Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз). Мастоцитоз: трудности диагностики и особенности лечения Мастоцитоз у взрослых лечение

Заболевание крови, характеризующееся образованием специальных клеток, мастоцитом, называется мастоцитозом. Клетки такого типа способны пропитывать не только кожу, но и некоторые органы, причем подвергнуться этому недугу может как ребенок, так и взрослый.

Подобные образования являются довольно тучными, в связи с чем недуг относят к типам опухолевых. Появляется он независимо от пола, но клинически чаще всего встречается у детей в период первых двух лет жизни. Системная версия недуга встречается обычно у взрослых, в то время как именно кожному мастоцитозу подвергаются преимущественно дети. Последний также принято называть пигментной крапивницей.

В зависимости от характера течения болезни, выделяют несколько ее форм, каждая из которых требует к себе определенного лечения:

1. Младенческий тип. Характерен для детей, не достигших двухлетнего возраста. Представляет собой появление крупных красных пятен на коже ребенка, которые со временем исчезают. Трансформации в системный процесс такой тип мастоцитоза не имеет и особенной опасности для растущего организма не представляет.
2. Единичный вариант. Характеризуется образованием мастоцитом, представляющих собой очаги поражения. При этом они будут ограничены лишь несколькими зонами, называемыми узлами. Системного продолжения не имеет.
3. Кожная форма, характерна для ребенка в подростковом возрасте и взрослого, часто перерастает в системную, правда, сильного прогрессирования в данном случае не наблюдается. Но и полного излечения при таком виде мастоцитоза ожидать не следует.
4. Четвертый вид представляет собой кожную форму осложненного вида, переходящую в системную с последующим прогрессом. Выражается он в поражении внутренних органов.
5. Мастоцитоз системного типа, который обязательно будет поражать не только внешние ткани, но и внутренние органы. Требует строго врачебного контроля и постоянного лечения.
6. Тучноклеточная лейкемия, представляет собой злокачественную форму заболевания крови. Этот вид недуга отличается быстрым течением и плохими прогнозами для больного им на будущее.

Мастоцитоз, в зависимости от того, является ли он кожным или системным, имеет свои особенные признаки и виды появления, а также возможные варианты лечения или поддерживающей терапии.

Говорить про причины недуга бессмысленно, поскольку определить их на медицинском уровне пока не удалось.

Наиболее распространенной является теория, согласно которой происходит поражение хромосом, в результате чего передача болезни происходит исключительно на генетическом уровне.

При кожном мастоцитозе страдают в основном кожные покровы, несмотря на то, что причина кроется именно в изменении состава крови. Основными симптомами самой легкой формы этого тяжелого заболевания у ребенка и взрослого являются:

• сильное покраснение отдельных участков;
• кожный зуд, похожий на аллергический;
• снижение давления;
• приступы учащенного сердцебиения, сбивание ритма;
• повышение температуры, которое происходит хаотично и без видимых на то причин.

Подобные признаки свидетельствуют о выходе гистамина из образовавшихся тучных клеток. Говоря про поражения кожи, можно выделить пять основных типов этого процесса:

Признаки системного типа

Диагностика

Определить наличие в организме мастоцитоза позволяет исследование органов на предмет наличия инфильтрации тучными клетками. Возможно это в зависимости от органа, который подозревается в поражении недугом. В связи с этим выделяют следующие наиболее распространенные варианты методов диагностики:

1. Исследование кожи. Проводится тест Дарье-Унны, кроме того изучаются очаги поражения на предмет увеличения тучных клеток. Однако такая методика не является полной, если зона, подвергшаяся мастоцитозу, испытывала какие-либо механические повреждения.
2. Исследование мочи. Тут первостепенным является обнаружение повышения гистамина в моче. Тем не менее, его росту могут способствовать и иные воспалительные процессы.
3. Дифференциальное исследование. Происходит непосредственное изучения новообразований на коже на предмет сравнения их иной возможной пигментацией.
4. Проведение молекулярного анализа клеток костного мозга, полученного посредством пункции.

Современные медицинские исследования предусматривают использование различных вариантов лабораторных тестов, при помощи которых можно не только обнаружить мастоцитоз, но и выявить его причину.

Лечение кожного мастоцитоза

Терапией данного недуга занимают врачи узкого профиля, такие как гематологи и терапевты с аллергическим уклоном деятельности.

Лечение носит в основном симптоматическую направленность, поскольку единой схемы борьбы с подобной патологии у ребенка и взрослых науке не известно.

Комплекс терапевтических мероприятий включает применение следующих препаратов:

1. Лекарства для стабилизации клеточных мембран («Кетотифен»).
2. Препараты антигистаминной группы («Супрастин», «Тавигил»).
3. Альфа-интерфероны. Однако положительное влияние подобных препаратов пока находится под сомнением.

Прогнозы заболевания системного типа являются не самыми утешительными, поскольку риск перехода его в злокачественную форму очень велик. Благоприятным исходом отличается только кожное поражение. В зависимости от формы заболевания, поражаться могут различные органы тела человека, что при бездействии может привести к скорейшему летальному исходу.

Сыпь на ладонях и ступнях у детейТоксическая эритема у младенцевНастоящие причины отечности лица и методы леченияСнятие симптомов зуда на лице

Мастоцитоз - что это?

Несмотря на то, что некоторые его проявления впервые были описаны еще во второй половине XIX в., до сих в отношении причин и механизмов его развития существуют только гипотезы, как, впрочем, и при многих других видах дерматологической патологии.

Кожные формы заболевания составляют 0,1-0,8% в числе всех заболеваний, по поводу которых осуществлялась консультативная помощь в дерматологических диспансерах. Частота проявлений среди мужчин и женщин одинакова. Мастоцитоз среди детей впервые может проявляться у грудничка в возрасте от 1 месяца до 1 года (до 75%), но болеют также дети и более старших возрастов, и даже новорожденные. Статистикой отмечаются 2 пика заболеваемости. Первый из них - в возрасте от полугода до 2-х лет, что составляет 55% случаев, второй - 35% случаев в период 20-40 лет.

Мастоцитоз - это группа разнородных заболеваний, которые обусловлены аномальным разрастанием и накоплением в органах, в одной или нескольких системах организма тучных клеток (мастоцитов, гепариноцитов) с выделением ими биологически активных веществ.

Причины возникновения

Поскольку конкретные причины мастоцитоза не установлены, он рассматривается в различных патологических состояниях. Большинство авторов склонны считать его системным заболеванием ретикулогистиоцитарной системы.

Предположение о роли генетических факторов основано на наличии очень редких случаев семейного заболевания, особенно среди однояйцевых близнецов. В этих случаях не исключаются как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный тип наследования с различной частотой реализации патологии.

Развитие мастоцтоза возможно и в результате мутации различных генов, самопроизвольной клеточной пролиферации, обусловленной цитокинной системой. Также предполагается и связь болезни с нарушением кроветворения. Поэтому другие авторы рассматривают ее в группе злокачественных заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей.

Провоцирующими могут являться иммунные факторы, связанные с наличием у тучных клеток гликопротеиновых рецепторов, высокочувствительных к иммуноглобулинам класса “E” (IgE). Также факторами риска могут быть и такие не иммунные факторы, как:

• физические - трение на больших по площади участках кожи;
• холодовые и тепловые;
• контакт с водой;
• яд пчел и змей, укусы насекомых, жалящие медузы;
• спиртные напитки и наркотики;
• токсины бактерий и вирусов;
• пищевые продукты - сыры, копчености, специи, цитрусовые и др.;
• лекарственные препараты - ацетилсалициловая кислота, противовоспалительные нестероидные препараты, содержащие кодеин, витамины группы “B”, морфин, йодистые рентгенконтрастные препараты, местные анестетики и некоторые другие анестезиологические средства.

Патогенез

Тучные клетки

У здоровых людей они расположены, как правило, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов и эпителиальных поверхностей и присутствуют почти во всех тканях и органах. В большом количестве эти клетки находятся в дерме (в поверхностных слоях), в слюнных железах, в слизистых оболочках легких, мочевого пузыря и органов пищеварения, в брюшине, лимфоузлах и в селезенке, в центральной и периферической нервной системе. В секреторных гранулах мастоцитов происходит накопление химических биологически активных веществ - гистамина, гепарина, серотонина, пептидаз и других.

Тучные клетки выполняют различные регуляторные и защитные функции и в настоящее время считаются очень мощными клетками иммунной системы, принимающими участие во всех воспалительных процессах, особенно связанных с иммуноглобулинами класса “E”. Развитие клеток происходит при взаимодействии расположенных на них в различных стадиях развития рецепторов с цитокинами и факторами роста тучных клеток. Последний одновременно стимулирует также разрастание меланоцитов и синтез меланина, с чем и связана избыточная пигментация элементов сыпи при мастоцитозе.

В патоморфологическом отношении сутью мастоцитоза являются скопления разрастающихся тучных клеток в пораженных тканях. Пролиферирующие мастоциты зрелые и не имеют атипичных признаков. Только у взрослых пациентов в этих очагах иногда выявляются незрелые мастоциты, которые как при кожных, так и при висцеральных формах заболевания служат основой для формирования злокачественного процесса.

Механизм развития мастоцитоза

Скопления мастоцитов в нормальных условиях не имеют ничего общего с их пролиферацией при опухолях, в фиброзной ткани, в молодых грануляциях и при воспалительных процессах.

При активации тучных клеток иммунными (опосредованными IgE) или неиммунными факторами происходит дегрануляция, т. е. гранулы из центральной части перемещаются к периферическим отделам клетки и выходят во внеклеточное пространство, где освобождают биологически активные вещества.

Следствием внезапного и быстрого высвобождения большого количества этих веществ и является манифестация заболевания. Симптомы мастоцитоза обусловлены, преимущественно, действием таких высвободившихся биологически активных веществ, как гистамин и гепарин.

Предполагается, что гистамин может высвобождаться и без клеточной дегрануляции. Эффекты его воздействия на организм очень многообразны. Он сужает крупные сосуды, расширяет терминальные артериолы, венулы и капилляры, что ведет к увеличению кровеносного русла и снижению артериального давления, увеличивает проницаемость стенки мелких сосудов, стимулирует секрецию желудочного сока в просвет желудка и т. д. Гистамин также обладает повреждающим действием на тромбоциты, в результате чего высвобождается избыточное количество медиатора серотонина. Это ведет к колебаниям артериального давления и другим вегетативным реакциям.

Избыточное освобождение гепарина способствует снижению свертываемости крови, вследствие чего иногда при мастоцитозе появляется геморрагическая симптоматика - носовые кровотечения, петехии (мелкоточечные кровоизлияния) и пурпурозная сыпь (кровоизлияния в виде мелких пятен) в очагах поражения.

