Краевая гиперемия барабанной перепонки. Острый средний отит

37204 0

1. Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты не определяются. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 1 м, разговорную — 3 м. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха (неперфоративное). Парацентез. Показано медикаментозное лечение.

2. Больная жалуется на боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головную боль, повышение температуры тела до 37 °С, общее плохое самочувствие. Больна в течение 12 дней. После насморка появилась заложенность правого уха, боль стреляющего характера, повышение температуры тела до 38 °С. Через 2 дня началось гноетечение из уха, боль уменьшилась, температура снизилась. Лечилась в поликлинике, но гноетечение продолжалось; 2 дня назад появились боль в заушной области, головная боль, температура тела в последние дни повысилась до 37 °С. Объективно: ушная раковина оттопырена кпереди, наружный слуховой проход сужен в костном отделе за счет нависания верхнезадней стенки, в глубине его слизистогнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, щелевидная перфорация в передненижнем квадранте с пульсацией гноя. В области сосцевидного отростка — отечность мягких тканей, болезненность при пальпации. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 0,5 м, разговорную — 2.5 м. Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.

Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом. Обследование должно включать общий анализ крови, рентгенографию височных костей по Шюллеру. При отсутствии деструкции кости — лечение консервативное.

3. Больная жалуется на снижение слуха па левое ухо, гноетечение из него, головную боль. Больна с детства после скарлатины. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, но гноетечение из уха продолжалось. В течение 2 мес появилась головная боль, при туалете уха возникает головокружение. Отоскопия: ушная раковина и заушная область не изменены. В наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка рубцово изменена, видна краевая перфорация в задних квадрантах, в барабанной полости сочные грануляции и крошковидные беловатые массы. Шепотную речь воспринимает левым ухом около ушной раковины, разговорную — 1,5 м. Спонтанного нистагма нет, выявляется фистульный симптом. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику.

Ответ. Хроническое гнойное воспаление левого среднего уха (эпитимпанит) с грануляциями и холестеатомой, осложненного ограниченным серозным лабиринтитом с фистулой. В плане обследования — рентгенография височных костей по Шюллеру, аудиометрия и вестнбулометрия. Лечение хирургическое — радикальная операция левого уха.

4. Больной доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39 °С, озноб, боль в левом ухе н гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха продолжается с детства. Лечился нерегулярно. 5 дней назад появились боль в левом ухе и головная боль, усилилось гноетечение, в течение 2 дней были ознобы. Состояние больного средней тяжести, кожный покров с землистым оттенком. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Температура тела 38 °С. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект ее в задневерхнем квадранте, через который видны грануляции Сосцевидным отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему краю его. Шепотную речь воспринимает левым ухом с 0,5 м, разговорную — 1 м. Анализ крови- лейкоцитов — 18*109/л. Поставьте диагноз, определите лечебную тактику.

Ответ. Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимианита) с грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса. Лечение хирургическое — срочная радикальная операция левого уха со вскрытием задней черепной ямки и ревизией сигмовидного синуса.

5. Больной 32 лет обратился в клинику с жалобами на понижение слуха на оба уха, чувство заложенности ушей, аутофонию, ощущение переливания жидкости в ушах при перемене положения головы. Болен в течение месяца после перенесенного острого респираторного заболевания. Отоскопия: барабанные перепонки серого цвета, мутные, опознавательные пункты не определяются, подвижность барабанных перепонок ограничена. Проходимость слуховых труб III степени. ШР на правое ухо — 2 м, на левое ухо — 2,5 м, РР — 5 м на оба уха. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Ответ. Экссудативный средний отит. Катетеризация слуховых труб, удаление экссудата, введение протеолитических ферментов и глюкокортикоидов транстубарно; пневмомассаж барабанных перепонок на фоне гипосенсибилизирующей, антибактериальной и стимулирующей терапии.

6. Больная 40 лет жалуется на шум в ушах, понижение слуха. Больная 6 лет, заболевание связывает с перенесенным гриппом. В течение последнего года слух стал прогрессивно ухудшаться. При эндоскопии уха и верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. Слуховой паспорт свидетельствует о двустороннем понижении слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Ответ. Двусторонний кохлеарный неврит (нейросенсорная тугоухость). В плане обследования — комплексная акуметрия. Лечение консервативное.

