Нужна ли гормонотерапия после удаления груди. Гормональная терапия (РМЖ, рака простаты, рака яичников)

Недостаток или избыток гормонов говорит о том, что орган, который их вырабатывает, работает неправильно. При нехватке гормонов или их избытке проводится гормональная терапия для восстановления баланса гормонов в крови человека.

Что такое гормональная терапия?

Гормоны участвуют во всех физиологических процессах организма человека – координируют рост, метаболизм, размножение.

Применение метода гормонотерапии означает использование гормонов и их аналогов в терапевтических целях. Синтез гормонов в человеческом организме происходит по принципу недостатка: когда уровень какого-либо гормона становится ниже нормы, начинается его активное производство. Нехватка гормона говорит об уменьшении работоспособности железы, а его переизбыток говорит о том, орган работает очень активно.

Чтобы развеять заблуждения, надо понять принцип воздействия гормональной терапии на организм.

Ведущие клиники в Израиле

Виды гормонотерапии

Различают три типа гормональной терапии:

1. заместительная гормональная терапия (ЗГТ) применяется при патологиях эндокринных желез. Больной принимает препараты, которые содержат или сам гормон, или его заменители (синтетические аналоги). Этот вид терапии дает результат тогда, когда гормон поступает в организм. Поэтому пациент обычно принимает такие препараты всю жизнь (инсулин при диабете, гормон щитовидной железы при гипотиреозе). Режим приема препарата обязательно должен быть приближен к физиологическим процессам в организме;
2. стимулирующая терапия назначается тогда, когда возникает необходимость в активизации деятельности эндокринной железы. В этом случае принимают нейрогормоны гипоталамуса и передней доли гипофиза. Такой вид терапии длится недолго, обычно курсами;
3. тормозящий, или блокирующий (антигормональный) вид гормонотерапии проводится, когда какая-нибудь эндокринная железа слишком деятельна, и для терапии отдельных видов новообразований (гормонозависимых). Тогда вводят гормон – антагонист излишнего гормона или вещество, которое тормозит деятельность активной железы. Блокирующий вид гормонотерапии применяется как часть лечения в совокупности с облучением или хирургическим вмешательством при лечении гормонозависимых опухолей. Как самостоятельный вид терапии он не очень эффективен.

Гормональная терапия как вид лечения применяется в гинекологии, урологии, эндокринологии, андрологии, онкологии.

Видео по теме:

В гинекологии заместительная гормонотерапия применяется в климактерический период, при раннем истощении яичников, при бесплодии, гипогонадотропной аменорее, при хроническом течении эндометрита, дисгенезии гонад, медикаментозной менопаузе.

При бесплодии эта терапия применяется для стимуляции овуляции при экстракорпоральном оплодотворении. Употребление гормонов при лечении бесплодия создает условия, приближенные к нормальным.

В период менопаузы в организме женщины выработка эстрогена (женского полового гомона) снижается. Используя заместительную терапию в этот период, можно нормализовать уровень эстрогена, что благотворно повлияет на общее состояние организма.

Если произошло удаление яичников у пациенток молодого возраста, у них начинают возникать ощущения, которые обычно бывают у женщин климактерического периода. Хотя какая-то часть гормонов вырабатывается надпочечниками, но их работы недостаточно, поэтому назначается заместительная терапия. Гормональные препараты разрешено пить до конца жизни, что предупредит появление раннего климакса. При удалении яичников из-за злокачественного новообразования гормональное лечение запрещают.

Но кроме положительных моментов при применении гормональной терапии в области гинекологии существуют и свои противопоказания:

• запущенные формы сахарного диабета;
• рак матки;
• онкология молочной железы;
• сбои в деятельности печени;
• влагалищное кровотечение неясной этиологии.

Препараты для заместительной гормонотерапии

Из всех применяемых препаратов наиболее удобные – оральные в форме таблеток . Они считаются очень действенными, но к минусам их применения можно отнести: их способность задерживать в тканях организма жидкость, провоцировать приступы мигрени и способствовать нагрубанию ткани груди. Кроме этого, необходимо держать под контролем прием препаратов, так как единственный пропущенный прием таблетки может стать причиной маточного кровотечения.

Другим удобным средством считается гель, который втирают в спину (нижнюю часть). Он тоже является удобным для использования и дает хорошие результаты.

Аналогичным действием обладает и пластырь, но он менее удобен. Такой способ снабжения организма недостающими гормонами не оказывает негативного влияния на печень, гормоны попадают в кровь. Отрицательным моментам можно считать возможность появления воспаления в месте приклеивания пластыря (особенно в жаркое время года) и риск отлипания пластыря.

Еще одним способом использования заместительной терапии является подкожное введение. Каждые полгода под кожу вставляется микроампула с находящимся в ней точным количеством эстрогена, который постепенно всасывается в кровь. Этот способ введения гормона применяется обычно теми женщинами, у кого удалена матка.

После 60 лет общие препараты эстрогена не принимаются, используют местную гормонотерапию – свечи и крема. Эти препараты снимают неприятную симптоматику климакса — предупреждают недержание мочи, сухость влагалища, нормализуют сексуальные отношения.

Препараты с конъюгированными эквин-эстрогенами: «Гормоплекс», «Эстрофеминал».

Эстрогены естественного происхождения тоже применяются в подобных препаратах, которые бывают для орального употребления или для инъекций. Средства, где есть комбинация эстрогена с прогестином, бывают 1-2-3-фазные.

1-фазные препараты назначаются через год после возникновения менопаузы и принимать их придется постоянно:

• «Клиогест» — понижает на 20% уровень холестерина в крови, предупреждает появление остеопороза;
• «Прогинова»;

Внутримышечные, подкожные, накожные препараты печенью не перерабатываются, поэтому в них меньшее содержание гормонов:

• «Гинодиан депо» — делается инъекция 1 раз в месяц;
• «Климара», «Менорест» — пластыри;
• «Эстрогель», «Дивигель» — гель для кожи.

Двухфазные средства: «Дивина» — имеет три вида таблеток в упаковке, которые содержат разную комбинацию различных гормонов, принимать которые следует по 1 таблетке в сутки, пока не закончится пачка, затем — недельный перерыв.

Другими препаратами такого действия являются: «Климонорм», «Цикло-прогинова», «Климен», «Дивитрен», «Фемостон».

«Фемостон» регулирует обмен жиров, а значит, лучше борется с атеросклерозом, другими болезнями сердца и сосудов, не провоцирует появление тромбов. Кроме этого, лекарство снижает симптоматику климакса и улучшает состояние эндометрия.

Трехфазные препараты имеют в составе комбинацию норэтистерона и эстрадиола, что помогает женщинам не мучиться от усиленного потоотделения и приливов (признаков климакса). К ним относятся «Трисеквенс», «Трисеквенс Форте».

Циклическая терапия и лечение при миоме матки

Методы циклической (интермиттирующей) гормонотерапии применяются для нормализации менструального цикла при бесплодии, аменорее, дисменорее и при менопаузе.

При бесплодии применяется особый тест с применением циклической гормональной терапии. Для этого пациентка получает ежедневно в течение 1,5 недели дозы эстрогена, пока в анализе цервикальное число не дойдет до 10. После начинают применять гормональные препараты на базе гестагенов. Если после этого у пациентки возникают кровотечения подобные менструации, это говорит о нормальной реакции рецепторов слизистой матки на введение гормонов. Если кровотечения нет — закрыт канал шейки матки или присутствуют обширные патологии эндометрия.

Гормонотерапия считается одним из щадящих способов лечения миомы, но и самым малодейственным. Применение гормонов дает возможность уменьшить размер опухоли, снизить симптоматику заболевания, замедлить процесс развития новообразования. Но гормональное лечение применяется при миоме матки как составляющая терапии. Невозможно лишь с помощью гормонов совершенно избавиться от опухоли.

Гормональная терапия используется при миоме размером до 13 недель, без кровянистых выделений. Ее проводят при отсутствии симптомов, при нарушениях менструального цикла, не сопровождающегося анемией.

Гормональная терапия при наличии миомы имеет свои противопоказания. Ее не проводят в случае:

• если опухоль расположена под слизистой оболочкой;
• когда миома быстро растет;
• если есть кровотечения;
• когда миома диагностируется на фоне беременности;
• если присутствуют общие тяжелые заболевания – нарушения печени, отосклероз, гипертония, диабет, ревматизм, тромбы.

Препараты, которые используют при лечении: содержащие гестагены или прогестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антипрогестины, антигонадотропины. Эти лекарственные средства (гормоны) применяются в виде уколов или спреев.

Лечение могут сопровождать побочные эффекты в виде:

• эмоциональной нестабильности;
• активизации потовых желез;
• остеопороза;
• приливов крови к лицу;
• приступов мигрени;
• сухости слизистой вульвы.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Гормонотерапия при раке

Некоторые виды опухолей используют гормоны, такие как тестостерон и эстроген. К таким опухолям относятся новообразования простаты и молочной железы. Гормонотерапия является тем способом, который помогает устранить эти гормонозависимые новообразования следующими способами:

• снижая количество гормонов в организме, тем самым лишая питания раковые клетки;
• изменяя способность рака применять гормоны.

Снижая обеспеченность рака гормонами, гормональная терапия может способствовать уменьшению опухоли. Этот вид лечения может быть успешным только при гормоночувствительных видов рака.

Гормоночувствительность рака определяется пробами, взятыми при биопсии.

Чаще всего гормоночувствительными видами рак являются:

• рак эндометрия;
• яичников;
• молочной железы;
• предстательной железы.

Гормонотерапия применяется в качестве первичного или основного типа лечения редко, чаще она идет в сочетании с другими видами терапии: хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии. Применение гормонотерапии возможно перед началом основного вида лечения, такого, как операция по удалению опухоли. Это называется неоадъювантная терапия. При помощи гормонов опухоль можно сократить до меньшего размера, что облегчит ее удаление.