Несмотря на доброкачественное течение заболевания, в редких случаях оно способно трансформироваться в злокачественное. Иногда озлокачествление мастоцитоза в течение 2-х лет приводит к смертельному исходу. Самым убедительным примером является тучноклеточный лейкоз. Как выглядит мастоцитоз?

Терапия заболевания носит симптоматический характер. Особое значение придается устранению внешних негативных факторов - физического воздействия, средств бытовой химии, температурных факторов, воздействия воды, особенно горячей и т. д.

Необходимо избегать применения перечисленных выше средств (лекарственные и диагностические препараты), укусов насекомых и т. д., вызывающих неиммунную дегрануляцию тучных клеток.

Нужно ли с мастоцитозом соблюдать диету?

Да, рекомендуется питание с исключением цитрусовых, баклажанов, блюд с содержанием экстрактивных веществ, специй, копченостей, некоторых видов сыров и морепродуктов, то есть продуктов, потенциально обладающих аллергенным воздействием.

Основой медикаментозной терапии являются антигистаминные препараты второго поколения (Цетиризин, Фексофенадин и Лорататадин), болкирующие H1-гистаминовые рецепторы. Неплохим терапевтическим эффектом обладают Тавегил и Фенистил. Особенно часто в последнее время назначается Задитен, который обладает мембраностабилизирующим и антигистаминным действием.

В случае диффузной или системной форм заболевания рекомендуется применение внутрь глюкокортикостероидов, а при кожных формах - их наружное применение в виде мазей и кремов или инъекционное введение в очаги, если они изолированнвые.

При распространенной разновидности мастоцитоза хороший эффект отмечен в результате применения фотохимиотерапии, однако она противопоказана для лечения детей до 12-летнего возраста. В случае злокачественного течения болезни назначаются цитостатики и альфа-интерферон. В лечении детей, страдающих мастоцитомой, используется местное введение высоких доз глюкокортикостероидов или хирургическое иссечение.

В связи с редкими случаями мастоцитоза в повседневной врачебной практике его диагностика часто ошибочна, а терапевтическое воздействие неадекватное.

Признаки системного типа

В 60% случаев отмечается вялотекущее заболевание, а в 40% – агрессивное. Заболевание в большинстве случаев характеризуется образованием большого количества пятен и папулезных высыпаний, которые вначале имеют синюшно-розовый, а впоследствии – коричневато-бурый оттенок.

Размеры высыпаний небольшие, а очертания – округлые. Пятна и папулы проявляются характерными многократными атаками, между которыми отмечаются кратковременные периоды ремиссии.

Реже на теле пациента могут появляться коричневато-желтые узлы размером с горошину и даже чуть больше. Узлы могут сливаться между собой, образуя весьма солидные конгломераты. Особенно часто такое слияние может происходить в складках тела.

В ряде случаев образуются диффузные очаги с четкими границами. По мере увеличения размеров и общего количества данных очагов может формироваться эритродермия.

К другим проявлениям мастоцитоза можно отнести:

При воздействии на высыпания физических раздражителей (тепло, давление, трение) они приобретают ярко-красную пигментацию, отечность. При этом у пациента нарастает чувство зуда. Характерная реакция кожных высыпаний получила название феномена Дарье – Унны.

Кожный мастоцитоз в основном затрагивает только кожные покровы. При этом наблюдаются следующие симптомы:

Покраснение кожи;

Кожный зуд;

Сниженное давление;

Периодическое учащение сердцебиения;

Периодическое повышение температуры тела.

Системный мастоцитоз поражает:

Нервную ткань;

Селезенку (она увеличивается в размерах);

Костный мозг (нормальные клетки в костном мозге замещаются мастоцитами, формируется лейкоз);

Печень (печень увеличивается, уплотняется, и в ней появляются фиброзные узлы);

Пищеварительный тракт (появляется диарея и язвенные поражения);

Костную систему (образуется остеопороз (размягчение костей) и остеосклероз (костная ткань замещается соединительной), появляются боли в костях);

Лимфатические узлы (увеличение и появление болезненных ощущений).

В случае такого вида недуга происходит поражение новообразованными клетками именно внутренних органов. При этом повреждение кожных покровов подобными явлениями может отсутствовать.

Под признаками системного типа заболевания понимают любые структурные изменения в них, которые приводят к негативным и часто необратимым последствиям:

Осложнения при мастоцитозе

Серьезные нарушения со стороны некоторых органов, которые наблюдаются при системном мастоцитозе, могут стать причиной летального исхода. Наиболее серьезный прогноз – при лейкемии тучных клеток.

Осложнения могут сопутствовать не только наиболее агрессивному течению. Даже при кожном мастоцитозе возможны анафилаксия, крапивница и ангионевротический отек. Не исключены также гастроинтестинальные нарушения.

Причины мастоцитомы у собак

Причины появления мастоцитомы у собак очень сложны и связывают их с мутацией протоонкогена (предшественник онкогена – гена, вызывающего мутацию, ведущую к развитию рака) Kit. Данный протоонкоген Kit играет важную роль в кроветворении и пролиферации тучных клеток, из которых потом могут образовываться опухоли.

По гистологической классификации выделяют:

• Высокодифференцированные опухоли (1 степень) – отличаются низким метастатическим потенциалом (редко дают метастазы с другие органы и ткани), низким потенциалом возникновения рецидива и длительной продолжительностью жизни.
• Умеренно дифференцированные опухоли (2 степень) – метастатический потенциал 10 – 22%, средним потенциалом рецидивирования и умеренной продолжительностью жизни.
• Низкодифференцированные опухоли (3 степень) – метастатический потенциал более 80%, постоянно рецидивируют и погибают от основного заболевания более 65% животных.

Основной путь метастазирования мастоцитом у собак лимфогенный (током лимфатической жидкости), также выделяют гематогенный путь (током крови). По локализации мастоцитом 50% приходится на туловище, на конечности приходится 25 – 40%, на голову и шею около 10%. Также мастоцитома может поражать у собак слизистую оболочку ротовой полости и, реже, брюшную полость (висцеральный мастоцитоз собак).

Поражение ротовой полости при мастоцитоме у собак

Симптомы мастоцитомы у собак

Симптомы мастоцитомы у собак имеют разнообразное проявление. Чаще всего это единичное (в 95% случаев) округлое образование кожи, мягкое, подвижное и может не иметь шерстного покрова. Высокодифференцированные мастоцитомы, чаще всего, медленно растут, эластичные и не вызывают беспокойства ни у животных, ни у их владельцев. Низкодифференцированная мастоцитома у собак чаще всего имеет признаки воспаления, эрозии кожного покрова, выраженный зуд. Для низкодифференцированной мастоцитомы характерно проявление синдрома Дарье – появление красноватых узелков при растирании самой опухоли и кожного покрова рядом с ней.

Диагностика мастоцитомы у собак

Диагностику мастоцитом у собак должен проводить только высококвалифицированный врач-онколог. Она включает в себя тщательный сбор анамнеза, осмотр животного, цитологическое исследование, анализы крови, рентгенограммы и ультразвуковое исследование, гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухоли. Такая сложная диагностика мастоцитом позволяет поставить точный диагноз, определить прогноз и разработать оптимальную для каждого конкретного случая схему лечения.

Цитологическая картина мастоцитомы у собак

Также мастоцитома может приводить к развитию паранеопластического синдрома – комплекс симптомов, развивающийся не от непосредственного действия опухоли, а от ее опосредованного действия за счет высвобождения биологически активных веществ. Ранее упоминалось, что мастоциты содержат в своей цитоплазме большое количество медиаторов воспаления. При прогрессировании опухоли или при разрушении клеток, особенно при низкодифференцированной форме мастоцитомы, данные вещества выходят и попадают в кровоток, вызывая системные реакции. Наиболее характерные проявления паранеопластического синдрома при мастоцитоме у собак это поражение желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития язвенной болезни. Нередко отмечают поражение дыхательной системы (отмечают риниты, бронхиты и бронхопневмонии), выявляют лейкоцитоз и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови, что опасно кровотечениями).

Лечение мастоцитомы у собак

Лечение мастоцитомы у собак представляет собой большие трудности. Связано это, в первую очередь с тем, что тучноклеточные опухоли, как уже упоминалось выше, широко распространены в окружающих тканях и простого хирургического иссечения не достаточно. Наиболее часто при лечении данного вида опухолевого процесса используют местные блокады с гормональными средствами. В ходе их выполнения обычно происходит уменьшение размера опухоли, ее активности и это позволяет провести широкое иссечение образования. Связан данный ответ с тем, что в мастоцитах содержится большое количество медиаторов воспаления, а гормональные средства, используемые при блокадах, в значительной мере подавляют их активность.

Существуют определенные правила проведения хирургических операций при мастоцитоме у собак. В первую очередь необходимо отступать от краев опухоли расстояние не в один размер образования, как при других типах рака кожи у собак, а расстояние, равное трем размерам мастоцитомы. Это позволяет в значительной степени снизить риск образования рецидивов. Вторым правилом хирургии мастоцитом является обязательное гистологическое исследование краев раны, так называемой здоровой зоны, на предмет наличия тучных клеток.

В случае невозможности проведения хирургической операции при мастоцитоме у собак используются рекомендованные схемы химиотерапии. Они включат в себя использование преднизолона, винбластина, ломустина и циклофосфамида. Эти препараты, как и любая химиотерапия, производят системный эффект, проявляющийся угнетением кроветворения, развитием анемий и кишечными расстройствами.

Помимо классической химиотерапии существует таргентая (от англ. Target – мишень) терапия мастоцитом. Смысл данного вида лечения заключается в использовании препаратов подавляющих рост клеток, имеющих определенные рецепторы – C-Kit, VEGFR и др. О существовании данных рецепторов в мастоцитах при тучноклеточных опухолях у собак можно узнать на основании иммуногистохимического исследования. Его проводят путем исследования опухоли после ее удаления или после получения материала другим способом, например, взятием столбика ткани с помощью специальных систем для анализа. При обнаружении этих рецепторов в мутировавших мастоцитах назначают особые препараты, блокирующие данные клетки. Наиболее используемыми являются два препарата: маситиниб (Masivet®) и тоцераниб (Palladia®). Стоит отметить, что данные лекарственные средства еще не полностью прошил сертификацию в РФ и стоимость их высока.

Прогноз

Прогноз при мастоцитоме у собак зависит напрямую от классификации опухоли, стадии процесса и возраста животного. Также на него влияют и данные иммуногистохимического анализа, на основании которого выявляют процент мутировавших клеток и эффективность таргентной терапии. При высокодифференцированных мастоцитомах продолжительность жизни значительная, при умеренно дифференцированных опухолях средняя продолжительность жизни составляет, в среднем, от 1 до 3 лет. При низкодифференцированных тучноклеточных опухолях прогноз неблагоприятный и срок жизни пациентов не превышает 12 мес.

