Выбор читателей
Популярные статьи
Общие подходы к диагностике.
Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
отказ от лечения.
2,1 Жалобы и анамнез.
МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов.
(Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).
Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).
Комментарий.
Уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). .
Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
стойкая фебрильная лихорадка;
головная боль,.
светобоязнь,.
гиперестезия,.
рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),.
головокружение,.
учащенное дыхание,.
учащенное сердцебиение,.
сонливость,.
немотивированное возбуждение.
отказ от еды.
снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),.
монотонный/пронзительный крик (для детей до года),.
изменение окраски и температуры кожных покровов,.
боль в ногах,.
сыпь,.
снижение диуреза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарий.
Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме (через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) .
Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м. Б. Заподозрено при т. Н. Симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.
В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т. Н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м. Б. Признаками развивающегося септического шока. .
При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т. Н. Rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания. .
Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока. .
Определение
КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификациипринято деления по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.
2. По характеру воспалительного процесса:
Гнойные, преимущественно бактериальные.
Серозные, преимущественно вирусные менингиты.
3. По происхождению:
Первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани).
Вторичные менингиты (до развития менингита в организме имелись очаги инфекции).
4. По течению:
Источником менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).
При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Источником этих патологических процессов могут являться также патогенные очаги, связанные с инфицированием инплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов, в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем - развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.
Наиболее часто бактериальные менингиты вызываютсяменингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные – вирусами Коксаки, E C HO , эпидемического паротита.
В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:
Общая интоксикация
Воспаление и отек мозговых оболочек
Гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции
Раздражение оболочек мозга
Повышение внутричерепного давления
Собственно оболочечные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия ). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света . Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.
У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы больного к грудине , в положении лежа на спине , ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение . Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.
Наибольшую настороженность следует проявлять в плане возможности наличия у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 суток. Тяжесть заболевания значительно варьирует, и проявляться оно может в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, менингококкемией. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно), температура тела повышается до 39-41º, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленция, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.
Советы позвонившем:
Диагностика (D, 4)
Действия на вызове
Обязательные вопросы к пациенту или его окружению
Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций.
Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома).
Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).
Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.
Измерение температуры тела.
Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).
При осмотре – настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).
Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима люмбальная пункция.
Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) – повод к вызову специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи с последующей доставкой больного в стационар в инфекционный стационар.
При выраженной головной боли можно использовать перорально парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости) – максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная – 4 г.
При судорогах – диазепам 10 мг внутривенно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (медленно – для профилактики возможного угнетения дыхания).
При наиболее тяжело и быстро текущих формах менингита - с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 и более в 1 мин) и артериальной гипотонией (систолическое давление 80 мм рт. ст. и ниже) - т. е. при признаках инфекционно-токсического шока - перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести в/в 3 мл 1% раствора димедрола (или др. антигистаминные средства). Рекомендовавшееся в недавнем прошлом назначение кортикостероидных гормонов противопоказано, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.
Осуществляется подробный клинический осмотр, выполняется консультация врача-невролога.
Проводится люмбальная пункция, позволяющая проводить дифференциальную диагностику гнойного и серозного менингита. Срочная люмбальная пункция для исследования ликвора показана всем больным с подозрением на менингит. Противопоказаниями являются только обнаружение застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещение «М-эхо» при эхоэнцефалографии, что может указывать на наличие абсцесса мозга . В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом .
Ликвородиагностика менингита складывается из следующих приемов исследования:
В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике бактериальных гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек - острых нарушений мозгового кровообращения; посттравматических внутричерепных гематом - эпидуральной и субдуральной; посттравматических внутричерепных гематом, проявляющихся после «светлого промежутка»; абсцесса мозга; остро манифестирующей опухоли головного мозга. В случаях, когда тяжелое состояние больных, сопровождается угнетением сознания, требуется расширение диагностического поиска.
Дифференциальная диагностика
№ п.п. | диагноз | дифференциальный признак |
1 | субарахноидальное кровоизлияние: | внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) ликвора |
2 | травма головного мозга | объективные признаки травмы (гематома, истечение ликвора из носа или ушей) |
3 | вирусный энцефалит | нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе |
4 | абсцесс головного мозга | головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе указания на хронический синусит или недавнее стоматологическое вмешательство |
5 | злокачественный нейролептический синдром | высокая лихорадка (может быть больше 40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связан с приёмом транквилизаторов |
6 | бактериальный эндокардит | лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникающая очаговая неврологическая симптоматика; кардиальная симптоматика (врождённый или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в ликворе, бактериемия |
7 | гигантоклеточный (височный) артериит | головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, перемежающаяся хромота жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет |
Лечение (D, 4)
Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III–IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов - пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса - к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (таблица 1).
