Аспирация и однородные предметы дыхательных путей. Инородное тело в дыхательных путях

Наличие тяжелейших осложнений при аспирации инородных тел в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине, а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему инородных тел дыхательных путей чрезвычайно актуальной, особенно в вопросах ранней диагностики и полноценного лечения детей с инородными телами.

Попадание инородных тел в дыхательные пути ребенка – явление в детском возрасте нередкое. Чаще страдают дети первых пяти лет. Основными причинами аспирации инородных тел являются нарушения культуры питания и ухода за ребенком, дисфагия, снижение кашлевого рефлекса.

Симптоматика и прогноз аспирации инородных тел определяются рядом факторов: размером, формой и природой инородного тела, его локализацией и положением в дыхательных путях, возрастом и анатомо-физиологическими особенностями ребенка.

По характеру инородные тела могут быть самыми разнообразными. В дыхательных путях остаются, как правило, тяжелые и с гладкой поверхностью предметы (металлические и пластмассовые детали игрушек, пуговицы, горошины, косточки ягод, семечки), цепляющиеся за слизистую трахеи и бронхов пружинки, колоски растений, скорлупа, легко набухающие корочки цитрусовых, кусочки овощей и фруктов. Проникшие в дыхательные пути инородные тела могут полностью обтурировать их на том или ином уровне, частично закупорить просвет или свободно передвигаться по трахее и бронхам.

Если инородные тела имеют острые края, то вследствие повреждения слизистой оболочки бронхов возникает опасность инфицирования, и при длительном пребывании таких инородных тел во время эндоскопического исследования нередко обнаруживают гнойное отделяемое и грануляции, закрывающие просвет бронха.

Наиболее опасной для жизни является локализация инородного тела в гортани и трахее, так как обструкция верхних дыхательных путей может вызвать асфиксию, угрожающую жизни ребенка. При этом основными клиническими проявлениями являются остро возникающий мучительный непрекращающийся приступ кашля, общее беспокойство ребенка, затруднение вдоха, шумное дыхание, быстро развивающийся цианоз, дисфония или афония.

Клиническими симптомами инородного тела бронхов являются следующие признаки: повторные приступы кашля, повторные приступы асфиксии, повторная рвота, охриплость, одышка, бронхиальный стридор и температура тела. При аускультации выявляют: симптом «баллотирования», сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, ослабление дыхания над участком легкого, симптом «немого» легкого, региональные сухие и влажные хрипы.

Если инородное тело в бронхах небольшого размера клинические проявления аспирации могут быть минимальными, в половине случаев попадание его в дыхательные пути остается незамеченным. Закупорку нижних дыхательных путей ребенок может переносить в течение более длительного времени. Проявляется она асимметрией дыхания или отсутствием дыхательных шумов в легких.

Находящиеся в дыхательных путях инородные тела вызывают воспалительную реакцию. Ведущими факторами риска, влияющими на выраженность и темпы прогрессирования воспалительного процесса в слизистой заинтересованного сегмента дыхательных путей, являются: давность заболевания, органическое происхождение инородного тела, степень его фрагментации. Критическим сроком для возникновения выраженной воспалительной реакции для фрагментированных инородных тел является срок более 1 суток с момента эпизода аспирации. Для целостных инородных тел органического происхождения он составляет 3 суток и более, а для неорганических - выраженные изменения наступают спустя неделю и более.

Течение и прогноз патологического процесса при аспирации растительного материала (колоски, семечки, орехи и т.д.) наиболее неблагоприятны. Тонкие предметы из металла и пластмассы могут длительное время не вызывать нарушений проходимости респираторного тракта, обнаруживаясь лишь незначительными изменениями дыхания на фоне ОРВИ. Вокруг инородного тела, особенно растительного происхождения, развиваются отек и грануляции, часто полностью закрывающие просвет и делающие его невидимым при трахеобронхоскопии.

В период скрытого течения отмечаются редкие приступы кашля с мокротой, субфебрилитет. При полной обструкции бронха наблюдаются симптомы ателектаза, при частичной – острое вздутие легкого с ослаблением дыхания и смещением средостения в противоположную сторону. Пневмония при этом может не развиться в течение нескольких недель. Возможны такие осложнения, как миграция инородного тела, асфиксия, абсцесс легкого, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, бронхоэктазии, рубцовые изменения дыхательных путей.

Диагноз инородного тела гортани устанавливают в первую очередь на основании анамнеза, клинических симптомов и результатов ларингоскопии. Если у большинства взрослых инородное тело гортани можно обнаружить путем непрямой ларингоскопии и удалить под местной анестезией, то у детей, за исключением детей старшего возраста, всегда прибегают к прямой лирингоскопии. При наличии контрастного инородного тела в установлении диагноза существенную помощь может оказать рентгенологическое исследование.

В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел [гортани и бронхов] является рентгенологическое исследование, которое включает рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки в состоянии максимального вдоха и выдоха. В современных условиях для диагностики инородных тел дыхательных путей используется магнитно-резонансная томография (МРТ), однако ее практическое применение ограничено из-за отсутствия необходимого оборудования и высокой стоимости исследования.

Следует помнить, что для инородных тел дыхательных путей в известной мере характерна изменчивость клинической и рентгенологической картины. У некоторых больных инородное тело может перемещаться из одного бронха в другой, из бронха в трахею или в подголосовую полость гортани.

Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования служит обоснованием для проведения диагностической ларинго-трахеобронхоскопии. Она одновременно является и необходимым лечебным мероприятием. При этом обязательным условием ее проведения многие авторы считают возможность выполнения и других вмешательств, главным из которых считается трахеотомия.

Основным методом лечения больных с инородными телами дыхательных путей является их инструментальное удаление. Самопроизвольное «выкашливание» инородного тела опасно в связи с возможностью асфиксии в случае его ущемления между голосовыми складками; хотя такое «выкашливание» и возможно, но наблюдается редко.

При удалении инородных тел трахеи и бронхов у детей ведущую роль по-прежнему играет ригидная трахеобронхоскопия в условиях общей анестезии. При проведении ригидной трахеобронхоскопии используется объемная, инжекционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При удалении таких крошащихся инородных тел, как орехи, фрукты и т.п., часто используется лаваж бронхов. При локализации нефиксированного аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро, во время апноэ после масочной гипервентиляции, в течение 3–5 мин, в условиях тотальной внутривенной анестезии. Во время данной манипуляции возможны внезапное замыкание голосовой щели - ларингоспазм либо асфиксия, что может потребовать срочной трахеотомии. При чрезвычайно экстренных вмешательствах, при острой тяжелой асфиксии, когда нет времени для трахеотомии, а интубация по тем или иным причинам невозможна, рекомендуется крико-коникотомия, то есть вскрытие перстневидного хряща и щитоперстневидной мембраны (конической) связки. При невозможности удаления инородного тела гортани через естественные пути показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому.

– посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации. Инородное тело в бронхах распознается на основании собранного анамнеза, рентгенографии легких, томографии, бронхографии, бронхоскопии. Удаление инородного тела из бронха проводят эндоскопическим способом; при вклинившихся инородных телах прибегают к бронхотомии.

МКБ-10

T17.5 Инородное тело в бронхе

Общие сведения

Инородные тела дыхательных путей являются актуальной и весьма серьезной проблемой отоларингологии и пульмонологии . По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей, инородные тела гортани встречаются в 12%, инородные тела трахеи - в 18%, инородные тела бронха – в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Инородные тела бронха могут представлять угрозу для жизни, поэтому они требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела бронхов приводят к развитию вторичных осложнений: ателектазов, аспирационной пневмонии , бронхоэктазов , пневмоторакса , гнойного плеврита , абсцесса легкого .

Причины проникновения инородного тела в бронх

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии , аденотомии , удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов , удаленные зубы , аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патологические изменения при инородных телах бронха

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм , местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты , бронхопневмонии , деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи .

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель ; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии . Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии , однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше : это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита , хронического бронхита и пневмонии , коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких . При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии , ЯМР , бронхографии .

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия . Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии . Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Прогноз и профилактика инородных тел бронха

При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший. Осложнениями инородных тел бронха могут являться инвалидизирующие и опасные для жизни заболевания – эмпиема плевры , свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные), пневмоторакс, легочные кровотечения , разрыв бронха, гнойный медиастинит и др. В некоторых случаях может произойти гибель детей от внезапной асфиксии.

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.

Инородные тела проникают в органы дыхания через ротовую полость при вдыхании. Они очень опасны, так как могут перекрыть доступ воздуха в дыхательные пути. В таком случае необходимо оказать первую помощь и вызвать врача. При задержке небольшого предмета в бронхах около него возникнет воспалительный процесс и очаг нагноения.

Причины

Инородные тела в гортани, трахее или бронхах наблюдаются в основном у малышей, которые берут в рот небольшие предметы и могут их вдохнуть. При этом может возникнуть рефлекторный спазм мышц трахеи и бронхов, что значительно ухудшает состояние. Попадание посторонних предметов в бронхи ребенка требует помощи врача.

У взрослых случаи заболевания связаны с разговором или смехом во время еды, а также с попаданием в бронхи рвотных масс при отравлениях, например, при алкогольном опьянении. В последнем случае возможно развитие – тяжелого воспаления легких.

Симптомы

Остановка постороннего предмета в гортани сопровождается такими симптомами:

• затрудненный вдох;
• нехватка воздуха;
• синюшность вокруг носа и рта;
• сильные кашлевые толчки;
• у детей – рвота, слезотечение;
• короткое прекращение дыхания.

Эти признаки могут исчезать и снова возвращаться. Нередко голос становится хриплым или совсем исчезает. Если инородное тело имеет малый размер, при нагрузке появляется одышка с шумным вдохом, втяжением областей под ключицами и над ними, промежутков между ребрами. У грудничков эти симптомы усиливаются при кормлении или плаче.