7. Больная 27 лет жалуется на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Больна 3 года. Заболевание развилось постепенно, не лечилась. После родов год назад усилился шум в ушах и значительно снизился слух. Отмечает улучшение слуха в шумной обстановке. Объективно: отоскопическая картина справа и слева идентичная — наружный слуховой проход широкий, сера отсутствует, барабанная перепонка блестящая, опознавательные пункты выражены. Опыты Ринне и Желле отрицательные. Поставьте диагноз, назначьте обследование.

Ответ. Отосклероз. Комплексная акуметрия и вестибулометрия.

8. Мужчина 40 лет утром по дороге на завод почувствовал заложенность левого уха и усиление в нем шума, который замечал уже в течение 3 мес. Спустя 2 ч во время работы на станке внезапно появились резкое головокружение с ощущением вращения предметов влево, расстройство равновесия, тошнота, позывы к рвоте, общая слабость. Врачом медицинского пункта констатировано побледнение и повышенная влажность кожи, низкое артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст., урежение пульса до 60 ударов в минуту, спонтанный нистагм влево, понижение слуха на левое ухо. Указаний на какое-либо заболевание ушей в прошлом нет. О каком заболевании следует подумать в данном случае? Какие мероприятия первой врачебной помощи следует провести?

Ответ. Следует подумать о возможности возникновения у больного приступа болезни Меньера. Мероприятия первой врачебной помощи: I) постельный режим, 2) дегидратационная терапия, 3) атропин, кофеин, пипольфен парэнтерально.

9. Рожденный в срок при нормально протекающей беременности ребенок сразу же после рождения закричал и начал задыхаться. Установлено, что у ребенка полностью отсутствует носовое дыхание. При зондировании полости носа катетер в носоглотку не проникает. Поставьте диагноз. Какая требуется врачебная помощь?

Ответ. У новорожденного — полная атрезия хоан. Необходимо произвести срочное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости хоан.

10. Больная жалуется на периодические приступы чиханья, сопровождающиеся обильными водянистыми выделениями из носа, слезотечением, зудом в носу, затруднением носового дыхания. Перечисленные симптомы стали беспокоить в течение последнего года, когда начала работать на фабрике химической чистки одежды. Риноскопия: слизистая оболочка полости носа бледная= отечная, нижние и средние носовые раковины увеличены, «фарфоровые». Носовые ходы сужены, обильное слизистое отделяемое. Носовое дыхание отсутствует. Смазывание слизистой оболочки носа сосудосуживающими средствами носового дыхания не улучшает. Поставьте диагноз, укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Определите тактику лечения.

Ответ. Вазомоторный ринит, аллергическая форма. Необходимо про аести исследование на выявление аллергена. При лечении предусмотреть средства специфической и цеспецифической гипосенсибилизании.

11. Больная обратилась к врачу с жалобами на боль в горле, недомогание, повышение температуры тела до 39 °С. Больна в течение 3 дней и связывает заболевание с охлаждением. Объективно: выраженная гиперемия и отек небных миндалин, устья лакун покрыты белым фибринозным налетом, который не выходит за пределы миндалин и легко снимается. Поставьте диагноз — проведите дифференциальную диагностику? Назначьте лечение.

Ответ. Лакунарная ангина. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией зева. Следует назначить пенициллинотерапию, дезинфицирующие полоскания глотки, гипосенсибилизирующие средства, поливитамины, режим ностельный.

12. Определите, чем заболел один из героев рассказа А. П. Чехова «Попрыгунья» в результате того, что он высосал через трубочку у больного ребенка пленки, а через некоторое время «почувствовал себя нехорошо, сильно ваболела голова, голос стал глухим, сердце стало работать неважно»?

Ответ. Врач Осип Степанович Дымов заболел дифтерией (токсическая форма).

