Что входит в современную классификацию психосоматических расстройств. Определение и классификация психосоматических расстройств

В книге на основе био-психо-социо-духовной парадигмы излагаются проверенные временем теории психосоматики. Приведены принципы индивидуально-раскрывающей диагностики и интегративной психотерапии. Обилие случаев из практики автора облегчает освоение современных подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Психосоматика. 3-е издание, исправленное и дополненное (С. А. Кулаков) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Глава 1. Классификация психосоматических расстройств

В современных классификациях психических заболеваний (DSM-IV, DSM-V, МКБ-10) нет единой рубрики психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с тем, что клинические проявления, определенные понятием «психосоматические расстройства», отличаются значительным полиморфизмом:

психосоматические расстройства

психосоматические реакции

функциональные невротические расстройства органов

соматоформные расстройства

конверсионные расстройства

психосоматические заболевания.

В используемой в настоящее время в нашей стране МКБ-10 психосоматические расстройства могут быть обозначены в разделах F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни»); F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F45 Соматоформные расстройства»); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами («F50 «Расстройства приема пищи», F51.0 «Расстройства сна неорганической природы», F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием», F54 «Психологические или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах). «Классические» психосоматические заболевания, согласно новым классификационным критериям, диагностируются, прежде всего, как органические болезни. В DSM-IV для этого существует код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

Несмотря на такое многообразие состояний, их объединяет общий признак: сочетание нарушений в психической и соматической сферах. Цель классификации – упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня.

Поскольку во многих случаях соматизированные расстройства, вегетативные дисфункции и симптомы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определением как соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в широкой врачебной практике часто превышают 30-40%.

Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств) называются соматоформными расстройствами.

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.

В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Концепция соматоформных расстройств тесно связана с концепцией ипохондрии, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с общей достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища («Прилипала», «Индюк»), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным нежеланием пациентов верить объяснениям врачей.

Классификационная система МКБ-10 различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства. Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства является наличие «псевдоневрологических симптомов». Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств приведены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств

Вид соматоформного расстройства Диагностические критерии

Соматизированное расстройство

Четыре болевых симптома.

Два симптома, связанные с желудочно-кишечным трактом.

Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере.

Один из псевдоневрологических симптомов.

Начало заболевания до 30 лет.

Жалобы, касающиеся различных систем органов.

Этиология не может быть связана с известным соматическим расстройством

Недифференцированное соматоформное расстройство

Отсутствие полного соответствия с клинической картиной типичного соматофoрмного расстройства.

Одна или несколько жалоб на физическое состояние.

Продолжительность расстройств не менее 6 месяцев

Конверсионное расстройство

Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами (параличи, атаксия, слепота, глухота, нарушение чувствительности, истерические расстройства, ложные судорожные припадки или конвульсии), связанными с психологическими факторами

Соматоформное болевое расстройство

Характеризуется длительными интенсивными болевыми ощущениями без проявлений соматического заболевания, в полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента. Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора

Ипохондрическое расстройство

Страх и сверхценная убежденность в наличие серьезного соматического заболевания при отсутствии симптомов последнего

Дисморфофобическое расстройство

Сверхценная убежденность в наличии воображаемого недостатка внешности

Остановимся на характеристиках некоторых наиболее распространенных расстройств.

КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и – тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования. Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор – невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла яркая психопатологическая окраска истерии, клинической редкостью стали большие истерические припадки, а также и другие грубые истерические симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативно-сосудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии.

Ранее считалось, что конверсия – это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Между тем, клинические данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.

Случай из практики №1

Андрей Ю., 40 лет. Н еоднократно был госпитализирован в неврологическую клинику по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При случайном посещении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигался по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять эмоции страха и гнева. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодрамы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прессовал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Когда, например, радикулит, вызванный конверсией, делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или язвенная болезнь, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода.

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма – первичная выгода и вторичная выгода. Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:

определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;

поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).

Проиллюстрирую вышесказанное еще одним примером.

Случай из Практики №2

Дмитрий, 26 лет, военнослужащий, студент заочного отделения психологического факультета, рискнул выступить в качестве клиента на занятиях по психотерапии. Вот как он описал свое расстройство.

«Основным симптомом моего заболевания является неспособность дышать носом, нос «постоянно забит», приходится прибегать к лекарству. Обследование, лечение, смена климата никаких результатов не дали. Считаю, что это проявления писхосоматического заболевания.

Отец погиб в 1979 г. (производственная травма). В 1985 году мать второй раз вышла замуж, появилась сестра Таня. С самого начала наших отношений с отчимом появились разногласия в понимании некоторых вещей жизни. Со временем его роль отца при взаимодействии со мной проявлялась в подавлении моих желаний, лишении чего-либо, угрозы к лишению, наказания (не физического). Как правило, мать принимала сторону отчима, так как думала о полезности моего воспитания. Чем старше я становился, тем сильнее проявлялось противостояние в силу моего характера. В 8-10 лет я продолжал проявлять твердость своих убеждений вплоть до 1-2 лет до армии, в результате чего мне приходилось выполнять волю отчима через «не хочу» с «внешними эмоциональными проявлениями» как с моей, так и его сторон.

Я стал ненавидеть отчима. Со слов матери отчим меня очень любит и желает для меня только хорошего.

Первые признаки затяжного насморка появились в 14-15 лет. Отношения со сверстниками были хорошие, а с классным руководителем все было гораздо хуже. Имели место инцинденты, например, она назвала меня подонком, я выбил у нее дома стекла.

В 18 лет был призван в армию. Практически все негативные стороны армейских взаимоотношений пришлось вынести: подавление, подчинение чужой воле, унижение. После службы в вооруженных силах я работаю в структуре МВД. Принцип работы силовых структур – иерархическая лестница, подчинение, субординация.

Считаю, что такие жизненные моменты как отношения в школе, отношения в армии, отношения на работе плюс отношения мои с отчимом и есть причины моего хронического насморка, т. е. неспособность дышать. Ограничение воздуха в легких – есть отсутствие свободы самовыражения, неспособность к спонтанным действиям, а лишь достижение поставленной задачи или программы».

Некоторые психоаналитики считают, что хронический насморк – это проявление сдерживаемых слез.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным или паническим расстройством. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Пациент обращается за помощью к различным специалистам, и иногда «его величество случай» помогает поставить правильный диагноз.

Случай из практики №3

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.2), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.

Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Таблица.2 Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.

На рис 2. показано сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности (ПРЛ).

Рисунок 2. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ

Способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые наиболее ярко выражены в клинической практике, скорее приводят к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза.

∞ О методике патобиограммы можно почитать в книге Арндта П. Психосоматика и психотерапия: справочник/пер. с нем. ─ М.:МЕДпрес-информ,2014

Соматоформное болевое расстройство

Хроническое соматоформное болевое расстройство (ХСБР) или соматизированная психическая болевая реакция

Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента.

Неосознаваемые внутриличностные противоречия:

Психотравмы прошлого

Психосоциальный стресс

Тревога ожидания боли

Депрессия

Эмоциональная отчужденность – алекситимия (чувственная слепота – неспособность вербализовать свои чувства)

Иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса)

Основная черта этого расстройства – жалобы на боль при отсутствии физических нарушений или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионным реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Так в случае Натальи Н. (Случай №15) боль позволяла ей не ходить на педсоветы и получать поддержку от учеников.

Соматоформное болевое расстройство – это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.

Случай из практики №4

Маша, 10 лет, в течение года обследовалась в лучших педиатрических клиниках по поводу периодически возникающих болей в животе. Боли проходили летом, когда начинались каникулы, возобновлялись во время пребывания у бабки в другом городе, а также при предъявлении девочке ответственности. Мать, будучи в разводе, испытывала трудности материального характера и чувство вины, стараясь максимально удовлетворять потребности ребенка. Бабка, наоборот, была привержена жесткому стилю воспитания и кормления ребенка. Девочка своим «болевым симптомом» символически избавлялась от «ножниц воспитания», а затем болевой синдром закрепился по механизму «вторичной выгоды», позволяя избегать необходимых для ее возраста обязанностей. В этом случае проводилась семейная психотерапия с одной матерью.

Случай из практики №5

Клиническая супервизия случая соматоформной болевой дисфункции

Обратилась мать юноши к психотерапевту С. через электронную почту. «У моего 20-летнего сына, К., уже 5-й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, „давит“. Обошли врачей – терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС ─ все в норме. Сын даже в больнице несколько дней пролежал ─ ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз „хеликобактер пилори“ (бактерия, участвующая в патологии желудка – прим. С.А.). Гастроэнтеролог назначила курс на эрадикацию (уничтожение – прим. С.А.) бактерии, включая антибиотики. В течение месяца улучшений нет. Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть, эти боли носят психосоматический характер?».

Юноша пришел на прием один. Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 8-13 лет наблюдались редкие приступы бронхиальной астмы, которые прекратились с наступлением пубертата. В июне 2015 года с десятой попытки пациент сдал зачет по одному из предметов очень строгому преподавателю-женщине. Чувствовал себя утомленным, уязвленным. Через две недели после окончания экзаменов соседка, девушка примерно того же возраста, выбросилась из окна, и милиция несколько раз приходила к нему в квартиру с просьбой опознать её, но он категорически отказывался из-за страха ─ через день начались боли в животе. Пациент фиксирован на них, они мешают ему сосредоточиться на учебе.

Анамнез жизни. Родился в Санкт-Петербурге от первой беременности матери. Развитие по возрасту. ДДУ не посещал из-за аллергических заболеваний. Воспитанием занималась бабка по линии матери. В школу пошел вовремя, учился всегда хорошо. Наблюдалось неприятие личности юноши со стороны референтных групп сверстников, с его слов, из-за высокого интеллекта. Обнаруживались низкие показатели успеха и популярности у лиц противоположного пола. Был обидчивым, ранимым. Специальность, по которой он учится в вузе, ему не нравится, разочаровался в ней, остается полгода до окончания бакалавриата, а что делать дальше ─ не знает. Очень боится службы в армии. Отношения с противоположным полом сложные. Недавно исполнилось 20 лет, а с ним ни одна девушка «даже не сходила в кино». Очень много времени проводит в интернете, телефон включен на прием новостей постоянно. По сети познакомился с девушкой, для того чтобы ей понравиться, представился эмигрантом из России, живущим в Америке, и полтора года с ней общается под вымышленным именем. Это его единственная виртуальная подруга, которую он боится потерять. Чувствует, что необходимо открыть свое настоящее имя, но боится быть отвергнутым и осмеянным, так как она из высокопоставленной семьи. Любит путешествовать. Не удовлетворён собственным физическим обликом и считает, что он не соответствует идеалам мужественности, принятым в молодежной среде. Критикует однокурсников за примитивность их интересов. Много мастурбирует. В последние месяцы стал ежедневно «пропускать» по кружке пива. Несколько встреч отказывался пригласить мать на интервью.

Семейный анамнез . Отец, 49 лет, по характеру обидчивый, с частыми перепадами настроения. Квалифицированный инженер, но никогда долго не задерживался на одном месте. Оставил семью, когда мальчику было 2 года, завел другую семью, а когда сыну исполнилось 13 лет, попытался восстановить отношения. В течение 2 лет мать пациента его принимала, затем отношения вновь охладились. Алименты платил нерегулярно. Но недавно для завоевания любви сына отец стал брать его в путешествия. Однако, обидевшись на что-либо, может потом несколько месяцев не отвечать на звонки ребенка.

