Перечень заболеваний запрещающих посещение санаторно курортное лечение. Санаторно-курортный отбор

Одним из видов воздействия на организм является санаторно-курортное лечение. В основе этого направления лежит использование в целях лечения и профилактики заболеваний естественных факторов определенных климатических зон и природных ресурсов.

На санаторно-курортное лечение направляет лечащий врач после оценки состояния пациента, показаний и возможных противопоказаний для данного вида воздействия. Для получения путевки доктор выдает пациенту справку о состоянии его здоровья, проводит необходимый перечень обследований и оформляет санаторно-курортную карту. Существует утвержденный алгоритм действий врача и пациента для предоставления последнему санаторно-курортного лечения. В первую очередь доктор выявляет показания и противопоказания для данного метода воздействия на организм.

Показания

Санаторно-курортное лечение дополнит и закрепит терапию многих заболеваний.

Санаторно-курортное лечение показано для профилактики и лечения множества заболеваний органов и систем организма человека. Большинство из этих заболеваний мы указали ниже.

1. Профилактика заболеваний и их обострений.
2. Восстановление после болезни, в т. ч. последствия менингита, энцефалита, миелита, полиомиелита.
3. Реабилитационные мероприятия после травм, ОНМК, инфарктов миокарда и оперативных вмешательств.
4. Патологии органа зрения (глаукома, конъюнктивит, блефарит, склерит, дакриоцистит, иридоциклит).
5. Заболевания нервной системы: функциональные расстройства (переутомление, синдром хронической усталости, нарушение внимания, памяти, сна, тревожно-мнительные состояния, фобии, дезадаптация), невриты, радикулиты, невралгии, невропатии, мигрень, транзиторные ишемические атаки.
6. Заболевания сердечно-сосудистой системы вне обострения: пороки сердца, гипертоническая и гипотоническая болезни, нарушения кровоснабжения сердца и других органов и тканей, патологии сердечной мышцы, тромбофлебит, облитерация сосудов, аневризма, атеросклеротическое поражение, кардиомиопатия, варикозное расширение вен нижних конечностей.
7. Патологии дыхательной системы вне обострения: аллергический ринит, хронический фарингит и бронхит, трахеит, бронхиальная астма, бронхоэктазия, эмфизема легких, остаточные явления плеврита, пневмонии, пневмосклероз, силикатоз, пневмокониоз.
8. Эндокринные и обменные патологии: подагра, сахарный диабет, ожирение, гипо- и гипертиреозы, диффузный зоб, дислипидемии.
9. Патологии желудочно-кишечного тракта вне обострения: эзофагит, гастрит с различной кислотностью, язвенная болезнь, ахалазия кардии, дистония кишечника, болезни оперированного желудка, спаечная болезнь, воспалительные заболевания кишечника.
10. Заболевания печени и желчных путей вне обострения: дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, гепатит, холангит, холецистит.
11. Урологические патологии (заболевания почек, мочевого пузыря, простатит, нефротический и нефритический синдром).
12. Хронические гинекологические заболевания вне обострения: сальпингит, оофорит, эндометрит, метрит, параметрит, спаечная болезнь, аменорея, нарушения менструального цикла, менопауза, бесплодие, дисфункция яичников.
13. Поражения опорно-двигательного аппарата вне обострения: артропатии, артриты, ревматические поражения, спондилиты, травматические повреждения костей, мышц и сухожилий, остеомиелит, периостит, контрактуры.
14. Заболевания кожного покрова вне острой стадии: трофические язвы, псориаз, нейродермит, экзема, себорея, лишай, дерматит, почесуха, алопеция, угри, ихтиоз, кератоз, склеродермия.
15. Патологии крови вне обострения: лейкоз, эритремия, болезнь Ходжкина, анемия, воздействие радиации и тяжелых металлов.
16. Часто и длительно болеющие дети.
17. Аллергические заболевания (вне обострения).
18. ДЦП, миастении, последствия полиомиелита и другие тяжелые заболевания в детском возрасте.

Необходимо отметить, что существуют специализированные санатории для лечения определенных заболеваний и состояний, в том числе для беременных женщин, а также для больных туберкулезом и другими патологиями.

При направлении пациента на санаторно-курортное лечение принимается во внимание не только основное заболевание, но и сопутствующие патологии, так как сочетание определенных состояний может быть поводом к назначению иной климатической зоны с более подходящим комплексом воздействия на конкретный организм.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения

В некоторых случаях санаторно-курортное лечение может быть противопоказано больному. Основные противопоказания мы перечислили ниже.

1. Острые заболевания.
2. Обострение или декомпенсация хронических патологий.
3. Туберкулез в активной стадии (существуют специализированные для этой патологии санатории).
4. Угрожающие жизни нарушения сердечного ритма.
5. Эхинококкоз.
6. Заболевания крови в стадии обострения.
7. Злокачественные патологии (при удачном лечении и отсутствии метастазирования пациенты могут быть направлены в санатории, расположенные вблизи места проживания).
8. Рубцовые поражения, стриктуры с нарушением проходимости ЖКТ, мочеполовой системы.
9. Желтуха, цирроз печени.
10. Период после аборта до первой менструации, кисты яичников, миома матки.
11. Беременность на любых сроках – для курортов с резкой сменой климатической зоны, после 26 недели - для санаториев, расположенных в привычном климате.
12. Кахексия.
13. Склонность к кровотечениям.
14. Отслойка сетчатки и 1 год после оперативного лечения этой патологии. После хирургического лечения по другим поводам органа зрения – до трех месяцев.
15. Невозможность самообслуживания.
16. Состояния, требующие стационарной медицинской помощи.

