Амилоидные отложения. Амилоидоз

23.01.2017

Амилоидоз – системная болезнь, при ней нарушается белковый обмен, иммунная система перестает работать. В связи с этим образуется амилоид – белково-сахаридный комплекс, откладывающийся во всех тканях органов человека.

С течением времени амилоид все больше поражает органы, вытесняя нормальные клетки. В результате орган утрачивает функциональность, наблюдаются необратимые изменения. Если не лечить болезнь долгое время, нарушаются функции нескольких органов, что ведет к летальному исходу.

По данным исследований ВОЗ, амилоидоз диагностируется примерно у 1% жителей планеты. Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз. Генетический амилоидоз чаще диагностируется у людей, принадлежащих к еврейской, армянской национальности, а также у жителей стран Средиземноморского бассейна.

Процент заболеваемости среди мужчин – в два раза выше, чем у женщин. Среди всех форм амилоидоза диагностируется нефропатический (поражение почек) и генерализованный (поражение всех тканей и органов) амилоидоз.

Виды амилоидоза, причины развития

В зависимости от причины амилоидоза, различают виды заболевания, которое может развиваться самостоятельно либо по причине патологий в других системах, органах. Встречаются следующие виды амилоидоза: старческий, при опухолях, первичный или идиопатический амилоидоз, наследственный, вторичный или реактивный, а также у пациентов, проходящих гемодиализ. В зависимости от вида, развитие амилоидоза протекает по-разному, различаются симптомы и прогноз. Ниже будут рассмотрены виды и стадии амилоидоза в деталях.

Первичный (идиопатический)

Первичный амилоидоз в большинстве случаев начинается беспричинно. При этой форме болезни амилоид откладывается в тканях и органах, наблюдается мутация клеток иммунной системы. Образующийся в процессе AL-амилоид накапливается в мышцах, коже, сердечно-сосудистой системе, нервах. Также AL-амилоид образуется на фоне опухолевой миеломной болезни, когда плазмоциты начинают выделять глобулины в большом объеме. После связывания с нуклеопротеидами плазмы аномальные глобулины превращаются в амилоид.

Вторичный (реактивный)

Вторичный амилоидоз развивается на фоне прогрессирующих воспалительных процессов в течение долгого времени. В этом случае образуется АА-амилоид, как осложнение других заболеваний. Причинами, по которым возникает вторичный амилоидоз, бывают:

Инфекции хронического характера – лепра, малярия, туберкулез, сифилис, пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь.
Гнойные хронические заболевания – нагноение ран в течение долгого времени, остеомиелит.
Опухоли – лейкоз, лифогранулематоз, др.
Наличие неспецифического язвенного колита (воспаление толстого кишечника).
Ревматологическое заболевание – анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит и пр.

Вторичный амилоидоз способен поражать любой орган, ткань в организме. Проявление картины заболевания заметно не сразу. Спустя годы от начала основной болезни можно заметить нарушение функций органа, где больше всего отложился амилоид. Чаще такому нарушению подвержены печень, почки, селезенка и лимфоузлы. С течением времени поражаются и другие органы, что ведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Наследственный амилоидоз

Наследственная форма амилоидоза обусловлена наличием мутировавших генов в клетках иммунной системы. Эти генетические мутации передаются по поколениям, в результате приводят к образованию амилоидобластов. Наследственная форма поражает людей в определенной местности либо принадлежащих к определенной этнической группе. Наследственный амилоидоз подразделяют на виды:

Кардиопатический. Преимущественно диагностируется у жителей Дании. Клиническая картина болезни напоминает первичный амилоидоз генерализованного типа.
Нейропатический. Характеризуется поражением нервной ткани. В зависимости от локализации поражения, различают португальский (нервы ног), американский (нервы рук), финский (нервная система, роговицы глаз, почки) амилоидоз.
Семейный нефропатический. Другое название – английский амилоидоз (болезнь Макла и Уэллса). Клиническая картина – крапивница, приступы лихорадки, нарушение слуха.
Периодический (семейная средиземноморская лихорадка). Болезнь встречается чаще у евреев, арабов, армян. Проявления – температура выше 39ºС, боли в голове и мышцах, обильное потоотделение. Наблюдается воспаление оболочек легких, органов брюшины, синовиальных. Нередки отклонения в психике.

Старческий амилоидоз

У людей, достигших 80-летнего возраста, амилоид откладывается локально в различных тканях, органах. Болезнь связана с другими возрастными заболеваниями. Различают два вида старческого амилоидоза:

Церебральный или мозговой. Развивается на фоне болезни Альцгеймера. Амилоид Ab откладывается в тканях головного мозга.
Сердечный. Может поражать желудочки сердца (когда амилоид образуется из мутировавшего белка крови транстиретина) и предсердия (когда амилоид образуется из натрийуретического пептида, выделяемого клетками сердца). И в том, и в другом варианте амилоиды обнаруживают в тканях легких, поджелудочной железы, селезенки.

При опухолях

Некоторые виды опухолей влияют на злокачественную трансформацию клеток больного органа, которые в результате производят фибриллярный белок. В таком случае амилоидоз развивается локально в ткани органа, пораженного опухолью. Причины, провоцирующие амилоидоз при опухолях:

Медуллярная опухоль щитовидки. Рак развивается из С-клеток щитовидки, которые в нормальном состоянии отвечают за выработку кальцитоцина. При нарушении синтеза кальцитоцина его фрагменты становятся частью амилоида АЕ.
Рак островков щитовидки. Островки – скопления клеток, отвечающих за выработку гормонов – глюкагона, инсулина, соматостатина и др. Злокачественное перерождение клеток становится причиной выделения фибриллярного белка, перерождающегося впоследствии в амилоид.

