Треугольник эйнтховена с обозначением отведений. Эйнтховена треугольник и его построение

При любых отведениях биопотенциалов сердца от поверхности тела человека, амплитуды зубцов ЭКГ представляют собой проекции ИЭВС на ту или иную ось координатной системы в соответствующий момент сердечной деятельности.

Зубец Р отображает распределение возбуждения по предсердиям; комплекс QRS – при возбуждении желудочков; зубец Т – при их реполяризации. Отклонение от нормы, которое врач обнаруживает в том или ином элементе ЭКГ, дают ему информацию о соответствующих процессах в той или иной части сердца.

Важнейшим параметром ЭКГ служат временные интервалы, по ним оценивают скорость распределения возбуждения в каждом из отделов проводящей системы сердца. Изменения скорости проведения связывают с повреждениями миокардных волокон. Так, даже малый очаг поражения ТМВ диаметром 5-10 мкм, вызывает задержку в распределении возбуждения на 0,1 мс.

В стандартных отведениях зубец Р обычно имеет амплитуду не более 0,25 мВ, а его длительность равна 0,07-0,10 с. Интервал PQ отображает атрио-вентикулярную задержку, и он составляет примерно 0,12-0,21 с при частоте сердечных сокращений от 130 до 70 в минуту. Комплекс QRS наблюдается в течение всего времени, пока возбуждение распределяется по желудочкам. Его длительность изменяется в пределах от 0,06 до 0,09 с. Зубец Q в трети наблюдений отсутствует в нормальной ЭКГ, а когда он обнаруживается, то его амплитуда не превышает 0,25 мВ. Зубец R обладает максимальной амплитудой среди всех других элементов ЭКГ, и его амплитуда меняется в пределах 0,6-1,6 мВ. Зубец S также зачастую отсутствует, но когда его обнаруживают, может иметь амплитуду до 0,6 мВ. Его появление на ЭКГ характеризует тот процесс, когда возбуждение по миокарду желудочков завершается вблизи основания (у предсердий). Интервал TS при пульсе 65-70 сокращений в минуту, составляет примерно 0,12 с. Длительность зубца Т обычно меняется в пределах от 0,12 до 0,16 с, а его амплитуда изменяется в пределах 0,25-0,6 мВ.

Необходимо отметить, что зубец Р возникает на ЭКГ примерно за 0,02 с до начала сокращения предсердий, а комплекс QRS - за 0,04 с до начала сокращения желудочков. Следовательно, электрические проявления возбуждения предшествуют механическим (сократительные деятельности миокарда). В этой связи нельзя говорить, будто ЭКГ является результатом сердечной деятельности (сердечные сокращения). Имея ряд отведений ЭКГ (не менее двух), снятых в разных отведениях, можно синтезировать ИЭВС. В медицинской литературе его называют электрической осью сердца. По определению, электрическая ось сердца – это отрезок прямой (вектор), соединяющий два сечения миокарда, обладающих в данный момент наибольшей разностью потенциалов. Этот вектор направлен от отрицательного полюса (возбужденного участка) к положительному (покоящемуся участку). Направление электрической оси сердца в ходе распределения возбуждения по миокарду, постоянно меняется, в этой связи принято определять среднюю ось сердца. Так называют вектор, который можно построить в промежутках между началом и окончанием деполяризации миокарда желудочков. По расположению средней оси оценивают геометрическую ось сердца, которые, как правило, параллельны друг другу. Таким образом, построенная средняя электрическая ось сердца дает представление о положении сердца в грудной полости, и ее изменение служит признаком в изменениях соответствующего желудочка.



Основываясь на выше изложенных принципах и с целью стандартизации электрокардиологических измерений у разных людей В.Эйнтховен в 1903г.предложил считать, что начало электрического вектора сердца расположено в центре равностороннего треугольника, вершины которого расположены на медиальных поверхностях нижней трети левого (ЛР) и правого (ПР) предплечья и голени левой ноги (ЛН)

Таким образом выполняется два условия при котором сердце равноудалено от точек регистрации разности потенциалов. С другой стороны фиксированные точки на поверхности организма между которыми

измеряется разность потенциалов удалены далеко от вектора сердца r >> l, то есть диполь сердца является точечным. Внутри треугольника Эйнтховена можно изобразить три петли P,QRS,T, которые описывают мгновенные направления электрического вектора сердца за один кардиоцикл во фронтальной плоскости организма.(Рис.15)

Все петли имеют общую точку, которую называют электрическим центром сердца и располагают ее в центре треугольника.