Если пациент страдает одним или несколькими вышеуказанными заболеваниями, то о санаторно-курортном лечении не может идти и речи - этот вид лечения не только не принесет пользу здоровью, но может и существенно ему навредить. Стоит отметить, что помимо этих - общих - противопоказаний существуют и относительные - это заболевания, при которых нельзя пребывать в определенных климатических зонах и контактировать с имеющимися там естественными природными факторами. Состояние здоровья и возможность направления на то или иное курортолечение оценивает врач.

Классификация

Курорты подразделяют на климатические, грязелечебные и бальнеологические.

Климатические курорты разделяются на:

• Пустынные. Характеризуются высокой температурой и низкой влажностью, показаны при заболевании почек.
• Степные зоны с более резкими перепадами суточной температуры.
• Лесостепные курорты с ровной суточной и мягким сезонным колебанием температуры и умеренной влажностью. Удачны для людей с хроническими заболеваниями, в том числе при поражении ССС.
• Горные районы с повышенной ультрафиолетовой радиацией, пониженным атмосферным давлением. Подходят для людей с функциональными расстройствами ЦНС, а также компенсированными заболеваниями ССС.
• Приморские зоны с высоким содержанием отрицательно заряженных ионов и солей. Укрепляют и тонизируют организм. Климатические особенности курортов разных побережий имеют свои показания.

Грязелечебные курорты различаются по составу лечебного вещества: грязей, иловых отложений, поднятых со дна различных водоемов (пресных или соленых). Грязи образуются под действием климатических, географических, биологических, физических, химических и иных факторов.

По своему составу пелоиды разделяют на неорганические (сопочные и сульфидные) и органические (торфяные и сапропели).

Лечебные эффекты пелоидотерапии обеспечивают особые свойства грязей: теплоемкость, теплопроводность, пластичность, антибактериальность, регенераторная способность и другие.

По происхождению пелоиды бывают:

• Сопочные: результат деятельности грязевых вулканов.
• Торфяные: образуются вследствие процессов гниения растительного сырья при участии микроорганизмов в заболоченной местности.
• Сульфидные иловые: содержатся в богатых минеральными солями пресных или соленых водах. Обладают самой высокой (среди всех видов пелоидов) биологической активностью за счет входящего в их состав сероводорода.
• Сапропели: образуются вследствие разложения растительного сырья с участием микроорганизмов в пресных водоемах (озерах).

Бальнеологические курорты характеризуются воздействием на организм минеральных вод различного состава. Воды в глубине земли под действием различных природных факторов обогащаются минералами и газами.

Лечебные эффекты минеральных вод

• Углекислые минеральные воды увеличивают сократительную способность миокарда, кровообращение, снижают артериальное давление, улучшают деятельность желез внутренней секреции и нервной системы.
• Сероводородные (сульфидные) воды регулируют кровоснабжение, благотворно влияют на кожный покров, ускоряя заживление его дефектов, обезболивают, оказывают антиаллергическое и противовоспалительное действие.
• Азотно-кремнистые минеральные воды стимулируют кровообращение, улучшают качество кожи, обезболивают, успокаивают, нормализуют деятельность эндокринных желез и моторную функцию желудка, стимулируют обмен веществ.
• Радоновые воды оказывают обезболивающее и успокаивающее действие, восстанавливают нервные волокна, мышечную и костную ткани, омолаживают организм.
• Железистые воды увеличивают сопротивляемость организма к инфекциям и стрессовым факторам, улучшают работу пищеварительной системы, увеличивают уровень гемоглобина в крови.
• Йодобромные минеральные воды улучшают кровообращение, оказывают обезболивающий эффект, нормализуют действие эндокринных желез, нервной системы и обмена веществ.
• Хлоридные воды стимулируют образование соляной кислоты в желудке.
• Марганцевые воды благоприятно действуют на кроветворение и обменные процессы, регулируют уровень витаминов.
• Сульфатные и содержащие магний минеральные воды благотворно действуют на печень, желчный пузырь и желчные протоки.
• Мышьяксодержащие воды повышают тонус организма, нормализуют сон и деятельность гормонпродуцирующих органов, успокаивают, благотворно влияют на деятельность нервной системы и психическое состояние пациента.

По количеству растворенных в воде минеральных солей различают воды слабоконцентрированные (до 2,5 г/л), средней концентрации (до 15 г/л) и сильной минерализации (более 15 г/л). Степень концентрации лечебной воды подбирается в зависимости от заболевания, его стадии, наличия сопутствующих патологий и других факторов.

Виды бальнеологического лечения:

• ванны;
• души;
• питье;
• орошение слизистой оболочки рта;
• ингаляции;
• промывание желудка;
• дуоденальный дренаж;
• клизмы.

Для внутреннего применения минеральных вод существуют особые правила, выполнение которых обязательно для успешного лечения заболеваний.

Воду необходимо пить непосредственно около бювета, источника, не спеша, маленькими глотками, 3 раза в день после еды (конкретный временной промежуток до еды зависит от основного заболевания пациента). Курс лечения составляет 1-1,5 месяца. Температура принимаемой воды зависит от основного заболевания. Теплая вода обладает успокаивающим и спазмолитическим действием. Холодная вода стимулирует и усиливает секрецию.

При невозможности пребывания в санатории вполне реально использовать бутилированную воду по показаниям врача, который пропишет конкретный состав, количество выпиваемой воды и сроки лечения.

Льготы

Стоит отметить, что существуют категории лиц, которым положено бесплатное направление на санаторно-курортное лечение. К ним относятся:

• инвалиды (в том числе дети);
• участники ВОВ;
• ветераны боевых действий;
• жители блокадного Ленинграда;
• работники тыла;
• служащие в воинских частях и учреждениях, не входивших в состав действующей армии в период ВОВ не менее 6 месяцев;
• пациенты, которым необходимо долечиваться после стационара (регулируется региональными приказами);
• дети-сироты;
• члены семей погибших или умерших на войне, участников ВОВ;
• подвергшиеся действию радиации;
• сотрудники МВД, Управления делами Президента и т. д.

