шовные материалы и микроинструмент.

4. Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период и реабилитация могут включать:

• иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой;
• послеоперационные перевязки;
• парафинотерапию;
• электростимуляцию;
• лечебную физкультуру;
• витамины и ноотропные препараты.

IV.1 Плечевое сплетение

Повреждения плечевого сплетения

• 1. проникающая травма
• 2. тракция (повреждения в результате растяжения): чаще страдают задние и латеральные канатики, чем медиальный
• 3. перелом 1-го ребра
• 4. сдавление гематомой

Операция выполняется при:

• 1. при многих повреждениях мах дефицит наблюдается с самого начала. Прогрессирование симптомов обычно наблюдается при сосудистых нарушениях (псевдоаневризма, артерио-венозная фистула или увеличивающийся сгусток), в этих случаях требуется незамедлительное вмешательство
• 2. при чистых, острых, относительно свежих повреждениях (обычно иатрогенных, в результате ранения скальпелем) требуется срочное вмешательство и восстановление с помощью анастомозов конец в конец без натяжения
• 3. проникающие повреждения с тяжелым или полным дефицитом подлежат ревизии как только заживет первичная рана
• 4. при огнестрельных ранениях плечевого сплетения травма редко относится к отдельным нервам. Дефицит обычно вызван аксонотмезисом или нейротмезисом. Нервы с частично нарушенной функцией обычно восстанавливаются самостоятельно. При полном повреждении восстановление наблюдается редко. Операции, которые дают некоторый эффект, возможны при локальных повреждениях нижнего ствола, среднего канатика и корешков С8/Т1. В большинстве случаев проводят консервативное лечение в течение 2-5 мес.
• 5. тракционные поражения: при неполных постганглионарных повреждениях обычно наступает спонтанное улучшение. Повреждения у взрослых, при которых не наступает достаточного восстановления, подлежат ревизии через 3-4 мес.
• 6. невромы на протяжении: если имеется проведение нормальных потенциалов действия чувствительного нерва, то проводится невролиз. Отсутствие проведения потенциалов действия говорит о полном внутреннем повреждении нерва и требуется резекция и восстановление с помощью трансплантата

Способы обнажения плечевого сплетения варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и его характера. При обширных повреждениях плечевого сплетения, захватывающих его отделы выше и ниже ключицы, наиболее распространен расширенный оперативный доступ, разработанный Л. М. Пуссепом и А. Ю. Созон-Ярошевичем (рис. 29).

Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы через середину ключицы к границе наружной и средней третей нижнего края большой грудной мышцы, т. е. по проекции сосудисто-нервного пучка. При необходимости ключицу распиливают посредине. Если повреждение локализуется выше или ниже ключицы, можно ограничиться одной верхней или нижней половиной разреза. Выше ключицы в плоскости кожного разреза рассекают послойно покровы подкожной мышцы шеи и, по обнажении заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лежащую рядом наружную яремную вену оттесняют медиально.

Рассекают вторую фасцию шеи, лопаточно-подъязычную мышцу, выделяют переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом и у наружного края этой мышцы открывают пучки плечевого сплетения.

Ниже ключицы послойно рассекают кожу, поверхностный листок фасции, одевающий большую грудную мышцу, почти на границе с сухожилием рассекают большую и малую грудные мышцы и обнажают сплетение в рыхлой клетчатке позади большои грудной мышцы, где оно располагается между подключичной артерией и веной, а также и позади артерий.Если нужно для обнаружения периферических ветвей сплетения,разрез может быть продолжен на плечо.

Для подхода к сосудисто-нервному пучку в пределах подкрыльцовой ямки верхнюю конечность укладывают в положение резкого отведения. Разрез в подкрыльцовой ямке производят по продолжению заутренней борозды плеча, а на периферии продолжают его в зависимости от предполагаемого характера поражения.

Кожу оттягивают кнутри и вскрывают верхний отдел фасциального влагалища плеча, в результате чего обнажаются клювовидно-плечевая мышца и сухожильная порция двуглавой мышцы. После оттягивания их кнаружи выделяют сосудисто-нервный пучок. В случае необходимости выделяют подкрыльцовый нерв, располагающийся кнутри и кзади от основного сосудисто-нервного пучка; лучевой нерв, начальная часть которого находится рядом с подкрыльцовым нервом, кзади от одноименной артерии; локтевой нерв, который может быть обнаружен с внутренней стороны от подкрыльцовой артерии.

