Стеноз пищевода: что приводит к сужению органа и чем оно опасно. Ахалазия кардии Почему возникает болезнь

Ахалазия кардии – довольно распространенная в гастроэнтерологии хроническая болезнь пищевода, характеризующаяся недостаточностью рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, разделяющего нижний пищевод и желудок. Нарушение перистальтики кардиального отверстия пищеварительной системы проявляется при акте глотания, когда пищевой комок с трудом проникает вовнутрь желудка.
Также клиническая патология в медицинской терминологии может определяться как хиатоспазм, или кардиоспазм пищевода.
По международной классификации болезней 10-го пересмотра ахалазия кардии (МКБ10) имеет код К22.0, и относится к классу « , желудка и 12 перстной кишки».

На сегодняшний день медицинские эксперты не дают точного причинно-следственного определения нарушения непроходимости пищевода, так как сужение пищеводного канала перед входом в желудок осуществляется непостоянно. Хаотичное нервно-мышечное сокращение гладкой мускулатуры дистальных и средних отделов пищевода происходит по беспорядочной амплитуде, то резко снижается, то, наоборот, увеличивается.
Объяснить природу заболевания пытались в США, экспериментируя на морских свинках. Животные в течение некоторого времени недополучали в рацион тиамин, или витамин В, который стимулирует обменные метаболические процессы в организме млекопитающих.
Однако лабораторное исследование не нашло клинического подтверждения у хронически больных людей.
Следующей весьма распространенной версией причины ахалазии кардии, считается расстройства нервной системы и психики. Затяжная депрессия, психоэмоциональная неустойчивость и прочие состояния, могут нарушать пищеварительную деятельность в организме человека. Такое предположения причинного фактора дисфункции пищевода не лишено смысла.

Однако клиницисты, в своём большинстве, склоняются к ещё одной теории возникновения хронической патологии. Инфекционное поражение лимфоузлов легочной системы приводит к невриту блуждающего нерва, из-за чего, возможно, и возникает ахалазия кардии пищевода.
Несмотря на отсутствие клинического подтверждения, гастроэнтерологи едины во мнении, что причиной развития болезни является гиперчувствительность клеток пищевода к выделяемым желудком пептидным гормонам.

Классификация болезни

При рентгенологическом сканировании можно наблюдать две степени ахалазии кардии, когда пищевод умеренно расширен, или его мышечные стенки полностью или частично атрофированы, а отрезок кардии значительно сужен.
Кроме того, различают четыре стадии ахалазии кардии пищевода (смотреть таблицу).

Первая стадия	При отсутствии патологического расширения пищевода, определяются кратковременные нарушения прохождения пищи. Мускулатура нижнего сфинктера пищевода незначительно расслаблена.
Вторая стадия	Определяется стабильное повышение мышечного тонуса сфинктера при глотании.
Третья стадия	Рентгенологически подтверждаются рубцовые образования дистальной части пищевода, сопровождаемые значительным его сужением.
Четвёртая стадия	Пищевод S-образно деформирован и имеет выраженные рубцовые сужения. Нередко определяются осложнения – параэзофагит и/или эзофагит.

Клиническая симптоматика

Клиническое состояние ахалазии кардии характеризуется медленно прогрессирующим течением болезни, основные признаки и симптомы которой выражаются в дисфагии пищевода.
Этот признак заболевания, считается наиболее устойчивым симптомом ахалазии кардии и имеет отличительные особенности:

ощущение задержки пищевого кома в грудной клетке;
после глотания, спустя 3-5 секунд от начала акта, появляются затруднения в прохождении пищи;
жалобы пациента на ощущения попадания пищи в носоглотку.

Как правило, такие симптомы дисфагии пищевода активируются при употреблении твердой пищи. Для усиления акта глотания человеку необходимо выпить некоторое количество тёплой воды.

Следующий симптом – это регургитация, когда осуществляется пассивное возвращение содержимого желудка или пищевода обратно в ротовую полость. Процесс регургитации, или срыгивания, может возникнуть даже спустя несколько часов после употребления пищевых продуктов. Всё это время пищевая масса может находиться в нижнем отделе пищевода, не вызывая у человека тошноту и рвотный рефлекс. Усилить подобную симптоматику может неудобное положение тела, быстрая ходьба или бег, наклоны туловища и так далее.
В большинстве случаев, симптомы ахалазии кардии после переполненности пищевода связаны с болью в грудной клетке, иррадиирующей в шейную, плечевую и лопаточную зону.
Частые проявления болевых ощущений, обеспечивающих организму дискомфортное состояние, вызывают у человека сознательное чувство ограничения приёма пищи, что сказывается на его внешнем виде. Человек начинает худеть, и при этом испытывает постоянное чувство голода.
Алахазия кардии пищевода, сопровождается, и, прочими симптомами, характерными для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта:

отрыжка тухлым содержимым;
неприятный запах изо рта;
изжога и чувство тяжести;
неудержимая тошнота и рвотный рефлекс;
повышенное слюноотделение;
нарушение общего состояния (слабость, головокружение, сердечная аритмия).

Сложность клинической патологии заключается в том, что симптомы ахалазии кардии не имеют постоянного течения, и могут возникать спонтанно с различной периодичностью и интенсивностью. Любой болевой дискомфорт в пищеводе следует тщательно изучать и предпринимать соответствующие меры лечебного воздействия.

Диагностическое обследование

В связи со схожестью симптоматических признаков с другими заболеваниями ЖКТ, необходима дифференцированная диагностика ахалазии кардии.

