Входит ли блокада в стандарт лечения. Лечебная блокада Дипроспаном: опыт применения в неврологии

Что такое блокада (укол) в медицине — это новый относительно других существующих метод борьбы с болью, однако применяемый уже более 100 лет, который заключается в прерывании проведения болевых импульсов к мозгу путем введения (производя укол) лекарственных препаратов в нервные сплетения, в эпи- и субдуральное пространства.

Преимущества метода

Блокады обладают многими серьезными преимуществами перед другими способами обезболивания:

1. Быстрое снятие болей даже очень большой интенсивности.
2. Низкая вероятность побочных действий: лекарственное вещество используется в меньших дозах и концентрациях, чем если бы укол производился в вену или давали препарат перорально, и не сразу попадает в общий кровоток.
3. Снимается не только боль, но и спазм мышц в области воздействия.
4. Возможно многократное использование.

Неудивительно, что данный метод нашел большой круг применения во многих медицинских областях: травматологии, ортопедии, хирургии, неврологии, урологии, акушерстве, гинекологии и др.

76rB6S5Fl_Y

Механизм действия

Основной механизм блокад — это способность анестезирующего средства снижать чувствительность болевых рецепторов и прерывать проведение импульсов по волокнам. Анестетик вводится в область нервного проводника, адсорбируется на мембране нервного волокна по причине своей тропности к ним, конкурирует с ионами кальция, нарушает калий-натриевый обмен, предотвращает переход натрия внутрь мембран и тем самым — возникновение возбуждения в нервной клетке.

То, насколько эффективно анестезирующий раствор будет способен воздействовать на данные процессы, определяется его физическими и химическими свойствами, а также типом проводника. Сначала анестетик будет блокировать безмиелиновые волокна, так как на их мембранах он может адсорбироваться в больших количествах, а после — миелиновые, причем для блока проведения по миелиновым волокнам анестетик должен попасть на минимум 3 перехвата Ранвье, ведь возбуждение может передаваться через 2.

Существует теория «воротного контроля боли», из которой следует, что в условиях патологии преобладающим является проведение импульсов по медленным волокнам, это усиливает афферентацию, и возникает болевое ощущение. Для уменьшения боли нужно воздействовать на медленные волокна. Этого можно добиться, если вводить анестезирующее средство меньшей концентрации.

В неврологии часто используется, например, эпидуральный вариант блокады. Эпидуральная блокада в медицине — введение местноанестезирующего средства в эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночного столба с целью блокады корешков спинномозговых нервов. Эта процедура применяется при пояснично-крестцовых радикулитах, асептических эпидуритах той же локализации.

Осуществляется эпидуральная блокада в несложном алгоритме:

1. Сначала больной ложится набок, сгибает и прижимает ноги к животу. Ему нужно изолировать задний проход с помощью тампонов и стерильных полотенец.
2. Затем производится пальпация кожи и поиск входного отверстия в крестцовый канал, которое располагается между ножками копчика. Место инъекции обрабатывается спиртом и йодом.
3. Далее с помощью тонкой иглы делается внутрикожная анестезия.
4. После этого тонкая игла заменяется на более толстую длиной 5-6 см, производится резкий укол и продвижение иглы в намеченное место перпендикулярно поверхности, прокалывается кожа, подкожная клетчатка, мембрана у входа в канал. После этого направление меняется на 20-30° вниз, и игла проводится дальше.

Если в шприце появилась кровь, то необходимо немного вернуть иглу и проверить наличие крови снова. Только если нет выделения СМЖ и крови, можно начать введение анестетика, медленно, порционно, без сопротивления. Пациент ощущает распирание, которое перемещается по направлению вверх. Во время проведения процедуры врачом осуществляется контроль за состоянием пациента, затем его отправляют в палату, где нужно лежать в течение 40 минут на больном боку.

В качестве анестетика обычно вводят новокаин, вместе с ним можно добавить тиамин 5%, витамин В12 или гидрокортизон.

Эпидуральная блокада — лишь одна из многих разновидностей существующих блокад, с помощью этих методик можно обезболивать практически любую область тела.

Использования в неврологии

Неврологические больные часто страдают болевым синдромом, купировать который обычным введением обезболивающих средств не всегда удается. Поэтому блокады в неврологии очень актуальны. Как правило, они используются при таких недугах:

• невралгиях, невритах;
• остеохондрозе;
• остеоартрозах;
• ревматизме;
• межпозвоночных грыжах;
• радикулитах.

Лечебные препараты

Основная группа препаратов — местные анестетики. Кроме блока проведения болевой импульсации, они обладают местным сосудорасширяющим эффектом (улучшается микроциркуляция), стимулируют рассасывание фиброзных тканей, улучшают регенеративные процессы, расслабляют мышцы. У каждого препарата есть особенности, которые желательно знать и учитывать при использовании.

1. Новокаин (прокаин) — разрушается псевдохолинэстеразой местных тканей, малотоксичен, имеет достаточную анальгетическую активность. При проведении оценки качества всех других местноанестезирующих средств считается эталоном. Однако применение ограничивается довольно высокой частотой возникновения аллергических и сосудистых реакций, в некоторых случаях его сила, продолжительность действия бывают недостаточны.
2. Лидокаин (ксилокаин) — метаболизируется преимущественно в печени. Сделанный укол этим препаратом дает очень выраженный быстрый и глубокий анальгетический эффект при низкой частоте сосудистых и аллергических реакций, малой токсичности. Благодаря таким своим свойствам, на данный момент является наиболее часто используемым.
3. Тримекаин — отличается от лидокаина более слабой силой аналгезии (на 10-15%), однако по остальным свойствам ему не уступает, поэтому тоже достаточно часто используется.
4. Прилокаин — еще менее токсичен, чем лидокаин, очень быстро распадается в печени, при этом дает хорошую глубокую и длительную аналгезию, правда, хуже проникает в нервную ткань. Возможно применение у беременных, у детей.
5. Мепивакаин — тоже дает хороший анестезирующий эффект, но не расширяет сосуды в месте введения, что позволяет ему дольше оставаться там и дольше действовать. Минусом является его длительный распад в организме, из-за чего превышение дозы может дать серьезный токсический эффект.
6. Бупивакаин — наиболее токсичен из всех перечисленных, но укол может быть эффективен до 16 часов, в этом он превосходит все остальные.

С анестетиками можно комбинировать и другие группы препаратов, в зависимости от того, какого эффекта необходимо добиться. В раствор можно добавлять глюкокортикоиды, витамины группы В, антигистаминные средства, сосудорасширяющие.

Bo6h33160v0

Возможные осложнения и профилактика

Осложнения бывают разного рода: токсические (если введена слишком большая доза или концентрация или игла попала в сосуд), аллергические (замедленного и немедленного типов), травматические (когда повреждают сосуды или нерв), воспалительные (менингиты), пункции полостей (брюшной, плевральной, спинномозгового пространства), реакции местного характера.

Для того чтобы данные осложнения не возникали, необходимо четко следовать методике выполнения блокады, ясно представлять себе имеющуюся у больного патологию и правильно оценивать его состояние, соблюдать все правила асептики и антисептики, аккуратно хранить препараты и разводить их в соответствующих концентрациях. Необходимо проводить с пациентом беседы о том, что собой представляет процедура, какие результаты ожидаются, настроить его на позитивное отношение к процедуре.