Следует подчеркнуть, что при операции в поздний период после огнестрельных ранений рубцовые изменения в подмышечной области часто меняют основные анатомические соотношения сосудисто-нервного пучка, а артерия или вена вследствие подтягивания рубцами бывает значительно смещена. Операция в этой области должна производиться только после точной ориентировки в отношении кровеносных сосудов, так как их ранение может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

В условиях мирного времени причинами закрытых повреждений плечевого сплетения обычно являются дорожные катастрофы (чаще всего у мотоциклистов); при этом нередко имеется сопутствующий перелом ключицы. Так как при этом частичное или полное выпадение функции плечевого сплетения или отдельных его ветвей является следствием внутриствольных кровоизлияний с образованием внутриствольных невром, результаты хирургического вмешательства с точки зрения восстановления двигательной функции обычно неудовлетворительны.

Значительно более эффективна в смысле устранения болевых проявлений операция на плечевом сплетении с невролизом его ветвей, которая обычно предпринимается после неэффективного физиотерапевтического лечения через 4--5 мес.после травмы, но в настоящее время имеется тенденция к оперативному вмешательству в более ранние сроки. При необратимости выраженных нарушений двигательной функции плечевого сплетения применяются различные методы пластики мышц и сухожилий: пересадка сохранившей иннервацию грудной мышцы на парализованную двуглавую мышцу по Белеру с целью восстановления сгибания предплечья; операция Пертеса, заключающаяся в сшивании центральных отрезков пересеченных сухожилий непарализованных локтевого и лучевого сгибателей кисти с периферическими отделами пересеченных сухожилий парализованных разгибателей пальцев с целью восстановления разгибания кисти.

IV.2 Срединный нерв

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) - наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

• 1. повторные движения кисти или запястья
• 2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов
• 3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья
• 4. прямое давление на запястный канал
• 5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия:

• 1. ожирение
• 2. местная травма
• 3. может временно проявляться во время беременности
• 4. мукополисахаридоз V
• 5. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

• 2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:
• 1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в
• 2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Хирургическое лечение

Название операции - невролиз срединного нерва в запястном канале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лечению или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, связанных с миеломной болезнью.

При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным оперировать сначала на «лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон.

Техника операции

Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом) и эндоскопические методики (через один или два разреза). Далее описан транспальмарный разрез (рис. 30.).

Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).

Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3-им и 4-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).

Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.

Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.

ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.

Осложнения при операциях на запястном канале

• 1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва
• · ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку
• · можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки
• · лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)
• 2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва
• · возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально
• · лечение состоит в невролизе невромы
• 3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва
• · в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее
• · можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии
• 4. прямое повреждение срединного нерва
• 5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС
• 6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва
• · обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку
• · можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45 в направлении локтевой стороны
• 7. отсутствие улучшения симптомов
• · неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]
• · неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение
• 8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев
• 9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»
• 10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей
• 11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1-м - 2-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед
• 12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность
• 13. гематома: также обычно достаточно болезненна

Повреждения главного ствола срединного нерва

На плече срединный нерв располагается вдоль латеральной стенки плечевой артерии. На уровне клювовидно-плечевой мышцы он переходит на медиальную сторону артерии. В локтевой ямке срединный нерв проходит позади lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) и переходит на предплечье между двумя головками круглого пронатора. Далее он спускается под фиброзным мостиком поверхностного сгибателя пальцев (sublimis).

В редких случаях возможна компрессия срединного нерва выше локтя связкой Струтера. В области локтя и предплечья срединный нерв может быть иногда сдавлен в следующих местах: 1) lacertus fibrosis (апоневроз бицепса), 2)круглый пронатор, 3) sublimis мостик. Также возможно развитие нейропатии в результате прямой или непрямой травмы или внешнего давления («паралич медового месяца»).

Для обнажения срединного нерва на плече разрез кожи производят либо вдоль биципитальной борозды, либо из внепроекционного доступа параллельно этой борозде на расстоянии 3--4 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции двуглавую мышцу оттягивают кнаружи, расщепляют влагалище сосудисто-нервного пучка и обнаруживают нерв кпереди от плечевой артерии в верхней и средней третях плеча, а также медиально от артерии в нижней трети плеча.

