Небно-глоточная недостаточность. Роль небно-глоточного смыкания Способы устранения небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеальных лоскутов

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

1. Ринолалия как нарушение речи

Дайте определение ринолалии

Ринолалия - это нарушение произношения и тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами в строении периферического речевого аппарата.

Раскройте отличие ринолалии от дислалии и от ринофонии

В отличие от дислалии, нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков.

Ринолалию следует отличать от близкого по механизму нарушения -- ринофонии, при которой нарушен только тембр голоса, а артикуляция звуков почти не отличается.

Назовите формы ринолалии:

1) открытая

2) закрытая

3) смешанная

Составьте схему «Классификация ринолалии»

Дайте описание смешанной ринолалии

Смешанная ринолалия - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Опишите закрытую форму ринолалии, механизм нарушения

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м", н, н". При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б" д, д". В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Назовите причины закрытой ринолалии:

а)органические

Вызывается анатомическими деформациями в носовой полости. Непроходимость удаляется хирургическим путем, после чего дефект речи пропадает, а дыхание становится нормальным;

б)функциональные

Возникает в результате гиперфункции мягкого неба, которое за счет приподнятости направляет воздушную струю через рот. Это часто происходит при невротических расстройствах, поэтому лечением занимаются логопед и невролог. После лечения иногда сохраняется привычка неправильно произносить звуки.

При органической закрытой ринолалиипрежде всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости носовой полости (например, после аденотомии) закрытая, ринолалия продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что и при функциональных нарушениях. При функциональной закрытой ринолалии детей систематически упражняют в произнесении носовых звуков. Проводится подготовительная работа по дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха. Затем статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. Полезно применять также динамическую гимнастику, при которой дыхательные движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному произнесению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па, пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же способом отрабатывают произношение согласных в позиции перед носовыми звуками (слоги типа ам, ом, ум, ан). После того как ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и протяжно с сильным носовым резонансом. Заключительными являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных звуков. Кроме того, используются вокальные упражнения.

Дайте определение открытой ринолалии

Открытая ринолалия - это вид речевого нарушения, который характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается и специфическим тембром голоса.

Опишите открытую форму ринолалии, механизм нарушения

Открытая форма характеризуется наличием открытого прохода между носовой и ротовой полостями. При данной форме нарушения речь затруднена. Произношение слов абсолютно неразборчиво. Лечение может быть только оперативным. Это состояние должно диагностироваться сразу же после рождения. Открытая ринолалия у детей представляет собой опасность для жизни новорожденного ребенка. Открытая расщелина способствует постоянному попаданию жидкой пищи в дыхательные пути.

Назовите причины открытой ринолалии:

а)органические

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного паралича мягкого нёба.

б) функциональные

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой, артикуляцией мягкого нёба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм -- привычная открытая ринолалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализации не происходит.

Объясните механизм небно-глоточного смыкания в норме, изобразите схематически:

Нёбо в норме -- это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади -- мягкое нёбо. Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя -- в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней. Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи. При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя. В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади.

Объясните нарушение механизма небно-глоточного смыкания при открытой ринолалии, изобразите схематически:

Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4--5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.

Классификация врожденных расщелин верхней губы:

Изобразите схематично расщелины губы

Классификация врожденных расщелин неба:

1. Расщелина мягкого неба:

Изобразите схематично расщелины мягкого неба

2. Расщелина мягкого и твердого неба:

Изобразите схематично расщелины мягкого и твердого неба

3) Назовите виды полной расщелины альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

а) односторонняя

б) двухсторонняя

4) Назовите виды полной расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба:

а) односторонняя

б) двухсторонняя

Что представляет собой субмукозная щель?

Сумбукозная щель считается легкой формой расщелины губы, проявляется как маленький, незаметный желобок на красной кайме губ, или как небольшой шрам от губы к носу. Субмукозные расщелины могут вовлекать мышцы губы. Иногда такие деформации требуют проведения операции, иногда реконструкции не требуется.

Как ее можно обнаружить у ребенка?

Можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен, и величина которого будет соответствовать костной расщелине. Такую щель можно прощупать при мягком нажиме на задний край твердого неба.

Опишите диагностические пробы для определения открытой ринолалии

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой -- так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Назовите сроки оперативного вмешательства при ринолалии:

Расщелины верхней губы можно оперировать начиная со второй недели жизни, но не позже года, а при несращении твердого неба -- «волчья пасть» -- оперативное лечение проводят около пятилетнего возраста в несколько этапов. До пяти лет уранопластика.

Опишите клиническую картину при врожденных расщелинах неба: особенности строения артикуляционного аппарата, функция дыхания, функция мягкого неба при фонации

При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вследствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков пропадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок - гиперназализацию.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом). Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого, дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.

Изобразите на логопедическом профиле положение языка ребенка с ринолалией; объясните, почему язык фиксируется в этом положении. Охарактеризуйте подвижность кончика языка

Весь язык оттянуто назад (он словно «западает» в горло), при этом корень и спинка языка высоко «вздёрнуты», что обусловлено повышенным тонусом мышц в этих частях языка. В то же время кончик языка обычно развит плохо, он вял (паретичен). Причина таких кардинальных изменений в языке в том, что дети с первых же дней жизни испытывают трудности при кормлении. И подобное положение языка является своеобразным приспособлением к патологическому состоянию носоглотки. Грудной ребёнок-ринолалик сосет корнем языка, сильно напрягая лицевую мускулатуру. В дальнейшем эти трудности сохраняются: малыш инстинктивно удерживает корень языка вверху, прикрывая им расщелину при питании и дыхании.

Корень языка всё больше гипертрофируется (увеличивается), кончик языка становится ещё более слабым и пассивно оттягивается вглубь ротовой полости. Ребенку становятся доступны лишь элементарные, недифференцированные движения языка. Поэтому первые слова появляются у него очень поздно (в районе трёх лет), но понять их трудно из-за сильного искажения звуков и гнусавого оттенка голоса.

Какие нарушения свистящих звуков наблюдаются при ринолалии? Нарисуйте профили артикуляции свистящих звуков. Объясните, почему звуки неправильно сформированы, как искажается их звучание.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих: “зеле-зо” - железо, отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук [ч]написьме заменяется [ш], [с] или [ж], [щ] на [ч].Характерными для ринолалии являются специфические искажения звуков, делающие речь детей смазанной и малопонятной. Это так называемые фарингеальные (глоточные) и ларингеальные (гортанные) образования. Большинство глухих звуков образуется на уровне глотки, вследствие чего они и получили название глоточных или фарингеальных (от латинского farynx - глотка). Звонкие звуки образуются на уровне гортани и называются гортанными или ларингеальными (от латинского larynx - гортань). Однако произношению каждой группы звуков свойственны свои особенности.

Перечислите нарушения произносительной стороны речи при ринолалии

Назовите акустико-артикуляционные особенности фонем при ринолалии:

гласных фонем

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший -- при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а -- о -- э -- и -- у.

губных согласных фонем

Губно-губные п, п", б, б" бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п") или гортани (б, б"), превращаясь в звуки, сходные с к, г

Губно-зубные звуки [ф], [ф`], [в], [в`]могут заменяться коротким выдохом при отсутствии правильного положения органов артикуляции. В некоторых случаях оказывается затруднено сближение нижней губы с верхними зубами из-за наличия деформаций зубного ряда, например, протрузии (выступании) межчелюстной кости.

язычных согласных фонем

Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т", д, д" ослабляются или замещаются на н, н", заменяются гортанной или глоточной смычкой

Переднеязычные [ т ], [ т" ], [ д ], [ д" ] ослабляются или замещаются на [ н ], [ н" ]; заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Изобразите на логопедическом профиле положение органов артикуляции при произношении звуков ш, ж, у ребенка с ринолалией на почве врожденной небной патологии. Сравните эти артикулемы с артикулемами шипящих звуков в норме.

Звук Ш.

Звук ш согласный, глухой, твердый. Парного ему мягкого звука в русском языке нет.

При произнесении звука ш

Звук Ж.

Звук ж согласный, звонкий, твердый. Парного ему мягкого звука в русском языке нет.