При назначении гормональной терапии после проведения основной преследует целью предотвратить развитие вторичного рака, этот вид применения гормональной терапии носит название адъювантная терапия.

В качестве основного лечения возможно применение гормонов при метастатическом раке, когда диагностируются поздние стадии рака предстательной или молочной желез.

Гормонотерапия при раке у женщин

Гормонотерапия при раковых опухолях никогда не применяется самостоятельно. Как правило, она сочетается с химио- или радиотерапией, оперативным лечением.

Все раковые опухоли делят на 3 типа:

• гормоноактивные;
• гормонообусловленные;
• гормонозависимые.

К гормоноактивным относятся те опухоли, которые выделяют гормоны. Это: рак гипофиза, поджелудочной и щитовидной желез, надпочечников. Возможно их появление и в других органах, которые в нормальном состоянии не вырабатывают гормоны (кишечник, легкие).

Гормонообусловленные — это новообразования, которые возникли из-за сбоя в эндокринной системе. Такой опухолью является рак груди, который развивается при срыве деятельности яичников или щитовидной железы. Возникновение такой опухоли не всегда нуждается в лечении гормонами.

К гормонозависимым относятся образования, наличие которых невозможно без присутствия определенных типов гормонов. Если происходит изменение гормонального фона, прекращается выработка гормона, необходимого для опухоли, то развитие опухоли приостанавливается. Сюда относятся некоторые опухоли груди, почек, яичек, предстательной железы, яичников, щитовидной железы, матки, наличие метастаз. Для лечения таких опухолей требуется гормональная терапия.

Эффект лечения зависит от чувствительности опухоли к гормонам. Иногда этот метод назначают и на ранних стадиях в сочетании с другими методами.

Эстроген часто является активизатором развития злокачественных опухолей груди.

Применение гормонов при опухолях молочной железы ведет к:

• уменьшению количества эстрогенов;
• замедлению деятельности рецепторов молочной железы к гормонам;
• снижению синтеза эстрогенов надпочечниками;
• замедлению деятельности самого гормона при помощи увеличения количества мужских гормонов.

Гормонотерапия у мужчин

Среди общего количества андрологических болезней больше половины занимают болезни, связанные со сбоем работы эндокринных желез и недостатком тестостерона:

• мужское бесплодие;
• эндокринопатия;
• эректильная дисфункция;
• климакс.

В этих случаях главным средством лечения является аналог гормона, который принимается в качестве заместительной (или стимулирующей) гормональной терапии.

Гормональная терапия при раке простаты

Тестостерон стимулирует развитие аномальных (злокачественных) клеток вместе с ростом здоровых. В ходе гормональной терапии опухоли простаты снижают воздействие гормона на простату или уменьшают синтез этого гормона.

Но не все раковые клетки гормонозависимы. Чем активнее развиваются пораженные клетки, тем меньшее влияние оказывает лечение. Из-за этого гормональное лечение при лечении рака простаты не используется как единственный способ.

Методы гормонотерапии при раке простаты

При раке простаты применяют различные методы терапии:

• орхиэктомия — удаление семенников, применяется довольно давно. Если же рак не гормонозависим (это бывает в 20% случаев), удаление является бесполезной процедурой. К минусам такого лечения относится и то, что удаление является необратимым процессом.
• использование агонистов лютеин-рилизинг-гормона . Под влиянием этих средств снижается синтез гипофизом лютеинизирующего гормона, нужного для производства тестостерона. Лекарства, которые действуют по этой схеме: «Золадекс», «Трелстар», «Люпрон».
• применение антиандрогенов . Такие гормоны снижают активность тестостерона. К таким средствам относятся: «Бикалутамид», «Нилутамид», «Флутамид».
• использование эстрогенов эффективно в 75% случаев, поэтому широко распространено. Но оно вызывает много побочных эффектов.

Последствия приема гормонов у мужчин

Гормонотерапия женскими гормонами вызывает:

• снижение влечения к противоположному полу;
• переломы костей и остеопороз;
• рост молочных желез;
• увеличение веса тела за счет жира и снижение мышечной массы;
• вялость, утомляемость, подавленное настроение;
• рост уровня холестерина в крови.

Гормонотерапия у детей

Прием детьми гормональных средств возможен только в исключительных ситуациях и принимаются быстро разрушающиеся в организме – «Гидрокортизон», «Преднизолон». Ребенку лучше принимать лекарство с гормонами во время или перед завтраком.

Осторожно назначают ребенку инсулиновые препараты, так как присутствие глюкозы в моче не всегда указывает на сахарный диабет.

Любые гормональные средства детям дают только после консультации эндокринолога и в строгом соответствии с дозировкой. Во время лечения требуется тщательно наблюдение за состоянием ребенка, весом его тела, работой пищеварительной системы.

Связь между раковыми опухолями и гормонозаместительной терапией (ГЗТ)

Рак половых органов обнаруживается обычно у женщин 60 — 69 лет.

Согласно исследованиям, заместительная гормональная терапия в период климакса продолжительностью до пяти лет не способствует вероятности появления рака молочной железы. Небольшой риск (1,31%) возникает у женщин, которые пьют гормоны дольше, не имеет значения, какой эстроген принимает пациентка.

У женщин, использующих заместительную терапию, чаще возникают некрупные опухоли без метастаз. Рак эндометрия появляется на 1,5% чаще у женщин, принимающих лечение гормонами менее 1 года, и на 10% у тех, кто принимает больше 10 лет. У пациенток, которые принимали гормональное лечение, рак эндометрия не такой агрессивный, и смертность от него меньше, чем у женщин, не использовавших заместительную терапию. Появление рака яичников, шейки матки не связано с употреблением гормональных препаратов, толчком для их формирования является наличие вируса папилломы человека (ВПЧ). Среди женщин, принимающих заместительную терапию, на 40% уменьшается риск возникновения рака кишечника.

По мере дальнейшего прогресса развитого капитализма на территории России, женщина все чаще сталкивается с необходимостью сохранять привлекательную внешность и сексуальную активность вплоть до гробовой доски.

Давно известно, что с момента наступления менопаузы, уровень эстрогенов, обеспечивающих:

• не только фертильность,
• но и приемлемое состояние сердечнососудистой,
• костно-мышечной систем,
• кожи и ее придатков,
• слизистых и зубов

катастрофически падает.

Единственной надеждой стареющей дамы еще каких-нибудь тридцать лет назад была жировая прослойка, за счет которой путем метаболизма через стероиды из андрогенов формировался последний эстроген – эстрон. Однако быстро меняющаяся мода вывела на подиумы, а затем и на улицы популяцию субтильных женщин, больше напоминающих травести и инженю-пипи, чем матерей-героинь и тружениц-ударниц.

В погоне за стройной фигурой женщины как-то подзабыли о том, что такое инфаркт в пятьдесят и остеопороз в семьдесят. По счастью, на помощь легкомысленным соотечественницам подтянулись гинекологи с новейшими достижениями фарминдустрии в области заместительной гормональной терапии. Примерно с начала девяностых это направление, стоящее на стыке гинекологии и эндокринологии, стало считаться панацеей от всех женских несчастий, начиная с раннего климакса, заканчивая переломами шейки бедра.

Однако и на заре популяризации гормонов с целью сохранить женщину цветущей раздавались здравые требования не назначать препараты всем без разбору, а делать приемлемую выборку, отделяя дам с высокими рисками онкогинекологии и прямо таки ограждая их от реализации рисков.

Отсюда мораль: каждому овощу свое время

Старение – хоть и естественный, но отнюдь не самый приятный эпизод в жизни каждого человека. Оно несет за собой такие изменения, которые не всегда настраивают даму на позитивный лад и часто совсем наоборот. Поэтому при климаксе препараты и лекарства часто принимать просто необходимо.

Другой вопрос, насколько они будут безопасными и эффективными. Именно соблюдение баланса между этими двумя параметрами – самая большая проблема современной фарминдустрии и практической медицины: ни палить из пушки по воробья, ни гонять тапком слона нецелесообразно, а иногда даже и сильно вредно.

Заместительная гормональная терапия у женщин сегодня очень неоднозначно оценивается и назначается:

• Только у женщин без рисков рака груди, яичников, эндометрия.
• Если риски есть, но их не заметили — развитие рака груди или яичников будет с высокой вероятностью, особенно при наличии нулевой стадии этих раков.
• Только у женщин с минимальными рисками тромботических осложнений, поэтому лучше у некурящих с нормальным индексом массы тела.
• Лучше начинать в первые десять лет от последней менструации и не начинать у женщин старше 60. По крайней мере эффективность у более молодых значительно выше.
• Преимущественно пластыри из комбинации маленькой дозы эстрадиола с микронизированным прогестероном.
• Для уменьшения атрофии влагалища можно местные свечи с эстрогеном.
• Польза по основным направлениям (остеопороз, ишемические изменения миокарда) не выдерживает конкуренции с более безопасными препаратами или не совсем, мягко говоря, доказана.
• Практически все проводимые исследования имеют те или иные погрешности, мешающие сделать однозначные выводы о преобладании пользы заместительной терапии над ее рисками.
• Любое назначение терапии должно быть строго индивидуально и учитывать особенности ситуации конкретной женщины, для которой обязательно не только обследование до назначения препаратов, но и текущее диспансерное наблюдение на все время лечения.
• Отечественных серьезных рандомизированных исследований с собственными выводами не проводилось, национальные рекомендации строятся с опорой на рекомендации международные.

Чем дальше в лес, тем больше дров. По мере накопления клинического опыта практического использования заместительных гормонов стало понятно, что и дамы с исходно низкими рисками раков молочной железы или слизистой матки не всегда находятся в безопасности, принимая некоторые категории «таблеток вечной молодости».

Как обстоит дело сегодня, и на чьей стороне правда: адептов гормонов или их противников, попробуем разобраться здесь и сейчас.