Срединный нерв в локтевой ямке обнажают от кожного разреза по середине локтевой складки; рассекают фиброзную пластинку и тотчас кнутри от локтевой артерии обнаруживают срединный нерв. Выделяют этот нерв на предплечье и кисти соответственно его расположению (рис. 31).

Следует отметить, что для обнажения срединного нерва в нижней трети плеча кожный разрез надо проводить внепроекционно кнаружи или кнутри от проекции нерва, так как он здесь лежит между сухожилиями мышц, будучи прикрыт только фасцией и кожей предплечья; если разрез кожи провести непосредственно над нервом, впоследствии образуются рубцы, спаивающие нерв с кожей.

Повреждение выше локтя

Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения.

В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди медиальной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка.

Сдавление на уровне локтя

Др. название - поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя; в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза.

Хирургическое лечение

При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на 6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследить в проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.

Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие шаги:

• 1. простая декомпрессия нерва без транспозиции
• 2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва; при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:

A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям

B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом

C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)

3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию

Перемещение или декомпрессия

Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохраняются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва.

Результаты хирургического лечения

Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что пациенты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные результаты были у 60% пациентов, умеренные - у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо ухудшение) - у 15%. Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года; в серии улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии.

Обнажение локтевого нерва (рис.32) в верхней трети плеча совпадает с подходом к срединному нерву -- локтевой нерв располагается кнутри от плечевой артерии. В нижней трети плеча кожный разрез проводят либо проекционно по ходу нерва по задневнутренней поверхности плеча и предплечья Над костной выемкой -- желобком между внутренним мыщелком и локтевым отростком, либо кпереди от проекции нерва (кпереди от внутреннего мыщелка).

После рассечения фасции нерв выделяют из костного желоба. Обнажают локтевой нерв на предплечье из разреза по линии, соединяющей внутренний мыщелок плечевой кости и гороховидную кость, а в области лучезапястного сустава -- из Разреза, идущего от гороховидной кости и продолжающегося на кисть по ее наружному краю.

В условиях мирного времени повреждение локтевого нерва чаще всего происходит после травм области локтевой ямки, где нерв располагается очень поверхностно между внутренним мыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Здесь часто наблюдается сдавление нерва костными осколками или костной мозолью при переломе локтевого отростка, и нередко возникают показания к невролизу.

IV.4 Седалищный нерв

Обнажают этот нерв в ягодичной области из дугообразного кожного разреза, начинающегося на 2-- 3 см книзу от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к наружной части большого вертела. После разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции отыскивают наружный край ягодичной мышцы, проникают пальцем или зондом под эту мышцу, перерезают ее сухожилие и рассекают глубокий листок фасции, покрывающий мышцу изнутри. После этого легко оттянуть крючком большой кожно-мышечный лоскут вверх и медиально. Тогда становится виден глубокий слой мышц и из-под нижнего края грушевидной мышцы показывается седалищный нерв. .Можно обнаружить этот нерв на ягодице и прямым доступом, начиная разрез на бедре на пять поперечных пальцев ниже ягодичной складки и направляясь вверх по линии проекции хода нерва (рис. 33).

Для обнажения седалищного нерва на бедре кожный разрез ведут по середине задней поверхности бедра. После рассечения широкой фасции в верхней трети бедра длинную головку двуглавой мышцы оттягивают крючком в медиальную сторону и в глубине строго по средней линии обнаруживают нерв, окутанный слоем рыхлой жировой клетчатки.

При необходимости обнажения нерва в средней трети бедра проникают в глубину мышечной щели между двуглавой мышцей с одной стороны и полусухожильной и полуперепончатой -- с другой.

Длинную головку двуглавой мышцы оттягивают не в медиальную, а в латеральную сторону; нерв обнаруживают в глубине между двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышцами.