Традиционно применяются следующие методы инструментального обследования болезни:

Контрастная рентгенография пищевода с барием.
Эзофагоманометрия – оценка сократительной активности пищевода, глотки, верхнего и нижнего сфинктера.
Эндоскопия пищевода и желудка.

Последний метод диагностики позволяет оценить состояние стенок органов пищеварительной системы, выявить степень осложнения ахалазии кардии, а в случае обнаружения подозрительных новообразований и прочих поверхностных дефектов, провести биопсию слизистой оболочки пищевода и/или желудка.

Лечение болезни

Лечение при ахалазии кардии предусматривает устранение основных клинических проявлений при помощи медикаментозной терапии, диеты, лечения народными средствами или путем хирургического вмешательства. Выбор способа лечения ахалазии кардии пищевода зависит от степени тяжести болезни и индивидуальной физиологии пациента.

Безоперационное лечение ахалазии кардии

Начало терапевтических мероприятий – это устранение основных болевых признаков при помощи анестезирующих препаратов нитроглицериновой группы.

Среди наиболее популярных и действенных средств фармакотерапии, оказывающих положительное действие на перистальтику пищевода и желудка – Маалокс® , Альмагель®.
Препараты обладают обволакивающим и адсорбирующим действием, благодаря чему значительно снижается внешняя агрессия на слизистые стенки желудка и пищевода.

Дозировка и курс лечения препаратами антацидной группы определяет лечащий врач, так как лекарственные средства имеют побочный эффект и противопоказания.

Оперативное вмешательство

Хирургические операции при ахалазии кардии – это наиболее действенный способ лечения. Наиболее усовершенствованный метод оперативного вмешательства – малоинвазивная процедура лапароскопией. Вход в полостную среду пищеварительного канала осуществляется в случае не возможности человеком принимать пищу. Если же и этот метод лечения не приносит желаемого результата, то более радикальный способ воздействия на клиническую патологию – удаление пищевода.

Лечение при помощи народных средств

Важно помнить, что народная медицина не исключает традиционных способов оперативного или медикаментозного лечения, а является лишь дополнением к официально признанной медицине. Лечение ахалазии кардии в домашних условиях не избавляет человека от основных клинических проблем, а является всего лишь ослабляющим фактором хронического течения болезни.

Наиболее популярное лечение ахалазии кардии народными средствами:

Возобновить рабочую функцию нижнего сфинктера пищевода поможет настойка из корня женьшеня.
Облегчить страдания человека и снизить воспалительный процесс в полости пищевода поможет отвар из душицы, лимонника или семян льна.

Хроническая проблема ахалазии – это не только болевой приступ пищевода, но и психологическая травма для человека. Для снятия напряжения врачи рекомендуют принимать настойку пустырника или валерьяны.

Диета при ахалазии кардии – это наиважнейшее условие эффективного лечения хронической патологии. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день, при потреблении пищи мелкими порциями. В рационе должны полностью отсутствовать тяжело усваиваемые продукты питания, способные наносить травму стенкам пищевода.

Пища должна иметь оптимальную температуру комфорта, то есть быть не слишком горячей и не слишком холодной.
После еды больным необходимо избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела и слишком активных действий.

Возможные осложнения и профилактика ахалазии кардии

Течение болезни медленно прогрессирующее, поэтому несвоевременное лечение может привести к трагическим последствиям в виде различных осложнений:

Перфорации пищевода, когда нарушается анатомическая целостность всех пищеводных слоёв.
Развития медиастинита, проявляющегося болевой симптоматикой за грудиной, лихорадкой, нарушением сердечных ритмов, чувством постоянного озноба.
Кровотечения пищевода.
Общего истощения организма.

Прогноз на выздоровление благоприятный, когда вовремя проводится диагностическое обследование пищевода, больной выполняет все назначения и рекомендации лечащего врача, следит за диетой и общефизическим состоянием организма.
Лечебной профилактикой станет выполнение правил рационального питания, соблюдения санитарно-гигиенических норм общежития. Подобные мероприятия следует выполнять как взрослым, так и детям.
Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Ахалазия кардии – комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или с исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода.

Механизм возникновения ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная со средней трети пищевода, вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках ауэрбахова сплетения. Этиология этих патологических изменений не установлена. В некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса. Повышение давления на нижний сфинктер пищевода способствует обструкции и вторичной дилатации пищевода.

В клинической картине заболевания наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия жидкой и твердой пищи, а также регургитация непрожеванных кусков пищи. У 30% пациентов с ахалазией отмечаются эпизоды ночного кашля.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования с барием, данных эндоскопии и манометрии. Лечение заключается в проведении дилатации пищевода, химической денервации и хирургической миотомии.

Классификация ахалазии кардии
Выделяют два типа ахалазии кардии.
- При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, пищевод расширен умеренно.
- При втором типе тонус стенок пищевода потерян, орган значительно, расширен, удлинен и S – образно искривлен.
В зависимости от вида дискинезии прищевода различают гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии.

Эпидемиология ахалазии кардии
Заболевание встречается сравнительно редко, составляя около 3 % заболеваний пищевода. Ежегодно в США частота ахалазии диагностируется у 1на 100 тыс. населения. В мире этот показатель – (4-6):1млн. населения. Заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин в возрасте 25-60 лет. У детей ахалазия кардии диагностируется в 5% случаев.