Амилоидоз при гемодиализе

Гемодиализом называют жизненно необходимую процедуру для пациентов, чьи почки не способны очищать кровь от токсинов, побочных продуктов обмена веществ. Назначают гемодиализ тем, у кого диагностирована почечная недостаточность (острая, хроническая).

Суть процедуры - пропускание крови через аппарат, удаляющий из неё вредные вещества, возвращение очищенной крови в организм пациента.

Во время диализа В 2 -микроглобулин не удается вывести из организма, и если пациент длительное время вынужден проходить гемодиализ, белок накапливается в организме в чрезмерном количестве. Он, связываясь с нуклепротеидами плазмы, оседает в разных органах, становится основой амилоида.

Симптомы амилоидоза

Учитывая, что заболевание может распространяться на любой орган или ткань, симптомы будут отличаться. Различные формы болезни в начале течения характеризуются поражением и нарушением функций одного органа в теле человека.

С течением времени болезнь (если это не локальный амилоидоз) прогрессирует, затрагивая другие органы и ткани. Проявления амилоидоза могут наблюдаться в почках, печени, сердце и надпочечниках, селезенке, ЖКТ и нервной системе, суставах, мышцах, на коже. О видах заболевания далее рассказано в подробностях.

Поражение почек

Амилоидоз почек считается наиболее опасным заболеванием, если сравнивать с поражением остальных органов. Клиническая картина амилоидоза почки зависит от стадии. Всего их выделяют 4 – латентную, нефротическую, азотемическую, протеинурическую.

В латентной стадии амилоидоз почек симптомы практически не проявляет. Если это вторичная форма, пациент ощущает симптомы основного заболевания. Только спустя годы поражение почек проявится симптоматически.

В протеинурической стадии амилоидоз почек протекает 10 и больше лет. В это время в сосудах, межклеточном пространстве и клубочках почек амилоидоз откладывается постепенно. Из-за этого сдавливаются, атрофируются и гибнут нефроны, обеспечивающие образование мочи. Целостность почечного фильтра, который в норме не пропускает крупномолекулярные белки и клетки крови, нарушается. Впоследствии с мочой выделяются белки. На данном этапе заподозрить амилоидоз почек сложно, поскольку выделительная функция не нарушена. Обнаружить проблему можно в результатах лабораторных анализов.

Амилоидоз почек в нефротической стадии проявляется дальнейшим разрушением почечного фильтра. Из-за этого большое количество белка теряется с мочой, в крови его концентрация снижается. Белки – это составляющая процесса удержания крови в сосудах. При понижении концентрации белков жидкость попадает в ткани, возникают отеки в любое время суток, независимо от положения тела. Далее амилоидоз почек прогрессирует, отеки сильно выражены. Жидкость скапливается в брюшине, плевральной полости, сердечной сумке. Данная стадия длится 4-6 лет.

На азотемической стадии из всего объема почечной ткани функционирует только 25%. Этого мало, чтобы вывести вредные токсины, мочевину, в связи с чем их концентрация растет. Клиническая картина почечной недостаточности проявляется в следующем:

нарушено мочеообразование. Вместо положенных 800 мл в сутки больной выделяет менее 50 мл мочи;
ухудшается самочувствие, появляется слабость, быстрая утомляемость;
нарушено пищеварение, пропадает аппетит, возникает тошнота и рвота, сухость во рту сопровождается неприятным запахом;
кожа становится бледной, сухой, постоянно зудит;
страдает сердечно-сосудистая система, отчего появляется аритмия, повышается АД, возможно увеличение сердечной мышцы;
мозг под воздействием большой концентрации мочевой кислоты повреждается, появляется бессонница и нарушения памяти, раздражительность, снижение умственных способностей;
снижение гемоглобина и эритроцитов приводит к анемии.

Поражение печени

Системный амилоидоз часто проявляется поражением печени. Отложения амилоида оказывают давление на протоки, выводящие желчь, на кровеносные сосуды и клетки печени, в результате функции органа нарушаются. Выделяя синдромы амилоидозе, указывают на увеличение печени, ощущаемое при пальпации.

Поверхность печени остается гладкой, боли нет. В случае длительного течения болезни печеночная недостаточность редко развивается, что связывают с регенеративными способностями органа.

Проявляется амилоидоз печени с симптоматикой:

Увеличение размеров печени.
Портальная гипертензия. В норме кровь от внутренних органов поступает в печень, где очищается и после возвращается в кровоток. При сдавливании сосудов печени амилоидом повышается давление в венах внутренних органов. Как следствие, возникают отеки на ногах, понос с кровью, кровотечения в ЖКТ.
Желтуха проявляется редко, только в случае сдавливания желчевыводящих путей амилоидными отложениями. Если причина в этом, сопутствовать желтухе будет кожный зуд.

Поражение сердца

Амилоидоз сердца развивается при первичной и других формах наследственного характера. В результате отложений амилоида в миокарде и оболочках сердца нарушается кровообращение, мышечные клетки гибнут.

Симптомы болезни:

аритмия;
рестриктивная кардиомиопатия;
сердечная недостаточность.

Аритмия возникает на фоне отложений амилоида в сердечной мышце, нарушающего проведение нервного импульса. Вследствие этого камеры сердца сокращаются неравномерно, появляется аритмия. Больной ощущает головокружение, наблюдаются обмороки. В связи с нарушением кровоснабжения мозга возможен летальный исход.

Рестриктивная кардиомиопатия возникает на фоне отложений амилоида в миокарде. В результате сердечная мышца уплотняется, становится менее растяжимой, что приводит к плохой работе камер сердца. Клиническая картина болезни – утомляемость, одышка, резкое снижение АД при смене горизонтального положения на вертикальное положение.

