ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1990

ВВЕДЕНИЕ

психотерапия является областью психотерапии, ох­ватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилак­тики, лечения заболеваний, а также последующей социально-трудо­вой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего гири непсихотических психогенных нарушениях (невро­зах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обус­ловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголиз­ме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических за­болеваниях.

Будучи областью психотерапии, т. е. системы «лечебного воздей­ствия на психику и через психику на организм больного» [Карвасарский Б. Д., 1985], семейная психотерапия включает описание мето­дов, показания и противопоказания к их использованию, изучает ус­ловия их применения при лечении различных заболеваний, оценку эффективности, вопросы подготовки психотерапевтов. Однако на­ряду с этим в семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии,-■ это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений жизнедеятельности семьи. В семей­ную психотерапию входят* все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лече­ния и т. д. Эти особенности семейной психотерапии побуждают не­которых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» ГСемичов С. Б., 1978-Howells J., 1975].

Семейная психотерапия включает вопросы медицинского (про­филактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на се­мейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является лишь одним из существующих в на­стоящее время видов воздействия на семью. Наряду с семейной пси­хотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психоло­га, существуют воздействия педагогические, юридические, экономи­ческие. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в реше­нии воспитательных и образовательных проблем [Азаров Ю. П., 1976^ Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982] Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказыва­ющая помощь супругам в нормализации семейных отношений.

Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также и психологическую работу с семьей, не ставящую перед собой меди­цинских целей. Так, ряд исследователей говорят о «неврачебной пси­хотерапии» [Бодалев А. А. и др., 1981]. Такое применение термина

«психотерапия^ вызывает, однако, некоторые сомнения. Характер работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирова­ние проблемных семей, неспособных самостоятельно справиться с организацией взаимоотношений, но ищущих выхода из создавшегося положения),-не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.

Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам нашего столетия и обычно связывают с. работами одного из ее пионе­ров N. Ackerman (1958). В своей книге «Психоди"намика семейной жизни» автор указал на необходимость исследования семьи при изу­чении ряда психических заболеваний, предложил методы диагнос­тики семьи и воздействия на нее в медицинских целях. В плане воз­никновения семейной психотерапии хотелось бы обратить внимание на другую работу, которая вышла на год раньше книги N. Ackerrnan и называлась «Семейная психотерапия» . Сле­дует согласиться с Ph. Barker (1981), что семейная психотерапия возникла практически одновременно в нескольких местах.

В то же время круг идей, которые легли в основу семейной психо­терапии, сформировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, таковые имели место еще в XIX в. [Шерешевский А. М., 1978; Trenkcmarm U., 1980].

Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла практика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распространение как в России, так и в других евро­пейских странах. Вследствие недостатка мест в лечебных заведениях часть больных за определенную плату передавались под опеку семей, живущих преимущественно в районе местонахождения больницы. Вопреки опасениям, в результате такой опеки нередко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в своей рабо­те U. Trenckrnann, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подводил психиатрическую мысль того времени к необходимости изу­чения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux - «моральное помешательство» (по G. Prichard), при котором связь нарушений в личности пациента и семьи «бросается в глаза» .

С начала XX в. в психиатрии постоянно нарастает интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Психоана­лиз поставил семейные отношения пациента с родителями в центр рассмотрения. В особенностях этих взаимоотношений в раннем дет­стве пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время классический психоанализ склонен был рассматривать нынешние семейные отношения пациента лишь как пассивное отражение отношений в раннем детстве. В соответствии с этим существующие в данный момент семейные отношения (на­пример, между супругами) рассматривались как отправной пункт для работы по их интерпретации. Сама психотерапевтическая про­цедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось как конкурирующее и мешающее.