При произнесении звука ж в норме органы речи принимают следующее положение:

· губы несколько выдвинуты вперед;

· кончик языка поднят к небу (к альвеолам), но не касается его, образуя щель;

· боковые края языка прижимаются изнутри к верхним коренным зубам или твердому небу, не пропуская по бокам струю выдыхаемого воздуха. Таким образом, язык принимает форму ковшика или чашечки.

· воздушная струя выдыхается равномерно посередине языка, она сильная, широкая, теплая, легко ощущается тыльной стороной руки, поднесенной ко рту.

Как образуются заднеязычные звуки к, г, х у ребенка с ринолалией? Нарисуйте их логопедические профили, сравните с образованием этих звуков в норме.

Заднеязычные звуки [к], [к`], [г], [г`] могут отсутствовать или образуются на уровне глотки или гортани. Происходит так называемая фарингализация звуков за счет напряжения стенок глотки.

2. Структура дефекта. Раннее развитие детейс расщелинами губы и неба

Дайте характеристику вторичных нарушений при ринолалии:

фонематического слуха и фонематического восприятия

При ринолалии на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные артикуляции, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре головного мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезий. Таким образом, центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным. Сами дети с ринолалией воспринимают свою речь как фонетически правильную, не слышат дефекты своей речи. Таким образом, отклонения в фонематическом восприятии у детей с ринолалией бывают вызваны недостаточным артикуляционным опытом, а также недостаточностью физического слуха. недостаточностью физического слуха.

Импрессивная речь развивается относительно нормально. Качественные особенности проявляются в развитии экспрессивной речи.Словарь детей недостаточно точен по употреблению, с преобладанием слов, обозначающих конкретные предметы. В спонтанной речи преобладают существительные и глаголы, дети мало пользуются прилагательными, наречиями, причастиями и деепричастиями. Страдает словообразование, затруднен подбор однокоренных слов.Наблюдаются ошибки грамматического оформления речи: неправильное согласование слов в роде, числе и падеже, ошибки в использовании предлогов, в употреблении падежных форм множественного числа, неправильное построение предложений.

С самого рождения отмечается запаздывание в развитии речи ребенка с расщелиной губы и неба. Отмечается значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны. Первые слова появляются к двум годам и значительно позже.

Снижение уровня познавательной деятельности.

Своеобразие формирования всех психических функций. Группа детей с ринолалией является полиморфной по уровню психического развития. Динамическое наблюдение выявило детей с различным уровнем развития памяти, внимания, мышления, восприятия. Наиболее характерным оказалось наличие дефицита вниманияЗадержка психического развития носит временный характер и успешно устраняется в адекватных дефекту условиях обучения и воспитания.

Может быть отмечена повышенная агрессивность. В некоторых случаях требуется помощь психоневролога и невропатолога. Следует отметить негативные последствия длительной госпитализации детей с врожденной небной патологией, усугубление особенностей поведения детей с ринолалией при неправильном семейном воспитании. У ребенка развивается замкнутость, застенчивость, раздражительность. Часто общение с коллективом носит односторонний характер, а результат общения травмирует детей, сверстники не хотят общаться с больным, потому что речь его иногда сопровождается компенсаторными гримасообразными движениями мимических мышц лица, в особенности крыльев носа.

Неблагоприятные условия жизни в коллективе, нарушение речи как средства коммуникации, одностороннее общение с коллективом. Как результат, развитие замкнутости, застенчивости, раздражительности. Постепенно падает мотивация общения

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом. В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме.

Расскажите об особенностях раннего развития детей с расщелинами:

физическое развитие

Расщелины губы и нёба являются причиной частых простудных заболеваний из-за не разобщенности носовой и ротовой полостей, что способствует инфицированию дыхательных путей. Вдыхаемый воздух не согревается и не очищается. Это приводит к частым воспалениям слизистой оболочки, которые переходят на среднее ухо, бронхи, легкие. В 2,5--3 раза чаше регистрируется осложненное течение ОРВИ (бронхиты, синуситы, лимфадениты, пневмонии). Распространены хронические фарингиты. Задняя стенка глотки раздраженная, сухая.Дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области страдают разнообразной сопутствующей патологией (функциональные кардиопатии и пороки сердца, заболевания почек, нарушения иммунной системы, болезни легких, патология ЦНС). Отмечается задержка физического развития с дефицитом массы тела и роста, что является следствием трудностей при сосании и глотании.

Соматическое состояние детей с врожденными расщелинами губы и нёба усугубляется необходимостью неоднократного оперативного вмешательства. Так, лечение детей с врожденной расщелиной губы и нёба начинается с первых часов жизни ребенка, затем в грудном возрасте, нередко заучиваясь к 16-18 годам. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции врожденной расщелины является дополнительной стрессовой ситуацией, часто приводящей к обострению имеющейся сочетанной патологии или проявлению патологии скрытой. Данные факторы ведут к снижению результатов хирургического лечения и, как следствие, значительно затрудняют и ухудшают формирование нового речевого стереотипа.

Наблюдается отставание в развитии общей и мелкой моторики ведущей руки. Мышцы пальцев и кисти слабые, быстро устают, движения недостаточно координированы. Речь нередко сопровождается напряжением растопыренных пальцев обеих кистей. Дети позднее начинают держать голову, сидеть и ходить. Нервно-мышечный аппарат речи рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания и дыхания. С запаздыванием развитие речи и теми перенапряжениями и усилиями, которые при этом спонтанно затрачивает, ребенок на артикуляцию, постепенно образующиеся патологические компенсации еще больше увеличиваются и закрепляются.

Развитие речи при ринолалии:

В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса - открытый носовой оттенок - проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается.

формирование номинативной функции речи

Номинативный пассивный словарь у детей с ринолалией в большинстве своем приближен к норме и соответствует пониманию речи обиходно-бытовой тематики. Активный словарный запас детей, страдающих ринолалией, значительно отстает от их пассивного словаря. формирование коммуникативной функции речи

Врожденные расщелины губ и нёба вызывают тяжелые расстройства коммуникативной функции речи, тем самым, нарушая возможность общения ребенка с окружающими.

Развитие предметно-игровой деятельности:

Дети - ринолалики мало говорят, неактивны, не интересуются играми.

Ребенок с нарушениями речевого развития проходит те же стадии развития предметной деятельности, что и нормально развивающийся ребёнок. Однако у детей с нарушениями речи предметная деятельность имеет свои особенности.

Исследователи выделяют следующие особенности предметной деятельности у детей с нарушениями речи:

Дети приступают к выполнению предметных или предметно-игровых действий без предварительного оценивания условий их выполнения. Например, ребенок берет большую куклу и пытается прокатить ее в маленькой коляске. Он осуществляет множество попыток усадить куклу в коляску, предварительно не проанализировав ситуацию: кукла и коляска не подходят друг другу по величине.

У детей раннего возраста предметные и предметно-игровые действия сосуществуют с неадекватными действиями, т.е. ребенок со знакомыми предметами и игрушками действует правильно, с незнакомыми - манипулирует.

Отмечается склонность к стереотипным предметно-игровым действиям. Например, с машиной ребенок выполняет одно и то же игровое действие - прокатывание машины по поверхности стола.

Речевое сопровождение предметных действий крайне обеднено, неэмоционально.

Расскажите о трудностях грудного вскармливания детей с открытой ринолалией

Грудное вскармливание таких детей представляет определенные трудности, т. к. ребенок не может нормально сосать и глотать, молоко вытекает через нос. До проведения пластики неба с целью нормализации процесса питания используется специальная пластинка для закрытия расщелины - обтуратор.

Как нарушается у детей с расщелинами губы и неба голосовая функция

Впервые носовой оттенок, изменяющий тембр голоса малыша, появляется во время воспроизведения первых согласных звуков. В период лепета и первых попыток произнести простые слоги и односложные слова можно чётко услышать искажение звуков [п], [б]. Именно в этом возрасте, отсутствие возможностей для смыкания мягкого нёба со структурами носоглотки у ребёнка с расщелиной нёба становится пусковым моментом для формирования патологических речевых механизмов. Пытаясь воспроизвести слышимые от окружающих звуки, малыш начинает неосознанно изменять работу органов артикуляции.

