Коникотомия противопоказания. Коникотомия — техника выполнения и показания к операции

(пункция крикотиреоидной связки)

Рис.47. Схема пункционного доступа к крикотиреоидной связке

Показания:

· Стеноз гортани различной этиологии в стадии субкомпенсации или декомпенсации.

· При отсутствии возможности проведения интубации трахеи и трахеостомии.

· Как временная мера в период транспортировки, для обеспечения адекватной вентиляции легких в течение 30-40 мин.

Противопоказания:

Анестезия:

· Не требуется, если нет времени на эту манипуляцию. При наличие сознания используйте 0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Оснащение:

1. Ангиокатетеры 12-14 калибра (2 шт.).

2. Стерильные перчатки.

3. Кожный антисептик.

4. Шприц с иглой.

5. Кислородный аппарат с флуометром.

6. Адаптер к педиатрической эндотрахеальной трубке 3 мм.

7. Пинцет.

8. Y-образный переходник.

9. Стерильные салфетки и марлевые шарики.

Положение:

Лежа на спине.

Техника выполнения:

1. Наденьте перчатки.

2. Обработайте кожу передней поверхности шеи антисептиком и ограничьте стерильными салфетками.

3. Ниже щитовидного хряща по средней линии произведите анестезию кожи и подкожной клетчатки.

4. Возьмите ангиокатетер 12-14 калибра со шприцом и пунктируйте кожу над перстнещитовидной связкой по средней линии, направляя катетер под углом 45° к поверхности кожи.

5. Создавая отрицательное давление в шприце, продвигайте иглу вперед. Появление воздуха подтверждает положение иглы в просвете трахеи.

6. Продвиньте иглу в просвет трахеи и извлеките ее, оставив в трахее ангиокатетер, аналогично можете поставить вторую иглу с ангиокатетером.

7. К канюле катетера присоедините адаптер 30 мм, проводите оксигенотерапию.

8. Ангиокатетер фиксируйте к коже лейкопластырной повязкой.

9. При повреждении шеи и головы следите за проходимостью дыхательных путей, адекватностью дыхания, кровотечением и ликвореей в ротоглотку.

10. Во избежание дополнительной травмы головного или спинного мозга голову нужно поддерживать помощнику или использовать транспортную иммобилизацию. Не допускать резких толчков, грубых движений в шейном отделе позвоночника.

Осложнения и их устранение:

Кровотечение. Останавливается самостоятельно. Если геморрагия продолжается, место пункции прижмите пальцем на этапе транспортировки. В условиях стационара кровоточащие сосуды лигируются.

8.2. ТРАХЕОСТОМИЯ

Рис.48. Верхняя трахеостомия (по Г.Е.Островерхову)

а – обнажен перешеек щитовидной железы; б – видны трахеальные кости; в – перешеек щитовидной железы оттянут кверху, рассечение верхних колец трахеи, трахея удерживаются однозубым крючком от смещения кзади; г – края хрящевых колец трахеи разведены двухлопастным расширителем Труссо, первый этап введения канюли в трахеостому

Показания:

Непроходимость верхних дыхательных путей вследствие травмы (ранения) гортани и трахеи

Инородные тела гортани и трахеи

При остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложного крупа, острого отека голосовых связок

Расстройства дыхания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Обезболивание:

1% раствор новокаина

1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата)

В экстренных случаях оперируют без обезболивания.

Оборудование:

1.Антисептик для обработки операционного поля, этиловый спирт.

2. Стерильные перчатки, салфетки.

3. Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

4. Шприцы ёмкостью 5, 10 мл.

5. Скальпель, кровоостанавливающие зажимы, однозубый крючок, двузубые крючки (ранорасширители), расширитель трахеи (Лаборда или Труссо), желобоватый зонд, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал.

6.Трахеостомическая трубка.

Положение больного:

на спине с подложенным на уровне лопаток валиком, голову запрокидывают назад.