Разность потенциалов, измеряется между каждой парой вершин треугольника, должна быть равна проекции последовательных мгновенных значений вектора сердца трех петель P,QRS,T.

Отведения, зарегистрированные от каждой пары вершин треугольника Эйнтховена, получили названия стандартных отведений.

Стандартных отведений три, обозначаются они римскими цифрами I,II,III.

В каждую вершину треугольника, расположенную на медиальной поверхности нижней трети предплечий правой руки (ПР), левой руки (ЛР) и голени левой ноги (ЛН) помещают металлические пластинки определенного размера – электроды. Их соединяют

наконечниками через кабель отведения с регистрирующей системой электрокардиографа, клемы которого имеют знаки

«+» и « - ». Для практических целей используется цветовая и буквенная маркировка наконечников кабеля отведений.

Правая рука, ПР – R (right) – красный.

Левая рука, ЛР – L (left) – желтый.

Левая нога, ЛН – F (foot) – зеленый.

Правая нога, ПН – N – черный.

Грудной электрод, С – белый.

Первое стандартное отведение – I - регистрируется между левой рукой (ЛР) и правой рукой (ПР), причем ЛР - + «плюс», а ПР - - «минус». Вектор отведения направлен от ПР к ЛР по стороне треугольника Эйнтховена.

Второе стандартное отведение – II – регистрируется между правой рукой (ПР) и левой ногой (ЛН), причем ПР - - «минус», а ЛН - + «плюс». Вектор отведения, направлен от ПР к ЛН по стороне треугольника Эйнтховена.

Третье стандартное отведение – III - регистрируется между левой ногой (ЛН) и левой рукой (ЛР), причем ЛН - + «плюс», а ЛР - - «минус». Вектор отведения направлен от ЛР к ЛН по стороне треугольника Эйнтховена.

Стандартные отведения являются двухполюсными, так как каждый электрод является активным, то есть воспринимают потенциалы соответствующих точек тела.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей .

В 1942 году Е.Гольдберг предложил ввести три усиленных однополюсных отведения от конечностей.

Эти отведения являются однополюсными и формируются из стандартных.(Рис.17)

Если через большое сопротивление (200 – 300 Ом) соединить два проводника, идущих от двух стандартных точек, то потенциал, таким образом образованного полюса, будет приблизительно равным нулю.

Потенциал же третьей конечности будет не равным нулю. Электрод на этой конечности будут являться активным. К активной точке подключают «плюс» измерительного прибора, а «минус» к общей точке двух других стандартных точек. Таким образом, получают усиленное однополюсное отведение.

Анализ электрокардиограмм

Сердце человека – это мощная мышца. При синхронном возбуждении волокон сердечной мышцы, в среде, окружающей сердце, течет ток, который даже на поверхности тела создает разности потенциалов в несколько мВ. Эта разность потенциалов регистрируется при записи электрокардиограммы. Моделировать электрическую активность сердца можно с использованием дипольного электрического генератора.

Дипольное представление о сердце лежит в основе теории отведений Эйнтховена, согласно которой ‑ сердце ‑ это токовый диполь с дипольным моментом Р с (электрический вектор сердца), который поворачивается, изменяет свое положение и точку приложения за время сердечного цикла (рис. 34).

П

Рис. 34. Распределение

эквипотенциальных линий

на поверхности тела

о Эйнтховену сердце располагается в центре равностороннего треугольника, вершинами которого являются: правая рука – левая рука – левая нога (рис. 35 а).

Разности потенциалов, снятые между этими точками – это проекции дипольного момента сердца на стороны этого треугольника:

Эти разности потенциалов, со времени Эйнтховена в физиологии принято называть «отведениями». Три стандартных отведения приведены на рис. 35 б.Направление вектораР с определяет электрическую ось сердца.

Рис. 35 а.

Рис. 35 б. Нормальная ЭКГ в трех стандартных отведениях

Рис. 35 в. Зубец Р – деполяризация предсердия,

QRS – деполяризация желудочков, Т – реполяризация

Линия электрической оси сердца при пересечении с направлением 1-го отведения образует угол , который определяет направление электрической оси сердца (рис. 35 б). Так какэлектрический момент сердца-диполя изменяется со временем, то в отведениях будут получены зависимости разности потенциалов от времени, которые называются электрокардиограммами.