Блокада - форма местного медикаментозного воздействия на организм с целью снятия или уменьшения боли/ а также достижения более благоприятного течения патологического процесса.
Основу блокады составляют временный перерыв проводимости по чувствительным нервам и изменение условий функционирования других нервов/ достигаемое подведением к ним растворов местных анестетиков. Это так называемый аналгезирующий блок. Наиболее простой вариант его - новокаиновая блокада.
В связи со значительным расширением арсенала местных анестетиков/ медикаментов/ применяемых в сочетании с анестетика-ми при блокадах/ углублением представлений о механизме дейс-ствия блокад широкими показаниями для их выполнения и разными способами реализации целесообразно говорить не о новокаиновых блокадах, а о лечебных медикаментозных блокадах/ выполняемых инъекционным или катетеризационньш способом.
По общей цели выполнения блокады бывают лечебные и ле-
чебно-диагностичсские.
По преимущественно ожидаемому лечебному эффекту блокады бывают аналгезирующие/ противовоспалительные, спазмоли-oi ические, тромболитические, трофонормализующие/ кинезонор-мализующие
Обычно отмечается сочетание полезных эффектов. По направленности локального воздействия различают блокады.
- нервных проводников (стволов/ сплетений/ корешков, узлов);
- рефлексогенных зон и клетчаточых пространств;
- активных микрозон/
- короткий блок патологических очагов/ в том числе: воспаления и тромбоза; хронического перенапряжения (апофизиты/ ли-гаментиты); нервно-трофических нарушений (трофические язвы грсщиы); острой травмы (ушиб/ перелом/ вывих),
- внутрисосудистый блок: распространенный/ регионарный. По способу реализации блокады подразделяют на инъекционные и кагетеризационные/ а по продолжительности воздействия- кратковременные и пролонгированные В ряде случаев блокады могут быть использованы с целью дифференциальной диагностики.
Прогнозируемый эффект от медикаментозной блокады диктует и набор необходимых медикаментов. Основу любой медикаментозной блокады составляет раствор анестетика. При травмах/ травматических невритах, невралгиях можно ограничиваться одним раствором анестетика в дозах, указанных при описании общей методики проводниковой анестезии.
Во всех случаях медикаментозных блокад при сочетании местных анестетиков с антибиотиками/ растворами спазмолитиков концентрация раствора анестетика снижается до 0/25-0/5 %/ а доза его возрастает до 100-150 мл.
Противовоспалительное действие блокад усиливается при дополнительном использовании средних разовых терапевтических доз антибиотиков, гепарина/ протеолитического фермента (химо-трипсина), особенно при выполнении короткого блока.
Тромболитическое действие максимально реализуется при па равазальной блокаде по типу короткого блока или выполненной
44
катетеризационным способом с добавлением к анестетику гепарина 5000-10000 ЕД на одну блокаду. В дополнение к гепарину могут быть использованы антигистаминные средства и спазмолитики.
Трофонормализующие и кинезонормализующие действия блокад обычно являются опосредованными. Однако при околопочсч-нои блокаде по поводу панкреатита целесообразно использовать и антиферментные препараты (контрикал/гордокс).
Общие методические рекомендации при выполнении медикаментозных блокад
В условиях плановой работы гарнизонных поликлиник, МП частей наиболее часто выполняют следующие виды медикаментозных блокад: межреберную/ паравертебральную, пресакраль-ную/ эпикондилярную/ параартикулярную/ короткий медикаментозный блок.
Последовательность действий при выполнении медикаментозной блокады состоит из следующих мероприятий.
1. Выбора вида блокады и способа ее реализации
2. Уточнения концентрации и дозы анестетика, дополнительных медикаментозных средств.
3. Четкой идентификации зоны блокады с определением глубины и направления инъекции.
4. Обработки операционного поля и строгого соблюдения асептики.
5. Обезболивания кожи тонкой иглой.
6. Подведения раствора анестетика к патологическому очагу/ нервному проводнику.
7. Наложения повязки/ иммобилизации - по показаниям. 8 Документального учета непосредственного эффекта блокады и возможных осложнении.
Общие показания для блокад
Лечебные медикаментозные блокады показаны при-
- болевых синдромах любого происхождения (травмы, невралгии);
- воспалительных процессах любой локализации и происхож-
45
дения (без сепсиса);
- облитсрирующих заболеваниях периферических артерий;
- тромбозах и тромбоэмболиях периферических сосудов;
- мышечных контрактурах;
- синдромах перенапряжения связочного аппарата и мест его прикрепления;
- локальных трофических поражениях (язвах/ трещинах);
- укусах ядовитых змей и насекомых.
Блокады нервных проводников. Техника их выполнения аналогична технике проводниковой анестезии.
Блокаде могуг подвергаться любые нервные проводники (стволы, сплетения/ корешки/ узлы)/ доступные инъекционному способу воздействия. Примером может служить блокада седалищного нерва.
Блокада седалищного нерва по Войно - Ясенецкому
Техника. Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят горизонтальную линию/ по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают на 1-2 см ниже и тотчас кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0/25% раствором новокаина/ а 0/5% раствором (20-40 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости/ обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва. Применют при тяжелой ишиалгии/ обширной травме ноги.
Блокады рефлексогенных зон
При травмах и острой хирургической патологии возникает необходимость во введении анестезирующего раствора в клетчаточ-ные пространства/ представляющие из себя рефлексогенные зоны.
Околопочечная блокада по Вишневскому относится к блокадам рефлексогенных зон. Показана при болевых синдромах/ обусловленных острой патологией/ траьмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства/ а также при перитоните/ ге-мотрансфузионном шоке и рефлекторной анурии/ сосудистых спазмах нижних конечностей/ их ожогах.
46
Техника. Больной лежит на боку/ противоположном стороне блокады.Соответствующая нога подтянута к животу, на стороне блокады выпрямлена (рис.4).

Рис.4. Околопочечная новокаиноная блокада по Вишневскому и Маслову (1988):
я - направление и место введения иглы;
б- сагиттальный срез по ходу иглы, введенной в околопо"ечную клетчатку.
После обработки операционного поля нащупывают пальцем самое податливое место между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Не отнимая палец/ малым шприцем и тонкой иглой делают кожный желвак у кончика пальца. Затем 10/0 г шприцем с длинной иглой начинают вводить 0/25% раствор новокаина/ осторожно продвигая иглу вперед/ в направлении пупка. Глубину введения соотносят с толщиной задней брюшной стенки и сопротивлением вводимому раствору ансстетика.
Отсутствие заметного сопротивления вводимому раствору и ретроградного его тока (сухая игла) свидетельствует о нахождении
иглы в паранефральной клетчатке. С этого момента вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Раневой канал от иглы
обрабатывают антисептиком и защищают асептической наклейкой.
По показаниям блокаду повторяют с другой стороны. При перитоните/ тяжелом панкреатите/ гемотрансфузионном шоке с анурией околопочечную блокаду можно осуществлять ка-тстсризационным способом. Аналогично выполняются блокады клетчаточных пространств других локализаций: переднего средостения, забрюшинного/ предпузырного (залонной области)/ вну-тритазового - в области крыла подвздошной кости (по Школьни-кову/ Селиванову).
Блокады активных микрозон выполняют по типу очаговой инфильтрационной анестезии кожной иглой. Вводят внутрикож-но 2-5 мл 0/25% раствора новокаина в соответствующей микрозоне для рефлекторного снятия висцеральной боли или трофического воздействия на орган.
Короткий медикаментозный блок наиболее часто выполняют по поводу постинъекционного инфильтрата/ фурункула/ карбункула/острого тромбоза наружного геморроидального узла.
Техника. Блокаду выполняют 0,25 - 0,5% растворами местного анестетика с добавлением необходимых медикаментозных средств (антибиотиков/ гепарина/ химотрипсина). Кожный желвак образуют на 2-3 см проксимальнее границы инфильтрата. Длинной иглой медленно инфильтрируют неизмененные ткани вокруг инфильтрата/ предварительно обозначив его границы метиленовой синью. Израсходовав 2/3 необходимого количества раствора анестетика/ вводят остальное количество медикаментозной смеси дис-тальнее инфильтрата (на путях лимфооттока).
Короткий блок по поводу инфильтративной фазы панариция аналогичен анестезии по Оберсту - Лукашевичу. К анестетику добавляют антибиотик (канамицин - 200 000 ЕД; линкомицин - 200 000 ЕД)/ 0/5 мл гепарина или 5 мг химопсина.
При коротком блоке по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов под основание узла вводят 10-15 мл 0/5% раствора новокаина и 5000 ЕД гепарина. Короткий блок сочетают с преса-кральной блокадой.
48
Короткий блок зон хронического перенапряжения ("болевых точек"). Наиболее распространенный тип блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и последствий травм (эпикондилитов/ стилоидитов/ периартритов/ апофизитов/ лигаментитов).
Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью "болевую точку" в области того или иного сустава.
Тонкой иглой делают кожный желвак. Через него до уровня надкостницы/ места вплетения связок/ сухожилий вводят 1 мл синтетического кортикостероида кеналог-40. Для снятия боли обычно достаточно 2-3 блокад с интервалом в 2 дня. Целесообразна временная иммобилизация гипсовой лонгетой.
Короткий медикаментозный блок по поводу хронической трещины прямой кишки ничем не отличается от такового при тромбозе геморроидального узла. Предпочтительнее сочетание с пре-сакральной блокадой по Вишневскому.
Отдельные виды блокад
Пресакральная блокада показана при травмах крестца и копчика/ острых простатитах/ везикулитах/ прокталгиях/ тромбозах геморроидальных узлов.
Техника. Положение больного на боку с согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Через предварительно анестезированную кожу/ между верхушкой копчика и анальным отверстием длинной иглой (10-12 см) прокалывается копчико-анальная связка. При постоянной подаче раствора анестетика игла продвигается в направлении передней поверхности крестца/ а затем кверху/ параллельно крестцу. Положение иглы контролируется введенным в прямую кишку указательным пальцем левой руки. В пре-сакральную клетчатку вводится 150-200 мл 0/25% раствора анестетика.
Вагосимпатическая блокада (по Вишневскому) показана при травмах и заболеваниях органов грудной клетки (рис.5)
Техника. Больной лежит на спине. Под гшечи подкладывают небольшой валик. Голова повернута в сторону/ противоположную месту инъекции. Руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу/ при этом соответствующее плечо опускают. Тонкой иглой с ма-Т"."П 49