Комбинированные гормональные средства

В качестве заместительной гормонотерапии в климактерический период могут назначаться комбинированные гормональные средства и чистые эстрогены. Прием какого препарата будет рекомендован врачом, зависит от многих факторов. К ним относятся:

• возраст пациентки,
• наличие противопоказаний,
• масса тела,
• выраженность климактерических признаков,
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Климонорм

В одной упаковке препарата содержится 21 таблетка. Первые 9 таблеток желтого цвета содержат эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2 мг. Остальные 12 таблеток коричневого цвета и включают эстрадиола валерат в количестве 2 мг и левоноргестрел в дозировке 150 мкг.

Гормональное средство необходимо принимать по 1 таблетке ежедневно на протяжении 3-х недель, по окончании упаковки следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого начнутся менструальноподобные выделения. В случае сохраненного менструального цикла прием таблеток начинают с 5-го дня, при нерегулярных менструациях – в любой день с условием исключения беременности.

Эстрогенный компонент устраняет негативные психоэмоциональные и вегетативные признаки. К частовстречающимся относятся: расстройства сна, гипергидроз, приливы, сухость во влагалище, эмоциональная лабильность и другие. Гестагенный компонент предупреждает возникновение гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Фемостон 2/10

Данный препарат выпускается как Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10. Перечисленные виды средства различаются содержанием эстрогенного и гестагенового компонентов. В Фемостене 2/10 содержится 14 розовых таблеток и 14 желтых (всего в упаковке 28 штук).

Розовые таблетки содержат только эстрогенный компонент в виде эстрадиола гемигидрата в количестве 2 мг. Желтые таблетки состоят из 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Фемостон необходимо принимать ежедневно на протяжении 4-х недель, без перерыва. После окончания упаковки следует начать новую.

Анжелик

В блистере содержится 28 таблеток. В состав каждой таблетки входят эстрогенный и гестагеновый компоненты. Эстрогенный компонент представлен эстрадиола гемигидратом в дозе 1 мг, гестагенный – дроспиреноном в количестве 2 мг. Таблетки следует принимать ежедневно, без соблюдения недельного перерыва. После окончания упаковки начинается прием следующей.

Паузогест

В блистере содержится 28 таблеток, в состав каждой входит эстрадиол в количестве 2 мг и норэтистерона ацетат в дозе 1 мг. Таблетки начинают пить с 5-го дня цикла при сохранившихся менструациях и в любой день при нерегулярных месячных. Препарат принимают постоянно, без соблюдения 7-дневного перерыва.

Цикло-Прогинова

В блистере находится 21 таблетка. Первые 11 белых таблеток содержат только эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2мг. Следующие 10 светло-коричневых таблеток состоят из эстрогенного и гестагенового компонентов: эстрадиол в количестве 2 мг и норгестрел в дозировке 0,15 мг. Цикло-Прогинова следует принимать ежедневно на протяжении 3-х недель. Затем необходимо соблюсти недельный перерыв, во время которого начнется менструальноподобное кровотечение.

Дивигель

Лекарство выпускается в виде геля 0,1% концентрации, который используют для наружного применения. В одном пакетике Дивигеля содержится эстрадиола гемигидрат в количестве 0,5мг или 1 мг. Препарат необходимо наносить на чистые кожные покровы один раз в сутки. Рекомендованные места для втирания геля:

• нижняя часть живота,
• поясница,
• плечи, предплечья,
• ягодицы.

Площадь нанесения геля должна составлять 1 – 2 ладони. Рекомендована ежедневная смена участков кожи для втирания Дивигеля. Не допускается нанесение препарата на кожу лица, молочных желез, половые губы и раздраженные участки.

Менорест

Выпускается в виде геля в тубе с дозатором, основным действующим веществом которого является эстрадиол. Механизм действия и способ применения схожи с Дивигелем.

Климара

Препарат представляет собой трансдермальную терапевтическую систему. Выпускается в виде пластыря размером 12,5х12,5 см, который необходимо наклеивать на кожу. В состав данного противоклимактерического средства входит эстрадиол гемигидрат в количестве 3,9 мг. Пластырь крепится к коже на 7 дней, по окончания недельного срока предыдущий пластырь отклеивают и крепят новый. Рекомендованные места для аппликации Климара – ягодичная и околопозвоночная области.

Овестин выпускается в таблетках, влагалищных суппозиториях, в виде крема для вагинального использования. Частоназначаемой формой препарата являются вагинальные суппозитории. В состав одной свечи входит микронизированный эстриол в количестве 500 мкг. Свечи вводятся интравагинально ежедневно, без перерыва. Основная роль препарата – восполнение дефицита эстрогенов в климактерическом и постменопаузальном периодах.

Эстрожель

Препарат выпускается в виде геля для наружного использования в тубах с дозатором. В тюбике содержится 80 гр. геля, в одной дозе – 1,5 мг эстрадиола. Основное действие – устранение недостатка эстрогенов в климактерии и постменопаузе. Правила нанесения геля такие же, как для Дивигеля.

Преимущества и недостатки применения различных форм препаратов. Нажмите для увеличения.

Гормональный фон

Для женщины базовыми половыми гормонами могут считаться эстрогены, прогестины и, как ни парадоксально, андрогены.

В грубом приближении все эти категории можно охарактеризовать так:

• эстрогены – гормоны женственности,
• прогестерон – гормон беременности,
• андрогены – сексуальности.

эстрадиол, эстриол, эстрон относятся к стероидным гормонам, вырабатываемым яичниками. Возможен также их синтез вне половой системы: корой надпочечников, жировой тканью, костями. Их предшественниками являются андрогены (для эстрадиола – тестостерон, а для эстрона – андростендион). По эффективности эстрон уступает эстрадиолу и приходит ему на смену после менопаузы. Эти гормоны – эффективные стимуляторы следующих процессов:

• созревания матки, влагалища, маточных труб, молочных желез, роста и окостенения длинных костей конечностей, развития вторичных половых признаков (оволосения по женскому типу, пигментации сосков и половых органов), пролиферации эпителия слизистой влагалища и матки, выделения влагалищной слизи, отторжения эндометрия при маточных кровотечениях.
• Избыток гормонов ведет к частичному ороговению и слущиванию влагалищной выстилки, разрастанию эндометрия.
• Эстрогены препятствуют рассасыванию костной ткани, способствуют выработке элементов свертывания крови и транспортных белков, снижают уровень свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижая риски атеросклероза, повышают уровень в крови гормона щитовидной железы, тироксина,
• подстраивают рецепторы под уровень прогестинов,
• провоцируют отеки за счет перехода жидкости из сосуда в межклеточные пространства на фоне задержки натрия в тканях.

Прогестины

в основном обеспечивают наступление беременности и ее развитие. Выделяются корой надпочечников, желтым телом яичников, а во время вынашивания плода – плацентой. Также эти стероиды называют гестагенами.

• У небеременных женщин уравновешивают эстрогены, предотвращая гиперпластические и кистозные изменения слизистой матки.
• У девочек помогают созреванию молочных желез, а у взрослых женщин препятствуют гиперплазии груди, мастопатии.
• Под их влиянием падает сократительная способность матки и маточных труб, снижается их восприимчивость к веществам, усиливающих мышечное напряжение (окситоцину, вазопрессину, серотонину, гистамину). Благодаря этому прогестины снижают болезненность менструаций и обладают противовоспалительным эффектом.
• Понижают чувствительность тканей к андрогенам и являются антагонистами андрогенов, подавляя синтез активного тестостерона.
• Снижение уровня прогестинов определяет наличие и тяжесть предменструального синдрома.

Андрогены, тестостерон, в первую очередь, буквально лет пятнадцать назад обвинялись во всех смертных грехах и считались в женском организме лишь предвестниками:

• ожирения
• угрей
• повышенного оволосения
• гиперандрогения равнялась автоматически поликистозу яичников, и с ней предписывалось бороться всеми доступными способами.

Однако по мере накопления практического опыта оказалось, что:

• снижение андрогенов автоматически снижает уровень коллагена в тканях, в том числе, тазового дна
• ухудшает мышечный тонус и ведет не только к потере подтянутого внешнего вида женщины, но и
• к проблемам с недержанием мочи и
• набором лишнего веса.

Также у женщин с дефицитом андрогенов явно имеется падение сексуального влечения и чаще регистрируются непростые взаимоотношения с оргазмом. Андрогены синтезируются в коре надпочечников и яичниках и представлены тестостероном (свободным и связанным), андростендионом, DHEA, DHEA-C.

• Их уровень плавно начинает падать у женщин после 30 лет.
• При естественном старении скачкообразных падений они не дают.
• Резкое снижение тестостерона отмечается у женщин на фоне искусственной менопаузы (после оперативного удаления яичников).

Климактерий

Понятие климакса известно практически всем. Почти всегда в быту термин имеет раздражительно-трагический или даже бранный оттенок. Однако стоит понять, что процессы возрастной перестройки – это вполне естественные события, который в норме не должны становиться приговором или знаменовать жизненный тупик. Поэтому более корректен термин климактерий, когда на фоне возрастных изменений процессы инволюции начинают доминировать. В целом же климактерий можно разделить на следующие периоды:

• Менопаузальный переход (в среднем, после 40-45 лет) – когда далеко не каждый цикл сопровождается созреванием яйцеклетки, меняется продолжительность циклов, они, что называется “путаются”. Отмечается уменьшение производства фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина B. На фоне задержек могут уже начать появляться психологическое напряжение, приливы крови к коже, урогенитальные признаки недостатка эстрогенов.
• О менопаузе принято говорить, как о последней менструации. Так как яичники выключаются, после нее месячные больше не ходят. Это событие устанавливается ретроспективно, спустя год отсутствия менструальных кровотечений. Сроки наступления менопаузы индивидуальны, но существует и “средняя температура по больнице”: у женщин до 40 менопауза считается преждевременной, ранняя – до 45, своевременная от 46 до 54, поздняя – после 55.
• Перименопаузой называют менопаузу и 12 месяцев после нее.
• Постменопауза – период после. Все разнообразные проявления климактерия чаще связаны с ранней постменопаузой, которая продолжается 5-8 лет. В поздней части постменопаузы наблюдается выраженное физическое старение органов и тканей, преобладающее над вегетативными расстройствами или психоэмоциональным напряжением.