Помимо этого, существуют различные скидки и неполная оплата пребывания и лечения в санатории. Они предоставляются членам профсоюзов, несовершеннолетним и другим категориям граждан при наличии соответствующих распоряжений.

Заключение

На территории России имеются различные климатические и бальнеологические курорты, санатории предлагают широкий перечень оздоровительных процедур. Пациенты могут долечиться или восстановиться после перенесенного заболевания, а также нормализовать психоэмоциональное состояние. Многие из санаториев предоставляют возможность совместного отдыха с детьми, имея базу для проведения лечебно-профилактического лечения маленьких пациентов.

Воздействие природными лечебными и профилактическими факторами на организм оказывает множество различных эффектов, в том числе наполняя его силами для тяжелого трудового и учебного периода, позволяет после высокого повседневного будничного ритма почувствовать покой. Хорошее современное оснащение, высокий профессионализм медицинских работников помогает не только долечить имеющееся заболевание, но и влиять на органы и системы профилактически – увеличить резервные возможности человека, повысить иммунитет и совместить отдых с терапевтическим воздействием на организм.

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ОТБОР - совокупность медицинских мероприятий, проводимых в целях выявления показаний или противопоказаний к курортному лечению, а также определения места, мед. профиля санатория, длительности и сезона санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения. Цели С.-к. о.- достижение наилучших результатов лечения и профилактики заболеваний, а также повышение эффективности использования санаторной сети.

Сан.-кур. лечение наряду с поликлинической и стационарной помощью входит в общую систему преемственных леч.-проф. мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья населения. Поэтому важное значение имеет выбор в каждом отдельном случае характера, места и сроков лечения, мед. профиля санатория, леч. факторов в зависимости от состояния больного, стадии развития и особенностей течения болезни, результатов ранее полученного им лечения.

От правильной организации и качества проведения С.-к. о. в значительной мере зависят как непосредственные, так и отдаленные результаты сан.-кур. лечения. Учет непосредственных результатов сан.-кур. лечения должен вести врач сан.-кур. учреждения, а отдаленных результатов (продолжительность и уровень достигнутого лечебного и профилактического эффекта) - лечащий врач по месту постоянного жительства или работы больного после возвращения его с курорта или из местного санатория. Данные такого учета могут быть использованы для совершенствования С.-к. о. и всего сан.-кур. дела; кроме того, они необходимы для планирования последующих оздоровительных мероприятий в отношении каждого больного.

Основное содержание С.-к. о. составляет медицинский отбор, т. е. установление показаний к сан.-кур. лечению. Мед. отбор осуществляют на основании результатов предшествующего мед. наблюдения, ранее проведенного поликлинического и стационарного лечения больного, а также данных его обследования непосредственно перед поездкой в санаторий. В зависимости от установленных при этом мед. показаний выбирают курорт (санаторий), в наибольшей мере отвечающий задачам лечения данного больного и подходящий ему по территориальному признаку. При этом учитывают наличие на курорте (в санатории) минеральных вод (см. Бальнеотерапия), леч. грязей (см. Грязелечение), местные климатические условия (см. Климатотерапия), возможность применения физиотерапевтических (см. Физиопрофилактика , Физиотерапия) и ЛФК-методов (см. Лечебная физкультура, как метод) и др.

Организация санаторно-курортного отбора

Правила мед. отбора больных на сан.-кур. лечение определены приказом М3 СССР, согласованным с ВЦСПС. Отбор больных осуществляется лечащим врачом и заведующим отделением или главным врачом б-цы, поликлиники, диспансера, женской консультации по месту жительства больного либо МСЧ промышленного предприятия (организации), где он работает.

При направлении на сан.-кур. лечение больной должен пройти такие исследования, как клинический анализ крови и мочи, рентгеноскопию грудной клетки (если с момента последнего рентгеновского исследования прошло 6 мес. и более), электрокардиографию, обследование в психоневрол. диспансере (при наличии в анамнезе нервно-психическргх расстройств), женщины - обследование у гинеколога (при направлении в санаторий по поводу любого заболевания). При основном или сопутствующих заболеваниях эндокринной системы, глаз, ЛОР-органов, почек и мочевыводящих путей, половых органов, кожи необходимо также заключение соответствующего специалиста. В отдельных случаях для уточнения диагноза проводятся оценка функции внешнего дыхания, исследование глазного дна, биохим. анализы, реовазография (см. Реография) и др. Результаты исследований и заключения специалистов заносятся в историю болезни или амбулаторную карту.

При решении вопроса о выборе того или иного курорта (санатория) и вида лечения (санаторного либо амбулаторного), помимо диагноза, следует учитывать стадию основного заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, степень нарушения функций отдельных органов и систем, способность больного к самостоятельному передвижению и самообслуживанию; при этом принимаются во внимание не только лечебные факторы и климатические характеристики курортов, но и условия поездки на курорт (расстояние, вид транспорта, количество пересадок). В местные санатории направляют гл. обр. тяжелобольных, но не нуждающихся в постельном режиме. Кроме того, лечение в местных санаториях рекомендуется больным, поездка к-рых на отдаленные курорты (особенно с климатогеографическими условиями, резко отличающимися от р-нов постоянного проживания больных) может неблагоприятно отразиться на состоянии их здоровья. Курортно-амбулаторное лечение рекомендуется в тех случаях, когда больной по состоянию здоровья не нуждается в санаторном режиме и постоянном мед. наблюдении.

При наличии мед. показаний для лечения на курорте или в местном санатории лечащий врач выдает больному справку с соответствующими мед. рекомендациями (учетная форма № 298-а, утвержденная М3 СССР 20 декабря 1971 г.), о чем производит запись в истории болезни (амбулаторной карте). Срок действия справки - 2 мес. Она является основанием для выдачи больному путевки фабрично-заводским или местным комитетом. В целях своевременного оформления документов и прибытия больного в санаторий путевка выдается ему профсоюзной организацией не менее чем за 10 дней до указанной в ней даты начала пребывания на курорте.