Рис.5. Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому и Маслову (1988).
леньким шприцем делают новокаиновый кожный желвак у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мыщцы выше или ниже места ее пересечения с наружной яремной веной. Указательным пальцем левой руки хирург отодвигает кпереди кивательную мышцу вместе с лежащим i год ней сосудистым пучком, надавливая пальцем в месте образованного кожного желвака. Через него длинной иглой с 10-миллилитровым шприцем вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина по направлению кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают по ходу посылаемого впереди ее раствора, что обеспечивает безболезненность и безопасность инъекции; во время продвижения иглы, периодически снимая шприц или потягивая за поршень, контролируют интактность сосудов. Показателем правильно выполненной блокады является временное развитие синдрома Горнера на стороне блокады с одновременным улучшением состояния больного.
Из возможных методик медикаментозных блокад следует отметить блок поверхностно расположенных органов: щитовидной железы, молочной железы, яичка.
Блокада молочной железы. Молочная железа при развитии мастита блокируется ретромаммарным введением 100 мл 0,25%
50
раствора новокаина (тримекаина) с антибиотиками широкого спектра действия. Возможно применение катетер изационной пролонгированной медикаментозной блокады.
Блокаду семенного канатикапо Вайнштейну применяют при травмах и воспалительных заболеваниях яичка и придатка, а также при почечной колике.
Техника. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают и фиксируют семенной канатик у корня мошонки. Тонкой иглой в направлении пахового канала в толщу семенного ка-натика (контроль возможного попадания иглы в сосудистое сплетение канатика) вводят 20-30 мл 0,5% раствора анестетика.
Внутрисосудистые региональные блокады Чаще применяют интравенозный регионарный блок при воспалительных заболеваниях кисти. По технике аналогичен внутривенной регионар-ной анестезии. Как самостоятельный лечебный метод его используют в модификации Косачева.
Техника. Положение больного - лежа с отведенной рукой. На предплечье накладывают два жгута: в нижней трети - провизорный, в верхней трети - венозный. Между жгутами пунктируют вену, после чего проксимальный жгут переводят в режим артериального. Шприцем вводят раствор антибиотика (в 40 мл 0,5% раствора новокаина). После окончания введения медикаментозной смеси дистальный жгут переводят в режим артериального/ а проксимальный снимают. Место инъекции закрывают давящей повязкой. После 30-минутной экспозиции жгут в дисталъной части предплечья медленно снимают.
Внутриартериальный медикаментозный блок бедренной артерии применяют при тромбоэмболиях сосудов нижних конечностей/ ее облитерирующих поражениях и спазмах. В 20 мл 0,5 % раствора новокаина после пункции под пупартовой связкой, в сосуд вводят 5000 ЕД гепарина.
Пролонгированную регионарную анесгезию в амбулаторной практике используют в форме пролонгированных медикаментозных блокад при стойких болевых синдромах, для обеспечения длительного обезболивания при выполнении ряда хирургических вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде.
Длительное анестезирующее действие может быть достигнуто тремя способами.
1. Подбором длительно действующих анестетиков/ благодаря их химическим свойствам (ксилокаин/ тримекаин)/ или использованием синергически действующих средств (новокаин и витамин В^, сочетание новокаина с солями магнезии и др.).
2. Использование местных анестетиков в коллоидно-дисперсных системах, приобретающих характер депо или дюрантов. Наиболее простой формой дюрантного анестетика являются спирт-новокаиновые смеси.
3. Длительное непрерывное или прерывистое местное воздействие растворами обычных анестетиков с помощью катетеризации рефлексогенных зон/ патологических очагов и клетчаточных пространств.
В настоящее время наибольшее распространение получило применение дюрантов и катетеризационный метод. Последний стал возможен в амбулаторных условиях благодаря организации Центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров и палат интенсивной терапии при поликлиниках/ он также перспективен для ПМГТ кораблей, подводных лодок, находящихся в автономном плавании.
В качесгве дюрантов положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике следующие прописи.
1. Rp. Sol.Novokaini oleosae 5% -10,0 D..in ampullis. S. Для местной анестезии.
2. Rp. Sol.Novokaini 2% - 10/0 Polyglucini 30/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
3. Rp. Sol.Novokaini 5% - 10/0 Gelatinoli 90/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
52
4. Rp. Sol.Novokaini 1% - 10,0 Spiritus vini rekt. 96° - 2/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезии.
Если использована обычная методика местной анестезии/ то в конце операции можно выполнить блокаду дюрантом подвздош-но-пахового нерва/ срамного нерва или зоны иссечения трещины заднего прохода.
Методика длительного местного обезболивания в амбулаторной практике
Обязательным является выполнение всех методических требований, необходимых при местном обезболивании (обеспечение строгой асептики/ выявление переносимости препарата/ определение его оптимальной дозы).
Исключается применение дюрантных препаратов интраваску-лярно и при острых воспалительных процессах в месте аналгс-зии. В момент введения дюранта необходимо избегать инфильтрации препаратом собственно кожи.
Инъекцию дторанта всегда упреждают обезболиванием зоны длительной аналгезии введением 10-15 мл 0/5% раствора новокаина или тримекаина. Масляные дюранты перед инъекцией подогреваются до 36-37"С.
При выполнении блокад в анальной зоне используют от 3 до 5 мл дюранта/ к нервным стволам подводят до 5 мл препарата.
В область мелких суставов и периартикулярно вводят от 0/5 до 1/0 мл дюранта лучше инсулиновым шприцем. Для блокады крупных суставов дозу повышают до 6-10 мл/ а при переломах длинных трубчатых костей - до 10-15 мл дюранта (спиртового или с декстранами).
В сухожильные влагалища достаточно ввести 2-3 мл препарата. Такое же количество дюранта вводят в болевую зону до надкостницы, если блокаду выполняют по поводу апофизита любой локализации.
53
Ьлокаду рефлексогенных зон при стенокардии, болевых синдромах травматического происхождения, выполняемую по мето-чике Вишневского, Казанского/ можно дополнить введением 3-5 w-i дюранта в конце блокады. Технически все виды блокад с использованием дюрантов не отличаются от блокад, выполняемых с обычными анестетиками. В условиях МП частей и гарнизонных поликлиник наиболее реально применягь прописи №1, №4.
Наиболее простая и доступная методика пролонгированных блокад - спирт-новокаиновыс блокады: после предварительной анестезии болевой зоны 10 мл 0,5-1/0 % рас i вора новокаина через ту же иглу без смены ее положения вводят 1 мл 70° спирта.
Дюрантные анестезирующие смеси вводятся местно как при остро развившихся соматических болевых синдромах, так и для снятия длительно существующих, а "акже при выполнении ряда амбулаторных операций.
Наиболее эффективно можно применять дюрантные препа-рагыдля снятия длительных болевых синдромов при следующих заболеваниях.
1. Патология анального отдела прямой кишки и псрианаль-ной области (острые и хронические трещины заднего прохода/ острые громбозы и тромбофлебиты наружных геморроидальных узлов, анусалгии, кокцигодинии и Др.).
2 Дегенеративно-дистрофические заболевания, повреждения и последе гвия повреждений опорно-двигательного аппарата (нле-че-лопаточные нериартрозы, деформирующие остеоартрозы крупных и мелких суставов, спондилеэы/ остеохондрозы позвоночника с различными корешковыми синдромами, острые и хронические апофизиты, такие, как эпикондилиты плеча, стилоидиты/ пяточная шпора, синдром медиальной боковой связки коленного сусгава (болезнь Псллегрини - Штиды/ кренитирующий тендо-ва1 инит, лигаментиты/ люмбаго).
3. Болевые синдромы/ обусловленные поражением периферической нервной системы (ганглионит ы/ радикулиты, невриты, невралгии, невромы/ фантомные боли, каузалгии).
Ряд операций, выполняемых амбулаторно (иссечение сухожильного ганглия, липомы)/ целесообразно производить под местным обезболиванием дюрангами более короткого действия, но
54
обеспечивающими анестезию и в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у больных, неадекватно реагирующих на
боль.
Такими дюрантами могут быть следующие.
1. Rp. Sol.Novokaim 2%-10/0 Polyglucim 30/0 M.Sterilis.! D.S. Для местной анестезгш.
2. Rp. Sol.Novokaim 2%-10,0 Gelatinoli 90,0 M.Sterilis. i D.S. Для местной анестезии.
Для обеспечения пролонгированного обезболивания катетсри-зационным способом предварительно выполняют блокаду по Вишневскому или Школьникову. Затем соответствующую зону (клетчаточнос пространство, рефлексогенная зона) катетеризируют по Селъгиндеру силиконовьш сосудистым катетером Катетер фиксируют к коже с защитной асептической наклейкой. Затем через катетер капельно с помощью инфузионнои сисгсмы непрерывно или с временными интервалами в 2-3 ч вводят 0/25% раствор новокаина (тримскаина) с добавлением на 1 л paciaopa (по показаниям) 500-1000 ЕД гепарина и 1-2 млн ЕД переносимого антибиотика широкого спектра действия. Общий расход раствора анестетика рассчитывают с учетом его суточной дозы. Продолжительность пролонгированной медикаментозной блокады катс-теризационньш способом 3-5 дней при строгом соблюдении асеп-гики.
Пролонгированная медикаментозная блокада катетеризацион-ньш способом показана при течении в условиях автономного плавания аппендикулярных инфильтратов, забрюшинных аденоф-легмон/ паранефритов/ начинающихся медиастинитов/ распросг-раненных тромбофлебитов/ тазовых флегмон в отечно-инфильт-ративной фазе.

Современные врачи-вертебрологи считают, что острая боль, которая возникла в позвоночнике либо нижних конечностях, должна быть незамедлительно устранена.

Если же этого вовремя не сделать, то хронический болевой синдром будет провоцировать развитие психогенных расстройств, что в свою очередь приведет к утяжелению лечения и ухудшению прогноза выздоровления.

Если быстро купировать боль не удается при помощи обезболивающих препаратов для внутреннего применения или инъекционных, то применяется паравертебральная блокада.

Что скрывается за этим названием?

Паравертебральная блокада – это собирательное понятие, которое говорит о том, что блокада проводится в непосредственной близости к позвоночнику.

Технически этот вид манипуляции предполагает введение определенных препаратов в пораженную область. Простыми словами – это укол, который вводят в место наибольшей болезненности около выхода нервных корешков, что позволяет на время «выключить» болевой синдром, снять отечность и улучшить питание нервного корешка.

Преимущества этого метода лечения:

• быстрое обезболивание;
• отличная эффективность;
• максимально близкое введение препарата к очагу боли;
• возможность повторения проведения в случаях обострения болезни;
• минимальные побочные эффекты (при правильном проведении манипуляции);
• помимо обезболивающего эффекта, оказывает противовоспалительный, спазмолитический и противоотечный.

Разновидности околопозвоночных блокад

Существует множество разновидностей проведения этой манипуляции. Выбор подходящей осуществляется лечащим врачом в зависимости от заболевания и желаемого результата.

В зависимости от места воздействия различают:

• Тканевая блокада – инъекция вводится в ткани, расположенные вокруг пораженного сегмента позвоночника.
• Проводниковая блокада – лекарства могут вводиться перидурально, эпидурально, периневрально, параневрально либо параваскулярно. При этом происходит блокировка нервных волокон.
• Ганглионарная блокада – инъекция вводится в нервные узлы и сплетения.
• Рецепторная блокада – уколы проводятся в биологически активные точки кожи, связок, мышц, сухожилий.

В зависимости от места введения препаратов при проведении манипуляции выделяют следующие виды:

Вид блокады подбирается каждому пациенту индивидуально, с учетом первичного заболевания, клинической картины и наличия сопутствующих болезней. Кроме того, немаловажную роль играет и владение врача техникой тех или иных манипуляций.

Показания проведения процедуры

Основной задачей блокады является быстрое устранение болевого синдрома. Она применяется при следующих болезнях и состояниях:

• шейный, грудной или поясничный остеохондроз;
• межреберная невралгия;
• миозиты;
• межпозвоночная протрузия диска;
• грыжа диска;
• радикулит;
• травмы позвоночника;
• люмбаго;
• опоясывающий герпес;
• боли, возникающие вследствие спазма мускулатуры;
• спондилоартроз позвоночника;
• хронические болевые синдромы;
• невралгии и невриты нервов, выходящих из позвоночного канала.

Наиболее часто блокада применяется при дегенеративно-дистрофических поражениях разных отделов позвоночника. Проведение блокады назначается строго по показаниям и в индивидуальном порядке, в случаях, когда остальные методы лечения не дают желаемых результатов.