IV.5 Малоберцовый нерв

Обнажают нерв в подколенной ямке из кожного разреза над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до места прикрепления этой мышцы к головке малоберцовой кости. Кнутри от кожного разреза вскрывают фасцию, еще более кнутри находят внутренний край сухожилия двуглавой мышцы бедра и, разделяя клетчатку, выделяют общий малоберцовый нерв (рис. 34). Обнажают нерв в верхней трети голени из кожного разреза от нижней части легко прощупываемого сухожилия двуглавой мышцы бедра к проекции брюшка общего разгибателя пальцев. Затем сдвигают кожу кзади, вскрывают фасцию над сухожилием двуглавой мышцы бедра (у места ее прикрепления к головке малоберцовой кости и над брюшком общего разгибателя пальцев) и кзади от сухожилия обнаруживают общий малоберцовый нерв. Продолжая выделение нерва, на периферии находят место деления нервного ствола на его основные ветви -- поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

В условиях мирного времени повреждение малоберцового нерва чаще всего происходит при переломах головки малоберцовой кости, образовании костной мозоли или ранении в этой области.

IV.6 Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимает первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%.

Поражения лицевого нерва приводят к двигательному дефициту, который в свою очередь приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию и др. Это приносит пациенту психическую травму, снижает качество жизни.

Для нейрохирургии особенный интерес представляют различные модификации пластики лицевого нерва, целью которых является восстановление в разной степени его функций за счёт других нервов, чаще всего подъязычного.

Интересные сведения о нервах лица:

• 1)Лицевой нерв:
  • -в фаллопиевом канале его сопровождает внутренняя слуховая(лабиринтная) артерия. Кроме лицевого нерва, эта артерия питает слуховой и промежуточные нервы. Повреждение лабиринтной артерии при удалении внутриканальной части невриномы приводит к длительной ишемии нервного ствола с последующим грубым парезом лицевого нерва, вплоть до развития паралича.
  • -при удалении неврином слухового нерва и травме слезоотделительных волокон в составе лицевого нерва на пораженной стороне отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.
• 2)Подъязычный нерв:
  • -часть волокон XII(подъязычного) нерва идёт в составе круговой мышцы рта, почему при поражении ядра нерва частично страдает и функция этой мышцы.

Главной особенностью хирургической анатомии нервов является то, что лицевой нерв относительно легко доступен для хирургического обнажения лишь от выхода из шилососцевидного отверстия до входа в толщу околоушной слюнной железы, т.е. на протяжении 15-25 мм.

Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения.

Наиболее частые причины поражения лицевого нерва:

• 1)Воспалительной природы (невриты, отогенные(инфекционные) поражения лицевого нерва)
• 2)Ятрогенные повреждения (например, при оперциях по удалению опухоли, при санирующих операциях по поводу хронических гнойных отитов)
• 3)Травма черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях шеи и лица.

Лечебная тактика и прогноз восстановления функции лицевого нерва зависят от многих факторов: от вида и характера повреждения, от уровня поражения, степени нарушения проводимости, длительности заболевания. Имеют значение возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний.

Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва:

• 1)Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц.
• 2)Пластические операции на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц.

Операцией выбора в хирургии периферической нервной системы при синдроме полного нарушения проводимости нерва, обусловленного его анатомическим перерывом, или при внутриствольном перерыве всех пучков, является эпиневральный или периневральный шов нерва, наложенный в ранние сроки после повреждения, после полноценного освежения срезов сшиваемых отрезков нерва, при отсутствии натяжения, при тщательной идентификации и противопоставления сшиваемых пучков, что возможно только при использовании микрохирургической техники. Но наложение шва не всегда выполнимо из-за наличия большого дефекта нерва или отсутствия или недоступности центрального отрезка нерва при высоком уровне поражения. На современном этапе в подобных ситуациях используют межпучковую аутопластику. Процесс восстановления функции мимических мышц после аутотрансплантации происходит медленнее.

При поражениях лицевого нерва в костном канале, встречающихся при переломе основания черепа, воспалительном поражении, при операциях на среднем ухе, операцией выбора может считаться декомпрессия лицевого нерва, и в случае полного анатомического или внутриствольного перерыва всех пучков - шов или аутопластика.

Лицевой нерв стал первым, при поражении которого стала применяться реиннервация, заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, II и III шейные нервы.

Методика операций

Экстракраниальная реиннервация лицевого нерва проводится под общей анестезией.

Больной на операционном столе находится в положении на спине с поворотом головы в противоположную, «здоровую» сторону.