Получив путевку, больной должен явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку. Если путевка соответствует мед. рекомендациям, лечащий врач выдает больному санаторно-курортную карту установленного образца (учетная форма № 298, утвержденная М3 СССР 20 декабря 1971 г.), подписанную им совместно с заведующим отделением, о чем производит запись в истории болезни или амбулаторной карте. Санаторно-курортная карта действительна в течение 2 мес. В ней указываются рекомендуемые курорты, вид лечения (санаторное или курортно-амбулаторное), профиль рекомендуемого специализированного санатория (кардиологический, неврологический и т. д.); к ней прилагаются результаты проведенных анализов и исследований.

Если больной может приобрести путевку в санаторий или в пансионат с лечением либо курсовку на курортно-амбулаторное лечение непосредственно по месту лечения, он получает санаторно-курортную карту, в порядке исключения, без предварительного оформления мед. справки, но после обязательного обследования и установления мед. показаний для лечения на данном курорте или в местном санатории.

В практике С.-к. о. бывают случаи необоснованного направления нек-рых больных на курорты, пребывание на к-рых для них противопоказано и ведет к ухудшению здоровья, обострению, утяжелению или ускоренному развитию основного либо сопутствующих заболеваний, особенно туберкулеза и опухолей. Основные причины этого: недостаточно тщательное обследование больных в леч.-проф. учреждениях перед направлением их на сан.-кур. лечение; ошибки диагностики; недооценка сопутствующих заболеваний, тяжести заболевания, условий поездки на курорт (отдаленность, пересадки), неправильный выбор для лечения времени года, климатических условий и т. д.; недостаточная осведомленность врачей о показаниях и противопоказаниях для сан.-кур. лечения на курортах различных типов, а также о леч. факторах того или иного курорта и механизмах их действия; нарушение правил выдачи путевок местными и фабрично-заводскими комитетами, а также другими организациями и учреждениями (выдача путевок без сан.-кур. карт, по просроченным картам, без учета заключения врача в картах, без учета профиля санато-рия).

Противопоказания к пребыванию больного на курорте определяет врачебно-консультационная комиссия, организуемая в каждом санатории или курортной поликлинике. Председателем комиссии является главный врач санатория (курортной поликлиники), членами - заведующий отделением, лечащий врач, а при необходимости консультант по специальности. Комиссия устанавливает наличие противопоказаний для лечения на данном курорте и определяет возможность оставления больного на курорте (в санатории), проведения различных видов лечения - климатического, лекарственного и т. д. либо необходимость перевода его в б-цу или возвращения к месту жительства. При наличии противопоказаний комиссия составляет акт по форме № 307 (приказ М3 СССР № 924 от 20 декабря 1971 г.). Акт направляют в адрес вышестоящего органа здравоохранения (краевого, областного, городского, районного отдела здравоохранения по месту подчиненности леч. учреждения, выдавшего сан.-кур. карту) или в адрес вышестоящей профсоюзной организации (республиканского, краевого, областного, городского или территориального совета по управлению курортами профсоюзов), если больной с наличием противопоказаний поступил по вине профсоюзной организации, неправильно выдавшей путевку, для расследования и привлечения виновных к ответственности. Выявление противопоказаний для пребывания больного в санатории (на курорте) и принятие соответствующего решения должны быть проведены в срок не более 5 дней с момента его прибытия.

В случае необходимости возвращения больного к месту жительства главный врач санатория или курортной поликлиники должен оказать максимальное содействие в приобретении проездных билетов, доставке его на вокзал или в аэропорт. Тяжелобольным обеспечивается сопровождение. Все расходы, связанные с эвакуацией и сопровождением больного, производятся санаторием за счет учреждения, выдавшего сан.-кур. карту. Если же противопоказания к курортному лечению появились в период пребывания больного на курорте (травма, инфекция), расходы по эвакуации больного осуществляет то курортное учреждение, где находится больной.

Отделы здравоохранения и советы профсоюзов при получении от главных врачей санаториев или курортных поликлиник акта о неправильном направлении больного в санаторий (на курорт) не более чем в месячный срок сообщают о результатах расследования и принятых мерах в отношении виновных в учреждение, отправившее акт.

В случае, если в указанный срок соответствующее письмо от органов здравоохранения или профсоюзных органов не поступит в адрес главного врача санатория или курортной поликлиники, последний обязан уведомить об этом республиканский (территориальный) совет по управлению курортами профсоюзов и министерство здравоохранения союзной республики для принятия соответствующих мер. Сведения о случаях неправильного направления больных на курорты (в санатории) фиксируются в специальном журнале, к-рый ведется в санаториях и курортных поликлиниках.

Для улучшения С.-к. о. проводят инструктирование врачей леч.-проф. учреждений, направляют их на краткосрочные курсы по повышению квалификации в данной области, проводят лекции, конференции с привлечением специалистов, обеспечивают леч.-проф. учреждения необходимыми пособиями, методическими рекомендациями, анализируют на основании актов сан.-кур. учреждений случаи неправильного направления больных в санатории.

Постановлением ЦК КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС «О мерах по дальнейшему улучшению санаторно-курортного лечения и отдыха трудящихся и развитию сети здравниц профсоюзов» от 7 января 1982 г. М3 СССР вменено в обязанность повысить ответственность врачей леч.-проф. учреждений за качество мед. отбора лиц для направления на сан.-кур. лечение.

