Акушерские операции. Клейдотомия (cleidotomia) Операции в акушерстве

Если ответственный и такой волнующий период беременности вдруг омрачается непредвиденной угрозой самочувствию матери и, значит, плода, при бесполезности прочих методов лечения врачи часто прибегают к акушерским операциям. Решение акушерами о хирургическом устранении возникших проблем принимается на основании скрупулезного обследования состояния матери и плода.

Классификация акушерских операций

По срочности хирургические вмешательства на женских органах делятся на плановые и экстренные; по степени сложности – на большие и малые. Операцию , ампутации подлежащих удалению органов, кист и узлов определяют как большие операции. Остальные принято считать малыми.

Относительно сроков беременности гинекологические операции условно распределяются на три группы:

• операции, проводимые во время беременности ради её сохранения;
• операции, проводимые уже во время родов;
• операции, проводимые в раннем послеродовом периоде.

Акушерские операции во время беременности

В наше время акушеры стараются избегать оперативных вмешательств в «святая святых» беременных женщин, однако случаются форс-мажорные ситуации, не допускающие промедления. К таким относятся, например, перекрут, разрыв или разрастание кисты яичника, некроз в миоматозном узле, требующие срочного их удаления. Выявленное состояние требует срочного наложения швов. Современные методы позволяют устранить в большинстве случаев гинекологические проблемы в максимально щадящем режиме, обычно с помощью лапароскопии. В качестве обезболивания используется хорошо зарекомендовавшая себя эпидуральная анестезия.

Лекция№8

Акушерские операции.
Виды акушерских операций. Акушерские операции можно разделить на малые и большие. Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции. По сути дела, это будут уже гинекологические вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, стерилизация, удаление миоматозного узла, удаление кисты яичника и др. Эти операции изучаются в курсе гинекологии. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции можно разделить на виды:
операции по сохранению беременности;
операции по прерыванию беременности;
операции по подготовке родовых путей;
операции по коррекции положения плода;
операции по извлечению плода;
операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
плодоразрушающие операции;
операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
Некоторые из этих операций уже были рассмотрены или упоминались при описании акушерской патологии (поворот плода на ножку, ручное удаление последа и обследование полости матки, зашивание разрывов). Все операции делятся на экстренные и плановые. При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Роль акушерки в периоперативной практике. Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной , оборудованной по принципам хирургической операционной. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации. В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения . Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.
Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные . Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными , в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки , нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе .
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Подготовка к операции кесарево сечение.

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер . На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

Общие принципы послеоперационного ухода и реабилитации. После любой акушерской операции (за исключением нескольких, например амниотомии, перинеотомии) проводится антибактериальная терапия. Дальнейший уход определяется характером вмешательства. Если это операция по сохранению беременности , то выдерживаются общие принципы ухода за беременной. Если это послеродовый период, то соблюдаются принципы ухода за родильницей.
В обязанности акушерки входит подготовка женщины к акушерской операции, ассистирование во время нее и послеоперационный уход. Акушерка должна уметь подготовить или проконтролировать подготовку операционной, инструментов, перевязочного материала, подготовиться самой и обеспечить условия для подготовки к операции врача.

Каталог: assets -> files -> distmaternityhomes
distmaternityhomes -> Глоссарий абиотические факторы факторы неорганической природы, влияющие на живые организмы аборт
distmaternityhomes -> Лекция№4 Ведение беременности и родов при некоторых видах экстрагенитальной патологии
distmaternityhomes -> Лекция№2. Диагностика беременности. Определение дородового отпуска
distmaternityhomes -> Лекция№7 Патология сократительной деятельности матки в родах
distmaternityhomes -> Лекция№5 Неправильное положение и предлежание плода, особенности течения и ведения беременности при них
distmaternityhomes -> Контрольные вопросы

Акушерские операции во время родов - оперативные вмешательства на половых органах женщины или на плоде, производимые в связи с осложнениями родов и послеродового периода. Акушерские операции выполняют только по медицинским показаниям со стороны матери или плода.