Обычно для избавления от боли хватает 1 процедуры, однако иногда, в особо сложных случаях, возможно проведение от 2 до 15 блокад с перерывами 4-6 дней. Лечение при помощи этого метода нельзя проводить чаще, нежели 4 раза в год, согласно официальным рекомендациям.

Медикаменты, применяемые для блокад

В зависимости от количества применяемых препаратов выделяют следующие виды блокад:

• однокомпонентные – с использованием одного препарата;
• двухкомпонентные – одновременно вводится 2 препарата;
• многокомпонентные – вводится смесь из 3 и более препаратов.

Для проведения блокады могут применяться лекарственные средства разных групп. Ниже приведены основные из них.

Местные анестетики

Препараты этой группы являются основой блокады и применяются во всех ее видах.

Именно анестетики, контактируя с нервными волокнами, задерживают проведение болевого импульса, чем обеспечивают «отключение» болевого рефлекса и других видов чувствительности в месте инъекции.

Наиболее часто используют следующие анестетики:

• Новокаин – самый частый компонент блокады. Его эффект наступает спустя 2-5 минут после введения и длится около 2 часов. Этого времени обычно достаточно, чтобы убрать боль и улучшить состояние больного. Выпускается Новокаин в виде раствора с концентрацией 0,25%, 0,5%, 1% и 2%.
• Лидокаин – оказывает более длительный обезболивающий эффект (до 3 часов).
• Меркаин – его действие развивается немного позже – через 10-20 минут после введения, однако длительность обезболивания до 5 часов. Этот препарат применяется довольно редко, так как имеет ряд побочных эффектов.

Конкретный препарат и его дозу подбирает врач в каждом отдельном случае индивидуально. Очень важно перед проведением манипуляции провести пациенту тест на чувствительность к выбранному препарату. Это связано с высокой вероятностью развития аллергической реакции.

Кортикостероиды

Эта группа препаратов оказывает сильное противовоспалительное действие, быстро и надолго устраняет боль, убирает отеки.

Помимо этого, кортикостероиды обладают противоаллергенным действием и предупреждают развитие аллергии на анестетики. Чаще всего эти препараты вводятся вместе с анестетиками для блокад в различных участках позвоночника, а также при патологиях суставов.

Представители группы:

• Дипроспан – обладает пролонгированным действием и наиболее часто применяется для устранения болей в суставах и позвоночнике. Используют для блокад мягких тканей и невральных блокад.
• Дексаметазон – имеет непродолжительный эффект, который наступает очень быстро. Используется для блокад мягких тканей и суставов.
• Гидрокортизон – имеет быстро наступающее действие. Используется для невральных блокад.
• Кеналог – обладает пролонгированным и сильным действием. Показан для блокад суставов и позвоночника.

В многокомпонентных блокадах используются и другие лекарственные средства, которые усиливают силу воздействия основных компонентов и оказывают дополнительное положительное влияние на излечение болезни. Могут быть применены: витамины группы В, Лидаза, Румалон, АТФ, Платифилин и др.

Методика проведения блокады в шейном отделе позвоночника

Для этой блокады используется 0,25% раствор Новокаина. Пациент ложится на живот, голову разворачивает в противоположную от блокады сторону.

Место инъекций обрабатывают антисептическими препаратами. Инъекционная игла ближе к наружному краю разгибателя спины перпендикулярно коже.

Затем ее продвигают до прикосновения к поперечному отростку либо поврежденному позвонку и смещают на 1 см в сторону.

Остальные инъекции вводят на 1,5-сантиметровом расстоянии от предыдущего. В особо сложных случаях возможно применение смеси Новокаина с Гидрокортизоном.

Методика проведения блокады в поясничном и крестцовом отделах позвоночника

Существуют 2 методики проведения этих манипуляций:

Иглу продолжают вводить до достижения дуги позвоночника, потом она передвигается на 1,5 см ближе к средней линии туловища, немного вынимается наружу и производится еще введение раствора.

Очень важно, чтобы все манипуляции проводились соответствующим специалистом для обеспечения качественного результата без вреда здоровью.

Противопоказания

Существует целый ряд противопоказаний к проведению этой манипуляции. Это:

• отсутствие сознания;
• склонность к кровотечениям;
• гемофилия;
• патологии системы крови;
• тромбоцитопения;
• тяжелое общее состояние пациента;
• повышенная чувствительность к используемым препаратам;
• противопоказания к приему какого-либо из применяемых препаратов;
• заболевания органов сердечно-сосудистой системы;
• эпилептические приступы в анамнезе;
• миастения;
• заболевания психического характера;
• артериальная гипотония;
• детский возраст;
• инфекционные болезни;
• тяжелые поражения печени;
• почечная недостаточность;
• беременность;
• лактация.

Возможные осложнения

Независимо от того, какая блокада будет проводится, существует риск развития осложнений. Свести их к минимуму может квалифицированный специалист, проведение процедуры в стерильных условиях и подготовленный пациент.

Основные осложнения при блокадах позвоночника:

• кровотечение;
• боль в месте пункции;
• аллергическая реакция;
• гематома;
• инфицирование места укола;
• занесение инфекции к оболочкам спинного мозга;
• повреждения мягких тканей вследствие неаккуратного выполнения инъекции;
• осложнения, характерные при применении местных анестетиков;
• осложнения, характерные при применении кортикостероидов.

Следует отметить, что околопозвоночная блокада – это один из наиболее быстрых и эффективных способов избавления человека от боли, причиной возникновения которой послужили патологии позвоночного столба.

Однако относиться к данной процедуре нужно весьма серьезно и доверять свое здоровье можно только квалифицированному специалисту, хорошо зарекомендовавшему себя в медицине. Так как при нарушении техники выполнения блокада может привести к серьезным, а иногда — к непоправимым последствиям!

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «17 рецептов вкусных и недорогих блюд для здоровья позвоночника и суставов» и начинайте выздоравливать без усилий!

Получить книгу

Лечебная блокада, как способ лечения большинства болезней суставов

Под определением лечебная блокада сустава подразумевается введения одного или нескольких лекарственных средств в полость суставной сумки с целью купирования болевого синдрома и воспалительных изменений.

Применяется при расстройстве функций опорно-двигательного аппарата. Также инъекция может вводиться в расположенные рядом мягкие ткани.

Такой метод является достаточно молодым в сравнении с оперативным, медикаментозным, воздействием на поражённые суставы с помощью иглоукалывания, вытяжения, массажа и других способов.

Подобная инъекция способна полностью устранить болевой синдром.

В случаях, когда имеет место запущенный процесс, такой метод является составляющей комплексного лечения заболевания.

Когда эффективны лечебные блокады?

Лечебные блокады суставов используют при многих патологиях. В частности, это:

Что даёт лечебная блокада?

После введения лекарственных препаратов в сустав значительно снижается боль.

Также наблюдается уменьшение мышечного спазма, отёка, исчезают признаки воспаления. Кроме того, в суставе нормализуются обменные процессы, увеличивается их подвижность.

Такой эффект от манипуляции обусловлен несколькими факторами:

• максимальная концентрация лекарства в месте поражения;
• влияние на нервную систему на рефлекторном уровне;
• действие анестетических и лекарственных препаратов.

Механизм воздействия

Анестетическое средство проникает к нервным волокнам и оседает на их поверхности.

Происходит это из-за взаимосвязи препарата с фосфопротеидами и фосфолипидами. В результате развивается «борьба» между молекулами анестетика и ионами кальция, которые замедляет процесс обмена натрия и калия.

Сила влияния анестетического препарата на нервные структуры обусловлена типом проводника, а также своими фармакологическими особенностями.

После укола в сустав происходит блокада безмиелиновых волокон – вегетативных и болевых проводников, отвечающих за медленное проведение нервных импульсов.

Затем оказывается влияние на миелиновые волокна, обеспечивающие эпикритическую боль. И лишь в последнюю очередь подвергаются воздействию двигательные волокна.

Эффективность проведённой манипуляции зависит от следующих факторов:

1. Верный подбор концентрации анестетического препарата, чтобы обеспечить блокаду определённых нервных волокон.
2. Точность введения анестетика рядом с рецептором или проводником. Чем ближе сделана инъекция, тем меньше вероятность развития осложнений.

В какие суставы делаются уколы?

Медикаментозная блокада может применяться для лечения болевого синдрома любого сустава.

Наиболее часто производится блокада коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого сустава, межпозвонковых сочленений.

Также манипуляция может применяться с целью блокады нервных окончаний или мышц.

Точки воздействия

Инъекция может проводиться в одну точку, где болевые ощущения являются наиболее выраженными, но в некоторых случаях препараты вводятся в несколько участков. Какой способ введения нужно делать в конкретном случае решает врач в зависимости от состояния пациента.

Зависимо от мест укола блокада сустава может быть:

1. Паравертебральная – укол проводят около позвонков.
2. Периартикулярная – лекарственные препараты вводятся в ткани, расположенные около сустава: сухожилья, связки, мышцы.
3. Внутрисуставная (пункция сустава) – медикаментозные средства вводятся непосредственно в полость сустава.
4. Внутрикостная – инъекция проводится в костную ткань.
5. Эпидуральная – укол делается в эпидуральную полость. Этот вид лечебной блокады проводится исключительно в условиях стационара.

Какие лекарственные средства применяют?

Обязательно при проведении этой манипуляции используют:

Блокада колена: особенности

Медикаментозная блокада коленного сустава проводится при травмах, сопровождающихся болевыми синдромами.

Как правило, препараты вводятся периартикулярно или непосредственно в полость сустава. Зависимо от тяжести патологического процесса обработка проводится с внутренней и наружной стороны.

После манипуляции наблюдается значительное снижение болевых ощущений или вообще их отсутствие.

Также увеличивается их подвижность за счёт образования на хрящах защитной плёнки. После процедуры сустав не подвергается трению и перегрузкам.

Нередко боли в области плечевого сустава обусловлены разрывом мышц. Этот симптом беспокоит не только при нагрузке, но и в состоянии полного покоя.

При попытках движения дискомфорт усиливается. В таких ситуациях доктор рекомендует введение гормональных препаратов. Часто для блокады плечевого сустава используют такой гормональный препарат, как Дипроспан.

Благодаря фармакологическим особенностям, он начинает действовать уже через несколько часов после введения и такой эффект продолжается до 21 дня.