Мать, 47 лет, работает бухгалтером и подрабатывает экскурсоводом. В молодости была застенчивой, но затем преодолела этот комплекс после того как начала проводить экскурсии. Критически оценивает свою семейную ситуацию. Считает семью достаточно изолированной, так мало родственников, друзей. Они живут втроем в малогабаритной квартире: бабка, мать и сын.

Бабка, 67 лет, пенсионер, ведет домашнее хозяйство, в том числе многое делает за внука.

Психотерапевтический контакт был установлен не сразу. Недоверчиво относился к психотерапии, но с 3 сессии стал подробно излагать свои «комплексы». Был фиксирован на отношениях к нему противоположного пола, складывалось впечатление, что это единственный источник самоуважения. Домашние задания выполнял нерегулярно и формально, ссылаясь на загруженность подготовкой к зимней сессии. После 6 занятия с психотерапевтом у него усилился болевой синдром, и юноша был госпитализирован. Несмотря на уверения врачей, что органическая патология у него отсутствует, настоял на выполнении колоноскопии. Исследование не обнаружило каких-либо отклонений. Медикаментозное сопровождение психотерапии антидепрессантом (сертралин 50 мг/сутки) эффекта не дало, юноша плохо его переносил, что потребовало отмены через неделю после начала приема. Предварительно в психотерапевтическом контракте была договоренность, что юноша после зимней сессии на 2 недели будет госпитализирован в клинику для проведения интенсивной терапии, с переходом на поддерживающую терапию, и он формально с этим был согласен. Мать наблюдала, что болевой симптом нивелировался, но одновременно заметила, что молодой человек не делает домашних заданий, предложенных психотерапевтом, ссорилась с ним по поводу игнорирования участия в домашних делах. В последний момент отказалась госпитализировать сына в клинику, где находятся в основном зависимые пациенты, хотя и подчеркивала, что сын «стал увлекаться пивом и часами сидит в интернете». Отец юноши, примирившись с ним, увез его в путешествие на студенческие каникулы. Психотерапия была прервана.

Супервизорский разбор. Успешность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии ─ проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия. Р.К.Назыров и соавторы выделяют 5 групп мишеней. В работе с пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами, наименее разработанными являются мишени 3-й, 4-й и 5-й групп. Трудностями выделения мишеней 3-й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго-синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2-я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации (2-я группа) состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4-я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5-я мишень) в рамках психотерапии, косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности». В данной работе, основываясь на вышеописанной классификации психотерапевтических мишеней в нашей адаптации, осуществлена попытка структурирования психотерапевтического диагноза, служащего «лоцманской проводкой» индивидуального маршрута пациента, представленного на супервизию. Рассмотрим последовательно эти мишени.

I. Клинические (нозологические) «мишени». Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента. Факторы этиологии соматоформной боли: неосознаваемые внутриличностные противоречия; психотравмы прошлого; психосоциальный стресс; тревога ожидания боли; депрессия; эмоциональная отчужденность – алекситимия (чувственная слепота – неспособность вербализовать свои чувства); иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса). Кроме основного диагноза сюда будут относиться другие синдромы, соответствующие 1 оси многоосевой классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IV и отражающие коморбидность конкретного пациента. Пример: сезонные колебания настроения, навязчивый страх или тревожное состояние, галлюцинаторные переживания после перенесенного психоза. Работа с этими мишенями будет осуществляться совместно врачом и психологом. Обсуждение диагноза совместно с пациентом и семьей предоставляет возможность обсудить сроки и прогноз психотерапии.

II. «Мишени», специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. В случае К. мы имеем несколько феноменов.

1.Низкая психологическая компетентность.

2. Социальная дезадаптация.

3. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию.

4.Отсутствие собственной мотивации лечения и неустойчивая позиция родственников.

III. «Мишени», затрагивающие индивидуально-психологические особенности пациента. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Операционализированная психодинамическая диагностика проводится по следующим осям:

Ось 1.Восприятие заболевания. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Болевой синдром помогал юноше сохранять свое реноме и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.

Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные.

Ось 3.Конфликт идентичности и образа Я. Обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).

Ось 4.Структура. Следует подчеркнуть, что недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности. Юноша имеет средний структурный уровень. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. Если мы сравним клинико-психологические данные, полученные психотерапевтом, то речь идет о нарциссическом расстройстве личности. Согласно DSM-5 (пересмотр – июнь 2011) для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев:

А. Значительные нарушения функционирования личности:

1. Нарушения в функционировании Я (a или b):

а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.

b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного

2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):

а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других.

b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды.

Б. Патологические личностные черты в следующих сферах:

1. Антагонизм:

а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим.

b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления. Как видно из описания, это соответствует структуре личности нашего пациента.

IV. «Мишени», характерные для психотерапевтического процесса.

В группу психотерапевтических мишеней, специфичных для психотерапевтического процесса включаются феномены, имеющие отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента вне рамок конкретного психотерапевтического метода. Воздействие на мишени этой группы необходимо для создания условий проводимой психотерапии. Примерами мишеней такого рода могут быть феномены, отражающие особенности участия пациента (избегание, пассивность), психотерапевта (степень директивности, степень активности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии.

V. «Мишени», характерные для психотерапевтического метода.

Выделение этих мишеней позволяют оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией, уровнем организации личности, темпом реабилитации. В данном случае психотерапевт, сделавший акцент на когнитивно-поведенческой психотерапии, недоучел влияние психодинамических и системных факторов. Было вполне оправдано предложение проведения интенсивной психотерапии пациенту с расстройством личности в условиях стационара. Самой большой трудностью в этом случае было отсутствие полноценного терапевтического альянса всех членов семьи.

Для диагностики психосоматических расстройств недостаточно симптоматического описания проблем для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности (О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс).

За каждым симптомом стоит тень значимого человека

Таким Другим для пациента является близкий ему человек. Именно к близким людям у нас больше всего потребностей и соответственно претензий в случае их фрустраций. Посторонний, не значимый человек не вызывает эмоций, претензий, их сила возрастает по мере приближения к человеку. Именно к близкому человеку направлен симптом как способ привлечь внимание к какой-то важной неудовлетворенной потребности в нем.

∞ О клинико-психотерапевтических «мишенях» можно прочитать в книге Клиническая психотерапия в наркологии: руководство для врачей-психотерапевтов /Под ред. Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской. СПб. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2012.

Случай из практики №6

Еще один пример обращения за консультацией Андрея Н.,18 лет, страдающего болями в области позвоночника в течение 2 лет. Парень 2 года безуспешно лечился у остеопатов, антидепрессантами. В анамнезе до появления болевого синдрома наблюдалась эмоциональная зависимость от девушки, которая отвергала его. Хотя он добился её расположения, теперь другой внешний фактор якобы поддерживал его симптом: он с нежеланием учился в вузе, в который устроил его отец. При постановке «семейного диагноза» оказалось, что кроме «идентифицированного пациента» Андрея в семье было еще два «носителя симптома»: мать 2 года принимала антидепрессанты по поводу своего невроза, а отец ─ кодеин-содержащие анальгетики по поводу сильных головных болей. В ходе консультации было понятно, что юноша «проживал жизнь своего отца», и у него сохранялась сильная эмоциональная зависимость от девушки («зачем ходить к психотерапевту, ты же не псих?»); родители отказались от участия в семейной психотерапии.

Различные виды патологии с хроническим болевым синдромом

Соматоформные расстройства (соматизированное и ипохондрическое расстройства, соматоформная вегетативная дисфункция – «неврозы органов», хроническое соматоформное болевое расстройство)

Посттравматическое стрессовое расстройство

Соматизированная депрессия

Головные боли напряжения

Боли в спине

Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, фибромиалгии)

Болевая диабетическая полинейропатия

Онкологические заболевания

В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное». По причине размытости определения часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должно присутствовать от четырех до шести соматических симптомов. Чаще такое расстройство наблюдается при сопутствующем расстройстве личности.

Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ-10 и DSM-V состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) с подрубриками для отдельных висцеральных систем. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб, которые относятся к определенному органу или системе и постоянных ссылок больного на последние в качестве причины своего расстройства. Обычно отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. От соматизированных расстройств (F45.0) соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, ни постоянством и не приписываются больным все время к одному органу или системе.

Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ее диагностике не должны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.

Дисморфофобия – соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей. Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других. Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, волосах или выпуклостях на лице или на «неудавшихся» губах, носе, бровях. Некоторые беспокоятся, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела.

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности – обычное явление в нашем обществе. Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже, однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством пациенты иногда не могут смотреть в глаза другим людям или прилагают огромные усилия, стараясь скрыть свои «недостатки»: скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои «некрасивые» глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии, незначительная часть пациентов кончает жизнь самоубийством.

Случай из практики №7

Елена Б., 21 год, учась на 5 курсе по специальности «банковское дело», пыталась найти работу, но не сумела это сделать. Отсутствие близких друзей, умения общаться, сильная зависимость от мнения матери «обострила» комплекс неполноценности у девушки, воспитанной в интеллигентной семье. Ориентируясь на внешние стандарты молодежи, она сделала пластическую операцию, ликвидировав «дефекты своего носа», полагая, что станет привлекательнее для молодых людей. Прошло несколько месяцев после удачно проведенной операции, но результатов улучшения в ее жизни не возникло. Обратилась к психотерапевту только в связи с появлением признаков депрессии.

Трехмесячный курс психотерапии послужил импульсом к выполнению задач развития этого возраста. Появившаяся внутренняя уверенность в себе, психологический отрыв от матери, заменявшей ей подруг, способствовал и предложениям на рынке труда – девушка реализовала свой креативный потенциал.

Еще труднее приходится при диагностике психосоматических расстройств у детей.

У детей психосоматические расстройства – характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования. К типичным психосоматическим синдромам детского возраста относят состояния депривации в младенчестве, «пупочную колику», многообразные болевые синдромы, аффект-респитаторные приступы, невропатические проявления, вегетосоматические эквиваленты тревоги и страха, нервную анорексию, ювенильное ожирение, ювенильную желтушность, диарею и запоры, энурез, энкопрез.

Случай из практики №8

Тимур, 8 лет. Жалобы на нарушение плавности речи, навязчивые движения плечами, непроизвольное мочеиспускание и пачкание штанишек, нарушения акта глотания, отвлекаемость в школе.

Есть косвенные данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями: бабка по линии отца собственноручно похоронила мертворожденного ребенка без какого-либо оформления документов. Отец, по профессии менеджер, психопатологических отклонений не имеет.

Мать по образованию педагог, по характеру тревожная и обидчивая. Матери при рождении ребенка было 28 лет, отцу 30 лет. До этого десятилетний супружеский период сопровождался предохранением от беременности. Нелли, назовем так мать Тимура, очень хотела дать редкое имя своему первенцу, мотивируя свое желание следующим образом: «Когда я буду звать его из песочницы, то откликнется мой ребенок, а не три Димы». Беременность протекала тяжело с угрозой прерывания, был обнаружен отрицательный резус-фактор. Родился в срок. Врачами зафиксирована родовая травма, наблюдались явления стафилоккоковой инфекции, и ребенок был госпитализирован в городскую больницу. Первый год жизни прошел в борьбе за сон. Регистрировались также проблемы с питанием, периодически возникала аллергия с повышением температуры. При этом с пяти месяцев функции выделения осуществлял в кроватке, а первый оформленный стул появился к году.