Руководство работой леч.-проф. учреждений по С.-к. о., а также контроль и ее обобщение возлагаются на районные, городские, областные (краевые) отделы здравоохранения и на управления (отделы) леч.-проф. помощи министерств здравоохранения союзных или автономных республик. Ответственность за организацию, инструктаж и контроль за выполнением правил С.-к. о. в леч.-проф. учреждениях возлагается на заместителей главных врачей по леч. части, а при их отсутствии - на руководителей этих учреждений.

Особенности санаторно-курортного отбора в санатории для подростков. Отбор подростков для сан.-кур. лечения осуществляется при обязательном участии заведующих и врачей подростковых кабинетов поликлиник с учетом специальных показаний и противопоказаний, установленных М3 СССР.

При этом принимаются во внимание анатомо-физиологические особенности организма подростка, условия его учебы, труда и быта. Санатории профсоюзов для подростков специализированы соответственно структуре заболеваемости среди лиц этого возраста. Вопросы о направлении больных подростков в санатории должны решаться леч.-проф. учреждениями совместно с профсоюзными организациями и комитетами комсомола.

Особенности санаторно-курортного отбора в детские санатории системы Министерства здравоохранения. Приказом М3 СССР в 1970 г. определены следующие мед. профили санаториев для лечения детей с заболеваниями нетуберкулезного характера: а) для больных ревматизмом; б) для детей с нарушениями функций опорнодвигательного аппарата; в) для больных с заболеваниями органов дыхания; г) для больных с заболеваниями органов пищеварения; д) для психоневрологических больных; е) для детей с заболеваниями почек, моче-выводящих путей и нарушениями обмена веществ; ж) для детей с кожными заболеваниями; з) для больных остеомиелитом; и) для страдающих инфекционным неспецифическим (ревматоидным) полиартритом; к) для перенесших дизентерию.

В детские санатории, системы М3 СССР, расположенные вне курортов, принимают детей в возрасте от 1 до 14 лет включительно, а в санатории на курортах - от 5 до 14 лет включительно. Детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, включая детские церебральные параличи, направляют в санатории системы М3 СССР, расположенные на курортах, С 3 до 14 лет, в сан.-кур* учреждения системы профсоюзов - с 4 до 14 лет, а системы просвещения -- с 7 до 14 лет.

Сроки сан.-кур. лечения устанавливаются М3 СССР. Вопрос о необходимости продления лечения в санатории решается внутрисанатор-ной врачебной комиссией и оформляется соответствующим актом, представляемым органу управления, к-рому подчинен санаторий.

Необходимость направления больного ребенка на сан.-кур. лечение определяет только лечащий врач детского леч.-проф. учреждения. Перед направлением в санаторий больному ребенку проводят, кроме необходимых лабораторных и функциональных исследований, санацию очагов инфекции, дегельминтизацию, противорецидивное лечение и т. д.

Отбор детей на сан.-кур. лечение осуществляют районные, городские, областные, краевые, республиканские санаторно-курортные отборочные комиссии (СКОК), организуемые при детских поликлиниках, диспансерах, б-цах, а также при районных, городских, областных, краевых отделах здравоохранения, министерствах здравоохранения республики. СКОК создается в соответствии с приказом отдела здравоохранения или министерства здравоохранения республики в качестве постоянно действующего органа определенного состава. Председателем СКОК является заместитель главного врача по лечебной части детской поликлиники, диспансера, б-цы или районный, городской, областной педиатр отдела здравоохранения. Члены СКОК - педиатры и, в соответствии с профилем санатория, врачи-специалисты: ревматологи, невропатологи, фтизиатры, дерматологи, травматологи. При необходимости привлекаются врачи и иных специальностей (хирурги, психиатры, оториноларингологи, офтальмологи, специалисты по ЛФК, рентгенологи и др.). При отборе детей в местные санатории в состав комиссии должен быть включен главный врач этого санатория.

На СКОК детей направляют с обменной сан.-кур. картой, к-рую выдает лечащий врач родителям больного ребенка.

При направлении ребенка в санаторий должны быть оформлены следующие документы: 1) обменная сан.-кур. карта с заключением сан.-кур. комиссии (форма № 298 - дет.); 2) справка врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инф. больными по месту жительства и в детском учреждении; 3) справка врача-дерматолога об отсутствии у него контагиозных кожных заболеваний; 4) справка о результатах исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство. Школьники должны иметь при себе характеристику из школы и дневник, если их направляют в санаторий в учебное время года.

Порядок медицинского отбора в санатории профсоюзов для родителей с детьми. Такие санатории (пансионаты) и санаторные отделения принимают на лечение детей в возрасте от 4 до 14 лет включительно вместе с родителями. При мед. отборе в сан.-кур. учреждения этого типа следует руководствоваться мед. показаниями и противопоказаниями, разработанными и утвержденными М3 СССР совместно с Центральным советом по управлению курортами профсоюзов (1981). Советы по управлению курортами профсоюзов должны систематически информировать леч.-проф. учреждения, осуществляющие мед. отбор на сан.-кур. лечение детей и взрослых, о местонахождении и профиле сан.-кур. учреждений для родителей с детьми.

Общие медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения

Показания и противопоказания, к-рыми руководствуются при С.-к. о., определены М3 СССР и изложены применительно к разным классам и формам болезней в методических указаниях, утвержденных 22 февраля 1978 г. Ниже приведены общие показания и противопоказания для направления больных на курорты, а затем - показания и противопоказания при отдельных классах и формах болезней с перечнями рекомендуемых отечественных курортов.