Для большинства показаний характерна неотложность. Наиболее частыми показаниями для проведения акушерских операций со стороны матери являются: общие тяжёлые заболевания (болезни сердца, лёгких, почек и другое), клинически узкий таз (см. Таз узкий в акушерстве ), неправильные положения плода и аномалии вставления головки, угроза родовой травмы (см. Матки разрыв в родах ), ущемление мягких тканей родового канала, кровотечения маточные в родах и последовом периоде, токсикозы беременных, инфекции в родах. Показания для оперативного родоразрешения со стороны плода: асфиксия плода, угроза родовой травмы, патология пуповины и плаценты. Для проведения акушерских операции необходимо согласие роженицы на операцию (исключая критические ситуации в родах) и отсутствие противопоказаний, выбор метода обезболивания.

Различают операции, подготавливающие родовые пути, операции, целью которых является исправление положения или предлежания плода, родоразрешающие операции, дородоразрешаюшие операции и операции, проводимые в последовом и раннем послеродовом периодах.

Подготовительные акушерские операции не завершаются извлечением плода, а способствуют ускорению родов и выполнению в дальнейшем родоразрешающих операций. К подготовительным акушерским операциям относятся: операция вскрытия плодного пузыря; операции инструментального или пальцевого расширения шейки матки; операции рассечения маточного зева и перегородок влагалища; операция рассечения промежности (эпизиотомия и перинеотомия); операции, исправляющие неправильные положения и предлежания плода (см. Поворот плода на головку наружный, Поворот плода на ножку ). Среди них наиболее распространена операция вскрытия плодного пузыря (diruptio valemen torumovi). При неполном раскрытии зева шейки матки вскрытие плодного пузыря проводится при следующих показаниях: частичное или низкое прикрепление плаценты, плоский плодный пузырь, тяжёлые формы позднего токсикоза беременных, многоводие, слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению. Выполняется при полном раскрытии зева шейки матки. В период раскрытия при сглаживании шейки матки и растяжимых краях зева прибегают к пальцевому расширению шейки матки по способу Боннер-Строганова. Чрезмерное растяжение промежности при угрозе её разрыва в родах является показанием для операций рассечения промежности. Операции, исправляющие неправильные положения и предлежания плода осуществляются при поперечных и косых положениях плода.

Родоразрешающие операции , как правило, заканчиваются извлечением плода. К ним относятся: наложение щипцов акушерских; операции по извлечению плода за тазовый конец; вакуум-экстракция плода, кесарево сечение. Плодоразрешающие операции: краниотомия плода, эмбриотомия, декапитация плода.

Акушерские операции, проводимые в последовом и раннем послеродовом периодах, включают: ручное отделение плаценты и удаление детского места или его частей (см. Ручное отделение плаценты ); ручное обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки; операции на наружных половых органах, промежности и влагалище, вызванные родовой травмой; зашивание разрывов и разрезов шейки матки; ушивание матки разрыва, экстирпация матки; операция переливания крови и кровезаменителей. См. также Операции при истмико-цервикальной недостаточности .

Акушерские родоразрешающие операции условно подразделяются на две группы: 1) операции, которые можно производить только в родах, обычно в конце второго их периода, когда плод появляется на свет, и 2) операции, выполняемые во время беременности или в начале родов.

В первую группу операций входят наложение акушерских щипцов на головку плода, вакуум-экстракция плода и рассечение промежности.

Операция кесарева сечения (в разных вариантах и модификациях) составляет вторую группу родоразрешающих вмешательств. Значение и частота использования кесарева сечения в практике таковы, что оно является акушерской операцией, обеспечивающей рождение живого и здорового ребенка при различных патологиях беременности иродов.

В обиходе, но нередко и среди врачей, сложилось неверное представление о чрезвычайной травматичности операций наложения акушерских щипцов и вакуум — экстракции плода за головку. Действительно, относительное количество травм, получаемых во время родов, в которых выполняются эти операции, выше, чем во время родов, которые могут разрешиться самопроизвольно. Дело в том, что здесь причину и следствие меняются местами. Причина травмирования плода заключается не в операции, а в том состоянии, при котором она производится.