При сердечной недостаточности нарушается циркуляция крови в организме. Это проявляется отёчностью, одышкой. Сердечная недостаточность при амилоидозе не поддается стандартному лечению сердечно-сосудистых болезней. Заболевание быстро прогрессирует, через несколько месяцев приводит к летальному исходу.

Поражение надпочечников и селезенки

Надпочечники - железы, расположенные на каждой почке и отвечающие за выделение гормонов. Амилоидоз нарушает функцию органов, прекращая синтез гормонов. Если амилоид откладывается в селезенке, орган увеличивается в размерах, что заметно при пальпации.

В норме селезенка устраняет деформированные клетки из кровотока, застревающие в её структуре. Из-за отложений амилоида в селезенке застревают здоровые эритроциты, тромбоциты и лейкоциты.

В результате развивается - анемия (общая слабость, бледность кожи, одышка), тромбоцитопения (носовые кровотечения, кожные кровоизлияния), лейкопения (подверженность инфекциям).

Поражение ЖКТ

Амилоидоз кишечника может быть генерализованным, когда нарушается всасывание полезных веществ, и локальным, когда скопления амилоида имитируют опухоль. В первом случае выступают такие симптомы, как понос, снижение веса, слабость, психические расстройства, анемия. Во втором случае болезнь характеризуется запорами, болями в животе, вздутием.

Поражение суставов и мышц

Амилоид поражает вначале мелкие суставы на стопах, кистях, по мере прогрессирования заболевания оседает в локтевых и коленных. Болезнь характеризуется болью при движении, отеком ткани и покраснением кожи, повышением температуры в пораженной области, нарушением функций сустава.

Амилоид откладывается незаметно долгое время в соединительной ткани, не нарушая структуру мышц и не проявляясь. С течением времени клетки мышечной ткани сдавливаются, кровоснабжение в них нарушается, и они гибнут. Заболевание характеризуется слабостью мышц, болями, уплотнением и гипертрофией мышц.

Диагностика амилоидоза

Подозревать такой диагноз, как амилоидоз, могут врачи разных специализаций – ревматологи, кардиологи и урологи, неврологи, дерматологи и др. Поэтому диагностика амилоидоза должна основываться на комплексной оценке анамнеза, клинических признаков, лабораторном и инструментальном обследовании. Чтобы обследовать состояние органов назначают ЭКГ, рентген пищевода, ЭГДС, ректороманоскопию. При подозрении на амилоидоз почек диагностика обязательно включает УЗИ брюшной полости.

Лечение амилоидоза

Несмотря на то, что есть разные серьезные заболевания, заболевание амилоидозом носит неблагоприятный прогноз. Дело в том, что на ранних этапах выявить болезнь не удается, а его клинические проявления заметны спустя много лет от начала болезни. При таком диагнозе, как амилоидоз почек лечение носит только поддерживающий характер, поскольку лечебные мероприятия не эффективны.

При первом подозрении на наличие заболевания необходима госпитализация в нефрологию на предмет обследования мочеполовой системы, поскольку поражение почек считается самым опасным проявлением. Привлекаются и другие специалисты для обследования наличия повреждений остальных органов.

Если диагностика не выявила серьезных нарушений в функционировании жизненно важных органов, лечение амилоидоза можно проводить дома, где пациент должен строго соблюдать все предписания врача. Лечение может включать прием медикаментов, соблюдение диеты, диализ, пересадку органов.

Амилоид (гр. amylon, крахмал + eidos, вид) - у животных и человека своеобразное белковое вещество (белково-полисахаридный комплекс), отлагающееся в печени, селезенке и других органах при некоторых длительно текущих патологических процессах. Амилоид откладывается внеклеточно в виде фибрилл, в состав которых входят видоизмененные сывороточные белки, в частности легкие цепи иммуноглобулинов (AL-амилоид) и один из белков острой фазы воспаления (AA-амилоид).

Более 20 болезней человека связаны с аномалиями в формировании пространственной структуры белков, что приводит к образованию амилоидов - агрегатов фибриллярной структуры, состоящих из растворимых в норме клеточных белков. Такие заболевания называют амилоидными или амилоидозами ( Jarrett et al., 1993). Эти отложения имеют сходную структуру и обнаруживаются в основном во внеклеточном пространстве органов и тканей локально и/или систематически, в зависимости от белка, вовлеченного в патологию. Клинические симптомы обычно не проявляются вплоть до последних стадий этих заболеваний, которые чаще всего приходятся на средний или пожилой возраст.

Из амилоидозов наиболее известны болезни Альцгеймера и Паркинсона , весьма распространенные среди пожилого населения развитых стран. Значительное количество данных указывает на то, что к амилоидозам относятся и прионные заболевания . В отличие от прочих амилоидозов, прионные заболевания инфекционны.

– общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям - перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

МКБ-10

E85

Общие сведения

Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения - амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией , урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Причины амилоидоза

Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом , сифилисом , актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом , бронхоэктатической болезнью , бактериальным эндокардитом и др.), реже - опухолевыми процессами (лимфогранулематозом , лейкозом , раком висцеральных органов). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом , псориазом , ревмопатологией (ревматоидным артритом , болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом , болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла , саркоидозом) . Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Патогенез

Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза - диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

Классификация

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Встречается различные формы наследственного амилоидоза : средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа , эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

AL - в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема , миеломной болезни , злокачественных лимфомах);
AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
Aβ2М - в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

Симптомы амилоидоза

Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома . Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен . Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией , прогрессирующей сердечной недостаточностью . Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит , экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции , кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия , холестаз , портальная гипертензия . Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит .

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию , нейродермит или красный плоский лишай . Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита , запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита , миопатии . Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

Диагностика

), эндоскопических исследований (ЭГДС , ректороманоскопия). Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки , лимфатических узлов , десен, слизистой оболочки желудка , прямой кишки . Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

Лечение амилоидоза

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ . В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Прогноз

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью , сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

Амилоидоз - сложное в диагностике и лечении заболевание, при котором довольно часто дают неблагоприятный прогноз. Существует много различных типов болезни, но наиболее известными являются первичный и вторичный амилоидоз. При определении патологии на ранней стадии развития возможен положительный ответ на терапию.

Амилоидоз - расстройство белкового обмена, которое сопровождается отложением в различных тканях и органах специфического белка, называемого амилоидом. Клинические проявления зависят от типа заболевания и в основном определяются как переменные.

Группа системных нарушений под названием “амилоидоз” включает порядка 30 различных типов, отличающиеся между собой спецификой белковых расстройств. Четыре наиболее известных - AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, AF-амилоидоз, AH-амилоидоз.

Диагноз может быть поставлен при определении белка в моче или наличии нарушений со стороны внутренних органов без какой-либо причины. Подтверждается заболевание биопсией тканей. Терапия в основном направлена на уменьшение концентрации аномального белка или причину, вызвавшую заболевание.

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Описание

Амилоидоз - системное расстройство, которое подразделяется на несколько типов, классифицируемых как первичные, вторичные или семейные (наследственные).

Первичный амилоидоз (AL ) является наиболее распространенным типом системного амилоидоза. AL является результатом аномалии (дискразии) плазматических клеток (типа лейкоцитов) в костном мозге и тесно связана с множественной миеломой.
Вторичный (АА) амилоидоз в своем развитии основывается на определении воспалительного белкового сывороточного амилоида. Нередко сочетается с хроническим воспалительным заболеванием, таким как ревматические заболевания, семейная средиземноморская лихорадка, хроническое воспалительное заболевание кишечника, туберкулез или эмпиема.
Семейный амилоидоз - это редкий тип амилоидоза, вызванный аномальным геном. Существует несколько аномальных генов, которые могут вызывать развитие патологии, но наиболее распространенный тип наследственного амилоидоза называется АТТР, вызываемый мутациями в транстиретине (ТТР).
Сенильный амилоидоз , в котором аномальный белок получен из динатного (нормального) транстиретина, является медленно прогрессирующим заболеванием, поражающим сердечную мышцу у пожилых людей.

Амилоидные отложения могут иногда возникать изолированно без признаков системного заболевания. Например, сюда относится единичное поражение мочевого пузыря или амилоидоз трахеи - наиболее распространенные типы изолированного амилоидоза.

Связанный с диализом бета2-микроглобулин амилоидоз - это тип системного амилоидоза, возникающий у людей, которым длительное время проводился удаление накопленных токсинов или отходов из крови путем механической фильтрации. Эта форма амилоидоза, также известная как ABM2 (амилоид, связанная с белком бета-2m), возникает из-за агрегации бета2-микроглобулина, типа амилоидного белка, который очищается в нормально функционирующей почке. Связанный с диализом бета2-микроглобулиновый амилоидоз также встречается у пациентов с почечной недостаточностью в конце течения болезни. При этом болезнь не проявляется у людей с нормальной или умеренно сниженной функцией почек или пациентов после почечной трансплантации.

Признаки

Амилоидоз обычно представляет собой многосистемное заболевание, приводящее к широкому спектру клинических проявлений. Следовательно, пациент может наблюдаться у нескольких специалистов, чаще всего у нефролога, кардиолога или невролога. У большинства пациентов наблюдается поражение нескольких органов, поэтому нередко обнаруживается комбинация признаков, представленных ниже, и при их появлении должно возникнуть подозрение на амилоидоз:

Почки - чаще всего поражаются при AL, AA и некоторых редких наследственных формах амилоидоза, но редко возникает при семейных формах, вызванных мутациями транстиретина. Чрезмерное количество белка в моче (протеинурия) является обычным проявлением поражения почек и нередко протекает тяжело, что приводит к нефротическому синдрому. Амилоид вызывает избыток мочевины и других азотистых отходов в крови (прогрессирующая азотемия) и является начальным проявлением почечной болезни. Аномальное накопление жидкости (отек), особенно ног и живота, при отсутствии сердечной недостаточности является признаком нефротического синдрома. Также наличие избыточного холестерина в крови (гиперхолестеринемия) может доходить до глубокой степени выраженности. Почки при амилоидозе уменьшаются в размерах, бледнеют и становятся более тяжелыми, но при амилоидозе обычно наблюдаются большие почки. Дополнительно может определяться высокое кровяное давление (гипертония) и тромбоз почечной ткани. Амилоид может накапливаться в других частях мочеполовой системы, например в мочевом пузыре или мочеточниках.

Видео: Елена Малышева. Амилоидоз почек

Сердце . При амилоидозе часто поражается сердечная ткань. Амилоидная инфильтрация сердца приводит к утолщению стенки желудочков и развитию сердечной недостаточности. Быстро прогрессирующая застойная сердечная недостаточность с толстыми стенками желудочков представляет собой классическую картину амилоидоза сердца. Миокард неизменно поражается при старческом амилоидозе, ТТР-амилоидозе и почти никогда не участвует во вторичном амилоидозе. Общие симптомы амилоидоза сердца включают:
- увеличенное сердце (кардиомегалия);
- нерегулярное сердцебиение (аритмии);
- шумы в сердце;
- аномалии сердца, наблюдаемые на электрокардиографии (например, низкий вольтаж зубцов).

Застойная сердечная недостаточность является наиболее распространенным осложнением амилоидоза. Узелковые отложения амилоида могут присутствовать на оболочке, которая окружает сердце (перикард), и на внутреннем слое камер сердца или его клапанов (эндокард).