Одним из первых изменяется положение языка в полости рта. Он смещается в глубину ротовой полости, его спинка приподнимается к краям расщелины нёба, а кончик не принимает участие в формировании звуков. В течение второго и третьего года жизни ребёнок с расщелиной нёба приобретает иной тип фонационного дыхания. Им используется смешанное носоротовое дыхание с резким уменьшением продолжительности выдоха. Начинают активно формироваться компенсаторные механизмы работы артикуляционного аппарата. Дети прибегают к образованию складок на задней стенке глотки при произношении глухих согласных звуков и сокращению гортани для воспроизведения звонких согласных. Отсутствие разделения носовой и ротовой резонансных полостей становится причиной атипичных акустических эффектов. Появляется гиперназализация - носовой оттенок при произношении гласных и звонких согласных, и носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха через носовые ходы) при произнесении согласных звуков, требующих давления в полости рта. Стремясь уменьшить утечку воздуха через носовую полость, дети начинают напрягать мышцы лба, щёк, крыльев носа - появляются компенсаторные гримасы. Расстройство звукообразования зависит как от нарушения деятельности мышечного аппарата мягкого нёба, глотки и языка, так и от деформации твердого нёба, альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов, при наличии расщелины губы от недостаточной ее подвижности после хейлопластики и, иногда, еще от нарушения формы крыла носа (ноздри).

Раскройте роль социальных факторов в развитии и воспитании детей с открытой ринолалией

Важно окружение ребенка, отношение к его дефекту в семье, время операции, время начала занятий.

3. Комплексное исследование лиц с ринолалией

Назовите принципы, лежащие в основе обследования детей с открытой ринолалией:

· принцип комплексности

· принцип многоплановости, т.е. исследовать не только строение и функции речевого аппарата, но и состояния дыхания, движений, интеллекта, речи и ведущих видов деятельности

· принцип направленности обследования (причина, время возникновения дефекта, взаимосвязь первичных и вторичных дефектов)

· принцип индивидуального подхода и дозировки нагрузки при обследовании

· принцип наглядности

· принцип эмоциональности

Опишите специальные условия проведения логопедического обследования детей с ринолалией

Прежде всего, необходимо предоставить общую картину нарушений речи, выделив основной дефект и вторичные нарушения. Ринолалия может наблюдаться в чистом виде и выступать в комбинации с другими речевыми расстройствами. В процессе обследования необходимо выяснить первичный дефект и показать его влияние на возникновение других речевых расстройств.

В логопедической работе при ринолалии важно учитывать личностные особенности больных. Обследование ребенка с ринолалией должно выявить особенности его психического развития и подчеркнуть возможности развития личности. Подробное исследование симптоматики нарушения речи и других высших корковых функций обследуемого ребенка позволит правильно диагностировать нарушение и определить потенциальные возможности развития ребенка и пути коррекции его дефекта.

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анализа (со слов матери). Эти сведенья должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту.

Фиксируются следующие сведения:

Возраст родителей;

От какой по счету беременности родился ребенок, чем закончились предшествующие беременности (если были дети, выясняем их возраст и уровень развития; были ли недоношенные беременности, преждевременные роды, чем они вызваны);

Не принимались ли меры для ликвидации этой беременности?

Течение беременности. Отмечается самочувствие матери с первых дней беременности, особое внимание уделяется первым 2-3 месяцам беременности, когда происходит формирование лица. Расспрашиваем мать, не было ли у нее в это время каких-либо заболеваний, переживаний, нервных потрясений и т. п. ;

Роды, их характер (срочные, недоношенность, причины её) ;

Раннее развитие ребенка:

а) брал ли грудь матери? Как вскармливался? До какого возраста получал грудное молоко? С какого времени начали прикармливание? Как развивался физически?

б) когда начал держать головку? (сидеть, стоять, ходить) ;

в) какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования? Выясняем наличие заболевания органов слуха;

Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

Выявляются навыки самообслуживания: может ли себя обслужить (одеться, самостоятельно есть, не поперхивался ли в раннем детстве и как ест в настоящее время) ;

Лечение ребенка. Выявляются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка; результаты этого воздействия. (Необходимо познакомиться с соответствующей медико-педагогической документацией.)

Такой подробный анамнез даёт представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможность логопедического воздействия.

Анамнестические сведения дополняются непосредственным обследование речи ребенка. Обследование ребенка начинается с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задаются доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходят к изучению его речевых возможностей, все сведения фиксируются в карте обследования.

1. Строение и подвижность артикуляционного аппарата.

Отмечается наличие ассиметрии лица и носо-губных складок при закрытом рте и уточняется ее характер при произвольном отведении углов рта в стороны и при закрывании рта. Отмечается форма губ и их активность, наличие швов на губе.

Проверяется состояние зубо-челюстной системы. Одновременно осматривается мягкое небо, небный свод, положение и форма языка, челюсти и подвижность нижней челюсти. Подвижность мягкого неба или его фрагментов (до операции) наблюдается при произнесении гласного звука а. В этот момент можно обнаружить подслизистую (субмукозную) расщелину.

Подвижность языка проверяется при выполнении ряда произвольных движений: высовывание языка, отведение его в стороны, подъем вверх, перемещение кончика языка за нижние резцы; проверяется умение ребенка прищелкивает языком.

2. Тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмальное; частота дыхания, его ритмичность и сила) .

4. Общий характер деятельности речевого аппарата в процессе речи (особенно при чтении стихов). Важно отметить, хорошо ли ребенок открывает рот, выразительна ли его артикуляция во время речи; отмечается активность губ в речевом процессе, активность языка, щек, лобныхмышц, наличие синкинезий.

5. Исследование звукопроизношения.

Обследование начинается с гласных звуков и проводится в следующем порядке: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю. Отмечается положение языка при произнесении каждого звука, наличие санкинезий лицевых и мимических мышц и крыльев носа во время артикуляции.

Далее обследуется характер артикуляции всех согласных звуков в соответствии с установленной последовательностью: й, ф, п, т, л, м, н, к, с, х, ш, в, б, д, з, ж, ц, ч, щ, р. При этом сначала отмечается произношение звука в сочетаниях типа афа, ава и т. д. (положение согласного между двумя гласными позволяет наблюдать, какие движения выполняет язык, а затем фиксируется произношение изолированных согласных звуков, чтобы лучше проследить, какие мимические и лицевые мышцы принимают участие в реализации заданной артикуляции и насколько активны в это время крылья носа) .

6. Исследование развернутой речи: наличие у ребенка развернутой речи и возможность её использования, осуществление процесса коммуникации (с помощью отдельных слов или фразовой речи) ; умение ребенка пользоваться диалогической речью и задавать вопросы.

При характеристике развернутой речи необходимо остановиться на особенностях развития лексико-грамматического строя речи и владения контекстной речью.

Этот раздел обследования важен для характеристики степени общего речевого недоразвития, которое может осложнить ринолалию.

Исследование развернутой речи дополняется изучением качества речи ребенка при чтении (как изменяется речь обследуемого при чтении, отмечается техника чтения.)

7. Исследование слуха. В случаях жалоб на состояние слуха и при затруднении выявления его состояния собственными средствами логопед должен направить ребенка на специальное исследование.

8. Исследование состояния психических функций: внимания, памяти, мышления, эмоционально - волевой сферы.

Раскройте задачи, стоящие перед логопедом при обследовании ребенка с врожденной расщелиной

Изучение анамнеза. Строение и подвижность артикуляционного аппарата. Тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмальное; частота дыхания, его ритмичность и сила). Особенности голоса ребёнка. Общий характер деятельности речевого аппарата в процессе речи (изучение положения органов речи, направленность движений языка при фонации, особенно его кончика, спинки и корня), формы резонаторных полостей (степень раскрытия рта). Исследование звукопроизношения. Исследование грамматической стороны и связной речи. Исследование слуха. Исследование состояния высших психических функций (внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы, уровня притязаний).

Какие сведения необходимо получить во время составления анамнеза при обследовании ребенка с ринолалией

1. Вид расщелины.

2. Сроки хирургического вмешательства.

3. Наследственность по прямой и косвенной линии. Есть ли у кого-нибудь из родственников расщелины губы и/или неба, а также другие нарушения строения артикуляционного аппарата.