Когда мальчику исполнился год, он заболел бронхитом, затем перенес 6-7 ангин, с последующим проколом пазух носа и удалением миндалин. Наблюдалась задержка речевого развития, а с трех лет – заикание. Оно характеризовалось повторением слов в начале предложения. Обратились в центр неврозов. Была диагностирована дизартрия и проведено лечение дыхательной гимнастикой.

С трех лет любил рисовать, собирал модели из конструктора «Лего». Отец много работал, с сыном занимался редко, а когда ребенку исполнилось пять лет, он ушел в другую семью. Мать, испытав сильный стресс, проходила лечение в психиатрической больнице. До сих пор считает, что любит своего мужа. «Я отпустила, но не отдала». В семье появилась няня, так как мать, по профессии учитель французского языка, решила переобучиться на бухгалтера, что ей вполне удалось. До шести с половиной лет ребенок почти не видел отца. Он изредка приезжал, привозил подарки, но мальчик радовался даже таким мимолетным встречам. Когда Тимур был маленьким, отец не хотел им заниматься, так как у него существовала иррациональная установка, что «ребенок до семи лет – мамин». Бывшая жена пыталась заставить отца «любить» сына, но это ей удавалось с трудом.

В лето перед поступлением в школу мальчику сообщили правду, что у отца есть другая семья, и он должен поехать вместе с мачехой и со сводной сестрой в Турцию. После этого «вояжа» у мальчика появился энурез и энкопрез. Новая жена отца мальчику не понравилась, он постоянно задавал матери вопросы, почему папа ушел от них. Но когда отец изредка навещал их, у матери после его ухода случались истерики. Тимур перестал рисовать. Отец купил ему компьютер, и мальчик часами играл в игру «Гарри Поттер» и другие виртуальные игры.

По окончании первого класса отец предложил сыну вновь поехать в заграничную поездку на летний отдых. Мальчик вначале отказался. Но отцу удалось его «разжалобить», и Тимур согласился. Вернувшись с летнего отдыха, мальчик заявил, что он теперь знает причины, по которым отец оставил мать, добавив, что «папа обещал меня поддерживать». По случайности в тот день, когда их квартиру обокрали, были вынесены все вещи, в том числе компьютер Тимура. Мать позвонила бывшему мужу, сообщив о происшествии, но тот отказался приехать. «Вот какой твой любимый папочка, сволочь!» – заявила она ребенку. Отец приехал через пару дней, привез новый телевизор, компьютер, деньги, а у ребенка усилилось заикание.

С трудом согласился рисовать во время первого интервью. В тесте «Три дерева» (семейная диагностика) изобразил три дуба с отсутствующей кроной. Все дубы стоят отдельно друг от друга, и лишь маленький дубок, сам Тимур, одной веточкой тянется к своему отцу. На следующем занятии в рисунке «Моя болезнь» изобразил бомбу, из которой вылетает жидкость коричневого цвета – рисунок отражает симптоматику фазы сепарации-индивидуации (анальной стадии).

У ребенка нет близких друзей, нет образцов для иного поведения. Об энкопрезе говорить отказывается. Заикание носит черты «условной приятности симптома»: «Я – заика, меня нельзя травмировать». Когда читает стихи, заикание пропадает. Любит, когда его шлепают по ягодицам. Обнаруживает хорошую память при рассеянном внимании. Не выдерживает длительного напряжения, окружающим необходимо постоянно переключать его деятельность на другой объект. Навыки самообслуживания не соответствуют возрастным требованиям: мать завязывает шнурки на ботинках, стирает за него белье, ребенок не умеет подогревать еду.

Мальчик имеет слабое Эго, нарушен контроль над влечениями. Можно предположить, что симптоматика в виде регресса на анальную стадию носит характер психологической защиты от «повзросления».

Ресурс: симптомы уменьшаются, когда ребенок общается с дедом по линии матери.

Ребенок с рождения является «нарциссическим расширением своей матери».

Нарциссическое расширение – психоаналитический термин, обозначающий неосознанное желание родителя реализовать свои блокированные потребности через ребенка Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка).

Семья Тимура смешанная, и ей не удалось выполнить многие задачи развития. С позиций структурного подхода, основная проблема кроется в супружеской подсистеме и, соответственно, размытости границ хаотичной родительской подсистемы. Методы воспитания отличаются непоследовательностью. С точки зрения стратегических аспектов взаимодействия, симптомы служат метафорическим выражением кризиса семьи. Развод способствовал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать сосредоточила свое внимание на симптомах сына, ее вовлеченность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между ее членами «инфантильно-обидчивые». Мать создает у отца чувство вины через ребенка.

С другой стороны, симптомы ребенка мешают семье идти вперед по пути развития. Поведение «идентифицированного пациента» носит морфостатический характер, в попытках восстановить распавшийся брак родителей, кроме того, неправильное воспитание потворствовало закреплению инфантильных способов реагирования на трудности. Ребенок фиксирован на анальной стадии. Мать из-за обиды на мужа не дает сыну возможности адекватно пройти процесс сепарации – индивидуации. Поведение Тимура, без сомнения, способствует сохранению отношений между бывшими супругами – родителями мальчика и препятствуют выделению новой семьи отца в самостоятельную единицу. Никто в семье не желает смириться с утратой прошлых отношений и признать, что много лет потрачено впустую – мать испытывает обиду и заявляет при ребенке, что любит своего мужа, одновременно ругая его за черствость («двойной сигнал» – double bind). Проблемное поведение Тимура дает им повод для общения. Категоризация этого раздела затруднена, так как имеется множество аномальных психосоциальных условий (Z62.4; Z62,8; Z62.1; Z61.2 и т. д.).

Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного поведения, имеет место легкое нарушение выполнения социальных ролей в школе.

Заключение . Сочетание биологических, психологических и социальных факторов, привело к тому, что, кроме психосоматических симптомов, стали выявляться признаки психогенного патологического формирования личности. Ребенок входит в группу риска по развитию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в психотерапии, прежде всего семейной.

При отсутствии соответствующей психотерапевтической и педагогической помощи ребенку в детстве и в подростковом возрасте мы можем встретиться со случаем «мультиморбидности», требующем от психотерапевта гибкости и креативности, умения сотрудничать с семьей.

Случай из практики №9

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году и проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет. Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения. При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме.

Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

Клинические психопатологические синдромы. Невротическое заикание.

Расстройства личности. Избегающее расстройство личности в стадии формирования.

Соматические болезни. Атопическая бронхиальная астма.

Аномальные психосоциальные условия. Дисфункциональная семья с длительным супружеским конфликтом и вовлечением в него детей. Воспитание по типу потворствующей гиперпротекции.

Глобальный уровень функционирования (2О). Подросток не справляется со всеми возникающими проблемами (выраженные трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер (см. рис.3. Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.4). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс, поступив на факультет изобразительного искусства.

Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги. По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

∞ В приложении 1 приведен список психосоматических симптомов и синдромов из книги Исаева «Психосоматические расстройства у детей», которую мы рекомендуем прочитать специалистам, работающим как с детьми, так и с взрослыми.

Рисунок 3. Я как сообщество

Рисунок 4. Разбитый гранит астмы

Особенности работы с подростками. Подростки постоянно нарушают сеттинг, необходимо быть готовым к неожиданной, зигзагообразной терапии, предполагать возможность перерыва в любом моменте, ну так и возвращения в психотерапию. Понимать, что может быть интенсивный перенос, провокации с точки зрения контрпереноса. В процессе терапии следует использовать интегративные и эклектические техники, терапию действием, относиться с юмором, но без иронии к симптоматике.

Симптом является системным феноменом

Часто в работе с подростками возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой).

Тем не менее, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он «вплетен» в ткань системы. Симптом нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию.

Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться, не осознав его значение для системы.

Случай из практики №10

Так, экстернализирующий и способствующий установлению терапевтического альянса эффект у Максима, 17 лет, назвавшего свое состояние «съехавшей кукухой» (панические атаки, кардиофобия), произвело задание «Мои тараканы» (рис.5). Психотерапевт, работавшая с ним до этого в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут) не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, тем более что при последующем мониторинге сердца была найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Симптомы появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату. Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включающую индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства (см. раздел «психодрама и монодрама»). В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной в силу своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви».

Рисунок 5. Мои тараканы

Еще следует указать, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической группе неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется, в первую очередь, повышенной астенией в соединении с мышечными болями, оцепенением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью.

К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.

Случай из практики №11

(краткое посмертное клинико-психологическое исследование)

Бронислав, 39 лет.

Родился недоношенным. В течение 2,5 месяцев, находясь в отделении для недоношенных детей, получал молоко матери, которое родители привозили в стационар. Мать не была допущена в стационар ухаживать за недоношенным сыном. Рос покладистым и коммуникабельным ребенком, у него всегда было много друзей. В семье больше тяготел к отцу. С детства строил планы будущей жизни, впоследствии, большинство их осуществил. Ответственно относился к учебе, окончил химико-фармацевтический факультет. Очень любил свою специальность, участвовал в продвижении необходимых лекарств для онкологических пациентов.

Женился в 24 года по любви. Приоритетные ценности родительской семьи находились в духовной сфере: развитие, искренность в отношениях, взаимопомощь, профессионализм, тогда как ценности семьи жены, присутствовали в материальной сфере: заработок, красивые вещи, путешествия. В целях экономии проживали в квартире тестя, что позволяло им путешествовать и не чувствовать себя стесненными в средствах. Однако три года назад тесть, невзлюбивший зятя, спровоцировал конфликт и написал на него заявление в полицию, о том, что зять покушался на его жизнь. До этого Бронислав заботился о нем, когда тот лежал в больнице с инфарктом, отвозил его на дачу, платил всю сумму за квартиру. Конфликт был исчерпан примирением сторон. Какой-то период жили у родителей пациента, затем они с женой решили взять дорогую ипотеку не смотря на рекомендации всех друзей и знакомых не делать этого опрометчивого шага. Первый год радовались новой квартире и свободе, но через год фирма, в которой работал Бронислав, закрылась. В течение двух последующих лет сменил 5 мест работы, а последние полгода был безработным. Возникли проблемы со здоровьем: испытывал сильную слабость, головокружения. Обращался к кардиологам, неврологам, эндокринологам: назначались инструментальные обследования, которые не находили видимых симптомов заболевания. Во время суточного мониторинга была обнаружена брадикардия, пульс 52. Лечение назначено симптоматическое. Стал плохо спать, появились кратковременные, на несколько секунд, отключения сознания, о которых не сообщал врачу, жене (синкопе?). Одалживал деньги у знакомых, родителей, намереваясь их вскоре отработать. Говорил своему другу, что ему безумно стыдно за свою, неожиданную для него, финансовую несостоятельность. Очень сильно переживал неустойчивое финансовое положение семьи, в возникновении которого винил себя. С родителями стал общаться все реже, ссылаясь на необходимость зарабатывать на ипотеку. Жену беспокоила его безработица, неправильное отношение к сыну, с которым он проводил много времени. Ребенок рос своевольным, а в силу мягкости характера отца последний не справлялся с его воспитанием. Супруга взяла дополнительную работу, пыталась организовать подработки для семьи, которые были связаны с длительными поездками Бронислава на машине, часто в ночное время. Пациент старался ей не перечить, оправдывал её раздражительность усталостью, шёл первым на примирение после ссор. Ночные поездки способствовали недосыпанию, потере веса, нарастала усталость, слабость. Эндокринолог, наблюдавший его по поводу начальных проявлений гипотиреоза (показатели гормонов щитовидной железы были на нижней границе нормы), назначил новую схему и заверил, что через две недели он почувствует себя лучше… Через 2 недели пациент умер.