Таблица 1
Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе
(по Д. Р. Штульману, О. С. Левину, 2000;
П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)
Препараты выбора | Альтернативные препараты |
||
Препараты; суточные дозы (фарм.классы) | Кратность введения в/м или в/в (раз в сутки) | Препараты; суточные дозы (фарм. классы) | Кратность введения в/м или в/в (раз в сутки) |
Цефалоспорины IV поколения цефметазол: 1–2 г цефпиром: 2 г цефокситим (мефоксим): 3 г Цефалоспорины III поколения цефотоксим (клафоран): 8–12 г цефтриаксон (роцерин): цефтазидим (фортум): 6 г цефуроксим: 6 г Меропенем (антибиотик бета-лактам):
6 г | 2 | Пенициллины Ампициллин: 8–12 г Бензилпенициллин: Оксациллин: 12–16 г амикацин: 15 мг/кг; вводится в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 кап/мин. |
Экстренная терапия синдрома Уотерхауза–Фридериксена (синдром менингококцемии с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока).
По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Она встречается у 10-20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией.
Приложение
Сила рекомендаций (А-
D
), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнения экспертов |
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Общие данные
Острый бактериальный менингит (ОБМ) является жизнеопасным неврологическим заболеванием, нуждающимся в неотложном лечении. Подсчитано, что его ежегодная частота в западном мире составляет 2-5 случая на 100 000 людей. Этот показатель в менее развитых странах может быть в 10 раз выше . ОБМ во всем мире занимает одну первых позиций в списке 10 причин летальных исходов, связанных с инфекционными заболеваниями , у 30-50% выживших имеют место сохраняющиеся длительное время неврологические последствия . Причинные микроорганизмы при ОБМ можно с большой долей вероятности предположить в зависимости от возраста больного, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides являются двумя наиболее часто встречающимися этиологическими агентами ОБМ у детей грудной возраста (>4 недель) с нормальной функцией иммунной системы, детей более старшего возраста, а также у взрослых. На долю этих микроорганизмов приходится примерно 80% случаев. Далее следуют Listeria monocytogenes и стафилококки (табл. S2). На долю грам-отрицательных микроорганизмов (Escherihia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ) приходится Haemophilus influenzae (Hib) были ведущей причиной менингита у новорожденных и детей младшего возраста, но стали встречаться реже после повсеместной иммунизации от Hib с быстро нарастающей тенденцией к увеличению частоты менингита, вызываемого некапсулированными штаммами Haemophilus influenzae . У больных с недостаточностью иммунной системой наиболее частыми возбудителями ОБМ являются S. pneumoniae, L. monocytogenes и грам-отрицательные микроорганизмы, включая Ps. aeruginosa. Смешанные бактериальные инфекции с двумя микроорганизмами и больше обычно являются причиной 1% всех случаев ОБМ и наблюдаются у больных с иммуносупрессией, переломами черепа или сообщающимися с внешней средой свищами твердой мозговой оболочки и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Нозокомиальный бактериальный менингит часто вызывается стафилококками (включая метициллин-резистентные штаммы) и грам-отрицательными микроорганизмами. Энтеробактеры являются наиболее частыми этиологическими агентами бактериального менингита после нейрохирургических вмешательств. В данном руководстве не рассматриваются вопросы лечения нозокомиального менингита и менингита у новорожденных.
В настоящее время S. pneumoniae вышел на первое место среди наиболее частых монопричин внебольничного менингита на протяжении постнатальной жизни как в развитых, так и развивающихся странах . S. pneumoniae чувствителен к пенициллину и цефалоспоринам, хотя в последние годы частота встречаемости резистентного к цефалоспоринам S. pneumoniae увеличилась . В то же время у детей и взрослых тяжесть заболевания и исходы менингита, вызываемого пенициллин-чувствительным S. pneumoniae , аналогичны таковым при менингите, вызванным пенициллин-резистентными штаммами .
Своевременная терапия ОБМ
Своевременный диагноз и эффективная антибактериальная терапия остаются краеугольным камнем успешного лечения ОБМ. Понимание патофизиологического "графика" ОБМ , суммированного в табл. 1, необходимо для эффективной и своевременной терапии.