4. От какой по счету беременности ребенок, чем закончились предыдущие беременности.

5. Протекание беременности: наличие токсикозов в 1-ой или 2-ой половине, травм (указать каких) в 1-ой или 2-ой половине, контакт с вредными веществами, химическими препаратами как до наступления беременности, так и во время ее протекания, острые и хронические заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, почечная и сердечная недостаточность и т. д.), резус-конфликт, психические травмы и стрессовые ситуации.

6. Протекание родов: срочные, недоношенность, время прохождения родов: быстрые, затяжные, с применением вспомогательных средств, асфиксия, родовые травмы.

7. Раннее физическое развитие ребенка: когда начал держать головку, сидеть, ходить.

8. Раннее речевое развитие: когда появились гуление, лепет, первые слова, фраза.

9. Занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика.

10. Заключения специалистов: хирурга-стоматолога, ортодонта, педиатра, оториноларинголога, невролога.

Из каких разделов состоит комплексное обследование ребенка с открытой ринолалией

1. описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и врожденного дефекта

2. определение восстановления физиологического и речевого дыхания

3. выявление особенностей звукопроизношения

4. определение состояния речевой системы

5. обследование интеллектуального развития ребенка

6. изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка

Составьте схему обследования строения и подвижности артикуляционного аппарата

1. губы - наличие послеоперационных рубцов, толстые, тонкие, без патологии. Уздечка верхней губы - норма, укорочена. Подвижность достаточна, ограничена. Переключаемость движений - достаточна, недостаточна.

2. зубы - крупные, мелкие, редкие, зубной ряд - сформирован, не сформирован.

3. прикус - нормальный, прогения, прогнатия, открытуй (боковой, передний). Сужение верхней челюсти, протрузия (выступание межчелюстной кости).

4. язык - форма и размер - обычные, массивный, маленький, длинный, короткий, широкий, узкий. Корень языка - норма, гипертрофия. Кончик языка - истонченный, широкий. Уздечка языка - норма, короткая, спайка с тканями подъязычной области. Позиция в полости рта - правильно стабилизирован, оттянут назад, лежит на дне полости рта. Подвижность языка достаточная, недостаточная. Переключаемость движений - достаточная, недостаточная. Проверка производится с помощью традиционных артикуляционных проб: “иголочка” ,“лопаточка” ,“чашечка” ,“часики”, “маляр”, “почисти зубки”, “лошадки” и т. д. Тонус мышц языка - норма, повышен, понижен. Наличие тремора (мелкого дрожания языка), девиации (отклонения языка в сторону), гиперсаливации (повышенного слюнотечения).

5. твердое небо- неоперированная расщелина, сформированное твердое небо - широкое, узкое, плоское, высокое, готическое (разновидность высокого), наличие дефектов переднего или среднего отделов твердого неба.

6. мягкое небо - неоперированная расщелина, сформированное мякое небо - короткое, длинное, подвижное, малоподвижное. Для того чтобы правильно определить степень подвижности мягкого неба, детям предлагаютпроизнести звук [а] на твердой атаке. Ребенка просят широко открыть рот и резко и громкокрикнуть [а]. В зависимости от того, насколько активно в этот момент движется небная занавеска, логопед выносит заключение о ее подвижности.

Подберите упражнения для обследования типа и характера физиологическою и речевого дыхания

При оценке физиологического дыхания важно определить его тип: ключичный, грудной, нижне-диафрагмальный (косто-абдоминальный). Исследование производится визуально в положении лежа, сидя, стоя. Далее определяется наличие ротового выдоха - сформирован, не сформирован.

Проводят упражнения игрового характера: «студим чай» (губу держать на уровне чашки), дуть в трубочку, «понюхаем цветок» - маленькие чашечки из-под киндер-сюрприза наполняют лепестками цветов, вдох носом. Можно играть на губной гармошке, сдувать пушинки с ладони, надувать шарики (без напряжения), мыльные пузыри, играть аэробольчиком, помогая зажимать нос.

При определении качественных характеристик фонационного (речевого) дыхания, следует обратить внимание на длительность и направленность ротового выдоха при фонации (в момент речи) и наличие носовой эмиссии. Ребенок произносит слова или предложения, и логопед оценивает характер ротового выдоха. Объективную информацию о наличии носовой эмиссии можно получить с помощью специального прибора - назометра.

Выработка правильной воздушной струи и затормаживание ключичного дыхания. Одну руку ребенка положить на грудь, другую - на живот, чтобы ребенок чувствовал дыхание, сначала лежа, потом полулежа, полусидя. Упражнение делать не менее 3 раз в день от 3 до 15 циклов. Следить, чтобы у малыша не болела и не кружилась голова, не вскакивать резко. Полезно также дуть на свечку, на ватку (на уровне губ).

Ребенку предлагается выполнить ряд упражнений.

Длительность. Произнести короткий и длинный звук У - УУУУУУ (учитывается, как долго может ребенок тянуть звук и как отличает продолжительность).

Сила. Нужно произнести сочетание звуков, слово или фразу тихо, громко и шепотом (учитывается различия между громкостью).

Подберите материал для обследования звукопроизношения

Материалом может служить набор предметных картинок, а также перечень определенных слов и фраз. Исследование наиболее целесообразно осуществлять в игровой форме.

1) Обследование звуков речи у детей начинается с тщательной проверки изолированного произношения. Затем исследуются звуки в слогах, словах и предложениях.

Проверяются следующие группы звуков:

Гласные А, О, У, Э, И, Ы;

Свистящие, шипящие, аффрикаты (С, СЬ, З, ЗЬ, Ц, Ш, Ч, Щ);

Сонорные звуки (Р, РЬ, Л, ЛЬ, М, МЬ, Н, НЬ);

Глухие и звонкие парные (П-Б, Т-Д, К-Г, Ф-В) в твёрдом и мягком звучании (П-БЬ, ТЬ-ДЬ, КЬ-ГЬ, ФЬ-ВЬ);

Мягкие звуки в сочетании с разными гласными, т.е. ПИ, ПЯ, ПЕ, ПЮ (также ДЬ, МЬ, ТЬ, СЬ).

При обследовании необходимо отметить характер произнесения ребёнком изолированных звуков, указав характер нарушения (например, С-Ш (замена); Ч-ТЬ и т.д.

Применяются задания, состоящие в многократном повторении одного звука, так как при этом создаются условия, облегчающие артикулярное переключение с одного звука на другой. Это даёт возможность обнаружить трудности денервации артикуляцинного акта, особенно в случаях «стёртой» дизартрии.

Полезным для логопедического анализа является и повторение вразбивку 2-х звуков или слогов, предполагающее чёткое артикуляционное переключение (например, КАП-ПАК). Сначала предъявляются звуки, резко отличающиеся друг от друга артикуляцией, затем более близкие.

При этом отмечаются случаи, когда детям не удаётся моторное переключение с одного звука на другой и они вместо повторения начального звука второй пары персеверируют предыдущий. Отмечается также и появление «усреднённой» артикуляции (например, Т и Д - передаются одним и тем же полузвонким, Т и ТЬ - полумягким).

2) Затем логопед выясняет, как ребёнок пользуется звуками в речи. При проверке обращается внимание на замены, искажения, смешения, пропуски звуков. С этой целью обследуется произношение слов. Предъявляются наборы картинок, включающие слова из проверяемых звуков. Отбираются слова различной слоговой структуры. Особое внимание уделяется тому, как эти звуки произносятся в предложениях.

Чтобы обследовать умение ребёнка произносить слова различной слоговой сложности, ему предъявляют предметные картинки, которым он даёт название; затем эти же наименования предлагаются для отражённого произношения. Результаты выполнения обоих видов заданий сравниваются, отмечается, что легче выполнить ребёнку. Особо отмечаются слова, которые произносятся без искажения слогового и звукового состава.

Важно отметить также, состоят ли слова, слоговая структура которых искажается, из усвоенных или неусвоенных звуков.

Отмечается характер искажения:

Сокращение числа слогов: маток вместо молоток,

Упрощение слогов: туль вместо стул,

Уподобление слогов: татуетка вместо табуретка,

Добавление числа слогов: команамата вместо комната,

Перестановка слогов и звуков: деверо вместо дерево.