13. Больная обратилась с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании и попытке открыть рот, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, общую слабость, повышение температуры тела до 40 °С. Объективно: открывание рта затруднено, выраженная асимметрия глотки за счет инфильтрации мягкого неба справа, правая небная миндалина отечна и доходит до язычка, смещенного влево; лимфатические узлы в зачелюстной области увеличены, болезненны при пальпации, больше справа. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Ответ. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Обязательное вскрытие абсцесса. Необходимо медикаментозное лечение, включающее антибиотики, витамины, гипосенсибилизирующие средства, полоскания глотки дезинфицирующими растворами.

14. Больная 18 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на ангины, повторяющиеся 2—3 раза в год. Из анамнеза выяснено, что больная страдает ревматизмом. Три года назад диагностирован порок сердца — недостаточность митрального клапана. Фарингоскопия: гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, миндалины рыхлые, в лакунах казеозные пробки, лимфатические узлы в значительной области увеличены. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Ответ. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм. Показана тонзиллэктомия на фоне лечения антибиотиками и гипосенсибилизирующими средствами.

15. На приеме у врача ребенок 4 лет. Родители обеспокоены тем, что у мальчика постоянное затруднение носового дыхания, беспокойный сон. частые простудные заболевания. При осмотре: рот полуоткрыт. Дыхание через обе половины носа затруднено. Твердое небо высокое, готической формы, нарушение прикуса. В своде глотки — образование розового цвета с дольчатой поверхностью, прикрывающее сошник на 2/3. Барабанные перепонки втя нуты. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Ответ. Аденоиды II степени; лечение хирургическое — аденондэктомия.

16. Назовите главных действующих лиц и виды их певческих голосов, мужских и женских в опере М. И. Глинки «Жизнь за царя». Перечислите известных исполнителей.

Ответ. Сусанин (бас) — Ф. И. Шаляпин, М. Д. Михайлов, Б. Т Штоколов, Е. Е. Нестеренко. Антонида (сопрано) — А. В. Нежданова, В. А Барсова, И. И. Масленникова.

17. На примере оперы П. И. Чайковского «Евгений Онегин» охарактеризуйте мужские певческие голоса и назовите знаменитых певцов, исполнявших эти партии.

Ответ. Партия Ленского — тенор (Л. В. Собинов, С. Я. Лемешев И. С. Козловский), партия Онегина — баритон (П. М. Норцов, Ю. А. Гуляев Ю. А. Мазурок), партия Гремииа — бас (Б. Т. Штоколов, Е. Е. Нестеренко)

18. Больному в условиях участковой больницы произведена трахеостомия по поводу ранения шеи. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 ч дыхание больного ухудшилось, появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо. Почему ухудшилось дыхание через трахеостому и какую помощь необходимо оказать больному?

Ответ. Трахеоканюля вышла из просвета трахеи. Необходимо в экстренном порядке произвести ревизию трахеостомы и ввести трахеокашолю в просвет трахеи.

19. Больной 56 лет жалуется на охриплость в течение месяца. Боли при глотании, предшествующего переохлаждения не отмечают. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки. Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани розового цвета, влажная, налетов нет. Правая голосовая складка утолщена, бугристая, ограниченно подвижна при дыхании, при фонации складки смыкаются неполностью. Голос хриплый, дыхание свободное. Поставьте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Ответ. Рак гортани. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгено- и томографию гортани, цитологическое исследование мазка с поверхности измененной голосовой складки, биопсию, исследование крови (общий анализ RW), рентгеноскопию грудной клетки, микроларингоскопию и стробоскопию.

20. Больной с опухолью верхней доли левого легкого по поводу охриплости направлен к оториноларингологу. При осмотре гортани признаков воспаления и опухолевого роста не обнаружено. Какую ларингоскопическую картину увидел врач и каков диагноз?

Ответ. При 3 м моменте ларингоскопии (глубокий вдох) выявлена неподвижность левой голосовой складки. Паралич левого возвратного гортанного нерва.