• 3 этапа операции:
• 1)оперативный доступ
• 2)выделение и препаровка нервов
• 3)сшивание нервов

I этап. Для доступа к сосудисто-нервному пучку производится разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от передней поверхности верхушки сосцевидного отростка до точки на 2 см ниже пересечения перпендикуляра проведенного от вырезки нижней челюсти на линию, расположенную по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы(рис.35).

II этап (рис.36). На рисунке представлена ситуация, когда выделены все анатомические образования зоны операции, но обычно нет необходимости выделять все анатомические образования, а необходимы только те, по которым можно ориентироваться при производстве реиннервации.

Разберём реиннервацию лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. Она позволяет избежать осложнений, связанных с пересечением подъязычного нерва (рис.37), не вызывает существенного дефицита функции, обеспечиваемой этим нервом за счет хорошей перекрестной иннервации области надгортанника. Главным недостатком этого метода иннервации является несоответствие диаметров сшиваемых нервов: нисходящая ветвь подъязычного нерва тоньше, чем лицевой нерв.

Наиболее функциональной является осуществляемая в НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН методика пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью(рис.38). После разреза кожи осуществляется выделение нервов, участвующих в анастомозе. Ориентиром при выделении подъязычного нерва служит общая сонная артерия. В большинстве случаев подъязычный нерв располагается выше(на 5 - 6 мм) бифуркации сонной артерии и ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Препаровка нисходящей ветви осуществляется как можно дистальнее до её конечных ветвлений, чтобы сопоставить концы сшиваемых нервов без натяжения. Сопоставление и сшивание нервов без натяжения является необходимым условием успешного исхода операции. Это достигается в основном за счет нисходящей ветви подъязычного нерва, т.к. выделить и отпрепарировать лицевой нерв значительно труднее. Длина отрезка нисходящей ветви подъязычного нерва колеблется от 30 до 50 мм.

Далее выделяется лицевой нерв у места выхода из шилососцевидного отверстия. Для выделения лицевого нерва околоушную железу оттягивают тупым крючком кпереди вверх. Нерв прослеживается от шилососцевидного отверстия до входа в капсулу околоушной железы, где он распадается на конечные ветви. Иногда нерв ветвится сразу у места своего появления из черепа, что затрудняет его мобилизацию. При выделении лицевого нервы, как правило, пересекается и коагулируется ретромандибулярная вена.

Длина мобилизованного и низведенного отрезка лицевого нерва колеблется от 6 до 20 мм(в среднем 15 мм).

Последний этап операции - сшивание нервов осуществляют атравматическими иглами под микроскопом. Это позволяет накладывать эпиневральные швы, не повреждая аксоны и мелкие сосуды, что способствует лучшей регенерации. В дистальную культю ствола подъязычного нерва конец в конец вшивают пересеченную нисходящую ветвь подъязычного нерва, как правило, 2 - 3 периневральными швами. Проксимальную часть ствола подъязычного нерва перемещают в область сосцевидного отростка и сшивают конец в конец с лицевым нервом 5 - 6 периневральными швами атравматикой. (Рис.39).

Перекрестная аутопластика лицевого нерва. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться как в один, так и в два этапа:

• 1 этап - операция на лицевом нерве,
• 2 этап - пластические операции для устранения нарушающих функцию остаточных явлений.

Операция должна выполняться в ранние сроки.

НЕВРОЛИЗ , neurolysis (от греч. neuron-■ нерв и lysis-освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных хир. мероприятий на периферической нервной системе. Различают наружный Н. (exoneurolysis) и внутренний (endoneurolysis). Н а р у ж-н ы й Н.-освобождение нерва от рубцов, окутывающих его снаружи. Оперативная техника случаев, где сращения захватывают только эпиневрий, очень проста. Рубцо-вая ткань легко удаляется скальпелем вместе с наружной оболочкой нерва (избегать выделения нерва тупым путем-зондом, марлевым шариком и т. п.). При наличии обширных рубцовых масс, прочно спаянных с нервным стволом, освобождение его представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо соблюдать особую осторожность при выделении мышечных (двигательных) ветвей во избежание их повреждения. Нервный ствол по окончании изоляции должен быть тщательно исследован

Рисунок 1. Освобождение нерва. Пунктиром обозначено место резекции.