Общие показания

Общие показания для сан.-кур. лечения определяются гл. обр. его преемственной ролью в общем леч. процессе и в профилактике заболеваний. Используемые при этом природные леч. факторы на стадии пред-болезни способствуют предупреждению ее развития; при хрон. заболеваниях уменьшают число рецидивов и обострений, замедляют течение патол. процесса; на этапе мед. реабилитации ускоряют и делают более полным возвращение больного к труду и социально активной жизни, уменьшают уровень инвалидности и летальности. Немаловажное значение имеют также условия пребывания на курорте, существенно отличающиеся от повседневной обстановки труда и быта больного. Наряду с бальнеотерапевтическими, грязевыми, климатическими и иными факторами они выступают как раздражители, положительно влияющие на здоровье. Поэтому сан.-кур. лечение следует считать показанным, если оно проводится своевременно - в такой период болезни, когда с достаточным основанием можно рассчитывать на положительный результат воздействия курортных факторов и санаторного режима, а также при отсутствии у больного острых проявлений болезни или тяжелого состояния, требующих лечения в стационаре.

Общие противопоказания

Не подлежат лечению в санаториях больные с заболеваниями в острой стадии и с хрон. болезнями в стадии обострения; больные острыми инф. болезнями до окончания срока изоляции; больные с кахексией любого происхождения; больные эхинококкозом; с часто повторяющимися кровотечениями; венерическими болезнями в острой или заразной стадиях; психически больные, в т. ч. наркоманы; больные эпилепсией; больные, нуждающиеся в стационарном лечении. Кроме того, не подлежат направлению на сан.-кур. лечение больные, не способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном специальном уходе. Все злокачественные новообразования являются противопоказанием для направления на сан.-кур. лечение, однако после радикального лечения такие больные при общем удовлетворительном состоянии могут быть направлены в местные санатории для долечивания по направлению онкол. учреждений. Противопоказано направление беременных женщин при любом сроке беременности на бальнеотерапевтические и грязевые курорты, а начиная с 26-й недели - на климатические курорты. Не следует также направлять беременных женщин - жительниц равнинных местностей на горные курорты, расположенные на высоте более 1000 м над ур. м. Противопоказано направление в сан.-кур. учреждения нетуберкулезного профиля больных туберкулезом в активной форме.

Помимо общих показаний и противопоказаний, при С.-к. о. должны учитываться особенности, связанные со спецификой конкретных нозологических форм.

Санаторно-курортная документация

По прибытии в санаторий (курортную поликлинику) больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту (последняя приобщается впоследствии к истории болезни). После первичного осмотра лечащим врачом санатория или курортной поликлиники больному выдается курортная книжка, в к-рую вписывают диагноз и назначенные ему диагностические и лечебные процедуры. Курортную книжку больной предъявляет в бальнеофизиотерапевтическом и других лечебных и диагностических отделениях санатория или учреждениях курорта. В ней делают пометки о принятых процедурах и их переносимости.

Перед выпиской из санатория или курортной поликлиники лечащий врач записывает в курортную книжку, выдаваемую больному на руки, данные о результатах проведенного лечения и рекомендации в отношении режима работы, питания, физической культуры и отдыха, о необходимости продолжения лечения по месту жительства и т. д. Если это нужно, в книжку вносится также рекомендация больному явиться по месту его жительства или работы к лечащему врачу; об этом же врач санатория или курортной поликлиники должен поставить в известность больного устно перед выпиской.

Продолжительность сан.-кур. лечения, обозначенная в путевке, вместе с поездкой на курорт и обратной дорогой может оказаться больше трудового отпуска больного. В этих случаях для полного использования путевки больному по месту оформления документов до отъезда в санаторий на недостающие дни выдается листок нетрудоспособности. Такой порядок предусмотрен инструкцией ВЦСПС и Наркомздравом СССР «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», утвержденной Советом Народных Комиссаров СССР 14 августа 1937 г., с последующими изменениями и дополнениями (1955, 1970, 1971).

На основании этих документов отпуск для сан.-кур. лечения предоставляется на весь срок лечения (срок путевки) и на время проезда в санаторий и обратно (с учетом очередного и дополнительного отпусков застрахованного), если необходимость сан.-кур. лечения установлена лечащим врачом совместно с заведующим отделением или главным врачом, а также если путевка выдана фабрично-заводским, местным комитетом либо вышестоящей профсоюзной организацией за счет средств государственного социального страхования бесплатно или с оплатой больным 30% ее стоимости. Это же правило выдачи больничных листов действует в случаях направления больных на амбулаторно-курортное лечение по путевкам (курсовкам), полученным в том же порядке.

Аналогичным образом, но независимо от того, кем выдана путевка, и безотносительно к источникам ее финансирования, оформляется отпуск для сан.-кур. лечения больным активной формой туберкулеза, направляемым для лечения в туберкулезные санатории; работающим инвалидам Великой Отечественной войны I и II групп; другим инвалидам I и II групп из числа военнослужащих, получивших инвалидность вследствие ранения, контузии или увечья при защите СССР, или при исполнении других обязанностей военной службы, или вследствие заболевания, связанного с пребыванием на фронте; инвалидам I и II групп из числа командного и рядового состава Министерства внутренних дел, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении служебных обязанностей.

Если рабочий или служащий, уже использовавший отпуск, получает путевку на сан.-кур. лечение и администрация предоставляет ему отпуск для лечения без сохранения заработка, больничный лист выдается за вычетом дней очередного и дополнительного отпусков, т. е. на дни, недостающие для использования путевки (включая поездку к месту лечения и обратно).

Больничные листы для сан.-кур. лечения, за исключением случаев, когда путевка выдана в противотуберкулезный санаторий, оформляют врачебно-консультационные комиссии, а там, где их нет,- лечащий врач совместно с главным врачом.

При обращении за больничным листом необходимо представить: 1) путевку; 2) выписку из постановления профсоюзной организации о предоставлении больному путевки за счет средств социального страхования бесплатно или с оплатой 30% ее стоимости; 3) справку администрации о продолжительности очередного и дополнительного отпусков; 4) санаторно-курортную карту.