С чем приходится бороться

Перименопауза

может отозваться в организме женщины, как эпизодами повышенного уровня эстрогенов и отсутствия созреваний яйцеклеток (маточные кровотечения, нагрубание молочных желез, мигрень), так и проявлениями эстрогенового дефицита. Последние можно разбить на несколько групп:

• психологические сложности: раздражительность, невротизапция, депрессия, нарушения сна, падения работоспособности,
• сосудодвигательные феномены: повышенная потливость, приливы,
• мочеполовые нарушения: сухость влагалища, зуд, жжение, учащение мочеиспусканий.

Постменопауза

дает те же симптомы, обусловленные недостатком эстрогенов. Позже их дополняют и сменяют:

• обменные отклонения: накопление абдоминального жира, падение восприимчивости организма к собственному инсулину, результатом чего может стать диабет 2 типа.
• сердечнососудистые: рост уровня факторов атеросклероза (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности), дисфункция сосудистого эндотелия,
• опорно-двигательные: ускоренное рассасывание костной массы, ведущее к остеопорозу,
• атрофические процессы в вульве и вагине, недержание мочи, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевого пузыря.

Менопаузальная гормонотерапия

Лечение гормональными препаратами у женщин при климаксе имеют задачей заместить дефицитные эстрогены, уравновесив их прогестинами во избежание гиперпластических и онкологических процессов в эндометрии и молочной железе. При выборе дозировок исходят из принципа минимальной достаточности, при которой бы гормоны работали, но не оказывали побочных эффектов.

Цель назначения – повышение качества жизни женщины и предупреждение поздних обменных расстройств.

Это очень важные моменты, так как на оценке пользы и вреда синтетических гормонов, а также достижения или не достижения поставленных целей подобной терапии основывается аргументация сторонников и противников заместителей естественных женских гормонов.

Принципы терапии – назначение у женщин моложе 60 лет при том, что последняя нестимулированная менструация была у дамы не ранее, чем десять лет назад. Предпочтение отдается комбинациям эстрогенов с прогестинами при том, что дозы эстрогенов низкие, соответствующие таковым у молодых женщин в фазе пролиферации эндометрия. Начинать терапию следует только после получения от пациентки информированного согласия, подтверждающего, что она ознакомлена со всеми особенностями предполагаемого лечения и осознает его плюсы и минусы.

Когда начинать

Препараты заместительной гормональной терапии показаны при:

• сосудодвигательных нарушениях с изменениями настроения,
• расстройствах сна,
• признаках атрофии мочеполовой системы,
• сексуальной дисфункции,
• преждевременной и ранней менопаузе,
• после удаления яичников,
• при низком качестве жизни на фоне климактерия, в том числен, обусловленное болями в мышцах и суставах,
• профилактика и лечение остеопороза.

Сразу оговоримся, что в основном так выглядит взгляд на проблему у российских гинекологов. К чему эта оговорка, рассмотрим чуть ниже.

Отечественные рекомендации с некоторым опозданием формируются на основе мнений Международного общества по менопаузе, в чьих рекомендациях в редакции 2016 года перечислены почти такие же, но уже дополненные пункты, каждый из которых подкреплен уровнем доказательности, а также рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов 2017 года, упирающих именно на доказанную безопасность определенных вариантов гестагенов, комбинаций и форм препаратов.

• Согласно им, тактика в отношении женщин в период менопаузального перехода и у более старших возрастных категорий будут розниться.
• Назначения должны быть строго индивидуальными и учитывающими все проявления, необходимость профилактики, наличие сопутствующих патологий и семейную историю, результаты исследований, а также ожидания пациентки.
• Гормональная поддержка – это только часть общей стратегии по нормализации образа жизни женщины, включающей диету, рациональные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
• Заместительная терапия не должна назначаться без наличия четких признаков дефицита эстрогенов или физических последствий этого дефицита.
• Получающая терапию пациентка для профилактического осмотра приглашается к гинекологу, как минимум, один раз в год.
• Женщины, чья естественная или послеоперационная менопауза наступила до 45 лет, имеют более высокие риски остеопороза, сердечнососудистых патологий и деменции. Поэтому для них терапия должна проводиться, как минимум, до среднего возраста прихода менопаузы.
• Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально с учетом пользы и рисков для конкретной пациентки, без критичных возрастных ограничений.
• Лечение должно вестись наименьшей эффективной дозировкой.

Противопоказания

При наличии хотя бы одного из нижеприведенных состояний даже при наличии показаний к заместительной терапии никто гормоны не назначает:

• кровотечение из половых путей, причина которого не ясна,
• онкология молочной железы,
• рак эндометрия,
• острый тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия,
• острый гепатит,
• аллергические реакции на препараты.

Эстрогены не показаны при:

• гормонозависимом раке молочной железы,
• раке эндометрия, в том числе, в прошлом,
• печеночно-клеточной недостаточности,
• порфирии.

Прогестины

• в случае менингиомы

Применение данных средств может быть небезопасно при наличии:

• миомы матки,
• рака яичников в прошлом,
• эндометриоза,
• венозного тромбоза или эмболии в прошлом,
• эпилепсии,
• мигрени,
• желчнокаменной болезни.

Вариации применения

Среди путей введения заместительных гормонов известны: таблетированный через рот, инъекционный, чрезкожный, местный.

Таблица: Плюсы и минусы разного ведения гормональных препаратов.

Плюсы:	Минусы:
Эстрогены в таблетках
Просто принимать. Накоплен большой опыт в применении. Препараты недорогие. Их много. Могут идти в комбинации с прогестином в одной таблетке.	Из-за различной всасываемости требуется повышенная доза вещества. Снижается всасывание на фоне заболеваний желудка или кишечника. Не показаны при лактазной недостаточности. Влияют на синтез белков печенью. Больше содержат менее эффективного эстрона, чем эстрадиола.
Накожный гель
Удобно наносить. Доза эстрадиола оптимально низкая. Соотношение эстрадиола и эстрона физиологично. Не метаболизируется в печени.	Надо наносить ежедневно. Дороже таблеток. Всасывание может меняться. В гель нельзя добавить прогестерон. Менее эффективно влияют на липидный спектр.
Накожный пластырь
Низкое содержание эстрадиола. Не влияет на печень. Эстроген может комбинироваться с прогестероном. Есть формы с разными дозировками. Можно быстро прекратить лечение.	Всасывание колеблется. Плохо наклеивается, если влажно или жарко. Эстрадиол в крови со временем начинает уменьшаться.
Инъекции
Могут назначаться при неэффективности таблеток. Возможно назначение у пациенток с артериальной гипертензией, нарушениями углеводного обмена, патологиями желудочно-кишечного тракта, мигренями. Дают быстрое и без потерь поступление действующего вещества в организм.	Возможны осложнения от травм мягких тканей во время инъекций.

Существуют разные тактики для разных групп пациенток

Одним препаратом, содержащим эстроген или прогестин.

• Монотерапия эстрогеном показана после удаления матки. В ходу эстрадиол, эстрадиолавалерат, эстриол прерывным курсом или непрерывно. Возможны таблетки, пластыри, гели, вагинальные свечи или таблетки, инъекции.
• Изолированно гестаген назначается в менопаузальном переходе или перименопаузе в виде прогестерона или дидрогестерона в таблетках с целью коррекции циклов и терапии гиперпластических процессов.

Комбинация эстрогена с прогестином

• В прерывном или непрерывном циклическом режиме (при условии отсутствия патологий эндометрия) - обычно практикуется в период менопаузального перехода и в перименопаузу.
• Для постменопаузы чаще выбирается комбинация эстрогена с прогестином для непрерывного приема.

В конце декабря 2017 года в Липецке прошла конференция гинекологов, где одно из центральных мест занял вопрос о заместительной терапии гормонами в постменопаузу. В.Е.Балан, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации по менопаузе озвучила предпочтительные направления заместительной терапии.

Предпочтение должно отдаваться трансдермальным эстрогенам в сочетаниях с прогестином, в роли которого желателен микронизированный прогестерон. Соблюдение этих условий снижает риски тромботических осложнений. Кроме того, прогестерон не только защищает эндометрий, но оказывает и противотревожное действие, способствуя улучшению сна. Оптимальными дозировками признаны 0,75 мг чрезкожного эстрадиола на 100 мг прогестерона. Для женщин в перименопаузе те же препараты рекомендованы в соотношении 1,5 мг на 200.

Дамы с преждевременной недостаточностью яичников (преждевременной менопаузой)

имея более высокие риски по инсультам, инфарктам, деменции, остеопорозу и сексуальным дисфункциям, должны получать более высокие дозы эстрогенов.

• При этом комбинированные пероральные конгтрацептивы могут применяться у них до времени среднего наступления менопаузы, но предпочтительные чрезкожные комбинации эстрадиола и прогестерона.
• Для женщин с низким сексуальным влечением (особенно на фоне удаленных яичников) возможно использование тестостерона в виде гелей или пластырей. Так как специфические дамские препараты не разработаны, применяют те же средства, что и у мужчин, но в более низких дозировках.
• На фоне терапии встречаются случаи наступления овуляции, то есть беременность не исключена, поэтому препараты для заместительной терапии не могут считаться одновременно и контрацептивами.