Понижение слуха выражено обычно настолько, что фиксирует на этом внимание больного, Это проявление отита связано главным образом с вышеуказанными гистоморфологическими изменениями, резко ограничивающими функцию звукопроведения (ограничение подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек). К этому присоединяются очень часто и симптомы поражения звуковоспринимающего аппарата (Я. С. Темкин и др.).

Нужно учесть также то, что острые отиты часто возникают при инфекционных заболеваниях, которые вызывают кохлеарные невриты. Не остается, видимо, без изменений и функция центрального отдела звукового анализатора. Все эти обстоятельства ведут к тому, что тип понижения слуха при остром среднем отите бывает несколько различным, но в основном превалируют симптомы страдания звукопроводящего аппарата.

Шум в ухе , ощущение заложенности и полноты не так тяжело воспринимаются в первые дни болезни, но становятся очень тягостными, если процесс затягивается. Возможно, что субъективные шумы являются следствием нарушения функции корковых отделов звукового анализатора. Нельзя исключить и возможность возникновения шума на почве самовыслушивания тока крови в воспаленных тканях среднего уха.
Наиболее важное значение имеют объективные симптомы, выявляемые при отоскопии.

Гиперемия барабанной перепонки в начальном периоде, когда воспаление носит обычно характер катарального или серозного процесса, ограничивается на фоне серо-перламутровой барабанной перепонки инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка, барабанного кольца (annulus tympanicus) и в шрапнеллевой части. В дальнейшем появляется инъекция радиарно идущих сосудов, что ведет затем к появлению разлитой гиперемии барабанной перепонки; она становится ярко-розовой или красной; исчезает световой рефлекс.

В связи с гиперемией и серозным пропитыванием барабанной перепонки становятся неразличимыми короткий отросток, рукоятка молоточка, складки. В зону гиперемии вовлекается также кожа верхнезадней стенки внутреннего отдела костной части наружного слухового прохода. Однако на любом из этих этапов развития изменений на барабанной перепонке процесс может остановиться и подвергнуться обратному развитию.

Нужно только правильно оценивать видимые изменения барабанной перепонки в их динамике, учитывая всю остальную симптоматику. Часто наружный эпидермальный покров барабанной перепонки отторгается и, накапливаясь в наружном слуховом проходе, закрывает барабанную перепонку и придает ей серовато-белый оттенок. При недостаточно критическом отношении или неправильной оценке указанного факта можно впасть в ошибку в отношении распознавания или правильной оценки состояния уха. Тщательное осторожное промывание уха теплой стерильной водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (риванол, фурацилин) дает возможность выявить истинный вид барабанной перепонки и оценить состояние среднего уха.
Побледнение барабанной перепонки может быть вызвано иногда сдавлением сосудов эксудатом или просвечиванием гноя через истонченную ткань ee.

Острое воспаление среднего уха – это патологический процесс, который поражает три главных отдела: слуховую трубу, сосцевидный отросток и барабанную полость. Воспалительный процесс охватывает только слизистые оболочки этих полостей.

Каждый отдел среднего уха имеет разную степень выраженности воспалительных проявлений. По характеру воспаления различают катаральную, серозную (экссудативную) и гнойную формы острого среднего отита.

Что нужно знать: клиническая картина острого воспаления среднего уха имеет несколько стадий развития, с характерной симптоматикой .

Первая стадия — евстахиит – острое воспаление слизистой оболочки евстахиевой (слуховой) трубы среднего уха. В этот момент больные жалуются на заложенность и шум в пораженном ухе, снижение слуха. У пациентов нередко возникает аутофония – состояние, когда в больном ухе резонирует собственный голос.

Часто жалобы подобного характера появляются в момент ОРВИ, и в период выздоровления после . Заложенность уха и сильная боль может возникать при перепадах атмосферного давления, например, когда летишь в самолете.

Слух, иногда, восстанавливается при проглатывании слюны, либо во время зевания. В период острого евстахиита жидкость в барабанной полости еще не присутствует, и состояние больных страдает мало.

Вторая стадия – острое катаральное воспаление, поражающее слизистую оболочку барабанной полости и евстахиевой трубы. Развитие данного процесса происходит на фоне евстахиита, и характеризуется образованием в полости среднего уха жидкости серозно-слизистого характера. Барабанная перепонка при осмотре выглядит утолщенной и гиперемированной, опознавательные знаки отсутствуют.

Этой стадии присущи следующие симптомы:

Что нужно знать: резкая боль, которая имеет нарастающий характер, возникает из-за того, что образовавшийся экссудат начинает сдавливать болевые рецепторы .

Третья стадия — называется доперфоративной. Т.е патологический процесс, развивается при остром гнойном воспалении евстахиевой трубы и полости среднего уха до перфорации (разрушения) барабанной перепонки. В этот период больных беспокоит интенсивная, пульсирующая ушная боль.

Что нужно знать: причина невыносимой, мучительной боли – воспалительная инфильтрация слизистой. В это время идет интенсивное скопление гнойно-слизистого экссудата в барабанной полости .

Сосцевидный отросток при пальпации и перкуссии (простукивании) болезненный, что, так же, указывает на воспалительный процесс. Больные жалуются на из-за возникшей заложенности и шума в пораженном ухе.

Температура тела повышается до 39 о С. Клинический анализ крови показывает высокий СОЭ и лейкоцитоз. Эта стадия, острого гнойного воспаления, длится не более трех суток.

Четвертая стадия называется перфоративной. Для нее характерно гноетечение из уха, которое возникает при остром гнойном воспалении в момент самопроизвольного прободения или парацентеза (прокола) барабанной перепонки.

Что нужно знать: восстановление фиброзного слоя барабанной перепонки возможно только при размере перфорации не более одного миллиметра.

В этот период у больных улучшается общее состояние: снижается температура, стихают болезненные проявления. Характер выделений из уха, вначале, слизисто-гнойный. В них, иногда, может присутствовать примесь крови. По истечению нескольких суток количество выделений уменьшается, они становятся густыми и гнойными.

Когда гнойные выделения не находят выхода, инфекция может распространиться в полость черепа и вызвать тяжелые осложнения:

Пятая стадия – репаративная. Так называется процесс, который развивается после того, как прекратится гноетечение. Для него характерно спонтанное рубцевание перфорации и восстановление слуха.

Причины возникновения

Острый средний отит – заболевание, вызываемое вирусами, стрептококками и пневмококками. К возникновению болезни приводит дисфункция слуховой трубы, из-за чего нарушается вентиляция барабанной полости.

Функция евстахиевой трубы нарушается по причине многочисленных болезненных процессов, протекающих в организме. Слуховая труба перестает быть надежным барьером, и микробы беспрепятственно попадают в барабанную полость.

Функциональное расстройство слуховой трубы может быть вызвано следующими заболеваниями:

Среднее ухо становится доступным для микробов при поврежденной барабанной перепонке и сосцевидном отростке.

Еще микробы проникают в среднее ухо через кровь (гематогенный путь). Это происходит при заболевании гриппом, корью, скарлатиной, туберкулезом, тифом.

Инфекция, присутствующая в полости черепа, в редких случаях, может стать причиной развития острого воспаления среднего уха, в которое она проникает ретроградным путем.

Благодатной почвой для развития заболевания является низкий местный и общий иммунитет. Острый средний отит, в таких случаях, возникает, даже, из-за сапрофитной флоры, которая сама по себе не является возбудителем заболеваний. Она попадает в полость среднего уха через носоглотку.

Острый средний отит при инфекционных болезнях

Будьте здоровы!

На видео — острый средний отит как осложнение после гриппа

(Otitis media purulenta acuta)
Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции - через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.

Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо - через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.

Третий путь - гематогенный - занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия.

В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше.

В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро.

Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму.

Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли, отмечается заложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка.

Отоскопически определяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов - по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки - последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки.

Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания.

При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс - гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование).

При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха - явления адгезивного процесса.

Большое влияние на ход болезни оказывают особенности строения слизистой оболочки - складки и карманы, которыми так изобилует барабанная полость. Вследствие этих особенностей нередко происходит отграничение отдельных участков, например аттика, от остальной барабанной полости. В последнем случае особенно часто наблюдается переход процесса в хроническую форму.