Нервная система . Хотя нейропатия менее распространена, чем почечная или сердечная недостаточность, она может представлять значительную проблему при амилоидозе. Довольно часто встречается при амилоидозе AL. Невропатия часто бывает безболезненной и сенсомоторной по своей природе, хотя нейропатическая боль может быть иногда значительной. Из симптомов может определяться:
- сенсорная нейропатия с онемением и покалыванием в ногах, которая прогрессирует по ногам и в конечном итоге переходит на верхние конечности;
- двигательная нейропатия с потерей движения, начинающаяся в ногах и распространяющаяся вверх.

Синдром кистевого туннеля обычно наблюдается не из-за прямого участия нерва, а, скорее, при инфильтрации мягких тканей, что способствует сжатию нерва. При семейном амилоидозе периферическая нейропатия часто сопровождается вегетативной нейропатией, характеризующейся диареей и уменьшением количества пота (гипогидроз), внезапным снижением артериального давления, когда пациент встает (постуральная гипотония), а у мужчин - эректильной дисфункции.

Постуральная гипотензия может быть глубокой и приводить к повторным обморочным (синкопальным) эпизодам. Системный амилоидоз не связан с центральной нервной системой и с болезнью Альцгеймера.

Органы пищеварения . Амилоидоз может влиять на печень и селезенку. Поражение последнего органа увеличивает риск его травматического разрыва. Поражение печени распространено при амилоидозе AL. Также бывает встречается при амилоидозе АА, но не наблюдается при семейном амилоидозе ТТР. В большинстве случаев причастность печени является бессимптомной. Наиболее заметными признаками являются
- увеличенная печень (гепатомегалия);
- увеличенная селезенка (спленомегалия).

Как правило, поражение амилоидом печени сопровождается повышение ферментов (особенно щелочной фосфатазы) и других функций органа, нередко обнаруживаемых на ранней стадии. Как правило, функция печени не оказывает существенного влияния на течение болезни на поздних стадиях. Повышение билирубина является неблагоприятным признаком и может предвещать печеночную недостаточность.

Амилоидное накопление в желудочно-кишечном тракте может привести к отсутствию движения (подвижности) пищевода, а также тонкой и толстой кишки. Также могут наблюдаться:

мальабсорбция;
изъязвление;
кровотечение;
слабая желудочная активность;
псевдообструкция желудочно-кишечного тракта;
потеря белка;
диарея.

Кожа часто поражается при первичном амилоидозе. Периорбитальная пурпура является результатом хрупкости капилляров и может появляться после кашля, чихания или напряжения при движении кишечника. Нередко пурпурные поражения могут возникать после таких простых действий, как трение век. Инфильтрация мягких тканей вызывает макроглоссию и охриплость голоса, хотя исследование голосовых связок может не выявить нарушения. Повреждения кожи иногда хорошо заметны или настолько незначительны, что для их диагностики требуется использование микроскопа.

Восковидные папулезные поражения могут появляться на лице и на шее. Они также нередко встречаются под мышками (подмышечной областью), вблизи ануса и в паху. Другие области, которые могут быть затронуты, - это слизистые области, ушной канал и язык. Также может присутствовать:

припухлость;
кровоизлияния под кожей (пурпура);
выпадение волос (алопеция);
воспаление языка (глоссит);
сухость во рту (ксеростомия).

Дыхательная система. Проблемы с респираторной системой, которые связаны с амилоидозом, часто развиваются параллельно со сердечными нарушениями. При локализованной форме амилоидоза дыхательные пути могут быть заблокированы амилоидными отложениями в носовых пазухах, гортани, трахее и бронхиальном дереве. Сбор жидкости в плевральном пространстве (плевральный выпот) довольно часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за амилоидоза. Большие рецидивные плевральные выпоты, непропорциональные степени сердечной недостаточности, указывают на плевральный амилоидоз.

Артропатии возникают при амилоидозе из-за накопления амилоидных отложений в синовиальных мембранах. Это происходит при амилоидозе AL и иногда при диализном амилоидозе. Также в патологический процесс могут вовлекаться суставные хрящи или синовиальная мембрана и жидкость. Симптомы сходны с симптомами ревматоидного артрита.

Амилоидные отложения в мышечной ткани могут вызывать слабость в мышцах и мышечные изменения (псевдомиопатии). Симптомы амилоидоза также нередко проявляться при кровотечениях. Это может быть результатом дефицита определенных факторов свертывания крови или небольших амилоидных отложений в кровеносных сосудах внутри кожи.

Причины

Амилоидоз вызван аномальными белками, что способствует образованию фибрилл в одном или нескольких органах, системах или мягких тканях. Эти скопления белка называются амилоидными отложениями, которые способны вызывать прогрессирующее нарушение и полную дисфункцию пострадавшего органа. Обычно белки разрушаются примерно с той же скоростью, что и производятся, но необычно стабильные амилоидные отложения осаждаются быстрее, чем происходит их разрушение.

Причиной первичного амилоидоза (AL) обычно является дисклазия плазматических клеток, приобретенная аномалия плазматических клеток в костном мозге с образованием аномального белка. Обычно образуется избыточное количество белка, накапливаемый в тканях организма в виде амилоидных отложений.

Вторичный амилоидоз (АА ) вызван воспалительным процессом, который является частью основного заболевания. Примерно 50% людей со вторичным амилоидозом имеют ревматоидный артрит в качестве основного заболевания.