Техника манипуляции:

Операционное поле (переднебоковая поверхность шеи) обрабатывают обычным способом. Местную инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 1% раствором новокаина. Глубжележащие ткани анестезируют по ходу операции. В терминальном состоянии допустимо выполнение трахеостомии без анестезии ради спасения жизни. Операционное поле обкладывают стерильным полотенцем или большими салфетками. Хирург становится с правой стороны от больного. Строго по средней линии от перстневидного хряща рассекают кожу вниз на 5-6 см, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, фасции и обнажают плоские мышцы шеи, идущие от подъязычной кости к грудине. Мышцы разделяют тупо по средней линии и разводят пластинчатыми крючками в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы и трахею. Все время продвижения вглубь оператор должен пальпаторно ориентироваться на переднюю поверхность трахеи (ощущаются плотные хрящевые кольца на фоне окружающих тканей). Это необходимо, чтобы избежать отклонения доступа от средней линии шеи, особенно если ассистент, разводя ткани крючками, прикладывает одной рукой большее усилие, чем другой.

Обнаженный перешеек щитовидной железы смещают кверху после смещения капсулы железы от трахеи (нижняя трахеостомия). По ходу операции кровоточащие сосуды лигируют, чтобы в трахею не затекала кровь. Острым однозубым крючком прокалывают переднюю стенку трахеи ниже перстневидного хряща и под него подводят крючок. Затем с его помощью подтягивают трахею кверху и фиксируют в таком положении. Можно обойтись одним крючком. При глубоком расположении нижней части шейного отдела трахеи его приподымают однозубым крючком, заведенным за хрящевое кольцо. Затем рассекают переднюю стенку трахеи по средней линии на уровне II и III хрящевых колец. В этот момент обычно у больного возникает сильный кашель, вследствие чего пенистая мокрота с кровью под давлением вылетает через отверстие в трахее и может забрызгать лицо оперирующему хирургу и ассистенту. В связи с этим отверстие в трахее прикрывают марлевой салфеткой. Специальным расширителем (в крайнем случае кровоостанавливающим зажимом) раздвигают края раны передней стенки трахеи и вводят в нее трахеотомическую трубку соответствующего диаметра. Расширитель удаляют. Трубку поворачивают изгибом по длинной оси трахеи и продвигают книзу до упора поперечной панели трубки в переднюю поверхность шеи.

Накладывают один-два шва на мышцы и кожу выше и ниже трахеотомической трубки, однако не стремясь герметично закрыть кожную рану вокруг трубки. Во время кашля воздух с избытком устремляется не только в трубку, но и мимо ее через рану трахеи и попадает в подкожную жировую клетчатку. Не имея выхода наружу при плотном ушивании раны, воздух распространяется в клетчатке, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Трубку за соответствующие отверстия в панели фиксируют марлевой (матерчатой) тесемкой вокруг шеи. Этому элементу надо придавать серьезное значение, имея в виду предупреждение возможного выпадения трубки из трахеи во время кашля. Под панель трубки подводят стерильную салфетку.

После трахеостомии явления асфиксии обычно проходят, состояние стабилизируется и больных направляют для дальнейшего лечения в соответствующий стационар. Иногда вскоре после введения трубки вновь возникают явления асфиксии, если дистальное отверстие трубки или ее просвет закрылись фибриновой пленкой, сгустком крови и мокроты. Последнюю следует эвакуировать через резиновый катетер с помощью электроотсоса, шприцем Жане или баллоном Ричардсона (эластичной резиновой грушей). Если осуществить это невозможно, то извлекают внутреннюю трахеотомическую трубку, очищают ее и вставляют вновь.

Иногда наблюдается ошибочное введение трубки не в трахею, а в околотрахеальное пространство. Это возможно при недостаточном разведении крючками мягких тканей и расширении раны самой трахеи. Конец трахеотомической трубки упирается в край передней стенки трахеи и соскальзывает на ее боковую поверхность в мягкие ткани. Положение трахеотомической трубки всегда следует проверить: наличие кашля и струи выходящего воздуха из просвета трубки свидетельствует о том, что она находится в просвете трахеи. Периодически по мере накопления на стенках трубки фибрина, подсыхающей мокроты внутреннюю канюлю извлекают и прочищают, отмывают проточной водой, обрабатывают антисептиками или стерилизуют и вставляют вновь. В настоящее время используют одноразовые трахеостомические канюли.