Ощупыванием для определения внутри-ствольных повреждений (разрывы, невромы, рубцы). При отсутствии эндоневраль-ных изменений операция наружного Н. этим заканчивается. Иногда Н. осложняется наличием костной мозоли, сдавливающей нерв. В этих случаях для освобождения нервного ствола, необходимо прибегнуть к помощи

Рисунок 2. Сшивание нерва после частичной резекции.

Костных инструментов. Мероприятия для предупреждения нового развития рубцов в окружности нерва после Н. те же, что и после нервного шва (см.). Внутренний Н.-освобождение отдельных нервных пучков от рубцовой ткани, развившейся в толще нервного ствола. Методика операции разработана гл. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Разъединение пучков начинают в пределах здорового участка, затем каждый пучок последовательно выделяется из рубцовой ткани. Операция применима только в тех случаях, где внутриствольные рубцы занимают ограниченное протяжение. При наличии обширных рубцовых масс эн-доневролиз оказывается технически невыполнимым. В этих случаях пораженный участок нерва резецируется и концы его сшиваются (рис. 1 и 2). Как видоизменение эндо-невролиза можно рассматривать применяемое франц. авторами расчесывание нерва (hersage) - продольное расщепление нерва на пучки помощью тонких игол или ряда шелковинок. Подобное же значение имеют применяемые в нек-рых случаях продоль- 41# Результаты Н. по данным некоторых авторов (повреждения военного времени). Число Успех Неу- часлу-ев (в %) дача (в %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 пые разрывы нерва при наличии поперечных рубцовых перемычек.-Результаты Н. чзбычно вполне хорошие. Спустя 2-3 дня исчезают симптомы раздражения, а через 2- 3 недели восстанавливается функция нерва. Лит.: П у с с е п Л., Основы хирургической невропатологии, ч. 1-Периферическая нервная система, П., 1917; Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова, С. Федорова, т. II, отд. 2, М.-Л., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (лит.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolysis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B.XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B г о w n M., Treatment of injuries of the peripheric spinal nerves, Oxford, 1922.А. Вишневский.

Показания. Полный или частичный разрыв нервного ствола, Сдавление нерва рубцами, неврома, паралич нервов.

Операции при этом сводятся к невро-лизу, наложению шва, иссечению не­вромы.

Невролиз (neurolisis) выделение

нерва из рубцов для улучшения условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера поврежде­ния нерва применяют наружный или внутренний невролиз или комбинацию двух его видов. При наружном невролизе нерв освобождают только от эксгране-врального рубца, возникшего в резуль­тате повреждения соседних тканей. Внутренний невролиз заключается в ис­сечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональ-ной компрессии.

Техника операции. Разрез для доступа к поврежденному нерву про­водят с таким расчетом, чтобы открыть нерв выше и ниже места травмы. Лучше выполнять доступ вне проекционной ли­нии нерва на кожу, чтобы послеопера­ционные рубцы не оказывали давления на нервный ствол. Обеспечив достаточ­ный доступ, выделяют нерв из неизме­ненных тканей, пальпацией определяют участок рубцевания. При помощи элек­трофизиологических методов исследова-

ния проверяют электровозбудимость нерва. Для этого раздражают нерв выше моста повреждения - сокращение мышц, интернируемых ветвями поврежденного нерва, отходящими ниже уровня повреж­дения, свидетельствует о наличии прово­димости нерва.

Удаление экстраневрального рубца де­лают тонким скальпелем, слегка натяги­вая рубец. Нерв, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают от костной мозоли, удаляя ее долотом. Да лее следует этап внутреннего невролиза. Выявление локализации внутреннего рубца облегчается инъекцией 0,25 % раствора новокаина под наружную обо­лочку нерва. Анестезирующий раствор свободно проникает под нормальную оболочку нерва и останавливается, когда входит в иптраневральный рубец. По­следующие этапы операции производят с использованием операционного микро­скопа и микрохирургического инстру­ментария. После рассечения эпиневрия в направлении от здоровых участков нерва к пораженному прослеживают каждый пучок, иссекая избыточную ин терфасцикулярную ткань.

В случаях полного отсутствия элек­тропроводимости производят резекцию пораженного участка нерва и наклады­вают шов.

Шов нерва (neurorraphia) - соедине­ние швом концов разорванного или пере­резанного нерва. Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола.

Различают первичный, ранний отсро­ченный и вторичный шов нерва. Кроме того, шов нерва может быть эниневраль-ным либо нериневрально-интерфасцику-лярным. Последний чаше применяют при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные трансплантаты из отрезков нерва больного (рис. 260).