Код по МКБ-10 К22.0

Медикаментозная терапия
При гипермоторной форме ахалазии кардии назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- Нитраты.
  Способствуют снижению давления в кардии. Обычно используются пролонгированные формы.
- При гипомоторной форме ахалазии кардии назначают прокинетики.
  Назначаются с осторожностью: домперидон ( Мотилиум), метоклопрамид ( Церукал).
- Седативные препараты.
  Могут назначаться седативные препараты: Валерианы экстракт , Пустырника экстракт , Персен , Пиона настойка , Негрустин .

Психотерапия

Инвазивные методы лечения
- Пневматическая кардиодилатация.
  При неэффективности консервативного лечения и при 2-3 стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Этот метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации
  
  Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода.
  Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы. После этого баллон раздувается.
  Раздутый баллон имеет вид "песочных часов".
- Эндоскопическая кардиодилатация.
  В случаях значительного искривления пищевода используют эндоскопическую кардиодилатацию.
  
  У 5% пациентов при этом может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.
- Химическая денервация.
  При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение (химическая денервация) в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина (в количестве 100 ЕД) или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов и сохраняется от 6 мес. до 1 года.
  
  Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения.
- Кардиомиотомия.
  При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру).
  
  Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода.
  Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии.
- Парциальная фундопликация.
  Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.
  
  При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.
  Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.
  Эта операция является менее травматичной, чем «открытая» операция, легче переносится больными, технически выполнима и более благоприятна по ряду показателей: длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре.
  
  После операции больные остаются в стационаре в течение 24-48 часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели.
- При неэффективности указанных инвазивных методов лечения прибегают к удалению пищевода.

Критерии эффективности лечения
Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются: полное исчезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.

Ахалазия кардиального отверстия — врождённое или приобретённое расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок в результате недостаточного рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода (НСП) при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки. Заболевание сходно с диффузным спазмом пищевода, характеризующимся спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, функции НСП (органические изменения в пищеводе при этом отсутствуют). При прогрессировании эзофагоспазм может перейти в классическую ахалазию пищевода.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

K22.0

Частота. 0,6-2,0 на 100 000 населения (вне зависимости от пола). Преобладающий возраст — 20-40 лет; дети — 4-5% пациентов.

Причины. Наличие дефекта развития нервной системы со снижением числа ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза — уоллеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.

Классификация. I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода. II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода. III стадия — рубцовые изменения (стеноз) НСП с выраженным расширением пищевода (в 2-3 раза) . IV стадия — резко выраженный стеноз кардиального отверстия с выраженной дилатацией, удлинением, S - образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Патоморфология. Дистрофия ганглиозных нейронов в нервных сплетениях пищевода (преимущественно в дистальном его участке) . Резкое сужение дистальной части пищевода. Расширение вышележащих отделов пищевода. Удлинение пищевода, его деформация (вплоть до S - образной формы) . Утолщение мышечной оболочки на ранних стадиях болезни. Истончение мышечной оболочки с постепенным её замещением соединительной тканью по мере прогрессирования процесса. Воспаление всех оболочек стенки пищевода и окружающих тканей.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Дисфагия у 95-100% больных.. Возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивается постепенно.. Усиливается после нервного возбуждения, быстрого приёма пищи, особенно плохо прожёванной.. Сопровождается ощущением остановки пищи в пищеводе и «провала» в желудок.. Зависит от температуры пищи: холодная пища проходит свободно, тёплая — с большим трудом или не проходит совсем.. Уменьшается под влиянием различных приёмов, найденных самими пациентами (например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количеством воды) .. Парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая. Регургитация.. При незначительном расширении пищевода возникает после нескольких глотков.. При значительной дилатации пищевода более редкая, но обильная. Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути. Боли за грудиной (у 60% больных достаточно выраженные) .. Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.. Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируют нитроглицерин, атропин, амилнитрит, нифедипин. Похудание (у 90% больных) . Аппетит повышен. Значительное увеличение времени приёма пищи, ночной кашель, анемия.

Диагностика

Диагностика

Рентгенологическое исследование: .. сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи») .. супрастенотическое расширение с ровными контурами.. наличие уровня воздух - жидкость в пищеводе.. расширенная тень средостения.. атоничный, расширенный, наполненный контрастом пищевод с клиновидным сужением в области НСП.

Рентгеноскопия с барием: расширенный в верхних и извитый и суженный в нижних отделах в виде «клюва» пищевод.

ФЭГДС: .. Утолщение складок слизистой оболочки.. Участки гиперемии.. Эрозии.. Изъязвления.. Карциномы или лимфомы в пищеводно - желудочном соединении имитируют ахалазию (вторичная ахалазия), характеризующуюся значительным похуданием, более короткой продолжительностью заболевания и менее выраженной дилатацией пищевода у пожилых.. Врождённая ахалазия пищевода — характерны недостаточность перистальтики пищевода и отсутствие (адекватно акту глотания) расслабления находящегося в состоянии гипертонуса НСП.

Манометрия (эзофагокимография) .. Отсутствие или неполное рефлекторное расслабление НСП при глотании.. Повышенное внутрипищеводное давление, отсутствие его падения при глотании.. Нарушения перистальтики пищевода: спастические и пропульсивные перистальтические сокращения.

Трансабдоминальное УЗИ.. Конусовидное образование в грудной полости за сердцем с чёткими гипоэхогенными стенками, заполненное мелкодисперсным содержимым.. Данное образование перемещается при перемене положения тела.