Также преимуществом средства считается то, что он является абсолютно безболезненным, поэтому не требует применения местных анестетиков. Кроме того, Дипроспан не даёт осложнений после проведения манипуляции.

Инъекции в тазобедренный сустав

Медикаментозная блокада тазобедренного сустава должна проводиться опытным специалистом и обязательно под контролем УЗИ, так как необходимо обеспечить точное попадание иглы в полость.

Кроме того, манипуляция требует наличие специального оборудования. Такая процедура эффективна при коксартрозе тазобедренного сустава.

Возможные осложнения

Вероятность развития осложнений при проведении лечебной блокады очень мала, менее 0,5% от всех случаев. Риск неприятных последствий зависит от состояния больного, качества выполнения процедуры и её вида.

Возможно развитие таких осложнений:

Лечебная блокада – эффективный метод, помогающий избавиться от множества патологий опорно-двигательного аппарата. При этом он даём минимум осложнений. Поэтому его можно широко использовать в медицинской практике.

Блокада при грыже поясничного отдела позвоночника порой становится необходимым мероприятием для устранения интенсивного болевого синдрома. Сильнодействующие препараты позволяют быстро избавиться от боли, но их введение требует повышенной осторожности и внимания.

Нередко можно услышать вопрос: если проводится блокада позвоночника при грыже - опасно ли это? А ответ может быть однозначным: современные методики при выполнении всех правил считаются безопасными для здоровья. Однако возможны определенные осложнения, которые могут быть устранены при своевременном обнаружении. Важно строго придерживаться всех противопоказаний и ограничений.

Сущность процедуры

В общем случае лечебная блокада представляет собой временное отключение нервных рецепторов на участке локализации болевого синдрома. Этот эффект достигается введением непосредственно в очаг поражения обезболивающего средства (анестетика), которое на определенное время блокирует передачу импульсов в головной мозг. Такое воздействие дает время для устранения причин болевых ощущений.

Основным проявлением грыжи позвоночника, особенно на запущенных стадиях, является сильная боль в пораженном позвоночном отделе, что вызывает обездвиживание и физическое страдание больного человека. Во время таких приступов возникает необходимость быстрого устранения болевого синдрома, а действие обезболивающих средств системного характера не дает нужного результата. Наиболее часто такие явления возникают в области поясницы и шеи.

Блокада межпозвоночной грыжи призвана решить указанную проблему в кратчайшие сроки. В зависимости от расположения очага поражения она может осуществляться в шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Процедура заключается в инъекции специального состава в пораженные ткани или непосредственно в нервные волокна. Это очень ответственное мероприятие, т.к. все манипуляции должны проводиться без повреждения сосудов и нервных отростков.

Неправильные действия врача могут привести к серьезным последствиям, а поэтому данная процедура доверяется только опытным специалистам: неврологам, нейрохирургам, вертебрологам, травматологам-ортопедам.

Методика проведения блокады, выбор средства и его объем зависят от локализации патологии и характера болевого синдрома. Для того чтобы правильно выбирать способ воздействия, болевой синдром при грыже позвоночника принято подразделять на степени тяжести:

• 1 степень: боль возникает при резких движениях и исчезает в состоянии покоя;
• 2 степень: болевые ощущения утихают только в лежачем положении;
• 3 степень: болевой синдром имеет постоянный характер и не зависит от положения тела.

Назначение процедуры

Блокада позвоночника подразделяется на несколько видов по методике проведения и составу вводимого средства. По технологии инъекции выделяются такие основные разновидности процедуры:

1. Интраламинарный тип. При инъекции препарат подается по центральной оси позвоночного столба между позвонковыми отростками. Этот способ используется наиболее часто и позволяет доставлять активное вещество в зону, расположенную непосредственно возле пораженного нервного корешка.
2. Трансфораминальный тип. Препарат вводится прямо в место выхода спинномозгового нервного окончания из межпозвонковых отверстий. Таким образом, инъекция осуществляется непосредственно в выходное отверстие, что требует большой точности от врача.

Продолжительность любой блокадной манипуляции составляет не более 25-35 минут, но после процедуры врач должен проконтролировать реакцию пациента еще в течение не менее 2–2,5 ч. При появлении осложняющих эффектов принимаются срочные меры по их устранению.

По составу вводимого препарата позвоночная блокада подразделяется на следующие основные виды:

1. Новокаиновая блокада при грыже позвоночника. Она осуществляется с помощью новокаина, имеет множество преимуществ и считается наиболее распространенным типом.
2. Эпидуральная блокада. Применяется при тяжелом болевом приступе.

Помимо блокады, осуществляемой воздействием непосредственно на элементы позвоночника, распространена методика паравертебральной блокады, при которой препарат вводится в околопозвоночную зону. Выделяются такие типы паравертебральной блокады:

1. Тканевая инъекция. Укол делается в мягкие ткани, окружающие участок поражения.
2. Рецепторный вид. Состав вводится в биологически активные точки, которые могут располагаться на кожном покрове, в мышцах, суставах, связках.
3. Проводниковая блокада. В этом случае воздействие проводится на нервные волокна эпидуральным, перидуральным, паранефральным или периваскулярным способом.
4. Ганглионарная инъекция. Укол выполняется в нервные сплетения.

Блокада позвоночника может осуществляться путем введения лекарственного средства в такие зоны:

• шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника;
• крестец;
• седалищный, большеберцовый, затылочный и надлопаточный нервы;
• грушевидная, надлопаточная и передняя лестничная мышцы;
• мышца головы;
• артикулярный сустав;
• задние ветви спинномозговых нервов;
• эпидуральное и перидуральное спинномозговые пространства;
• крестцово-подвздошное и крестцово-копчиковое сочленения.

Проведение болевой блокады подразумевает введение сильнодействующих препаратов. Такие воздействия не могут проходить совершенно бесследно, а поэтому нормируются определенные ограничения в осуществлении процедуры. Блокада противопоказана в следующих обстоятельствах:

• индивидуальная гипертрофированная чувствительность к препарату;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• почечная и печеночная недостаточность;
• болезни ЦНС;
• инфекционные поражения в острой фазе;
• артериальная гипотония;
• эпилепсия;
• болезни крови (гемофилия, тромбоцитопения и т.п.);
• гнойные поражения кожи на участке инъекции;
• беременность и грудное кормление ребенка.

Какие составы могут применяться

Для блокады болевого синдрома при грыже поясничного позвоночного отдела могут применяться разные препараты. По структуре их можно подразделить на одно-, двух- и многокомпонентные. Наиболее широкое применение находят местные анестетики, блокирующие передачу нервных импульсов. Выделяются такие активные вещества:

1. Новокаин. Концентрация его в растворе находится в пределах 0,2–2%, в зависимости от интенсивности боли. Обезболивание проявляется через 3-4 минуты после введения, а действие состава сохраняется в течение 1,5–2,5 ч.
2. Лидокаин. Отличается очень быстрым наступлением эффекта с продолжительностью 2,5–3 ч.
3. Маркаин (аналог - Бупивакаин). Эффект полного обезболивания наступает достаточно поздно (через 12–15 минут), но его действие сохраняется в течение 5–6 ч.

В двух- и многокомпонентных составах наряду с анестетиками вводятся гормональные кортикостероиды, обладающие противовоспалительными и противоотечными действиями. При сильных болях они могут применяться самостоятельно. Находят применение такие препараты: Гидрокортизон, Дексаметазон, Депо-медрол, Дипроспан, Кеналог.

В качестве дополнительных ингредиентов могут применяться и другие вещества направленного действия. Они позволяют одновременно с обезболиванием обеспечивать лечение основной болезни. В поясничной области применяются такие средства:

• витамины В (наиболее часто - В1 и В12);
• Лидаза;
• Платифиллин;
• Тромболизин;
• Румалон;
• Папаин;
• Вольтарен.

Возможные проблемы при блокаде

Последствия противоболевой блокады поясничной области при грыже могут быть достаточно серьезными. Чаще всего они связаны с ошибками врача при проведении инъекции или неправильным выбором вида и дозировки препарата. Нередко осложнения обуславливаются индивидуальными особенностями человеческого организма и наличием иных патологий. Человеческий фактор может проявляться такими ошибками:

• случайное повреждение внутренних органов, находящихся вблизи очага поражения (страдают легкие, плевра, органы мочеполовой системы);
• повреждение оболочки спинномозгового канала, чаще всего при воздействии на крестец;
• прокалывание иглой сосудистых сплетений или вен, расположенных возле позвоночного столба.

В ряде случаев отмечаются такие осложнения:

• головная боль и недостаточное дыхание при проникновении лекарственного препарата в субарахноидальное пространство;
• неврологические проблемы, когда игла прошла между позвонками и попала непосредственно в спинной мозг;
• реакции анафилактического характера при нарушении целостности кровеносных сосудов и попадания в них вводимого средства;
• инфекционные поражения при нарушении гигиенических правил проведения процедуры;
• патологии мочевого пузыря при чрезмерно долгом воздействии анестезии;
• аллергические реакции разного типа при гипертрофированной чувствительности.

Кроме того, в местах введения иглы возможны нагноение и отечность.

БЛОКАДЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Лечение поясничной корешковой и боли любой другой этиологии - одна из трудных, но важнейших задач. Потому как эффективно происходит регресс болевого синдрома, пациент делает выводы об эффективности проводимого лечения.

По современным канонам вертебрологии считается, что остро возникшая боль в позвоночнике и/или нижних конечностях должна быть быстро устранена. В случае хронизации болевого фактора могут развиться психогенные расстройства, которые, наслаиваясь на клинические симптомы, утяжеляют процесс лечения и ухудшают прогноз выздоровления. Поэтому блокада хоть и паллиативный, но наиболее короткий и эффективный метод лечения позвоночной боли.

Блокада - это временное выключение одного из звеньев дуги болевого рефлекса. Кроме лечебного, блокада имеет и диагностическое значение. Иногда врачу трудно установить точный диагноз, т.к. клинические симптомы могут дублироваться, может недостаточно четко прослеживаться связь между объективными данными и клиническими проявлениями. Может быть такая ситуация, когда неврологические симптомы не находят подтверждения при таком точном исследовании как магнитно-резонансная томография позвоночника. В других случаях, наоборот, данные МРТ и КТ не имеют клинического подтверждения. В таких ситуациях большую помощь в точной диагностике причины боли оказывает селективная блокада.