Рисунок 6. Синдром Такоцубо

Кардиомиопа́тия такоцу́бо (от яп. такоцубо – ловушка для осьминога), транзито́рное шарообра́зное расшире́ние верху́шки ле́вого желу́дочка , стре́ссовая кардиомиопа́тия – вид неишемической кардиомиопатии при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости сердечной мышцы. В связи с тем, что слабость миокарда может вызываться эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, безработицей, длительным семейным конфликтом состояние также называется «синдромом разбитого сердца ».

Точные причины развития кардиомиопатии такоцубо неизвестны. Поэтому универсальный план борьбы с недугом специалисты в настоящее время предложить не могут. Врачи обычно назначают курс терапии, схожий по своим принципам с лечением гипертонической болезни. С его помощью можно предупредить такие осложнения, как инфаркт или инсульт. Медикаментозное лечение включает в себя гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Чтобы купировать симптомы синдрома «разбитого сердца», используются антидепрессанты, транквилизаторы, вегетостабилизаторы. При незначительной выраженности проявлений патологии предпочтительно психотерапевтическое лечение.

Прогноз. При стрессовой кардиомиопатии риск летального исхода предельно низок, но все же существует.

К сожалению, интернисты редко собирают психосоциальный анамнез. Если проанализировать стрессовые события, произошедшие за 2 года у Бронислава, то они выглядят следующим образом.

Жизненные события и баллы (по шкале стресса Холмса)

Ссора с тестем, угроза тюремного заключения 50

Травма или болезнь 63

Увольнение с работы 50 (4 раза за 2 года)

Изменение в состоянии здоровья членов семьи 45

Снижение либидо 40

Изменения на работе 39

Изменение финансового положения 39

Смерть близкого друга 38

Смена рода деятельности 37

Увеличение конфликтов в отношениях 36

Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома) 35

Просрочка выплаты кредита, растущие долги 31

Повышение служебной ответственности 30

Проблемы с родственниками мужа (жены) 29

Изменение условий жизни 26

Изменение личных привычек, стереотипов поведения 25

Проблемы с начальством 24

Изменение условий или часов работы 23

Перемена места жительства 20

Проведение досуга или отпуска 20

Изменение социальной активности 19

Ссуда или заем средней и малой величины 18

Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 17

Изменение числа живущих вместе членов семьи,

изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи 16

Изменение привычек, связанных с питанием (количество

потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т.п.) 15

Угон автомобиля 30

Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения) 12

Итоговая сумма определяет одновременно и степень сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов (более 300) – это сигнал тревоги, предупреждающий об опасности. Следовательно, необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс.

Даже предварительный подсчет суммы свидетельствует о превышении «опасного порога» в 2 раза.

Бронислав умер от острой сердечной недостаточности.

Причина смерти: прочие кардиомиопатии.

Рис.7. Этот рисунок примерно за пол-года до смерти Бронислава выбрал случайно из альбома для раскраски и оформил его сын, который учится в художественной школе; он назвал её «любовь»). Этот рисунок символически отражает это расстройство: здесь и любовь, и стрессы и со-зависимость: сердце не выдержало… (зависимость написано моей рукой – С.А.)

Рисунок 7. «Разбитое сердце»

∞ Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru

Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6 типов соматоформных расстройств:

Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.

Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.

Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.

Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.

Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена.

Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха, сюда относят и СПИДофобию).

1.Соматогенное расстройство

2.Конверсионное расстройство (истерический синдром)

3.Соматоформное болевое расстройство (психогенное/идиопатическое)

4.Ипохондрии

5.Дисморфофобии тела

6.Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые

F45 Соматоформные расстройства

F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

Психосоматика (психосоматические заболевания) - направление в психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита). Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармакология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, которые при этом не являются первопричиной их возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение П. з. Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.

Лекция №3: Психосоматика

План лекции:

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Классификация психосоматических нарушений

Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. По словам Эрика Берна: «учение тесной взаимосвязи физического состояния с психическим самочувствием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины».

Одной из главных проблем клинической психологии считается проблема реакции личности на психологический стресс. С этой точки зрения можно выделить три основные группы заболеваний: психогенные, психосоматические и соматические заболевания:

1) Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) – причины и механизмы развития болезни носят преимущественно психологический характер (психическая травма и ее взаимодействие с личностью человека), а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения;

2) (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма и ряд других заболеваний) – на начальных этапах болезни этиопатогенез в основном сходен с таковым в предыдущей группе болезней (велика роль психологических факторов), однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь становится соматической с поражением органов;

3) Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и т.д.) – роль психологических факторов в патогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна.

Психосоматика – направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний, учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа, в противовес традиционной медицине, которая полагала, что для каждого заболевания существует своя сугубо органическая причина (Сократ: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». М.Я.Мудров: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии»).

Понятие «психосоматический» было введено в 1818 г. Иоганном Августом Хейнрот (R.Heinroth), который применил этот термин в отношении бессонницы (как психогенно обусловленного расстройства). В 1822 г. Якоби (K.Jakobi) использовал понятие «соматопсихический» (как противоположное «психосоматическому» и дополняющее его). Однако современное психосоматическое направление укрепилось на столетие позже и оформилось как особая школа в США, в конце 20-х годов XX века.

Хотя термин «психосоматический» укоренился в медицине, нет однозначного представления о том, что именно следует относить к этому понятию. Таким образом, требуется более четкое определение терминов:

Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.

Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невротических до психотических), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.

Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматическое заболевание.

Врач любого профиля нередко сталкивается со всеми перечисленными расстройствами. В случае соматопсихических и соматоформных расстройств он должен направить пациента к психиатру, но пациента с психосоматическим заболеванием врач лечит самостоятельно (используя свои собственные знания и советы психологов и консультации психиатров),

Психосоматическое направление в медицине имеет очень длительную историю развития (классическая формула медицины – «в здоровом теле – здоровый дух»). Корни этого подхода уходят в глубокую древность. В первобытном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, и бороться с ней надо духовными средствами (злой дух, вызывающий болезнь, входит в человека, и необходимо его изгнать посредством заклинаний). Еще в древней Греции возникли две школы, два подхода к трактовке концепции болезни – гиппократическая школа Косса и школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, психосоматическая ориентация - «человек болен»); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры организма (механистическая, органная ориентация - «у человека есть болезнь»).

Это противопоставление (патология органа, или патология отношения) проходит через всю историю медицины. Долгое время (особенно в XIX веке в связи с успехами в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова) преобладало второе направление. Процесс развития и дифференциации медицинской науки привел к появлению узких специалистов. Развитие химической промышленности позволило синтезировать много высокоэффективных лекарственных препаратов. В то же время пациент, как целостный организм, стал отодвигаться на второй план. Отсутствие целостной интегративной медицины, недостаточное внимание к психологическим аспектам заболеваний привело к возникновению многочисленных «целителей» (экстрасенсов, магов и колдунов).

Психосоматическая медицина и возникла (точнее, возродилась) как реакция на узкий локалистический подход к болезни, как протест против «технизации» медицины. В то же время постепенно стало ясно, что разделение болезней на «органические» и «функциональные» условно и весьма спорно, а также болезни чаще всего возникают на почве множественных этиологических факторов.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного раздела «психосоматические заболевания», так как авторы считали, что ко всем болезням необходимо осуществлять психосоматический подход. Общепризнанной в настоящее время является «биопсихосоциальная» модель (или парадигма) заболевания, предложенная Дж. Энджелем в 1967 г., которая утверждает необходимость целостного изучения организма и личности больного в единстве его биологических, психических и социальных составляющих. Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания «разбросаны» в разделах F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), в том числе F45 («соматоформные расстройства»), F45.0 («соматизированные расстройства»), F45.3 («соматоформная вегетативная дисфункция») и F45.2 («ипохондрическое расстройство»).

Истинную распространенность психосоматических расстройств установить сложно из-за отсутствия точных диагностических критериев. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%.

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Единой концепции психосоматических нарушений не существует, в XX веке было предложено огромное количество моделей и гипотез, но ни одна не стала основополагающей, так как в каждой обнаруживался какой-то недостаток. По-видимому, этиопатогенез психосоматических расстройств действительно очень сложен и многообразен.

Кратко об основных теориях, которые можно условно разделить на ряд групп:

1) Психологические теории :

Еще Эрнст Кречмер проводил параллель между морфологическим типом строения тела, личностными качествами человека и заболеваниями.

В 1921 году он написал книгу «Строение тела и характер», где выделял:

Циклотимический тип – общительные, любознательные, реалистичные, веселые, энергичные - пикнического телосложения – предрасположены к маниакально-депрессивному психозу и

Шизотимический тип – сдержанные, необщительные, прямолинейные, чудаковатые, мало эмоциональные, холодные и властные - астенического телосложения – предрасположены к шизофрении. Потом был выделен

Эпилептический тип – раздражительные, злобные, вязкие, мелочные – атлетического телосложения – предрасположены к эпилепсии.

А) Выделение современной психосоматической медицины в отдельную отрасль связано с развитием психоаналитического направления. Зигмунд Фрейд (S.Freud) в 1895 г. создал «конверсионную модель » психосоматических расстройств на примере симптомов истерии (истерическая слепота, глухота, паралич). Под конверсией понимается символическое выражение психологического конфликта через различные соматические симптомы, то есть физический недуг рассматривается как способ избавления от тревоги и стресса («бегство в болезнь»). Конверсионная модель приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, то есть эмоция, которая не может быть выражена, превращается в физический симптом (последователь психоаналитического направления Адлер разработал концепцию символического языка органов – он рассматривал рвоту как символ неприемлемости психической ситуации, диарею – символ невозможности переварить конфликтную ситуацию, мышечные боли – символ торможения агрессивных импульсов и т.п.). Такой способ реагирования свойственен инфантильным, незрелым, зависимым людям с невысоким уровнем образования, он позволяет больному манипулировать своим социальным окружением, в какой-то степени снижать остроту конфликтной ситуации.

Позднее Георг Гроддек (G.Groddek) в 1929 году распространил применение конверсионного механизма для понимания болезней внутренних органов. Например, истерическая афазия интерпретировалась как результат подавления гнева; язва желудка как аутоагрессия (неосознанное желание переварить интроецированный плохой объект); заболевания дыхательной системы как выражение стремления вернуться во внутриутробное состояние (когда собственная дыхательная система не функционировала).

Б) В дальнейшем большое влияние на психосоматику оказала психоаналитическая «теория специфичности интрапсихического конфликта », сформулированная Францем Александером (F.Alexander) в 1934 году. Он предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой символического выражения подавленного чувства, а следствием физиологического сопровождения определенных эмоциональных состояний. Он считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта со своим определенным эмоциональным переживанием, то есть нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта (например, сдержанный гнев, подавленная враждебность, заблокированная агрессия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, мигрени. Нереализованное стремление к признанию, неудовлетворенные сексуальные потребности способствуют развитию бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Больной нейродермитом подавляет желание физической близости). Таким образом, невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикозу и т.д.