Семейный амилоидоз вызывается аномалиями в гене для одного из нескольких конкретных белков. Наиболее распространенная форма наследственного амилоидоза вызвана аномалией (мутацией) в гене для транстиретина. Сообщалось о более чем 100 различных мутациях в транстиретине, и наиболее распространенная мутация была названа V30M. Мутации TTR в основном связаны с амилоидозом, который поражает различные системы органов. Редко мутации в генах белков, которые вызывают амилоидоз, представляют собой афильную цепь фибриногена А, аполипопротеин А1 и А2, гельсолин и цистатин С.

Все наследственные амилоидозы связаны с аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство генетических заболеваний определяются по статусу двух копий гена, полученного от отца, и одного от матери. Доминантные генетические расстройства возникают, когда требуется только одна копия аномального гена, чтобы вызвать конкретное заболевание. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека.

Риск передачи аномального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаковый для мужчин и женщин. Однако не каждый человек, получающий ген, в конечном итоге способен заболеть амилоидозом.

Точная причина амилоидоза бета2-микроглобулина, связанного с диализом, не полностью понятна. Нормально функционирующая почка может очиститься от амилоидного белка, бета2-микроглобулина. У некоторых пациентов с длительным диализом или при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе неспособность почек нормально функционировать приводит к аномальному удержанию и накоплению белка бета2-микроглобулина. У некоторых людей с почечной недостаточностью в конце стадии также развивается эта форма амилоидоза.

Диагностика

Диагноз амилоидоза подозревается после детального изучения истории болезни и клинической картины, но требуется проведение биопсии мышц, костей или жировой ткани для подтверждения наличия амилоида.

Если болезнь подозревается по клиническим признакам, биопсия вовлеченного органа даст самый достоверный результат. Биопсийный материал исследуют микроскопически и окрашивают красителем, называемым конго-красным. Когда диагноз амилоидоза диагностируется при биопсии ткани, проводится обширное обследование больного, что позволяет определить, какие органы затронуты.

Как только с помощью биопсии ткани определен амилоид, необходимо установить тип заболевания. При амилоидозе AL проявляется дискразия плазматических клеток обнаруживаемых в 98% случаев. В 2% случаев В-клеточная лимфома идентифицируется как причина AL.

Конкретные тесты, которые используются для постановки диагноза типа амилоидоза AL, следующие:

белковый электрофорез крови и мочи;
биопсия костного мозга с иммунохимическим окрашиванием плазматических клеток;
бесклеточный анализ легкой цепи.

Диагноз AL амилоидоза подтверждается наличием периорбитальной пурпуры, которая является результатом хрупкости капилляров, или макроглоссии (увеличенный язык).

Диагноз наследственного амилоидоза TTR можно подтвердить, выполнив молекулярно-генетическое тестирование , которое определяет мутации в гене TTR по образцу крови. При отсутствии мутаций транстиретина могут присутствовать очень редкие формы семейного амилоида.

Если пациент является пожилым человеком с клинически изолированной сердечной недостаточностью, наиболее вероятным диагнозом является старческий системный амилоидоз. Это состояние, при котором дистрофический (нормальный) транстиретин осаждается в сердце.

Специфическое иммуноокрашивани е (например, иммуноглоточная электронная микроскопия) доступно в специализированных центрах и является высоко специфичным тестом для определения типа амилоида.

В сложных диагностических случаях масс-спектрометрия способна точно определять молекулярную структуру амилоидных отложений - эта техника используется все чаще.

Метод, называемый сканированием радиоактивной меченой сыворотки амилоида Р , доступен в нескольких центрах Европы, которые специализируются на амилоидозе. Этот тест используется для контроля накопления амилоидных отложений.

У лиц с продолжительным диализом или с почечной недостаточностью на конечной стадии могут проводиться лабораторные тесты, которые позволят проанализировать образцы крови или мочи для выявления повышенного уровня белка B2M.

Стандартная терапия

Стратегия лечения зависит от типа амилоидоза и клинического состояния больного. При амилоидозе AL причиной является аномальная лейкоцитарная клетка (как правило, плазменная клетка), и поэтому в основу терапии этого типа амилоидоза входит химиотерапия, направленная на искоренение этих клеток.

На протяжении многих лет использовались мелфалан и дексаметазон с пероральным или внутривенным путем введения, нередко сочетающиеся с аутологичной поддержкой стволовых клеток.

Оба препарата одинаково эффективны, но лечение и побочные эффекты различны. Высокая доза мелфалана с поддержкой стволовых клеток - это курсовое лечение, которое часто включает 2-3-недельное пребывание в больнице и несколько месяцев восстановления. Использование пероральной формы мелфалана ежемесячными курсами менее токсично, но связано с более высоким риском развития лейкемии.

Более новые препараты, активные в отношении множественной миеломы (другое заболевание аномальных плазматических клеток), такие как бортезомиб или леналидомид, также очень эффективны в отношении AL и, как было доказано, дают некоторое преимущество пациентам с рецидивирующим заболеванием. Часто эти препараты включаются в предварительное лечение.

В настоящее время большинство пациентов, не используемых мелфалан с высокой дозой с поддержкой стволовых клеток, получают авангардную терапию. Комбинация бортезомиба, циклофосфамида и дексаметазона связана с хорошей переносимостью и быстрыми ответами. Лечение амилоидоза для любого больного должно быть составлено персонально с учетом особенностей ситуации.

Два наиболее важных фактора долговременной выживаемости с AL - это наличие / степень поражения сердца и гематологический ответ на терапию.

Есть несколько новых лекарств, предназначенных для стимуляции резорбции амилоида из пораженных органов. Их применение может обеспечить способность лечить больные органы напрямую. Наиболее продвинутый из этих исследований - с NEOD001, который показал некоторую пользу для пациентов, чья основная болезнь клеток плазмы уже лечилась. В настоящее время метод изучается в сочетании с терапией на основе бортезомиба в начальной стадии.