Если боль уменьшается анестезией специфических анатомических структур, это подтверждает, что они являются источником боли. Селективные инъекции производят в точно указанное место для локальной анестезии нерва, снабжающего определенную область или в пределах анатомической зоны, такой как сустав или суставная сумка, блокируя все афферентные ноцирецепторы в этой области.

Если к локальному анестетику добавляют кортикостероиды, то селективные инъекции могут обеспечить более длительный терапевтический эффект от локальной анестезии.

Внутрисуставные инъекции стероидов могут уменьшить воспаление и связанный с ним дискомфорт, когда суставы не отвечают на традиционные методы лечения - медикаменты, отдых, физиотерапия.

Блокады применяют при радикулитах, миозитах, симпаталгиях, невритах. Кроме купирования болевого синдрома, блокада приводит к регионарной вазодилатации, улучшени. Нервно-трофической функции.

Виды блокад

Одним из самых высокоэффективных методов купирования боли в арсенале невролога является лечебная блокада.

Лечебные блокады

Лечебные блокады - это эффективный метод лечения болевого синдрома и других проявлений неврологических заболеваний, основанный на введении лекарственного препарата в патологический очаг, являющийся причиной формирования болевого синдрома. В сравнении с другими методами (медикаментозным, физиотерапевтическим, массажем, мануальной терапией, акупунктурой), лечебные блокады используются не так уж давно - не белее сотни лет и зарекомендовали себя, как крайне эффективный способ избавления от боли.

Цель лечебной медикаментозной блокады - это устранение причины боли. Купирование боли должно произойти достаточно быстро, с как можно побочными эффектами, материальными и временными затратами. Всем этим условиям метод лечебных блокад соответствует в полной мере.

Лечебные блокады цели

Преимущество лечебных блокад над другими методами

Хороший и быстрый обезболивающий эффект достигается тем, что лекарство непосредственно воздействует на проводники и окончания, которые распространяют боль.
- Малая вероятность побочных эффектов, так как при лечебной блокаде действующее вещество попадает непосредственно в очаг патологии, а только потом в общий кровоток.
- Многократное применения лечебной блокады при каждом новом обострении болевого синдрома.
- Положительные терапевтические эффекты лечебных блокад.
- Они способны уменьшить мышечное напряжение,сосудистый спазм, воспалительную реакцию и отек в патологическом болевом очаге.

Виды лечебных блокад

Лечебные блокады подразделяются по виду препарата, использованного для введения, и по области инъекции:

Лечебные блокады для купирования болевого синдрома на шейном и плечевом уровне;
- Лечебные блокады боли в шее;
- Лечебные блокады для купирования болевого синдрома грудного и пояснично-крестцового уровня;
- Лечебные блокады боли в спине;
- Паравертебральные лечебные блокады;
- Лечебные блокады боли позвоночника;
- Лечебные блокады при межреберной невралгии;
- Проводниковые блокады;
- Лечебные блокады при болях грушевидной мышцы;
- Лечебная блокада седалищного нерва;

Лечебные блокады большеберцового нерва;

- Эпидуральная блокада различными лекарственными препаратами, в том числе стероидами при болях в позвоночнике.

Новокаиновые и лидокаиновые блокады

Суть процедуры лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады заключается в ведении обезболивающего препарата в область наибольшей болезненности - триггерные точки в случае с напряжёнными мышцами и перегруженными суставами (блокада при болях в позвоночнике), а также в точках анатомического прохождения нервов и расположения нервных сплетений.

При проведении лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады (например блокада при болях в позвоночнике) наступает эффект обезболивания, который может быть не продолжительным по своей длительности (20–30 мин), но этого часто бывает достаточно, для того, чтобы активировался процесс восстановления нормального тонуса спазмированных мышц.

Места инъекций при проведении лечебных новокаиновых или лидокаиновых блокад.

Эффект от проведённой лечебной новокаиновой или лидокаиновой блокады проявляется в снятии мышечного спазма на всём протяжении мышцы, увеличении объема движения в суставе, уменьшении интенсивности болевого чувства локально или в зоне иннервации нервного корешка.

Противопоказания к выполнению новокаиновой или лидокаиновой блокады:

- синдром слабости синусового узла;

Выраженная брадикардия;

Атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков);

Кардиогенный шок;
- выраженная артериальная гипотония;
- миастения;
- повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или новокаину;
- наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином или новокаином;
- выраженное нарушение функции печени.

Способ применения лидокаина при блокадах и его дозы

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы. Максимальная общая доза лидокаина 300мг (60мл 0,5% раствора). Для проводниковой анестезии применяют 1% и 2% растворы. Максимальная общая доза до 400мг (40 мл 1 % раствора или 20мл 2% раствора лидокаина). Для блокады нервных сплетений 10–20мл 1% раствора или 5–10мл 2% раствора.

Лечебная блокада, лечебные блокады, триггерные точки, триггерная точка, эффект обезболивания, виды блокад, эпидуральные инъекции стероидов, блокада фасеточных суставов, блокада крестцово-подвздошного сочленения, блокада суставов, блокада триггерных точек, блокада при болях в спине, блокада при болях в позвоночнике, обезболивающая блокада в Москве Введение препарата (блокада с местным анестетиком и ГКС) в полость височно-нижнечелюстного сустава. Для эпидуральной анестезии 1 % и 2% растворы (не более 300мглидокаина). Для удлинения действия лидокаина возможно добавление ex tempore 0,1 % раствора адреналина (по 1 капле на 5–10мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на весь объем раствора).

Современные методы блокад в неврологии

Эффективность паравертебральных блокад. Показания к паравертебральной корешковой блокаде

Паравертебральная блокада - собирательное понятие. Оно указывает лишь на то, что блокада производится в непосредственной близости от позвоночника. Паравертебральная блокада может быть внутрикожной, подкожной, мышечной, периневральной и так называемой корешковой. Иногда паравертебрально блокируются также ганглии пограничного симпатического ствола. Например, при уплощении межпозвоночного диска сближаются соседние позвонки и уменьшается вертикальный диаметр межпозвоночного отверстия. Остеофиты и другие костные разрастания приводят к изменениям в величине межпозвоночного отверстия в его передних отделах.

К уменьшению диаметра межпозвоночного отверстия ведут разрастания в межпозвоночных суставах (спондилоартроз), утолщение желтой связки, межсуставной связки и другие процессы, связанные с остеохондрозом. Поскольку ведущим в происхождении неврологических расстройств при этом является раздражение и компрессия канатика, а не инфекционно-воспалительные изменения корешков и оболочек, принято такой вариант заболевания обозначать термином «фуникулит». В связи со сказанным имеются все основания считать, что так называемая корешковая блокада фактически является фуникулярной. Новокаин, гидрокортизон и другие лекарственные средства при ней подводят через иглу кнаружи от межпозвоночного отверстия в область залегания канатика, а не спинномозгового корешка.

Паравертебральные, в частности, фуникулярные, блокады являются одной из наиболее частых манипуляций в деятельности практического врача и среди других видов блокад занимают по частоте первое место. Это соответствует и общему уровню заболеваний периферической нервной системы. Известно, что в общей структуре заболеваемости заболевания периферической нервной системы занимают третье место (5,8%) после гриппа и бытового травматизма.

Среди хронических болезней человека, по свидетельству Я.Ю.Попелянского, заболевания периферической нервной системы занимают первое место. В отдельных отраслях промышленности заболеваемость периферической нервной системы колеблется в пределах от 5 до 10 случаев в год на 100 работающих. Временная утрата трудоспособности также часто связана с поражением периферической нервной системы на пояснично-крестцовом и шейном уровнях.

Прежде чем перейти к описанию техники паравертебральных фуникулярных блокад, следует сказать о необходимости учета преимущественной локализации патологического процесса при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах. Одним из важных общих положений является то, что остеохондроз позвоночникаособенно часто сопровождается раздражением или более выраженной стадией компрессии корешков L5 и S1 (канатиков).

Указанное обстоятельство связано с повышенной травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем, что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко (1-3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик здесь полностью закрывает отверстие. Понятно, что на этом уровне особенно часто приходится проводить и фуникулярную блокаду.

При этом необходимо учитывать, что канатик L4 выходит из межпозвоночного отверстия, образованного суставными отростками и дужками IV и V поясничных позвонков; канатик L5 выходит из отверстия между позвонками Lv и S1 и, наконец, канатик S1 выходит из I крестцового отверстия.

Устанавливая топический диагноз поражения, опытный невролог пользуется многими диагностическими критериями, чтобы блокировать область именно пострадавшего канатика. Учитывая большую частоту дискогенных пояснично-крестцовых болей, а также то, что новокаиновая или новокаино-гидрокортизоновая блокада при этом заболевании является наиболее распространенным приемом купирования болей в практике работы врача иной специальности (хирурга, травматолога и т. д.), для топической диагностики целесообразно пользоваться схемой синдромов поясничных дискозов, предложенной Б.Л.Дубновым (1967).

Паравертебральная корешковая блокада показана при радикулопатиях (фуникулитах). Применяют 0,5-1% раствор новокаина или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже - другие лекарственные средства. Смесь гидрокортизона с раствором новокаина готовят непосредственно перед употреблением. В шприц набирают 50-75 мг гидрокортизона, затем - раствор новокаина, и эту смесь выводят из шприца в стерильный стаканчик. Тщательно смешивают, добавляя нужное количество новокаина (обычно не более 100 мл). Необходимо иметь второй стерильный стаканчик с чистым раствором новокаина нужной концентрации.

Новокаин используют для подготовительной анестезии, а с гидрокортизоном - для введения непосредственно в область канатиков.

Межреберная новокаиновая блокада. Блокада седалищного нерва

Наиболее частой причиной болей в области затылка, в том числе локализующихся в точках большого и малого затылочного нервов, является раздражение шейных корешков вследствие остеохондроза либо раздражения периваскулярного сплетения позвоночной артерии остеофитами в области унковертебрального сочленения. В этих случаях показаны новокаиновые (новокаиново-гидрокортизоновые) блокады шейных корешков и звездчатого узла. Целью межреберной новокаиновой блокады является введение раствора в межреберье к месту расположения нерва.