Безусловно, операция должна производиться опытным специалистом при тщательном соблюдении техники ее выполнения и, что главное, своевременно, то есть когда состояние плода заметно не ухудшилось или существует лишь угроза его здоровью.

Суть операции наложения акушерских щипцов и вакуум – экстракции плода состоит в том, что с помощью специальных приспособлений создается дополнительное усилие для извлечения плода из родового канала.

Разница между операциями заключается не столько в способе извлечения плода, сколько в том, что щипцы могут полностью заменить родовую деятельность (исключить необходимость потуг), а вакуум – экстракция только дополняет собственные усилия роженицы. Поэтому, когда напряжение в родах противопоказано (это бывает при пороках сердца у беременных, ОПГ – гестозе с высоким артериальным давлением, гипертонической болезни и т.д.), в конце второго периода родов накладывают акушерские щипцы. При ослаблении родовых сил и угрозе гипоксии плода могут производиться обе эти операции.

Извлечение плода за головку не приводит, как иногда думают, к растяжению шеи плода и травме шейного отдела позвоночника, так как при расположении головки плода в полости малого таза плечевой пояс плода находится в его широкой части и не испытывает препятствий своему продвижению.

Рассечение промежности

Кроме костей таза матери основным препятствием для рождения ребенка является промежность с ее достаточно мощными мышцами. В современном акушерстве довольно широко практикуется разрез тканей промежности в момент появления плода из половых путей (прорезывания).

Прежде всего эта операция производится, как правило, при наложении акушерских щипцов или во время вакуум – экстракции плода. Она необходима для облегчения и ускорения выведения головки, а значит, и для уменьшения ее травмирования. Но также и для защиты промежности от разрыва. Выглядит это на первый взгляд парадоксально. Практика показывает, что зашитый разрез заживает гораздо лучше зашитого разрыва.

Есть еще одно основание для применения профилактического разреза промежности. Дело в том, что если мышцы даже и не разрываются, они подвергаются столь сильному растяжению, что в дальнейшем (с возрастом) тонус их снижается настолько, что может произойти опущение или даже выпадение внутренних половых органов – стенок влагалища и матки.

Профилактический разрез промежности производится и в случае преждевременных родов – только уже не для предупреждения разрыва промежности, а для исключения возможности травмирования головки ребенка при ее сдавлении мышцами.

Кесарево сечение

Кесарево сечение — это серьезная операция, и производить ее можно только тогда, когда роды через естественные родовые пути невозможны или представляют большой риск для плода и матери.

Во всем мире наметилась тенденция снижения частоты операций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний, то есть на основании только желания беременной.

Кесарево сечение иногда применяют как операцию прерывания беременности по медецинским показаниям. Если такая операция производится при сроке менее 28 недель беременности, она называется малым кесаревым сечением и выполняется только в интересах здоровья матери, так как плод в этом случае нередко нежизнеспособен.

Однако иногда возникают разного рода осложнения. Предвиденные или непредвиденные, они требуют применения специальных акушерских приспособлений, или хирургического вмешательства.

Акушерский инструментарий

Случается, что при нормально протекающих в начальном периоде родах, в момент изгнания, ребенок по каким-либо причинам не может самостоятельно выйти. В таких случаях врач или акушерка прибегают к наложению на головку плода специальных приспособлений.
Щипцы
Щипцы представляют собой большой пинцет с ложкообразными концами, приспособленными к форме и размерам головки ребенка. Щипцы предназначены для извлечения ребенка при затрудненном изгнании естественным образом.
Сегодня щипцы не представляют никакой опасности ни для матери, ни для ребенка. В особо тяжелых случаях прибегают к кесареву сечению.

Щипцы применяют:

• когда ребенок слишком крупный;
• когда ребенок слишком маленький и слабый (преждевременные роды), чтобы его головка не пострадала при сильных потугах матери и чтобы он окончательно не ослаб во время изгнания;
• при перидуральной (местной) анестезии. В подобных случаях щипцы применяются не всегда. Все зависит от индивидуальной переносимости. Бывает, что ослабевает способность к потугам;
• когда пытаются избежать слишком долгого и утомительного изгнания плода.