Ось О – это ось нулевого потенциала. На ЭКГ отмечают три характерных зубцаP ,QRS ,T (обозначение по Эйнтховену). Высоты зубцов в различных отведениях обусловлены направлением электрической оси сердца, т.е. углом(рис. 35 б). Наиболее высокие зубцы во втором отведении, низкие в третьем. Сопоставляя ЭКГ в трех отведениях за один цикл составляют представление о состоянии нервно-мышечного аппарата сердца (рис. 35 в).

§ 26. Факторы, влияющие на экг

Положение сердца. Направление электрической оси сердца совпадает с анатомической осью сердца. Если уголнаходится в пределах от 40°до 70°, это положение электрической оси считается нормальным. ЭКГ имеет обычные соотношения зубцов в I, II, III стандартных отведениях. Еслиблизок или равен 0°, то электрическая ось сердца параллельна линии первого отведения и ЭКГ характеризуется высокими амплитудами в I отведении. Еслиблизок к 90°, амплитуды в I отведении минимальны. Отклонение электрической оси от анатомической в ту или другую сторону клинически означает одностороннее поражение миокарда.

Изменение положения тела вызывает некоторые изменения положения сердца в грудной клетке и сопровождается изменением электропроводности окружающих сердце сред. Если ЭКГ не изменяет своей формы при перемещении тела, то этот факт тоже имеет диагностическое значение.

Дыхание . При вдохе электрическая ось сердца отклоняется примерно на 15°, при глубоком вдохе до 30°. Нарушения или изменения дыхания также могут быть диагностированы по изменению ЭКГ.

всегда вызывает существенное изменение в ЭКГ. У здоровых людей эти изменения состоят главным образом в учащении ритма. При функциональных пробах сфизической нагрузкой могут иметь место такие изменения, которые явно указывают на патологические изменения в работе сердца (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.).

Диагностическая значимость метода ЭКГ несомненно велика (совместно с другими методами диагностики).

Размещение электродов для регистрации отведений I, II, III, образует так называемый треугольник Эйнтховена. Каждая сторона этого равностороннего треугольника между двумя электродами соответствует одному из стандартных отведений.

Сердце расположено в центре генерируемого им электрического поля и рассматривается как центр этого равностороннего треугольника. Из треугольника получается фигура с трехосевой системой координат для стандартных отведений.

Сумма электрических потенциалов, регистрируемый в любой момент в отведениях I и III, равна электрическому потенциалу, регистрируемому в отведении II. Этот закон может быть использован для обнаружения ошибок, допущенных при наложении электродов, выяснения причин регистрации необычных сигналов их трех стандартных отведений и для оценки серийных ЭКГ.

Полярность электродов при их фиксации на конечностях и поверхности грудной клетки

Стандартные отведения. Эти отведения называются двухполюсными, потому что каждое имеет два электрода, которые обеспечивают одновременную запись электрических токов сердца, идущих по направлению к двум конечностям. Двухполюсные отведения позволяют измерять потенциал между двумя положительным (+) и отрицательным (-) электродами.

Электрод на правом предплечье всегда рассматривается в качестве отрицательного полюса, на левой голени – всегда в качестве положительного. Электрод на левом предплечье может быть либо положительным, либо отрицательным в зависимости от отведения: в отведении I он положительный, а в отведении III – отрицательный.

Когда ток направлен к положительному полюсу, зубец ЭКГ направлен вверх от изоэлектрической линии (положительный). Когда ток идет к отрицательному полюсу, зубец ЭКГ инвертирован (отрицательный). В отведении II ток распространяется от отрицательного к положительному полюсу, поэтому зубцы на обычной ЭКГ направлены вверх.

Электроды регистрации ЭДС с прекардиальной области располагаются в следующих точках:

V-1 - в четвертом межреберье по правому краю грудины;

V-2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;

V-3 - посредине лини, соединяющей точки V-2 и V-4;

V-4 - в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

V-5 - в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии;

V-6 - в пятом межреберье по левой средней подмышечной линии.

Сигналы каких отделов сердца регистрируются

В шести отведениях (стандартных и усиленных от конечностей) сердце рассматривается во фронтальной плоскости. Отведение I отражает боковую стенку сердца, отведения II и III – нижнюю стенку. Отведения прекардиальной области (V-1-6) позволяют проанализировать ЭДС сердца в горизонтальной.