3) Проверяется умение произносить звуки в предложениях, состоящих из правильно произносимых звуков и из дефектных.

Для выявления негрубых нарушений слоговой структуры слова ребёнку предъявляются для повторения предложения, состоящих из слов повышенной звуко-слоговой сложности:

Выявленные дефекты звуков группируются в соответствии с фонетической классификацией.

Подберите стихотворения, поговорки, сказки для обследования мелодико-интонационной стороны речи

Огромное эмоциональное влияние на детей оказывают русские народные сказки, песенки, потешки, считалки. Будучи произведениями устного народного творчества, они очень музыкальны, певучи, являясь переходным материалом между речевым и напевным произнесением, между разговорно-бытовой и стихотворной формами речи. При чтении сказок соблюдается спокойный, медленный темп речи, русские народно-песенные интонации создают напевность, слитность, мелодичность произнесения. Особенно мы рекомендуем сказку Л.Н. Толстого «Три медведя», а также русские народные сказки «Курочка Ряба», «Репка», «Теремок», «Колобок», «Волк и семеро козлят», «Василиса Прекрасная», «Царевна-лягушка», «Сестрица Аленушка и братец Иванушка», «Сивка-бурка», «Снегурочка» и др.

При чтении сказки «Теремок» ребенок подражает голосам комара-пискуна, мухи-горюхи, мышки-погрызухи, лягушки-квакушки, зайчика, лисы, волка и медведя. Голос постепенно понижается и грубеет.

Колобок в одноименной сказке поет свою нехитрую песенку милым, приятным, веселым голоском.

Жалобно плачет зайчик, сердито лают собаки, угрожающе рычит медведь, весело, звонко, но грозно кукарекает петух, и, наконец, сначала уверенно, а потом плаксиво говорит лиса в сказке «Лиса, заяц и петух».

Радостно, весело, звонко поет коза, грубым голосом кричит волк в сказке «Волк и семеро козлят».

Тоскливо, грустно зовет козленочек свою сестрицу Аленушку, печальным голосом отвечает ему Аленушка («Сестрица Аленушка и братец Иванушка»).

Свистит молодецким посвистом, кричит богатырским покриком Иванушка-дурачок, зовя Сивку-бурку («Сивка-бурка»).

Сказочный материал очень заинтересовывает детей, они с удовольствием и увлечением слушают, пересказывают, разыгрывают инсценировки. Подобное сочетание речи с движением развивает и укрепляет звучание голоса, обогащает его мелодико-интонационную окраску. Кроме того, сказки оказывают положительное воспитательное воздействие на ребенка, учат его отличать добро от зла, смелость от трусости, правду от лжи и от глупости, справедливость от несправедливости, доброту от жадности, благородство от жестокости и коварства.

Кроме сказок, народ создал большое количество песенок, прибауток, потешек, считалок. Они веселят ребенка, развивают у него чувство юмора, учат его мыслить. Бодрые, радостные песенки связаны с движением, они очень ритмичны, динамичны. С первых месяцев жизни ребенок слышит спокойную, мелодичную колыбельную, в дальнейшем свои игры он сопровождает речитативной считалкой, ритм которой сменяется веселой плясовой потешкой. Песенки, потешки, считалки, прибаутки, короткие по форме, лаконичные по содержанию, ритмичные по стилю, всегда интересны детям, а поэтому произносятся ими легко, свободно, звонко и радостно.

...

Подобные документы

Основные виды расстройства голоса при ринолалии. Нарушения фонационного дыхания и особенности поведения людей, страдающих ринолалией. Коррекция голоса в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринолалии. Работа по коррекции дыхания.

реферат , добавлен 25.07.2013


Сущность ринолалии как дефекта звукопроизношения и речевого заболевания. Формы и виды ринолалии, причины и факторы возникновения болезни у детей. Основные психолого-педагогические особенности детей с ринолалией. Методы коррекционной работы с детьми.

курсовая работа , добавлен 29.06.2015


Ринолалия как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Основные формы ринолалии, их характеристика: открытая, закрытая, смешанная. Психическое и речевое развитие детей с ринолалией.

презентация , добавлен 17.04.2013


Сущность ринолалии и ее формы. Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии. Логопедическое обследование детей. Причины патологии голоса. Организация коррекционно-логопедических мероприятий. Технологии по улучшению голоса.

курсовая работа , добавлен 26.06.2013


Система логопедического воздействия при устранении недостатков речи у детей дошкольного возраста с врожденной анатомо-функциональной патологией, вызванной открытой ринолалией. Апробация эффективных коррекционных методик преодоления нарушения речи.

дипломная работа , добавлен 24.03.2011


Теоретические основы изучения ринолалии у детей, характеристика ее основных форм. Особенности психического развития детей с нарушением речи, методология коррекционного воздействия. Оценка эффективности логопедической работы по устранению ринолалии.

курсовая работа , добавлен 10.03.2012


Характеристика дефектов звукопроизношения: дислалии, ринолалии, ринофонии, дизартрии. Причины возникновения, формы их проявления. Диагноз, лечение и логопедическая коррекция. Нарушения голоса, устной и письменной речи. Факторы ее улучшения или ухудшения.

реферат , добавлен 15.12.2010


Роль дыхания в обеспечении речи. Особенности физиологического и речевого дыхания у детей с дизартрией. Обследование фонационного выдоха. Методика обследования физиологического, фонационного и речевого дыхания для детей дошкольного возраста с дизартрией.

дипломная работа , добавлен 29.10.2017


Голос как совокупность звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок. Влияние нарушения голоса на развитие детей и подростков. Нарушение голоса у слабослышащих детей. Этапы логопедической работы по восстановлению голоса.

контрольная работа , добавлен 04.03.2010


Методика обследования звуковой стороны речи у детей. Этапы обучения правильному звукопроизношению. Содержание, структура и методика занятий по формированию слово- и звукопроизношения в разных возрастных группах. Основные типы нарушения произношения.

Определение ринолалии

Это нарушение звукопроизношения и тембра голоса вследствие анатомо-физиологических дефектов речевого аппарата. Страдает произношение и согласных (звонких и глухих), и гласных звуков. Страдает не только звукопроизношение, но и голос. Наличие назального оттенка голоса отличает ринолалию от дислалии, которая характеризуется только нарушением звукопроизношения.

В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.

Причины и механизм нарушения речи при ринолалии: совр подходы.

Патологические особенности строения и деятельности ре­чевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные ус­ловия протекания долингвистического развития детей с ри­нолалией. В связи с нарушением речедвигательной перифе­рии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной на­стройки речевого аппарата.

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие про­содических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонети­ческой ее стороны.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фо­нетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового ре­зонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными.

Помимо этого выявляется специфическая окраска некото­рых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключе­ния глоточного резонатора.

Встречаются также и явления дополнительной артикуля­ции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щел­кающий» призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов. Например: опускание начального согласного («ак, ам» - так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования, замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот; отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны.

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

Таким образом, механизм на­рушения при открытой ринолалии определяется следующим:

1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие это­го нарушением противопоставлений звуков по признаку ро­товой-носовой;

2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялос­тью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в ар­тикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фоне­матической системы языка.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению пра­вильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, уме­ет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у" ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нор­мального речевого развития, проявляются специфические на­рушения письма.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письмен­ных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б на м, т, д на н и обратные замены н - д, т, м - б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления со­ответствующих звуков в устной речи, выявляются пропуски, замены, употребление липших глас­ных, распространены замены и смешения шипящих-свистящих, отмечаются трудности употребления аффрикат, звук ц заменяется на с, характерны смешения звонких и глухих согласных, нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения, звук л заменяется р, р на л.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глу­бины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей лич­ности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Общая характеристика ринолалии.
Ринолалия (от греч. нос + речь ) - нарушение
тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими
дефектами речевого аппарата.
Ринолалия по своим направлениям отличается от дислалии наличием измененного
назализованного (лат. нос ) тембра голоса.
При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы.
При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека
происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.
Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого
нёба, боковых и задних стенок глотки.
Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки
(валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого
нёба с задней стенкой глотки.
Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости
от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от
произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое
нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в , самое сильное - при с ,
обычно в 6-7 раз сильнее, чем при а. При нормальном произнесении назальных звуков м, м" , н, н" воздушная струя
свободно проникает в пространство носового резонатора.
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные
формы ринолалии. Наличие врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это
дети болезненные, соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение
слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии
высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными
особенностями развития личности и формирования деятельности.
Речевой дефект ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.
В первую очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к
специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое
положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной
стороны, и к дефектной компенсации нарушения - с другой (во время речи в
артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).
При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие
гиперназализации и дефекты артикуляции звуков.
В картине речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может
страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная
речь. Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического
воздействия.