Табл. 1. Временной вектор ОБМ
Начальные этапы |
Промежуточные этапы |
Поздние этапы |
||
Патофизиология |
||||
Выделение провоспалительных цитокинов вследствие бактериальной инвазии и последующего воспаления субарахноидального пространства |
Субпиальная энцефалопатия, вызванная цитокинами и другими химическими медиаторами |
Разрушение гемато-энцефалического барьера, трансэндотелиальная миграция лейкоцитов и развитие отека головного мозга |
Нарушение со стороны ликвора, увеличение внутричерепного давления и развитие васкулитов |
Локализованные поражение нервной ткани |
Лихорадочная реакция, головная боль |
Менингизм, спутанность сознания, снижение глюкозы в ликворе |
Нарушение сознания, увеличение ликворного давления, увеличение концентрации белка в ликворе, локальные неврологические симптомы |
Притупление болевой чувствительности, судороги, локальные неврологические симптомы (например, параличи черепно-мозговых нервов) |
Паралич, кома на фоне непродуктивных форм нарушения сознания, при отсутствии лечения возможен летальный исход |
Клиника ОБМ
Подозрение в отношении ОБМ во многом зависит от ранней диагностики менингеального синдрома. В исследовании взрослых с внебольничным менингитом в Германии выявлено, что классическая триада из гипертермии, напряжения мышц шеи, нарушения сознания встречается редко, но практически у всех больных с ОБМ имели место как минимум два из четырех симптомов - головная боль, лихорадка, напряжение мышц шеи, нарушение сознания . У детей зачастую ранними симптомами являются раздражительность, отказ от питания, рвота, судороги. Уровень сознания при ОБМ вариабелен и может варьировать от дремотного состояния, спутанности сознания, ступора до комы.
Дифференциальный диагноз
Для диагностики ОБМ необходима высокой степени настороженность. Список наиболее часто встречающихся заболеваний для дифференциального диагноза представлен в табл. 2.
Табл. 2. Дифференциальный диагноза острого бактериального менингита
Исходная помощь
Исследование ликвора с помощью люмбальной пункции является не подвергающимся сомнению неотъемлемым компонентом исследования больных с симптомами менингита, если только манипуляция не противопоказана по соображениям клинической безопасности. Очевидно, что в большинстве случаев терапия ОБМ будет начата в стационарных условиях после подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора, получаемого люмбальной пункцией. Но имеют место ситуации, когда терапия может быть начата на основе подозрения до появления возможности подтверждения диагноза ОБМ исследованием ликвора. Подобная ситуация может иметь место в подразделениях первичной помощи, когда транспортировка в подразделения второго уровня, вероятно, займет некоторый интервал времени. Даже у госпитализированных больных анализ ликвора может быть отложен по клиническим и логистическим соображениям.
Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования регистрации исходов бактериальных менингитов в зависимости от времени начала применения антибиотиков. Отсутствуют проспективные исследования типа случай-контроль возможных положительных следствий применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Данные между странами противоречивы, суммарный анализ всех опубликованных исследований не подтвердил предполагаемого преимущества догоспитальной антибактериальной терапии при ОБМ, что может быть связано с различиями в размере выборки и приводимыми в сообщениях смещениями при анализе данных . В исследовании случай-контроль 158 детей (возрастная группа 0-16 лет) с подозрением в отношении менингококкового заболевания терапия на догоспитальном этапе врачами общей практики с использованием парентерально вводимого пенициллина сопровождалось увеличением соотношения шансов летального исхода (7,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5-37,7) и осложнений у выживших (5,0 ДИ 1,7-15,0) . Неблагоприятные исходы антибактериальной терапии на догоспитальном этапе были интерпретированы как показатель более тяжелого заболевания в данных случаях и отсутствием поддерживающей терапии до госпитализации. Недавно выполненный многопараметрический регрессионный анализ ретроспективного исследования 119 взрослых с ОБМ показал, что временной интервал от момента начала применения антибиотиков >6 ч сопровождалось увеличением корректированного показателя риска летального исхода в 8,4 раза (95% ДИ 1,7-40,9) . Отсутствие классической триады менингита и задержка в цепочке диагноз-терапия (транспортировка в лечебное учреждение, КТ сканирование до люмбальной пункции, начало применения антибиотиков) в данном исследования были причинами задержки применения антибиотиков > 6 ч. Задержка в применении антибиотиков более 3 ч и резистентность к пенициллину были двумя основными факторами риска неблагоприятных исходов у взрослых с тяжелым пневмококковым менингитом . Несмотря на относительный недостаток контролируемых исследований влияния времени начала применения антибиотиков на исходы ОБМ, доступные данные в действительности обращают внимание на временной интервал 3-6 ч, при выходе за пределы которого существенно увеличивается летальность.