Были идентифицированы бессознательные интрапсихические конфликты для 7 заболеваний. Например:

Язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке и заботе. Потребность в любви превращается в желание быть накормленным и выделение желудочного сока приводит к язве (больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков). Имеется конфликт между потребностью в зависимости и стремлением к автономности;

Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как вулкан, готовый к извержению, наполняется внутренней энергией, для которой нет выхода вовне. Конфликт связан с противоречиями между выражением агрессии и страхом наказания;

Артрит считался следствием подавления стремления к нападению и расправе. Повреждается опорно-двигательный аппарат, готовый к атаке, но не используемый для нее;

Бронхиальная астма объяснялась неудовлетворенным стремлением к общению и задушевному разговору. Больной хватает ртом воздух, но не может высказать того, что у него на душе, «сдерживает плач»;

Нейродермит и другие кожные заболевания связывались с блокированием стремления к телесным ласкам, прикосновениям, поглаживаниям. Пациент подавляет желание физической близости;

Тиреотоксикоз рассматривали как чрезмерное стремление поскорее достичь зрелости.

Эта теория не давала ответа на некоторые вопросы, например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей, имеющих соответствующие конфликты. Она представляет сегодня лишь исторический интерес, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым крючком" (триггером) для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, которые способны привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину.

В) Более интересной была «теория профилей личности » Флендерс Данбар (F.Dunbar), которая в 1943 году установила связь между определенными чертами личности и некоторыми психосоматическими заболеваниями. Она обнаружила, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи друг на друга по своим личностным особенностям, то есть каждому психосоматическому расстройству соответствует определенная структура личности (например, ИБС болеют амбициозные люди, готовые пожертвовать радостями, чтобы достичь цели. Заболевания ЖКТ отмечаются у неуверенных в себе, тревожных людей. Импульсивные, любящие приключения, живущие настоящим моментом люди подвержены несчастным случаям. Бронхиальная астма бывает у людей эгоцентричных, изворотливых, расчетливых. Сексуально незрелые личности болеют нейродермитом). Были описаны профили личности для 8 болезней и даны названия: «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Например:

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда - активный, порывистый, стремящийся к соперничеству, конкуренции, много времени уделяет работе, стремится завоевать авторитет, нетерпелив, постоянно находится в цейтноте, настойчивый в достижении целей;

Гипертоническая болезнь - сдержанность и упорядоченность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и никак не проявляется ни на словах, ни в мимике, стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений;

Бронхиальная астма – мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым;

Язвенная болезнь желудка – внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость;

Язвенный колит – опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям;

Хронический полиартрит – терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей;

Мигрень – педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию;

Кожные заболевания – потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности.

Данная концепция оказала огромное влияние на дальнейшее развитие психосоматики.

В частности, в 1960 году Фридман и Розенман (M.Friedman и R.Rosenman) сформулировали понятия поведения типа А и В , причем тип А достоверно связан с развитием коронарной патологии (вероятность развития сердечного приступа в 2-3 раза выше, чем у типа В). Эти люди отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, на соперничество, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, чрезвычайно ответственны, часто жертвуют радостями жизни для достижения своей отдаленной цели. Для них также характерно повышенное содержание холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, что способствует развитию коронарной патологии. Личности типа B, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, нежеланием что-то делать в спешке. Они отличаются высокой устойчивостью к стрессу и большей продолжительностью жизни.

Однако в дальнейшем ряд авторов стали утверждать, что все психосоматические больные имеют одинаковые черты, составляющие «психосоматическую личность». Это эгоцентризм, прагматизм, отсутствие умения фантазировать, рациональное отношение к миру, инфантильность, неспособность конструктивно выражать отрицательные чувства.

Г) В последние годы признание получила концепция алекситимии . Было установлено, что психосоматические больные отличаются неспособностью к выражению своих чувств. В 1967 году Сифнеос (P.E.Sifneos) ввел термин алекситимия, дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для выражения эмоций». Это врожденная неспособность вербализовать свои эмоции. Лица с алекситимией затрудняются в описании своих внутренних проблем, чувств, переживаний и ощущений, часто не находят слов для самовыражения и используют жесты вместо слов. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (так называемое «операторское мышление»), поэтому не осознают своих эмоциональных конфликтов. Они не могут передать словами то, что их тревожит, радует или пугает. Им трудно отделить чувства от ощущений. В результате все это приводит к накоплению эмоционального раздражения (эмоции перерабатываются на уровне вегетативного компонента), перенапряжению и возникновению психосоматических расстройств.

Психосоматические больные отличаются от больных неврозами, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Носерат Пезешкиан (N.Peseschkian) трактовал психосоматические симптомы как “способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом”.

Есть точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Алекситимия является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Созданы специальные опросники для измерения выраженности алекситимического радикала (торонтская алекситимическая шкала).

2) Психофизиологические теории

Если психосоматические исследования, проведенные в русле психоанализа, исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты), то альтернативная гипотеза предполагает, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторным переплетении причин заболевания.

В середине XX века исследователи постепенно отказались от идей чистого психогенеза соматических заболеваний и вслед за психоаналитическими и характерологическими теориями появились психофизиологические теории.

А) Основоположником изучения психофизиологических отношений можно считать И.П.Павлова, который показал, что посредством выработки условного рефлекса можно влиять на соматические функции (приступы астмы могут быть провоцированы условным раздражителем, например, звуковым сигналом). В своей «теории экспериментального невроза » он рассматривал возможность возникновения соматического заболевания в результате либо сверхсильной, либо длительной стимуляции нервной системы.

Б) Продолжением этих работ была «кортико-висцеральная теория » происхождения психосоматических заболеваний К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1947), которая утверждала, что кора больших полушарий может влиять на работу и функции висцеральных систем, вплоть до обмена веществ (были экспериментально созданы модели невроза сердца, коронарной недостаточности, язвы желудка. Однако это были эксперименты на животных, которые нельзя автоматически переносить на человека, поскольку они не учитывали роль личности).

Хотя внутренние органы работают автоматически, имеют механизмы саморегуляции, но рефлексы, сформировавшиеся в коре головного мозга, могут повлиять на автоматическую саморегуляцию внутренних органов и вызывать болезни. Кроме того, сигналы от внутренних органов и систем (интероцептивные сигналы) поступают по афферентным путям не только в подкорковые ядра , но и в кору головного мозга. В этом случае возникает замкнутый «порочный круг» в развитии психосоматических патологических изменений, который трудно разорвать.

Человек может сознательно или подсознательно подавлять свои эмоции, аффекты. Причем, чем выше культура человека, чем больше он себя сдерживает, тем более высока вероятность психосоматических нарушений. Необходимо адекватно разряжать свои эмоции (Г.Ф.Ланг: «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»).

Причем, наши интерпретации тех или иных событий могут вызвать противоположные эмоции. Разные люди реагируют на одинаковые события неодинаково (развод для одного – это горе, переживания, для другого – обретение вновь свободы). (Альфред Адлер: «На нас влияют не факты, а интерпретации этих фактов». Гамлет: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого: это размышление делает все таковым»). Следовательно, одинаковые события могут быть для одних людей стрессовыми, для других – нет, и это зависит от личностных качеств человека.

3) Физиологические теории

А) В 1936 году Ганс Селье (H.Selye) ввел понятие стресса, разработал общую теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Он доказал, что существуют универсальные, неспецифические, не зависящие от стрессорного фактора механизмы приспособления к перегрузкам. При воздействии на человека какого-то раздражителя в организме возникает нейрогуморальный процесс, нарушается гомеостаз и повышается общее напряжение организма. В этом процессе принимает участие лимбическая система (место возникновения эмоций), ретикулярная формация и другие отделы мозга. Из гипоталамуса и гипофиза высвобождается адренокортикотропный гормон – АКТГ, из коры надпочечников выделяются кортизол, глюкокортикоиды, адреналин и норадреналин. Повышается активность иммунной системы. Активизируется вегетативная нервная система.

Вначале в нейрогуморальный процесс включается симпатическая нервная система, которая обеспечивает приток крови к мышцам, повышает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды, учащает сердцебиение, увеличивает легочную вентиляцию, расширяет зрачки, подавляет перистальтику ЖКТ и секрецию пищеварительных соков.

Для того чтобы в организме человека восстановился гомеостаз, нейрогуморальный процесс должен завершиться мышечной или речевой реакцией. Она бывает двух видов:

«борьба» – если у человека выделяется больше норадреналина, усиливается агрессивность (тип льва);

«бегство» – если у человека выделяется больше адреналина, усиливается тревожность (тип кролика).

После сокращения поперечно-полосатой мускулатуры в лимбическую систему по принципу обратной связи поступают интероцептивные сигналы, и включается парасимпатическая нервная система. Поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, чтобы расщепить глюкозу в крови, снижается частота сердечных сокращений, гормоны нейтрализуются в печени, пищеварительный тракт возобновляет свою работу, молочная кислота нейтрализуется в мышцах. Таким образом, гомеостаз восстановлен.

Стресса не следует избегать, он тренирует приспособляемость организма в окружающей среде (Г.Селье: «Стресс – аромат и вкус жизни»).

Однако при стрессе может возникнуть и промежуточная стадия:

«терпение», когда продуцируется большое количество гормона кортизона.

У каждого человека эта фаза имеет собственную длительность, которая зависит и от наследственных факторов, и от приобретенных. Но рано или поздно организм устает выдерживать повышенное напряжение. При нарушении соотношения силы раздражителя и возможности организма разрядить напряжение возникает дистресс (то есть патологическое состояние, которое проявляется в виде психосоматических расстройств).

При этом длительный спазм сосудов приводит к гипертонической болезни, к понижению кровотока и отложению атероматозных бляшек с холестерином на сосудистой стенке, в результате чего развивается атеросклероз. Усиленное выделение соляной кислоты приводит к гастритам и язвам. Повышенное выделение гормонов щитовидной железы – к гипертиреозу и нарушению обмена веществ. Длительная задержка дыхания – к астме. Чрезмерная выработка глюкозы может стать причиной ожирения или сахарного диабета. Длительное расширение зрачков – к снижению зрения. И так далее…

Таким образом, многократно возникающий и не получающий разрядки стресс приводит к перенапряжению, к изменению реактивности организма, к снижению его резистентности в отношении патогенных воздействий (температуры, микробов, химических веществ). Селье также выявил роль эмоциональных факторов в генезе психосоматических заболеваний . Психологические нарушения создают фон, на котором инфекции, онкологические и другие заболевания легко поражают организм.

Однако, хотя соматические проявления стресса однотипны, имеются клинически несхожие заболевания, обусловленные стрессом. Альфред Адлер предположил, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является точкой наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae). Такая связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения может зависеть от многих причин:

Наследственной предрасположенности;

Перенесенными ранее заболеваниями (травмами, инфекциями);

Функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия;

Символическое значение органа для индивида и т.д.

Стресс стал не только научным, но и популярным житейским понятием. В быту этот термин стал означать сильное, неблагоприятное, отрицательное воздействие на организм или сильную психологическую реакцию человека на какую-то ситуацию.

Велика вероятность дистресса при кратковременном, но очень сильном стрессоре (пожар, наводнение, смерть близкого человека), который может вызвать так называемое «посттравматическое стрессовое расстройство».

При слабом, но хроническом стрессоре (алкоголизм партнера, хроническая нехватка денег, семейные неурядицы и т.д.) могут развиваться психосоматические нарушения.

Б) Холмсом и Рейхом (T.H.Holmes и R.H.Rahe) была создана теория жизненных событий . В 1967 году они разработали шкалу социальной адаптации для определения уровня стресса и, соответственно, вероятности развития психосоматического заболевания. Каждому событию, способному вызвать стресс, соответствует определенное количество баллов. Уровень стресса рассчитывается по сумме баллов событий, случившихся у пациентов в течение предшествующего года. В среднем за год у человека набирается таких стрессовых событий на 150 баллов. Если их число возрастает вдвое (до 300 баллов), то вероятность заболевания для человека составляет 80%. Если от 200 до 300 баллов, то риск болезни 50%, если от 150 до 200 баллов – риск болезни 30%.