За и против ГЗТ

Оценивая соотношение рисков осложнений от терапии половыми гормонами и их пользы в борьбе с симптомами дефицита этих гормонов, стоит разобрать каждый пункт предполагаемого профита и вреда отдельно, ссылаясь на серьезные клинические исследования с приличной представительной выборкой.

Рак молочной железы на фоне заместительной терапии: онкофобия или реальность?

• Много шума наделал за последнее время Британский медицинский журнал, ранее уже отличавшийся в тяжелых судебных боях с американцами по поводу безвредности и режима дозирования статинов и вышедший из этих столкновений очень и очень достойно. В начале декабря 2017 года журнал опубликовал данные почти десятилетнего исследования в Дании, в котором были проанализированы истории порядка 1,8 миллиона женщин от 15 до 49 лет, пользовавшихся разными вариациями современных гормональных контрацептивов (комбинации эстрогенов и прогестинов). Выводы были неутешительными: риск инвазивного рака груди у женщин, получавших комбинированные контрацептивы, существует, и он выше, чем у тех, кто от такой терапии воздерживается. Риск растет в зависимости от продолжительности контрацепции. Среди тех, кто использует такой метод предохранения на протяжении года, препараты дают один лишний случай рака на 7690 дам, то есть абсолютное увеличение риска небольшое.
• Статистические данные экспертов, представленные президентом Российской ассоциации по менопаузе о том, что только каждая 25 женщина в мире умирает от рака груди, а самой частой причиной смерти становятся сердечнососудистые эпизоды, – утешение так себе.
• Надежду внушает исследование WHI, по результатам которого комбинация эстроген - прогестин начинает значимо увеличивать риск рака молочной железы не ранее, чем через пять лет применения, стимулируя преимущественно рост уже существующих опухолей (включая плохо диагностируемые нулевую и первую стадии).
• Однако и международное общество по менопаузе отмечает неоднозначность влияний замещающих гормонов на раковые риски для груди. Риски тем выше, чем больше индекс массы тела у дамы, и чем менее подвижный образ жизни она ведет.
• По мнению того же общества, риски меньше при применении трансдермальных или пероральных форм эстрадиола в сочетании с микронизированным пргестероном (против его синтетических вариантов).
• Таким образом, гормональная заместительная терапия после 50 повышает риски от присоединения прогестина к эстрогену. Больший профиль безопасности показывает микронизированный прогестерон. При этом риски рецидива у женщин, ранее перенесших рак груди, не позволяет назначать им заместительную терапию.
• Для снижения рисков стоит отбирать на заместительную терапию женщин с исходным низким риском рака груди, а на фоне проводимой терапии проводить ежегодные маммографии.

Тромботические эпизоды и коагулопатии

• Это, прежде всего, риск инсультов, инфарктов миокарда, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. По результатам WHI.
• В ранней постменопаузе – это самый распространенный вид осложнений от приема эстрогенов, и он растет по мере увеличения возраста пациенток. Однако, при исходно низких рисках у молодых он невысок.
• Относительно безопасны чрезкожные эстрогены в сочетании с прогестероном (данные менее, чем десяти исследований).
• Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА составляет примерно 2 случая на 1000 женщин за год.
• По данным WHI риск ТЭЛА меньше, чем при нормальной беременности: +6 случаев на 10000 на комбинированной терапии и +4 случая на 10000 при монотерапии эстрогеном у женщин 50-59 лет.
• Прогноз хуже у тех, кто обладает ожирением и ранее имел эпизоды тромбозов.
• Эти осложнения более часто проявляются в первый год терапии.

Однако следует оговориться, что исследование WHI было нацелено больше на выявление отдаленных последствия заместительной терапии для женщин, у которых после менопаузы прошло более 10 лет. Также в исследовании использовался только один вид прогестина и один вид эстрогена. Оно больше годится для проверки гипотез, и не может считаться безупречным с максимальным уровнем доказательности.

Риск инсульта выше у женщин, чья терапия была начата в возрасте после 60, при этом речь идет об ишемическом нарушении мозгового кровообращения. При этом есть зависимость от перорального длительного приема эстрогенов (данные WHI и Кокрановского исследования).

Онкогинекология представлена раком эндометрия, шейки матки и яичников

• Гиперплазия эндометрия имеет прямую связь с приемом изолированных эстрогенов. При этом добавление прогестина снижает риски новообразований матки.(данные исследования PEPI). Однако исследование EPIC наоборот отметило рост поражений эндометрия на фоне комбинированной терапии, хотя анализ этих данных списывал результаты на вероятно меньшую приверженность исследуемых женщин терапии. Пока временно Международное общество по менопаузе предложило считать безопасными в отношении матки микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки на протяжении 2 недель в случае последовательной терапии и 100 мг в сутки при комбинации их с эстрогенами для непрерывного приема.
• Анализ 52 исследований подтвердил, что заместительная терапия гормонами повышает риск рака яичника примерно в 1,4 раза, даже, если она применялась менее 5 лет. Для тех, у кого есть хотя бы наметки в этой области – это серьезные риски. Интересным фактом является то, что ранние признаки еще не подтвержденного рака яичников могут маскироваться под проявления климакса, и именно по поводу них может назначаться терапия гормонами, которые несомненно приведут к их прогрессу и ускорят рост опухоли. Но экспериментальных данных в этом направлении на сегодня нет. Пока договорились, что подтвержденных данных о связи приема заместительных гормонов и раком яичников нет, так как все 52 исследования отличались хоть какими-то да погрешностями.
• Рак шейки матки сегодня связан с вирусом папилломы человека. Роль эстрогенов в его развитии понятна плохо. Долгосрочные когортные исследования не нашли связи между ними. Но при этом риски рака оценивались в странах, где регулярные цитологические исследования позволяют своевременно выявлять рак этой локализаций у женщин еще до менопаузы. Оценивались данные исследований WHI и HERS.
• Рак печени и легких не связали с приемом гормонов, по раку желудка мало информации, и есть подозрения, что он на фоне терапии гормонами урежается, как и колоректальный рак.

Ожидаемая польза

Патологии сердца и сосудов

Это основная причина инвалидизации и смертности женщин в постменопаузе. При этом отмечается, что применение статинов и аспирина не оказывает такого эффекта, как у мужчин. На первое место должны выходить снижение массы тела, борьба с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Терапия эстрогенами может оказать защитное действие на сердечнососудистую систему при приближении к моменту менопаузы и негативно влияет на сердце и сосуды, если ее начало отсрочено более, чем на 10 лет от последней менструации. По данным WHI у женщин 50-59 лет на фоне терапии реже редко отмечались инфаркты, и отмечалась польза в отношении развития ишемической болезни сердца при условии начала терапии до 60 лет. Наблюдательное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило, что препараты эстрадиола (в сочетании с прогестином или без такового) снижали коронарную смертность.

Наиболее крупными исследованиями в этой области стали DOPS, ELITE и KEEPS. Первое, датское исследование, в основном посвященное остеопорозу, попутно отметило снижение коронарных смертей и госпитализаций по поводу инфарцирования миокарда среди женщин с недавно наступившей менопаузой, которые получали эстрадиол и норэтистерон или обошлись без терапии на протяжении 10 лет, а затем находились под наблюдением еще 16 лет.

Во втором оценивалось ранее и позднее назначение таблетированного эстрадиола (у женщин до 6 лет после менопаузы и позднее 10 лет). Исследование подтвердило, что для состояния коронарных сосудов важно раннее начало заместительной терапии.

Третье сравнивало конъюгированные конские эстрогены с плацебо и чрезкожным эстрадиолом, не найдя особых различий для состояния сосудов сравнительно молодых здоровых женщин на протяжении 4 лет.

Урогеникология – второе направление, коррекция которого ожидаема от назначения эстрогенов

• К сожалению, целых три крупных исследования доказали, что системное применение эстрогенов не только усугубляет уже существующее недержание мочи, но и способствует новым эпизодам стрессового недержания. /то обстоятельство может сильно ухудшать качество жизни. Последний же мата-анализ, проведенный Кокрановской группой отметил, что только пероральные препараты оказывают такое действие, а местные эстрогены вроде как уменьшают эти проявления. В качестве дополнительного плюса отмечено, что эстрогены снижают риск повторных инфекций мочевыводящих путей.
• Что касается атрофических изменений слизистой влагалища и мочевыделительных путей, тут эстрогены оказались на высоте, уменьшая сухость и дискомфорт. При этом преимущество оставалось за местными вагинальными препаратами.

Разряжение костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Это большое направление, борьбе с которым посвящено много сил и времени врачей разных специальностей. Самыми страшными его последствиями являются переломы, в том числе, шейки бедра, которые стремительно инвалидизируют женщину, в разы снижая качество ее жизни. Но даже и без переломов потери плотности костной ткани сопровождаются хроническим болевым синдромом в позвоночнике, суставах, мышцах и связках, чего хотелось бы избежать.

Какими бы соловьями не заливались гинекологи на тему пользы эстрогенов для сохранения костной массы и профилактики остеопороза, даже Международная организация по менопаузе в 2016 году, с рекомендаций которой по сути списываются отечественные протоколы заместительной терапии, обтекаемо написала, что эстрогены являются наиболее подходящим вариантом профилактики переломов в ранней постменопаузе, однако выбор терапии остеопороза должен основываться на балансе эффективности и затрат.

Ревматологи в этом отношении еще более категоричны. Так селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) не показали эффективности в профилактике переломов и не могут считаться препаратами выбора для ведения остеопороза, уступая место бисфософонатам. Также и профилактика остеопоретических изменений отдана комбинациям кальция и витамина Д3.

• Таким образом, потери костной ткани эстрогены способны тормозить, но преимущественно изучены в этом направлении пероральные их формы, безопасность которых в отношении онкологии несколько сомнительна.
• Данных о снижении числа переломов на фоне заместительной терапии не получено, то есть на сегодня эстрогены в плане профилактики и ликвидации тяжелых последствий остеопороза уступают более безопасным и эффективным препаратам.