На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и разра­боткам своих методов лечебного воздействия на нее возникал у психи­атров самых различных направлений. Представители любого психо­логического или психиатрического учения, доминировавшего в это время, с неизбежностью выходили на семейные проблемы, предлагая

свою интерпретацию этих проблем в рамках своих теорий и, соответ­ственно, пути их решения. Так, теория поля К. Lewin получила свое развитие в семейно-психотерапевтических концепциях одного из ее видных представителей - О. Bach (1954, 1957). Появление «ориенти­рованной на клиента» психотерапии С. Rogers привело к соответству­ющей теории семейной психотерапии . Точно так же развитие учения об условных рефлексах и основывающейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию поведен­ческой семейной психотерапии, в частности, в работах R. Weiss, Н. Hopps, G. Patterson (1973), R. Stuart (1980), R. Libermann, E. Wheelerodevisser (1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуни­кативного анализа семьи К. Watzlawick, J. Beavin, D, Jackson (1974). Теория интеракции способствовала становлению сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии концепции «двойной связи» J. Bateson, J. Haley (1963).

В настоящее время существуют многочисленные школы семейной психотерапии - динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, - различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболева­ний* и применяемыми методами. Накоплен значительный практиче­ский опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эф­фективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

Библиография работ, посвященных проблемам семейной психо­терапии, уже весьма обширна; выходят журналы по семейной психо­терапии - это «Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный журнал семейной те­рапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная те­рапия» и др.

Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических расстройств. Наибо­лее полный обзор работ по эффективности различных методов психо­терапии (в том числе семейной) представлен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффек­тивности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и груп­повую, особенно первую .

В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами В. К. Мягер (1973, 1976), Т. М. Ми­шиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), Э. Г. Эйдемиллера (1973). В 1978 г. в Ленинграде вышел первый сборник научных работ, посвященных семейной психотерапии. В нем представлены статьи, отразившие исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е годы.

Интенсивное и широкое развитие семейной психотерапии в на­шей стране определяется рядом обстоятельств:

2. Богатые традиции признания роли семьи в отечественной пси­хиатрии. В работах В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, В. Н. Мяси-

щева, Г. Е. Сухаревой и других отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воздействию на нее.

Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимо­действии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индиви­дуальной н групповой, что вполне закономерно. Сходны цели указан­ных отраслей психотерапии - лечение, профилактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии, как групповой и индивидуальной, так и семейной,значительную роль играют концепция деятельности [Леонтьев А. Н., 1983], психологи­ческая теория групп [Петровский А. В., 1986], теория восприятия человека человеком [Бодалев А. А., 1965, 1983]. Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагоги­ческой, консультационно-психологической и др.)?

Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье. В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений, организаций самого различного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодолении ее трудностей [Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986]. К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и самообразования (семейные универ­ситеты, факультеты, лектории), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнообразна их деятель­ность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родите­лей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных семей), семейная психологическая по­мощь неблагополучным семьям, консультирование по вопросам рож­дения детей и лечения бесплодного брака и др. Осуществляется про­цесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленными формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педа­гоги. Организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложняется тем, что они относятся к разным ведомствам [Обозова А. Н., 1984]. Ряд их относится к Министерству здравоохра­нения, другие - развиваются в системе Министерства бытового об­служивания (например, фирма «Невские зори» в Ленинграде, «Свя­то» в Киеве). Часть консультаций - в ведении исполкомов город­ских Советов народных депутатов. Некоторые формы работы осуще­ствляют Дома культуры ВЦСПС, общество «Знание», загсы, дома отдыха, санатории и курорты.

В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - - это разработка единой ее системы, обес­печивающей правильное распределение функций и взаимодействие между отдельными ее составными частями. С точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.