Поддерживающая терапи я (лечение застойной сердечной недостаточности, внимание к питанию, лечение вегетативной нейропатии и т. д.) является очень важным элементом лекарственного воздействия. Учитывая сложность заболевания, рекомендуется, чтобы лечение проводилось в специализированном центре по амилоидозу или, по крайней мере, больной должен пройти первоначальную оценку в таком медицинском учреждении с продолжением лечения по месту жительства.

Семейный амилоидоз устраняется, если это возможно, путем удаления первопричины аномальной ТТР-продукции. Поскольку доминирующим источником является печень, трансплантация органа в настоящее время является предпочтительным выбором у тщательно отобранных пациентов, болезнь которых находится на допустимых стадиях развития. Тафамидис - препарат, недавно одобренный для терапии семейной амилоидной полинейропатии. Это лекарство тестируется в текущих испытаниях для других форм заболевания. Патисиран и ревусиран также тестируют в отношении воздействия на ATTR форму амилоидоза, при этом ориентация направлена на снижение уровней TTR, который образует амилоид.

Амилоидоз - группа заболеваний, которые отличаются большим разнообразием клинических проявлений и характеризуются внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях .

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. С помощью электронной микроскопии и рентгеноструктурных методов четко показаны упорядоченность строения амилоида, наличие в нем волокнистых структур. Размеры фибрилл составляют 7,5–10 нм в поперечнике и до 800 нм в длину. Фибрилла состоит из полипептидных цепей с кросс-бета-конформацией, что определяет двойное лучепреломление при окраске конго-красным, свойственное амилоиду. Кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит другой белок – так называемый Р-компонент, который одинаков при всех формах амилоидоза. Роль Р-компонента в амилоидогенезе неясна. Возможно, это нормальный сывороточный белок, который связывается с амилоидными фибриллами.

Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греч. amylon - крахмал) для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии, так как полагал, что он близок по структуре к крахмалу. Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени.

Классификация амилоидоза :
1. Первичный амилоидоз: отсутствуют признаки предсуществующего или сосуществующего заболевания; AL тип отложений.
2. Амилоидоз, сочетающийся с миеломой: AL тип.
3. Вторичный (реактивный) амилоидоз: АА тип; связан с хроническими инфекциями или воспалительными заболеваниями.
4. Наследственно-семейный амилоидоз AF тип; амилоидоз связан с наследственной средиземноморской лихорадкой (АА тип) и рядом других синдромов (AF тип).
5. Местный амилоидоз.
6. Сенильный амилоидоз: связан со старением; особенно поражает сердце и мозг.
7. Амилоидоз, связанный с хроническим гемодиализом.

Этиология и патогенез . Этиология первичного амилоидоза неизвестна, а патогенез амилоидоза, как и причины преимущественного поражения некоторых органов при разных его вариантах, остаются не вполне ясными. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, так как обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза.

Выделяют идиопатический (первичный), приобретенный (вторичный), наследственный (генетический), локальный амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни и APUD-амилоидоз.

Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз, который по происхождению приближается к неспецифическим (в частности иммунным) реакциям. Он развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, реже при лимфогранулематозе, опухолях почки, легкого и других органов, сифилисе, неспецифическом язвенном колите, болезнях Крона и Уиппла, подостром инфекционном эндокардите, пеориазе и др. Казуистически редко амилоидоз наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, саркоидозе.

Наследственный амилоидоз в нашей стране обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Реже встречаются другие формы наследственного амилоидоза. В частности, выделяют португальский нейропатический амилоидоз, характеризующийся периферической полинейропатией, нарушением функции кишечника, иногда изменением внутрисердечной проводимости, импотенцией, Отложения амилоида обнаруживают во многих органах, в основном в стенках мелких сосудов и нервах. Аналогичный вариант семейного амилоидоза описан в Японии. Другая форма наследственного нейропатического амилоидоза с поражением верхних конечностей, в основном кистей, помутиением стекловидного тела была прослежена в семье швейцарского происхождения. Сходный вариант амилоидоза с аутосомно-доминантным типом наследования наблюдали в немецкой семье. Финский вариант – амилоидоз с атрофией роговицы и краниальной невропатией, Известны также наследственный кардиопатический амилоидоз (датский тип), нефропатический амилоидоз с глухотой, лихорадкой и крапивницей.

В отличие от вторичного и наследственного амилоидоза при первичном амилоидозе установить причину или наследственный характер заболевания не удается. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который выделяют в отдельную группу. В последнее время обращают внимание на развитие амилоидоза в старческом возрасте (особенно у лиц старше 70 – 80 лет), когда поражаются головной мозг, аорта, сердце, поджелудочная железа. Описывают новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, характеризующийся деструктивной артрапатией, синдромом запястного канала и костными дефектами. Вопрос о взаимоотношении между амилоидозом и атеросклерозом остается до настоящего времени открытым, хотя имеются указания, что атероматозные изменения могут способствовать отложению амилоида.

APUD-амилоидоз – особый вид локальной эндокринной формы амилоидоза, при котором образование основного компонента амилоидной фибриллы происходит из продуктов жизнедеятельности клеток APUD -системы (апудоцитов), что характерно для опухолей – апудом. К APUD -амилоидозу относят амилоидоз стромы медуллярного рака щитовидной железы, островков поджелудочной железы, аденомы паращитовидных желез, гипофиза, а также изолированный старческий амилоидоз предсердий.

В настоящее время амилоидоз принято клинически разделять на системные и локальные формы.