Гормоны – это природные вещества, которые вырабатываются железами внутренней секреции нашего организма. Их сеть называется эндокринной системой. Гормоны перемещаются в кровотоке и действуют как посланники между разными частями тела. Они выполняют множество функций, одной из главных является контроль роста и активности определенных клеток и органов. Искусственные или синтетические гормоны создают в лабораториях.

Медицинский сервис сайт предлагает индивидуальную программу гормонотерапии в Израиле в качестве единственного варианта лечения и в сочетании с другими методами терапии раковых патологий.

Официальное представительство интересов русскоязычных пациентов дает нам право строго контролировать процесс оказания медицинской помощи.

Взаимодействуя напрямую с лучшими врачами и клиниками страны, мы предоставляем обратившимся к нам людям несколько вариантов терапии на выбор, формируя их в течение 2 дней с момента обращения пациента в компанию.

Не теряйте времени, звоните нам!

Получить консультацию

Железы и производимые ими гормоны

1. Яичники - небольшие половые органы по обе стороны от матки, вырабатывают женские гормоны – эстроген и прогестерон, участвующие в репродукции.
2. Яички – органы мужской половой системы, продуцирующие тестостерон, принимающий участие в воспроизводстве.
3. Гипофиз – маленькая железа в основании головного мозга, синтезирующая лютеинизирующий гормон (ЛГ), стимулирующий яички и яичники.
4. Надпочечники – железы над почками, вырабатывающие кортикостероиды, минералокортикоиды (например, альдостерон), эстрогены (в постменопаузальный период), тестостерон (в небольших количествах).
5. Поджелудочная железа, расположенная позади и ниже желудка, продуцирует глюкагон (повышает уровень сахара в крови) и инсулин (снижает количество сахара в крови).

Что такое гормонотерапия?

Некоторые виды рака используют гормоны для роста. Гормональная терапия в онкологии применяет препараты, чтобы блокировать эффекты гормонов. Для некоторых видов злокачественных опухолей она бесполезна. К данному методу обращаются, когда болезнь чувствительна к этому лечению или гормональнозависима. К таким видам рака относят:

• онкологию молочной железы;
• рак простаты;
• опухоль яичников;
• рак матки;
• злокачественную опухоль почки.

Гормональная терапия изменяет уровень гормонов в организме. Существует три способа сделать это:

• Удалить железу, которая синтезирует гормоны.
• Воздействовать на железу с помощью лучевой терапии, чтобы уничтожить гормонопродуцирующие клетки.
• Принимать гормоны или другие препараты, препятствующие или останавливающие производство гормонов или их действие.

Лекарственные средства, хирургическое вмешательство или лучевая терапия отдельных органов влияют на уровень гормонов.

Гормонотерапию часто сочетают с другими видами лечения рака. Иногда она используется до или после них.

Принципы гормональной терапии

Гормонозависимым опухолям для роста и развития необходимы гормоны. Такое лечение может замедлить или оставить болезнь путем:

• блокировки синтеза гормонов;
• предотвращения действия гормонов на раковые клетки.

Врачи тестируют образцы опухоли с помощью анализов, чтобы установить:

• тип гормональных рецепторов на поверхности злокачественных клеток;
• количество рецепторов;
• будет ли гормональная терапия эффективна.

Чем выше уровень гормонального рецептора (положительный тест), тем более чувствительной будет опухоль к данному методу. Если рецепторы отсутствуют или их очень мало (отрицательный тест), то лечение, вероятно, не повлияет на рост раковых клеток, и другие методы терапии принесут больше результатов.

Гормональная терапия применяется как на ранних стадиях болезни, так и на поздних, если опухоль чувствительна к изменению уровня гормонов. Иногда заболевание сначала реагирует на данный способ лечения, но позднее становится устойчивым. В ряде случаев новообразование снова начинает расти и не реагирует на дальнейшую гормональную терапию. В других ситуациях недуг отвечает на смену препаратов. Например, сначала применялся тамоксифен, затем его сменили на анастрозол (Аримидекс) или летрозол (Фемара).

Задать вопрос врачу

Виды гормонотерапии в Израиле

Существует несколько видов гормональной терапии. Выбор обусловлен определенными факторами – типом опухоли, стадией, персональными факторами (возраст, вступление женщины в период менопаузы), наличием гормональных рецепторов на поверхности раковых клеток.

Хирургия

Хирургическое удаление гормонопродуцирующих желез, чтобы остановить синтез гормонов или создать антигормональный эффект в организме. Это может быть операция по резекции яичников при лечении рака молочной железы или удаление яичек (орхиэктомия) при раке простаты.

Лучевая терапия

Облучение разрушает гормонопродуцирующие ткани, прекращая выработку данных веществ. К примеру, радиотерапия может быть направлена на яичники, останавливая синтез эстрогена. Радиационный онколог рассчитывает дозу, количество и продолжительность лучевой терапии, чтобы адаптировать лечение для каждого больного раком. Обычно проводится дистанционная радиотерапия.

Гормональная лекарственная терапия

Некоторые препараты препятствуют гормонопродуцирующим клеткам синтезировать гормоны, другие воздействуют на эффект данного вещества в организме. Гормонотерапия применяют при следующих видах злокачественных опухолей:

• рак матки;
• рак яичников;
• рак почки.

Рассмотрим подробнее.

Заказать бесплатный звонок

Гормонотерапия при раке молочной железы

Женские гормоны – эстроген и прогестерон - влияют на злокачественные опухоли молочной железы. Врачи описывают эти виды онкологии как эстроген-рецептор положительный или прогестерон-рецептор положительный рак груди. Лечение предотвращает попадание гормонов к злокачественным клеткам молочной железы.

В ходе лечения в Израиле применяются разные лекарственные средства:

• Тамоксифен.
• Ингибиторы ароматазы.

Пациентке могут назначить один или несколько лекарственных средств. При ранней диагностике чтобы предотвратить рецидив, тамоксифен рекомендуют в течение 2-х или 3-х лет. В зависимости от наступления менопаузы предписывают ингибиторы ароматазы.

На основе результатов исследования известно, что иногда другие препараты гормональной терапии работают эффективнее, чем тамоксифен в качестве монотерапии.

Гормонотерапия тамоксифеном

Одно из наиболее распространённых лекарств, применяемых при раке груди. Женщины до наступления менопаузы и после могут принимать тамоксифен. Он предупреждает попадание эстрогена к раковым клеткам. Некоторые из них имеют области под названием рецепторы. Когда эстроген связывается с рецепторами, он стимулирует клетки опухоли к делению. Тамоксифен блокирует рецепторы.

Ингибиторы ароматазы в гормонотерапии

Данные препараты назначают, если женщина достигла менопаузы. В этот период яичники прекращают производить эстроген. Но тело по-прежнему создает небольшое количество гормонов путем преобразования андрогенов в эстрогены. Чтобы это произошло, требуется фермент ароматаза. Ингибиторы блокируют его, не допуская трансформации.

Существует несколько препаратов ингибиторов ароматазы в гормонотерапии:

• анастрозол (Аримидекс);
• экземестан (Aromasin);
• летрозол (Фемара).

Ингибиторы секреции лютеинизирующего гормона

Гипофиз – железа в головном мозге, регулирующая количество половых гормонов, которые вырабатываются яичниками. У женщин данные блокаторы предупреждают выработку яичниками эстрогена или прогестерона. Это происходит за счет подавления сигнала, передаваемого от гипофиза к яичникам.

Данное лечение назначают, если только женщина не достигла менопаузы. После этого яичники не вырабатывают гормоны, поэтому препарат не поможет. Единственный ингибитор, который используется при раке молочной железы – гозерелин (Zoladex).

Узнать цены на лечение

Гормонотерапия при раке предстательной железы

Рак простаты зависит от мужского гормона тестостерона. Гормональное лечение данного заболевания в израильских клиниках направлено на снижение или остановку выработки данного вещества. Применяются различные препараты.

Ингибиторы секреции лютеинизирующего гормона

Гипофиз координирует синтез вырабатываемого в яичках тестостерона. Ингибиторы подавляют производство лютеинизирующего гормона. Соответственно, яички прекращают создавать тестостерон.

Препараты, назначаемые при раке простаты - гозерелин (Zoladex), лейпрорелин (Prostap) и трипторелин (Decapetyl).

Антиандрогены

Клетки рака простаты наделены определенными областями – рецепторами. Тестостерон присоединяется к ним, что стимулирует клетки начать процесс деления. Антиандрогены прикрепляются к рецепторам, не позволяя тестостерону попасть к злокачественным сегментам. При лечении используется несколько препаратов: бикалутамид (Casodex), ципротерон ацетат (Cyprostat) и флутамид (Drogenil).

Блокатор (антагонист) гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)

Данные препараты предотвращают поступление сообщения из гипоталамуса к гипофизу, чтобы производить лютеинизирующий гормон. Последний стимулирует яички продуцировать тестостерон. В настоящее время существует только один блокатор ГнРГ - Degarelix (Firmagon).

Гормональная терапия рака матки в Израиле

Женские гормоны – эстроген и прогестерон - влияют на рост и активность клеток, выстилающих орган. Врачи назначают прогестерон, чтобы уменьшить большой объем опухолей либо при рецидивах. Применяются различные лекарственные средства в клиниках Израиля, в том числе медроксипрогестерон ацетат (Провера) и Megestrol (Megace).

Гормональная терапия при раке яичников

Некоторые виды опухолей яичников имеют рецепторы к эстрогену. Считается, что тамоксифен может принести пользу в качестве средства для их лечения. Но пока неизвестно, насколько гормональная терапия подходит для борьбы с данным заболеванием. Врачи проводят исследования с тамоксифеном и летрозолом.