В то же время перед семейной психотерапией стоит ряд сложных проблем. Нет работ, посвященных общим вопросам семейной психо­терапии, возникающим при ее применении в системе лечения различ-

ных нервно-психических расстройств. Все публикации по семейной психотерапии посвящены применению ее при отдельных видах и формах нервно-психических и соматических расстройств. Психо­терапевтическая коррекция суицидов и реабилитация больных алко­голизмом, сексуальных нарушений и восстановительное лечение постинсультных больных, поздние психозы и невроз единственного ребенка - лишь некоторые примеры использования семейной психо­терапии. Все больше ощущается необходимость в изучении общих закономерностей участия семьи в возникновении и протекании нерв­но-психических и соматических заболеваний. В этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушения семейной ком­муникации, системы ролей, механизмов семейной интеграции и т. п.). Сходны психодиагностические методы, необходимые для выявления этих нарушений и установления их роли в патологии. Сходны в суще­ственных чертах и методы работы с семьей.

Возникла потребность в работе, которая рассмотрела бы основ­ные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влияния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы выявления и коррекции этих нарушений. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу работы легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге нервно-психических и психо­соматических заболеваний. Изучены 283 семьи, проходившие семей­ную психотерапию в 1972-1987 гг. в отделениях подростковой психи­атрии, неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследо­вательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии Ленинградского государственного ин­ститута усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Столь широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с на­рушениями семьи позволило установить некоторые общие законо­мерности. Именно этим закономерностям уделено основное внима­ние в предлагаемой работе.

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры детской психиатрии и психотерапии СПб МАПО. В пособии приведены общие сведения о семье (ее функциях, структуре и динамике); описаны параметры семьи как системы; дана классификация семей, нуждающихся в психологической помощи. Изложены основные принципы постановки семейного диагноза и современные методы диагностики семьи. На основе обобщения научно-практического опыта представлены методы и техники системной, аналитико-системной и игровой семейной психотерапии, семейного консультирования, а также использование в работе с семьями психодрамы, сказки и арт-методов. Специальная глава посвящена новому и актуальному направлению: перинатальной психологии и психотерапии. Теоретические положения и методические разработки проиллюстрированы многочисленными примерами из практики и рисунками. Учебное пособие предназначено для врачей, психологов, социальных работников, педагогов и других специалистов, работающих с семьями.

Введение. Семейный диагноз - что это? Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М.

Глава 1. Семья как единица психологического анализа Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М
1.1. Общие сведения о семье, ее функциях, структуре и динамике
1.1.1.Семья и ее современные модели
1.1.2. Функции семьи. Нормально функционирующие и дисфункциональные семьи
1.1.3. Структура семьи и ее нарушения
1.1.4. Динамика (жизненный цикл) семьи
1.2. Семья как система
1.2.1. Понятие семьи как системы
1.2.2. Параметры семьи как системы
1.2.2.1. Структура семейных ролей
1.2.2.2. Семейные подсистемы и границы
1.2.2.3. Семейные правила
1.2.2.4. Стандарты взаимодействия
1.2.2.5. Семейные мифы
1.2.2.6. Семейная история
1.2.2.7. Семейные стабилизаторы
1.2.3. Концепция патологизирующего семейного наследования. Вертикальные и горизонтальные стрессоры в жизнедеятельности семьи
1.3. Нарушения жизнедеятельности семьи
1.3.1. Семья в трудной жизненной ситуации
1.3.2. Понятие семейного стресса и копинга
1.3.3. Латентное семейное нарушение и его причины. Семейный диагноз

Глава 2. Методы семейной диагностики
2.1. Рисунок семьи Никольская И. М.
2.2. Семейная социограмма Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М
2.3. Семейная генограмма Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В
2.4. Шкала семейного окружения (ШСО) Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М.
2.5. Шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Эйдемиллер Э. Г., Лидере А. Г., Городнова М. Ю.
2.6. Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Эйдемиллер Э. Г.
2.6.1. Нарушение процесса воспитания в семье
2.6.2. Диагностика типов негармоничного (патологизирующего) воспитания
2.6.3. Психологические причины нарушений в семейном воспитании
2.7. другие методы психологической диагностики семьи Никольская И. М.
2.7.1. Гиссенский личностный опросник (ГТ).
2.7.2. Методика диагностики межличностных отношений Т. Лири.
2.7.3. Измерение родительских установок и реакций(опросник PART).
2.7.4. Цветовой тест отношений (ЦТО).
2.7.5. Методика «Подростки о родителях» (ПоР).