Фармакологические пробы. При ахалазии кардиального отверстия — положительные, при раке пищевода и его органических стенозах — отрицательные.. Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счёт снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и НСП.. Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку пищеводной стенки и НСП.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия — основной метод лечения ахалазии кардиального отверстия. Лекарственное: нитраты, антихолинергические препараты, b - адреномиметические средства, блокаторы кальциевых каналов. Дилатация — насильственное растяжение суженного участка пищевода с помощью баллонного пневматического кардиодилататора при I-II стадии заболевания

Хирургическое лечение. II-III стадии заболевания — операция Хеллера (экстрамукозная эзофагокардиомиотомия торакальным доступом) . IV стадия — экстирпация пищевода (операция типа Льюиса).

Осложнения. Эзофагит, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, абсцесс лёгких, пневмосклероз.

Синонимы . Ахалазия кардии. Мегаэзофагус

Сокращения. НСП — нижний сфинктер пищевода.

МКБ-10 . K22.0 Ахалазия кардиальной части

Классификация ахалазии кардии
Выделяют два типа ахалазии кардии.
- При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, пищевод расширен умеренно.
- При втором типе тонус стенок пищевода потерян, орган значительно, расширен, удлинен и S – образно искривлен.
В зависимости от вида дискинезии прищевода различают гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии.

Эпидемиология ахалазии кардии
Заболевание встречается сравнительно редко, составляя около 3 % заболеваний пищевода. Ежегодно в США частота ахалазии диагностируется у 1на 100 тыс. населения. В мире этот показатель – (4-6):1млн. населения. Заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин в возрасте 25-60 лет. У детей ахалазия кардии диагностируется в 5% случаев.

Код по МКБ-10 К22.0

Медикаментозная терапия
При гипермоторной форме ахалазии кардии назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- Нитраты.
  Способствуют снижению давления в кардии. Обычно используются пролонгированные формы.
- При гипомоторной форме ахалазии кардии назначают прокинетики.
  Назначаются с осторожностью: домперидон ( Мотилиум), метоклопрамид ( Церукал).
- Седативные препараты.
  Могут назначаться седативные препараты: Валерианы экстракт , Пустырника экстракт , Персен , Пиона настойка , Негрустин .

Психотерапия

Инвазивные методы лечения
- Пневматическая кардиодилатация.
  При неэффективности консервативного лечения и при 2-3 стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Этот метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации
  
  Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода.
  Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы. После этого баллон раздувается.
  Раздутый баллон имеет вид "песочных часов".
- Эндоскопическая кардиодилатация.
  В случаях значительного искривления пищевода используют эндоскопическую кардиодилатацию.
  
  У 5% пациентов при этом может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.
- Химическая денервация.
  При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение (химическая денервация) в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина (в количестве 100 ЕД) или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов и сохраняется от 6 мес. до 1 года.
  
  Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения.
- Кардиомиотомия.
  При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру).
  
  Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода.
  Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии.
- Парциальная фундопликация.
  Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.
  
  При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.
  Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.
  Эта операция является менее травматичной, чем «открытая» операция, легче переносится больными, технически выполнима и более благоприятна по ряду показателей: длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре.
  
  После операции больные остаются в стационаре в течение 24-48 часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели.
- При неэффективности указанных инвазивных методов лечения прибегают к удалению пищевода.

Критерии эффективности лечения
Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются: полное исчезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Ахалазия кардиальной части (K22.0)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (АК) - первичная нейромышечная патология пищевода неясной этиологии, характеризующаяся повышением тонуса (спазмом) нижнего эзофагиального сфинктера (НЭС), приводящим к вторичному нарушению перистальтики и прогресирующему снижению тонуса мышц пищевода .

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К22.0 - Ахалазия кардиальной части

Сокращения, используемые в протоколе:
АК - ахалазия кардии
НЭС - нижний эзофагеальный сфинктер
ЭКГ - электрокардиография
ЭФЭГС - эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия
ЭММ - эзофагоманометрия
БКД - баллонная кардиодилатация
ПОЭМ - пероральная эндоскопическая миотомия
БТА - ботулиновый токсин А
ЭКМ - эзофагокардиомиотомия
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ - протромбиновое время
ПТИ - протромбиновый индекс
МНО - международное нормализационное отношение
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
КТ - компьютерная томография
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ИФА - иммуноферментный анализ
КЩС - кислотно-щелочное состояние

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины» (таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности (УД)

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-noneresults” (Все или нет результатов)
2a	Систематические обзоры (с однородностью) когортных исследований
2b	Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль»
3b	Отдельные исследования «Случай-контроль»
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль»)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Классификация

Клиническая классификация : основана на рентгенологической и эндоскопической картине развития АК.

В зависимости от рентгенологических изменеий выделяют четыре стадии АК (Петровский Б.В, Федорова О.Д., 1962г) :

Стадии АК	Рентгенологическая характеристика
I	периодически отсутствует раскрытие кардиального жома (или НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен
II	кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см
III	стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого
IV	стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится всостояний атонии

В зависимости от эндоскопических изменений выделяют четыре стадии АК (Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А., 1999) :

Стадии АК	Эндоскопическая характеристика
I	определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм без расширения просвета пищевода
II	определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см
III	определяется эксцентрично расположенная, сомкнутая кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см
IV	определяется девиация кардиального жома, расширение пищевода до 10 см и более с остатками пищи в его просвете

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез :

Жалобы:
· схваткообразная боль за грудиной;
· дисфагия твердой и жидкой пищей;
· регургитация «пищевая рвота».