У госпитализируемых больных вопрос об эмпирической антибактериальной терапии ОБМ до анализа ликвора следует рассмотреть только в тех случаях, когда люмбальная пункция противопоказана (табл. 3) или невозможно немедленно выполнить быструю визуализацию головного мозга (КТ сканирование). Нормальная картина при КТ сканировании у больных с клиническими проявлениями грыжеообразования головного мозга не гарантирует отсутствие риска люмбальной пункции . Во всех случаях ОБМ следует отобрать кровь для микробиологического исследования до назначения какого-либо лечения. Время начала терапии антибиотиками в идеале должно совпадать с применением терапии дексазоном подозреваемого пневмококкового и гемофильного менингита. На выборе эмпирической антибактериальной терапии ОБМ может сказываться множество факторов, включая возраст больного, системные симптомы, регионарный микробиологический паспорт. В то же время недавно выполненный обзор Кохрейновской базы данных не выявил клинически значимой разницы между цефалоспоринами третьей генерации (цефтриаксоном или цефотаксимом) и традиционными антибиотиками (пенициллином, ампициллин-хлорамфениколом, хлорамфениколом) в качестве эмпирической терапии ОБМ .
Табл. 3. Противопоказания для люмбальной пункции при подозрении в отношении острого бактериального менингита
Симптомы повышенного внутричерепного давления (отек глазного дна, децеребрационная ригидность) Локальный инфекционный процесс в месте пункции Данные за обструктивную гидроцефалию, отек головного мозга или грыжеобразование при КТ (МРТ) сканировании головного мозга Относительные (до пункции показаны соответствующие терапевтические мероприятия и/или исследования) Сепсис или гипотензия (систолическое артериальное давление Заболевания системы свертывания крови (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, количество тромбоцитов < 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Наличие локального неврологического дефицита, особенно при подозрении в отношении поражения задней черепной ямки а Оценка по шкале ком Глазго 8 баллов и меньше а Эпилептические судороги а |
а Во всех этих случаях в первую очередь необходимо выполнить КТ (МРТ) сканирование головного мозга. Изолированный паралич одного черепно-мозгового нерва без отека глазного дна не обязательно является противопоказанием для люмбальной пункции без визуализации головного мозга
Согласительная комиссия рекомендует всех больных с подозрением в отношении ОБМ госпитализировать как можно быстрее . Помощь при подозрении ОБМ следует рассматривать как оказываемую в ургентном порядке с целью быстрого исследования и терапии. Мы предлагаем следующую временную линейку лечения ОБМ: госпитализация в пределах первых 90 мин от момента контакта с системой здравоохранения; обследование и начало терапии в пределах 60 мин от момента госпитализации и не более 3 ч после контакта с системой здравоохранения .
Терапию антибиотиками на догоспитальном этапе следует начать только при обоснованном подозрении диссеминированной менингококковой инфекции (менингококцемия) из-за непредсказуемого риска раннего циркуляторного коллапса от адренокортикального некроза (синдром Уотерхауса-Фредриксена). У других больных немедленную антибактериальную терапию до госпитализации следует рассмотреть, только если ожидаемая задержка в транспортировке в стационар превышает 90 мин .
Люмбальная пункция и анализ ликвора являются специальным исследованием, необходимым для диагноза и терапии ОБМ. Поэтому при подозрении диагноза бактериального менингита и отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше с соблюдением правил безопасности выполнить люмбальную пункцию .
У больных с симптомами, предполагающими увеличенное внутричерепное давление, или с высоким риском грыжеобразования головного мозга во время люмбальной пункции (при визуализации данные за внутричерепное объемное образование, обструктивную гидроцефалию или смещение срединной линии) диагностическую люмбальную пункцию следует отложить .
В случае подозрения ОБМ при задержке в выполнении или отложенной люмбальной пункции антибактериальную терапию следует начать сразу после отбора образца крови для микробиологического исследования. В качестве эмпирической терапии ОБМ следует назначать бензилпенициллин в/в или в/м, или цефотаксим, или цефтриаксон в/в; введение препарата может быть начато немедленно .
При известном анамнезе тяжелой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите следует назначить ванкомицин, при менингококковом - хлорамфеникол .
В регионах с известным распространением или подозрением в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококков следует использовать ванкомицин в больших дозах в сочетании с цефалоспоринами третьей генерации .
Больным с факторами риска листериозного менингита (пожилой возраст, иимунносупрессия и/или симптомы ромбэнцефалита) следует назначить амоксициллин в/в в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации в качестве исходной эмпирической терапии ОБМ .
Дексаметазон в больших дозах может быть назначен в качестве дополнительной терапии и его следует вводить непосредственно перед или с первой дозой антибиотика (см. дополнительная терапия ОБМ).