Измерения на разграфленной ленте. ЭОС – электрическая ось сердца

Наличие на электрокардиографической ленте, нанесенной типографским способом сетки позволяет измерять электрическую активность во время сердечного цикла. Запись ЭКГ происходит за счет перемещения в вертикальном направлении нагреваемого пера по протягиваемой со скоростью 25 мм в секунду термочувствительной ленте со стандартными клеточками. (Скорость движения ленты 50мм в сек, применяется в том случае, если необходимо более детально рассмотреть какие-то изменения ЭКГ).

Горизонтальная ось. Длина того или иного интервала на этой оси соответствует продолжительности конкретно проявления электрической активности сердца. Сторона каждого маленького квадрата соответствует 0,04 с. Пять маленьких квадратов образуют один большой – 0,2 с.

Вертикальная ось. Высота зубцов отражает электрический вольтаж (амплитуду) в милливольтах. Высота каждого малого квадрата соответствует 0,1 мВ, каждого большого 0,5. Амплитуду определяют путем подсчета малых квадратов от изоэлектрической линии до наивысшей точки зубца.

Элементы ЭКГ

Основными компонентами, образующими главные фигуры ЭКГ, являются зубец Р, комплекс QRS и зубец Т. Эти единицы электрической активности могут быть разбиты на следующие сегменты и интервалы: интервал PR, сегмент ST и интервал QT.

Зубец Р. Наличие зубца Р указывает на завершение процесса деполяризации предсердий и на то, что импульс исходит из синоатриального узла, предсердий или ткани атриовентрикулярного соединения. Если форма зубца Р нормальная, это означает, что импульс исходит их СА-узла. Когда Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, импульсы проводятся от предсердий к желудочкам.

Нормальные характеристики:

локализация – предшествует комплексу QRS;

амплитуда – не более 0,25 мВ;

продолжительность – от 0,06 до 0,11 с;

форма – обычно округлый и направлен вверх.

Интервал PR. Отражает период от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков – время, необходимое, чтобы импульс от СА-узла через предсердия и АВ-узел дошел до ножек пучка Гиса. Он дает некоторое представление о месте формирования импульса. Любые варианты изменения этого интервала. Выходящие за рамки нормы, свидетельствуют о замедлении проведения импульса, например при АВ-блокаде.

Номальные характеристики:

локализация – от начала зубца Р до начала комплекса QRS;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – 0,12-0,2 с.

Комплекс QRS. Соответствует деполяризации желудочков сердца. Хотя реполяризация предсердий происходит в то же самое время, на ЭКГ ее признаки неразличимы.

Распознавание и правильная интерпретация комплекса QRS – ключевой момент в оценке деятельности кардиомиоцитов желудочков. Длительность комплекса отражает время внутрижелудочкового прохождения импульса.

Когда зубец Р предшествует каждому комплексу QRS, это означает, что импульс исходит из СА-узла, ткани предсердий или ткани АВ-соединения. Отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом свидетельствует о том, что импульс исходит из желудочков, т.е. имеется желудочковая аритмия.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за интервалом PR;

амплитуда – различна во всех 12 отведениях;

продолжительность – 0,06-0,10 с при измерении от начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует) до начала конца зубца S;

форма – состоит из трех компонентов: зубца Q, являющимся первым отрицательным отклонением пера электрокардиографа, положительного зубца R и зубца S – отрицательного отклонения, возникающего после зубца R. Все три зубца комплекса видны не всегда. Из-за того, что желудочки депеоляризуются быстро, что сопровождается минимальным временем контакта пера электрокардиографа с бумагой, комплекс вычерчен более тонкой линией, чем другие компоненты ЭКГ. При оценке комплекса следует обращать внимание на две его наиболее важных характеристики: продолжительность и форму.

Сегмент ST и зубец T. Соответствует окончанию деполяризации желудочков и началу их реполяризации. Точка, соответствующая концу комплекса концу комплекса QRS и началу сегмента ST, обозначается как точка J.

Изменения сегмента ST может свидетельствовать о повреждении миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от конца S до начала T;

амплитуда – не измеряется;

форма – не измеряется;

отклонения – обычно ST изоэлектричен, допустимо отклонение не более 0,1 мВ.