Ринолалия - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.

Формы ринолалии

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи.

Характерно:

Нарушение произношения Носовы согласных звуков(м, м", н, н" звучат как ротовые б, б", д, д");

Нарушение произношения гласных (оно приобретает неестественный, мертвый оттенок);

Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовой дыхание.

Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших аденоидных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проводимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невротических расстройствах у детей.

Открытая ринолалия .

Характерно:

Нарушение тембра гласных звуков;

Нарушение тембра некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные л и р звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное давление, необходимое для их точного произношения.

Открытая ринолалия может быть органической и функциональной.

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного паралича мягкого нёба.

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого нёба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм - привычная открытая ринолалия, наблюдаемая например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глототное смыкание хорошее и назализации не происходит.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более благоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба , представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития.

Встречаются следующие виды расщелин :

1) расщелина верхней губы и альвеолярного отростка

2) расщелины твердого и мягкого нёба;

3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба - одно и двусторонние;

4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба. При расщелинах губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи.

Влияние на физическое развитие ребенка

В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства.

У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруднен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен.

Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жизненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами предрасположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пневмонии, рахиту, анемии.

Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах: искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. Зачастую у них возникают воспалительные процессы в носовой области. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха. Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, служат причиной понижения слуха. Примерно 60-70% детей с расщелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) - от небольшого снижения, не препятствующего восприятию речи, до значительной тугоухости.

С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный прикус с дефектным расположением зубов.

Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефектом строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблюдения.

В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при кафедрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебнопрофилактическая работа.

Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения.

В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принадлежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение.

Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения.

В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облегчают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в носоглотке и гортани и подготавливает детей к операции.

При отклонениях в умственном развитии и наличии выраженных невротических реакций ребенка консультирует невропатолог.

Операция восстановления нёба (уранопластика) проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте.

По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории:

1) дети с нормальным психическим развитием;

2) дети с задержкой умственного развития;

3) дети с олегофренией (разной степени). При неврологическом обследовании признаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость.

Врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка.

Расщелины губы и нёба играют различную роль в формировании речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы анатомического дефекта.

Типичным является наложение на назализованные звуки дополнительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др. Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизноения.

Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретают привычку поднимать заднюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артикуляцию звуков.

Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухудшает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую попаданию воздуха в нос, что усиливает назальность.

При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует "свои" методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка.

Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компенсаторных приемов, которые использует каждый ребенок для повышения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи.

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Чтобы понять механизм возникновения указанных аномалий, следует изучить процесс формирования губы и неба.

Образование губы и неба начинается на 5-10 й неделе внутриутробной жизни; происходит разделение первичной ротовой полости на два отдела:

полость рта и носовую полость.

Это связано с образованием на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластинчатых выступов небных отростков. В начале восьмой недели края небных отростков направлены наклонно вниз и лежат вдоль дна ротовой полости, по бокам от языка. Нижняя челюсть увеличивается. В это пространство и опускается язык, давая возможность осуществиться перемещению небных отростков из вертикального положения в горизонтальное.

В конце второго месяца жизни эмбриона края небных отростков начинают соединяться между собой, начинается в передних отделах и постепенно распространяется кзади. Перегородка ротовой бухты представляет собой зачаток твердого и мягкого неба. Она отделяет окончательную полость рта от носовой полости. Одновременно с этим происходит рост носовой перегородки, которая срастается с небом и делит носовую полость па правую и левую носовые камеры.

к 11-й неделе образуется губа и твердое небо,

а к концу 12-й недели срастаются друг с другом фрагменты мягкого неба. Состояние губы и неба у зародыша на отдельных ступенях развития такое же, как при несращениях, наблюдаемых в клинике: от сквозного двустороннего щелинного дефекта губы, альвеолярного отростка и неба до несращения только мягкого неба и даже только язычка или скрытого несращения губы. Условно это состояние губы или неба можно назвать физиологической расщелиной. Под влиянием одного или нескольких из перечисленных этиологических факторов сращение краев «физиологической расщелин» задерживается, что приводит к врожденному несращению губы, неба или сочетания их.

Одним из патогенетических факторов несращения половинок неба, очевидно, является давление языка, размеры которого в результате дискорреляции роста оказались больше обычных. Такое несоответствие может возникать на почве гормонально обменных нарушений в организме матери.

Тема 3. Причины и механизмы нарушений при ринолалии

.Причины ринолалии.

Виды и формы врожденных расщелин.

Классификация ринолалии.

Механизм возникновения речевых нарушений при ринолалии.

Механизмы нарушения речевого дыхания, голосообразования и звукопроизношения.

Этиология

Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным факторам относятся:

1) физические (механические и термические воздействия; внешнее и внутреннее ионизирующее облучение);

2) химические (гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные дискорреляции. Воздействие тератогенных ядов, которые вызывают гипоксию плода и уродства у него, влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например иприта;

З) биологические (вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины);

4) психические (вызывают гиперадреналинемию).

К эндогенным факторам принадлежат:

1) предрасположенность к патологической наследственности (нет гена несущего наследственную предрасположенность несращения)

2) биологическая неполноценность клеток;

З) влияние возраста и пола.

В анамнезе больных и их родителей часто можно установить следующие факторы, с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов: перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания; токсикозы, самопроизвольные и искусственные аборты; тяжелая физическая травма на 8–12-й неделе беременности; заболевания половой сферы; тяжелая психическая травма матери; поздние роды; нарушение питания матери.

Виды и формы врожденных расщелин

К врожденным недоразвитиям неба относятся:

1) врожденные расщелины неба и губы

2) подслизистые расщелины;

3) врожденные недоразвития неба;

4) врожденная асимметрия лица при деформации неба.

Чаще всего в практике встречаются расщелины губы и неба. Формы небных расщелин чрезвычайно разнообразны, но все они ведут к нарушению речи.

Расщелины губ. Различают частичную и полную расщелину губы. Анатомическая структура и размеры губ у детей и взрослых значительно варьируют.

Нормально развитая верхняя губа имеет следующие анатомические компоненты:

1) фильтр 2) две колонки; З) красную кайму; 4) срединный бугорок; 5) линию, или дугу, Купидона. Так называется линия, разграничивающая красную кайму и кожу верхней губы.

При лечении ребенка с врожденным дефектом губы хирург должен воссоздать все ее перечисленные элементы.

Классификация. В соответствии с клинико-анатомическими признаками, врожденные дефекты верхней губы делят на несколько групп.

1. несращения верхней губы делят на боковые – односторонние (составляющие около 82 %), двусторонние .

2. на частичные (когда несращение распространилось лишь на красную кайму или одновременно с красной каймой имеется несращение нижнего отдела кожной части губы

и полные – в пределах всей высоты губы, в результате чего обычно бывает развернутым крыло носа из-за несращения основания ноздри

Расщелины неба. Нёбо в норме – это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади - мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя – в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается.

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

Лечение детей с ВРГН является одной из сложных задач восстановительной хирургии ЧЛО. Проблема заключается не только в исправлении анатомического недостатка, но и в полноценном восстановлении функции органа. Целостность анатомических структур органов удается восстановить с помощью различных пластических операций. Однако, несмотря на многообразие способов, в ряде случаев хирургическое вмешательство не приводит к восстановлению целостности НГК, что вызывает недостаточность его функции (А. Э. Гуцан, 1982; Э. И. Самар, 1986; Л. Н. Герасимов, 1991; А. А. Мамедов, 1997-2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O’Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; J. Karling с соавт., 1993; A.E. Rintala, 1980; J.D. Smith, 1995).