Осложнения и их устранение:

1. Кровотечение. Поверхностное кровотечение останавливается самостоятельно. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) пальцевое прижатие с последующим наложением бокового сосудистого шва.

2. Аспирационная пневмония. Тщательный гемостаз поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи.

3. Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи. Возникают вследствие малой величины разреза трахеи и последующего давления на неё трахеостомической трубки: величина разреза должна быть достаточной.

4. Подкожная эмфизема. Развивается при большой величине разреза, который превышает диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожно-жировую клетчатку. Следует снять 1-2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду.

5. Повреждение задней стенки трахеи и пищевода. Надавливание скальпелем должно быть «дозированным», для этого указательный палец должен быть помещён на спинку брюшка скальпеля на 1 см от его кончика.

Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

Инструменты для проведения операции:

1. узкий остроконечный скальпель

2. кровоостанавливающий зажим

3. хирургические и анатомические пинцеты

4. тупые крючки для раздвигания раны

5. изогнутые ножницы

6. расширитель трахеи

7. набор трахеотомических трубок.

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

Выбор способа анестезии:

1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.

5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

Ø возникающие во время операции

Ø причиняемые канюлей

Ø возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы:

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем впоперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.

Коникотомия – эффективная процедура, которая помогает восстановить дыхание при различного происхождения. Чтобы добиться желаемых результатов, манипуляцию должен проводить медицинский работник. Своевременное выполнение такой операции поможет сохранить пациенту не только здоровье, но и жизнь.

Подробнее о процедуре

Коникотомия выполняется при стенозах различного генеза и проблемах с проходимостью дыхательных путей. Процедура подразумевает рассечение перстневидной связки или помещение в трахею специальной иглы для пункций. По ее проекции вводят расширитель или катетер, через который осуществляется подача кислорода.

В некоторых ситуациях проводится экстренная коникотомия. Данная процедура выполняется при помощи подручных средств и помогает спасти человеку жизнь.

Показания

Ключевым показанием к выполнению коникотомии является острая асфиксия, при которой полностью прекращается движение воздуха в трахею.

Также процедура проводится при нарушениях дыхательных функций у новорожденных детей.

Предвестником опасного нарушения является тяжелое дыхание, появление свистов. В данном случае любое промедление представляет серьезную опасность.

К причинам относят следующее:

• вследствие инфекционной патологии;
• спазм гортани под воздействием физических раздражителей и химических веществ;
• попадание в верхние дыхательные пути;
• невозможность ;
• травматическое повреждение лица и челюстей, что делает невозможной;
• опухолевые поражения верхних дыхательных путей, особенно связок.

На фото расположение пунционной кониктомии

Инструменты и материалы

Для проведения манипуляции требуется целый ряд лекарственных средств и инструментов. Конкретный список зависит от вида операции.

Медицинские наборы

Чаще всего для выполнения коникотомии применяют такие приспособления:

• скальпель;
• трахеотомические трубки;
• пинцет;
• ранорасширитель;
• широкая игла – применяется при необходимости проведения коникопункции;
• шприц с иглой для выполнения инъекций;
• бинты, вата, пластырь;
• ножницы.

Подручные средства

Для проведения экстренной коникотомии могут применяться любые подручные приспособления – нож, носик чайника, трубка от шариковой ручки.

Операцию должен проводить специалист при условии появления угрожающего жизни состояния. Перед выполнением манипуляций все приспособления необходимо обработать спиртом.

Техника проведения коникотомии

Чтобы избежать опасных последствий для здоровья, очень важно четко соблюдать алгоритм проведения операции:

1. Уложить пострадавшего на спину, под лопатки поместить валик. Благодаря этому голова будет максимально запрокинута назад.
2. Обработать спиртом руки, шею больного и используемые приспособления.
3. Нащупать гортань по выпуклости на шее и зафиксировать ее средним и большим пальцами.
4. Указательным пальцем нащупать мембрану. Она представляет собой легко продавливаемую ямку, которая находится в 1 см от гортани.
5. Проколоть скальпелем кожу примерно в 1,5 см в глубину.
6. В полученное отверстие поместить полую трубку.

Если больной остается в сознании, он сможет задышать самостоятельно. Кожа станет розовой, появятся покашливания. В противном случае воздух придется нагнетать посредством применения мешка для искусственной вентиляции легких.

Посмотрите как делается коникотомия в нашем видео:

Восстановление и реабилитация

После получения доступа кислорода можно переходить к восстановлению проходимости дыхательных путей. Этим должны заниматься квалифицированные врачи. Для этого пациента необходимо госпитализировать и подобрать оптимальное лечение, включая противовоспалительные препараты.

Если для устранения причины проблем с дыханием нужно большее количество времени, больному . Это достаточно сложная манипуляция. Человек может жить с трахеостомой необходимое количество времени. При этом он может говорить и принимать пищу.

Последствия и осложнения

При выполнении коникотомии есть риск повреждения голосовых связок. Это может стать причиной афонии вследствие неверного движения скальпеля вверх. Потому режущее приспособление рекомендуется направлять вниз.

Также существует угроза появления кровотечения из перешейка щитовидной железы. После устранения угрозы асфиксии кровь останавливают, а пораженные участки прошивают.

Эффективность и ценность процедуры

Коникотомия считается эффективной процедурой, которая помогает сохранить человеку жизнь. Достаточно всего 1-2 минут, чтобы больной умер от асфиксии.

Потому для помощи пострадавшему совсем мало времени.

В таких условиях проведение стандартной трахеотомии невозможно.

Именно поэтому только коникотомия позволяет получить нужный результат.

Проведение коникотомии позволяет спасти человеку жизнь. Чтобы получить нужный результат и избежать осложнений, очень важно правильно проводить данную процедуру. После восстановления дыхательных функций пострадавший подлежит обязательной госпитализации.

Во многих странах мира проводятся поиски наиболее технически простых и безопасных оперативных вмешательств, которые могли бы быть выполнены за максимально короткое время врачом любой специальности при механическом закрытии дыхательных путей человека. Ведь трахеотомия все таки опасна для жизни человека. Врач, выполняя такую операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, может не справиться с больным, который мечется в приступах асфиксии, что приведет к его гибели.

Коникотомия (кониотомия, крикотиреотомия) должна использоваться при сердечно-легочной реанимации как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей. Показанием для коникотомии является механическая асфиксия, аллергические реакции ( , ), то есть закрытие дыхательных путей различной этиологии, возникающих на уровне голосовой щели или выше. Невозможность осуществления интубации трахеи и наличие полного перекрытия в области гортани и выше требуют немедленного вскрытия перстнещитовидной (перстневидной) связки.

При коникотомии рассекают не перстневидный (cricoid) и не щитовидный (thymid) хрящи, а расположенную между ними связку (ligamentum cricothyroideum). Эта связка, которую врачи чаще называют мембраной, состоит из эластичных волокон, которые как раз и отекают и приводят к операционному вмешательству именно в этой области.

Такая манипуляция, к сожалению, не имеет достаточно широкого распространения в клинической практике, хотя в ситуации предоставления ИВЛ она может оказаться незаменимой.

Для выполнения коникотомии требуется всего несколько десятков секунд, тогда как для трахеотомии нужны минуты, причем, после специальных интенсивных тренировок.

Перстневидная мембрана расположена между нижним краем щитовидного и верхним - перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей есть незначительный слой мышечных волокон, где отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением перстнещитовидных артерий. Найти мембрану достаточно легко. Если брать за ориентир верхнюю вырезку щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, наткнемся на небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Это и есть перстневидная мембрана. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, находим выступающий перстневидный хрящ, а выше над ним - мембрана. Голосовые связки расположены над мембраной, а поэтому при коникотомии они обычно не повреждаются.

Техника операции
Положение головы - максимальное откидывание назад; нижняя челюсть поднята; подлопаточные участки упираются на валик высотой 10-15 см. Большим и средним пальцем врач фиксирует гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, а указательным определяет мембрану. По ногтю указательного пальца, торкая его тупым ребром скальпеля, лезвие направляют поперечно к коже. Проводят прокалывание кожи около 1.5 см и подлежащих тканей до момента вскрытия-проталкивания (проваливания) инструмента в гортань.