Клинический случай стабилизации мастоцитомы у мопса

Мопс 2,5 года Лола обратилась на прием в клинику с жалобами на образование левой верхней губы, до этого наблюдались в сторонней клинике с диагнозом мастоцитома, лечение не проводили.

Смотрите также:

Инсулинома у собак

Инсулинома у собак – злокачественная опухоль, развивающаяся из бета-клеток поджелудочной железы. Инсулинома – это метастазирующая опухоль, поэтому поражается не только поджелудочная железа.

Лимфома у собак

Лимфомы – злокачественные опухоли, поражающие лимфатическую систему организма собак, состоящую из лимфатических узлов, объединённых системой сосудов. Встречаемость лимфом у собак велика и составляет, примерно, 80% от всех заболеваний кроветворной системы.

Гистиоцитома у собак

Гистиоцитома кожи собак – доброкачественная сосудисто-соединительнотканная опухоль кожи. Образована клетками Лангерганса, в норме являющимися резидентами кожи и слизистых оболочек.

Остеосаркома у собак

Остеосаркома – злокачественная опухоль, возникающая в кости, способная к прямому атипичному остеогенезу (формирование костной ткани).

Что такое гастрит, и почему он развивается?

Заболевание, при котором у собак воспаляется слизистая оболочка желудка, называют гастритом. Существует несколько форм болезни:

• вызванный бактериями Helicobacter (сперва происходит инфицирование, затем болезнь переходит в острую и хроническую формы);
• эозинофильный (в слизистой скапливаются эозинофилы, вырабатывающие вещества, разрушающие близлежащие ткани);
• атрофический (хроническая форма, при которой уменьшается размер желудочных желез, истончается слизистая, снижается выработка желудочного сока);
• острый (бывает и самостоятельным, и вторичным заболеванием);
• хронический (протекает без симптомов, но периодически случаются обострения).

Причины развития недуга могут быть разными.

При атрофической форме истончается слизистая оболочка желудка, снижается функция желудочных желез. К такой форме предрасположены фокстерьеры и ретриверы. Причина этому – аутоиммунные процессы.

Хроническая форма развивается из-за постоянного воздействия факторов, приводящих к острому гастриту: гельминты, лекарства, длительное кормление некачественной пищей (особенно сухим кормом низкого качества).

Гастрит часто является вторичным заболеванием. Он развивается на фоне других серьезных болезней ЦНС, почек и др.

Важно! При воспалении без должного лечения на слизистой образуются эрозии, которые постепенно переходят в язвы.

Гастрит у собаки: симптомы и диагностика

Симптомы гастрита разных видов могут отличаться друг от друга, но всё же у них имеется кое-что общее – больное животное страдает рвотой. Необходимо корректно истолковать и другие признаки такого неприятного заболевания, как гастрит у собаки: симптомы каждой формы приводим далее.

Вызванный бактериями Helicobacter

У собак, которые страдают этой формой болезни, наблюдается хроническая рвота. Диагностирует заболевание ветеринар путем проведения биопсии слизистой и гастроскопии. Под микроскопом изучают взятые во время процедуры ткани. Возбудителя болезни выявляют при бактериологическом исследовании желудочного секрета или рвоты.

Эозинофильный

Животные с этим заболеванием страдают диареей и периодической рвотой. Больные собаки теряют вес, иногда увеличиваются периферические лимфоузлы. В ходе диагностики исключают другие болезни ЖКТ и заражение гельминтами, проводят биопсию слизистой.

Атрофический

Больные собаки страдают диареей, реже наблюдается рвота. Животные не способны нормально переваривать сырое мясо, теряют вес, становятся вялыми, аппетит становится извращенным (животные поедают несъедобные предметы). Иногда болезнь протекает без симптомов.

Еще одна особенность такой формы – недуг может не проявляться, если собака питается сухим кормом, но при поедании сырого мяса у животного развивается диарея (это происходит из-за сниженной выработки желудочного сока).

В ходе диагностики проводят биопсию слизистой и выявляют атрофию желудочных желез. Результаты исследований крови и мочи часто остаются в пределах нормы.

Главный симптом такой формы – рвота, которую легко провоцирует пальпация желудка. Собака становится вялой, плохо ест, начинается обезвоживание (при частой рвоте). Если слизистая сильно поражена, в рвоте и кале появляются прожилки крови. Желудочное кровотечение легко обнаружить по черным фекалиям. Диагностика включает в себя забор мочи и крови (обычно показатели в пределах нормы, но иногда наблюдается лейкоцитоз).

Внимание! При обезвоживании повышается уровень белка, из-за постоянной рвоты нарушается кислотно-щелочной баланс. Выявляют острую форму с помощью эндоскопа и биопсии.

Хронический

При регулярной повышенной кислотности желудка питомца периодически рвет непереваренной едой с желчью и прожилками крови, также наблюдается запор. Это явные признаки гастрита у собак. При пониженной кислотности чаще случается диарея. Больные животные плохо едят.

В ходе диагностики ветеринар проводит рентген для обнаружения возможных инородных тел. Обязательно делают гастроскопию и биопсию. Показатели крови и мочи обычно в норме, но иногда наблюдается анемия.

Лечение гастрита у собак

Методика включает в себя: устранение первопричины, снятие воспаления слизистой, назначение диеты. При диарее и рвоте обязательно проводят профилактику обезвоживания.

Лечение гастрита у собак зависит от формы болезни, от причины ее возникновения.

Гастрит, вызванный бактериями Helicobacter, лечат антибактериальными средствами (обычно комбинация амоксициллина и трихопола).

Важно! Одновременно с лечебными медикаментами ветеринар назначает прием препаратов, которые защищают слизистую от повреждений: Де-нол и др.

Эозинофильную форму лечат кортикостероидами (Преднизолон) в совокупности с Азатиоприном. Точную дозировку назначает ветеринарный врач после осмотра и диагностики.

При атрофическом гастрите ветеринар назначает прием Метоклопрамида и Эритромицина (они усиливают двигательную активность желудка). Иногда показан прием антибиотиков.

Хроническая форма опасна обострениями. При частой рвоте собаку не кормят 1-2 дня, после чего переводят на щадящую рисовую диету. При обезвоживании показано внутривенное вливание раствора рингера или физиологического р-ра. Ветеринар изучает симптомы, проводит диагностику и по результатам назначает прием препаратов: Преднизолон, Метоклопрамид, Мизопростол и др.

Внимание! Нельзя начинать лечение питомца без предварительной диагностики, так как в этом случае вы навредите животному. Любые препараты назначает только ветеринарный врач после клинического осмотра и изучения результатов обследования.

Профилактика и диета для собаки при гастрите

Профилактика гастрита включает в себя соблюдение диеты. Собаку кормят маленькими порциями, часто и в определенные часы. Рекомендуется убрать сухие корма из рациона и перейти на натуральное питание (исключение – ветеринарные диеты для животных с чувствительным пищеварением). Так

Общие правила диетического питания:

• уменьшать обычный суточный объем пищи на 20-30%;
• пищу готовить на пару, протирать;
• количество кормлений увеличить до 5-6 раз в день по сравнению с нормальным режимом кормления.

Дополнительно ознакомьтесь визуально с симптомами, признаками и методами лечения гастрита у питомцев на видео ниже:

Что такое мастоцитома?

Диагностируется опухоль в 25% случаев обнаружения характерных новообразований кожи и подкожной клетчатки. Имеет вид поверхностных формирований со свободным движением или при подкожном расположении дерма свободно перемещается над мастоцитомой.

На начальной стадии она имитирует поражения кожи в виде папул, узелков, корочек и т.п. образований. При постановке диагноза проводят дифференцировку от первичных и вторичных кожных изменений. В 15% случаев мастоцитома «скрывается» под видом подкожной липомы.

Факт! Точно диагностировать мастоцитому у собак невозможно, если не проведены цитологические и гистологические исследования. Если ветеринар дает заключение, мельком поглядев на новообразование, его компетентность можно подвергнуть сомнению.

Чаще мастоцитома одиночна, но в тяжелых случаях встречаются и мультифокальные наросты. При инвазивном мастоцитозе находят регионарную лимфаденопатию, которая формируется при метастазировании в близлежащие ткани. При системных поражениях находят спленомегалию и гепатомегалию.

Нередко собак с мастоцитомой вычисляют по специфическому диффузному отеку из-за того, что тучные клетки вырабатывают критическую массу биологически активных (вазоактивных) веществ. Отек и воспалительный процесс формируется вокруг первичной опухоли или в области нахождения метастаз. Кроме отека формируются гематомы и эритемы на поврежденном участке.

Породная предрасположенность

Тучноклеточная опухоль с одинаковой частотой встречается у сук и кобелей, «любит» старых собак, от 9 лет. Однако нет гарантии, что мастоцитома не обнаружится у питомца до преклонного возраста.

Согласно наблюдениям, признаки болезни наблюдаются чаще у следующих пород собак:

1. Боксер, бульдог, питбультерьер.
2. Бигль, шарпей, английский сеттер.
3. Бостон-терьер, лабрадор-ретривет.

Примечательно, что у короткошерстных и жесткошерстных пород мастоцитома развивается чаще, возможно это связано с действием УФ-лучей.

Мастоцитома: виды и формы

Тучноклеточная опухоль у собак классифицируется по клиническим симптомам, гистологическому строению (3 класса).

Высокодиффренцированная опухоль 1 класса лечится при помощи операции и лучевой терапии. Возможность выздоровления при этом значительно выше, чем при новообразованиях 3 класса. При диагностике ветеринар указывает митотический индекс, с его помощью можно сделать прогноз по мастоцитозу. При индексе выше 5 прогноз по заболеванию неблагоприятный.

По клиническим симптомам различают:

• солитарные или единичные образования. Они растут медленно, ярких проявлений не имеют;
• единичная мастоцитома с метастазированием в близлежащие ткани и лимфоузлы;
• множественные (диффузные) опухоли с вовлечением в патпроцесс лимфоузлов и большим количеством очагов роста;
• тучноклеточный лейкоз.

Симптомы мастоцитом различны, зависят от локализации опухоли, степени злокачественности.

Факт! Ветеринарные врачи называют мастоцитому «великим имитатором». Нет одной единственной строго очерченной формы образования, которая могла бы послужить «трафаретом» для болезни.

Она бывает как одиночная, ограниченная от здоровых тканей, так и в виде стремительно растущих, слившихся с тканями опухолей. Вокруг них формируются отеки и воспалительные процессы.