Анамнез:
Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического нарушения).
Больше половины пациентов длительно находится под наблюдением психиатра с диагнозом «истерический комок» (globus hystericus), т.е. чувство образующего «комка в горле».

Физикальные критерии:
· при запущенных стадиях АК отмечается дефицит массы тела (вплоть до кахексии).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ (для определения признаков сопутствующих патологии почек);
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки).
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· эхокардиография;

Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне или *срок проведенных анализов более 10 дней):
· *ОАК;
· *ОАМ;
· *биохимический анализ крови (БХАК): общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca;
· *коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген В, время свертываемости);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне:
· анализ крови на онкомаркер СА 19-9 (при подозрении на онкопроцесс);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода (при подозрении на малигинизацию);
· эзофагоманометрия (для оценки перистальтической активности в дистальных отделах пищевода и состояния НЭС);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров расширенного пищевода и сдавлений соседних органов);
· Эхокардиография.

Инструментальные исследования:
Таблица 1. Характерные инструментальные признаки АК.

Наименование исследования	Характерные признаки
Рентгенологическое исследование с использованием бария	При I стадии АК выявляется периодическое отсутствие раскрытия кардиального жома (или НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен; При II стадии АК кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см; При III стадии АК стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого; При IVстадии АК стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится в состояний атонии.
Эндоскопическое исследование	При I стадии АК определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм, без расширения просвета пищевода. При II стадии АК определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см. При III стадии АК определяется эксцентрично расположенная, сомкнутая кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см.
Эзофагоманометрия	Основными признаками являются - отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода и отсутствие или неполное расслабление НЭС. Дополнительными признаками являются - низкая амплитуда перистальтических волн пищевода и гипертензия в области НЭС. В некоторых случаях сохранена перистальтика проксимальных отделов пищевода без его расширения, но чаще всего отмечают полное отсутствие моторной функции пищевода. Самый распространенный вариант АК «сильная ахалазия» характеризуется наличием, одновременно сокращением пищевода нормальной и высокой амплитуды и отсутствием расслабления НЭС.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация психотерапевта для исключения патологии психической сферы;
· консультация пульмонолога для исключения патологии дыхательной системы;
· консультация кардиолога для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация реаниматолога для коррекции нарушений гомеостаза и предоперационной подготовки больных с кахексией;
· при наличии сопутствующей патологии - консультация профильных специалистов (эндокринолога, нефролога, гематолога и др.).

Лабораторная диагностика

Лабораторные критерии:
· общий анализ крови - норма, в случаях поздней диагностики или наличия осложнений: анемия или гемоконцентрация, лейкоцитоз;
· биохимический анализ крови: (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза) без особенностей, в случае поздней диагностики: гипо- и/или диспротеинемия, увеличение креатинина, мочевины, гипогликемии, нарушение КЩС.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :

Таблица 2. Дифференциальная диагностика АК.

Признаки	АК	Послеожоговый рубцовый стеноз	Рак пищевода
Анамнез заболевания	Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического расстройства).	Больной указывает, что дисфагии предшествовал факт приема внутрь кислоты, щелочи или др. химического или термического агента случайно или суицидальной целью.	Больной замечает, что дисфагии предшествовала потеря в весе, с последующим нарастающим нарушением проходимости пищи через пищевод.
ЭЭФГС	При I стадии АК определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм, без расширения просвета пищевода; При II стадии АК определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см; При III стадии АК определяется эксцентрично расположенная, сомкнута кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см; При IV стадии АК определяется девиация кардиального жома, расширение пищевода до 10 см и более с остатками пищи в его просвете.	При ожоге пищевода стриктура выглядит как плотная рубцовая воронка, округлой, овальной или прямоугольной формы, просвет иногда может быть прикрыт складкой неизменённой слизистой. Виден чёткий переход неизменённой слизистой в стриктуру. При стриктурах с диаметром просвета менее 0,6 см эпителий в течение месяца после ожога отсутствует. Такая стриктура покрыта толстым налётом фибрина. После его удаления обнажается ярко-красная (рубцовая) ткань, кровоточащая, реже бледные стенки (зрелая рубцовая ткань).	При язвенной (блюдцеобразной) форме рака вначале образуется небольшой узелок в слизистой оболочке пищевода, который быстро изъязвляется. Далее формируется раковая язва, имеющая овальную форму, с плотными, выступающими, подрытыми краями, располагающаяся по длиннику пищевода. При узловой (грибовидной, бородавчато-папилломатозной) форме рака определяется образование в виде цветной капусты,что разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде выглядит как язвенный рак. При инфильтрирующем (скиррозном) раке определяется циркулярное сужение. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода, иногда полностью. Она может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс.
Морфологическое исследование биоптата	Отсутствие опухолевых клеток	Отсутствие опухолевых клеток	Наличие опухолевых клеток: аденокарциномы или плоскоклеточного рака
Рентгенологическое исследование	При I стадии отмечается периодическое отсутствие раскрытия кардиального жома (НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен; При II стадии кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см; При III стадии стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого; При IVстадии отмечается стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится в состояний атонии.	Определяется сужение воронкообразной формы с гладкими контурами. Стриктуры бывают короткими (до 3 см) и длинными (более 3 см) захватывающими нередко пищевод на всем протяжении (тотальное поражение). Степень сужения определяется по диаметру бариевой струйки, а также по быстроте прохождения контраста и длительности задержки его над местом сужения. Выше места стриктуры в зависимости от длительности ее существования развивается супрастенотичес-кое расширение.	Отмечается потеря эластичности стенки пищевода в зоне расположения новообразования. Здесь определяется неровность контуров с небольшим краевым дефектом наполнения и деформация продольных складок пищевода. На более поздних стадиях заболевания наблюдается значительное сужение просвета пищевода, в виде извитого и ригидного канала с изъеденными контурами. Выше опухоли развивается супрастенотическое расширение, степень которого зависит от длительности и прогрессирования опухолевого процесса.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· цель консервативного лечения АК: устранение дисфагии путем медикаментозного угнетения повышенного тонуса кардии;
· цель эндоскопического лечения АК: инструментальное (баллонная кардиодилатация (БКД), пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), стентирование) или лекарственное (инъекция ботулинового токсина А (БТА) в мышцы НЭС, эндоскопическая склеротерапия) расширение кардии;
· цель хирургического лечения АК - восстановление проходимости кардии путем видеолапароскопической или открытой эзофагокардиомиотомии (ЭКМ), резекции рубцово-измененного пищеводно-желудочного перехода или экстирпации пищевода (IV стадия АК), при неоперабельности больных (IVстадия АК с кахексией) наложение гастростомии.