Диагноз обычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха.

Лечение острых отитов. В острой стадии - постельный режим и полный покой. Диета, богатая витаминами. Из общих лечебных средств назначаются сульфаниламиды (4-6 г) или пенициллин (400 000-600 000 ЕД) в сутки. При малой эффективности пенициллина он заменяется стрептомицином, биомицином и т. д. Желательно предварительно испытать чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков. На агаровую культуру накладывают кружки фильтровальной бумаги, смоченной антибиотиками определенной концентрации; о силе действия на бактерии судят по ширине зоны (вокруг кружков), где не наблюдается роста бактерий.

Внутрь - седативные, болеутоляющие, жаропонижающие. При сильных болях - теплый 5-10% раствор карболглицерина в ухо. Во избежание прижигающего действия раствор следует готовить на безводном глицерине. Капли применять обычно не больше 3 дней, так как они могут вызвать мацерацию барабанной перепонки, что затрудняет дальнейшую оценку ее состояния. Прижигающее действие карболовой кислоты проявляется особенно отчетливо в присутствии влаги, поэтому при пропотевании экссудата через барабанную перепонку (ложный прорыв), а тем более при настоящем прорыве ее применение карболглицерина следует немедленно прекратить. Б. В. Верховский настоятельно подчеркивал значение болеутоляющих средств, которые не только облегчают тягостные ощущения, но и благотворно влияют на воспалительный процесс благодаря ослаблению патологически усиленных рефлексов.

Очистка слухового прохода от чешуек эпидермиса, серы и гноя должна проводиться осторожно путем протирания или, реже, промывания слабой струей теплого раствора борной кислоты. Наружно применяют тепло в виде согревающих компрессов. По миновании острых явлений - прогревание лампой соллюкс, что действует болеутоляюще и способствует разрешению процесса. При бурных воспалительных явлениях применяется холод в виде пузыря со льдом.

В настоящее время холод применяется реже, так как бурное развитие заболевания обычно может быть задержано применением антибиотиков.

В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко.

При определении показаний к парацентезу следует руководствоваться следующими правилами.

Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток.

Важное значение имеют и сроки: обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2-3-й день болезни. Поэтому если, несмотря на примененное лечение, упомянутые симптомы не уменьшаются, то на 4-5-й день предпринимается парацентез.

Больного или родителей ребенка следует предупредить, что парацентез не купирует воспалительный процесс, но, как правило, ведет к уменьшению болей в ухе и падению температуры. Слух от парацентеза не страдает, так как разрез заживает без заметного рубца.

Сама операция парацентеза крайне болезненна. Она производится под местным обезболиванием, что достигается прикладыванием к барабанной перепонке на 10 мин ватного шарика, смоченного следующим составом: Ac. carbolici 0,5, Mentholi 2,0, Cocaini hydrochlorici 2,0, Spiritus vini rectificati 10,0 или, в крайнем случае, под оглушением хлорэтилом (или эфиром).

Слуховой проход перед этим очищается путем протирания ваткой, смоченной в спирте. Прокол проводится парацентезной иглой под контролем зрения. Больной находится в сидячем или полулежачем положении; голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Парацентез обычно делается в нижних квадрантах, иногда на месте максимального выпячивания, что, как правило, соответствует задним квадрантам. Следует избегать ранения косточек или промонториума.

При введении иглы место прокола следует расширить, т. е. превратить его в разрез. После парацентеза слуховой проход прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают марлевую ленточку.

Вопрос о повторном парацентезе может возникнуть в том случае, если отверстие слишком быстро склеивается и все симптомы повышенного давления гноя (боль, повышенная температура) возникают вновь.

С образованием перфорации (искусственной или естественной) начинается вторая фаза острого отита, характеризующаяся гноетечением из уха при отсутствии болей и высокой температуры. При «сухом» способе лечения ограничиваются вкладыванием ленточек или фитилей из марли, способствующих отсасыванию гноя. Их следует менять в слуховом проходе несколько раз в день. Производится систематическая очистка и высушивание кожи путем осторожного вытирания («туалет» уха). Необходимо время от времени смазывать кожу слухового прохода цинковой мазью во избежание мацерации и раздражения ее.