Глав а 3. Перинатальные аспекты психологии и психотерапии семьи Добряков И. В.
3.1. Зачатие
3.2. Беременность
3.2.1. Тест отношений беременной
3.3. Родовая травма
3.4. Постнатальный период
3.5. Стадии жизненного цикла семьи и семейное воспитание
3.6. Перинатальная семейная психотерапия
3.6.1. Психотерапия семьи, ожидающей ребенка
3.6.2. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка
3.6.3. Психотерапия детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, связанными с неблагоприятным течением перинатального периода.

Глава 4. Системная семейная психотерапия Эйдемиллер Э. Г.
4.1. Определение системной семейной психотерапии
4.2. Показания и противопоказания к системной семейной психотерапии
4.3. Основные техники системной семейной психотерапии
4.4. Модель интегративной системной семейной психотерапии
4.5. Пример использования системной семейной психотерапии

Глава 5. Аналитико-системная семейная психотерапия Эйдемиллер Э. Г.
5.1. Интегративная модель аналитико-системной семейной психотерапии
5.2. Теоретическое обоснование использования психоанализа в семейной системной психотерапии
5.2.1. Сопоставление аналитических и неаналитических теорий развития личности
5.2.1.1. Психоаналитические теории развития личности
5.2.1.2. Неаналитические теории развития личности
5.2.2. Сопоставление фаз групповой динамики психотерапевтических групп и фаз жизненного цикла семьи
5.3. Метод и техники аналитико-системной семейной психотерапии
5.3.1. Пример аналитико-системной семейной психотерапии больной с фобиями

Глава 6. Игровая семейная психотерапия Добряков И. В.
6.1. Интегративные тенденции игровой и семейной психотерапии
6.2. Интеграция игровой и семейной психотерапии
6.3. Определение и особенности игровой семейной психотерапии
6.4. Показания и противопоказания к игровой семейной психотерапии
6.5. Некоторые формы и модели игровой семейной психотерапии

Глава 7. Семейное психологическое консультирование Никольская И. М.
7.1. Общие сведения о психологическом консультировании
7.2. Цель, направления и технология семейного консультирования
7.3. Организация консультативной беседы и техники ее проведения
7.4. Стадии психологического консультирования
7.5. Случай психологического консультирования Полины А.

Глава 8. Арт-методы в семейном консультировании и психотерапии Никольская И. М.
8.1. Задачи арттерапии в семейном консультировании и психотерапии
8.2. Рисунки в индивидуальном и семейном консультировании
и психотерапии взрослых клиентов 226
8.3. Серийные рисунки и рассказы в детско-родительском консультировании
Глава 9. Психодрама в семейной психотерапии Эйдемиллер Э. Г.
9.1. Общие сведение об аналитической психодраме
9.2. Аналитическая психодрама в работе с семьями

Глава 10. Проективная сказка в диагностике и психотерапии семейных проблем Добряков И. В.
10.1. Рассказывание историй как проективная техника
10.2. Сказка «Гуси-лебеди»
10.3. Индивидуальная форма работы с пересказом
10.4. Групповая форма работы с пересказом

Глава 11. Семейная расстановка Берта Хеллингера в системной психотерапии Никольская И. М.
11.1. Феноменологические аспекты системной психотерапии Б. Хеллингера
11.2. Практические аспекты системной психотерапии Б. Хеллингера

Заключение
Толерантность и идентичность современного психотерапевта Эйдемиллер Э. Г.
Литература
Приложение. Шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3

Психология и психотерапия семьи Эйдемиллер Эдмонд

Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис Психология и психотерапия семьи