Межреберные блокады в зависимости от места введения новокаина делят на парастернальные, передние, боковые и задние. Выбор уровня блокады определяется локализацией очага заболевания или травмы. При проведении блокады необходимо помнить о том, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних частях ребер, начиная с сочленения бугорка ребра и поперечного отростка позвоночника до начальной части реберной борозды, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка, В седьмом - десятом межреберьях нерв располагается между веной (вверху) и артерией (внизу).

Межреберную блокаду производят в положении больного лежа на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В каждое межреберье вводят 10 мл 0,5-1% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация).

Блокада седалищного нерва

Блокаду производят при положении больного на животе. Спиртовым раствором йода проводят горизонтальную линию через вершину большого вертела и вертикальную - по наружному краю седалищного бугра. Место пересечения этих линий находится над седалищным нервом (точка В.Ф.Войно-Ясенецкого). В этом месте вводят иглу и производят послойную инфильтрацию тканей с постепенным продвижением иглы по направлению к седалищному нерву. Введение в этом месте новокаина обеспечивает периневральную блокаду. Следует избегать интраневрального введения иглы и анестетиков при использовании указанного метода. Ранение нерва в дальнейшем может привести к рубцовым изменениям и возникновению упорных болей. Поэтому применение описанного метода должно быть ограничено только случаями крайне острых болей по ходу нерва. Целесообразно при блокаде седалищного нерва использовать смесь новокаина с гидрокортизоном.

Техника паравертебральной блокады. Смесь Афонина для корешковой блокады

Больного укладывают на живот и путем пальпации определяют место максимальной болезненности, что обычно соответствует проекции наиболее пострадавшего канатика. Используют также неврологические тесты, указанные выше, для выбора места блокады пораженного корешка. Затем обрабатывают операционное поле спиртовым раствором йода и спиртом. Тонкой иглой внутрикожно в месте предполагаемого вкола иглы большего диаметра вводят новокаин до образования «лимонной корочки».

Чтобы подойти к месту выхода канатика, вторую, более длинную, иглу вводят на расстоянии 3-4 см кнаружи от линии остистых отростков, соответственно нужному промежутку между позвонками, и по мере продвижения иглы вглубь впрыскивают 0,5% раствор новокаина. Иглу вводят, как это показано на рис. 26, до соприкосновения с поперечным отростком, а затем, в обход его сверху или снизу (но по направлению к позвоночнику, под углом 30° по отношению к сагиттальной плоскости), проходят еще на глубину 2 см и вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина (или гидрокортизоновую эмульсию). Общая глубина введения иглы достигает в среднем 5-6 см.

При острых односторонних пояснично-крестцовых болях и отсутствии четкого монорадикулярного синдрома, как показывает практика, эффективно подведение гидрокортизона с новокаином к спинальным канатикам из трех паравертебральных точек: между позвонками Liv и Lv, между позвонками Lv и S1 (крестцом) и в области I крестцового отверстия. Введение гидрокортизона в указанные области обосновано наиболее частой травматизацией спинальных канатиков именно этих зон.

При двусторонних пояснично-крестцовых болях производят двустороннюю фуникулярную блокаду с анестезией трех канатиков с каждой стороны, т. е. из 6 паравертебральных точек.

В зависимости от состояния больного, локализации и интенсивности болей вводят различные дозы гидрокортизона. На одну инъекцию (при подведении к одному канатику) расходуют от 10 до 30 мг. При правильном выполнении блокады корешковые боли исчезают или уменьшаются непосредственно после введения раствора. Повторяют блокаду не ранее чем через 2-3 дня. После блокады назначают постельный режим, лучше в положении на здоровом боку, в течение 2-3 ч.

При паравертебральных блокадах смесью Б.А.Афонина к месту выхода канатика из межпозвоночного отверстия подводят 1,5-8 мл смеси. Общее количество вводимого раствора варьирует обычно в пределах до 30-80 мл, в зависимости от числа используемых для блокады точек, клинических симптомов болезни, а также физического состояния больного. Курс лечения состоит из однократной инфильтрации, если лечебный эффект наступает быстро, или из 2-4 повторных блокад на курс. Каждая повторная инфильтрация проводится через 5-6 дней после предыдущей. В момент введения раствора могут быть различные ощущения в зоне иннервации соответствующих нервов: чувство тяжести, давления, парестезии, ноющая боль.

Другой метод паравертебральной блокады в пояснично-крестцовой области отличается тем, что иглу вкалывают непосредственно над остистым отростком соответствующего позвонка либо сразу же у наружного края остистого отростка. Для этого предварительно тонкой иглой внутрикожно вводят небольшое количество новокаина и создают «лимонную корочку» в месте предполагаемого вкола блокирующей иглы.

Затем иглу длиной 8-9 см вводят через анестезированный участок кожи и продвигают в сагиттальной плоскости по боковой поверхности остистого отростка, ощущая «скольжение» иглы по кости.

По мере продвижения иглы непрерывно вводят новокаин. Иглу вводят до тех пор, пока не возникнет ощущение костного сопротивления, что будет означать, что конец иглы достиг дужки позвонка.

Павильон иглы несколько отклоняют к средней линии и продвигают иглу на 1-1,5 см кнаружи так, чтобы кончик ее переместился по задней поверхности дужки несколько латерально.

В таком положении иглы вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина, который распространяется между надкостницей и фасцией глубоких мышц спины к верхнему и нижнему краям дужки позвонка, инфильтрирует область выше- и нижележащих межпозвоночных отверстий, через которые выходят соответствующие канатики.

Целесообразно, учитывая перекрытия корешковой иннервации, а также редкость поражения одного корешка, проводить блокаду на уровне трех остистых отростков соседствующих позвонков. Чаще это Liv, Lv и S1. Всего вводят около 45-50 мл 0,5% раствора новокаина.

Данный метод паравертебральной блокады особенно удобен при необходимости блокировать канатики одновременно с обеих сторон (при двустороннем вертебральном синдроме) - тогда из трех точек вкола иглы непосредственно над каждым из остистых отростков вводят раствор новокаина, который проводят к основанию дужек с обеих сторон.

При необходимости осуществления паравертебральных блокад с обеих сторон необходимо учитывать возможность общего действия новокаина, в связи с чем лучше использовать 0,25% раствор новокаина.

Эпидуральная блокада. Показания и техника эпидуральной блокады

Эпидуральной блокадой условились называть блокаду корешков спинномозговых нервов, осуществляемую путем введения новокаина в эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночника. При этом виде блокады раствор новокаина подводят фактически к корешковым нервам Нажотта, проходящим в эпидуральной клетчатке между основной линией твердой мозговой оболочки и внутренним краем межпозвоночного отверстия.

Вообще говоря, эпидуральное пространство - это щелевидное замкнутое пространство цилиндрической формы между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкойа. Это позволяет вводить эпидурально анестезирующий раствор без вреда для больного. Эпидуральное пространство заполнено очень рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые нервы и массивные венозные сплетения.

Условились различать «собственно эпидуральное пространство» - на уровне крестца в крестцовом канале - и «перидуральное пространство»

На всем остальном протяжении позвоночного канала. На границе поясничного и крестцового отделов позвоночника эти пространства отделены друг от друга соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Анестезирующий раствор, введенный в эпидуральное пространство, разъединяя эти тяжи, проникает в перидуральное пространство. Вот почему при повторных блокадах новокаин легче и выше распространяется в перидуральное пространство поясничного отдела позвоночника.

При проведении эпидуральной блокады необходимо помнить, что в полости крестцового канала находится дуральный мешок, нижний конец которого заканчивается на уровне SII-III позвонков, т. е. на расстоянии 6-8 см от крестцового отверстия. Вот почему при более глубоком продвижении иглы она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, и тогда становится реальной опасность введения новокаина в субарахноидальное пространство, распространение его в область вышележащих отделов спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями. Крестцовый канал заканчивается отверстием, в области которого эпидуральное пространство отграничено соединительнотканной мембраной, подкожной клетчаткой и кожей. Ориентирами входа в крестцовый канал служат крестцовые рожки, расположенные по бокам от входа и обычно хорошо пальпируемые под кожей.

Показаниями к эпидуральной блокаде являются те клинические формы пояснично-крестцового радикулита, при которых отмечается множественное поражение крестцовых и поясничных корешковых нервов. Блокада показана также при асептических, реактивных эпидуритах этой локализации. Блокады не эффективны при арахнорадикулитах, менингорадикулитах, менингорадикулитах и неврите седалищного нерва.

Методику эпидуральной блокады В.К.Романов (1971) описывает следующим образом. Больной принимает коленно-локтевое положение или положение на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами (желательно - на стороне поражения корешков). Необходимо полностью изолировать задний проход, что осуществляется с помощью тампонов и стерильного полотенца, которое фиксируют к коже клеолом. После тщательной дезинфекции кожи спиртом и спиртовым раствором йода пальпаторно определяют вход в крестцовый канал - нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика. В этом месте очень тонкой иглой производят внутрикожную анестезию, так чтобы не утратить пальпаторные ориентиры входа в крестцовый канал.

Для эпидуральной блокады используют иглу длиной 5-6 см, желательно с более коротким, чем обычно, срезом, что позволяет предотвратить ранение вен эпидуральной клетчатки. Быстрым коротким «ударом» перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и саму мембрану. Затем изменяют направление иглы, опуская ее павильон вниз на 20-30°, т. е. почти до горизонтального уровня. Иглу вводят в крестцовый канал на глубину не более 4-5 см, осуществляя при этом контроль за местонахождением кончика иглы путем отсасывания шприцем. При появлении из иглы прозрачной жидкости (СМЖ!) иглу удаляют и новой попытки осуществить эпидуральную блокаду в этот день уже не предпринимают.

При появлении в шприце крови иглу перемещают обратно и вновь контролируют ее положение путем аспирации шприцем. Отсутствие в шприце крови и СМЖ дает право приступить к введению раствора новокаина. Раствор новокаина 0,25-0,5% вводят очень медленно, порциями по несколько миллилитров, при этом ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного сопротивления. Больной указывает на чувство распирания, постепенно перемещающееся вверх.