Гормонотерапия рака почек

Иногда при рецидиве онкологии почек препарат медроксипрогестерон (Провера) может контролировать болезнь некоторое время. Это созданная человеком версия гормона прогестерона. В настоящее время его не часто используют в лечении рака почки, поскольку новые методы, такие как биологическая терапия, оказывают лучший эффект. Но данный препарат может быть подходящим, если по каким-то причинам не применимы другие способы лечения.

Задать вопрос

Возможные осложнения гормонотерапии и последствия для женщин

Потенциальные побочные эффекты обусловлены видом гормональной терапии.

Усталость

Пациентка может испытывать повышенную утомляемость в ходе лечения. Врачи дают рекомендации, как улучшить состояние.

Проблемы с пищеварением

Гормонотерапия бывает причиной определенных проблем с ЖКТ. Это может быть тошнота, но, как правило, в мягкой форме, она проходит спустя несколько дней или недель. Врач выпишет противорвотные средства.

Иногда наблюдается запор или диарея. Состояние легко контролируется с помощью диеты или лекарств. Если диарея приобретает серьезный характер, длится более 2-3 дней, то нужно сообщить врачу.

Пациентка может потерять аппетит, либо он может возрасти, что станет причиной увеличения веса.

Симптомы менопаузы

Если женщина не достигла менопаузы, то под действием гормонотерапии этот период может начаться. Состояние бывает временным или постоянным. Если женщина принимает блокатор лютеинизирующего гормона, менструация прекратится. В случае, когда пациентке назначен тамоксифен, месячные по-прежнему есть, но они могут остановиться или стать более скудными.

Если женщина достигла менопаузы, возможно развитие других симптомов, которых не было ранее – сухость влагалища, приливы, потливость, сниженное половое влечение.

О возникающих проблемах необходимо сообщать врачу. Существует доступное лечение, которое облегчит состояние.

Истончение волос

Некоторые виды гормонотерапии могут привести к истончению волос. Врачи дадут подробные рекомендации, как справиться с этой проблемой.

Изменения костной и мышечной ткани

У пациента может наблюдаться боль в суставах. Часто она проходит лишь спустя несколько недель. Врачи выписывает мягкие обезболивающие, чтобы контролировать состояние.

Некоторые препараты, такие как ингибиторы ароматазы, способны привести к истончению костей. Тамоксифен может стать причиной данного состояния у женщин в пременопаузе. У пациенток после менопаузы данный препарат не оказывает подобного воздействия.

Физические упражнения, где человек переносит свой собственный вес, способствуют укреплению и защите костной ткани. Это ходьба, бег, езда на велосипеде, занятия спортом в тренажерном зале. Плавание в этом вопросе не принесет пользы. Важно проконсультироваться с врачом, прежде чем приступать к какому-либо новому виду физической нагрузки, особенно, если ранее человек не занимался ею.

Истончение костей становится причиной остеопороза и переломов, если процесс длится в течение нескольких лет. Такое состояние врачи лечат с помощью бисфосфонатов, чтобы укрепить костную ткань.

Увеличение массы тела

Иногда наблюдается повышение веса. Состояние контролируют с помощью диеты и физических упражнений. Диетолог даст квалифицированные рекомендации, как управлять собственным весом.

Головные боли

В ряде случаев возникает данный симптом в связи с приемом некоторых препаратов гормонотерапии. Врач должен знать об этом. Могут помочь легкие анальгетики, к примеру, парацетамол.

Проблемы с памятью

Некоторые женщины отмечают, что состояние памяти ухудшается во время гормонального лечения на некоторое время. Но есть способы повысить качество жизни, к примеру, составлять списки, чтобы не забывать. Это нормально, что данный побочный эффект будет расстраивать. Следует поговорить с врачом.

Перепады настроения и депрессия

Гормонотерапия способна влиять на настроение. Некоторые пациентки отмечают перепады и даже депрессию во время лечения гозерелином. Может помочь общение с близкими, либо с квалифицированным врачом.

Образование тромбов

Тамоксифен способен увеличить риск тромбов в венах нижних конечностей. Такое состояние называется тромбозом глубоких вен.

Отправить заявку

Возможные осложнения гормонотерапии и последствия для мужчин

Потенциальные побочные эффекты обусловлены выбором препаратов.

Усталость

Возможно состояние слабости в ходе лечения.

Проблемы с эрекцией

Это распространенное осложнение гормонотерапии при раке предстательной железы. Происходит из-за прекращения выработки тестостерона. Как только лечение прекратиться, нарушения уйдут. Время восстановления – от 3 месяцев до года или дольше. У некоторых мужчин эти проблемы становятся постоянными, зависит от препарата и длительности его приема.

Приливы и потливость

Подобные симптомы наблюдаются у женщин при прохождении через менопаузу. Их вызывает снижение уровня тестостерона. Постепенно, по мере адаптации к лечению, состояние улучшается. Чаще всего приливы возникают при применении блокаторов лютеинизирующего гормона, поскольку они полностью прекращают выработку тестостерона. Употребление горячего чая, кофе, курение – ухудшают симптомы.

Но в некоторых случаях приливы сохраняются на протяжении всего лечения. При серьезных проблемах с потливостью можно обсудить их с врачом. Существуют процедуры, которые способны помочь.

Болезненность молочных желез

Подобное состояние вызывают высокие дозы бикалутамида (Casodex). Возникает болезненность, ткани груди опухают. Тамоксифен уменьшает болезненные ощущения у 6 из 10 мужчин, принимающих бакалутамид. Иногда помогает небольшая доза лучевой терапии в области молочной железы перед началом лечения гормонами.

Боль, связанная с опухолью

Боль, причиной которой является вторичный рак простаты, может временно ухудшится, когда пациент начинает гормональное лечение. Перед началом инъекций лейпрорелином (Prostap) или Zoladex (Goserilin) врач выписывает другой гормональный препарат, чтобы предотвратить вспышки боли в костях. Если боль не утихает, прописывают бисфосфонаты.

Увеличение веса

Масса тела может повыситься. Контролируют процесс с помощью диеты и физических упражнений. Но часто в ходе гормонотерапии эта борьба оказывается неэффективной.

Проблемы с памятью

В ряде случаев состояние памяти ухудшается в процессе лечения. Пользу принесет составление списков, чтобы не забывать. Следует поговорить с врачом, если этот симптом оказывает значительное влияние на жизнь.

Депрессия и перепады настроения

Лечение действует на настроение, особенно при применении Zoladex. Будет полезно общение с близкими людьми или психологом.

Нарушения в костях

Осложнением гормонотерапии при раке простаты становится истончение костей (остеопороз). Исследования доказали, что риск таких проблем, как переломы костей, выше у мужчин, имеющих длительное лечение, которое направлено на блокировку тестостерона (например, при Zoladex). Врач может предложить прием витамина Д и кальция с целью снизить риск остеопороза. Другие рекомендации:

• Не курить.
• Уменьшить количество алкоголя.
• Ввести в образ жизни такие нагрузки, как ходьбу и пр.

Риск раннего сердечного приступа

Согласно результатам исследования, у мужчин старше 65 лет вероятность смерти от сердечного приступа выше при прохождении гормонотерапии в течение 6 месяцев. Это связано с тем, что некоторые побочные действия лечения, такие как увеличение веса, способны ухудшить болезнь.

Получить программу лечения

Возможности современной хирургии позволяют применять полное или частичное удаление тканей груди в качестве лечения или профилактики рака молочной железы.

Профилактическая редукция назначается на основании направления специалиста-генетика, при этом терапия после мастэктомии не требуется. Гормональная и химиотерапия при мастэктомии необходима в случае, когда удаление тканей груди применяется с исцеляющей целью.

Химиотерапия при мастэктомии

Весьма эффективна, так как воздействует на все клетки, имеющие высокую пролиферацию, которой в первую очередь отличаются раковые ткани. Методика не избирательна, в результате чего страдают и здоровые органы, которым присуще активное восстановление. Под удар попадает эпителий желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы и система гемопоэза. Для восстановления организма необходимы специальные медикаменты, назначенные специалистом.

Химиотерапию проводят циклами (обычно назначают от 4 до 7), продолжительность и количество которых зависит от стадии заболевания.

Средства различают в зависимости от механизма действия:

• Алкилирующие антинеопластические. Препятствуют формированию генетического кода раковых структур.
• Антиметаболические. Проникают в клеточное ядро и провоцируют саморазрушение патологического очага.
• Антибиотики. Подавляют репликацию генов.
• Таксаны. Связываются с молекулами особого белка тубулина, останавливают его полимеризацию и тормозят пролиферацию раковых образований.

В результате назначения определенных циклов химических препаратов в комплексе с медикаментозным восстановлением достигается максимальное выздоровление организма.

Гормональная терапия после мастэктомии

Кроме химиотерапевтических курсов применяют также воздействие гормонов.

Они назначаются для борьбы с гормонозависимыми очагами рака, имеющими микроскопические эстрогеновые или прогестероновые рецепторы, или с целью недопущения рецидива.

Результатом применения является прекращение воздействия эстрогенов на новообразования, что приводит к их гибели.

Препараты делятся на ниже представленные группы:

• Тамоксифен — связывается с эстрогеновыми рецепторами, проникает в клеточное ядро и разрушает его;
• Фаслодекс — разрушает эстрогеновые рецепторы;
• Ингибиторы аромотазы (аримидекс, аромазин, фемара) — снижают уровень эстрогенов в организме.

Для эффективного и быстрого выздоровления обратитесь к онкологу-маммологу кандидату медицинских наук Азимовой Рано Боходыровне , имеющей опыт работы начиная с 2002 года.

Записывайтесь на бесплатную консультацию по телефону, указанному на сайте, или с помощью онлайн помощника.