Тактика лечения:
При наличии специализированного эндоскопического отделения в поликлинике с дневным стационаром, могут быть проведены все виды эндоскопической коррекции АК амбулаторно.
· эндоскопическая БКД и пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) являются методом выбора для лиц старше 40 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний(УД 1б) ., пациентам младше 40 лет показаны видеолапароскопическая ЭКМ, ПОЭМ или БКД (УД 1б) .;
· эндоскопическое стентирование (протезирование) показано больным в IV стадии патологии как этап предоперационной подготовки.
Рутинное использование стентов пищевода не может быть рекомендован для лечения ахалазии (УД 1б) .
· инъекции БТА или эндоскопическая склеротерапия показаны пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказывающимся от других вмешательств (УД 1б) .
На стационарном уровне Эндоскопическое лечение заключается в следующем[ 3, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 15]:
· эндоскопическая БКД;
· пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ);
· эндоскопическая инъекция БТА;
· эндоскопическая склеротерапия;
· эндоскопическое стентирование (протезирование), как этап предоперационной подготовки.

Медикаментозное лечение :

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.
Фармакотерапия при АК имеет свои характерные особенности ввиду затрудненного проглатывания лекарств и задержки их в пищеводе нередко приходится отдавать предпочтение сублингвальному (под язык) либо инъекционному способу введения. Медикаментозное лечение преимущественно применяется на более ранних стадиях патологического процесса и назначаются, как правило, лицам пожилого возраста, которым не возможно провести хирургическое вмешательство (УД 1с) .

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы
1	омепрозол	10, 20 мг	1 раз в день	внутрь, до еды	7-30 дней	нужно продолжит стационарно	А
2	рабепрозол	10, 20 мг	1 раз в день	внутрь	7-30 дней	нужно продолжит стационарно	В
Антисекреторный препарат - блокатор гистаминовых рецепторов
3	ранитидин	150 мг, 300 мг	150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь	внутрь,	7-30 дней	нужно продолжит стационарно	А
4	фамотидин	20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг	20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь	внутрь	4-8 нед	нужно продолжит стационарно	А
Спазмолитическое средство
5	дротаверин	40 мг, 80 мг	3 раза	внутрь	по мере купирования спазма		С
6	папаверина гидрохлорид	40-60 мг в таблетках, 1-2 мл 2% в ампулах	3-4 раза в сутки	внутрь, п/к, в/м	по мере купирования спазма		B
Блокатор кальциевых каналов
7	изосорбида динитрат	20 мг, 40 мг	3 раза в сутки	внутрь	по мере купирования спазма		B
8	нифедипин	таблетки10 мг, 20 мг, 30 мг; раствор для инфузий 0,1% 50 мл	1-3 раза в сутки	внутрь, сублингвально, в/в	по мере купирования спазма	при гиперкинетической форме АК	B
9	нитроглицерин	500 мг	однократно	сублингвально	до купирования спазма	при выраженных спастических болях	В
Прокинетик
10	домперидон	10 мг	1-3 раза	внутрь	по мере купирования спазма	при гипокинетической форме АК	B

Хирургическое вмешательство: лечение АК хирургическим методом в условиях стационара.

Виды хирургического вмешательства :
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller;
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller c передней фундопликацией по Dor;
· открытая или видеолапароскопическая резекция кардии с эзофагогастро-пластикой;
· открытая, видеоассестированная или видеолапароскопическая экстирпация пищевода с гастропластикой по Черноусову или по Lews;
· эндоскопическая или видеоассестированная гастростомия (при неоперабельности ** больных с IVстадей АК).

* примечание - ЭМТ необходимо выполнять на протяжении всей суженной части пищевода, не менее чем на 2 см выше нее и ниже, с переходом на стенку желудка.
** примечание - больные с кахексией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых проведение наркоза противопоказано.

Показания для плановой операции:
· наличие диагностированной АК I-IVстадий;
· случаи неэффективности или рецидивирования заболевания после медикаментознойи/или эндоскопической(БКД, инъекция БТА, склеротерапия) коррекции АК (УД 1а) ;
· после эндоскопическогостентирования IVстадии АК, как этап предоперационной подготовкиАК (УД 1а) .