При сан.-кур. лечении больных туберкулезом больничные листы выдают им непосредственно в санатории; подписывают их лечащий и главный врачи. При получении больничного листа в противотуберкулезном санатории больной представляет направление в санаторий и справку администрации о продолжительности очередного и дополнительного отпусков. Пребывание больных во всех специализированных санаториях, кроме противотуберкулезных, сверх срока путевки допускается лишь в том случае, если он к моменту окончания срока пребывания на курорте оказался нетрудоспособным вследствие возникновения у него острого заболевания или обострения основной болезни, при к-рых выписка его из санатория противопоказана, а перевод в б-цу нецелесообразен. Продление пребывания в сан.-кур. учреждении в подобном случае оформляется больничным листом, подписанным комиссией в составе главного врача (председателя), лечащего врача и, по возможности, консультанта. В ведомственных сан.-кур. учреждениях продление лечения и выдача больничного листа производится врачебно-консультационной комиссией данного учреждения с участием лечащего врача, а при отсутствии такой комиссии - главным врачом территориального леч. учреждения (б-ца, поликлиника) и лечащим врачом сан.-кур. учреждения.

В случае временной нетрудоспособности, наступившей в сан.-кур. учреждении и совпавшей с периодом очередного или дополнительного отпуска, больничный лист выдается на все дни временной нетрудоспособности за вычетом того времени, на к-рое у больного уже имеется больничный лист, выданный в связи с направлением в данное сан.-кур. учреждение. На дни временной нетрудоспособности, совпавшие с отпуском без сохранения заработка, больничный лист не выдается.

Из "Дополнительных материалов"

В основу помещенных в статье материалов положены «Методические указания по медицинским показаниям и противопоказаниям для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)», утвержденные М3 СССР 22 марта 1984 г., и «Методические указания по направлению больных туберкулезом (взрослых, подростков и детей) на санаторно-курортное лечение», утвержденные М3 СССР 27 июля 1984 г. Заимствованный из методических указаний текст несколько сокращен, поскольку он достаточно полно представлен в основной статье, таблицы публикуются в основном без изменений (названия болезней приводятся в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти IX пересмотра).

ПОРЯДОК САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОТБОРА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Санаторное лечение является важным этапом в комплексной терапии больных туберкулезом. Большая часть туберкулезных санаториев находится в местных климатогеографических зонах. В связи с благотворным влиянием на больных курортных факторов - инсоляции, морских купаний, воздушных ванн, их направляют также в санатории, расположенные на климатических курортах: приморских - Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа; горноклиматических - Абастумани, Теберда; лесостепной зоны - Шафраново (см. Климатотерапия, Курорты). Отбор и направление больных в санатории осуществляется санаторно-курортными отборочными комиссиями (СКОК) противотуберкулезных диспансеров в составе главного врача или его заместителя, заведующих отделениями и представителя местного органа здравоохранения в соответствии с показаниями и противопоказаниями для направления больных туберкулезом на лечение в местные санатории и на климатические курорты, утвержденными М3 СССР. Особое внимание обращается на преемственность этапного лечения впервые заболевших. Для осуществления правильного отбора и своевременного направления больных в санатории лечащий врач диспансера ведет картотеку кандидатов на лечение из числа прошедших СКОК. При получении противотуберкулезным диспансером извещений об освободившихся в санаториях местах выдаются путевки очередным кандидатам.

В диспансерах республиканского, областного (краевого), городского значения создаются СКОК, в обязанность к-рых входит планирование санаторного лечения, определение потребности в койках местных санаториев, оказание противотуберкулезным учреждениям методической и консультативной помощи по вопросам медицинского отбора на сан.-кур. лечение, а также отбор больных для лечения на климатических курортах. При направлении больных на климатические курорты важно учитывать сезон неблагоприятных погодных условий (декабрь-март - для Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа, октябрь- апрель -для лесостепной зоны), когда в санатории можно направлять больных лишь с затихающим активным туберкулезом, не имеющих сопутствующих заболеваний.

СКОК республиканских, областных и городских центров ведут картотеку мест в санаториях союзного и республиканского значения. При освобождении закрепленного места в санатории они выбирают первоочередного кандидата из числа прошедших комиссию, извещают об этом диспансер и высылают в его адрес именное направление на больного. Научно-исследовательские ин-ты туберкулеза осуществляют ор-ганизационно-методическую помощь противотуберкулезным диспансерам и санаториям, обращая особое внимание на состояние и правильность мед. отбора, своевременность направления на лечение, рациональность использования санаторных коек.

Больному при направлении в санаторий необходимо иметь документы о результатах клинического анализа крови, мочи и мокротыг бактериологического анализа мокроты в динамике (кроме детей из групп риска), данных рентгенол. исследования в динамике, дополнительных исследований (функции внешнего дыхания, ЭКГ, биохимического исследования крови и др.), заключение гинеколога, при наличии в анамнезе психических расстройств - заключение психоневрологического диспансера, при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего специалиста. Детям и подросткам, кроме того, необходимо иметь документы о результатах туберкулиновых проб в динамике, данных вакцинации и ревакцинации БЦЖ с указанием размера поствакцинального рубца, заключение дерматолога, справку об исследовании на бактерионосительство дизентерии, справку эпидемиолога о контактах с инфекционными больными. В выписке из истории болезни указываются особенности течения заболевания, сопутствующая патология, группа диспансерного учета, проводимая антибактериальная терапия и эффект от нее, рекомендуемый срок лечения, к-рый является индивидуальным и зависит от характера туберкулезного процесса, его давности, наличия сопутствующих заболеваний, задач санаторного лечения, результатов и длительности предшествующих этапов лечения (стационарного, амбулаторного). При направлении в санаторий инфицированного ребенка (подростка) из групп риска необходимо указать дату виража туберкулиновых проб и дать характеристику очага туберкулезной инфекции.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИЗ ГРУПП РИСКА

Все дети и подростки, заболевшие туберкулезом, должны находиться в санаториях до полного клинического излечения. Всех вновь выявленных детей и подростков с локальными формами туберкулеза направляют на сан.-кур. лечение после этапа госпитализации. Детей и подростков с туберкулезной интоксикацией, ранней, хронической, и из групп риска можно направлять в санатории, минуя стационар.