Щипцы бывают в виде небольшого пинцета с расширенными концами. Некоторые акушеры предпочитают использовать вакуум-экстракторы, которые позволяют удерживать головку между двумя потугами и, воспользовавшись силой очередной потуги, вытянуть ребенка наружу.

Хирургическое вмешательство

Широко практикуются два вида хирургического вмешательства во время родоразрешения. Методика их проведения хорошо разработана и не представляет опасности для жизни матери и ребенка.

Кесарево сечение
Операция заключается в рассечении передней брюшной стенки, вскрытии брюшины и передней стенки матки с целью извлечения ребенка, который не может самостоятельно выйти через естественные родовые пути. Примерно 11% родоразрешений осуществляется при помощи кесарева сечения. В эти 11 % входит большинство осложненных беременностей, которые часто прерывают до окончания срока, чтобы спасти находящуюся под угрозой жизнь ребенка. Это происходит, в частности, когда мать больна тяжелой формой сахарного диабета, герпесом половых органов, гипертонией или страдает от почечной недостаточности. Кесарево сечение проводят и в случаях заболевания матери во время беременности токсикозом, токсоплазмозом или листериозом.
Иногда операцию кесарева сечения производят по чисто физиологическим причинам: когда малый таз матери слишком узок, а ребенок, наоборот, слишком крупный, или когда у ребенка обнаружены пороки развития; когда плацента частично или полностью закрывает внутренний зев матки, или когда имеет место выпадение пуповины, то есть когда пуповина выходит из матки первой и оказывается зажатой головкой ребенка, что приводит к резкому ухудшению снабжения его кровью, а значит, кислородом (пуповина также может быть слишком короткой и не давать ребенку возможности выйти); когда предлежание поперечное, лицевое или лобное.
Все перечисленные случаи диагностируются во время обследований, и необходимость проведения операции кесарева сечения обговаривается заранее.
Однако бывает, что решение принимается непосредственно в процессе родов. Это происходит при слабой родовой деятельности, или когда ребенок не может самостоятельно выйти из-за недостаточно раскрытой шейки матки. Это происходит и в тех случаях, когда врач устанавливает, в частности благодаря мониторингу, что плод испытывает кислородное голодание.
С каждым годом все реже практикуют общую анестезию. Ее делают, как правило, в.последнем периоде родов, чтобы ребенок как можно меньше времени находился под воздействием обезболивающих средств. Передняя стенка матки вскрывается в поперечном направлении в самом тонком месте, над лобковой костью. Впоследствии шрам совсем не будет заметен - он окажется скрытым волосяным покровом. При необходимости быстро действовать разрез делается во всю длину брюшной стенки, чтобы облегчить манипуляции по извлечению плода.
Все чаше и чаще кесарево сечение проводят под перидуральной (местной) анестезией. Мать при этом не лишается радости видеть рождение своего ребенка, услышать его первый крик и, возможно, прижать его на несколько минут к своей груди. Она не испытает огорчения тех матерей, которые не видят появления на свет своих детей. Впрочем, оно может быть в определенной степени компенсировано присутствием на родах отца, который затем как свидетель расскажет о рождении ребенка и о том, как он его принял.
Послеоперационный рубец заживает не дольше, чем, например, травмированные половые органы при родах через естественные пути. Молодая мать может вставать уже на следующий день,. ходить - на 2-й или 3-й день. Швы снимают на 7-й день.
Пятьдесят процентов женщин, которым была произведена операция кесарева сечения, в дальнейшем способны рожать через естественные родовые пути. Принято считать, что одной женщине делают не более 3-х операций. Однако это скорее из соображений безопасности, чем по противопоказаниям.