Зубец Т. Пик зубца Т соответствует относительному рефрактерному периоду реполяризации желудочков, во время которого клетки особенно ранимы при воздействии дополнительных стимулов.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом S;

амплитуда – 0,5 мВ или меньше в отведениях I, II и III;

продолжительность – не измеряется;

форма – вершина зубца округлая, а сам он относительно пологий.

Интервал QT и зубец U. Интервал отражает время, необходимое для цикла деполяризации и реполяризации желудочков. Изменение его продолжительности может указывать на патологию миокарда.

Нормальные характеристики:

локализация – от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – варьирует в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений, обычно между 0,36-0,44 с. общеизвестно, что интервал QT не должен превышать половину расстояния между двумя последовательными зубцами R при правильном ритме;

форма – не измеряется.

При оценке интервала следует обращать внимание на его продолжительность.

Зубец U отражает реполяризацию волокон Гиса-Пуркинье и может отсутствовать на ЭКГ.

Нормальные характеристики:

локализация – следует за зубцом Т;

амплитуда – не измеряется;

продолжительность – не измеряется;

форма – направлен вверх от осевой линии.

При оценке зубца следует обращать внимание на его наиболее важную характеристику – форму.

ИНТЕРПРИТАЦИЯ ЭКГ

Шаг 1: оценка ритма.

Шаг 2: определение частоты сокращений. Определение идентичности интервала Р-Р и R-R и сопряжены ли они друг с другом.

Шаг 3: оценка зубца Р. Необходимо получить ответы на вопросы:

Имеются ли на ЭКГ зубцы Р?

Нормальны ли очертания зубцов Р (обычно они направлены вверх и закруглены)?

Везде ли зубцы Р одинаковы по размерам и форме?

Везде ли зубцы Р обращены в одну и ту же сторону – направлены вверх, вниз или двухфазны?

Везде ли отношение зубцов Р и комплексов QRS одинаково?

Во всех ли случаях одинаково расстояние между зубцами Р и QRS?

Шаг 4: определение длительности интервала Р-R. После того, как определена длительность интервала Р-R (норма 0,12 –0,2 с), выясните, во всех ли циклах они одинаковы?

Шаг 5: определение длительности комплекса QRS. Необходимо получить ответы на вопросы:

Все ли комплексы имеют одинаковые размеры и очертания?

Какова продолжительность комплекса (норма 0,06-0,10 с)?

Во всех ли случаях одинаково расстояние между комплексами и следующими за ними зубцами Т?

Все ли комплексы имеют одинаковую направленность?

Имеются ли на ЭКГ комплексы, отличающиеся от остальных? Если да, измерьте и опишите каждый такой комплекс.

Шаг 6: оценка зубцов Т. ответы на вопросы:

Имеются ли на ЭКГ зубцы Т?

Все ли зубцы Т имеют одинаковую форму и очертания?

Не спрятан ли зубец Р в зубце Т?

В одну ли сторону направлены зубцы Т и комплексы QRS?

Шаг 7: определение длительности интервала QT. Выясните, соответствует длительность интервала норме (0,36-0,44 с или 9-11 малых квадратов).

Шаг 8: оценка любых других компонентов. Выясните, нет ли на ЭКГ каких-либо других компонентов, включающих проявления эктопических и аберративных импульсов и другие аномалии. Проверьте сегмент ST на предмет наличия в нем любых отклонений и обратите внимание на зубец U. Опишите свои находки.

Электроды накладывают (смотрите рисунок) на правой руке (красная марки­ровка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая марки­ровка). Эти электроды по­парно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стан­дартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (черная маркировка)

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следую­щем попарном подключении электродов:
I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);
II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);
III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).
Как видно на рисунке выше, три стандартных отведения образуют равносто­ронний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре кото­рого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, об­ращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведе­ния, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-)

Усиленные отведения ЭКГ от конечностей

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность по­тенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (см. рисунок ниже). В ка­честве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольд­бергера, который образуется при соединении через дополнительное со­противление двух конечностей.
Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозна­чают следующим образом:
aVR - усиленное отведение от правой руки;
aVL - усиленное отведение от левой руки;
aVF - усиленное отведение от левой ноги.
Как видно на рисунке ниже, оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложе­ния активного электрода данного отведения, т.е. факти­чески - с одной из вер­шин треугольника Эйнтховена.

Формирование трех усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному элек­троду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера