Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие

А.В. СЕМЕНОВИЧ

Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте

Часть I. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Раздел 1. СХЕМА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Введение

Нейропсихология детского возраста - наука о формировании мозговой организации психических процессов. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) или несформированностью.

Широкое внедрение нейропсихологического луриевского анализа в практику установления причин детской дезадаптации «в норме» доказало его валидность и эффективность как дифференциально-диагностического, прогностического, профилактического и коррекционного инструмента. Правомерность такого утверждения подтверждается той популярностью, которой пользуются у психологов, логопедов, детских невропатологов и учителей разработки Э. Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н.К. Корсаковой и других.

Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения. Но описать - это значит понять. Понять глубинные механизмы его психического статуса и спланировать адекватную онтогенезу именно этого, конкретного ребенка программу психолого-педагогического сопровождения.

Ведь психические функции ребенка не даны ему изначально, они преодолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода. И этот путь отнюдь не прямая линия, он гетерохронен и асинхроничен: в какой-то момент начинается бурное и кажущееся «автономным» развитие определенного психологического фактора (фонематического слуха, избирательности памяти, координатных представлений, кинестезии и т. п.). При этом другой фактор находится в состоянии относительной стабильности, а третий - на этапе «консолидации» с совершенно, казалось бы, далекой от него функциональной системой. И самое удивительное состоит в том, что эти разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляет ребенку окружающий мир, и прежде всего, социальное окружение.

Жанр настоящего учебного пособия не предполагает описания всего многообразия процессов, происходящих в мозге ребенка, начиная с внутриутробного развития. Покажем лишь основные векторы кортикализации психических функций (рис. 1).

Рис. 1. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе

Очевидно, что речь идет, по сути, о единой трехмерной модели, которая должна быть получена путем наложения приведенных плоскостных изображений друг на друга. Модель отражает тот факт, что формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе происходит от стволовых и подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх), от правого полушария мозга к левому (справа налево), от задних отделов мозга к передним (сзади наперед). Апофеозом церебрального функционального онтогенеза являются нисходящие контролирующие и регулирующие влияния от передних (лобных) отделов левого полушария к субкортикальным.

Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозможными или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат. При этом следует иметь в виду, что мозг - это не только известные всем кора, подкорковые образования, мозолистое тело и т. д., но и различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции.

Следовательно, для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Но, с другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума) к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Если таковая отсутствует - наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А.Р. Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства.

Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчеркнем это непременное условие: важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.

Первые главы данного раздела посвящены: 1) проблеме сбора анамнестических данных, 2) описанию наиболее валидных методов исследования латеральных предпочтений (А.Р. Лурия, 1969; Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1988; А.В. Семенович, 1991; Е.Д. Хомская, 1997; и др.) и 3) описанию методов нейропсихологического обследования в детской популяции. Понятно, что базируется оно на тех классических тестовых программах, которые традиционно применяются в нейропсихологии и широко известны по соответствующим публикациям, выходившим под редакцией А.Р. Лурии, Е.Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб. Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития.

Менее подробно представлены тесты, заимствованные из патопсихологического репертуара. Они являются необходимой дополняющей процедурой и подробно изложены в соответствующей учебно-методической литературе (Б.В. Зейгарник, В.В. Лебединский, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.С. Спиваковская и др.).

Последняя глава раздела посвящена краткому описанию основных, наиболее часто встречающихся нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития. Здесь намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация («олигофрения», «минимальная мозговая дисфункция», «аутизм», «опухоль мозга», «сенсорная алалия» и т. д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (т. е. нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт.

Предлагаемое в настоящем описании деление на «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» связано (методологически) с тем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «препатологическое», «субпатологическое», «патологическое», но никакие «несформированное». С точки зрения нейропсихологического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфогенез той или иной мозговой структуры (например, для лобных долей мозга этот период продолжается до 12–15 лет).

В последние годы катастрофически падает уровень психологического здоровья детей. Причин тому множество: и ухудшение экологии, и болезни мамы в период беременности, хромосомные нарушения плода, патологии родов, травмы и нейроинфекции в постнатальном периоде, педагогическая запущенность и, как ни странно, опережающее развитие.

За консультацией нейропсихолога часто обращаются родители детей с дефектами речи, задержками развития и перинатальной патологией, синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, проблемами поведения и обучения, психосоматическими нарушениями. Кто такой нейропсихолог? Чем он может помочь? Как проходит консультация? Давайте обо всем по порядку.

Нейропсихолог – это не врач, а, чаще всего, клинический психолог, прошедший соответствующее обучение. Детский нейропсихолог исследует высшие психические функции (ВПФ) с их взаимосвязью с работой мозга ребенка (выявляет первопричину различных отклонений в развитии мышления, внимания, памяти, восприятия, организации движений, саморегуляции и поведения, определяет сильные стороны в развитии ВПФ (на которые можно опереться в дальнейшей работе) и разрабатывает программу коррекционно-развивающих занятий).

Диагностика начинается со знакомства психолога с ребенком и его родителями. Пока специалист и ребенок общаются, родителю предлагается заполнить анкету о развитии ребенка (анамнез). Далее ребенку даются специальные задания (пробы), оценивающие состояние его ВПФ: ребенок рисует, решает задачи, запоминает слова, называет картинки в альбоме. Для каждого возраста подбираются соответствующие задания. Диагностика длится от 30 до 60 минут в зависимости от возраста ребенка. Затем проводится беседа с родителем. Нейропсихологическое обследование проводится с помощью нейропсихологических методов А.Р. Лурия, адаптированных для детского возраста.

Комплексное диагностическое исследование ребенка позволяет выявить общий уровень психофизического развития ребенка, его индивидуальные особенности и потенциальные возможности. Исходя из этого даются рекомендации и разрабатывается индивидуальная программа коррекционно-развивающих занятий. Занятия проводятся в игровой форме, соответствуют возрасту ребенку и уровню его психического развития. Чаще всего, в занятиях используется комплексный подход – сочетаются специально подобранные двигательные упражнения (сенсомоторная коррекция) и задания на развитие внимания, мышления, межполушарного взаимодействия…(когнитивная коррекция). Таким образом запускаются механизмы активизации и саморегуляции нервной системы. Один курс нейрокоррекции составляет 20-25 занятий (желательно 2 раза в неделю).

Помощь ребенку не ограничивается только занятиями с нейропсихологом. Родители также обучаются использованию игрового взаимодействия с ребенком, им разъясняют важность соблюдения режима дня, общеукрепляющих процедур. Нейропсихолог может дать рекомендации родителям обратиться к смежным специалистам – неврологу, остеопату, логопеду, психотерапевту. Не следует опасаться таких рекомендаций, таким образом осуществляется комплексный подход к решению сложившейся проблемы.

В конце курса проводится повторная диагностика для того, чтобы сравнить результаты до коррекции и после, посмотреть динамику развития.

Детский мозг необычайно пластичен и при правильном подходе к сложившейся проблеме происходит регресс дефекта (т.е. повышается положительная динамика, исчезают негативные симптомы). Таким образом, нейропсихологический подход позволяет выявить отдельный фактор, препятствующий овладению определенными знаниями и умениями, скорректировать его и повысить адаптацию ребенка в массовом дошкольном/школьном учреждении и семье, и развить его способности.

Специалист ЦНиР
Нейропсихолог, клинический психолог
Хлебникова И.В.

Детский медицинский психолог, нейропсихолог
Окончила МГППУ по специальности психолог, преподаватель психологии.
Дополнительное образование: МГППУ (перинатальный психолог); МИОО – психомоторная развивающая среда, психомоторная коррекция детей дошкольного и младшего школьного возраста; РНИМУ им. Пирогова (клинический психолог); НИЦ детской нейропсихологии им. Лурия (нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте); Институт кинезиологии – антистрессовая кинезиология.
Основные направления профессиональной деятельности: Нейропсихологическая, патопсихологическая и психолого-педагогическая диагностика и коррекция детей и подростков; Консультации родителей по вопросам детско-родительских взаимоотношений.

Ведет занятия и приемы в ЦНИР:

Нейропсихологическая коррекция (групповое занятие, группы 3-5 чел), 60 мин.
Нейропсихологическая сенсомоторная (двигательная) коррекция, 60 мин.
Нейропсихологическая коррекция при трудностях обучения (в т.ч. внимания, памяти, проблем письма и чтения (дисграфии и дислексии)), 60 мин.

Семенович Анна Владимировна - кандидат психологических наук, доцент, профессор кафедры клинической психологии и психотерапии. Закончила МГУ им. Ломоносова, ФПК Российской медицинской академии последипломного образования «Психологические проблемы в детской и подростковой психиатрии». Имеет сертификаты участника международных и российских научных конференций.

Консультирует детей с различными вариантами развития на базе ЦППРиК «Строгино» и «Тверской». Занимается научно-исследовательской работой, выступает в СМИ, проводит ФПК для психологов, логопедов, врачей и педагогов.