Противопоказания к операции:
· сердечно-сосудистая недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и/или печеночная недостаточность, острый инфаркт миокарда, ОНМК, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией, декомпенсированная дыхательная недостаточность);

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Анальгетики
1	кетопрофен	100 мг/2 мл в ампулах	2-3 раза	внутримышечно	2-3 дня	ненаркотический анальгетик -обезболивание послеоперационного периода	А
2	тримеперидин	1 мл 2% раствора	3-4 раза	внутримышечно	1-2 дня	наркотический анальгетик -обезболивание послеоперационного периода	А
3	трамадол	100 мг - 2 мл	2-3 раза	внутримышечно	2-3 дня	анальгетик смешанного типа действия	А
Растворы для инфузий
4	натрия хлорид	400 мл - 0,9% раствора	1-2 раза	в/в	в зависимости от показания	раствор для инфузий	А
5	декстроза	400 мл - 5%, 10% - раствор	1 раз	в/в	в зависимости от показания	раствор для инфузий	А
6	гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл	250 - 500 мл/сут	1-2 раза	внутривенно	длительность зависит от показаний ОЦК.	плазмозамещающее средство	В
Средства для парентерального питания
7	аминоплазмаль Или	10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут	1 раз	в/в капельно			B
8	оликлиномель	N 4 - 1000 мл, N 7 - 1500 мл в специальных упаковках	1 раз в сутки	в/в капельно через центральную вену	по мере необходимости	средство для парентерального питания	В
Препараты компонентов крови
9	эритроцитарная масса			в/в капельно		препараты компонентов крови	А
10	свежезамороженная плазма			в/в капельно		препараты компонентов крови	А
11	альбумин	10% и 20% растворы по 100, 200 мл	1-2 раза в сутки	в/в капельно	в зависимости от состояния больного	средство для парентерального питания	А
Антисептики для наружного применения
12	перекись водорода	1-3% раствор	ежедневно	наружно, местно	по мере необходимости	антисептик - окислитель, для обработки ран	А
13	повидон - йод Или	10% раствор	ежедневно	наружно	по мере необходимости	антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем	В
14	хлоргексидин Или	0,05% водный раствор		наружно	По мере необходимости	антисептик	А
15	этанол Или	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости	антисептик	А
Антисекреторные препараты
16	пантопрозол	40 мг	1-2 раза	внутрь	2-4 недели	нужно продолжит амбулаторно	А
17	фамотидин	20 мг	1-2 раза	внутрь	4-8 нед	нужно продолжит амбулаторно	А
Антибиотики и антибактериальные средства
18	ампициллин Или	внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2-3 г. В/м по 0,25-0,5 г каждые 6-8 ч	4-6 раз в сутки	внутрь, в/в, в/м	от 5-10 дней до 2-3 нед и более	Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра	А
19	цефтазидим Или	по 0,5-2 г	2-3 раза в сутки	в\м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
20	цефтриаксон Или	средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч.	1-2 раза	в\м, в/в	7-14 (зависит от течения заболевания)	Цефалоспорины 3-го поколения	А
21	цефотаксим	1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день	3-4 раза	в\м, в/в	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
22	цефепим	0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).	2-3 раза	в\м, в/в	7-10 дней и более	Цефалоспорины 4-го поколения	А
23	цефоперазон	средняя суточная доза для взрослых — 2-4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей — 50-200 мг/кг	каждые 12 часов	в\м, в/в	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
24	амикацин	10-15 мг/кг.	2-3 раза	в/в, в/м	при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней.	Антибиотик - аминогликозиды	А
25	гентамицин	разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8-1 мг/кг. суточная — 2,4-3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг	2-3 раза	в/в, в/м	7-8 дней	Антибиотик - аминогликозиды	В
26	дорипенем или	500 мг	каждые 8 часов	в/в	7-10 дней	Антибиотики - карбапенемы	А
27	меропенем	500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г	каждые 8 часов	в/в	7-10 дней	Антибиотики - карбапенемы	А
28	азитромицин или	по 500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды	А
29	кларитромицин или	по 250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды	А
30	ванкомицин или	по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч	2-4 раза	внутрь, в/в	7-10 дней	Антибиотики - гликопептиды	В
31	млуконазол	для профилактики кандидоза рекомендуемая доза — 150 мг	1 раз в сутки	внутрь	однократно	Противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов	А
32	метронидазол	разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.	каждые 8 часов	в/в, внутрь	7-10 дней	Антибактериальное средство, производное нитроимидазола	В
Фторхинолоны
33	ципрофлоксацин или	250-500мг	2 раза	внутрь	7-10 дней	фторхинолоны	В
34	левофлоксацин или	250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/в	7-10 дней	фторхинолоны	А
Противорвотные средства
35	Метоклопрамид или	5-10 мг 1-2 мл раствора в ампулах	1-3 раза в сутки	в/м	2-6 недель	противорвотное средство	В
36	ондансетрон	4 мг	однократно	внутрь, в/м, в/в	по мере необходимости	предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты	В
Антигистаминное средство
37	прометазин	по 12,5-25 мг	3-4 раза	внутрь, в/м, в/в		антигистаминное средство	В
Антикоагулянты
38	Гепарин Или	начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000-2000 МЕ/ч (20000-40000 МЕ/сут)	каждые 4-6 часов	в/в	7-10 дней		А
39	Фраксипарин	0,3 мл	1 раз в сутки	в/в, п/к	7 дней	антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)	В
40	эноксапарин	20мг	1 раз в сутки	п/к	7 дней	антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)	А
Ботулинический токсин типа A
41	Ботулинический токсин типа A	20-25 ед - 1 мл в ампулах	1 раз	субмукозно в мышцы НЭС	можно повторить через мес	средства, влияющие на нервно-мышечную передачу	С