Конечно, рейтинг жизненных событий по силе их воздействия является спорным, когда не учитывается индивидуальная личностная реакция на это событие, не учитывается реакция социального окружения, близких людей, которые могут помочь человеку справиться с трудной ситуацией…

4) Психосоциальные теории

В дальнейшем изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигается к обстоятельствам межличностных отношений. Появились теории, связывающие происхождение психосоматических заболеваний с нарушением микросоциального окружения, межличностных отношений в семье. В рамках такого подхода больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка, когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням. При этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее.

Согласно модели «психосоматической семьи », для нее характерным является:

1) «Сверхвключенность» родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитию его самостоятельности, автономии;

2) Сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессу других членов семьи;

3) Ригидность, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах;

4) Избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов;

5) Ребенок (и его болезнь) играет роль стабилизатора, буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителей скрепляется необходимостью заботы о больном ребенке).

Согласно этой теории, описывается «психосоматическая мать», как авторитарная, доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, требовательная, навязчивая. Отец в такой семье находится на периферии, не способен противостоять доминирующей матери. Любые попытки со стороны ребенка отделиться отвергаются. Предполагается, что такие семейные взаимоотношения делают ребенка особенно уязвимым к воздействию жизненных стрессов.

Причинами стресса могут являться не только внутриличностные конфликты, но и социальные отношения, межличностные конфликты. Они происходят в течение всей жизни человека и могут являться либо катализаторами личностного роста, либо причинами психосоматических заболеваний.

В годы нестабильности люди испытывают большие стрессы из-за ухудшения материального положения, угрозы потери работы, снижения самооценки и т.д. В таких условиях некоторые люди подсознательно выбирают наиболее социально приемлемый для них способ защиты – соматизацию, «уход в болезнь».

Для них лучше заболеть, чем признать перед окружающими и перед самим собой свою социальную несостоятельность, неудачливость, некомпетентность. Болезнь – наиболее безопасная форма запроса о помощи, знакомая с детства, когда заболевший ребенок привлекает к себе внимание родителей. В случае, когда соматизация становится ведущим способом сохранения самооценки личности, полное излечение практически невозможно. Именно в этих случаях у больного появляются множественные жалобы и боли, не соответствующие объективным данным клинического обследования и состояния пациента. В таких случаях необходима работа с психотерапевтом по поиску ресурсов личности и позитивных сторон жизни пациента.

Психосоматическая болезнь – это попытка найти выход из безвыходной ситуации, последний шанс разрешить неразрешимую проблему. Человек иногда болеет для того, чтобы получить те или иные преимущества, которые он не может получить иным путем.

Больной уверяет врача, что был бы рад освободиться от своего недуга, но на самом деле он цепко держится за свою болезнь, поскольку она есть его единственный, пусть неудачный, мучительный способ справиться с иначе не разрешимой ситуацией. Парадоксальным образом человек всеми силами бессознательно сопротивляется лечению. Несмотря на назначение множества медицинских средств, выздоровления не наступает, так как не решены какие-то психологические проблемы в жизни человека.

Психосоматическая болезнь – это «будильник», сигнал к тому, что конфликт требует разрешения. Многие пациенты признавали, что благодаря болезни они смогли обратить внимание на свои истинные потребности. Заболевание дало им возможность переступить определенные запреты, ограничения, социальные нормы, в которых они воспитывались, и начать развиваться и расти как личность.

Преимущества, которые дает людям болезнь (К. и С.Саймонтон):

Болезнь дает разрешение уйти от неприятной ситуации или от решения сложных проблем;

Она предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих;

Отпадает необходимость соответствовать тем высоким требованиям, которые предъявляют нам окружающие или мы сами, но которые на данный момент являются непосильными;

Появляются условия для того, чтобы пересмотреть свое понимание ситуации, переоценить себя, изменить привычные стереотипы поведения.

Таким образом, болезнь может принести и реальную пользу. Человек может научиться распознавать свои истинные потребности и удовлетворять их. Но, предоставляя человеку временную передышку, болезнь может оказаться и ловушкой, если с ее помощью больной решает проблемы, которые можно было бы разрешить, изменив свои мысли и поведение.

Итак, в происхождении психосоматических заболеваний играют роль психологические, психосоциальные, психофизиологические, нейрогуморальные механизмы и имеет место переплетение всех этих факторов.

Классификация психосоматических расстройств

Общепринятой классификации психосоматических расстройств не существует. Традиционно выделяют три большие группы психосоматических расстройств: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматозы. Иногда эти клинические формы протекают как стадии одного и того же процесса изменений в организме (особенно часто это происходит при длительном дистрессе, когда развивается хроническое психоэмоциональное напряжение). А после сильного острого дистресса развивается посттравматическое стрессовое расстройство и за короткое время сразу может появиться психосоматическое заболевание.

1) Конверсионные симптомы – это обратимые невротические расстройства, которые проявляются в эмоционально-аффективной и сомато-вегетативной симптоматике. Это символическое выражение психологического конфликта внутренними органами (По словам известного терапевта Г.Ф.Ланга, «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»). Ведущее значение в формировании психосоматической патологии имеют такие эмоциональные состояния, как тревога, безнадежность, депрессия с чувством вины, обида, подавленная агрессия и раздражение от неудовлетворенной сексуальной потребности.

Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела» (например, рвота, одышка, гипергидроз, общая гипертермия, головная боль, истерические параличи, психогенная слепота или глухота). Конверсионные симптомы полностью обратимы и возникают только в определенных конкретных ситуациях, значимых для человека. Они прекращаются при выходе из трудной ситуации, но могут повторяться при встрече человека с этим же стрессором. Пациенты редко обращаются к терапевту, так как обычно осознают связь между соматическими изменениями и психоэмоциональным напряжением, да и обратимость симптомов не вынуждает их идти к врачу.

А вот следующая клиническая форма встречается часто. По статистике, 64% пациентов от общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, страдают функциональными психосоматическими синдромами.

2) Функциональные синдромы (органные неврозы) иногда называют системными неврозами, вегетоневрозами, «неврозами органов». Это психовегетативные дисфункции , которые приобрели условно-рефлекторную природу (то есть повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и начали проявляться в виде невроза того или иного органа или системы в ответ на любое перенапряжение организма). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения в тканях при этом отсутствуют.

Органные неврозы – это психосоматические расстройства, основным признаком которых является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Они хорошо известны врачам общей практики. Часто ставят такие диагнозы, как «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота» и т.п. Такие пациенты могут годами ходить от врача к врачу, от узких специалистов к экстрасенсам в поисках действенной помощи.

Функциональные синдромы необходимо дифференцировать от соматических заболеваний. Это можно сделать по следующим признакам:

Несоответствие жалоб пациента объективным данным соматического состояния пациента;

Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения;

Наличие симптомов эмоционального расстройства: тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, апатия;

Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми;

Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса;

Эффективность психотропной терапии.

Больных с функциональными синдромами недопустимо отталкивать, несмотря на нормальные результаты анализов и инструментального обследования. Необходимо назначить им лечение, которое состоит из психотропных медикаментов и средств симптоматической терапии, а также в обязательном порядке – психотерапия, физиотерапия, фитотерапия.

Наиболее часто встречаются «органные неврозы» в виде нейроциркуляторной дистонии (НЦД), начальной формы ИБС, пограничной артериальной гипертензии, функциональной экстрасистолии, гипервентиляционного синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональных расстройств желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной толстой кишки, предменструального синдрома, психогенной и фантомной боли.

Если в нейрогуморальном процессе у человека преобладает активно-оборонительная реакция и закрепляется агрессивно-протестное поведение, то психосоматический процесс скорее развивается в сердечно-сосудистой системе. А если преобладает пассивно-оборонительная реакция и закрепляется капитулятивно-депрессивное поведение, то патологические изменения скорее касаются желудочно-кишечного тракта.

Функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), так называемый «невроз сердца» (учащение сердцебиения, короткие аритмии, одышку, разнообразные парестезии, страх удушья и развития инфаркта миокарда), гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, а также наиболее распространенный синдром вегето-сосудистой (или нейроциркуляторной) дистонии.

Функциональные нарушения дыхательной системы: гипервентиляционный синдром (так называемый «невротический дыхательный синдром» или «дыхание вздохами», и кашель с «закашливанием»). Характерно ускорение и учащение дыхания, чувство нехватки воздуха, стеснения в груди. Невозможность вздохнуть «полной грудью», чувство скованности грудной клетки. Надрывный кашель, чувство неудовлетворения после откашливания, или «подкашливание».

Желудочно-кишечные расстройства:

Функциональные нарушения: аэрофагия (заглатывание воздуха с чувством переполнения желудка , громкая отрыжка), метеоризм («бурление и урчание» в животе с чувством дискомфорта или боли), рвота, запоры и поносы, а также

Нарушения пищевого поведения: нервная анорексия (исчезновение аппетита в силу эмоциональных переживаний или психологических причин) и булимия (приступы голода и связанного с ним переедания, контроль веса путем вызывания рвоты или слабительных).

Дизурические нарушения (энурез).

Функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные, а также фантомные боли, психогенный кожный зуд и пр.).

Функциональные сексуальные дисфункции (психогенная импотенция, преждевременная эякуляция, аноргазмия, вагинизм, а также дисменорея, климактерический синдром).

Особенно велика роль психологических факторов в генезе сексуальных нарушений. Такие расстройства очень редко бывают вызваны органическими причинами. В большинстве случаев причиной проблемы являются такие психологические факторы, как несовпадение ожиданий партнеров, скрытая неприязнь, страх неудачи…

При климактерическом синдроме попытки исключительно гормональной коррекции обычно не дают положительного результата, поскольку в части случаев ухудшение самочувствия в этом возрасте бывает вызвано психологическими переживаниями, страхом перед старостью, боязнью потерять сексуальную привлекательность.

3) Психосоматические заболевания (психосоматозы)

К группе психосоматических заболеваний в узком смысле относятся органические соматические болезни, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний:

Гипертоническая болезнь,

Бронхиальная астма,

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

Неспецифический язвенный колит,

Ревматоидный артрит,

Нейродермит,

Гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка» или «святая семерка» по Францу Александеру, 1950).

Эти заболевания, особенно первые три, часто называют еще и «болезнями цивилизации», «болезнями стресса», «болезнями достижения».

В более широком плане, перечислим те виды соматической патологии, при которых психосоматические соотношения являются ведущими:

Расстройства сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пароксизмальные гипотонические состояния, аритмии, вегето-сосудистые дистонии;

Расстройства желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, хронический гастрит;

Расстройства дыхательной системы: хроническая пневмония, бронхиальная астма, астматоидный бронхит;

Расстройства эндокринной системы: сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз;

Кожные расстройства: нейродермит, экзема, псориаз;

Расстройства костно-мышечной системы: ревматоидный артрит.

Хотя врачи хорошо знакомы с психосоматозами и при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивается значение и роль психологических факторов в возникновении этих заболеваний, однако при работе с пациентами врачи часто об этом забывают. Конечно, фармакотерапия является основным методом лечения этих заболеваний и лекарственные препараты нельзя заменить психотерапией. Однако, если обратить внимание на жизненную ситуацию пациента, попытаться перевести его соматические жалобы на «психологический язык», то во многих случаях можно понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. Разговор с пациентом, направленный на выявление внутреннего конфликта, на поиск психологически приемлемого способа его разрешения, часто позволяет изменить отношение пациента к болезни, добиться или большей терпимости, или большей активности в борьбе с недугом. Дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных препаратов бывает очень полезным и для лечения, и для профилактики психосоматозов.