Почему развивается болезнь

Нет точных причин, которые лежат в основе развития мастоцитомы. В группу риска может войти любой из домашних питомцев, хотя есть предрасположенность к болезни собак-брахицефалов после 8-9 лет.

Предполагается, что причины мастоцитомы кроются в воздействии факторов внешней среды вирусной, бактериальной или грибковой природы. Но данное предположение никак не исследовалось, поэтому не имеет под собой оснований.

Вне зависимости от этого, ветеринары единодушны в одном – развитию рака кожи способствует мутации гена протоонкогена. Он принимает участие в кровообразовании, пролиферации мастоцитов. Этот факт подтверждается тем, что новообразование формируется из тучных клеток.

Внешний вид мастоцитомы

«Имитатор» – так одним слом можно охарактеризовать тучноклеточную опухоль. Ее появление сопровождается массой схожих с другими болезнями симптомов. Мастоцитома может «прикинуться» аллергической кожной реакцией.

Первый факт, указывающий на опухоль – образование на коже или под ней мягкого, подвижного сегмента. При наружном его расположении шерстный покров редеет или полностью выпадает.

Поведение мастоцитомы можно охарактеризовать словом – непредсказуемость!

Мастоцитома в 1 степени растет медленно, не беспокоит. Лечение на этой стадии дает хорошие результаты, но заводчики путают ее с родинкой, к ветеринару не обращаются.

На последней, 3 стадии, комплекс симптомов обширен, наблюдается:

• сильный зуд. Питомец буквально в кровь расчесывает место опухоли;
• на коже формируются эрозии и воспаление;
• вокруг мастоцитомы сильный отек и покраснение.

При присоединении бактериальной инфекции поврежденная кожа начинает гноиться. Почти всегда тучноклеточную опухоль сопровождают иные болезни. Язва желудка развивается из-за активной работы рецепторов гистамина. Симптомы – рвота, следы крови в кале.

Факт! Синдром Дарье возникает при интенсивном растирании опухоли и кожи вокруг нее. Вскакивают красные узелки. Это прямой признак мастоцитомы 3 степени.

Системный мастоцитоз

Представляет собой диссеминацию тучных клеток во внутренние органы. Клинические признаки зависят от того, какой орган поражен и от высвобождения медиаторов воспаления.

Признаки:

• отказ от корма;
• сильная слабость;
• истощение;
• диарея;
• рвота.

Симптомы типичны для некоторых внутренних болезней, поэтому необходимо правильно провести диагностику. Выявляют сплено-гепатомегалию, лимфоденопатию, выпоты в сердечной и легочной системах с массой тучных клеток и их проникновением в костный мозг.

Прогноз при системном мастоцитозе неблагоприятный. Химиотерапия не эффекивна. Живут собаки не более 3 месяцев.

Диагностика

Точно диагностировать болезнь возможно в условиях ветеринарной клиники. Используют стандартные и специфические приемы: сбор анамнеза, осмотр, гистологическое и цитологическое исследование, УЗИ, рентген, анализы мочи и крови.

Гистологическая характеристика:

• Опухоли 1 класса, высокодифференцированные с низким шансом на распространение метастаз в другие органы. При своевременном удалении рецидива не возникает.
• Умеренная (2 класс) дифференциация характеризуется вероятностью метастазирования в 20% случаев. Рецидив не исключается, по статистике лишь немного питомцев доживают до глубокой старости.
• Мастоцитомы 3 класса или низкодифференцированные, характеризуются высоким риском формирования метастаз. Часты рецидивы и гибель собаки.

Тучноклеточная опухоль (рак) метастазируется по лимфатическим протокам, но нередки случаи распространения по кровеносной системе. Находят мастоцитомы на лапах, туловище, реже на шее и голове. В очень редких случаях болезнь захватывает брюшную полость и слизистую пасти. По результатам диагностики врач назначает лечение и выносит предварительный прогноз по заболеванию.

Терапия заболевания и прогноз

Лечебный путь сложный, проходит в несколько этапов, зависит от формы мастоцитомы и наличия метастаз. Проводят химиотерапию, хирургическую операцию, лучевую терапию в редких случаях. Удаляют опухоль обязательно с объемным захватом здоровых тканей, если это позволяет место локализации мастоцитомы. Химиотерапию проводят в течение 6 и более месяцев.

После операции собаку постоянно наблюдают у ветеринара-онколога. В случае рецидива лечебные манипуляции делают повторно. При непродуктивности лечения решается вопрос об эвтаназии.

Некоторые особенности:

1. Вначале показано назначение гормональных препаратов (Преднизолон, 2мг\кг\сут.). Если опухоль до 3 см в диаметре течение болезни улучшается. При единичных, но больших мастоцитомах Преднизолон нужен для купирования воспалительных процессов в мягких, околоопухолевых тканях. При отказе от химиотерапии глюкокортикоиды назначают пожизненно, как средства, дающие временное облегчение, но саму болезнь не излечивающее.
2. Иссечение опухоли оправдано при «удобной» локализации и при возможности ее глубокого захвата (не менее 2-3 см) здоровых тканей. При мастоцитомах на 3 стадии и при удалении без обширного захвата происходит рецидив.
3. Назначение антигистаминных средств при операции обязательно для предупреждения аллергических реакций (анафилактического шока) из-за массивного высвобождения БАВ.
4. Лучевую терапию проводят только на небольших мастоцитомах или перед операцией (СОД 50иГр). На 3 стадии развития эффект от облучения низкий, но делают, если опухоль нельзя иссечь (СОД доза 40-55 иГр).
5. Системную химиотерапию проводят при множественных мастоцитомах, метастазах в лимфоузлах, при невозможности их удаления. Используют: Винкристин, Винбластин, Ломустин, Циклофосфан, Дискорубистин и пр.

Точного прогноза по заболеванию нет на любой стадии развития мастоцитомы. Объясняется это невозможностью спрогнозировать поведение новообразования. Ветеринарные врачи лишь предполагают тот или иной вариант течения болезни и эффект от лечения.

Мастоцитоз представляет собой системное заболевание, которое обусловлено размножением и инфильтрацией кожи и внутренних органов тучными клетками.

Причины мастоцитоза до сих пор не установлены. Чаще всего встречается мастоцитоз у детей в возрасте до 2 лет.

Характерным диагностическим признаком мастоцитоза является феномен Дарье-Унны.

Лечение мастоцитоза – консервативное с применением ингибиторов серотонина, цитостатиков, блокаторов гистамина.

Причины мастоцитоза

До настоящего времени причины, обусловливающие развитие данного заболевания, не установлены.

Тучные клетки встречаются практически во всех органах человеческого организма. Они располагаются близко к лимфатическим и кровеносным сосудам, эпителиальным поверхностям и периферическим нервам и, благодаря этому, выполняют защитные, регуляторные функции, участвуют в воспалительных реакциях. Считается, что основную роль в патогенезе мастоцитоза играет клональная пролиферация тучных клеток.

Чаще всего к развитию мастоцитоза у взрослых ведет мутация протоонкогена с-KIT.

При мастоцитозе у детей такие генные мутации наблюдаются редко. Болезнь не имеет семейного характера, кроме редких случаев аутосомно-доминантной передачи.

Мастоцитоз у детей обусловливается спонтанными случаями гиперплазии тучных клеток, мутациями гена c-KIT или другими неизвестными мутациями.

Классификация и симптомы мастоцитоза

Выделяют следующие формы заболевания:

• Кожный мастоцитоз раннего детского возраста. Развивается первые годы жизни ребенка. Характеризуется полным отсутствием поражений внутренних органов. В подростковом возрасте заболевание проходит. В редких случаях эта форма заболевания переходит в системный мастоцитоз;
• Кожный мастоцитоз подростков и взрослых. При данной форме заболевания происходит инфильтрация тучными клетками как кожи, так и внутренних органов: сердца, печени, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, селезенки, почек. При этом изменения во внутренних органах носят постоянный характер и не прогрессируют со временем. Иногда кожный мастоцитоз может трансформироваться в системный.
• Системный мастоцитоз. Характеризуется прогрессирующим поражением внутренних органов и изменениями на коже. Кожные проявления могут и отсутствовать. Эта форма заболевания наблюдается в 10% случаев кожного мастоцитоза.
• Злокачественный мастоцитоз. Данная форма заболевания связана с озлокачествлением тучных клеток, которые инфильтрируют ткани и внутренние органы, что ведет к быстрой смерти пациента. Кожные проявления при этом, как правило, отсутствуют.

В более чем половине случаев мастоцитоза симптомы заболевания проявляются только на коже. При поражении внутренних органов у больных возникают: приступы пароксизмальной тахикардии, периодические падения артериального давления, повышение температуры, покраснение кожи, сопровождающееся зудом.

Выделяют пять типов поражений кожи при мастоцитозе:

• Макулопапулезный. На коже появляются множественные гиперпигментированные пятна небольшого диаметра. Ярко выражен феномен Дарье-Унны, который заключается в том, что при механическом воздействии на папулы они превращаются в мелкие пузырьки;
• Узловой. В коже появляются множественные полушаровидные узелки розового, желтого или красного цвета, которые могут сливаться в бляшки. Феномен Дарье-Унны выражен слабо.
• Солитарный. Характеризуется образованием узла (мастоцитомы) диаметром 2-5 см с гладкой или сморщенной поверхностью, с резиновой консистенцией. Иногда мастоцитомы могут сочетаться с макулопаппулезными высыпаниями. Солитарные поражения кожи развиваются только при кожном мастоцитозе в раннем детском возрасте. Кожные высыпания локализуются на коже предплечий, шеи и туловища. Феномен Дарье-Унны положительный;
• Эритродермический. Характеризуется образованием на коже четко отграниченных желто-коричневых очагов поражения с плотной консистенцией и неровными краями. Наблюдается выраженный зуд. Наиболее частая локализация - подмышечные впадины и складки между ягодицами. Симптом Дарье-Унны резко положителен;
• Телеангиэктатический. Характеризуется красно-коричневыми участками поражения кожи, располагающимися на коже конечностей и груди.

Диагностика мастоцитоза

Диагноз ставится на основании симптомов заболевания, положительного теста Дарье-Унны, а также установления наличия увеличения тучных клеток в местах поражения.

Пациентам с подозрением на мастоцитоз назначается анализ мочи с определением в ней уровня гистамина.

Чтобы подтвердить диагноз проводится биопсия элементов кожи. При мастоцитозе в ходе гистологического исследования выявляются инфильтраты, которые представляют собой скопления тучных клеток. В случае телеангиэктатического или макулопапулезного мастоцитоза тучные клетки инфильтрируются в верхних слоях кожи. В случае узлового мастоцитоза тучные клетки формируют плотные инфильтраты, которые захватывают все слои кожи. При наличии мастоцитом и солитарных узлов инфильтрат распространяется также и в подкожную клетчатку. При эритродермическом мастоцитозе формируются лентообразные инфильтраты из тучных клеток, которые располагаются в верхнем слое кожи.