Первичный шов нерва накладывают в первые 6-8 ч после повреждения нер­ва во время первичной хирургической обработки раны. Он состоит в сшива­нии иссеченных до нормальной структу­ры концов поврежденного нерва. Концы отсекают острым скальпелем или лезви-

ем безопасной бритвы одним движением строго поперечно. При этом на срезах должны быть видны поперечно перере­занные в одной плоскости пучки, неиз­мененная внутристволовая клетчатка и сосуды. После этого нерв мобилизуют кверху и книзу от уровня повреждения с целью устранения натяжения и готовят ложе иссечением поврежденных тканей. Перемещение нерва в новое ложе пред­принимают в основном в отношении лок­тевого нерва.

Наложение эпиневральных швов, осо­бенно на тонкие нервы, выполняют под контролем увеличивающей оптики и при усиленном освещении операционного по­ля. Сначала атравматическими иглами с тонким шовным материалом с латераль­ной и медиальной стороны нерва, отсту­пив на 2- -4 мм от конца его, наклады­вают два эпиневральных шва-держалки. Этим предупреждают скручивание от­резков нерва вокруг продольной оси. За­тем хирург и его помощник, одновремен­но потягивая нити, сближают концы нер­ва, оставляют между ними расстояние 1-2 мм и завязывают узлы. При необхо­димости можно наложить еще 1-2 та­ких же шва. Если швы прорезываются, накладывают не продольные, а П-образ-ные эпиневральные швы Нажотта. После наложения швов, по мнению В. В. Кова-нова, можно произвести тубаж нерва, т. е. окутать место шва фибриновой пленкой или консервированной амниоти-ческой оболочкой, что предупреждает

повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань. Напротив, К. А. Григорович и И. Н. Шевелев считают, что такая мани­пуляция может вызвать нарушение кро­воснабжения нерва и привести к скле­розу сшитого участка нерва.

Шов нерва накладывают в таком поло­жении конечности, при котором повреж­денный нерв испытывает наименьшее натяжение. В этом положении конеч­ность удерживают гипсовой лонгетой на протяжении 3-4 недель после операции.

Первичный шов нерва должен накла­дывать хирург, обладающий опытом в данной области, после, предварительной диагностики повреждения нерва, при на­личии специального оборудования, ин­струментария и опытной ассистенции.

Ранний отсроченный шов нерва накла­дывают через 3-4 недели после повреж­дения, при рваных, ушибленных и за­грязненных ранах, а также при огне­стрельных ранениях, так как в первые дни трудно определить границы необхо­димой резекции необратимо поврежден­ных участков нерва. Кроме того, в пер­вые дни после огнестрельного ранения нарушение проводимости нерва может быть обусловлено его сотрясением; позд­нее проводимость может самопроизволь­но восстановиться.

Вторичный шов нерва применяют че­рез различные сроки после ранения (от 4-6 недель до нескольких лет}. Он за­ключается в иссечении рубца нерва и сшивании его освеженных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места поврежде­ния.

В тех случаях, когда не удается сбли­зить центральный и.периферический концы поврежденного нерва, даже изме­нив положение конечности, приходится прибегать к пластике с применением интерфасцикулярного шва нерва. Для этого атравматическими иглами с шов­ным материалом № 8-00-10-00 на­кладывают шов - на отдельные, соответ­ствующие друг, другу пучки аксонов, устраняя при этом натяжение между сшиваемыми концами нервов.

• | E-mail |
• | Печать

Реабилитация больных с повреждением нерва включает предоперационную подготовку, операцию (нейрография, аутопластика, невролиз) и послеоперационное восстановительное лечение, а также консервативное лечение при неполном нарушении проводимости. До операции на нервах при наличии деформирующих рубцов кожи и мягких тканей проводят кожную пластику для получения адекватных пассивных движений в соответствующих суставах в более полном объеме.

Иногда больные с повреждением нервов поступают с различной степенью суставной контрактуры из-за предшествующего длительного бездействия в результате иммобилизации конечности, болевого синдрома. Таким больным до операции производят разработку пассивных движений в суставах для преодоления туго подвижности.