Такое лечение рекомендуется: а) больным с массивным поражением регионарных лимфатических узлов (гистологически доказана инвазия трех или четырех узлов одного из коллекторов либо обнаружены метастазы одновременно в нескольких группах узлов, например подмышечных и парастернальных или подключичных и т. д.); б) больным, находящимся в пременопаузальном периоде и менопаузе. Гормонотерапия у молодых женщин, особенно моложе 30 лет, и в преклонном возрасте (старше 70 лет) не рекомендуется. Последнее связано больше с опасностью осложнений при применении гормональных препаратов, чем с малой чувствительностью к ним.

Как было показано выше, при множественных метастазах в лимфатических узлах, обнаруженных в препарате после мастэктомии, более чем у половины больных опухоль представляет собой диссеминированный процесс, поэтому гормонотерапия рассматривается как необходимое лечебное мероприятие, направленное на борьбу с карцинемией и опухолевыми очагами в отдаленных органах. Хотя механизм действия гормонов еще неясен, обнаружение в опухолевых клетках специфических гормональных рецепторов позволяет предположить возможность прямой ингибиции их наряду с изменением центральных регулирующих систем при длительном воздействии синтетических гормональных препаратов. Правда, при подозрении на скрытую диссеминацию опухоли предпочтение отдается химиотерапии, однако, как показал опыт, сочетание химиотерапевтических и гормональных препаратов приводит к более высоким отдаленным результатам вследствие не только взаимного потенцирования, но и анаболических эффектов гормонов, в известной мере снимающих иммунодепрессивные влияния химиотерапии.

Гормонотерапию при первичном раке молочной железы обычно начинают с двусторонней овариэктомии, позволяющей вывести из организма как классические, так и неклассические эстрогены. Удаление яичников особенно показано больным III патогенетической группы (гипертензионно-надпочечниковой, см. с. 36), менее выгодно это у больных II патогенетической группы (овариальной) и не показано больным I (молодым) и IV («старческая» форма рака) групп. В литературе приводятся многочисленные данные о корреляции между надпочечниковым стероидогенезом, в частности повышением уровня кортизола, усилением секреции АКТГ, увеличением содержания метаболического и появлением метастазов рака (Deshpande, 1977). Для подавления надпочечниковой функции после овариэктомии широко используют длительное введение кортикостероидов. В других случаях после овариэктомии применяют андрогенные гормоны, которые оказывают преимущественно периферическое действие. Терапевтический эффект андрогенов не имеет строгой связи с маскулинизацией. Длительность введения не поддается оценке. Молодым женщинам (до 40 лет) препараты вводят в течение нескольких лет после овариэктомии. Больным с хроматинотрицательной характеристикой опухоли андрогены противопоказаны из-за ухудшения результатов более чем в 2 раза (Бавли Я. Л., Нейштадт Э. Л., 1968), поэтому большинство специалистов предпочитают проводить кортикостероидную терапию после овариэктомии.

Опыт показал, что осуществление овариэктомии и гормонотерапии после мастэктомии вызывает задержку развития метастазов лишь в первые 2 года наблюдения (таблица 11). В последующие годы результаты лечения этой группы больных мало отличаются от результатов в группе больных, которым гормонотерапия не проводилась.

Таблица 11. Частота появления рецидивов и отдаленных метастазов при распространенной форме первичного рака (4 и более метастатически пораженных подмышечных узлов, выявленных во время мастэктомии) у больных в пременопаузальном периоде и начале менопаузы (рандомизированное исследование 311 больных; Ravdin et al., 1970)

Эндокринологический контроль после овариэктомии и гормонотерапии у больных первично-операбельным раком молочной железы весьма труден, поскольку у значительной части больных до лечения не выявляется достоверных различий в содержании гонадотропинов, пролактина, 17-р-эстрадиола, тотальных эстрогенов, холестерина, глюкозы, щелочной фосфатазы и других биохимических компонентов по сравнению со здоровыми женщинами. Правда, концентрация эстрогенов и пролактина достоверно выше у больных в периоде пременопаузы, чем в периоде постменопаузы (Malarkey et al., 1977). После овариэктомии отмечаются значительное повышение уровня неклассических фенолстероидов (на 20%), снижение уровня экскреции классических эстрогенов и повышение содержания 17-кетостероидов за счет увеличения активности надпочечников.

Достигаемые в дальнейшем под влиянием андрогенов или кортикостероидов уменьшение содержания фенолстероидов и нормализация соотношения концентраций различных фракций эстрогенов важны для оценки действия гормональных препаратов, но не могут служить критерием полноценности лечения, поскольку не наблюдается параллелизма между клиническим течением болезни и эндокринологическими показателями (Stoll, 1977). Следует подчеркнуть единство мнений о преимуществах оперативного удаления яичников перед лучевой кастрацией при дополнительной гормонотерапии операбельных форм рака молочной железы. Во-первых, овариэктомия позволяет достичь снижения эстрогенной активности в более короткие сроки, поскольку основным источником последней являются тека-ткань и фолликулярные кисты яичников. Во-вторых, во время лапаротомии удается уточнить, имеется ли метастатическое поражение печени, забрюшинных узлов и самих яичников, инвазия которых опухолью наблюдается соответственно у 3-15% и 5-9% больных с III стадией рака. Наконец, практика показывает, что оставление яичников Значительно снижает терапевтический эффект последующего применения андрогенов и кортикостероидов, а у некоторых женщин приводит к повышению уровня гонадотропинов под влиянием кортикостероидов. Применение последних для подавления надпочечниковой функции после лучевой кастрации не только малоэффективно, но и небезопасно.

Выявление рецепторов стероидных гормонов в опухолевых клетках (их можно обнаружить почти у 2/3 больных, чаще у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе) также служит показанием к направленной гормонотерапии, хотя это недостаточно для предсказания благоприятной реакции на лечение. Отсутствие рецепторов, в частности эстрогенов (ЭР), в первичной опухоли молочной железы может сочетаться с более ранним и частым появлением местных рецидивов и метастазов независимо от других прогностических факторов (размер опухоли, ее локализация, метастазы в регионарных лимфатических узлах, возраст больного, применение дополнительной гормоно- или химиотерапии). Так, по данным Knaight и соавт. (1977), из 145 больных первичным раком молочной железы ЭР в опухоли отсутствовали у 54; из числа последних у 18 (34%) метастазы обнаружены в течение 18 мес после мастэктомии по сравнению с 13 из 91 больной (14%), у которых выявлены ЭР. У больных с метастазами в регионарных узлах при отсутствии ЭР интервал между мастэктомией и появлением отдаленных метастазов был вдвое короче. Наибольшая разница наблюдалась у больных моложе 50 лет (соответственно 35 и 8%)- Достоверны наблюдения, свидетельствующие о том, что не только ЭР в карциномах больных в периоде постменопаузы встречаются значительно чаще, чем в периоде пременопаузальном, но и содержание их в опухолях в 2-4 раза выше. Последнее объясняется эндогенными эстрогенами, «оккупирующими» рецепторы и тем самым препятствующими присоединению экзогенного эстрадиола (Ельцина Н. В., 1978). Кроме того, концентрация ЭР варьирует от 5 до 2000 фемтомолей на 1 мг протеина (в менопаузе концентрация ЭР 0,15 фемтомолей на 1 мг сухой массы опухоли считается отрицательной, более 0,25 -положительной, а у больных, подвергшихся овариэктомии, менее 0,4 - отрицательной, более 0,75 - положительной).

Оценка роли различных гормональных рецепторов пока еще встречает многочисленные трудности не только из-за дефектов техники их обнаружения, но также из-за неясности данных об их активности. Необходимо учитывать ряд ведущих факторов. Например, для понимания взаимодействия опухолевой клетки и гормона важно оценивать всю совокупность элементов биосинтеза, ядерную транслокацию. Выявлены сезонные биологические колебания количества ЭР и их зависимость от менструального цикла. Окончательное заключение о роли ЭР и ПР (прогестинорецепторов) сделать пока трудно. Тем не менее уже сейчас успешно развивается лечение физиологически неактивными антиэстрогенными препаратами (нестероидными антигормонами), непосредственно воздействующими на опухолевую клетку и не затрагивающими центральные механизмы гормоногенеза. По данным Leis (1977), применение после мастэктомии одного из антиэстрогенных препаратов - тамоксифена (используются также нафоксидин, кломифен) в дозе 10 мг 2 раза в сутки (первый месяц), 10 мг 3 раза в сутки (второй и третий месяцы) и 10 мг 2 раза в сутки (четвертый месяц) при обнаружении ЭР и ПР у больных пременопаузального и менопаузального возраста с опухолью, отнесенной к III стадии (T3N2M0), привело у 90% больных- к безрецидивному течению в первые 2 года после мастэктомии. Доказана достаточная эффективность антиэстрогенотерапии при лечении метастазов рака, по мнению Stoll (1977), имеющей большую будущность.

Предпринимаются попытки создания соединений, обладающих одновременно цитостатическими и антистероидными свойствами (подобные препараты уже применяются, например эстрамустина фосфат, преднимустин).

Таким образом, показания к дополнительной гормонотерапии после мастэктомии основываются на следующих принципах:
1. Показанием к овариэктомии с последующей андрогено- и (или) кортикостероидотерапией служат:
а) местное распространение опухоли (диаметр 5 см и более, инфильтративный характер, быстрый рост, воспалительные изменения, изъязвления) и множественные поражения регионарных лимфатических узлов (3 узла и более при гистологическом исследовании после мастэктомии);
б) преимущественно пременопаузальный период и менопауза;
в) хроматинположительная (обнаружение телец Барра более чем в 20% из 500 клеток опухоли) характеристика первичного узла или "метастазов в лимфатических узлах.
2. К применению эстрогенов и прогестинов имеются следующие показания:
а) наличие ЭР и ПР в клетках опухоли у больных в пременопаузальном периоде и менопаузе;
б) глубокая менопауза (свыше 5 лет, лучше свыше 10 лет);
Как указано выше, во всех случаях дополнительную гормонотерапию целесообразно сочетать с введением химиотерапевтических препаратов.