Системный мастоцитоз диагностируется определением метаболита гистамина – 1-метил-4-имидазолуксусной кислоты.

Также при подозрении на мастоцитоз может быть назначено УЗИ брюшной полости, рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Мастоцитоз дифференцируют с веснушками, пигментными невусами, лентигинозом.

Узловатые и папулезные элементы необходимо отличать от дерматофибром, ксантом, невоксантоэндотелиомы, гистиоцитоза X.

Дифференциальный диагноз мастоцитоза также проводят с болезнями, которые сопровождаются увеличением числа тучных клеток (реактивной мастоцитоплазией гемангиомой, лимфомой, дерматофибромой, лимфогранулематозом и другими).

Лечение мастоцитоза

При лечении мастоцитоза используются:

• Периактин;
• Противоаллергические препараты;
• Ингибиторы серотонина;
• Противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак);
• ПУВА-терапия.

Системный мастоцитоз лечится цитостатиками, буллезные формы заболевания – кортикостероидами.

Отдельные мастоцитомы удаляются хирургическим путем.

Но следует отметить, что существующие на данный момент методы лечения мастоцитоза довольно часто не оказывают должного терапевтического эффекта.

Таким образом, мастоцитоз – это заболевание, которое в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз, за исключением системного и злокачественного мастоцитоза, которые при тяжелом истощении организма могут привести к летальному исходу. Детский мастоцитоз, как правило, самопроизвольно проходит к периоду полового созревания. Чтобы предотвратить развитие заболевания следует не допускать воздействия на организм факторов, активизирующих дегрануляцию тучных клеток (холода, тепла, лекарственных средств морфино-опиумной группы, ацетилсалициловой кислоты, травмирования).

В последние годы обращают на себя внимание участившиеся случаи мастоцитоза. Складывается впечатление, что случаи кожного мастоцитоза нередко не диагностируются и регистрируются как другие хронические заболевания кожи. Даже при благополучном прогнозе заболевания у детей стандарты его лечения остаются нерешенными.

Лидия Денисовна Калюжная,

Врач-дерматовенеролог,

Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор.

Мастоцитоз - сложности диагностики и стандарты лечения

В последние годы обращают на себя внимание участившиеся случаи мастоцитоза. Складывается впечатление, что случаи кожного мастоцитоза нередко не диагностируются и регистрируются как другие хронические заболевания кожи. Даже при благополучном прогнозе заболевания у детей стандарты его лечения остаются нерешенными. Мастоцитоз

Впервые сообщение о гиперпигментированных пятнах со спонтанным переходом в уртикарные элементы на коже у 2-летней девочки появилось в 1869 г. (Nettlrship E. и Tay W). Примечательно, что только через 8 лет, в 1877 г. Paul Ehrlich открыл и описал тучные клетки (мастоциты). В следующем году A. Sangster описал пациента с выраженным зудом, уртикариями и пигментацией, а указанные проявления он назвал “пигментной крапивницей”. P.G. Unna был первым, кто заявил о том, что при кожных высыпаниях пигментной крапивницы на раздражающие факторы реагируют мастоциты, и это дало право назвать заболевание мастоцитозом. И только через 60 лет J.M. Ellis впервые описал больного с системным мастоцитозом. Приблизительно у 55% пациентов мастоцитоз возникает в пределах 2-летнего возраста, у 10% - начало заболевания приходится на возраст от 2 до 15 лет. При данной патологии не отмечены гендерные предпочтения, и у большинства больных нет семейной склонности. В литературе есть сообщение о наблюдавшихся 70 семейных случаях, включая 15 монозиготных близнецов (при этом преимущественно монозиготные близнецы оказались дискордантными по мастоцитозу).

В настоящее время сформировались основные диагностические позиции по установлению диагноза “мастоцитоз”:

1. Проявления мастоцитоза могут появляться с рождения до взрослого возраста и ограничиваться только кожей (большинство детей) или поражать различные органы, такие как костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы (у взрослых).
2. Мастоцитома как тусклое пятно или узел наблюдается в основном у детей.
3. У детей заболевание характеризуется обычным течением и часто проявляется одиночными или множественными рыжевато-коричневыми пятнами (пигментная крапивница), которые исчезают к подростковому возрасту.
4. Взрослые с мастоцитозом или не имеют высыпаний, или у них на коже наблюдаются красно-коричневые пятна и папулы диаметром 2-5 мм. У взрослых заболевание продолжается всю жизнь.
5. У большинства взрослых пациентов отмечаются устойчивые телеангиэктатические пятна.
6. Потирание высыпаний часто приводит к появлению на их поверхности волдырей (признак Дарье), что более характерно для детей и зависит от плотности расположения мастоцитов в этих высыпаниях.
7. В раннем детстве при мастоцитозе кроме пятнисто-папулезных высыпаний могут появляться пузыри.
8. Заболевание может быть асимптомным или иметь сопутствующие симптомы, когда высвобождаются медиаторы мастоцитов, что реализуется в виде зуда, более яркой окраски высыпаний, абдоминальных болей, диареи, гипотензии и обморока.

Симптомы мастоцитоза

Как у детей, так и у взрослых при мастоцитозе может наблюдаться комплекс симптоматики, порой касающийся не только поражения кожи, но и других органов. Такое многообразие симптомов в виде различных физиологических эффектов связано с секрецией мастоцитами таких медиаторов воспаления, как гистамин, эйкозаноиды, цитокины. Жалобы и проявления колеблются от ощущения зуда и воспаления до абдоминальной боли, диареи, озноба, головокружения и обморока. Обычно подчеркивается отсутствие легочной симптоматики. Жалобы на жар, потливость по ночам, рвоту, потерю массы тела, боли в костях, эпигастральные жалобы, проблемы с мышлением нередко служат сигналом относительно внекожного мастоцитоза. Летальный исход, связанный с резким освобождением медиаторов из мастоцитов, встречается редко, но имеются единичные сообщения о таких случаях как среди взрослых, так и среди детей.

Симптомы мастоцитоза могут обостряться при физической нагрузке, зное и локальной травме. Кроме того, к обострению симптомов мастоцитоза приводят употребление алкоголя, наркотиков, салицилатов и других нестероидных противовоспалительных медикаментов, антихолинергических средств. Некоторые системные анестетики могут даже спровоцировать анафилаксию.

Кожные проявления мастоцитоза у детей

Течение кожного мастоцитоза у детей может иметь три клинические формы:

Солитарная мастоцитома,

Пигментная крапивница,

Диффузный кожный мастоцитоз.

У детей мастоцитоз преимущественно начинается в возрасте до 2 лет с появления плоских или слегка возвышающихся над окружающей кожей высыпаний. Такие высыпания могут краснеть или трансформироваться в уртикарии и пузыри при трении, после горячей ванны, в результате применения препаратов и пищи, способствующих освобождению гистамина (рис. 1). Мастоцитоз у детей проявляется единичными рыжевато-коричневыми или желто-красными пятнами и узлами (при мастоцитоме) либо различными от рыжевато-коричневых до коричневых пятен и папул (пигментная крапивница; рис. 2, 3). Мастоцитома может быть обнаружена уже при рождении или развивается в младенческие годы, она составляет 15-20% детского мастоцитоза. Высыпания обычно появляются на дистальных отделах конечностей, но могут иметь самую разнообразную локализацию (рис. 4).

Пигментная крапивница обычно проявляется в раннем детском возрасте на туловище, хотя может проявиться на любом участке, оставляя свободными центральную часть лица, волосистую часть головы, ладони и подошвы. Редким проявлением у детей являются телеангиэктатические пятна. Иногда у младенцев и детей с пигментной крапивницей и диффузными кожными проявлениями возникают не склонные к рубцеванию пузыри и пузырьки, являющиеся результатом освобождения мастоцитами сывороточных протеаз (рис. 5, 6). Буллезные высыпания мастоцитоза обычно прекращаются через 3-5 лет.

Кожные проявления мастоцитоза у взрослых

Мастоцитоз у взрослых существенно отличается от мастоцитоза у детей. В большинстве случаев проявления на коже у взрослых состоят из красновато-коричневых пятен и папул до 1 см в диаметре. Преимущественная локализация этих высыпаний на туловище и проксимальных отделах конечностей, реже - на лице, дистальных отделах конечностей, ладонях и подошвах (рис. 7). Эти высыпания имеют свойство спонтанно разрешаться, но со временем появляются вновь. Более редкой формой у взрослых является телеангиэктатическая пятнистая форма. Плотность мастоцитов в мастоцитоме и при детской пигментной крапивнице превышает норму в 40-150 раз, а у взрослых - в 8 раз. Отсюда понятна готовность кожи у детей реагировать на внешние факторы (признак Дарье).

Системные проявления мастоцитоза

Скелетные нарушения наблюдаются преимущественно у взрослых пациентов, редко - у детей, как правило, это находки при лучевой диагностике. Преимущественно поражаются кости черепа, позвоночник и кости таза. Среди взрослых больных с системным мастоцитозом свыше 50% имеют диффузные костные изменения и только 2% - локализованные. В основе патологии лежит диффузная деминерализация с последующим остеосклерозом, со временем переходящим в смешанные изменения в виде остеопороза с остеосклерозом. У взрослых пациентов с мастоцитозом с недекальцифицированной подвздошной костью обнаружили в биоптате увеличенное количество мастоцитов, что вызывает изменения в кортикальной и трабекулярной части кости. Такие данные привели к гипотезе, что тучные клетки и их медиаторы прямо ответственны за скелетные нарушения при этом заболевании.

У 50-60% взрослых больных отмечается спленомегалия. У пациентов с мастоцитозом могут быть такие гастроинтестинальные симптомы, как абдоминальная боль, диарея, тошнота и рвота. Боль провоцируется употреблением алкоголя, некоторыми видами пищи, стрессом и стимуляцией медиаторов мастоцитов. Диарея у больных с данной патологией носит эпизодический характер. При системном мастоцитозе может быть вторичный гастрит и даже пептические язвы. Из симптомов нарушения со стороны нервной системы можно отметить такие, как раздражительность, утомляемость, головная боль, снижение внимания и мотивации, ограничение памяти на ближайшие события, неспособность эффективно трудиться, трудности в общении с другими людьми. Есть мнение, что эти симптомы вторичны и вызваны медиаторами мастоцитов. Электроэнцефалограмма у таких пациентов нормальная, либо обнаруживаются изменения токсического или метаболического характера.