Помощь всем больным ОБМ следует оказывать в ургентном порядке и по возможности в отделении реанимации и интенсивной терапии неврологического профиля.
Исследования при ОБМ
Основной целью исследований при ОБМ является подтверждение диагноза и выявление причинного микроорганизма. Рекомендованные специальные лабораторные тесты для больных с подозрением ОБМ перечислены в табл. 4. При неосложненных менингитах результаты обычных КТ и МРТ сканирований часто в пределах нормы. При контрастном сканировании возможно выявление ненормально усиленных базальных полостей и субарахноидального пространства (включая конвекситальную поверхность, серп, тенториальную часть, основание головного мозга) вследствие наличия воспалительного экссудата ; некоторые методы МРТ могут обладать большей чувствительностью .
Табл. 4. Лабораторные исследования при остром бактериальном менингите
Микробиологическое культуральное исследование Формула крови С-реактивный белок Спинномозговая жидкость Давление (часто повышено при ОБМ) Макрооценка Биохимия: Глюкоза и отношение к глюкозе крови (зафиксированной до люмбальной пункции) По возможности: лактат, ферритин, хлорид, лактат дегидрогеназа (ЛДГ) Микробиология Окраска по Грамму, культура Другие: обратный иммуноэлектрофорез, радиоиммунологическое исследование, латекс агглютинация, фермент связанный иммуносорбентный метод (ELISA), полимеразная цепная реакция (ПЦР) Культуральное исследование жидкости тела Петехиальная жидкость, гной, секрет ротоглотки, носа, ушей |
Для ОБМ характерны повышенное ликворное давление, большое количество полиморфоядерных лейкоцитов, повышенная концентрация белка одновременно со сниженным соотношением концентрации глюкозы ликвор:плазма (
Табл. 5. Сравнение показателей спинномозговой жидкости при различных типа менингита
Острый бактериальный менингит |
Вирусный менингит / менингоэнцефалит |
Хронический менингит (туберкулезный менингит) |
||
Макрооценка |
Мутный, с хлопьями, гнойный |
Прозрачный |
Прозрачный, с хлопьями |
Прозрачный |
Давление (мм вод.ст.) |
180 (верхняя граница) а |
|||
Количество лейкоцитов (кл/мм 3) |
0 - 5 (0 - 30 у новорожденных) |
|||
Нейтрофилы (%) |
||||
Белок (г/л) |
||||
Глюкоза (моль) |
||||
Соотношение глюкоза ликвор/кровь |
а Может достигать 250 мм вод.ст. у взрослых с ожирением
б Больше клеток при туберкулезном менингите иногда наблюдается при нормальной функции иммунной системы и вакцинировании БЦЖ вскоре после начала антитуберкулезной терапии
в Нейтрофильная ответная реакция при туберкулезном менингите известна при его остром развитии и у больных ВИЧ. Лимфоцитарный плеоцитоз при ОБМ наблюдается в случаях, когда больной уже начал получать антибиотики
Выявление причинного микроорганизма основывается на результатах окраски (табл. S3) и микробиологическом исследовании культур ликвора. Исследовать всегда необходимо только что полученные образцы. Наиболее широко использует окраска по Граму, она обладает наибольшей прогнозирующей ценностью, но, вероятно, меньшей чувствительностью.
Выявление микроорганизма при окрашивании ликвора зависит от концентрации микроорганизма и конкретного возбудителя . Процент положительного (чувствительность) микробиологического исследования культур непостоянен и для ОБМ колеблется в пределах 50-90% . Изменчивость процента "положительных" культур при микробиологическом исследовании связана с контаминирующими (но не причинными) микроорганизмами при менингеальных инфекционных процессах . В случаях ОБМ вероятность отрицательного микробиологического исследования ликвора у больных, которые уже до этого получали антибиотик, увеличена в сравнении с больными без терапии (отношение шансов 16; 95% ДИ 1,45-764,68; Р=0,01) . При ОБМ вероятность положительного микробиологического исследования наибольшая до применения антибиотиков. Тремя другими полезными опосредованными диагностическими маркерами ОБМ являются: 1. Повышенная концентрация в крови С-реактивного белка (количественный метод) у детей (чувствительность 96%, специфичность 93%, отрицательное прогнозирующее значение 99%); 2. Повышенная концентрация лактата в ликворе (чувствительность 86-90%, специфичность 55-98%, положительное предсказывающее значение 19-96%, отрицательное предсказывающее значение 94-98%); 3. Большая концентрация ферритина в ликворе (чувствительность 92-96%, специфичность 81-100%).