Классификация недостаточности небно-глоточного кольца

В ряде предложенных классификаций недостаточности функции НГК, по нашему мнению, не учитывается степень недостаточности функции структур, отсутствует исчерпывающий перечень причин возникновения нарушения речи в их взаимосвязи с нарушением функции НГК.

Почему нам представляется такой важной необходимость детального перечисления и анализа причин возникновения нарушения речи?

Во-первых , только с определением причин - соответственно степени нарушения подвижности структур НГК - можно точно определить тактику хирургической реабилитации больных с НГН.

Во-вторых , необходимо постоянно учитывать причины центрального характера (в частности, задержку психоречевого развития), а следовательно, речевого развития, эмоционально-волевой сферы. Нарушения речи в той или иной степени (в зависимости от характера речевых расстройств) отрицательно влияют на психическое развитие ребенка, отражаются на его осознанной деятельности. Могут вызывать неадекватное поведение, влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности.

В-третьих , на наш взгляд, причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, т. е. когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента: к этому времени у него уже складываются патологические стереотипы речи. Вот почему диагностика нарушения речи должна проводиться хирургом совместно с логопедом, невропатологом, психологом, ортодонтом.

Причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента

Стремление к объективной диагностике перечисленных выше причин, 37-летний клинический опыт, включающий применение комплексной диагностики и проведение комплексной реабилитации большой группы пациентов с НГН, закономерно привели к созданию нами классификации, построенной на количественной оценке анатомо-функциональной характеристики функции структур НГК, определенной на основании эндоскопического исследования.

Анатомо-функциональная эндоскопическая классификация недостаточности небно-глоточного кольца (НГК) (А. А. Мамедов, 1996)

• I тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности всей небной занавески (НЗ).
• II тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности одной БСГ.
• III тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ.
• IV тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности всех структур НГК.
• V тип: недостаточность НГК, возникшая после велофарингопластики, фарингопластики.

Предложенная нами классификация (группировка причин возникновения недостаточности функции структур НГК) позволяет на практике выбрать такую тактику хирургического лечения, при которой определены и используются в процессе хирургического вмешательства наименее подвижные ткани структур НГК. Определение степени подвижности каждой из структур фрагментарно и всех вместе позволяет нам рекомендовать конкретный хирургический способ, направленный на коррекцию наименее подвижных тканей и устранение их отрицательного влияния на механизм смыкания НГК.

Степень подвижности структур НГК определяется нами при эндоскопическом обследовании пациентов: хорошая подвижность, удовлетворительная подвижность, плохая подвижность (количественная оценка степени подвижности ЗСГ нами не учитывалась, так как она существенно не участвует в механизме смыкания).

Материал и методы

На основании клинического опыта и объективных методов комплексного обследования пациентов с НГН в нашей работе мы выявили, что большинству пациентов, к сожалению, первичная уранопластика была проведена слишком поздно, в возрасте старше 5 лет (80 детей), и только 6 детям первичная уранопластика была выполнена в оптимальное время - от 2 до 4 лет - в виде двухэтапной уранопластики (I этап - пластика мягкого неба - велопластика; второй этап - пластика в пределах твердого неба).

У 9 пациентов, после однажды устраненной хирургическим путем НГН с применением способа Шоэнборна или его модификаций, она сохранилась. У всех пациентов имелись жалобы на нарушения речи в виде назальности, связанные с неполноценной функцией НГК в целом или отдельных его структур. Кроме того, у большинства обследованных выявлены хронические заболевания лор-органов.

Отмечаемый высокий положительный результат операции по устранению НГН может создать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства

Подчеркнем наш обобщающий опыт (классификация причин НГН) обусловлен современной специализированной практикой, многолетним клиническим опытом хирургического лечения больных с ВРГН (1975-2012 гг.), использованием комплекса принципиально новых современных диагностических технологий в лечении больных этой сложной области восстановительной хирургии. От оператора в этом случае в решающей степени зависит выбор хирургической тактики и определение взаимосвязи анатомо-функциональных нарушений с нарушениями речи и типов недостаточности функции структур НГК.

Хотелось бы подчеркнуть, что исследователи, анализирующие функцию НГК и связь ее с НГН, не использовали количественную оценку подвижности структур НГК. Нам представляется, что предложенная классификация позволяет получить достоверную картину количественной оценки степени подвижности структур НГК и ее взаимосвязи с нарушением речи, таким образом, дает возможность выбора тактики хирургического лечения пациентов, что во многом обеспечивает получение положительного результата лечения, а значит, восстановления речи.

Способы устранения небно-глоточной недостаточности без использования фарингеальных лоскутов

Оперативные способы устранения НГН весьма разнообразны и интересны, а результаты разноречивы. При устранении НГН нами (А. А. Мамедов, 1986) был предложен способ, при котором создавался искусственный дефект в области мягкого неба и в него вшивался один малый слизисто-надкостничный лоскут (СНЛ), раневая поверхность которого закрывалась вторым большим СНЛ (рис. 1) . Таким же образом достигается сужение глоточного кольца, приближение к задней стенке глотки при использовании двойной Z-пластики (рис. 2) .

Рис. 1. Устранение НГН с использованием опрокинутого и отслоенного и перемещенного по плоскости слизисто-надкостничных лоскутов (А. Мамедов, 1986). Рис. 2. Устранение НГН с использованием двойной Z-пластики в ротовом и носовом слизисто-мышечном слое мягкого неба, тканей боковой стенки глотки с обеих сторон (А. Мамедов, 1995).

В этом случае (рис. 2) увеличение длины мягкого неба достигается по средней линии, сужение глоточного кольца достигается за счет одновременного участия тканей боковых стенок глотки и мягкого неба, а это приводит к приближению всех структур и к сужению НГК и приближению всех структур к задней стенке глотке. Данный способ уменьшает размер НГК и позволяет устранить утечку воздуха через нос во время спонтанной речи.

Хотя большинство описанных способов названо по имени одного или нескольких хирургов, участвовавших в разработке, часто многочисленные модификации опираются на основу первоначального описания. В этом смысле «понимание чужих способов рождает свои» (А. Мамедов, 1998). Один центр или хирург может выполнять методику, как первоначально описано, в то время как использование в другом месте рождает многочисленные модификации. Нельзя формально сравнивать не только методы, но и выполнение методов, так как на практике очень многое зависит от оператора. Пластика неба в руках одного хирурга может в руках другого хирурга приводить к совершенно другим результатам (А. Мамедов, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).

В заключение следует подчеркнуть, что синхронизация играет важную роль в интерпретации результатов. Процедура, выполняемая хирургом на пациентах различных возрастных групп, делает возможными различные результаты также из-за сложного взаимодействия между формой патологии, степенью, методом операции и возрастом пациента (M. Lewis, 1992). В этой части статьи мы описали еще не все способы устранения НГН без фарингеальных лоскутов. Они еще в разработке.

Способы устранения небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеальных лоскутов

Велофарингопластика - формирование постоянного лоскута слизистой оболочки, подслизистой основы и мышцы между структурами мягкого неба и задней стенки глотки (ЗСГ) для устранения НГН - одобрена сегодня большинством хирургов.

Высокий положительный результат операции по устранению НГН, отмечаемый многими исследователями, может создать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства. Но лишь при большом опыте эти операции, несомненно, имеют лучшие результаты восстановления анатомии и функции НГК, особенно для пациентов, у которых первичная уранопластика закончилась НГН.

Операции по устранению НГН должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях

Однако разнообразие фарингеальных лоскутов (на верхней, нижней ножке, из средней трети, боковой (боковых) трети ЗСГ), а также различные способы их подшивания требуют высокого профессионализма. Лечение таких пациентов следует проводить в специализированных центрах, где имеются высококвалифицированные сотрудники, все необходимое оборудование для комплексной диагностики порока и лечения на всех этапах реабилитации.

Что же касается иллюзий несложности, то вновь подчеркиваем, что операции по устранению НГН являются высокопрофессиональным оперативным вмешательством и должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях. Это может служить определенного рода рекомендацией начинающим хирургам и хирургам с солидным стажем работы, но не имеющим опыта проведения вмешательств по устранению НГН.