Классификация мастоцитоза

Мастоцитоз подразделяют на 4 типа (I-IV):

• тип I представляет наибольшую группу, включает большинство детей и достаточно большое количество взрослых пациентов. У этой категории больных есть высыпания на коже, но могут встречаться и системные изменения. При достаточно спокойном течении этого типа мастоцитоза могут быть отмечены один или более следующих признаков:
  увеличение количества мастоцитов в коже;
  желудочные и дуоденальные язвы;
  вторичная мальабсорбция, вызванная инфильтрацией мастоцитов в кишечнике с соответствующим выбросом медиаторов;
  скелетные изменения как результат увеличения количества мастоцитов и их медиаторов;
  гемодинамическая нестабильность в виде приливов и обмороков;
  мастоцитарная инфильтрация костного мозга, печени, селезенки и лимфатических узлов.
  В отличие от мастоцитоза у детей, у взрослых характерны внекожные симптомы, преимущественно системные;
• при типе II мастоцитоз ассоциирован с гематологическими заболеваниями, когда поражение кожи отнюдь не обязательно. Обычно у таких больных поражены печень, селезенка и лимфатические узлы. Речь идет о пациентах более старшего возраста, а ведущими симптомами оказываются лихорадка, потеря массы тела, общее недомогание, приливы, гастроинтестинальные явления. Гематологические ассоциации включают: полицитемию, хроническую миелоидную лейкемию, хроническую миеломоноцитарную лейкемию, идиопатический миелофиброз, лимфому, гиперэозинофильный синдром. Также может быть вторичная миелобластная или миеломоноцитарная лейкемия. Наряду с гематологическими изменениями в материале костного мозга увеличено количество мастоцитов. Прогноз в таких случаях зависит от тяжести гематологического заболевания;
• тип III мастоцитоза встречается редко, отличается преимущественным отсутствием клинических симптомов со стороны кожи. Инфильтраты из мастоцитов расположены в костном мозге, пищеварительном тракте, печени, селезенке и лимфатических узлах. Летальный исход при таком мастоцитозе наступает через 2-4 года;
• IV тип мастоцитоза (мастоцитарная лейкемия) также встречается редко. В этих случаях 10% ядерных клеток в крови представлены мастоцитами. Следует отметить, что единичные мастоциты в крови встречаются крайне редко, поэтому их появление должно насторожить. У большинства таких пациентов нет никаких проявлений на коже. Клиническая картина этой формы характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальными болями, диареей, тошнотой и рвотой.

Диагностика мастоцитоза

Диагноз мастоцитоза может быть подтвержден обнаружением мастоцитов в одном и более органов. При мастоцитозе кожи патогистологически обнаруживают мастоцитарный инфильтрат в участках поражения. Исследование проводят окраской препарата толуидиновым синим (по Гимзе и Ледеру) либо иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к триптазе или CD117. При системном мастоцитозе вне зависимости от симптоматики отмечается повышенный уровень альфа-триптазы в сыворотке.

У больных с системным мастоцитозом или с распространенными кожными проявлениями в суточной моче повышен уровень гистамина и его метаболитов. Должен настораживать тот факт, что у 18% детей с пигментной крапивницей в биоптате костного мозга обнаруживается мастоцитарная инфильтрация. Безусловно, таким пациентам следует уделять особое внимание в плане устранения провоцирующих факторов и отслеживания их состояния до подросткового возраста. Нужно отметить, что у половины больных детей процесс разрешается спонтанно в подростковом возрасте, а у четверти - во взрослом. И все же у 5% детей остается системный мастоцитоз.

Лечение мастоцитоза

Прежде всего у пациентов должна быть настороженность в отношении факторов, приводящих к дегрануляции мастоцитов (алкоголь, антихолинергические средства, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, наркотики, полимиксин В). Следует подчеркнуть, что жара и трение элементов высыпаний могут провоцировать появление локальных и системных симптомов и должны быть по возможности исключены из повседневной жизни таких больных. Необходимо предупредить лиц с данной патологией относительно риска обострения при купании в горячей воде, при растирании кожи мочалкой, при ношении тесной одежды. Пациенты должны всячески избегать пребывания в условиях экстремальной температуры окружающей среды. Кстати, у больных мастоцитозом представляет риск и применение анестетиков (включая лидокаин).

В купировании симптомов эффективны антагонисты рецепторов гистамина, представляя собой фактически симптоматическую терапию при обострении. Есть сообщения об эффективности ПУВА-терапии 4 раза в неделю. Использование топических кортикостероидов на протяжении 6 и более недель снимает ощущение зуда на продолжительное время (до 12 мес). В ситуации крайне резкого обострения используют кортикостероиды системно, а также экстренно проводят инъекцию адреналина.

По материалам kiai.com.ua

Описание:

Системный мастоцитоз - редкое заболевание, наблюдается преимущественно у взрослых. Кожный мастоцитоз, или пигментная , встречается значительно чаще, преимущественно у детей.

Симптомы:

Системный мастоцитоз характеризуется аномальной инфильтрацией тучными клетками не только кожи, но и костного мозга, печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. В редких случаях заболевание протекает без поражения кожи. У части больных системный мастоцитоз ассоциируется с развитием гематологической картины другого гемобластоза, чаще хронического миелопролиферативного заболевания (сублейкемический миелоз, хронический миеломоноцитарный ), реже – зрелоклеточной лимфопролиферации или .

Клинический вариант системного мастоцитоза, протекающий с массивным поражением костного мозга (20% мастоцитов) и появлением аномальных тучных клеток в крови (в типичных случаях 10%), обозначается как тучноклеточный лейкоз. Данный вариант отличается отсутствием кожных поражений и неблагоприятным течением, быстро приводящим к развитию полиорганной недостаточности и смерти больных.

В клинической картине системного мастоцитоза следует выделить 2 группы симптомов. Первые обусловлены инфильтрацией тучными клетками органов и тканей и, соответственно, выражаются в увеличении данных органов и/или нарушении их функции. Вторая группа симптомов связана с функциональной активностью мастоцитов, а именно синтезом и освобождением биологически активных продуктов, среди которых наиболее важное физиологическое значение имеют гепарин и гистамин. Ко второй группе симптомов относятся: 1) нтоксикация (лихорадка, профузные поты, потеря веса); 2) приступы типа приливов, возникающие спонтанно, после инсоляции или в результате провоцирующих медикаментозных воздействий (например, ); 3) ; 4) или остеофиброз; 5) диаррея и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; 6) , являющийся наиболее частым смертельным осложнением.

Клиническое течение мастоцитоза, как правило, длительное, медленно прогрессирующее. Больные в течение многих лет остаются в компенсированном состоянии без лечения. Пигментная крапивница может прогрессировать в системный мастоцитоз. Характер проявлений и течения системного мастоцитоза варьирует от доброкачественных вялотекущих до агрессивных форм, быстро приводящих к фатальному нарушению функции внутренних органов или тяжелому геморрагическому синдрому. Изредка наблюдается трансформация в тучноклеточный лейкоз.

Причины возникновения:

Мастоцитоз – заболевание опухолевой природы. Этиология и патогенез не установлены.

Лечение:

Для лечения назначают:

В качестве симптоматической терапии используются ингибиторы продукции и антагонисты медиаторов, освобождающихся из тучных клеток, а именно: H1 и H2- антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток. Применение этих препаратов эффективно лишь у больных с пигментной крапивницей и доброкачественным течением системного мастоцитоза. У больных с агрессивным течением мастоцитоза эффективные методы терапии не разработаны. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах применения препаратов альфа-интерферона (3 млн ЕД х 3 раза в неделю подкожно) и циклоспорина А (300 мг/день) в сочетании с малыми дозами метилпреднизолона (5-10 мг/день).

Эффективность лечения определяется по состоянию очагов поражения, доступных визуальному, УЗИ или рентгенологическому контролю. Оценка эффективности лечения включает также мониторинг показателей гемограммы, биохимии крови, в том числе определение сывороточной концентрации маркеров функциональной активности тучных клеток; определение размеров селезенки и печени; оценку состояния костно-суставной системы (денситометрия, МРТ,

Точная распространенность мастоцитоза среди населения неизвестна. По одной из оценок, заболеваемость составляет примерно 1 случай на 5000 пациентов. Мастоцитоз может начаться в любом возрасте, но примерно в 65% случаев он начинается в детстве. Не описано предпочтений ни по расовому, ни по половому признаку. Однозначно ответственных генетических факторов не установлено, хотя сообщалось о нескольких семейных случаях.

Наиболее распространенным проявлением мастоцитоза является пигментная крапивница. Недавние успехи в исследовании мастоцитоза способствовали созданию новой классификации, которая основана на мутации C-kit. Мастоцитоз у взрослых имеет персистирующее и прогрессирующее течение, а у детей он часто носит преходящий и ограниченный характер.Мастоцитоз представляет собой гиперпластичный ответ на аномальный стимул и может считаться пролиферативным процессом тучной клетки. Недавние исследования показывают, что заболевание у детей отличается от заболевания взрослых как по клинической картине, так и по патогенезу.Методами молекулярной биологии был определен механизм регулирования роста тучных клеток. Теперь мы лучше понимаем вариации в клиническом течении мастоцитоза. Исследования мастоцитоза фокусируются на мутациях в протоонкогенном рецепторе C-kit. Анализ мутаций C-kit в коже методом ПЦР может определить пациентов, у которых велика вероятность хронического заболевания (мутация C-kit положительная; главным образом у взрослых), в отличие от пациентов, которые имеют преходящую форму мастоцитоза (в основном дети).

Существует 6 различных подвидов мастоцитоза:

1. пигментная крапивница;
2. мастоцитома;
3. диффузный кожный мастоцитоз;
4. telangiectasia macularis eruptive perstans (TEMP, или телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая);
5. системный мастоцитоз
6. лейкемия тучных клеток.