Общее количество новокаина, вводимого при эпидуральной блокаде, обычно 30-60 мл. При проведении эпидуральной блокады вместе с новокаином могут быть введены 3 мл 5% раствора тиамина (витамин B1) и 200-500 мкг цианокобаламина (витамин В12).

С успехом применяют также новокаинокортизоновые и новокаиногидрокортизоновые эпидуральные блокады. Эффект их связывают с противоотечным действием кортикостероидов, что делает их применение для лечения дискогенных радикулитов теоретически обоснованным, так как в патогенезе этой болезни большую роль играет реактивный отек диска и корешков. Во время блокады врач должен тщательно контролировать состояние больного. По окончании блокады больного направляют в палату, где он должен 30-40 мин лежать на больной стороне с несколько приподнятым головным концом кровати.

Перидуральная блокада. Показания и техника перидуральной блокады

В последние годы широкое распространение получили инъекции новокаина в область перидурального пространства. Поясничный отдел перидурального пространства и граница его с крестцовым отделом соответствуют локализации болезненного процесса при множественном поражении поясничных корешков, чаще вследствие асептического эпидурита. Подведение лекарственных веществ к этой области, непосредственно к корешковым нервам и тканям, их окружающим, обеспечивает наиболее полное фармакологическое воздействие.

Больного укладывают как для обычной люмбальной пункции, на сторону поражения. После обработки кожи и предварительного обезболивания между остистыми отростками позвонков LIII и Liv или Liv и Lv, реже Lv и S1 (в зависимости от преимущественной локализации процесса) вводят пункционную иглу с мандреном на глубину 1,5-2 см строго по средней линии и в сагиттальной плоскости. Снаружи, до перидурального пространства, игла должна пройти следующие слои: кожу, подкожную клетчатку, надостную связку и желтую связку; только после этого игла проникнет в перидуральное пространство, находящееся на глубине 4-6 см. После введения иглы на глубину до 2-2,5 см мандрен удаляют и присоединяют к ней люэровский шприц на 5 мл с раствором новокаина и пузырьком воздуха под поршнем шприца.

Дальнейшее продвижение иглы происходит под контролем за пузырьком воздуха и ощущений сопротивления при давлении на шток поршня. До тех пор, пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень «пружинит», пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не вытекает. Как только конец иглы проникает в перидуральное пространство, ощущение сопротивления прекращается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха перестает сжиматься, а раствор начинает свободно поступать из шприца. Крайне важно убедиться в том, что игла действительно находится в перидуральном пространстве и не проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. Отсоединяют шприц от иглы и наблюдают, не поступает ли из нее какая-либо жидкость.

Известно, что давление в перидуральном пространстве всегда ниже атмосферного и средние величины его составляют 50-100 мм вод. ст.. На этом основано использование для контроля за нахождением кончика иглы в перидуральном пространстве симптома «проглатывания капли». Шприц с каплей раствора на его канюле подносят к павильону иглы, и если она действительно находится в перидуральном пространстве, то в силу разности давлений капля раствора устремляется в просвет иглы и как бы «заглатывается» ею. Для суждения о попадании кончика иглы в это пространство можно использовать и другие приемы. М.Д.Нудель (1963) описывает следующий. После анестезии кожи иглу с мандреном вводят на глубину 1,5-2 см между остистыми отростками поясничных позвонков. Затем мандрен удаляют и к игле присоединяют стеклянную трубку, которую обычно применяют для исследования ликворного давления.

Перед соединением с иглой трубку заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида до уровня 100 мм вод. ст. Чтобы раствор не вытекал из трубки до соединения ее с иглой, верхний конец трубки зажимают пальцем, а после соединения освобождают. Продвинув иглу на глубину 4-6 см, отмечают обычно, что уровень жидкости в трубке начинает падать. Это указывает на то, что конец иглы находится в пространстве с отрицательным давлением. Дальнейшее продвижение иглы как при ранее описанном приеме, так и в этом случае прекращают (иначе она проколет твердую мозговую оболочку), шприц или стеклянную трубку осторожно отсоединяют и проверяют, не вытекает ли из иглы СМЖ. Убедившись в том, что игла находится в перидуральном пространстве, медленно по несколько миллилитров вводят до 40 мл 0,5% раствора новокаина. Иногда к раствору добавляют гидрокортизон (25-60 мг), витамин B1 (200-500 мкг) и другие средства.

Следует учитывать, что введение больших количеств новокаина может привести к развитию коллапса. Для предотвращения этого опасного осложнения за 15-20 мин до перидуральной анестезии необходимо произвести инъекцию кофеина, а лицам, склонным к артериальной гипотензии,- эфедрина.

Перидуральная блокада требует от врача большого внимания и осторожности. При проникновении иглы в субарахноидальное пространство нужно отказаться от продолжения процедуры. Если при проведении блокады раствор новокаина был введен в субарахноидальное пространство, то следует тотчас придать возвышенное положение верхней части туловища больного (посадить его), вывести 15-20 мл СМЖ и несколько часов тщательно наблюдать за его состоянием (попадание новокаина в верхние отделы спинального ликворного пространства может грозить остановкой дыхания!). После перидуральной блокады всегда следует укладывать больного на койку так, чтобы шейный и грудной отделы позвоночника находились выше пояснично-крестцового. МЫ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ:

Лечебные блокады в неврологии

Поскольку самой частой причиной обращения пациентов к врачу является боль, то и задача врача не только установить её причину, но и устранить боль, и по возможности, сделать это как можно быстрее. Существует множество способов лечения боли: медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др.

Одним из методов лечения болевого синдрома в практике врача невролога является лечебная блокада.

Лечебная блокада - это современный метод терапии болевого синдрома и других клинических проявлений заболеваний, основанный на введении лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг, ответственный за формирование болевого синдрома. Анестезирующие блокады, разрывая порочный круг: боль — мышечный спазм — боль, оказывают выраженное патогенетическое воздействие на болевой синдром.

Основная цель блокады - устранить причину боли. Но немаловажным моментом является и борьба с самой болью. Эта борьба должна быть проведена быстро и эффективно.

Преимущество метода лечебных блокад

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль. При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно же быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве - в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы), и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

При блокаде анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

Блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек. Они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения болевого синдрома.

Показания к применению лечебных блокад

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus - оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента:

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

Соответственно иннервации позвоночного сегмента возможно определение уровня прерывания патологических импульсов за счет блокады нервных ветвей.

Варианты блокад:

Локальные блокады делают непосредственно в зоне поражения, в зоне измененной реакции ткани, под очаги поражения или вокруг них, где есть воспаление, рубец и др. Они могут быть периартикулярными (в околосуставные ткани) и периневральными (в каналы, где проходят нервы).

К сегментарным относят паравертебральные блокады, т.е. в проекцию определенных сегментов позвоночника. Вариант такой сегментарной терапии имеет объяснение. Каждому сегменту позвоночника и спинномозговому нерву соответствует определенный участок кожи, соединительной ткани (он называется дерматом), мышцы (миотом) и определенный «отрезок» костной системы (склеротом). В сегменте происходит переключение нервных волокон, поэтому возможно и перекрестное влияние. Воздействуя с помощью внутрикожного введения лекарственного вещества в определенный дерматом, можно оказывать влияние как на соответствующий сегмент позвоночника, так и на состояние внутренних органов, иннервируемых данным сегментом спинного мозга, достигая терапевтического эффекта. И, наоборот, при заболеваниях внутренних органов в определенном сегменте может происходить поражение соответствующего дерматома или миотома. В соответствии с этим же механизмом с помощью влияния на миотом или склеротом можно достигать терапевтического воздействия в отношении внутренних органов.

При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома:

1) Первая фаза - обострение "узнаваемой боли", которое возникает вследствие механического раздражения рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора (длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика)
2) Вторая фаза - анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается до минимального уровня - в среднем до 25% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы соответствует длительности действия анестетика в болезненной зоне)
3) Третья фаза - лечебного эффекта, когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма боль возобновляется, но в среднем до 50% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы может быть от нескольких часов до нескольких суток)

Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы:

1.Правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон

2.От точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

Местные анестетики.

Варианты блокад:

Какие препараты используют для блокад? Преимущественно это местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) и стероидные препараты (дипроспан, кеналог и др.), возможно применение сосудистых препаратов. Лекарственные средства отличаются друг от друга по длительности эффекта, по уровню токсичности, по эффективности, по механизму действия. Только врач может определить показана ли блокада в данном случае, каким препаратом и какой вариант блокады предпочтительнее.

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп - эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:

С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии.

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации. Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее - при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.

Для местных анестетиков помимо аналгетического эффекта характерно:

Для каждого анестетика характерны свои особенности.

.Прокаин (новокаин) - эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

.Ксилокаин (лидокаин ) - амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

.Тримекаин (мезокаин) очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

.Прилокаин (цитанест) - один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

.Мепивакаин (карбокаин) - по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

.Бупивакаин (маркаин) - самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Противопоказания к применению лечебных блокад.

После окончания блокады больному рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 1-2 часов. Это является профилактикой осложнений на лечебную блокаду, как вегетативно-сосудистых, так и основного заболевания, так как в первые часы после блокады, когда действует анестетик, ее симптоматический эффект преобладает над терапевтическим, то есть болевой и мышечно-тонический синдромы значительно уменьшаются, тогда как признаки дистрофии и неспецифического воспаления в активных двигательных структурах (мышцы, связки, суставные сумки, хрящи и т.д.) еще сохраняются. Под действием анестетика снимается напряжение мышц, что приводит к увеличению объема движений в пораженной части локомоторного аппарата. Но под действием анестетика снимается не только патологическое, но и защитное напряжение мышц. В этом случае, под действием анестезии при выполнении активных движений в полном объеме в пораженном отделе локомоторного аппарата может возникнуть обострение нейроортопедического заболевания, основное проявление которого обнаружится после окончания действия анестетика в виде усиления неврологической симптоматики, в том числе и болевого синдрома.