4) Личностно обусловленные психосоматические расстройства (связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения)

Склонность к травмам;

Ожирение (связанное с перееданием);

Злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания и другие виды саморазрушающего поведения.

Действительно, некоторые виды патологии особенно часто наблюдаются у лиц с определенными чертами личности.

Так, травмы гораздо чаще встречаются у людей с активным, взрывчатым характером, которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных , пассивных, осторожных людей травмы – большая редкость.

В литературе много говорится о психологической природе ожирения. У некоторых людей ощущение сытости ассоциируется с чувством любви (то есть если человек накормлен, то он чувствует, что его любят). Высказывается также парадоксальная идея о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера (то есть оно представляет собой своеобразную психологическую защиту, обусловленную страхом семейной жизни). В этом случае люди говорят о том, что они внешне крайне непривлекательны, что их никто не может полюбить, однако при этом они ничего не предпринимают для того, чтобы исправить ситуацию.

В основе злоупотребления психоактивными веществами в большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант – это тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и/или транквилизаторов. Второй вариант – это склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей, которые стремятся легким способом получить удовольствие. Причем, употребление запрещенных законом наркотических средств свойственно только лицам с чертами второго типа, поскольку тревожно-мнительные люди крайне неохотно идут на явное нарушение закона.

По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)

психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением

Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.

Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:

-клинико-эмпирический (W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;

-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);

-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;

-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);

- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);

Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);

-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).

-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Психосоматика (от греч. psyche - душа и soma - тело) - раздел медицинской психологии, которая занимается изучением психических факторов в развитии функциональных и органических соматических расстройств.

Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века. В это время были зарегистрированы миллионы случаев так называемых "функциональных" пациентов, «трудных больных», со­матические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективным. В первую очередь необходима была коррекция аффективных состояний, затронутых межличностных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.

Среди изменений соматического самочувствия вследствие эмоциональ­ного воздействия следует различать непатологические психосоматические реакции, психосоматические заболевания, влияние эмоционального состояния на возникновение и течение соматических заболеваний, соматоформные психические расстройства.

В международной классификации болезней 10 редакции термин „психосоматический” не используется в отношении каких-либо заболеваний, чтобы не создалось впечатление, что психосоматические взаимосвязи могут не иметь значения при других расстройствах.

Психосоматический подход как принцип лечебной деятельности предполагает целостное восприятие больного человека, со всеми его личностными особенностями, культурными нормами и ценностями, биологическими наследственно-конституциональными особенностями, влиянием среды и межличностными отношениями. В конце ХХ – в начале ХХІ веков в медицине получает все большее признание биопсихосоциальная концепция болезни, которая базируется на принципах многофакторности в понимании причин возникновения и течения болезни. Таким образом, психосоматический подход на сегодня является практически общеприемлемым.

Психосоматические заболевания возникают вследствие стресса, обусловленного долгосрочно действующими и непреодолимыми психотравмами, внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфические для отдельных форм психосо­ма­тических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и нереализованной потребности индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может через социальные установки. При этом в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение - не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги и всего невротического поведения.

Существует тесная система соматопсихических и психосоматических взаимосвязей, которые необходимо распознавать и учитывать в лечении больного. При рассмотрении взаимосвязей между соматическим и психическим состоянием целесообразно различать следующие их типы:

1. Психологические факторы как причина соматического заболевания (собственно психосоматические заболевания).

2. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (соматоформные расстройства).

3 Психические последствия соматического заболевания (в том числе психологическая реакция на факт соматического заболевания).

4 Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени.

5. Соматические осложнения психических нарушений.

Психологические факторы играют роль при формировании различных заболеваний, например мигрени, эндокринных расстройств, злокачественных новообразований и др. Среди них следует различать настоящие психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и профилактика которых должна быть направлена прежде всего на устранение и коррекцию эмоционального перенапряжения (психотерапия и психофармакология), и прочие заболевания, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают важное влияние, изменяя неспецифичную резистентность организма, но при этом не являются первопричиной их возникновения. Например, известно, что влияние психоэмоционального стресса может снизить иммунную реактивность, что повысит вероятность заболеваний, включая инфекционные.

Представители психоанализа подходят к объяснению психосоматической патологии, акцентируя внимание на преобладании у больных с психосоматическими симптомами вытеснения эмоциональных переживаний (защитный психологический механизм, который проявляется в подсознательном исключении неприемлемой мысли или эмоции из сознания), которые потом проявляют себя соматическими симптомами. Однако при этом игнорируется органическая патология, а на практике нельзя пренебрегать тем, что у больных с течением времени развиваются и органические поражения, и уже после начала болезни недостаточно только психотерапии, а необходимо соответствующее лечение с использованием современных фармакологических средств, а иногда и хирургическая помощь.

Научное объяснение психосоматических взаимосвязей возможно на основе условно-рефлекторной теории И.П. Павлова. Русский нейрофизиолог П.К. Анохин разработал биологическую теорию функциональных систем - концепцию организации процессов в целостном организме, который взаимодействует со средой. Теория базируется на представлении о функции как достижения организмом приспособительного результата во взаимодействиях со средой. В свете этой теории любая эмоциональная реакция рассматривается как целостная функциональная система, которая объединяет кору большого мозга, подкорковые образования и соответствующие соматические звенья.

С позиций нейрофизиологии в эмоциональных процессах задействованы как центральные (таламус, лимбическая система, структуры активации и вознаграждения), так и периферические структуры (катехоламины, гормоны коры надпочечных желез, вегетативная нервная система). Чрезмерные по силе и продолжительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. Так могут возникать функциональные нарушения и так называемые «места наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae). Существует система постоянных обратных связей, которая определяет возможность терапевтического, лечебного воздействия эмоционального фактора.

Неразрешимый конфликт мотивов (как и не устраненный стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового обращения, которое создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний в виде маскированной депрессии. Поражение тех или других органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетичного развития.

Важность понимания врачом сути защитных психологических механизмов требует приведения в данном разделе их краткой характеристики. Защитные механизмы подразделяются на примитивные, или незрелые (расщепление, проекция, идеализация, идентификация), и более зрелые (сублимация, рационализация и др.). Однако ни количество вариантов защиты (их описано несколько десятков), ни их классификация, ни их названия, не являются общепризнанными.

В одну группу объединяются варианты защиты, снижающие уровень тревоги, но не изменяющие характера побуждений. К ним относятся: подавление или вытеснение из сознания неприемлемых побуждений или чувств,отрицание источника или самого чувства тревоги; проекция или перенесение своих желаний или чувств на других;идентификация - подражание другому лицу с приписыванием себе его качеств;ингибиция - блокирование в поведении и сознании всех проявлений, связанных с тревогой.

В другую группу объединяются формы за­щиты, при которых срабатывают механизмы, уменьшающие выраженность тревоги и при этом изменяющие направленность побуждений: аутоагрессия - обращение враждебности на себя;реверсия - полярное обращение, или измене­ние побуждений и чувств на противоположные;регрессия - снижение, или возвращение к ран­ним, детским формам реагирования;сублимация - преобразование неприемлемых способов удов­летворения потребностей в другие формы - например, в виде творчества в искусстве или науке.

Рассмотрим 9 основных форм психологической защиты независимо от их классификационной принадлежности.

1. Вытеснение . Под вытеснением понимают подавление или исключение из сознания не­приятных или неприемлемых событий и явле­ний, т. е. удаление из сознания тех моментов, информации, которые вызывают тревогу. При неврозах, например, часто вытесняется основ­ное событие, которое послужило его причиной. Интересны в этом отно­шении такие психологические эксперименты. Испытуемым давали фотографии, на которых отображались специфические ситуации конфлик­тов, близкие к их переживаниям. Ожидалось, что испытуемые будут рассказывать их содержание, но они эти фотографии как бы «забывали» и от­кладывали в сторону. Когда же воспроизведение соответствующих фотографий производилось в ситуации гипноза, защита снималась и фотогра­фии производили адекватный их содержанию эффект. Сходный механизм защиты лежит в ос­нове распространенного явления, когда чужие недостатки в поведении замечаются, а свои - вытесняются. В других экспериментах испытуе­мым предлагали тесты на достижение определен­ного успеха и при выполнении того или иного задания; они вспоминали только те задания, ко­торые выполнили хорошо, и «забывали», т. е. вы­тесняли, невыполненные задания.

2. Замещение - переориентация с одного вы­зывающего тревогу и неприятные переживания объекта (темы) на другой. Этот вариант психоло­гической защиты может быть представлен следую­щими простыми примерами. После конфликта с начальником на работе или ссоры с любимым че­ловеком индивидуум обрушивает гнев на членов семьи (при этом часто имеет место и рационализа­ция, о которой речь пойдет ниже). Человек во вре­мя волнующего разговора комкает бумажку. Девуш­ка при фразе подруги «твой парень вечно тебя под­водит» отшвыривает сидящую на коленях кошку.

3. Рационализация. В этом случае речь идет о попытке рационально обосновать желания и поступки, вызванные такой причиной, призна­ние которой грозило бы потерей самоуважения. Примеров здесь может быть множество. Если у скупого просят взаймы, он всегда обоснует, по­чему не может дать в долг (из воспитательных соображений и т. п.); если неприятен какой-нибудь человек, то всегда легко найти у него массу недостатков, хотя неприязнь может быть связана вовсе не с ними; свой интерес к меди­цинской литературе больной может объяснять необходимостью расширения кругозора.

4. Проекция . Защита в форме проекции пред­ставляет собой бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально не одобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий и качеств окружающим. Ярким при­мером тому может служить поведение молодого обеспеченного человека, который помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персо­нал равнодушно или плохо к ней относится.

Проекция в известной степени упрощает по­ведение, исключая необходимость в повседнев­ной жизни всякий раз оценивать свои поступки. Мы нередко переносим свое поведение на дру­гих людей, проецируя на них свои эмоции. Если человек спокоен, уверен в себе, доброжелателен, то в его глазах окружающие разделяют его доб­рожелательность, и наоборот - напряженный, фрустрированный человек, неудовлетворенный в своих желаниях, настроен враждебно и припи­сывает, проецирует эту враждебность окружаю­щим.

5. Соматизация . Эта форма защиты выража­ется в выходе из трудноразрешимой ситуации путем фиксации на состоянии своего здоровья (школьники «заболевают» перед контрольными - простейший пример). В этих случаях основ­ное значение приобретает выгода от заболевания - повышение внимания и уменьшение требова­ний со стороны близких. В более тяжелых случа­ях эта форма защиты принимает как бы хрони­ческий характер, при этом, как правило, возни­кает преувеличенное внимание к своему здоро­вью, преувеличение тяжести болезни вплоть до создания собственных концепций заболевания и может формироваться ипохондрический синдром.

6. Реактивное образование . В данном случае речь идет о замене неприемлемых тенденций на прямо про­тивоположные. Так, отвергнутая любовь часто выра­жается в ненависти к бывшему объекту любви, маль­чики стараются обидеть нравящихся им девочек, тай­ные завистники часто вполне искренне причисляют себя к преданным поклонникам того, кому завидуют.