Системные формы амилоидоза (классификация по биохимическому составу амилоидных фибрилл) :
1.тип AL - состав фибрилл: легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты (ассоциированные заболевания: первичный амилоидоз, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, В-клеточные злокачественные лимфомы);
2.тип AA - состав фибрилл: острофазовый альфа-глобулин SAA, близкий по своим свойствам к C-реактивному белку (ассоциированные заболевания: вторичный амилоидоз при хронических воспалительных и ревматических заболеваниях, опухолях, а также при периодической болезни, синдроме Макла-Уэлса);
3.тип A-бета2M - состав фибрилл: 2-микроглобулин (ассоциированные заболевания: хроническая почечная недостаточность, развивается вследствие резкого снижения выведения указанного белка почками и непроницаемости для него диализных мембран);
4.тип ATTR - состав фибрилл: транспортный белок трансферрин - мутантный и нормальный (ассоциированные заболевания: с мутантным трансферрином - семейные наследственные формы (португальская, японская и др.), а с нормальным трансферином - старческие* формы).

Локальные формы амилоидоза :
1 - болезнь Альцгеймера (A-бета, фибриллы состоят из -протеина, откладывающегося в головном мозге);
2 - амилоидоз островков поджелудочной железы (возможно, имеющий патогенетическую связь с диабетом 2 типа);
3 - амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях;
4 - амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды.

* Старческий амилоидоз . Выявлены как системная, так и локальные формы старческого амилоидоза. Старческий системный амилоидоз – редок (его следует дифференцировать с AL-амилоидозом). Преобладают локальные формы старческого амилоидоза, представленные как эндокринным, так и неэндокринным амилоидозом. К эндокринным формам следует отнести старческий изолированный амилоидоз предсердий и старческий амилоидоз островков поджелудочной железы, а к неэндокринным – старческий амилоидоз аорты, старческий церебральный амилоидоз, старческий амилоидоз глаза и старческий амилоидоз простаты и/или семенных пузырьков. Помимо наиболее часто встречающихся при локальном старческом амилоидозе моноорганных проявлений возможны и полиорганные – старческий полиорганный (сочетанный) амилоидоз, который обнаруживается не более чем в 5% наблюдений. Наиболее частыми являются сочетания эндокринных форм амилоидоза с амилоидозом аорты или амилоидоза островков поджелудочной железы с церебральным амилоидозом и сопряженным с ним амилоидозом глаза. Клинические проявления старческого амилоидоза крайне разнообразны: нарушения функций миокарда, инсулиннезависимый сахарный диабет, пресенильная и сенильная деменция, катаракта, глаукома, сенильная макулярная дистрофия и др. Однако при жизни старческий амилоидоз распознается крайне редко.

Клинические проявления . Симптомы и течение амилоидоза разнообразны. Могут включать протеинурию, нефротический синдром, азотемию, застойную сердечную недостаточность, кардиомегалию, аритмии, поражение кожи с формированием восковых папул, обструкцию или образование язв в ЖКТ, кровотечение, потерю белка, диарею, макроглоссию, нарушение перистальтики пищевода, невропатию, постуральную гипотензию, артрит, дыхательную обструкцию и избирательную недостаточность факторов свертывания крови. Клинические проявления зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности течения заболевания, наличия осложнений. Клиническая картина становится развернутой при поражении почек - наиболее частой локализации, а также кишечника, сердца, нервной системы. Поражение почек является типичным не только при наиболее распространенной вторичной форме амилоидоза, но и при первичном, в том числе наследственном амилоидозе.

Диагностика . Появление и прогрессирование протеинурии, тем более возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности, при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз, имеет первостепенное значение для диагноза. Об амилоидозе следует думать и при отсутствии указаний на такое заболевание, особенно когда остается неясной сущность нефропатии или имеется недостаточность кровообращения, синдром нарушенного всасывания и полинейропатия, которые трудно объяснить другими причинами. Достоверная диагностика амилоидоза требует выявления амилоида в биоптатах пораженных тканей после специального окрашивания конго красный (прежде всего почки, затем слизистой оболочки прямой кишки, реже ткани десны.). Электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи помогают в определении парапротеинов. Аспирация абдоминальной жировой ткани или биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявляют амилоидные фибриллы. Морфологическое подтверждение необходимо во всех случаях, когда тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, клинических проявлений и лабораторных показателей делают вероятным диагноз амилоидоза.

Прогноз и лечение . Прогноз различен и зависит от причины заболевания. Прогноз плохой при миеломе, но при хронических инфекциях, поддающихся лечению, возможна ремиссия. Почечная недостаточность - главная причина смерти при прогрессирующем амилоидозе. Эффективность схем ведения амилоидоза доказана не полностью. Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. Объем симптоматической терапии определяется выраженностью тех или иных клинических проявлений. Больным показан длительный (8-10 месяцев) прием сырой печени (100-120 г/сут). В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например, делагил по 0,25 г один раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (возможно развитие лейкопении) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6-10 мл 5% раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1 - 2 мес), диметилсульфоксид (5-8 г препарата в сутки в течение многих месяцев), делаются попытки применять колхицин. Колхицин (1 - 2 мг в день) может блокировать отложение амилоида. Первичный амилоидоз может реагировать на лечение преднизолоном с алкилирующими средствами (мелфолан), вероятно, потому, что действие этих препаратов направлено на синтез AL протеина амилоида. Отдельным больным показана трансплантация почек.

Схемы лечения первичного амилоидоза . (1) Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по четыре-семь дней каждые четыре-шесть недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600 мг. (2) Пероральное применение мельфолана в дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после двухнедельного перерыва – 2-4 мг/сут четыре дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном. (3) Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100–200 мг/мІ поверхности тела в течение двух дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток. (4) Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три недели - восемь циклов. (5) Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в первый-четвертый, 9–12-й и 17–20-й дни 35-дневного цикла, три-шесть циклов, с последующим применением a-интерферона в дозе 3-6 млн единиц три раза в неделю. (6) Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD)