Химиотерапия после операции на мочевом пузыре. Внутрипузырнвя терапия

БЦЖ терапия только начала активно развиваться. В России к ней долго относились пренебрежительно из-за большого количества побочных эффектов. И только в последние годы научились купировать многие осложнения такой терапии, поэтому на неё и стали возлагать большие надежды. Специализированных клиник, в которых её выполняют, ещё достаточно мало, что связывается с трудностями в подготовке и проведении процедуры

Внутрипузырное введение Имурона восстанавливает иммунную систему, повышает защитные силы организма и активизирует его на борьбу с раковой опухолью. Но помогает она только в том случае, когда новообразование локализуется в самых верхних слоях эпителия, то есть на поверхности стенок моченакопительного органа. Если у пациента диагностирована , железистый , проводить внутрипузырную нерентабельно. Вакцина не сможет воздействовать на аномальные клетки, проросшие в мышечные структуры.

Рак мочевого пузыря

Благодаря иммунотерапии, проводимой посредством внутрипузырного введения БЦЖ, достигаются следующие положительные результаты:

• восстанавливается и укрепляется иммунная система;
• снижаются шансы на дальнейшее разрастание и усиление злокачественности онкоопухоли;
• повышаются и направляются на борьбу с раковой структурой естественные защитные силы организма;
• увеличивается активность доступных в современной онкологии методов лечения злокачественных процессов.

Важно! Проведение при онкологии моченакопительного органа после ТУР адъювантной БЦЖ-терапии позволяет уменьшить частоту рецидивов злокачественного процесса, что способствует улучшению прогнозов и увеличению выживаемости онкобольных. По статистическим данным у 70% пациентов, которым после ТУР была проведена иммунотерапия при раке мочевого пузыря, отмечено отсутствие развития рецидива болезни в течение первых 5 лет. Профилактическое лечение злокачественного новообразования в мочевом пузыре противотуберкулёзным препаратом до 62% увеличили десятилетнюю выживаемость пациентов.

Состав и форма выпуска

Для внутрипузырного введения БЦЖ при раке мочевого пузыря используется её лиофилизат (высушенный определённым образом биоматериал), из которого непосредственно перед процедурой готовится суспензия. Активным компонентом лекарственного средства является штамм (чистая культура) БЦЖ­1. Если сказать проще, то вакцина состоит из живых, высушенных путём глубокой заморозки, бактерий бычьей туберкулёзной палочки. В миллилитре готового к процедуре препарата содержится 0,025 грамм слабо вирулентных, то есть имеющих низкую способность к заражению, болезнетворных микроорганизмов.

В терапевтический комплект входят:

• ампула, в которой содержится порошкообразные лиофилизат Имурон-ВАК и стабилизатор глутамат натрия;
• 50-милиллитровый флакон с растворителем, в качестве которого применяют очищенную по специальной методике воду или 0,9% физиологический раствор;
• вспомогательные средства - ампульный нож, уретральный катетер и переходник;
• пластиковый контейнер для утилизации оставшихся после процедуры отходов;
• аннотация.

Стоит знать! Данное лекарственное средство не продаётся в аптечных пунктах, поэтому розничное его приобретение невозможно. Лиофилизат распространяется исключительно по онкологическим клиникам, а также стационарным и амбулаторным медецинским учреждениям.

Механизм действия БЦЖ терапии при раке мочевого пузыря

Поражающая поверхностный эпителиальный слой мочевого, несмотря на более благоприятное течение, склонна к частому рецидивированию. Онкоурологи предпринимают все меры терапевтического воздействия, чтобы предотвратить развитие обострений, зачастую протекающих в более тяжёлых формах, чем первоначальное заболевание. Одним из наиболее результативных способов борьбы с раком мочевого пузыря, как раз и является иммунная терапия вакциной БЦЖ, хотя научное обоснование её позитивного влияния учёными по сей день не выявлено.

Нужно сказать, что этот противотуберкулёзный препарат оказывает эффективное воздействие только на неинвазивный , и взрослых пациентов. Несмотря на то, что действе вакцины БЦЖ при поверхностных разновидностях рака мочевого пузыря изучен не полностью, существуют неоспоримые доказательства её высокой эффективности.

Предположительно механизм действия Имурона-ВАК заключается в следующем:

• ослабленные, не способные к заражению, туберкулёзные палочки в составе лекарственной вакцины проникают в ткани поражённого органа;
• после оседания в клеточных структурах бациллы начинают активно размножаться, не нанося в то же время явного вреда организму;
• резкое увеличение численности патогенных микроорганизмов провоцирует активизацию местного иммунитета.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что противоопухолевый эффект препарата Имурон-ВАК является иммунным. Он имеет непосредственную связь с активизацией противотуберкулёзным лекарством макрофагов (белых кровяных телец), Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы, способных выявлять и уничтожать чужеродных агентов), и цитокинов (синтезируемых организмом низкомолекулярных растворимых белков, обеспечивающих межклеточную передачу сигналов). Результатом воздействия вакцины становится развитие в организме человека сложного каскада противовоспалительных реакций.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря проводится для терапии и профилактики возможных после трансуретальной резекции рецидивов неинвазивных форм онкоопухоли.

Основными показаниями к этой процедуре являются:

• эпителиальный рак мочевого пузыря на стадии Т1, локализованный непосредственно в слизистой оболочке моченакопительного органа;
• поверхностный , характеризующийся множественными злокачественными очагами или частыми рецидивами;
• папиллярный рак мочевого пузыря стадии Та и Т1. Если опухолевый процесс достиг 2-й и выше степеней, смотрят на размеры опухолевой структуры. БЦЖ-терапия назначается, когда новообразование меньше 3 см.

При наличии у онкобольного, которому рекомендована иммунотерапия, слегка повышенной температуры или дизурических явлений, но прогнозируется высокая вероятность возврата болезни, лечение вакциной БЦЖ проводят в обязательном порядке, но дозу препарата сокращают вдвое.

Существуют и явные противопоказания к проведению такого лечения. Среди них можно отметить полную непереносимость компонентов используемого для процедуры препарата, приобретённые или врождённые дефективные нарушения иммунной системы, активные формы туберкулёза. К временным противопоказаниям относятся беременность и грудное вскармливание, а также острый цистит до купирования выраженных признаков заболевания.

Важно! Допустимость проведения конкретному пациенту с диагнозом внутрипузырной БЦЖ-терапии определяется лечащим онкоурлогом. Наличие хронических заболеваний и подверженность инфекционным патологиям зачастую не оказываются факторами, причисленными к противопоказаниям. Проведение должного лечения в короткие сроки может улучшить состояние человека и сделать возможным проведение БЦЖ-терапии.

Способ применения и дозировка

Прежде, чем начинать лечение рака мочевого пузыря с помощью БЦЖ, необходимы подготовительные мероприятия. За несколько суток до выполнения внутрипузырного вливания (от 3 до 11, на усмотрение лечащего врача) онкобольному в туберкулёзном диспансере ставят пробу на реакцию Манту. Внутрипузырное применение в лечебно-профилактических целях вакцины Имурон допустимо только в том случае, когда размеры оставшейся после вакцинации папулы не достигают в диаметре 17 мм.

В день проведения процедуры запрещено инъекционное введение любых лекарств, кроме тех, которые необходимы пожизненным показаниям.

Курс, по которому проводится БЦЖ при раке мочевого пузыря, имеет непосредственную связь с тем, для какой цели, лечебной или профилактической, назначается процедура:

1. Лечение. Адъювантно Имурон-ВАК назначается, если пациенту трансуретально удалены Карцинома in situ, и . Внутрипузырные инстилляции проводятся посредством введения в полость мочевого пузыря через уретру 100–120 мг препарата раз в 7 дней на протяжении 6 недель. Начинаться такие процедуры должны не раньше, чем через 21 день после проведения ТУР и взятия из подозрительных участков мочевого пузыря .
2. Профилактика. Если после лечебного курса онкоопухоль дала полную регрессию, или цитологическое исследование показало отрицательный результат, БЦЖ-терапия назначается для предупреждения рецидива заболевания. В этом случае инсталляции вакцины в тех же, что и при лечении дозах, проводятся в течение двух лет. Частота внутрипузырных вливаний – 1 раз в 3 месяца.

При наличии у онкобольного дизурии, бактериурии или пиурии, перед началом околопузырных инсталляций проводят антибактериальную терапию. Только после полной ликвидации клинической симптоматики возможно начинать с помощью БЦЖ-вакцины.

Процесс вакцинации

Вопрос о том, как проводится БЦЖ при раке мочевого пузыря, интересует многих пациентов. В первую очередь следует сказать, что данное лечебно-профилактическое мероприятие выполняют амбулаторно. Время процедуры составляет 2 часа, но в некоторых случаях может растянуться и до 3. После проведения внутрипузырной БЦЖ-терапии нахождение в стационаре не требуется – пациент сразу после её может вернуться домой. В день проведения процедуры употребление жидкости ограничивается, что позволяет увеличить концентрацию препарата Имурон-ВАК в моченакопительном органе.

Техника лечения неинвазивного рака мочевого пузыря БЦЖ-терапией состоит из нескольких этапов и заключается в следующем:

• в полость мочевого пузыря вводят уретрально эластичный катетер, не травмирующий слизистые мочевыделительных органов;
• через введённую мягкую трубку проводят полное опорожнение моченакопительного органа и последующее его промывание физиологическим раствором;
• в подготовленную к процедуре полость мочевика посредством этого же катетера вливают необходимую дозу разведённой вакцины;
• БЦЖ в мочевом пузыре удерживается в течение двух часов. Первые 15 минут рекомендуется полежать неподвижно, а потом пациент должен переворачиваться с боку на бок, вставать и ходить для более полного взаимодействия лекарства с поверхностью стенок органа.

По прошествии 2 часов моченакопительный орган опорожняется и из него извлекается катетер. Для предотвращения раздражения нежной кожи гениталий в первые 6-7 часов после процедуры необходимо после каждого мочеиспускания проводить омовение половых органов.

Побочные реакции и осложнения

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря большим количеством побочных эффектов не сопровождается, хотя и считается, что пациентами эта процедура переносится хуже, чем интравезикальная (внутрипузырная) химия. Негативные явления со стороны организма, связанные с проведением БЦЖ-терапии, чаще всего отмечаются у онкобольных с маленькими (до 150 мл) объёмами моченакопительного органа.

Самыми характерными для этой процедуры считаются следующие побочные эффекты:

1. Локальные. У 80% пациентов отмечается появление ярко выраженной дизурии, у 40% - макрогематурии (видимые кровяные включения, сгустки, в моче). Эти негативные явления возникают обычно после третей процедуры, приблизительно через 2–3 часа после введений БЦЖ, и могут продолжаться до двух суток. Этот побочный эффект – признак естественного ответа организма на проводимую БЦЖ- терапию.
2. Системные. У половины пациентов, проходящих процедуру, в день инстилляции отмечается повышение температуры до 38,5 °C. Специальной терапии, кроме приёма обычных жаропонижающих, в этом случае не требуется, так как состояние нормализуется в течении 48 ч.

Нередко отмечаются и осложнения, спровоцированные вакциной БЦЖ. При раке мочевого пузыря противотуберкулёзное лекарство провоцирует возникновение гранулематозных простатитов у мужчин и циститов у женщин, симптоматика которых не проходит ко времени следующего введения вакцины. В этих случаях необходимо прерывание курса внутрипузырной терапии. Иногда после процедуры БЦЖ появляются признаки почечного поражения (острые поясничные боли, высокая температура, отёчность, не связанная с повышением количества выпиваемой жидкости и ярко выраженная дизурия). В этом случае дальнейшие инсталляции категорически противопоказаны.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Во время курса внутрипузырной БЦЖ терапии, направленной на разрушение опухоли в мочевом пузыре, следует избегать одновременного приёма лекарственных средств, к которым чувствительна палочка Коха :

• антибиотики Гентамицин и Доксициклин;
• противотуберкулёзные средства Стрептомицин, Рифампицин, Изониазид, Этамбутол.
• все виды гипер- и гипотонических растворов.

Наблюдения практикующих онкоурологов, проводящих внутрипузырные вливания вакцины, показывают, что БЦЖ терапия при раке мочевого пузыря заметно улучшает ответную реакцию организма, если одновременно с Имуроном-ВАК проводится медикаментозное введение интерферона. Это лекарственное средство с имуномодулирующими фармацевтическими свойствами помогает иммунной системе выявлять и разрушать аномальные клеточные структуры, что даёт возможность избежать обострения патологического состояния.

Преодоление токсичности БЦЖ-терапии

Проблема токсического влияния препарата Имурон стала в последние годы в онкологической практике очень значимой. В связи с тем, что во время поддерживающей внутрипузырной терапии противотуберкулёзной вакциной могут возникать сильно выраженные побочные эффекты, многие практикующие онкологи сомневаются, стоит ли проводить лечение рака мочевого пузыря с помощью БЦЖ. Клинические данные о высокой частоте развития гранулематозных патологий мочеполовой системы, ярко выраженных аллергических реакций и возможных поражений почек с развитием почечной недостаточности, компрометируют её применение.

Но следует учитывать, что опыт использования внутрипузырных инсталляций с каждым годом увеличивается. Это позволяет достигать большей его эффективности и меньшего негативного влияния. Побочные эффекты, возникавшие после того, как подвергалась послеоперационному лечению вакциной БЦЖ, в настоящее время проявляются всё реже и становятся менее выраженными. Появление их отмечается только в 5 % клинических случаев внутрипузырной терапии Имуроном. Основную часть осложнений специалисты связывают с влиянием таких факторов, как системная абсорбция (поглощение активных компонентов препарата всем организмом, а не только поражённым органом) и ослабленный иммунитет.

В современной онкологической практике постоянно разрабатываются методы, сокращающие частоту возникновения негативных реакций на БЦЖ-терапию.

На сегодняшний день онкоурологами используются следующие предупреждающие мероприятия:

• Внутрипузырные вливания назначаются не ранее, чем через 14 дней после проведения ТУР.
• Онкобольным с ослабленным иммунитетом БЦЖ-терапия заменяется инсталляциями химиопрепаратов.
• В большинстве клинических случаев практикуется снижение рекомендованной дозы Имурона.
• Иногда, для недопущения развития негативных последствий, врач может сократить время непосредственного воздействия препарата на моченакопительный орган.

Стоит знать! Побочные эффекты хорошо купируют Офлоксацин и Прилуфлоксацин. Первое лекарство способствует уменьшению тяжёлых реакций организма, а второе назначается при локальных негативных проявлениях. Но принимать эти лекарства самостоятельно, без предварительной консультации с лечащим врачом, категорически не рекомендуется, так как они могут усугубить ситуацию!

Особые указания и меры предосторожности

Перед выполнением процедуры онкоурологи в обязательном порядке должны убедиться, что у пациента отсутствуют какие-либо патологии мочеполовой системы. Если человек по медицинским показаниям принимает антибиотики, иммунотерапия при раке мочевого пузыря недопустима до окончания лечения. Препарат Имурон недопустим для внутривенных, внутримышечных или подкожных введений. Пациента обязательно предупреждают о возможных осложнениях БЦЖ-терапии.

Меры предосторожности при взаимодействии с противотуберкулёзной вакциной заключаются в следующем:

1. Катетер, применяемый для внутрипузырного введения противотуберкулёзной вакцины, разрушающей опухоль мочевого пузыря, должен быть мягким, так как травмирование моченакопительного органа во время процедуры способно привести к развитию БЦЖ сепсиса.
2. Инструментарий, используемый специалистом в работе, хранится отдельно от других медицинских инструментов. По правилам, для его хранения должен быть предназначен специальный сейф.
3. Медицинские работники, у которых диагностически подтверждено какое-либо иммунодефицитное состояние (не стоит путать со СПИДом!), к работе с препаратом не допускаются.
4. Пролившийся или случайно попавший на кожу раствор вакцины убирают с применением дезенфицирующего средства. Обычно для этих целей используют 5% р-р хлорамина и последующее промывание кожного покрова тёплой водой с мылом.

Все отходы, катетер, ампулы, флаконы, необходимо после процедуры утилизировать в имеющемся в комплекте специальном контейнере. Дезинфекцию применявшегося для внутрипузырной терапии инструментария проводят специальными, разрешёнными к применению по противотуберкулезным режимам, дезинфицирующими средствами.

Информативное видео

Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л., Жуковец А.Г., Ролевич А.И ()

ВВЕДЕНИЕ

Рак мочевого пузыря – одно из частых заболеваний, с которыми встречаются онкоурологи. В структуре онкологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря составляют около 4%, а среди онкоурологических заболеваний – примерно 35% . Заболеваемость раком мочевого пузыря увеличивается. Так, в 2002 году заболеваемость этой патологией в Республике Беларусь составила 10,5 на 100 000 населения (3,1% от общего числа заболевших), в то время как в 1991 она была 7,7 на 100 000 (2,8% соответственно).

Наиболее часто встречающийся гистологический тип рака мочевого пузыря – переходноклеточный. Отличительной особенностью этих опухолей является то, что большинство из них (75-85% всех вновь выявляемых опухолей мочевого пузыря) относятся к поверхностным, то есть в стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS). Та – опухоль, ограниченная эпителием; T1 – инвазирующая собственную пластинку, но не мышечный слой мочевого пузыря, карцинома in situ – плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль. Таким образом, при поверхностном раке мочевого пузыря отсутствует инвазия опухоли в мышечный слой мочевого пузыря. Показано, что при таком распространении опухоли регионарные и отдаленные метастазы практически не встречаются, и для лечения таких опухолей вполне достаточно местных воздействий. В большинстве случаев лечение поверхностного рака мочевого пузыря начинают с трансуретральной резекции (ТУР). В зависимости от характеристик группы больных и длительности наблюдения, до 80% поверхностных опухолей рецидивируют и 2-50% прогрессируют в мышечно-инвазивную опухоль . Для предотвращения рецидива и, реже, лечения поверхностного рака мочевого пузыря в настоящее время широко используется внутрипузырная терапия. Существует два основных вида внутрипузырной терапии – химио- и иммунотерапия. Эти два вида лечения отличаются по механизмам действия, по своей эффективности, частоте развития побочных эффектов и их тяжести. Наиболее эффективным иммунологическим препаратом при лечении поверхностного рака мочевого пузыря является вакцина БЦЖ . Несмотря на доказанное многочисленными исследованиями превосходство БЦЖ над различными химиопрепаратами в предотвращении рецидива поверхностного рака мочевого пузыря, считается, что из-за риска развития тяжелых осложнений (БЦЖ-сепсис, инфекционные поражения легких, печени, почек, предстательной железы) БЦЖ следует назначать пациентам с неблагоприятным прогнозом в отношении рецидива и прогрессирования опухоли в мышечно-инвазивный рак . Остальным пациентам после ТУР мочевого пузыря может быть проведен курс внутрипузырных инстилляций различных химиопрепаратов.

ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Внутрипузырная химиотерапия исследуется с 60-х гг. ХХ века. Проведено большое количество различных исследований по выяснению эффективности химиопрепаратов, вводимых внутрипузырно, в отношении снижения частоты рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. Большинство этих исследований имело относительно небольшой срок наблюдения (1-3 года). Анализ результатов лечения 5192 пациентов, участвовавших в контролируемых исследованиях внутрипузырной химиотерапии, показал, что под воздействием адъювантного лечения в сроки от 1 до 3 лет число рецидивов в среднем снижается на 14% . ТиоТЭФ, доксорубицина гидрохлорид, митомицин С, эпирубицина гидрохлорид, и этоглюцид – наиболее часто применяемые препараты – уменьшают кратковременную частоту рецидивов среднем на 17%, 16%, 12%, 12%, и 26%, соответственно (таблица 1). Контролируемые сравнительные исследования химиопрепаратов для внутрипузырного использования в целом не сумели продемонстрировать каких-либо существенных различий между отдельными агентами.

Таблица 1.

Препарат	Кол-во исследований/кол-во пациентов	Контроль (ТУР)		ТУР+химиотерапия		Различие в количестве рецидивов, %
		Кол-во пациентов	Кол-во. рецидивов (%)	Кол-во пациентов	Кол-во. рецидивов (%)
ТиоТЭФ	11/1257	573	347 (61)	684	301 (44)	17
Доксорубицин	6/1446	495	271 (55)	951	374 (39)	16
Митомицин C	7/1505	683	327 (48)	822	294 (36)	12
Этоглюцид	1/226	70	47 (67)	156	121 (41)	26
Эпирубицин	5/758	354	182 (51)	404	156 (39)	12

В 2000-2001 гг. группа исследователей из США под руководством М. Huncharek опубликовала 2 мета-анализа, в которых анализировалась 1-, 2- и 3-х летняя безрецидивная выживаемость в группах с адъювантной внутрипузырной химиотерапией и без нее . Совокупные данные из 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3703 пациентов с впервые выявленным поверхностным раком мочевого пузыря показали снижение частоты рецидивов при использовании адьювантной внутрипузырной химиотерапии на 30%-80% в течение 1-3 лет по сравнению с только ТУР .

Из всех химиопрепаратов митомицин С оказался наиболее эффективным. Длительные протоколы лечения (т.е. 2 года) были более эффективны, чем короткие курсы инстилляций или однократные инстилляции.

Среди пациентов, леченных по поводу рецидивных опухолей, внутрипузырная химиотерапия снизила частоту рецидивов на 38% на первом году наблюдения по сравнению с только ТУР, в то время как на 2 и 3 году частота рецидивов снизилась на 54% и 65% соответственно. На основании указанных данных был сделан вывод о значительном влиянии внутрипузырной химиотерапии на безрецидивный период у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

Отдаленные результаты внутрипузырной химиотерапии были изучены в мета-анализе с участием 2535 пациентов со стадией Та или T1 рака мочевого пузыря включенных в 6 рандомизированных исследований внутрипузырной химиотерапии третьей фазы (медиана наблюдения для определения длительности безрецидивного периода составила 4,6 лет, времени до появления мышечной инвазии – 5,5 лет и продолжительности жизни – 7,8 лет). В результате анализа полученных данных было показано, что в целом проведение адъювантного лекарственного лечения (тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь) улучшает показатели безрецидивной выживаемости, в частности 8-летней, на 8,2% (44,9% против 36.7%, р<0,01). Наряду с этим, не было выявлено существенной разницы между группами в длительности времени до прогрессирования (появления мышечной инвазии и отдаленных метастазов), а также продолжительности жизни. . Не наблюдалось существенных различий и в частоте возникновения вторых опухолей, что позволяет сделать вывод об отсутствии канцерогенных эффектов от проведенного лечения. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

	Адъювантное лечение (%)	Без адьювантного лечения (%)	Всего (%)
Общее количество больных	1629 (100)	906 (100)	2535 (100)
Рецидивы:
Да	766 (47)	477 (53)	1243 (49)
Нет	863 (53)	429 (47)	1292 (51)
Мышечная инвазия:
Да	189 (12)	80 (9)	269 (11)
Нет	1140 (88)	826 (91)	2266 (89)
Цистэктомия
Да	161 (10)	75 (8)	236 (9)
Нет	1468 (90)	831 (92)	2299 (91)
Выживаемость
Живы	1001 (61)	625 (69)	1626 (64)
Умерли	628 (39)	281 (31)	909 (36)

Действительно, в то время как большинство исследований показывает преимущество химиотерапии в отношении снижения количества рецидивов в течение первых 2-3 лет, мало данных о долговременном снижении числа рецидивов, и совсем не доказано ни снижение частоты прогрессирования болезни, ни смертности. При анализе результатов лечения 3899 пациентов с поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря включенных в 22 рандомизированных проспективных контролируемых исследования, D. Lamm и соавт. обнаружили, что болезнь прогрессировала у 7,5% больных, получавших внутрипузырную химиотерапию, и у 6,9% леченных только ТУР.

В то время, как такие результаты могут подвергнуть сомнению саму необходимость использования внутрипузырной химиотерапии, в общем считается, что химиотерапия играет определенную роль в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Проведение внутрипузырной химиотерапии приносит очевидную пользу, поскольку это лечение может уменьшить число рецидивов или, по крайней мере, увеличить безрецидивный период. Несмотря на то, что внутрипузырная химиотерапия не в состоянии влиять на прогрессирование болезни, внутрипузырные инстилляции ТиоТЭФ, митомицина C, доксорубицина или эпирубицина рекомендуются пациентам с высоко- и умереннодифференцированными опухолями и стадией Та, у которых при первичном обращении выявляются множественные опухоли или имеется высокая частота рецидивирования в течение периода наблюдения.

Таким образом, существует необходимость повышения эффективности внутрипузырной химиотерапии. Основными путями повышения такой эффективности являются поиск новых химиотерапевтических агентов, комбинированное применение химио- и иммунотерапии, применение модифицирующих воздействий, как, например, гипертермия, а также электрофоретическое введение химиопрепаратов.

ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ЭЛЕКТРОХИМОТЕРАПИЯ

Использование электрофореза – электрокинетического перемещения заряженных (ионных) молекул в электрическом поле – для усиления транспорта лекарственных веществ в патологически измененные ткани имеет долгую историю в медицине. В отличие от пассивной диффузии лекарственного препарата, зависящей от градиента концентрации, электрофорез намного более эффективен и, прежде всего, зависит от силы тока и количества подведенного электричества. Положительные ионы лекарственного средства вводятся в ткань анодом (положительный электрод), отрицательные – катодом (отрицательный электрод) . Транспорт незаряженных растворов усиливается двумя дополнительными электрокинетическими явлениями – электроосмосом – транспортом неионизированных молекул в качестве оболочек гидратации ионизированных частиц, и электропорацией – увеличенной проницаемости тканей под воздействием электрического поля. Чтобы описать все эти биофизические явления был предложен термин «лекарственный электрофорез».

До недавнего времени, лекарственный электрофорез прежде всего использовался для увеличения пенетрации лекарственных средств через кожу. Внутриполостной электрофорез может расширять возможности лекарственного электрофореза, увеличивать местные концентрации лекарственного средства без системных побочных эффектов при лечении ряда заболеваний. Поскольку пассивная диффузия внутрипузырно введенных веществ в стенку мочевого пузыря через уротелий незначительна , усиление этого процесса может дать возможность улучшить результаты лекарственной терапии болезней мочевого пузыря.

В 1988 г. K. Thiel сообщил о внутрипузырном электрофорезе положительно заряженного препарата профлавина – хромосомного токсина – для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря . Этот автор описал специально разработанный внутрипузырный анод и циркулярный внешний катод. В исследовании K. Thiel из 15 пациентов в течение 1 года рецидива не наблюдалось у 40% больных. Местной или системной токсичности не выявлено.

Был проведен ряд экспериментальных исследований, подтверждающих концепцию увеличения транспортировки лекарственных средств через уротелий в более глубокие слои стенки мочевого пузыря (детрузор) с помощью лекарственного электрофореза . Так, S. Di Stasi и соавт. показали значительное увеличенные скорости переноса митомицина С и оксибутинина в жизнеспособную стенку мочевого пузыря под воздействием электрофореза . Лабораторные исследования с использованием препаратов мочевого пузыря человека продемонстрировали, что лекарственный электрофорез увеличивает транспорт митомицина C через уротелий в 6-9 раз по сравнению с пассивной диффузией . Также было показано на животных, что карциноматозные области уротелия в 100 раз более проницаемы для воды и электролитов, чем нормальный уротелий . Весьма вероятно, что карциноматозные области обладают меньшим электрическим сопротивлением, чем нормальный уротелий и, таким образом, отмечается некоторая специфичность для введения препаратов в эти области.

Кроме того, несколько клинических исследований продемонстрировало, что внутрипузырный электрофорез местно-анестезирующих средств приводит к анестезии мочевого пузыря, достаточной для выполнения различных эндоскопических операций (трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря, инцизия шейки мочевого пузыря, гидродистензия мочевого пузыря) . Клинические и цистометрические результаты лекарственного электрофореза бетанехола (bethanechol) значительно превосходили таковые после инстилляции бетанехола без электрофореза . Лекарственный электрофорез лидокаина значительно уменьшал боль, связанную с последующим внутрипузырным введением капсаицина для лечения интерстициального цистита, а также фактически устранял спастические сокращения мочевого пузыря по сравнению с пассивной диффузией лидокаина .

Данных относительно системной абсорбции лекарственных средств и уровней препаратов в крови в процессе электрофореза недостаточно. В двух исследованиях показано, что уровни лидокаина в крови после лекарственного электрофореза находились в пределах от неопределяемого до приблизительно одной трети от терапевтической концентрации. Это позволяет утверждать, что в ходе лекарственного электрофореза может происходить минимальное, но клинически незначительное системное введение лекарственного средства .

В нескольких исследованиях было показано, что лекарственный электрофорез митомицина С может увеличить эффективность этого цитотоксического препарата в лечении поверхностного рака мочевого пузыря (таблица 3). С. Riedl и соавт. провели 91 процедуру 22 пациентам с существующими опухолями мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом и получили 56,6% полных регрессий. Лекарственный электрофорез митомицина C хорошо переносился пациентами, и частота побочных эффектов была довольно низкой (у 4,4% больных умеренная болевая реакция в течение лечения, у 14,3% симптомы нижних мочевых путей в течение менее 24 часов после электрофореза и у 2,2% пациентов в течение более 24 часов). Ни один из этих побочных эффектов не требовал прекращения лечения.

В исследовании M. Brausi и соавт. на модели маркерных опухолей эффективность электрохимиотерапии митомицином (20 минут) была примерно равна эффективности внутрипузырных инстилляций митомицина (2 часа) (частота полных регрессий, полученная в обоих группах составила 40%). Частота рецидивов у ответивших на лечение пациентов была выше в группе инстилляций митомицина (60%) чем в группе электрохимиотерапии (33%). Время до появления рецидива было больше в группе электрохимиотерапии митомицином (в среднем 14,5 месяцев против 10 месяцев). Из-за малого числа пациентов определенные выводы сделать невозможно. Однако, снижение частоты рецидивов и более продолжительный безрецидивный интервал, наблюдаемый в группе пациентов, леченных с использованием электрохимиотерапии можно объяснять большим проникновением митомицина вглубь стенки мочевого пузыря под воздействием электрического тока. Поскольку электрофорез увеличивает транспорт митомицина в 6-9 раз по сравнению с пассивной диффузией, становится возможным развитие системных побочных эффектов. Однако в этом исследовании не наблюдалось существенных системных эффектов или изменений в анализе крови в двух группах пациентов.

R. Colombo с соавт. в своем пилотном исследовании провели лекарственный электрофорез митомицина С 15 пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря. Схема лечения отличалась от исследования M. Brausi и соавт. тем, что проводилось 4 сеанса электрофореза вместо 8. В группе электрохимиотерапии отмечено 40% полных регрессий по сравнению с 27,8 % при лечении только митомицином. Существенной токсичности терапии не отмечено. Таким образом, эффективность электрофореза митомицина не снижалась при уменьшении числа процедур, в то время как эффект инстилляций митомицина снизился с 41,6% до 27,8% при проведении 4 инстилляций по сравнению с 8 в исследовании M. Brausi и соавт. . Данное исследование также демонстрирует эффективность электрофореза химиопрепарата по сравнению с обычными инстилляциями. Малое число больных не позволило показать достоверность различий в эффекте указанных методов лечения.

Таблица 3.

	n ВПЭФ/контр	Кол-во сеансов ВПЭФ	Тип исследо-вания	ПР в группе ВПЭФ (%)	ПР в контр группе (%)	% пациентов без рецидива
Thiel К., 1988	15/0	4	А	–	–	40% без рецидива в течение 1 года
Riedl C. et al., 1998	22/0	4 (1-9)	А	–	–	56,6% без рецидива 4-26 мес. (в ср. 14,1 мес.)
Brausi M. et al., 1998	15/13	8	М	6/15 (40,0%)	5/12 (41,6%)	Без рецидива 40% (ВПЭФ) против 33% (контроль) через 7,6 и 6,0 мес.
Colombo R. et al., 2001	15/36	4	М	6/15 (40,0%)	10/36 (27,8%)	–

Сокращения: ВПЭФ – внутрипузырный электрофорез; ПР – полная регрессия; А – адъювантная терапия после ТУР; М – маркерные опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в немногочисленных исследованиях внутрипузырная электрохимиотерапия показала весьма обнадеживающий эффект. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований и небольшое количество наблюдений не позволяют прийти к какому-либо определенному выводу. Однако предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности такого подхода и необходимости дальнейших исследований электрохимиотерапии рака мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М., “Вердана”, 2001, 244 с.
2. Мощик К.В., Ванагель С.А., Поляков С.М., Савина И.И. Злокачественные новообразования в Беларуси, 1992-2001 гг./Под редакцией к.м.н. А.А.Граковича и проф. И.В.Залуцкого. - Минск: БЕЛЦМТ, 2002. - 193 с.
3. Kurth K.H. Natural history and prognosis of “untreated” and “treated” superficial bladder cancer: in Pagano F, Fair WR (eds): Superficial Bladder Cancer. Oxford, Isis Medical Media, 1997. pp 42-56.
4. Lamm D.L. Long-term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am, 19: 573-580, 1992.
5. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., Malmstrom P.-U., Stockle M., Sternberg C. Guidelines on bladder cancer. European Association of Urology, 2002.
6. Lamm D.L., Griffith J.G. Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol. 1992;10(1):39-44.
7. Huncharek M., Geschwind J.F., Witherspoon B., et al. Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: A meta-analysis of 3,703 patients from 11 randomized trials. J Clin Epidemiol 53: 676-680, 2000.
8. Huncharek M., McGarry R., Kupelnick B. Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Results of a meta-analysis. Anticancer Res 21(1B): 765-769, 2001.
9. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H., et al. A combined analysis of EORTC/MRC randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer. J Urol. 1996; 156(6): 1934-1940.
10. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. Apparent failure of current intravesical chemotherapy prophylaxis to influence the long-term course of superficial TCC of the bladder. J Urol. 1995; 153(5): 1444-1450.
11. Stillwell G.K. Electric stimulation and iontophoresis. In: Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Edited by F. H. Rrussen. St. Louis: W. B. Saunders Co., chapt. 14,1971
12. Teruo M., Watanabe H., Kobayashi Т. Absorption of anti-cancer drugs through bladder epithelium. Urology, 27: 148, 1986.
13. Hicks R.M., Ketterer В., Warren R.C. The ultrastructure and chemistry of the luminal plasma membrane of the mammalian urinary bladder: a structure with low permeability to water and ions. Phil. Trans. Roy. Soc. London Biol. Sci., 268: 23, 1974
14. Thiel К.H. Die intravesikale antineoplastische lontophorese- Ein unblutiges Verfahren zur Therapie und Rezidivprophylaxe des Blasenkarzinoms. In: Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, 40. Tagung, Springer Veriag, 1988.
15. Lugnani F., Mazza G., Cerull, N., Rossi C., Stephen R.L. Iontophoresis of drugs in the bladder wall: equipment and preliminary studies. Artif. Org., 17: 8, 1993.
16. Gurpinar Т., Truong L.D., Wong H.Y., Griffith D.P. Electromotive drug administration to the urinary bladder: an animal model and preliminary results. J. Urol., 156: 1496, 1996.
17. Riedl C.R., Knoll M., Pfluger H. Detrusor stimulation by intravesical EMDA of bethanechol. J. Endourol., suppl. 10: P7-236, 1996.
18. Di Stasi S.M., Vespasiani G., Giannantoni A., Massoud R., Doici S., Micali F. Electromotive delivery of mitomycin C into human bladder wall. Cancer Res., 57: 875, 1997.
19. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Massoud R., Cortese C., Vespasiani G., Micali F. Electromotive administration of oxybutynin into the human bladder wall. J. Urol., 158: 228, 1997.
20. Di Stasi S.M., Castagnola M., Vespasiani G., Giannantoni A., Cancrini A., Micali F., Stephen R.L. In vitro study of passive vs electromotive mitomycin С diffusion in human bladder wall. Preliminary results. J Urol 151: 447A, 1994.
21. Dasgupta P., Fowler C.J., Hoverd P., Haslam C., Penberthy R., Shah J., Stephen R.L. Does electromotive drug administration (EMDA) with lidocaine before intravesical capsaicin confer benefit? J. Urol., part 2, 157: 186, abstract 724, 1997.
22. Gurpinar Т., Wong H.Y., Griffith D.P. Electromotive administration of intravesical lidocaine in patients with interstitial cystitis. J. Endourol., 10: 443, 1996.
23. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Bladder and urethral anesthesia with electromotive drug administration (EMDA): a technique for invasive endoscopic procedures. Brit. J. Urol., 79: 414, 1997.
24. Jewett M.A.S., Valiquette L., Katz J., Fradet Y., Redelmeier D.A., Sampson H.A. Electromotive drug administration (EMDA) of lidocaine as an alternative anesthesia for transurethral surgery. J. Urol., part 2, 157: 273, abstract 1059, 1997.
25. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Iontophoretic local anesthesia for bladder dilatation in the treatment of interstitial cystitis. Brit. J. Urol., 69: 662, 1992.
26. Sant G.R., LaRock D.R. Standard intravesical therapies for interstitial cystitis. Urol. Clin. N. Amer., 21: 73, 1994.
27. Huland H., Otto U. Mitomycin C instillation to prevent recurrence of superficial bladder carcinoma. Results of a controlled, prospective study in 58 patients. Eur. Urol., 9: 84, 1983.
28. Tolley D.A., Hargreave Т.В., Smith P.H., Williams J.L., Grigor K.M., Parmar M.К.В., Freedman L.S., Uscinska B.M. Effect of intravesical MMC on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer: interim report from the Medical Research Council Subgroup on Superficial Bladder Cancer (Urological Cancer Working Party). Brit. Med. J., 296:1759, 1988.
29. Riedl C.R., Knoll M., Plas E., Pfluger H. Intra­vesical electromotive drug administration technique: Preliminary results and side effects. J Urol 1998:159:1851-1856.
30. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G., Rigatti P., Parma A., Mazza G., Vicini A., Stephen R.L. Intravesical electromotive administration of drugs for treatment of superficial bladder can­cer: A comparative phase II study. Urology 1998:51:506-509.
31. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L.F., Salonia A., Montorsi F., Scattoni V., Roscigno M., Rigatti P. Thermo-Chemotherapy and Electromotive Drug Administration of Mitomycin С in Superficial Bladder Cancer Eradication. A Pilot Study on Marker Lesion. Eur. Urol 2001;39:95-100

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

А А

Химиотерапия при раке мочевого пузыря является одним из главных методов лечения данного заболевания. Воздействие медикаментозными средствами на аномалии в клеточных структурах используется для улучшения итогов хирургического вмешательства, а также для снижения неприятных симптомов заболевания в случаях, когда операция невозможна. Методика имеет множество неприятных последствий, но без неё разрушить новообразование при раке очень сложно.

Особенности химиотерапии

Лечение рака представляет собой введение в организм токсических веществ, которые способны разрушить мутированные клетки, что ведет к подавлению их активности и роста. Лечение противоопухолевыми препаратами рака мочевого пузыря для каждого пациента индивидуально и заключается в нескольких курсах, поскольку однократный прием препаратов не окажет необходимого лечебного действия.

Если онкобольному назначается операция, это всегда сопровождается химиотерапией, которая проводится как индивидуально, так и в комплексе с лучевой терапией. Выбор делается онкологом исходя из состояния больного и тяжести его заболевания.

Как правило, лечение заключается в прохождении пациентом двух этапов терапии:

Предоперационная химиотерапия

Медики называют этот этап неоадъювантная терапия, она предназначена для уменьшения габаритов опухоли в мочевом пузыре или в области мочеточника. Это делается для сокращения работ при хирургическом вмешательстве, а также для снижения распространения метастаз и успеха самой операции.

Послеоперационная химиотерапия

Химиотерапия после прошедшей операции называется адъювантной и служит для уничтожения клеток с мутацией, которые остались в мочевом пузыре после операции или сохранившихся в кровотоке/токе лимфы. Проведение этой процедуры необходимо для предотвращения рецидива болезни.

Максимальный эффект достигается в случае проведения предоперационной и послеоперационной химиотерапии в комплексе с облучением. Медикаментозное лечение может проводиться отдельно от оперативного вмешательства, особенно это важно при распространении метастаз рака и их прорастании в соседние органы. Такие метастазы не поддаются хирургическому удалению, поэтому пациенту на длительное время назначаются перорально и внутривенно различные химиопрепараты комбинированного действия. Курс лечения подобными медикаментами продолжается в течение нескольких месяцев с небольшими интервалами.

Во время проведения медикаментозной терапии против опухолей, наступившее улучшение не должно останавливать курс химиотерапии, поскольку аномальные клетки остаются как в организме, так и в лимфотоке и кровеносной системе. Одним из важных показателей в химиотерапии является длительность терапевтического курса, которую может определить только лечащий пациента онколог по результатам обследования и диагностики.

Всю химию против онкологии можно разделить на несколько категорий. Для того чтобы их определить, необходимо провести дополнительную диагностику, после которой назначается эффективный курс терапии.

При раке мочевого пузыря онколог выбирает необходимые химиопрепараты против раковых клеток, которые смогут как можно более тщательно разрушить опухоль. Предпочтение отдается одному лекарственному средству при монохимиотерапии, или нескольким при полихимиотерапия.

Есть четыре вида направления медикаментозной терапии против развития опухолей.

Системная химиотерапия

Этот вид терапии назначают при крупных образованиях опухолей в мочевом пузыре, которые только начали прорастать в соседние органы и лимфоузлы. Такое лечение осуществляется внутримышечным и внутривенным введением препарата, а также пероральным приемом. Попадая в кровоток, лекарство достигает отдаленных участков в организме, что помогает уничтожить все имеющиеся аномальные клетки в других тканях.

Внутриартериальная химия

Лекарственные средства цистатического действия водятся в артерию около опухоли через катетер, таким образом высокая концентрация противоракового препарата поставляется сразу к опухолевой клетке, что снижает ее распространение и воздействие на соседние здоровые ткани и клетки. Такой метод ещё проходит испытания и применяется не во всех клиниках.

Локальная химиотерапия

Локальная методика химиотерапия используется при больших размерах опухоли, а также при нескольких образованиях с частыми рецидивами и агрессивным распространением в организме. Лекарственные средства вводятся через катетер на несколько часов внутрь мочевого пузыря. Через опорожнение естественным путём они выводятся из организма, оказывая по пути лечебное воздействие. Подобная внутрипузырная химиотерапия при раке делается ежедневно в течение нескольких недель, эффективно воздействуя непосредственно на новообразование. После процедуры симптомы, испытываемые пациентом, близки к заболеванию циститом – частые позывы и боли при мочеиспускании и прочее.

Эндолимфатическая химия

Противоопухолевые препараты вводятся непосредственно в лимфоток и обладают рядом преимуществ по сравнению с внутривенным и внутримышечным способом. Эта методика отлично зарекомендовала себя в комплексном лечении больных онкологическими заболеваниями. Лекарственные средства поступают через электрический дозатор.

Противоопухолевые методики могут различаться и по цветам. В зависимости от окраски препарата, химия может быть: красной, наиболее мощной, синей, белой и жёлтой. Белая химия используется на начальных этапах и считается самой щадящей, но с незначительным терапевтическим эффектом.

Польза и вред от химиотерапии

При всей пользе химиотерапии в борьбе с раком, принимаемые токсичные препараты несут большой вред для общего состояния пациента.

Достоинства

К числу безусловных достоинств химиотерапии относится:

• полное разрушение аномальных клеток;
• контроль за развитием онкологического заболевания, поскольку все химиопрепараты замедляют рост клеток с мутацией. Онкологи могут отслеживать их распространение и вовремя уничтожать новые очаги рака;
• снижение болезненной симптоматики при раке мочевого пузыря за счёт уменьшения размеров карциномы, это даёт снижение давления новообразованием на нервные окончания и мышечные структуры в органе;
• терапию химиопрепаратами можно сочетать с облучением и хирургическим вмешательством.

Недостатки

Все достоинства химиопрепаратов, которые борются с раковыми клетками, указывают на то, что эндолимфатическая, системная и локальная или интравезикальная химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин является эффективным методом борьбы с раком. Для получения шанса на выздоровление пациенты платят большие суммы денег, хотя гарантии на выздоровление нет никакой.

Часто высокотоксичные препараты лишь на пару месяцев продлевают жизнь пациента, а в некоторых случаях и вовсе сокращают оставшееся время и приближают летальный исход. Последствия происходит из-за усиления роста метастазов в организме, поскольку химиопрепараты уничтожают не только мутированные клетки, но и здоровые, которые находятся в стадии деления рядом со злокачественными.

Противоопухолевые препараты крайне негативно влияют на репродуктивную и пищеварительную функцию организма, а также на костный мозг, который производит красные кровяные тельца. Множество осложнений делает такое влияние химии на организм человека фатальным.

Несмотря на весь вред от химиотерапии отказываться от такой возможности не стоит, поскольку многие препараты с побочными реакциями могут продлить жизнь человека. Важно крайне точно соблюдать все рекомендации врача, который подбирает схемы и курсы лечения, основываясь на особенностях организма человека, стадии развития опухоли и интенсивности ее распространения.

Подготовка и проведение химиотерапии

Выявление онкологии у пациента указывает на снижение истощение иммунных сил и физического состояния организма. Ресурсы тела изнашиваются, поэтому перед химиотерапией пациенту нужна особая подготовка. В первую очередь необходимо взять больничный или отпуск, который максимально сократит любую физическую активность человека. Необходимо выполнять все рекомендации онколога, а именно:

• пройти медикаментозный курс лечения в соответствии с выявленной патологии;
• провести очистку от шлаков и токсинов, которые задерживаются в организме из-за распада опухоли. Это способствует максимальному эффекту при приеме противоопухолевых препаратов;
• защитить органы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, также печени при помощи лекарственных средств и добавок по рекомендации специалиста;
• провести моральную подготовку, общаясь с прошедшими химиотерапию людьми и узкоспециализированными психологами.

Проведение химиотерапии происходит в условиях стационара под наблюдением лечащего онколога. В таком случае врач может отслеживать введение химиопрепаратов и корректировать в случае необходимости и дозировку.

При раке мочевого пузыря допускается проведение системной химии в амбулаторных условиях. Все препараты, которые нужно принимать перорально, пациент может пить дома, приезжая в клинику для внутримышечных и внутривенных инъекций, сдачи анализов на лабораторные исследования и осмотр онколога.

Если возникает необходимость длительного курса, в вену пациента вставляется катетер, чтобы сохранить саму вену и избежать дополнительного травмирования. Также катетер необходим в целях профилактики против занесения инфекции.

Схемы и курсы терапии

После проведения диагностики рака мочевого пузыря и постановки точного диагноза специалист подбирает особый протокол лечения, в котором указываются химиотерапевтические препараты. Он заключается в подборе для пациента индивидуальных лекарственных препаратов и схемы их приема. Чаще всего в медицине применяются противоопухолевые средства, такие как Фторафур Циклофосфан, Цисплатин, Метотрексат, Адриамицин, Митомицин, Блеомицин.

Дозировка выбирается исходя из тяжести заболевания и степени распространения онкологии. Название схемы дается из первых букв латинского наименование препарата.

Типовая схема из четырёх противоопухолевых препаратов – схема MVAC.

M (Метотрексат) , V(винбластин), A(доксорубицин) и C(цисплатин).

В данном случае возможно исключение компонентов и замена их аналогами, поскольку Доксорубицин не допускается к применению при заболеваниях сердца, а Цисплатин – запрещен пациентам с больной почкой. Химиотерапия мочевого пузыря дополняется лучевой терапией, курсы продолжается от 3 до 6 месяцев с небольшим интервалом от 2 до 4 недель.

Схема исследования

Введение.

Особую проблему представляет лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря, то есть опухолей с инвазией не глубже слизистого слоя (Та, Т is, Т1 N0 M0). В последние годы основным методом лечения поверхностного РМП стала трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР), практически вытеснившая другие органосохраняющие методы оперативного лечения. Однако частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока (50-90 %). Возникновение рецидивов связано с диффузным характером неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря, множественностью опухолевых зачатков, наличием невыявляемых очагов carcinoma in situ, сопутствующих папиллярным опухолям, возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции. Кроме того радикальная ТУР иногда невыполнима при мультицентрическом росте опухолей, при наличии участков рака in situ. Все эти факторы заставляют искать дополнительные методы лечения и пути профилактики рецидивов РМП путем применения различных вариантов внутрипузырной терапии.

Внутрипузырное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может быть лечебным, когда инстилляции проводятся с целью достижения регрессии остаточных после ТУР опухолей и (или) очагов carcinoma in situ, и профилактическим в тех случаях, когда препараты вводятся после ТУР при отсутствии визуализируемых опухолей и негативной цитологии мочи. По характеру противоопухолевого агента внутрипузырная терапия подразделяется на 2 группы: химиотерапия и иммунотерапия. Идеальный препарат для внутрипузырного лечения или профилактики должен обладать 2 основными качествами: высокой противоопухолевой эффективностью в отношении переходноклеточного РМП и минимальными местными и системными побочными токсическими эффектами, как острыми, так и хроническими.

До сих пор наиболее распространенным способом внутрипузырной терапии при поверхностном РМП является терапия цитостатиками. Внутрипузырная химиотерапия применяется с 1961 года, в качестве агентов для инстилляций использовалось множество различных препаратов, однако достоверная эффективность обнаружена только у 3 из них: митомицин, доксорубицин, тиофосфамид. Наибольшее применение в клинической практике нашел митомицин С. Традиционно препарат вводится еженедельно в дозе 30 — 40 мг в течение 6 — 8 недель, иногда основной курс дополняется ежемесячными инстилляциями в течение 6 — 12 месяцев. По данным большинства проведенных клинических исследований адъювантная внутрипузырная химиотерапия митомицином С достоверно снижает число рецидивов по сравнению с контрольной группой. Преимущество профилактической химиотерапии митомицином С составляет по данным разных авторов 7 — 33% (по частоте возникновения рецидивов после ТУР). Lamm приводит анализ 5 рандомизированных исследований, включающих 859 больных поверхностным РМП. Средняя частота возникновения рецидивов в группе больных, получавших инстилляции митомицина, составила 37%, тогда как в группе больных, которым выполнялась только ТУР мочевого пузыря, рецидивы диагностированы в 52% случаев (преимущество митомицина С составило в среднем 15%). В то же время в большинстве работ показано, что внутрипузырная химиотерапия митомицином С не приводит к снижению частоты прогрессирования опухолевого процесса. В связи с этим ряд авторов предлагает использовать режим однократного введения препарата в раннем послеоперационном периоде и сообщает о равной эффективности данной методики по сравнению с традиционными пролонгированными режимами внутрипурной химиотерапии у больных с хорошим или промежуточным прогнозом (Solsona E., 1999).

С 70-х годов стала изучаться возможность проведения внутрипузырной иммунотерапии и иммунопрофилактики поверхностного РМП. Данные экспериментальных и клинических исследований дают основание полагать, что иммунологически активные препараты могут играть важную роль в лечении больных с данной патологией, оказывая как прямое, так и опосредованное воздействие как на опухолевые клетки, так и на клетки на разных стадиях опухолевой трансформации, что имеет большое значение при профилактической внутрипузырной терапии.

Из неспецифических иммуномодуляторов наиболее изученным препаратом является вакцина БЦЖ, которая впервые была применена в клинической практике в 1976 году Morales. Внутрипузырная БЦЖ-терапия является эффективным методом лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП. Но вакцина БЦЖ при внутрипузырном применении обладает достаточно выраженной местной и системной токсичностью, нередко приводит к развитию побочных реакций и осложнений (циститы, гранулемы, лихорадка). Являясь живой вакциной, БЦЖ может приводить к заражению туберкулезом больного и медицинского персонала, описаны случаи смертельных исходов после внутрипузырных инстилляций БЦЖ. Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ противопоказано при гематурии, цистите, сохраняющемся после предыдущей инстилляции, снижении емкости мочевого пузыря, туберкулезе в анамнезе. Эти недостатки БЦЖ-терапии заставляют искать более безопасные препараты для внутрипузырного лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП.

В настоящее время для иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря применяется ряд рекомбинантных и нативных иммунологически активных препаратов, таких как интерферон-альфа, интерферон-бета, интерферон-гамма, интерлейкин-2, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, гемоцианин моллюсков типа «замочных скважин», бропиримин, стрептококковый экстракт ОК-432 и др. Наиболее широким спектром иммунотерапевтического применения характеризуется интерферон-a2b (ИФН-a2b). ИФН-a2b является гликопротеином, продуцируемым лейкоцитами и макрофагами. Противоопухолевое действие ИФН-a2b обусловлено его антипролиферативным, противовирусным эффектами, сопсобностью стимуливать NK-клетки (естественные киллеры), Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз.

Возможность и целесообразность применения ИФН-a2b для лечения РМП показана в нескольких экспериментальных исследованиях на клеточных культурах и на животных. Большинство клинических исследований посвящено внутрипузырной иммунотерапии с использованием ИФН-a2b в качестве агента для профилактики рецидивов поверхностного РМП. Для изучения профилактической эффективности ИФН-a2b большинство авторов применяли режим еженедельных инстилляций в течение 12 недель с последующими ежемесячными инстилляциями в течение 1 года.

В рандомизированном исследовании Portillo и соавт. внутрипузырную иммунопрофилактику ИФН-a2b после ТУР проводили в группе, включающей 30 больных, столько же больных вошло в контрольную группу. Доза препарата составила 60 млн МЕ. У всех пациентов наблюдались прогностические неблагоприятные опухоли: T1G2-3 и рецидивные T1G1. Рецидивы развились в 23,3% случаев в группе с ИФН и у 36,6% больных контрольной группы. При этом среди рецидивных опухолей прогрессирование (инвазивный рост в мышечный слой стенки) наблюдалось в 35,7% случаев в группе контроля и только в 8,3% случаев в группе больных, получавших ИФН. Продолжительность безрецидивного периода составила 11,5 месяцев в группе с иммунотерапией и 6,7 месяцев в группе с ТУР. Во время проведения лечения не наблюдалось никаких местных и общих побочных эффектов. Авторы делают вывод об эффективности внутрипузырного применения ИФН-a2b для профилактики рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря и о безопасности лечения. В другом исследовании испанских авторов, включающем 26 больных и проведенном в аналогичном режиме, доза препарата составила 50 млн МЕ. Рецидивы наблюдались в 38% случаев, прогрессирование — в 3,8%, длительность безрецидивного периода составила 25,7 месяца. В работе Hoeltl сравнивается профилактический эффект ИФН-a2b в дозах 100 млн МЕ и 10 млн МЕ. У 44 больных с опухолями Та/T1G1/G2 эффективность в обоих дозовых режимах оказалась одинаковой, средний период до развития рецидива составил соответственно 22,36 и 22,23 месяца. Возможность достижения хорошего результата при внутрипузырной иммунопрофилактике с использованием небольших доз ИФН-a2b показана и в других работах.
Следует также отметить уменьшение частоты возникновения рецидивов и увеличение длительности безрецидивного периода при проведении 2 курсов пролонгированных инстилляций ИФН в течение 5 дней.

В последние годы опубликован ряд исследований, посвященных новому направлению внутрипузырной терапии: комбинации ИФН-a2b с цитостатиками и вакциной БЦЖ. Благодаря своей низкой токсичности при внутрипузырном применении ИФН может успешно сочетаться с другими противоопухолевыми препаратами, что позволяет уменьшить их дозу и соответственно побочные реакции и повысить эффективность лечения.

В исследовании Engelmann и соавт., включающем 66 больных, изучалась эффективность монотерапии митомицином С (20 мг) и ИФН a-2b (10 млн МЕ), а также сочетанной терапии двумя данными препаратами. В группе больных, получавших митомицин С рецидивы диагностированы в 23% случаев, в группе, получавшей ИФН-a2b — в 18 %, при комбинированной терапии рецидивов не отмечено (средний срок наблюдения — 6,2 месяца). Одинаковая эффективность ИФН-a2b и митомицина С при профилактическом применении показана и в другой работе. В рандомизированном исследовании финских авторов комбинация 50 мг эпирубицина и 10 млн МЕ ИФН-a2b оказалась существенно более эффективной, чем монотерапия этими препаратами (81 больной, сроки наблюдения — 20 месяцев).

Цель исследования.

Целью данного исследования является изучение эффективности и сравнительная оценка четырех различных методов лечения поверхностного рака мочевого пузыря: ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной иммунотерапией юИнтроном А, ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной химиотерапией Митомицином, ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной химиоиммунотерапией Митомицином и Интроном А, ТУР мочевого пузыря с последующим динамическим наблюдением.

Для достижения поставленной цели поставлены задачи:
Определить частоту развития рецидивов в каждой исследуемой группе.
Определить частоту прогрессирования опухолевого процесса (развитие инвазии мышечного слоя) в каждой исследуемой группе.
Определить продолжительность безрецидивного периода в каждой исследуемой группе.
Оценить характер и степень токсичности и побочных эффектов в каждой исследуемой группе.

Критерии включения.
Гистологически верифицированный переходноклеточный рак мочевого пузыря.
Стадия заболевания, позволяющая включить больного в исследование: 0 стадия (Ta, Tis NXM0) и I стадия (T1NXM0).
Отсутствие предшествующего и сопутствующего специального лечения (химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия).
Возраст — 17 — 75 лет.
Статус по шкале ВОЗ — менее 2.

Критерии исключения:
Предшествующее и сопутствующее специальное лечение (химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия).Возраст — младше 17 или старше 75 лет.
Больные с активным инфекционным процессом или серьезными интеркуррентными заболеваниями в стадии декомпенсации.
Больные, не имеющие возможности посещать лечебное учреждение, участвующее в протоколе, для контрольных обследований.
Статус по шкале ВОЗ — более 2.

Информация о лекарственных препаратах.
Рекомбинантный интерферон альфа-2b (Интрон А)

Описание препарата: Интрон А — стерильная,
стабильная форма высокоочищенного ИФН альфа-2b, производимого техникой рекомбинантной ДНК. Рекомбинантный ИФН альфа-2b — это растворимый в воде белок с молекулярной массой около 19.300 дальтон. Интрон А получают из клона E.coli, в который методом генной инженерии введена плазмида с геном ИФН альфа-2b из человеческого лейкоцита.
Активность Интрона А измеряется в Международных единицах (МЕ). Препарат выпускается компанией Шеринг-Плау (США) в каждой из следующих дозировок: 3 МЕ/флакон, 5 МЕ/флакон, 10 МЕ\флакон. Интрон А содержит 9 мг NaCl и 5 мг человеческого сывороточного альбумина. Препарат производится в лиофилизированной форме для инъекций
Приготовление раствора: раствор Интрона А для внутрипузырного введения приготовляется непосредственно перед введением путем добавления 50,0 мл 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор). Полученную смесь необходимо взболтать до получения прозрачного раствора.
Инструкция по хранению: Флакон Интрона А должен храниться в холодильнике или в морозильнике при t от +2 до +8 С до момента употребления.
Стабильность: Раствор Интрона А должен быть использован непосредственно после приготовления.

Митомицин

Источник приобретения: лечебные учреждения, аптечная сеть
Описание препарата: Митомицин — противоопухолевый антибиотик, выделенный из гриба Streptomyces caespitosus, структурно состоит из хинона, азиридина и уретана. Вещество представляет собой кристаллы сине-фиолетового цвета, термостабильно с высокой точкой плавления и легко растворяется в органических растворителях.
Препарат выпускается компанией Киова (Япония) — Митомицин С — в каждой из следующих дозировок: 2 мг/флакон, 10 мг/флакон, 20 мг/флакон и компанией Бристол-Майерс Сквибб (США) — Мутамицин — в дозировках: 5 мг/флакон (содержит 10 мг маннитола), 20 мг/флакон (40 мг маннитола) и 40 мг/флакон (80 мг маннитола).
Приготовление раствора: раствор Митомицина для внутрипузырного введения приготовляется непосредственно перед введением путем добавления 50,0 мл 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор). Полученную смесь необходимо взболтать до получения раствора.
Инструкция по хранению: Хранить при температуре 15-25°С в защищенном от света месте.
Стабильность: Раствор митомицина должен быть использован непосредственно после приготовления.
Способ введения: Внутрипузырные инстилляции.

План лечения.
Все больные будут регистрироваться в руководящем центре по сбору данных по адресу: 125264 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3 МНИОИ им. П.А. Герцена Русакову И. Г. Пациенты будут рандомизированы на 4 группы в соответствии с критериями включения.
Лечение начинается с выполнения всем больным трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Критериями радикально выполненной ТУР мочевого пузыря являются: 1. Отсутствие опухолей в мочевом пузыре (в том числе в биоптатах из ложа опухоли). 2. Отсутствие опухолевых клеток при цитологическом исследовании мочи (негативная цитология мочи).
Больным из 1 группы после выполнения ТУР мочевого пузыря проводится внутрипузырная химиотерапия митомицином.
Митомицин вводится внутрипузырно в дозе 40 мг (в 50,0 мл физ. р-ра) по катетеру однократно в раннем послеоперационном периоде (не позднее 6 часов после окончания операции) на 2 часа, после чего препарат эвакуируется из полости мочевого пузыря.

Больным 2 группы проводится внутрипузырная иммунотерапия Интроном А.
Пациентам проводится 5 курсов иммунотерапии с интервалом в 3 недели. Длительность каждого курса составляет 3 дня. Разовая доза препарата составила 6 млн МЕ, суточная доза -12 млн МЕ, курсовая доза — 36 млн МЕ. Общая доза Интрона А за весь период лечения — 180 млн МЕ. Половина суточной дозы препарата (6 млн МЕ), растворенная ex tempora в 50,
0 мл стерильного физиологического раствора, вводится по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь с последующим удержанием раствора в полости мочевого пузыря в течение 3 часов. Больные регулярно меняют положение тела в течение этого времени, после чего препарат выводится при мочеиспускании. Далее аналогично производится введение и эвакуация второй половины суточной дозы Интрона А. Начало курса исчисляется с 1 дня внутрипузырных инстилляций Интрона А. Инстилляции начинают сразу после стихания дизурических явлений, но не позднее, чем через 14 дней со дня операции.
Схема лечения:
Неделя 0 — ТУР мочевого пузыря
Неделя 1 — 1 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
2 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
3 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
Неделя 2-3 — перерыв
Курсы повторяются каждые 21 день в течение 3,5 мес.
В дальнейшем за больными данной группы проводится наблюдение.
Больным 3 группы после ТУР мочевого пузыря проводится внутрипузырная химиоиммунотерапия Митомицином и Интроном А.
Введение Митомицина и Интона А осуществляется в тех же дозах и по тем же схемам, как и в группах 1 и 2.
В дальнейшем за больными данной группы проводится наблюдение.
Больным 4 группы производится ТУР мочевого пузыря, адъювантная внутрипузырная терапия не проводится. Осуществляется динамическое наблюдение за больными.

Обследование больного до лечения.
Полный анамнез и осмотр больного, включая определение общего статуса, сопутствующие неонкологические заболевания и получаемое по их поводу лечение.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.
Цистоскопия с биопсией опухоли.
УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости.
Рентгенография легких.

Обследование больного во время лечения.

Характер исследования	Группы с адъювантной внутрипузырной терапией	Группа динамического наблюдения
Осмотр больного		Каждые 3 месяца
Общий анализ крови	Перед началом каждого курса лечения	Каждые 3 месяца
Анализ мочи	Перед началом каждого курса лечения	Каждые 3 месяца
Цистоскопия	Каждые 3 месяца	Каждые 3 месяца
Цитологическое исследование мочи	Перед началом каждого курса лечения	Каждые 3 месяца
УЗИ мочевого пузщыря	Каждые 3 месяца	Каждые 3 месяца
УЗИ брюшной полости	Каждые 6 месяцев	Каждые 6 месяцев
Рентгенография легких	Ежегодно	Ежегодно

Любой метод обследования может быть назначен внепланово и дополнительно по решению лечащего врача.

Критерии прекращения лечения.
Рецидив опухоли или появление отдаленных метастазов.
Развитие токсичности, определяемой как необратимая или IV степени.
Несоблюдение больным требований протокола.
Отказ больного от участия в исследовании.

Вопросы статистики.

Статистическая обработка результатов исследования будет проведена в МНИОИ им. П. А. Герцена с использованием соответствующих статистических методов.

(Visited 11 times, 1 visits today)

Химиотерапия при раке мочевого пузыря чаще всего используется в комплексе с оперативным лечением. Это обусловлено тем, что злокачественные опухоли этого органа в 80% случаях обнаруживаются на ранних стадиях, поэтому возможно их радикальное удаление. Применение химиотерапии улучшает результаты лечения и повышает выживаемость.

Особенности химиотерапии при раке мочевого пузыря

Химиотерапия при опухолях мочевого пузыря снижает частоту рецидивов после оперативного лечения и останавливает прогрессирование заболевания.

В специализированных центрах в большинстве случаев отдается предпочтение комбинированному лечению рака мочевого пузыря. Оно объединяет хирургическое вмешательство (чаще всего это трансуретральная резекция, или ТУР), химиотерапию и лучевую терапию. Эффективность лечения зависит от множества факторов, среди которых ранняя диагностика, стадия болезни, общее состояние пациента, адекватная схема терапии и постоянное наблюдение для своевременного выявления рецидивов.

Виды химиотерапии

Для лечения рака мочевого пузыря применяются следующие виды химиотерапии:

1. Внутрипузырная. Используется при поверхностных опухолях после ТУР для профилактики возникновения злокачественных очагов в других частях органа. Этот метод лечения используется при обнаружении карциномы. Самая распространенная и эффективная методика - внутрипузырное введение БЦЖ-вакцины. Ее применяют курсом. Первая доза вводится сразу после операции, последующие 6 сеансов проводятся с интервалом в неделю, а затем назначается поддерживающая терапия на 1-3 года. Курс позволяет значительно уменьшить риск рецидивов и улучшить качество жизни.
2. Адъювантная терапия. Проводится внутрипузырно после радикального удаления опухоли. Для этого подбирается комбинация из 3-4 препаратов, которые вводятся в раннем послеоперационном периоде, затем 6-8 раз еженедельно, а потом в виде поддерживающего лечения сроком до 3 лет. Используются препараты доксорубицин, митомицин С, эпирубицин, цисплатин, метотрексат.

Основным критерием выбора препарата является эффективность и более низкая токсичность по сравнению с другими. Считается, что митомицин, который относится к группе противоопухолевых антибиотиков и непосредственно влияет на процесс деления злокачественных клеток, дает наилучшие результаты по предупреждению рецидивов. Цисплатин чаще используется для предотвращения метастазирования опухоли, особенно после радикальной цистэктомии.

• Неоадъювантная терапия. Назначается до проведения операции для уменьшения объема опухоли (ее инвазивных форм, которые прорастают в мышечный слой) и перевода ее в операбельное состояние. Это позволяет улучшить прогноз хирургического вмешательства и выживаемость больных. Для такой терапии применяются различные комбинации химиопрепаратов.
  • Созданы стандартные схемы для неоадъювантной химиотерапии, такие как MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин), CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин), GC (гемцитабин, цисплатин). К сожалению, они достаточно токсичны, поэтому ведется постоянная работа по поиску новых, менее токсичных препаратов, которые будут давать не менее удовлетворительные результаты. Однако применение подобных схем лечения перед оперативным вмешательством довольно часто позволяет выбрать органосохраняющую операцию, что в дальнейшем сказывается на качестве жизни больных.
  • Ряд исследований доказал преимущества применения неоадъювантной терапии: практически в 2 раза повысилась выживаемость больных, уменьшилось количество рецидивов.
• Паллиативная терапия. Назначается при неоперабельном, в частности местнораспространенном раке мочевого пузыря. Используются цисплатин, метотрексат, досорубицин, винбластин, а также гемцитабин в различных комбинациях. Несколько клинических испытаний подтвердили, что в такой ситуации менее токсичной при сохранении эффективности является схема гемцитабин+цисплатин. Такая терапия уменьшает размеры опухоли и ее токсическое влияние на организм, таким образом улучшая качество жизни пациентов.

При проведении химиотерапии у мужчин и женщин учитывается ответ опухоли на лечение, после чего принимается решение о продолжении выбранной схемы или изменении ее на более эффективную. Возможны следующие варианты ответа:

1. Полный ответ - исчезновение опухолевых образований в течение 4 недель.
2. Частичный ответ - уменьшение суммарных размеров опухоли на 50% и более от исходных в течение 4 недель.
3. Стабилизация - прогресса заболевания нет, но при этом размеры уменьшились не так значительно, как при полном или частичном ответе.
4. Прогрессирование - увеличение существующей опухоли, появление нового очага или осложнений, напрямую связанных с заболеванием.

Анализ результатов применения химиотерапии показал, что эффективность во многом зависит от стадии заболевания: чем больше распространенность опухоли, тем менее выражен эффект. Также влияет количество курсов. С каждым повторным курсом нарастает число полных и частичных ответов. Если в течение двух курсов ответа на лечение нет, то химиотерапия, как правило, прекращается.

Особенности и преимущества проведения химиотерапии в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Наши онкологи-урологи изучают и перенимают передовой зарубежный опыт, международные стандарты лечения. Схема и дозировки подбираются для каждого больного лечащим врачом. Учитывается диагноз, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, эффективность препарата, ответ опухоли на лечение и индивидуальная переносимость, а также рекомендации смежных специалистов. Применяются уже зарекомендовавшие себя отечественные и зарубежные препараты с минимальной токсичностью.

В план лечения обязательно включается поддерживающая и детоксикационная терапия. В дальнейшем проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление органов и систем, пострадавших в процессе химиотерапии. Особенно это касается кроветворной системы, желудочно-кишечного тракта и почек, так как основная масса побочных эффектов связана с ними.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин и женщин проводится в Онкологическом центре «СМ-Клиника» после тщательного обследования, изучения результатов анализов и инструментальных исследований, постановки и уточнения диагноза. Возможно как самостоятельное обращение в центр, так и по направлению из других медицинских учреждений.

Лечение проводится амбулаторно, в условиях дневного стационара, а при необходимости с круглосуточным наблюдением в стационаре отделения онкоурологии. При этом составляется удобный график посещений с учетом схемы лечения и пожеланий пациента.

Также предлагается дальнейшее ведение пациента с регулярными консультациями и контрольными обследованиями.

Противопоказания к химиотерапии

Для проведения химиотерапии при опухоли мочевого пузыря есть ряд противопоказаний. К ним относятся:

• Повышенная чувствительность к одному из препаратов, входящих в состав протокола лечения.
• Выраженные нарушения в работе печени и почек, которые оцениваются по результатам предварительных анализов.
• Тяжелые хронические заболевания.
• Беременность.

В этом случае подбирается другой метод лечения, или химиотерапия откладывается до тех пор, пока состояние не улучшится (если это возможно).