7. Сублимация . При этой форме психологи­ческой защиты происходит преобразование не­приемлемых импульсов в социально приемле­мые формы инстинктивных потребностей, ко­торые не могут быть реализованы в приемле­мый выход и способ выражения (например, без­детные люди заводят животных). В этом отно­шении представляет интерес хобби, которое у некоторых является способом реализации самых невероятных мотивов и влечений Эгоистические и даже «запрещенные» цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, литерату­ре, религии, науке.

Агрессивные им­пульсы, например, могут быть сублимированы в спортивной или политической активности. Но о собственно психологической защите речь идет тогда, когда индивидуум не осознает, что его деятельность определяется скрытыми импульса­ми, имеющими подчас биологическую и эгоистическую основу.

8. Регрессия. В этом случае речь идет о возвра­те к примитивным формам реагирования и пове­дения. Особенно часто эта форма психологиче­ской защиты проявляется у детей. Например, при лишении родителей у детей нередко наблюдается поведение, соответствующее задержке развития: ребенок, который начал ходить, вдруг перестает ходить, либо у ребенка возобновляется имевший место в младенчестве энурез. Можно упомянуть и привычку сосать палец в трудных ситуациях (эта особенность иногда проявляется не только у де­тей, но и у взрослых). Элементы психологической защиты в форме регрессии можно наблюдать и при некоторых психических заболеваниях.

9. Отрицание . Эта форма защиты представ­ляет собой защитный меха­низм, посредством которого невыполнимые же­лания, побуждения и намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования, т. е. при отрицании реальное явление считается несуществующим. Следует, однако, подчеркнуть, что отрицание не включает в себя сознательную попытку отречься или отступиться, как при при­творстве, симуляции или лжи.

В обыденной жизни большинство реальных ситуаций нередко сопряжено с использованием одновременно нескольких форм психологиче­ской защиты. Это необходимо учитывать в ра­боте врача как со здоровыми, так и с больными людьми.

Изложенные выше механизмы психологической защиты являются частью психологических адаптационных процессов. Адаптация является свойством любой живой саморегулирующейся системы, которая определяет ее устойчивость к изменениям окружающей среды. Выделяютфизиологическую, психологическую, социальную адаптацию индивида. Нарушение приспособления к условиям окружающей среды называютдезадаптацией . Неблагоприятные внешние воздействия (стресс), которые превышают возможности адаптации, называют дистрессом.

В ответ на психоэмоциональные раздражители возникают разнообразные непатологические психосоматические реакции (висцеральные, сенсорные и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические, эмоционально значимые влияния, но и на прямые воздействия раздражителей (например, вид лимона). Представления также могут влиять на соматическое состояние человека. Психоэмоциональные факторы могут вызвать такие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе - учащение сердцебиения, изменение кровяного давления, сосудистый спазм;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;

в) в пищеварительном тракте - рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;

г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, опухание клитора и любрикацию (секрецию половых органов), аноргазмию;

д) в мышцах – непроизвольные реакции: мышечное напряжение, дрожь;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т.д.

Психосоматические заболевания - это соматические заболевания, в возникновении и течении которых психологические факторы играют определяющую роль. Причиной возникновения психосоматозов является аффективное (эмоциональное) напряжение (конфликты, недовольство, гнев, страх, тревога и др.) при условии наличия определенных личностных особенностей. Эти заболевания часто называют "большими" психосоматическими заболеваниями, подчеркивая тяжесть заболевания и ведущую роль психогенного фактора в их возникновении.

Собственно психосоматические заболевания характеризуются следующими особенностями:

Психический стресс является решающим при провоцировании;

После манифестации заболевание принимает хроническое или рецидивирующее течение;

Первым появлением в любом возрасте (но чаще в позднем подростковом).

Исторически к психосоматическим относятся классические картины семи заболеваний, а именно: эссенциальная гипертония; язвенная болезнь; бронхиальная астма; нейродермиты; тиреотоксикоз; язвенный колит; ревматоидный артрит.

Характеристика психосоматических расстройств .

Поиски психологических особенностей, ответственных за возникновение психосоматических заболеваний, на сегодня привели к описанию таких характерологических черт, которые в разных соединениях встречаются у больных с разными заболеваниями. Это такие черты, как замкнутость, сдержанность, тревожность, сенситивность, и т.д. Ниже приводятся некоторые особенности больных с отдельными психосоматическими расстройствами.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия). Основными свойствами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается внутриличностный конфликт, интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. Подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным по­вышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию инсульта.

При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием артериального давления выявлено, что на ранней стадии артериальной гипертензии после повышения артериального давления у больных происходит снижение уровня тревоги, что подтверждает компенсаторную роль подъема артериального давления вследствие длительного психоэмоционального напряжения.

В начальной стадии гипертонической болезни большинство больных адекватно оценивают свое состояние здоровья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных с тревожно-подозрительными чертами повышение артериального давления воспринимает как трагедию, катастрофу. Настроение у таких больных сниженное, внимание фиксируется на ощущениях, круг интересов суживается, ограничивается болезнью.

У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вызовет никакой реакции, они игнорируют заболевание, отказываются от лечения. Такое отношение к болезни наблюдается преимущественно у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Необходимо отметить, что не обнаруживается паралеллизма между уровнем артериального давления (АД) и вероятностью развития психических нарушений. При обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетании с суточным мониторированием АД впервые установлены показатели суточного мониторирования АД, значимые в отношении прогноза развития психических нарушений при этом заболевании. Такими являются высокая вариабельность АД в течение суток и нарушение циркадного ритма колебаний АД: усиление или отсутствие физиологического ночного снижения уровня АД.

Больному гипертонической болезнью следует объяснить причину его состояния, сказать, что расстройства нервной системы у него функционального характера, что они временны и при соответствующем систематическом лечении затронутая функция будет восстановлена.

Ишемическая болезнь сердца. На протяжении многих лет считалось, что эмоциональный стресс предрасполагает к ишемической болезни сердца. В литературе описана «коронарная личность». Идеи подобного рода тяжело проверить, так как только проспективные исследования позволяют отделить психологические факторы, которые имели место к развитию сердечного заболевания, от психологических следствий, обусловленных влиянием самой болезни. При исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, которые включают хронические эмоциональные расстройства, социально-экономические трудности, переутомление или другом постоянно действующие на протяжении продолжительного времени агрессоры, а также паттерн поведения типа А. Наиболее подкреплен доказательствами паттерн поведения типа А, для которого характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах. При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, основной подход состоял в устранении таких факторов риска, как курение,неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка.

Стенокардия . Приступы стенокардии часто провоцируется такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Пережитые во время приступа ощущения временами бывают чрезвычайно ужасающими, и нередко больной со временем становится излишне осторожным, несмотря на все заверения врачей и вопреки их стараниям побудить его возвратиться к обычному активному образу жизни. Стенокардия может сопровождаться нетипичной болью в груди и одышкой, вызванными тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается несоответствие между реальной возможностью пациента переносить физические погрузки, установленной с помощью объективных измерений, и их жалобами на боль в груди и ограничение активности.

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает консервативное лечение в соединении с соответствующими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями. Некоторым больным помогает снова обрести уверенность в себе поведенческая терапия, проведенная по индивидуально разработанной программе.

Кардиофобия. Одним из психовегетативных синдромов, который часто наблюдается в медицинской практика, является кардиофобия. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие сначала в условиях ситуации, которая психотравмирует или даже при ее отсутствии после продолжительной астенизации, определяют нарастающую тревогу и настороженность больных, фиксацию на деятельности сердца, которые усиливают уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти. Сначала неопределенная обеспокоенность и нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, конституциональные, а также приобретенные особенности личности становятся основой для развития острого кардиофобического приступа. Невыносимый, витальный страх, который ощущают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычными человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивности, ни по их характеру. Ощущение близкой смерти становится для больного единой существующей реальностью. И тот очевидный факт, что десятки уже перенесенных им прежде подобных сердечных приступов не привели ни к инфаркту, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него никакого значения. Поскольку давно известно, что страшно не умереть - страшно умирать, судьба этих больных, которые "умирают" неоднократно, действительно трагическая. Здесь особое значение получает рациональная психотерапия и суггестия. От их правильного применения врачами в отдельных случаях зависит даже жизнь больного.

Одышка, которая вызывается многими респираторными и сердечными расстройствами, может увеличиваться под влиянием психологических факторов. В некоторых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение: характерным примером есть гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Астма. Предполагают, что астма вызывается неразрешенными эмоциональными конфликтами, связанными с отношениями подчиненности, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи еще нет. При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Также отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккуратностью.

Убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гнев, страх и возбуждение, могут провоцировать и увеличивать отдельные приступы у больных с астмой. В литературе сообщалось, что среди детей, которые страдали тяжелой астмой и умерли от этого заболевания, чаще отмечались хронические психологические и семейные проблемы, чем среди других детей с тяжелой астмой.

Психическая заболеваемость среди больных астмой детей ненамного выше, чем среди детского населения в целом. Тем не менее, если у таких детей возникают психологические проблемы, то лечение, как правило, существенным образом усложняется.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка. Индивидуальная и семейная психотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех случаях, где важное значение имеют психологические факторы.

Гастрит. У больных с гастритом и язвенной болезнью в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В результате происходит столкновение двух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конфликту.

Язвенная болезнь . Людям, которые заболевают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, присущи определенные характерологические особенности. Среди них часто встречаются лица с бурными эмоциональными реакциями, с категоричностью суждений, прямолинейностью в оценке поступков окружающих. Другая категория больных не склонна к внешним проявлениям эмоций. Часто встречаются хмурые, всем недовольные, недоверчивые люди. Некоторые авторы язвенную болезнь связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и заступничестве.

Сильные длительные аффекты, отрицательные эмоции, такие, как постоянный страх, большое горе, сильный испуг при перенапряжении и истощении корковой деятельности может привести к продолжительному спазму кровеносных сосудов стенки желудка, при сниженной сопротивляемости его слизистой оболочки к действию гиперацидного желудочного сока, приводят к возникновению язвы. Дальнейшее развитие язвенной болезни зависит как от действия указанных факторов, которое не прекращается, так и от возникновения болевых импульсов от интерорецепторов пораженного органа. Психотерапия сильно влияет на течение заболевания и эффективность лечения.

Колит. При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний «по­тери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собствен­ным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Заболе­вание часто рассматривают как эквивалент печали.

Сахарный диабет . Личность больного сахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувство хронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности.

Нейродермит. К нейродермитам психосоматическо­го генеза относят экзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение.

Заболевания опорно-двигательного аппарата. Для пациентов с ревматоидным артритом специфичными считаются «застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уров­ня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска помощи».

Принципы профилактики психосоматических заболеваний

Терапевтическая тактика в лечении психосоматических заболеваний предусматривает основную роль специалистов-соматологов и соответствующие методы терапии. Однако психотерапия играет важную роль в профилактике возникновения этих заболеваний и на всех этапах лечения и реабилитации. В профилактике психосоматических заболеваний важную роль играет своевременное выявление личностной предрасположенности и проведение длительной личностно-ориентированной психотерапии с помощью специалиста-психотерапевта. Врачи общей практики и семейной медицины должны овладевать сами и обучать пациентов навыкам психической саморегуляции, аутогенной тренировки с целью мобилизации или релаксации в стрессовых ситуациях.

Другой подход применяется к лечению невротических и соматоформных расстройств, когда соматические жалобы больного связаны с функциональными соматическими расстройствами, основной причиной которых является психическое заболевание. В этих случаях лечение проводится психиатром с использованием психотерапии и психофармакотерапии.