Операция выполняется технически просто, независимо от состояния больного и его конституционных особенностей (короткая шея, большое количество жировой клетчатки и т.д.), ведь перстневидная мембрана располагается почти на поверхности и легко пальпируется через кожу. Поскольку мембрана вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, сечение следует делать поперечным, то есть проводить поперечную коникотомию (рис. 1, А, Б).

Опасность ранения задней стенки при этом практически отсутствует, поскольку, в отличие от трахеи, перстневидный хрящ при разгибании головы не сплющивается и его наиболее массивная и прочная часть – печать – находится на тыльной стенке. После извлечения скальпеля края раны расширяют любым инструментом - браншами пинцета, ручкой скальпеля, кровоостанавливающим зажимом и тому подобное. Тогда сквозь отверстие в гортань вводят пластиковую или металлическую трубку, что всегда есть под рукой врача.

В неприспособленных, примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать сложенный нож, бритву, а трубку заменить цилиндром от авторучки, куском резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п.

Рис. 1 – техника коникотомии
А – направление вскрытия перстневидной связки (мембраны);
Б – определение места прокола;
В и Г - правильное и неправильное направления инструмента;
Д - пункционная коникотомия.

Для выполнения коникотомии взрослым пациентам врач R. J. Melker (госпиталь Флорида, США) предложил оборудование, производимое фирмой Cook Crit. Саrе (рис. 2). В его состав входят:

• шприц 5 мл
• игла для пункции трахеи
• проводник
• скальпель
• устройство Мелькера (острый расширитель и наложенная на него канюля с окончанием для дыхания, что позволяет проводить механическую вентиляцию легких)

Рис. 2 – современный прибор для проведения кониотомии доктора Мелькера

Манипуляция выполняется двумя этапами в случаях оказания неотложной помощи больному.

• Этап I. Не является обязательным. Классическая трахеотомическая позиция пациента: крикотиреотомию можно осуществить даже у больного с травмой шейного отдела хребта, соответственно обеспечив только стабилизацию его головы и шеи.
  Прежде всего необходимо пальпаторно идентифицировать щитовидный, а также перстневидный хрящи. По средней линии между ними вонзается скальпель, который вызывает надрез кожи и подкожной клетчатки на собственную ширину.
• Этап II. Игла для пункции трахеи соединяется со шприцем, заполненным физиологическим раствором. Следовательно врач вводит ее под углом 45° в рану; направляя внутритрахеальный конец иглы, потягивает поршень на себя. Появление пузырьков воздуха указывает на правильную локализацию окончания канюли.

Коникотомы фирмы Rüsch и другие приборы для рассечения мембраны

В последнее время выпускаются специальные коникотомы (например, немецкой фирмой Rüsch), которые значительно упрощают процедуру коникотомии. Они состоят из бритвы-жала - для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Операция занимает 15-30 секунд: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят коникотом в гортань, где оставляют канюлю, коникотом забирают…
Многие врачи не рассекают мембрану, а проводят ее пункцию при помощи коротких и толстых игл (типа Дюфо). Их вводят в мембрану через кожу, в количестве 3-5 штук (рис. 1, Д). Стоит отметить, что это заметно ускоряет оказание помощи пострадавшему. Но при этом суммарная площадь просвета от введенных игл остается меньшей, чем площадь от вскрытия мембраны, а поэтому не может на длительное время обеспечивать дыхательную функцию больного.

Осложнения при коникотомии

Среди осложнений, которые можно наблюдать при выполнении коникотомии, стоит отметить возможность ранения голосовых связок , что может привести к афонии из-за неправильного продвижения скальпеля кверху. Поэтому рекомендуется направлять режущий инструмент несколько вниз.

Может начаться кровотечение из перешейка щитовидной железы при ее высоком стоянии. После ликвидации опасности асфиксии кровь останавливают, прошивая пораженные участки.
В срочной ситуации требования по стерильности соблюдаются весьма относительно, однако нарушать их сознательно, конечно, не стоит.

Коникотомия в любом варианте ее выполнения является временным мероприятием, после которого необходимы другие вмешательства - трахеотомия или интубация. Несвоевременная или неквалифицированно оказанная медицинская помощь может иметь для больного летальные последствия.