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета - установка назогастрального зонда на 1 (при перфорации слизистой пищевода или желудка во время ЭКМ - на 3) сутки, стол № 0 первые сутки (при перфорации слизистой пищевода или желудка на 3 суток) со 2 суток стол № 1А, 1Б, 2 с последовательным переходом на 3, 4 и 5 столы.

Другие виды лечения: не проводятся.

Индикаторы эффективности лечения.

· стойкое исчезновение дисфагии;
· схваткообразных болей за грудиной, регургитации.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))
Ванкомицин (Vancomycin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Декстроза (Dextrose)
Домперидон (Domperidone)
Дорипенем (Doripenem)
Дротаверин (Drotaverinum)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Пантопразол (Pantoprazole)
Папаверин (Papaverine)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Прометазин (Promethazine)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фамотидин (Famotidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефепим (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной АК I - IVстадий (УД 1б) .

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика отсутствует;
· вторичная профилактика заключается в лечении заболевания на ранних стадиях.

Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение за пациентом проводит хирург и гастроэнтеролог на уровне оказания ПМСП;
· протертая, жидкая и полужидкая диета в течение 1 мес., со 2 мес. - стол №1, с3 мес. - стол №5.
· рентгенологический контроль с применением бария в послеоперационном периоде проводится через 3, 6, 9, 12 мес., далее - 2 раза в год;
· ЭЭФГС - через 6 мес., 1 и 2 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога на амбулаторном уровне (ПМСП) в течение 3 лет.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Оспанов О.Б., Грубник В.В., Малиновский А.В. Лапароскопическая хирургия: практическое руководство для врачей-хирургов. – Астана: ИП «BG-print», 2012. – 344 с. 2. Оспанов О. Б. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при ахалазии пищевода. Астана: ИП «BG-print», 2010.-122с. 3. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Казарян А.М. Эндоскопическая хирургия в лечении ахалазии пищевода // Эндоскопич. хирургия. – 2001. – № 5. – С. 16 – 21. 4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. – 544 с. 5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 352 с. 6. Леонов В.В., Донцов И.И., Мехтиханов З.С., Бойко Л.А. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. – Х.: Факт, 2005. – 136 с. 7. Интернет-дискуссия по эндовидеохирургическому лечению ахалазии пищевода [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.laparoscopy.ru/doktoru/esophag.html. 8. Оскретов В.И., БалацкийД.В., Гурьянов А.А. Видеолапароскопическая хирургия ахалазии кардии. – Saarbrucken.:LAPLAMBERTAАcademicPublishing, 2013. – 130 с. 9. Smith C.D. et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than hellermyotomy alone // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 243. – P. 579-584. 10. Sweet M.P.et al. The outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation // J. Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 12. – P. 159-165. 11. BecharaR., IkedaH., InoueH. Peroral endoscopic myotomy: an evolving treatment for achalasia. Nature Reviews Gastroenterology &Hepatology;, 2015 -12- р. 410-426. 12. Allaix M. E., Patti M. G. Endoscopic Dilatation, Heller Myotomy, and Peroral Endoscopic Myotomy. Surgical Clinics of North America , 2015 – 95 – р. 567-578. 13. ZaninottoG.,AnneseV., Costantini V. Randomized Controlled Trial of Botulinum Toxin VersusLaparascopic Heller Myotomy for Esophageal Achalasia // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239. – P. 364 – 370. 14. Руководство по клинической хирургии. Под редакцией профессора Кондратенко П.Г. – Донецк, 2005. – 752 с. 15. Lamb P., Griffin S. Achalasiaof the cardia: dilatation or division? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2006 .–Vol. 88. – P. 9-12. 16. Gockel I., Junginger T., Bernhard G. et al. Heller Myotomy for Failed Pneumatic Dilation in Achalasia How Effective Is It? // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239. – P 371 – 377. 17. Zaninotto G., Constantini M., Portale G. et al. Eteology, diagnosis and treatment of failures after laporoscopic Heller myotomy of achalasia // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 235. – P. 168 – 192. 18. Clemente G. Fundoplication After Myotomy for Achalasia.To Do or Not to Do? // Ann. of Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 1029 – 1032. 19. William O., Torquati A., Holzman D. Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for Achalasia. A, Prospective Randomized Double-Blind Clinical Trial // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240. – P.405 – 415. 20. S. Kostic et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial // World J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 470-488. 21. Cheng Y S, Li M H, Chen W X, Chen N W, Zhuang Q X, Shang K Z (2003) Selection and evaluation of three interventional procedures for achalasia based on long-term follow-up. World J Gastroenterol 9:2370-2373.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Ташев Ибрагим Акжолулы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
2) Жураев Шакирбай Шукирович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
3) Ижанов Ерген Бахчанович - доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» ведущий научный сотрудник.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты :
1) Белеков Жанек Омошевич - доктор медицинских наук, профессор, г. Ош, Кыргызская Республика, директор межрегионального онкологического центра.
2) Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.