При сгущении гноя хорошую услугу оказывает вливание капель, например 3% раствора перекиси водорода или 1% раствора протаргола. Перекись водорода имеет то преимущество, что вместе с пеной выносится гной из глубины слухового прохода, но следует помнить, что иногда (особенно у детей) перекись водорода раздражает кожу. Хорошо отсасывают гной марлевые ленточки, смоченные в 1% растворе ляписа или в спирте; эти вещества не раздражают кожу, а, наоборот, вызывая некоторое уплотнение поверхностного слоя, защищают ее от мацерации гноем.

Сильных антисептиков применять на следует, так как они раздражают кожу и все равно через точечную перфорацию не оказывают действия на флору в барабанной полости. Ввиду этого местно применять пенициллин в этих случаях нерационально. Обычно гноетечение через 2-3 недели прекращается и перфорация закрывается, что всегда совпадает по времени с резким улучшением слуха. Иногда гноетечение не прекращается из-за наличия грыжи слизистой оболочки. Если под влиянием спиртовых капель она не сморщивается, ее следует удалить ушной петлей или ушными щипчиками.

Естественно, что при остром гнойном отите, так же как и при катаральном сальпингоотите, самое большое внимание должно быть обращено на тщательное лечение заболеваний носа, придаточных пазух и глотки.

Если после рубцевания перепонки слух в течение 2 недель не приходит к норме, следует начинать курс осторожных продуваний уха (чтобы не нарушить целости перепонки).

Такое типичное течение острого отита может изменяться в зависимости от вирулентности бактерий и реактивности организма. Так, например, при мукозном стрептококке нередко наблюдается вялое течение отита и частые, иногда грозные осложнения в поздние периоды заболеваний.

Старческий возраст и истощение также предрасполагают к затяжному течению отита.

Виттмаак (Wittmaack) придает исключительное значение местной реактивности слизистой оболочки уха. Он различает нормальную, фиброзно-атрофическую и гиперпластическую слизистые оболочки. При наличии последних 2 типов строения слизистой течение отитов обычно затягивается и чаще развиваются осложнения. Особенно это относится к гиперпластической слизистой с толстым подслизистым слоем, где в течение длительного времени продолжается воспалительный процесс, способствующий образованию грануляционной ткани и переходу болезни в хроническую форму.

По мнению Виттмаака, нормальная слизистая обеспечивает наилучшую пневматизацию сосцевидного отростка: при атрофической и гиперпластической слизистой оболочке наблюдается задержка процесса пневматизации. Отклонения от нормальной конституции слизистой оболочки наступают главным образом как следствие латентно протекающих отитов у новорожденных и грудных детей. Большая частота отитов у новорожденных подтверждается и другими авторами. Ошибка Виттмаака состоит в одностороннем и преувеличенном подчеркивании одного, хотя и важного, но не единственного фактора. Реактивность слизистой оболочки не определяется только одним строением ее, а зависит от ряда других местных и общих факторов.

Не меньшую роль играет реактивность организма в целом, столь тесно связанная с условиями внешней среды. Поэтому конституция слизистой оболочки барабанной полости и пневматизация отростка не предопределяют возникновения и течения патологического процесса в среднем ухе.

Положительной стороной теории Виттмаака является открытая им связь между строением слизистой оболочки и степенью пневматизации отростка, что имеет большую практическую ценность. При хорошо пневматизированном отростке (что легко определяется рентгенографией) чаще наблюдается острое течение отита, при склерозированном - хроническое.

Исходы гнойного отита: 1) полное выздоровление; 2) понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухой перфорации; 4) переход в хроническую форму - хронический гнойный отит; 5) осложнения (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции).

Следует отметить, что описанную выше картину развития отитов сейчас приходится наблюдать реже, так как лечение антибиотиками резко укорачивает течение гнойных отитов и улучшает их исходы.

В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.