Научные интересы: проблема мозговой организации психических процессов человека в норме и патологии. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе. Функциональная асимметрия мозга, подкорково-корковое и межполушарное взаимодействие; формирование интегративной работы мозга в онтогенезе. Проблема левшества. Нейропсихосоматические интеграции человека, их формирование в онтогенезе. Нейропсихологическая диагностика, прогнозирование, профилактика, коррекция и абилитация процессов развития.

Анна Владимировна имеет 120 научных и учебно-методических публикаций. Наиболее крупные из них: «Мозговая организация психических процессов у левшей», «Эти невероятные левши», «Введение в нейропсихологию детского возраста», «Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза».

Отзывы об авторе "Семенович А.В."

Предложите ему выполнить обратную задачу. Дается аналогичный рисунок, на котором по инструкции психолога надо найти домик. При этом психолог диктует: «Вверх, направо, направо вниз, налево вниз» и т.д. После этого ребенку надо нарисовать письмо-схему само-стоятельно.
73. «Задачи Равена и Айзенка». Прекрасной тренировкой в уме-
нии устанавливать закономерности являются задания типа широко
известных матриц Равена и тестов Айзенка (рис. 32). Инструкция:
«Какой картинкой из нижнего ряда нужно заполнить пустующее
место?»
На начальном этапе решения таких задач взрослому необходимо помочь ребенку выявить закономерность и найти решение.
74. «Продолжи ряд чисел». Даны ряды чисел. Отметьте вместе с
ребенком особенность (закономерность) составления каждого ряда и
продолжите его, назвав (записав) подряд несколько чисел.

6 9 12 15 18 21... 5 10 15 20 25 30... 16 12 15 11 1 4 10.

( Ответ : 24 27 30 33) ( Ответ : 35 40 45 50) .. ( Ответ : 13 9 12 8)

15 12 14 11 13 10(...) 37 И 15 19 23(...) 11 16 14 19 17 22(...)

75. «Найди три числа». Ребенку предлагается: «Напиши три сле-
дующих числа в каждом ряду».

2 4 6 8... 1 4 7 10... 2 1 17 13...

(Ответ: 10 12 14) (Ответ: 13 16 19) (Ответ: 9 5 1)

18 1064(...) 2 5 8 11 (...) 8 12 16 20 (...)

Раздел 3 Формирование смыслоообразующей функции психических процессов 237
Глава 7. Роль инициации . Наказание и поощрение
Огромное значение имеет соблюдение инициальных «обрядов». Ини- циация (посвящение) является языком, с помощью которого происходит присвоение ребенком своей новой роли, отражение им появления какого- то нового качества себя: «С сегодняшнего дня я не такой, каким был вчера, теперь я...». Инициация также объединяет членов группы, по- вышая их восприимчивость и способствуя соблюдению правил и иерархии.
Именно поэтому важно в процессе коррекционного курса фик- сировать завершение одного этапа и начало следующего. Неизбежное условие любой инициации— прохождение ребенком определенных «испы- таний», экзаменов, содержание которых вы можете варьировать в за- висимости от его возраста и возможностей.
Инициация в начале занятий может проходить в форме детско-родительского занятия, по завершении которого ребенок может ска- зать: «Видишь, мама, я теперь не такой, как все, у меня важное дело!»
Завершением одного этапа и переходом к следующему может быть проведение заключительной эстафеты, включающей пройден- ный материал. Тем самым психолог подводит черту и констатирует факт перехода к следующему уровню, сообщая ребенку о новых, более сложных и интересных заданиях, с которыми он уже способен спра-виться.
Каждый пройденный этап, а также достижения каждого ребен- ка должны быть обязательно отмечены психологом (родителями) внешними маркерами (значок, фанты, отличительная повязка и т.д.) и присвоением определенной роли («ведущий», «помощник» и т.д.).
В конце коррекционного цикла, наряду с уже упомянутыми мар- керами, абсолютно необходима «тронная» речь психолога: «Теперь вы стали... Вспомните, как трудно было вначале... Сегодня вы уже знаете и умеете так много, что можно назвать вас "Знайками"».
Наказание и поощрение
Необходимым условием любого коррекционного процесса явля- ется система наказаний и поощрений. При этом важно соблюдать «об- щественный договор»: обещанное наказание или поощрение в непрелож-ном порядке должно состояться. «Сила честности» — взаимная игра, законы которой неотвратимы и для взрослого, и для ребенка.
Частично примеры наказаний были описаны выше (выбывание из игры, «скамья запасных» и т.д.). Другим способом наказания яв-