Если в гортань попадает крупный предмет, признаки сужения дыхательных путей возникают в спокойном состоянии, сопровождаются синюшностью, возбуждением пострадавшего. Если синеватая окраска кожи при движениях распространяется на туловище и конечности, имеется частое дыхание в спокойном состоянии, появляется заторможенность или двигательное возбуждение, это свидетельствует об опасности для жизни. Без помощи человек теряет сознание, у него возникают судороги, прекращается дыхание.

Признаки сужения просвета трахеи: приступообразный кашель, рвота и синюшность лица. При кашле нередко слышны хлопающие звуки, возникающие при смещении постороннего предмета. При полной обтурации трахеи или застревании постороннего предмета в области голосовых связок появляется удушье.

Небольшие чужеродные тела могут быстро попасть с вдыхаемым воздухом в один из бронхов. Нередко при этом в первое время никаких жалоб пострадавший не предъявляет. Затем в бронхах развивается гнойный процесс. Если родители не заметили, что ребенок вдохнул мелкий предмет, у него развивается хроническое воспаление бронхов, не поддающееся лечению.

Неотложная помощь

Пострадавшего нужно срочно госпитализировать. В больнице должно быть выполнено обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки. Часто необходима фибробронхоскопия – осмотр трахеи и бронхов с помощью гибкой тонкой трубки, оснащенной видеокамерой и миниатюрными инструментами. С помощью этой процедуры посторонний предмет удаляют.

Взрослый до прибытия помощи может попытаться вытолкнуть посторонний предмет при кашле. Сначала нужно глубоко вдохнуть, что происходит при сомкнутых голосовых связках. На выдохе мощный воздушный поток может вытолкнуть инородный предмет. Если глубоко вдохнуть не получается, откашляться нужно оставшимся в легких воздухом.

При неэффективности кашля кулаками резко давят на область под грудиной. Другой способ – быстро перевешиваться через спинку стула.

В более тяжелых случаях при сильной одышке, западении подключичных ямок, нарастающей синюшности пострадавшему должен помочь другой человек. Можно сделать следующее:

1. Подойти к пострадавшему со спины и нижней частью ладони произвести несколько резких толчков по спине на уровне верхнего края лопаток.
2. Если это не помогло, обхватить пострадавшего руками, положить кулак на верхнюю часть живота, накрыть кулак кистью другой руки и быстро надавить снизу вверх.

Если опасные для жизни признаки появились у ребенка, первая помощь заключается в следующем:

1. Малыша на короткое время переворачивают вниз головой, постукивая его по спине.
2. Кладут ребенка животом на левое бедро взрослого, одной рукой прижимают ножки, другой рукой хлопают по спинке.
3. Грудничка можно положить на левое предплечье, придерживая его за плечики, и похлопать по спинке.

Если угрозы для жизни нет, пострадавший может дышать, все перечисленные приемы выполнять не рекомендуется, так как это может привести к перемещению инородного предмета и застреванию его в области голосовых связок.

Если больной находится в бессознательном состоянии и не дышит, необходимо делать искусственное дыхание. Грудная клетка должна начать расправляться. Если это не произошло, значит, инородное тело полностью перекрыло доступ воздуха. В этом случае больного нужно перевернуть на бок грудью к себе, придержать его в таком положении и нанести несколько ударов в межлопаточной области. Затем его следует повернуть на спину и осмотреть полость рта.

Если инородный предмет не удален, обе кисти кладут на верхнюю часть живота и делают резкие толчки в направлении снизу вверх. Оказавшееся во рту постороннее тело удаляют и продолжают искусственное дыхание до восстановления сознания. Если нет пульса, начинают непрямой массаж сердца, который должен длиться не менее 30 минут или до улучшения состояния пострадавшего.

Врач-педиатр Комаровский Е. О. рассказывает об инородном теле в дыхательных путях:

Помощь больному при аспирации инородного тела в дыхательные пути:

При попадании инородного тела в дыхательные пути, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования — средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

Основные симптомы ИТДП:

• Внезапная асфиксия.
• «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный.
• Кашель, возникший на фоне приема пищи.
• При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.
• Свистящее дыхание.
• Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
• При аускультации легких - ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

1. Инородное тело в глотке - выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

1. Инородное тело в гортани , трахее, бронхах - выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании .

• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.

• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.

• Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2. Пострадавший без сознания .

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия : нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Описание:

Попадание посторонних предметов в дыхательные органы называют аспирацией инородных тел. Это опасное состояние, которое может привести к серьезной травме гортани, закупорке дыхательных путей и . Аспирация мелких тел чаще происходит в правый, более широкий бронх.
Чаще всего аспирация посторонних тел, органических и неорганических, наблюдается у детей младшего возраста, но остается возможной для людей любого возраста и пола.

Симптомы:

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.
Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.
Наиболее частый симптом - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.
При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая , что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».
Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.
Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.
При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.
Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.
При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.
Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.
Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Позднее наряду с ателектазом развивается или . Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.
Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ).
Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, ателектаз легкого, и т. д.

Причины возникновения:

Инородные тела дыхательных путей - довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах верхних дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх.
Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже - при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент .
Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды; ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инс-пираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов - спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань. Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, ее склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием.

Лечение:

Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).
Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.
Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).
При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к .
Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50-100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.