Рассечение промежности
Рассечение стенок влагалища и мышц промежности, расположенных между входом во влагалище и анусом, практикуется врачом в момент изгнания плода для избежания их разрыва.
Эта совершенно безобидная для роженицы операция отдельными врачами проводится систематически, в то время как другие предпочитают прибегать к ней только в случаях крайней необходимости. Операция показана, в частности, если у ребенка головка большого размера, если он испытывает кислородное голодание или создаются условия для Применения щипцов. Операция практикуется также в случаях преждевременных родов, чтобы исключить травмирование головки ребенка при сдавливании мышцами промежности.
Рассечение промежности производится при появлении головки в момент потуги. Растяжение мышц во время потуг снижает их чувствительность, поэтому анестезия не требуется. Обезболивающий укол все же делают, но уже после изгнания плода для наложения швов.
Первые 2-3 дня после операции достаточно мучительные. Особенно сильные боли женщина испытывает в сидячем положении. Спустя 3-4 недели шрам уже не вызывает болевых ощущений. В этот период необходимы строгое соблюдение гигиены и воздержание от половых сношений.
Важное значение операции по рассечению промежности заключается в том, что она позволяет избежать разрыва мышц и повреждения мочеиспускательного канала, ануса и стенок влагалища, а значит, сохранить полноценность будущих сексуальных отношений.
Если, несмотря на подготовку к родам - выполнение упражнений по тренировке мышц промежности - вы оказались перед необходимостью проведения операции, не думайте, что потратили время напрасно. Восстановление тонуса мышц промежности пройдет для вас значительно быстрее.
Восстановительный процесс проходит под руководством кинезитерапевта.

Перенесенные операции на шейке матки

Вопрос: Мне дважды замораживали шейку матки по причине дисплазии (предраковые клетки). Это повлияет на мою способность к деторождению и беременность?

Ответ: Шейка матки - это такое отверстие, которое удерживает плод, пока родовая деятельность не станет достаточно сильна, чтобы вытолкнуть ребенка, дав возможность этому отверстию расшириться. Некоторые считают, что любое разрушительное воздействие, в том числе и такое замораживание с целью вызвать «морозный ожог» предраковой ткани (криохирургия), ослабляет силу шейки матки и увеличивает вероятность преждевременных родов. В моей практике я не нашел этому подтверждения, даже в случаях многократного лечения с помощью криохирургии (и лазера также). Конечно, у некоторых женщин шейка слабая уже от рождения, поэтому трудно сказать, что послужило причиной преждевременных родов - криохирургия или лазерное лечение, или же дело в изначально плохой шейке. Теоретически, криохирургия может вызвать рубцевание, влияющее на прохождение спермы или на растяжение во время родов. Мягкое зондирование может решить первую проблему, а кесарево сечение, при необходимости, справится со второй.
Вопреки теоретическим опасностям, замораживание и другие методы разрушения предраковых клеток (дисплазия), проводимые в любых практических целях, в реальности оказываются значительно менее вредными. Так происходит потому, что реально действующая часть шейки - внутренняя, которая лежит точно в шеечном канале, далеко от находящихся на поверхности зон разрушения. Редко разрушающее воздействие заходит так глубоко. За исключением случаев клиновидной биопсии.
Клиновидная биопсия - самый агрессивный способ удаления анормальной маточной ткани. Этот метод применяется только в самых тяжелых случаях (пограничный рак), или когда невозможно установить степень распространения анормальной ткани. Чтобы удалить клиновидный кусок шейки, используют скальпель, а это удаление, наряду с дополнительными повреждениями ткани, вызванными наложением швов и прижиганием, чтобы уменьшить кровотечение, могут приблизиться к внутреннему отверстию шейки.
Но крио и лазер здесь даже рядом не стояли. Единственная проблема, которая остается, это то, что область, где берут мазки Папаниколау, может зарубцеваться, что затруднит проведение этого анализа, безусловно, важного, если у женщины уже есть дисплазия.

{module директ4}

Консервативное лечение дисплазии шейки матки обычно не влияет на беременность или роды.