НГН является своего рода «социальным маркером» пациента, ограничителем общения, антипрофессиональной «нагрузкой», «речевым тормозом» во многих направлениях формирования психоэмоциональной сферы и социальной адаптации личности. Поэтому так настойчиво мы ищем пути преодоления НГН и восстановления речи, как наиболее яркой коммуникативной способности человека.

Обсуждение

В 1876 г. Шоэнборн (D. Schoenborn) предложил операцию, идея которой приписывается Тренделенбургу: на задней стенке глотки образуют фарингеальный лоскут на нижней ножке длиной 4-5 см и шириной 2 см. После отслаивания лоскут отворачивают книзу, вершине его придают треугольную форму и вшивают в освеженные края мягкого неба. Подобная же техника использовалась J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

В 1924 г. операцию по устранению НГН описал W. Rosenthal и назвал своим именем. Техника W. Rosenthal мало отличается от техники D. Schoenborn: в лоскут он включал слизисто-мышечный слой до предпозвоночной фасции.

Большой вклад в развитие техники использования фарингеального лоскута при велофарингопластике внесли Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marinо, R. Segre (1950), R. Моran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Реtit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C. DeHaan (1960), J. Owsleyetal. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).

В. И. Заусаев (1956) и Е. У. Фомичева (1958) описали применение фарингеального лоскута для пластики дефекта мягкого неба. Однако полученные функциональные и речевые результаты не удовлетворяли авторов, вследствие чего использование ФЛ, предложенных этими авторами, не получило широкого применения. В. С. Дмитриева и Р. Л. Ландо (1968) для сравнения результатов пластики неба методами Рауэра и Шоэнбора - Розенталя обследовали 28 больных. Заметного изменения звукопроизношения у пациентов по сравнению с дооперационными результатами не отмечали.

А. А. Водотыка (1970), использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в предварительно подготовленное ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациентов из 48 было полное расхождение, у остальных велофарингопластика дала положительные результаты.

В клинике хирургической стоматологии Днепропетровского медицинского института Е. С. Малевичем с соавт. (1970) было проведено 35 операций с использованием фарингеального лоскута на верхней и нижней ножках при первичной уранопластике и при НГН. Осложнений не наблюдалось, отмечено улучшение в речи.

Водотыка использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациентов из 48 было полное расхождение

Мы считаем, что при современных «щадящих» методах первичной уранопластики, проводимой в возрасте от 1,5 года до 3 лет жизни, учитывая ее удовлетворительные функциональные результаты в большинстве случаев, необходимость операции по устранению НГН в дальнейшем уменьшится. Результаты исследований, наша практика показали, что при устранении НГН необходимо использовать еще и ткани БСГ. Так, с 1982 г. в клинике, руководимой проф. Л. Е. Фроловой (Москва), получил применение способ устранения НГН с использованием ФЛ, выкроенного в средней трети ЗСГ.

В результате этих исследований был разработан «Cпособ велофарингопластики» (Л. Е. Фролова, Ф. М. Хитров, А. А. Мамедов, 1986), заключающийся в выкраивании ФЛ на верхней ножке со средней трети ЗСГ и подшивании его к тканям мягкого неба, боковым стенкам глотки. Отличием этого способа от предложенного Д. Шоэнборном в 1876 г. является то, что ФЛ на верхней питающей ножке подшивают не только к тканям НЗ, но и к тканям БСГ. Тем самым достигается участие всех структур НГК в механизме смыкания, процессе восстановления речи (рис. 3) .

Функциональные и речевые результаты, полученные аудиторской логопедической оценкой, эндоскопией, оценены как положительные.

Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения одной боковой стенки глотки
При недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности одной из боковых стенок глотки (определенной эндоскопическим путем), нами предлагается хирургический способ с использованием ФЛ с одной из боковых третей ЗСГ. Выбор места выкраивания фарингеального лоскута зависит от стороны наименьшей подвижности одной из боковых стенок глотки (рис. 4) .

Рис. 4а. Фарингопластика. Устранение НГН с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в боковой трети задней стенки (А. Мамедов, 1989). Рис. 4б. Фото пациента с НГН до операции.
Рис. 4в. Фото пациента через 1 неделю после операции. Рис. 4г. Фото пациента через 1 год после операции.

Данный способ использовался нами у пациентов с левосторонней или правосторонней плохой подвижностью тканей БСГ, которым и были проведены операции по устранению НГН.

В послеоперационном периоде почти сразу отмечалось устранение утечки воздуха через нос, а восстановление хорошей подвижности БСГ, определенное эндоскопическим путем, отмечалось не ранее чем через 4-6 мес. При контрольном исследовании через 6-8 мес. констатировано устранение НГН и хорошая подвижность тканей структур НГК.

Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения обеих боковых стенок глотки

При недостаточности НГК, когда причиной нарушения смыкания являются обе боковые стенки глотки, мы используем способы, направленные на вовлечение в механизм смыкания наименее подвижных структур, в данном случае это обе боковые стенки глотки (рис. 5-6) . Рис. 6. Фото пациента через 1 год после операции.

Заключение

Нами представлен комплекс хирургических способов устранения НГН после первичной уранопластики, велофарингопластики, фарингопластики, направленный на восстановление анатомической целостности и функции структур НГК, на устранение патологического механизма смыкания.

Исходя из имеющихся данных можно сделать выводы о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позволяет:

• решить задачу реабилитации на основе использования данных эндоскопической диагностики, позволяющей определить, какая из структур НГК наименее подвижна и в какой степени она принимает участие в механизме смыкания, являющемся главным компонентом восстановления речи;
• определить показания к использованию того или иного способа в зависимости от степени участия в механизме смыкания каждой из структур и всего НГК в целом.

Применение хирургических способов основано на методах обследования функции НГК (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК), что, в конечном итоге, позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи.

Предложенная нами анатомо-функциональная классификация НГН позволяет:

• дифференцированно выбрать оптимальные способы лечения с использованием новых технологических приемов;
• дифференцированно использовать хирургический способ с учетом количественной оценки степени нарушения подвижности структур НГК, определенной эндоскопическим путем, в комплексе со всеми видами обследования.

В предложенном комплексе мероприятий были использованы способы устранения НГН на основе использования фарингеальных лоскутов, выкроенных в средней трети ЗСГ, боковых третях (справа или слева), в зависимости от стороны нарушения подвижности БСГ. В основе всех предложенных способов лежит создание единого функционирующего полноценно анатомического образования - небно-глоточного кольца, включающего все его элементы (НЗ, БСГ, ЗСГ). Другие методы устранения будут нами представлены в последующих публикациях.

Литература

1. Водотыка А. А. Пластика врожденных расщелин неба с применением лоскута из задней стенки глотки . Дис. … канд. мед. наук. - Днепропетровск, 1970.
2. Герасимова Л. П. Сравнительный анализ эффективности различных методов комплексной терапии детей с врожденными расщелинами губы и неба : Автореф. дис. …. канд. мед. наук. - Пермь, 1991. - 21 с.
3. Гуцан А. Э. Уранопластика взаимно перекидными лоскутами . - Кишинев: Штинца, 1982. - 94 с.
4. Дмитриева В. С., Ландо Р. Л. Хирургическое лечение врожденных и послеоперационных дефектов неба . - М., 1968.
5. Заусаев В. И. Пластика мягкого неба слизисто-мышечным лоскутом с задней стенки глотки . Стоматология, 1956; 3: 22-25.
6. Малевич Е. С., Малевич О. Е., Водотыка А. А. Глоточно-небный лоскут при пластике врожденных расщелин неба // Труды V Всесоюзного съезда стоматологов. - М., 1970. - С. 188-191.
7. Мамедов А. А., Васильев А. Г., Вольхина Н. Н., Ионова Ж. В. Эндоскопический метод оценки функции небно-глоточного кольца: методическое письмо для врачей . - Екатеринбург, 1996. - С. 48.
8. Мамедов А. А. Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения . / Сб. научн. тр., том ХХХII, Тбилисский государственный медицинский университет. - Тбилиси, 1996. - С. 449-450.
9. Мамедов А. А. Фарингопластика при недостаточности небно-глоточного кольца // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тезисы докладов V Международного симпозиума, Хабаровск, 8-12 июля. - Издательство Хабаровского госмединститута, 1996. - С. 51.

Полный список литературы находится в редакции