Ряд быстрых методов обнаружения компонентов бактерий в ликворе основывается на регистрации бактериального антигена, противоточном иммуноэлектрофорезе, ко-агглютинации, латексной агглютинации и методе ELISA. Средняя эффективность данных тестов: чувствительность 60-90%, специфичность 90-100%, предсказывающее положительное значение 60-85%, предсказывающее отрицательное значение 80-95% . Доступные в настоящее время методы ПЦР обладают чувствительностью 87-100%, специфичностью 98-100% и позволяют обнаружить в ликворе H. influenzae, N. meningitides, S. pneumoniae, L. monocytogenes . Менее чувствительным методом является флуоресценция гибридизации in situ , но в некоторых случаях метод может быть эффективно использован для идентификации бактерий в ликворе .
В некоторых ситуациях в динамике ОБМ может потребоваться повторный анализ ликвора: неполная эффективность терапии; неуточненный диагноз; недостаточно полноценный клинический ответ при отсутствии других причин; назначение дексаметазона больным, получающим терапию ванкомицином; менингит, вызванный грам-отрицательными бактериями; менингит, развивающийся как осложнение шунтирующих операций; интратекальная антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия в конкретных ситуация х
Клинический исход бактериального менингита непосредственно связан с концентрацией бактерий и бактериальных антигенов в ликворе . В течение первых 48 ч адекватной антибактериальной терапии культуры ликвора при гнойных менингитах практически во всех случаях становятся стерильными . У детей с ОБМ менингококки исчезают в течение 2 ч, пневмококки - 4 ч. Цефалоспорины третьего поколения настоящее время повсеместно рассматриваются как стандарт при эмпирической терапии бактериального менингита как у взрослых, так и детей . Цефтриаксон и цефотаксим получили сравнительную оценку с меропенемом в лицензирующих исследованиях. Эти исследования были рандомизированными, но не контролируемыми. Их выполняли у взрослых и детей. Выявлена сопоставимая эффективность препаратов .
Выбор терапии
Цефалоспорины третьей генерации определены как препараты выбора для эмпирической терапии пневмококкового менингита в Европе и странах Северной Америки . В случаях возможной резистентности к пенициллину или цефалоспоринам к цефалоспоринами третьей генерации следует добавить ванкомицин. Такая комбинация в рандомизированных исследованиях не анализировалась. Существуют опасения относительно проникновения ванкомицина через гематоэнцефалический барьер при использовании кортикостероидов. Но проспективное исследование 14 пациентов, которым для лечения назначали ванкомицин, цефтриаксон и дексаметазон, подтвердило терапевтическую концентрацию ванкомицина в ликворе (7,2 мг/л, что соответствовало концентрации в крови 25,2 мг/л) через 72 ч терапии . Рифампицин проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер и в исследовании у животных уменьшает ранний летальный исход при пневмококковом менингите . Таким образом, назначение препарата следует рассмотреть в дополнении к ванкомицину. При подтверждении или уверенном подозрении (наличие типичной сыпи) менингококкового менингита с лечебной целью следует использовать бензилпенициллин, или цефалоспорины третьей генерации, или хлорамфеникол при аллергии к бета-лактамам в анамнезе. Листерия внутренне резистентна к цефалоспоринам. При подозрении в отношении листериозного менингита с терапевтической целью следует использовать большие дозы ампициллина или амоксициллина в/в обычно в комбинации с гентамицином в/в (1 - 2 мг/кг 8 ч) в течение первых 7-10 сут (in vivo сиинергичный эффект) или большие дозы котримоксазола в/в при аллергии к пенициллину в анамнезе . Дозы обычно назначаемых антибиотиков у детей представлены в табл. S4.
Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования терапии стафилококкового менингита, который обычно является нозокомиальным (например, инфицирование шунта). В ряде сообщениях о случаях использовался линезолид с хорошим результатом. Его фармакокинетика убедительна. Препарат может быть вариантом терапии менингита и вентрикулита, вызванного метициллин-резистентным стафилококком . Но линезолид нуждается в осторожном использовании в силу побочных эффектов и взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности в интенсивной терапии при использовании вазоактивных препаратов. Интратекальное или внутрижелудочковое введение антибиотиков следует рассмотреть у больных с неэффективностью традиционной терапии. Вводимый внутрь желудочков ванкомицин может создавать более эффективные концентрации в ликворе в сравнении с внутривенным путем. Дополнительное назначение аминогликозидов интратекально или внутрижелудочково является возможным подходом у больных с менингитом, вызванным грам-отрицательными микроорганизмами, которые неполно реагируют на мототерапию.
Исходная антибактериальная терапия ОБМ должна осуществляться парентерально .