Предметом оперативного акушерства служат операции, предпринимаемые в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Цели этих операций весьма различны и могут быть направлены на прерывание беременности, исправление положения плода, подготовку родовых.путей к прохождению через них плода, ускорение течения и окончания родового акта, разрушение плода, когда другими способами почему-либо закончить роды не представляется возможным без риска для здоровья роженицы, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, восстановление целости поврежденных частей родового канала.
В большинстве случаев к операциям приходится прибегать во время родов. Однако далеко не всякое осложнение родового акта требует обязательного оперативного вмешательства. Большинство осложнений устраняется неоперативными методами или даже силами природы без всякого ущерба для здоровья роженицы и плода. Но не всегда можно рассчитывать на самопроизвольное устранение возникшего осложнения. Если возникшее осложнение представляет угрозу для здоровья роженицы или для жизни плода, расчет на благоприятный исход родов без вмешательства является необоснованным риском. В ряде случаев, оставив роженицу без немедленной оперативной помощи, обрекают на гибель либо ее (кровотечение в последовом периоде, при разрывах матки и пр.), либо плод (выпадение петли пуповины и пр.).
Перед тем как приступить к оперативному вмешательству, необходимо тщательно изучить акушерскую ситуацию, в частности решить вопрос, не является ли предполагаемая операция более опасной, чем само осложнение, для устранения которого она предпринимается. Это тем более необходимо, что любая акушерская операция сопряжена с известными опасностями, из которых главными являются инфекция и родовая травма роженицы и плода. Травма почти неминуема, если родоразрешающая операция производится с применением большой силы, насильственно, что почти всегда указывает на неправильный выбор оперативного вмешательства без учета состояния тканей родового канала и взаимоотношения между ним и плодом, особенно предлежащей его частью.
Поэтому врач должен обосновать необходимость в оперативном вмешательстве - установить показания к нему и быть уверенным в возможности бережно выполнить предполагаемую операцию без риска нанести травму матери и плоду - соблюдать необходимые условия для ее выполнения.
Показания к операции могут диктоваться интересами как матери или плода, так и обоих вместе.

Общими показаниями для оперативного родоразрешения со стороны матери являются:

1. общие заболевания - болезни важнейших органов и систем (сердце, легкие, почки и др.), тяжелые токсикозы беременности и др.;
2. кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
3. клинически узкий таз;
4. угроза родовой травмы или наличие последней (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки и других частей родового канала);
5. неправильные положения плода и аномалии вставления головки в таз;
6. инфицирование родового канала или окружающих его тканей (эндометрит в родах, воспаление брюшины и клетчатки таза) и др.

Показаниями для оперативного родоразрешения со стороны плода являются угрожающая или развившаяся асфиксия плода, внутричерепная его травма, кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.

Общими условиями для производства акушерских операций являются:

1. согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию;
2. надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникших в процессе выполнения намеченной операции новых осложнений;
3. владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.

Отсутствие условий для производства той или иной акушерской операции является противопоказанием к последней.
Надлежащая обстановка может быть создана в любой, даже небольшой, операционной, если она содержится в асептическом состоянии, если в ней имеется стерилизатор для инструментов и автоклав для материала, если она в достаточной степени освещена естественным или искусственным светом, а главное, обслуживается хорошо обученным, педантичным в смысле асептики медицинским персоналом (операционной сестрой, санитаркой).

Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение. Объясняется это размозжением тканей родового канала, наличием на выстилающих их слизистых оболочках ссадин, трещин и разрывов, утомлением роженицы при тяжелых родах и другими осложняющими обстоятельствами (например, малокровие при кровотечениях) и т. п., создающими благоприятные условия для развития инфекции попавшей в родовые пути. Кроме того, родовые пути роженицы при патологических родах, почти как правило, загрязняются патогенными микроорганизмами, особенно после отхождения вод. Эти микроорганизмы скапливаются в местах, трудно доступных обеззараживанию: в складках стенок влагалища и шеечного канала, в выводных протоках желез последнего и преддверия влагалища и др. Близость мочеиспускательного и заднепроходного отверстий усиливает возможность загрязнения родового канала.
Ввиду неотложного характера большинства акушерских операций в операционной всегда должен быть подготовлен набор свежепростерилизованных инструментов и материала. Если обстоятельства позволяют, инструменты стерилизуют вторично перед самой операцией. Кроме того, всегда должно быть приготовлено всё для борьбы с асфиксией плода, шоком матери, кровотечением и его последствиями и т. п.
Руки участвующих в операции должны быть обеззаражены, как при чревосечениях, по принципам, излагаемым в курсе общей хирургии. В руководимой нами клинике обеззараживание рук производится по способу Спасокукоцкого-Кочергина.