Пигментная крапивница

Самый распространенный вариант мастоцитоза, который встречается в 70% случаев.У ряда больных с самого начала заболевания периодически наблюдаются симптомы, обусловленные высвобождением гистамина в ткани и кровь в результате дегрануляции мастоцитов. Это покраснение кожи лица, шеи, туловища, усиление зуда, повышение температуры тела до 38-39 °С, абдоминальная боль, иногда диарея. Приступы продолжаются от нескольких минут до 1 ч и более. У большинства больных к 3-7 годам приступы прекращаются или ослабевают. К этому же возрасту возможно исчезновение сыпи. Системное распространение происходит у 10% пациентов, при пигментной крапивнице появившейся после 5-летнего возраста. Кроме кожи наиболее часто поражаются кости, ЖКТ, печень и селезенка. Головная боль, боль в костях, приливы, диарея, обмороки и замедление роста - признаки системного поражения Очаги обычно возникают в 1-й год жизни или даже могут присутствовать при рождении.Очаги могут появляться на любом участке тела, высыпание может быть генерализованным. Наибольшая плотность очагов наблюдается на туловище, акральные участки тела не поражаются. Пятнистая форма Начинается с приступообразного появления зудящих розово-красных уртикароподобных пятен, исчезающих и вновь появляющихся через разные интервалы времени. С каждым рецидивом число элементов увеличивается, а их окраска последовательно меняется на более темную - до желтовато- или темно-коричневой. Со временем процесс стабилизируется и новые высыпания не появляются. Пятна круглой или овальной формы, от 5 до 15 мм в диаметре, не шелушатся и не сливаются, располагаются симметрично на коже туловища и конечностей. У детей в первые 2 года в местах, подвергающихся давлению, трению, иногда возможно появление пузырей с прозрачным содержимым, спонтанно исчезающих через несколько дней. Характерен признак Дарье-Унны - покраснение и набухание пятен с периферическим эритематозным венчиком через несколько минут после потирания их или легкого покалывания иглой, при этом одновременно появляется зуд. Данный симптом обусловлен высвобождением из гранул тучных клеток большого количества гистамина, гепарина, вследствии чего происходит расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок Папулезная форма Встречается реже. Начинается с пятен, постепенно превращающихся в милиарные и лентикулярные папулы буровато-коричневого цвета, полусферические, с гладкой поверхностью. Как и при пятнистой разновидности, элементы не сливаются, не шелушатся, располагаются на тех же участках, иногда также наблюдается буллезная реакция в ответ на механическое раздражение кожи.

Мастоцитома

Вторым по распространенности кожным проявлением мастоцитоза с началом в детском возрасте является одиночная мастоцитома. У взрослых мастоцитома наблюдается редко. Встречается в 25% случаев мастоцитоза с началом в детском возрасте. Мастоцитома обычно развивается в первые недели жизни ребенка или уже имеется при его рождении. Это четко выступающая над поверхностью кожи желтовато-бурая или цвета загара, с розовым оттенком овальная или округлая бляшка с резкими границами, диаметром от 2 до 6 см и более, каучукоподобной консистенции с поверхностью напоминающей апельсиновую корку. Мастоцитома, как правило, одиночная, реже могут одновременно существовать 3–4 элемента и даже больше. Преимущественная локализация - шея, туловище, предплечья, особенно запястья. Феномен Дарье–Унны положительный, может сопровождаться развитием пузырьков и пузырей. Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы. Протекает без субъективных ощущений. Бессимптомный одиночный очаг можно не заметить или принять за родинку или ювенильную ксантогранулему. Вдобавок, хотя и редко, ксантогранулема и мастоцитома могут сочетаться. Течение заболевания при одиночной мастоцитоме обычно легкое с полным разрешением практически во всех случаях. Большинство мастоцитом спонтанно исчезают к возрасту полового созревания

Диффузный кожный мастоцитоз

Встречается редко. Заболевание поражает как взрослых, так и детей. Клиническая картина весьма вариабельна. Обычно болезнь манифестирует крупными элементами в подмышечных ямках, паховых и межъягодичных складках. Очаги имеют неправильные очертания или они округлые, с резкими границами, плотной (до деревянистой) консистенции, желтовато-коричневой окраски.В дальнейшем процесс прогрессирует с распространением на кожу туловища и конечностей, которая становиться утолщеной и эластической консистенции. Наблюдают обилие густорасположенных милиарных папул желтоватой окраски или цвета слоновой кости, что придает коже мелкозернистый вид.На поверхности очагов легко возникают изъязвления, трещины, экскориации. При прогрессировании диффузный мастоцитоз может закончиться эритродермией. Субъективно отмечают сильный, порой мучительный зуд. Легкая травма приводит к образованию пузырей. Диффузный мастоцитоз, как правило, со временем переходит в системный, особенно у детей.

Телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая

Это редкая форма мастоцитоза кожи, встречающаяся обычно у взрослых, преимущественно у женщин и исключительно редко у детей. Телеангиэктазии появляются через 3-4 года после начала болезни.Клинически проявляется различной величины и очертаний пятнами, состоящими из телеангиэктазий на пигментированном фоне. Первоначальная локализация - кожа головы, особенно в области лица, и верхней половины туловища. Заболевание может дебютировать с поражения кожи голеней и тыла стоп в виде крупнокалиберных телеангиэктазий, располагающихся на неизмененной коже. Пигментацию нельзя относить к числу облигатных признаков этой формы мастоцитоза. Окраска пятен колеблется от светло-розовой, темно-вишневой до коричневой, иногда с синюшно- фиолетовым оттенком, в зависимости от давности процесса, морфологических особенностей и количества телеангиэктазий. Элементы не шелушатся, имеют размер до 0, 5 см склонны к слиянию. Часто телеангиэктазии вследствие их обилия и густого расположения неразличимы невооруженным глазом и могут формировать обширные очаги красновато-фиолетового цвета. Симптом Дарье–Унны положительный, дермографизм уртикарный. У больных с этой формой нередко развивается системный мастоцитоз. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются трубчатые кости, печень, селезенка, лимфатические узлы, а также пищеварительный тракт

Буллезный мастоцитоз

Буллезные высыпания, появляющиеся у детей, особенно грудного возраста, предшествуют разнообразным высыпаниям мастоцитоза или сопутствуют им. Буллезные высыпания диаметром до 2 см вначале имеют напряженную покрышку и прозрачное или геморрагическое содержимое. Жидкость в пузырях обладает гепариновыми антикоагулянтными свойствами, в ней обнаруживают только полинуклеары. При цитологическом исследовании дна пузырей в большом количестве выделяют мастоциты. Постепенно содержимое пузыря рассасывается, что делает его покрышку вялой, морщинистой. Образуется корка. Иногда пузыри вскрываются, в результате чего возникают эрозии. Симптом Никольского отрицательный. Эволюция буллезных высыпаний заканчивается полным восстановлением тканей, без атрофии. У новорожденных и детей при мастоцитозе, особенно при пигментной крапивнице, на местах давления и трения легко образуются пузыри, которые следует рассматривать как вариант феномена Дарье–Унны

Узловатый мастоцитоз

Узловатый мастоцитоз встречается преимущественно у детей в первые 2 года жизни, особенно у новорожденных.Однако узловатому мастоцитозу подвержены и взрослые.При узловатом мастоцитозе независимо от его разновидностей феномен Дарье–Унны выражен слабо или его не выявляют вовсе.Возможны приступы локальной (вокруг высыпаний) и распространенной на весь кожный покров гиперемии, сопровождающиеся выделением с мочой повышенного количества гистамина. Приступы могут возникать внезапно, спонтанно или под влиянием различных воздействий (механическое раздражение, теплая ванна, перегревание, инсоляция, плач и др.). Пузыри появляются как на поверхности узловатостей, так и на внешне здоровой коже. Их эволюция сопровождается образованием эрозий и корок. Симптом Никольского отрицательный. Многоузловая форма. При многоузловом мастоцитозе розовые, красные или желтоватые полусферические высыпания диаметром 0, 5–1, 0 см в большом количестве рассеяны по всему кожному покрову. Поверхность их гладкая, консистенция плотная. Узловато-сливная форма. Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой слиянием элементов, особенно в подмышечных ямках, паховых и межъягодичных складках, с образованием крупных конгломератов.

Ксантелазмоидный мастоцитоз

Для ксантелазмоидной разновидности характерны изолированные или сгруппированные плоские узелки либо узловатые элементы диаметром до 1, 5 см, овальные, с резкими границами. Узелки имеют плотную консистенцию, гладкую или типа апельсиновой корки поверхность и светло-желтую либо желтовато-коричневую окраску, что придает им сходство с ксантелазмами и ксантомами. Одиночные элементы иногда становятся крупными и характеризуется появлением крупных узлов (до 1-5 см в поперечнике), мягкоэластической консистенции, овальной формы, со светло-желтой гладкой или сморщенной («апельсиновая корка») поверхностью. Симптом Унны - слабоположительный или отрицательный.

Эритродермический мастоцитоз

Эритродермия формируется много лет. Она всегда сочетается с поражением внутренних органов, что говорит о системном мастоцитозе.Окраска эритродермически измененной кожи варьирует в широких пределах - от розово-красной с желтовато-бурым оттенком до темно-коричневой. Консистенция тестоватая при эритродермии, возникшей на фоне пигментной крапивницы, и плотная - при эритродермии, источником которой был диффузный мастоцитоз. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от поражения. Напоминает нейродермит, в результате слияния элементов образуется диффузный инфильтрат. Нередко спонтанно или при механическом воздействии возникают пузыри. Интенсивный зуд

Системный мастоцитоз.

Составляет от 2 до 10% всех разновидностей, в 1 % случаев протекает без кожных проявлений. У взрослых наблюдается в 2, 8 раза чаще, чем у детей. Увеличение периферических лимфоузлов отмечают почти у 50 % больных. Из костных поражений характерны остеопороз и остеосклероз, очаговые у детей и диффузные у взрослых, которые в части случаев предшествуют кожной симптоматике. Течение костных поражений доброкачественное, возможны спонтанные переломы. У 1/4-1/3 больных наблюдаются боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос. Описывают развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома мальабсорбции, гастродуоденита при нормальной кислотности желудочного сока. При эндоскопии, рентгенологическом исследовании, лапаротомии обнаруживают отек слизистой оболочки ЖКТ, узелково-подобные высыпания. Часто выявляется гепато- и/или спленомегалия. Гематологические изменения наблюдаются всегда. Отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, моноцитоз.Нередко системный мастоцитоз сочетается со злокачественными новообразованиями и гематологическими заболеваниями: миелолейкоз, лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, истинная полицитемия и др.

Диагноз мастоцитоза часто ставят исходя из анамнеза и видимых кожных очагов. Растирание или травма пораженной кожи вызывают появление волдыря и покраснение кожи (симптом Дарье) более чем у 90% пациентов. Во всех случаях для подтверждения диагноза показана биопсия.

Для подтверждения диагноза можно воспользоваться измерениями уровней высвобождаемых медиаторов (гистамина, проста- гландина D2, триптазы) и их метаболитов (например, N-метил гистамина), хотя ни один из этих тестов не имеет 100% специфичности. Большинство лабораторий измеряют N-метилгистамин в моче (NMH) и триптазу в сыворотке. Подтверждено, что показатели NMH в зависимости от возраста были значительно выше в группе детей с активным масто- цитозом, чем в контрольной группе. Была значительная разница, но также и совпадение в показателях NMH в группах детей с диффузным кожным мастоцитозом, активной ПК и активными мастоцитомами. У взрослых совпадений бывает меньше.Рекомендуется измерять уровень NMH в моче вначале, на время установления диагноза, а затем повторять измерения при последующем контроле только в тех случаях, где уровни изначально были повышены или развились системные признаки.