Эмпирическая антибактериальная терапия при подозрении ОБМ
Цефтриаксон 2 г 12-24 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч
Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или хлорамфеникол 1 г 6 ч
При подозрении пенициллин или цефалоспорин-резистентного пневмококка использовать цефтриаксон или цефотаксим плюс ванкомицин 60 мг/кг/24 ч (коррекция в зависимости от клиренса креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг .
Ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч при подозрении в отношении Listeria .
Этиотропная терапия
1. Менингит, вызванный пенициллин-чувствительным пневмококком (и другими чувствительными штаммами стрептококков): бензилпенициллин 250 000 ед/кг/сут (эквивалент 2,4 г 4 ч) или ампициллин / амоксициллин 2 г 4 ч или цефтриаксон 2 г 12 ч или цефотаксим 2 г 6-8 ч.
Альтернативная терапия: меропенем 2 г 8 ч или ванкомицин 60 мг/кг/24 ч в виде постоянной инфузии (коррекция по клиренсу креатинина) после нагрузочной дозы 15 мг/кг (целевая концентрация в крови 15-25 мг/л) плюс рифампицин 600 мг 12 ч или
Моксифлоксацин 400 мг ежесуточно .
2 . Пневмококк со сниженной чувствительностью к пенициллину или цефалоспоринам:
Цефтраиксон или цефотаксим плюс ванкомицин ± рифампицин . Альтернативная терапия моксифлоксацин, меропенем или линезолид 600 мг в комбинации с рифампицином .
3 . Менингококковый менингит
Бензилпенициллин или цефтриаксон или цефотаксим .
Альтернативная терапия: меропенем, или хлорамфеникол, или моксифлоксацин .
4 . Haemophilus influenzae тип В
Цефтриаксон или цефотаксим
Альтернативная терапия: хлорамфеникол-ампициллин/амоксициллин .
5 . Листериозный менингит
Ампициллин или амоксициллин 2 г 4 ч
± гентамицин 1-2 мг 8 ч в течение первых 7-10 сут
Альтернативная терапия: триметоприм-сульфаметоксазол 10-20 мг/кг 6-12 ч или меропенем .
6. Стафилококк: флуклоксациллин 2 г 4 ч или
Ванкомицин при подозрении в отношении аллергии к пенициллинам .
Рифампицин следует также рассмотреть в дополнение к каждому из препаратов и линезолид при менингите, вызванном метициллин-резистентным стафилококком .
7. Грам-отрицательные энтеробактеры:
цефтриаксон, или цефотаксим, меропенем.
8. Менингит, вызванныйсинегнойной палочкой:
Меропенем ± гентамицин.
Продолжительность терапии
Оптимальная продолжительность терапии ОБМ не известна. В проспективном обсервационном исследовании менингококкового заболевания у взрослых в Новой Зеландии (в большинстве случаев был менингит) эффективен был 3-х суточный курс бензилпенициллина в/в . В Индии среди детей с неосложненным ОБМ цефтриаксон в течение 7 сут был эквивалентен введению препарата в течение 10 сут ; в Чили терапия продолжительностью 4 сут была эквивалентна терапии в течение 7 сут . В Швейцарском многоцентровом исследовании детей терапия цефтриаксоном коротким курсом (7 сут или менее) была эквивалентна терапии в течение 8-12 сут . У детей в Африке две однократные дозы масляного раствора хлорамфеникола с разницей между введениями 48 ч были эквивалентны парентерально вводимому ампициллину в течение 8 сут . При отсутствии контролируемых клинических исследований у взрослых рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии ОБМ основывается на современных стандартах практики и в большинстве случаев своевременного начала терапии неосложненного ОБМ приемлемой была бы более короткая продолжительность терапии.
Бактериальный менингит неуточненной этиологии 10-14 сут
Пневмококковый менингит 10-14 сут
Менингококковый менингит 5-7 сут
Менингит, вызванный гемофильной палочкой тип b, 7-14 сут
Листериозный менингит 21 сут
Менингит, вызванный грам-отрицательными микроорганизмами и синегнойной палочкой, 21-28 сут .
1. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.
Полная (нередуцированная) версия данной статьи: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Проф. Беляев А.В.
ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения серозных менингитов
Шифр МКХ-10
G 02.0 Менингит при вирусных болезнях
Менингит (вызванный вирусом):
Энтеровирусный (А 87.0 +)
Эпидемического паротита (В 26.1 +)
Простого герпеса (В 00.3 +)
Ветряной оспы (В 01.0 +)
Опоясывающего герпеса (В 02.1 +)
Аденовирусный (А 87.1 +)
Кори (В 05.1 +)
Краснухи (В 06.0 +)
Инфекционного мононуклеоза (В 27.-+)
G 03.0 Непиогенный менингит (небактериальный)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
Общеинфекционный синдром:
его клинические проявления преимущественно зависят от характера и свойств возбудителей
повышение температуры тела до 38-39,5°С
сильная головная боль, головокружение
адинамия
Менингеальный синдром:
у 10-15% больных может отсутствовать при наличии воспалительных изменений в ликворе
нередко выявляется диссоциация менингеального симптомокомплекса, некоторые симптомы могут отсутствовать
менингеальные симптомы – ригидность мышц затылка и верхний симптом Брудзинского. Часто отмечается зрительная и тактильная гиперестезия
гидроцефально-гипертензионный синдром – головная боль, повторная, иногда многоразовая рвота, которая не связана с приемом пищи
Дополнительные клинические критерии:
При энтеровирусном менингите: катаральные явления в ротоглотке, герпангина, боль в скелетных мышцах (плевродиния); экзантема полиморфного характера; диарейный синдром; весенне-летняя сезонность.
При аденовирусном менингите: катаральные явление в виде заложенности носа, насморка, кашля, изменений в ротоглотке, поражение глаз (конъюнктивит, склерит); лимфаденопатия, мезаденит, диарея.
При паротитном менингите: увеличение околоушных слюнных желез (подчелюстной, подбородочной) в настоящее время или несколько дней назад; гиперемированный, отечный проток слюнной железы на слизистой щек (симптом Мурсона); боль в животе, панкреатит; отсутствие прививок против эпидемического паротита.
Общий анализ крови – умеренная лейкопения, иногда небольшой лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ нормальная.
Анализ ликвора – плеоцитоз в пределах нескольких десятков-сотен лимфоцитов, содержание белка нормальное или несколько увеличено (0,4-1 г/л), уровень глюкозы нормальный, за исключением туберкулезного менингита, при котором уменьшение содержания глюкозы является патогномоничным признаком.
ПЦР ликвора и крови – наличие нуклеиновой кислоты возбудителя.
Вирусологические исследования крови, ликвора – выделение возбудителя из крови, ликвора методом заражения лабораторных животных или культуры ткани.
Бактериологические посевы ликвора, крови, слизи из носоглотки, путем посева на питательные селективные среды – для выделения возбудителя.
Серологические методы РНГА, РСК, РН с целью выявления специфических антител и нарастания их титра в 4 и более раз; РИФ, ИФА для определения вирусного антигена.
Этиотропная терапия. При менингитах, вызванных вирусом простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса показано назначение ацикловира или его производных в разовой дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки, на протяжении 5-7 дней внутривенно.
Режим. Строгий пастельный режим до улучшения общего состояния, снижения температуры тела, улучшения показателей ликвора, в среднем на 7-10 дней. После этого – полупостелный режим на 5-7 дней с последующим свободным режимом.
Питание. Детям первого года после стабилизации гемодинамики – сцеженное молоко или адаптированные молочные смеси при уменьшении объема питания в первые сутки до 1/2-1/3 возрастной нормы с последующим увеличением до нормы на протяжении 2-3 дней. При нарушении глотания – питание через зонд.
Детям старшего возраста – диета с употреблением паровой еды 5-6 раз в день, дробно, небольшими порциями – стол № 5 по Певзнеру.
Питьевой режим отвечает суточной потребности в жидкости с учетом растворов, введенных внутривенно – соки, морсы, минеральная вода.
Патогенетическая терапия.
Дегидратация (при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома): раствор сернокислой магнезии 25% внутримышечно; фуросемид 1% внутривенно или внутримышечно 1-3 мг/кг, ацетазоламид через рот.
Дезинтоксикация. При средней степени тяжести можно обойтись энтеральным приемом жидкости в объеме физиологической суточной потребности.
При тяжелом течении объем внутривенной инфузии в первые сутки не должен превышать 1/2 ФП (физиологической потребности). Общий суточный объем жидкости – 2/3 ФП при условии нормального диуреза и отсутствии дегидратации. Со вторых суток поддерживать нулевой водный баланс, обеспечить диурез в количестве не меньше, чем 2/3 от общего объема полученной жидкости.
Статьи по теме: | |
Школьная энциклопедия К какой расе относятся сирийцы
90 % населения Сирии составляют мусульмане, 10% христиане. Мусульмане... Лимонный кекс на кефире с маком
Лимонный кекс на кефире без яиц (с пропиткой) — мой любимый рецепт к... Салат из сайры - простые и оригинальные рецепты аппетитной закуски Салат из сайры консервированной с рисом
Я очень люблю салаты с консервированной рыбой. Их можно готовить... |