Подготовка к операции начинается, если обстоятельства позволяют, с опорожнения кишечника с помощью клизмы. Перед каждой акушерской операцией мочевой пузырь опорожняют эластическим или металлическим катетером, вводимым под контролем пальца, расположенного вдоль мочеиспускательного канала. Если волосы на лобке и на больших половых губах не были достаточно хорошо сбриты при поступлении роженицы в родильный дом, их сбривают вторично. Наружные половые части, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплой водой с мылом с помощью стерильной мочалки. На руки акушерки, производящей эту манипуляцию, должны быть надеты стерильные перчатки. После обсушивания операционное поле протирают сперва бензином или эфиром, а затем спиртом. Вместо бензина или эфира некоторые пользуются двукратной обработкой операционного поля спиртом. При чревосечениях дополнительно обрабатывают переднюю брюшную стенку. После этого операционное поле смазывают 5% настойкой йода, половую щель, а при чревосечениях - место предполагаемого разреза кожи, отгораживают стерильными салфетками, фиксированными к коже с помощью специальных инструментов-- цапок или шелковых ниток (подшивание к коже). Во избежание попадания каловых масс во влагалище тщательно отгораживают заднепроходное отверстие. Опасность загрязнения влагалища калом особенно велика при извлечении предлежащей головки плода щипцами или краниокластом, а также последующей головки при извлечении плода за тазовый конец.
Все участники операции работают в стерильных халатах, колпаках или косынках и масках, на руках должны быть стерильные резиновые перчатки (кроме наркотизатора).
Акушерские операции в большинстве случаев производят влагалищным путем. Положение роженицы (беременной, родильницы) должно быть таким, чтобы наружные половые части и влагалище были хорошо видны и легко доступны. Положение на спине с притянутыми к животу бедрами является для этого самым удобным. Оперируемая помещается на специальный операционный стол, который может быть заменен рахмановской кроватью. В отдельных, исключительных, случаях операция может быть произведена и на поперечной кровати. Ноги фиксируют ногодержателем Отта, бедра пригибают к животу. На ноги надевают стерильные чулки из белой, легко стираемой материи.
Каждую акушерскую операцию, даже кратковременную и легко выполнимую, надо обязательно производить с применением обезболивающих средств.
Исключение составляет операция наружного поворота плода на головку, когда наркоз не применяется, так как все манипуляции производятся бережно и безболезненно.
Обезболивание может быть общим и местным. Для наркоза самым испытанным и доступным средством является эфир. Необходимо отметить, что возбужденные и утомленные родами женщины легко поддаются наркозу: для достижения глубокого наркоза обычно достаточно небольшого количества эфира.
Очень эффективным и испытанным методом является и местная и инфильтрационная анестезия по Вишневскому (0,25% раствор новокаина). Операцию наложения акушерских щипцов целесообразно выполнять под ишиоректальной анестезией введением в каждое ишиоректальное пространство по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Правильно проведенная психопрофилактическая подготовка беременных к родам создает нужный фон для применения местной анестезии.

Другие виды анестезии - спинномозговая, перидуральная и др.- как небезопасные для роженицы вследствие возможности коллапса и внезапной смерти, а также обильного кровотечения из матки от атонии, в акушерской практике не должны применяться. Эфирный наркоз, а при наличии противопоказаний к нему - гексеналовый и местная анестезия по Вишневскому в полной мере удовлетворяют запросам оперативного акушерства.
Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови. После всех родоразрешаюших влагалищных операций, после рождения последа производится с помощью влагалищных зеркал осмотр мягких тканей родового канала для установления их неповрежденности.
В послеоперационном периоде всем родильницам, подвергшимся в родах акушерским операциям, назначается курс пенициллинотерапии в целях предупреждения развития послеродовых септических заболеваний.
Для выполнения акушерских операций требуются инструменты и другие предметы, которые всегда должны иметься в операционной родильного блока.