Для ускорения процессов регенерации послеоперационное лечение при дистальных уровнях повреждения проводят не менее года, а при повреждении нижнего первичного ствола плечевого сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

Воздействие низкоэнергетическим лазером на нерв с неполным нарушением проводимости во время операции после невролиза и в ближайший послеоперационный период ускоряет восстановление проводимости. Вдоль нерва и параллельно ему помещают тонкостенную прозрачную трубку, свободный конец которой выводят из раны. Через этот конец вводят гибкий проводник для воздействия лазером и проводят ежедневные 10-15 мин облучения нерва до снятия швов, когда одновременно удаляют за свободный конец всю трубку.

Показанием для прямой электростимуляции нерва является сохранение сниженной проводимости через внутриствольную неврому. После невролиза выше и ниже ее на нерв помещают металлические электроды, например из нихрома, соединенные через выведенные из послеоперационной раны изолированные проводники с электростимулятором. Применяют 1-5-секундные посылки прямоугольных импульсов длительностью каждого 0,1-1мс, частотой 10-77 Гц. Используют постоянно субпороговую силу тока или ежедневно пороговую силу 10-15 мин до 3 раз в сутки.

УВЧ, переменное магнитное поле (например, аппаратом «Полюс-1») назначают со 2 сут. для уменьшения послеоперационного отека. Электрическим полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздействуют через повязку на послеоперационную рану без ощущения тепла, менее 15 мин ежедневно, на курс - 7 сеансов. Переменным магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2 или 3 в течение 15-20 мин ежедневно, на курс - 15-20 сеансов. Для уменьшения отека также используют возвышенное положение конечности.

После невролиза через 3 нед. после шва нерва, заживления раны и удаления иммобилизирующей лонгеты больному рекомендуют ванны с температурой 35-45°С по 30-40 мин в течение 2-3 нед. В теплой воде после невролиза проводят активную и пассивную лечебную гимнастику в соответствующих суставах. После шва нерва в течение 1-2 мес. движения, чаще пассивные, направлены на сближение сшитых концов нерва, но не на их растяжение. Через 2 мес. объем движения может быть полным в любом направлении. Послеоперационный рубец между процедурами смазывают вазелином для отторжения корочек и размягчения рубцов в течение 3-7 суток.

Для ускорения регенерации нерва на область шва нерва и дистально по его проекции накладывают парафиновые или озокеритовые аппликации в течение 45 мин - 10-15 сеансов.

Необходимо избегать наложения аппликаций в зоне анестезии во избежание ожогов. Курсы тепловых аппликаций постоянно повторяют с перерывами 15-20 сут. до восстановления полного объема движений и чувствительности. Обычно при дистальных повреждениях нерва - это 1-1,5 года, при проксимальных - до 2-3 лет.

После операции при появлении первых признаков регенерации (болезненности мышц при их пальпации и/или едва заметных их болевых сокращениях, проявлении грубой болевой чувствительности в зоне анестезии) начинают стимулировать невромышечную передачу назначением антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, оксазил в обычных дозировках ежесут. последовательно до 10 инъекций каждого препарата).

После операции до появления активных движений проводят пассивную гимнастику не только в суставах с той или иной степенью тугоподвижности, но и без явлений контрактуры для предупреждения ее в последующем.

Для предупреждения порочного положения конечности с суставной контрактурой длительное время периодически накладывают иммобилизируюшие лонгеты (гипсовые, пластмассовые).

Для улучшения состояния мышц проводят поверхностный и глубокий разминающий массаж курсами по 15 сеансов с перерывом 1 мес. в течение 1-3 лет. Болезненность мышц не является противопоказанием к массажу, так как она является одним из признаков реиннервации мышц.

Электрогимнастику мышц начинают после появления изгиба кривой «интенсивность-длительность» или рождающихся потенциалов при электромиографии. Длительность импульса тока определяют по данным этой кривой и переносимости болевых ощущений. Находят наименьшую длительность импульса тока по кривой «интенсивность-длительность», которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении. Частоту раздражений не следует увеличивать свыше 77 имп/сек. Для электростимуляции мышц применяют накожные ложноуниполярные и биполярные электроды. Электрогимнастику мышц проводят через 15-20 мин после введения антихолинэстеразных препаратов.

У больных с полной реакцией дегенерации мышц после шва нерва электростимуляция не показана, т. к. она не приводит к убыстрению регенерации.