Дальнейшие диагностические процедуры с целью исключения системного поражения проводят детям с очень обширными кожными очагами и высокими показателями NMH в моче или высокими уровнями триптазы в сыворотке, а также детям с признаками поражения других органов (включая кровавую рвоту, дегтеобразный стул, сильную боль в костях и гематологические отклонения, такие как анемия, лейкопения или наличие тучных клеток в периферической крови). Диагностическое исследование внутренних органов проводится взрослым при наличии аномалий в функциональных тестах или системных признаков.

Полный анализ мазка периферической крови и биохимический анализ крови проводятся рутинно и повторяются для исключения ассоциированных гематологических заболеваний и системного поражения при мастоцитозе. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз или тромбоцитопения могут указывать на поражение костного мозга. Новые исследования предполагают измерение а-протриптазы, что может явиться еще более чувствительным скрининговым тестом, чем биопсия костного мозга при подозрении на системный мастоцитоз.

Другие инвазивные диагностические процедуры проводятся ограниченно только пациентам со специфическими симптомами, указывающими на системный мастоцитоз. Боль в животе может вызвать необходимость проведения УЗИ брюшной полости, контрастных исследований и/или эндоскопии. Сканирование костей может потребоваться при подозрении на поражение костей. Полезность исследования скелета следует тщательно взвесить, поскольку скелетные очаги могут быть временными, а корреляции между аномалиями скелета и системным поражением обнаружено не было.

Диагностические критерии кожного мастоцитоза

• Большие критерии:
• характерная клиническая картина высыпаний
• положительный симптом Дарье - Унны
• Малые критерии:
• гистологическое исследование кожи
• ДНК-диагностика мутаций гена с-KIT в коже

Диагностические критерии системного мастоцитоза

• Главный - типичные клинические проявления
• Дополнительные
• Основной - мультифокальные плотные инфильтраты мастоцитов в биоптате костного мозга и/или другого органа(ов) с иммуногистохимическим исследованием.
• Второстепенные:

1. более 25% инфильтратов мастоцитов в участках костного мозга или других органах или наличие более 25% атипичных инфильтратов мастоцитов в клетках костного мозга;
2. обнаружение точечной мутации с-KIT в кодоне 816 в костном мозге или крови или биоптате органа(ов)
3. ген c-KIT + тучные клетки в костном мозге или крови или органе совместно с экспрессией CD117,CD2, CD25
4. концентрация триптазы сыворотки крови более 20 нг/мл

Для постановки диагноза необходимо наличие главного критерии и двух дополнительных

Мастоцитома

• Меланоцитарный невус
• симптом Дарье отрицательный
• отсутствует изменение рельефа кожи в виде апельсиновой корки
• возможно наличие гипертрихоза
• возможна темно-коричневая пигментация
• чаще всего располагается на волосистой части головы
• симптом Дарье отрицательный
• элементы сыпи могут быть сгруппированы в виде полосы
• в окраске образования преобладает желтый цвет
• симптом Дарье отрицательный
• в окраске преобладает желтый цвет, хотя свежие образования могут быть красными
• папулы имеют куполообразную форму
• Буллезная форма импетиго
• нехарактерно повторное образование волдырей на одном участке кожи
• после заживления видимых следов на коже не остается
• бактериальный посев положительный (обычно обнаруживается Staphylococcus aureus)

Пигментная крапивница

Диффузный кожный мастоцитоз

Ксантелазмоидный мастоцитоз

• Меланоцитарный невус
• Лейкемиды

Общие терапевтические рекомендации Лечение показано только при наличии симптомов и направлено на их облегчение. Более патофизиологический подход к гиперплазии тучных клеток в настоящее время невозможен. ПК обычно протекает доброкачественно. Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению. В команду врачей должны входить дерматолог, аллерголог, гематолог и специалист-диетолог.

Терапия часто состоит в том, чтобы успокоить и поддержать пациента, а у детей - их родителей. Принципиальный подход к лечению означает устранение всех факторов, о которых известно, что они стимулируют дегрануляцию тучных клеток

Диагностический и лечебный подход

Симптомы	Диагностика	Лечение
Бессимптомные кожные очаги	Симптом Дарье Общий анализ крови, Биохимический анализ крови Биопсия кожи	Этап 1 Этап 3
Зуд, волдыри, приливы	Симптом Дарье Общий анализ крови, Биохимический анализ крови Биопсия кожи	Этап 1 Этап 3
Диарея Другие абдоминальные жалобы	Симптом Дарье Общий анализ крови, Биохимический анализ крови Биопсия кожи УЗИ брюшной полости, Контрастные исследования. Эндоскопия	Этап 2 Этап 3
Анафилаксии в анамнезе	Симптом Дарье Общий анализ крови, Биохимический анализ крови Биопсия кожи	Этап 4.
Поражение костного мозга? Поражение костей?	Симптом Дарье Общий анализ крови, Биохимический анализ крови Биопсия кожи Исследование костного мозга Сканирование костей	Этап 5

• Этап 1. Антагонисты рецептора Н, (например, гидроксизин максимально 2 мг/кг в день в 3 приема, цетиризин 10-20 мг в день, детям в возрасте 2-6 лет 5 мг 2 раза в день, старше 6 лет - доза как у взрослых) могут контролировать такие симптомы, как зуд, образование волдырей и приливы.
• Этап 2. Добавление антагониста рецептора Н2 (например, циметидина 20 мг/кг в день в 3 приема, ранитидина 4 мг/кг в день в 2 йриема) оправдано у детей с гастроинтестинальными симптомами повышенной кислотности или изъязвления. Пациентам с диареей также помогает лечение антагонистом рецептора Н2 с хромогликатом натрия (стабилизатором тучных клеток) или без него в дозе 100 мг перорально 4 раза в день. Хромогликат натрия может также оказывать благоприятный эффект на приливы, зуд, кожные симптомы и симптомы со стороны ЦНС.Еще один стабилизатор тучных клеток, кетотифен 1 мг/кг 2 раза в день, уменьшает образование волдырей и зуд у пациентов с ПК, хотя последнее контрольное сравнение с гидроксизином при детском кожном мастоци- тозе не показало преимущества.
• Этап 3. Местные кортикостероиды (особенно препараты без системных побочных эффектов) под окклюзией приводили к эффективному ответу и даже регрессии очагов. Пациентам со значительной мальабсорбцией может потребоваться системное лечение преднизоном в дозе 1-2 мг/кг в день сначала, с медленным понижением дозы (стрессовая доза = 2 мг/кг ежедневно). Однако здесь существует реальная опасность усиления сопутствующего заболевания костей, которое вызывается тучными клетками в костном мозге. Благоприятное действие при лечении пациентов с рецидивирующими эпизодами приливов и выраженным перепроизводством простагландина D2 оказывают высокие дозы аспирина.Поскольку сам аспирин потенциально высвобождает гистамин, лечение проводят в условиях стационара и никогда не начинают без сопутствующего назначения антагониста рецептора Н, .Ультрафиолетовое облучение Б (УФБ)/УФА в комбинации с пероральным псораленом (ПУВА) могут назначаться подросткам и взрослым при кожных проявлениях, устойчивых к стандартной терапии. Большего эффекта достигают при применении УФА.
• Этап 4. Пациенты с мастоцитозом и анафилаксией в анамнезе должны иметь при себе готовую инъекцию эпинефрина (адреналина), например Epi-Реп или Ana-Kit, и должны быть готовы к оказанию себе медицинской помощи.
• Этап 5. (не дерматологический) В настоящее время лечение пациентов с агрессивным лимфаденопатическим системным заболеванием тучных клеток или истинной лейкемией тучных клеток пока остается неудовлетворительным. У некоторых взрослых эффект давало применение интерферона-а.

Прогноз

Дети с мастоцитомой или пигментной крапивницей в целом имеют хороший прогноз. Количество очагов после начала заболевания может возрастать, но затем они постепенно разрешаются. Примерно у половины детей с пигментной крапивницей разрешение очагов и симптомов происходит в подростковом возрасте, у остальных наблюдается выраженное снижение симптомных кожных очагов и дермографизма. Частичную регрессию нередко замечают только через 3 года после начала заболевания. Однако у 10% детей с игментной крапивницей развивается системное поражение, причем первые проявления заболевания у этих детей развились после 5-летнего возраста.

Диффузный кожный маетоцитоз, который возник до 5 лет, имеет такой же хороший прогноз, как мастоцитома и пигментная крапивница. Дети, у которых диффузный кожный маетоцитоз проявляется раньше буллезных высыпаний, имеют лучшие шансы на постепенное улучшение, чем дети, у которых пузыри были начальным симптомом мастоцитоза. Образование пузырей обычно прекращается к 1-3 годам, а к пубертатному периоду 90% детей освобождается от симптомов.

Все пациенты с симптомами должны избегать факторов, провоцирующих дегенерацию тучных клеток.

Клинически значимые дегрануляторы тучных клеток.

• Иммунологические стимулы (IgE)
• Анафилотоксины - производные комплемента (СЗА и С5А)
• Физические стимулы (холод, жара, солнечное облучение, трение)
• Полимеры (препарат 48/80; декстран)
• Бактериальные токсины
• Укусы ос
• Змеиный яд
• Яд перепончатокрылых
• Биологические полипептиды (выделяемые Ascaris, речными раками, медузами и омарами)
• Лекарства
• Ацетилсалициловая кислота
• Спирт
• Наркотики (например, кодеин, морфин)
• Прокаин
• Полимиксин В
• Амфотерицин В
• Атропин
• Тиамин
• D-тубокурарин
• Хинин
• Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод
• Скополамин
• Галламин
• Декаметоний
• Резерпин

Наиболее важными стимулами являются поглаживание, расчесы, экстремальные температуры, физическая нагрузка, прием лекарств и пищевых продуктов, высвобождающих гистамин. Необходимость профилактического лечения пациентов с мастоцитозом в случае предстоящей анестезии является предметом дискуссии. У детей с мастоцитозом, которым необходима операция, мы поступаем следующим образом. Обеспечивается тщательный контроль с тем, чтобы избежать применения всех препаратов, высвобождающих гистамин, при наличии лекарственных средств, входящих в число необходимых для проведения реанимации. Пациентов с обширной формой мастоцитоза и системными симптомами госпитализируем за 1 день до хирургического вмешательства. Назначаем преднизон в стрессовой дозе (2 мг/кг в день) и антигистаминные препараты. Перорально даем диазепам в качестве седативного средства, в ходе операции избегаем всех препаратов, высвобождающих гистамин. Эпинефрин должен быть постоянно в наличии.