В отличие от лечения в стационаре в санаториях должны широко применяться климатические и другие природные лечебные физические факторы. Большинство детей целесообразно направлять в санатории, расположенные в районе постоянного жительства больных, после обследования в противотуберкулезных диспансерах. При торпидно текущих процессах следует использовать дополнительный лечебный фактор - климатическое лечение. Сроки пребывания в санатории должны быть индивидуальными, в зависимости от задачи лечения, к-рую санаторий ставит в отношении каждого больного туберкулезом с учетом результатов и длительности лечения на предыдущем этапе. Детям и подросткам с виражом туберкулиновой реакции, давно инфицированным туберкулезом, с гиперергической реакцией на туберкулин, детям, имеющим контакт с больным туберкулезом при появлении положительной реакции на туберкулин, а также инфицированным лицам с сопутствующими неспецифическими хроническими заболеваниями, особенно органов дыхания, проводятся санаторное лечение и химиопрофилактика в оптимальные сроки с целью предупреждения развития локальных форм туберкулеза и хронической туберкулезной интоксикации.

Библиография: Алимов Ш. А. Опыт реабилитации больных туберкулезом легких, Ташкент, 1974; Бальнеотерапия при заболеваниях в детском возрасте, под ред. Т. В. Карачевцевой, М., 1980, библиогр.; Буренков С. П. Организация санаторного лечения больных туберкулезом, Пробл. туберк., № 5, с. 3, 1978; В о-робьев А. И. и Бриллиант М. Д. Патогенез и терапия лейкозов, М., 1976, библиогр.; Выгод-н e p Е. Б. Курортные и физиотерапевтические факторы в лечении и реабилитации больных язвенной болезнью, М., 1977, библиогр.; Гольдфайль JI. Г. и Полторанов В. В. Краткое руководство по направлению больных на курорты и в местные санатории, М., 1974; Гранат H. Е., Матвеева E. Е. и Перфильева И. Ф. К вопросу отбора гинекологических больных для санаторно-курортного лечения, Акуш. и ги-нек., № 8, с. 35, 1969; Гулиева С. А. Уникальная лечебная нафталановая нефть, с. 51, Баку, 1981; Здравницы профсоюзов СССР, под ред. И. И. Козлова, М., 1979; Карпухин В. Т. Профилактика и лечение урологических заболеваний, М., 1974; он же, Физические факторы в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом, Вопр. курортол., физиотер., № 2, с. 67, 1980; Климатическое и восстановительное лечение больных костно-суставным туберкулезом, под ред. Б. С. Куценка, Киев, 1974; Курортное лечение больных старших возрастов, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 9, Киев, 1970; Курорты СССР, под ред. С. В. Ку-рашова и др., М., 1962, библиогр.; Л е-б е д е в В. Н. и д р. К вопросу о возможности санаторно-курортного лечения больных лейкозами, Пробл. гематол. и перелив. крови, т. 18, № 6, с. 57, 1973; Марьясис X. Д. и Альперович С. JI. Курортное лечение кожных болезней, М., 1978; Матвеева E. Е. и Перфильева И. Ф. Методические рекомендации по отбору гинекологических больных для санаторно-курортного лечения, М., 1974; Методические указания по направлению больных (взрослых и подростков) на санаторно-курортное лечение, М., 1981; Показания и противопоказания для направления больных туберкулезом на лечение в местные санатории и на климатические курорты (Методическое письмо), сост. М. Г. Алябина, М., 1972; Показания и противопоказания для направления детей в санатории (отделения) для родителей с детьми и принципы лечения больных детей в этих учреждениях. (Методические рекомендации), М., 1982; Полторанов В. В. Курортное лечение хронических заболеваний органов пищеварения, М., 1979, библиогр.; Реабилитация больных хроническими неспецифическими (аллергическими) заболеваниями легких на курортах, под ред. Я. М. Зониса, с. 58, Пятигорск, 1980; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 114, Л., 1977; Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом, под ред. А. Г. Хоменко, с. 21, М., 1978; С ми ян И. С. Комплексное лечение детей с хроническими заболеваниями печени и желчных путей в условиях курорта, М., 1973, библиогр.; Соболь И. М. Применение курорто-терапии в оториноларингологии, Вестн. оторинолар., № 5, с. 3, 1974, библиогр.; Справочник по курортологии и курортоте-рапии, под ред. Ю. Е. Данилова и П. Г. Царфиса, с. 177 и др., М., 1973; Тихомирова К. С. Курортное лечение детей и подростков с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, М., 1975, библиогр.; Файнш т е й н Ф. Э. и д р. Болезни системы крови, Ташкент, 1980; Ц а р ф и с П. Г. и Данилов Ю. Е. Основные принципы лечения больных на курортах СССР, с. 249 и др., М., 1975; Чеботарев Д. Ф. Гериатрия в клинике внутренних болезней, с. 53, Киев, 1977; Ш е-метило И. Г. Курортные и физические факторы в комплексном лечении больных костно-суставным туберкулезом, Л., 1971; 60 лет советского здравоохранения, главн. ред. Б. В. Петровский, с. 219, М., 1977, библиогр.; Шухова Е. В. Реабилитация детей с заболеваниями нервной системы, М., 1979, библиогр.; Яцо-жинский Ю. Д. и Молотков В. Н. Медицинская реабилитация больных туберкулезом легких, Киев, 1977.

В. М. Боголюбов.

МОТИВАЦИЯ

Санаторно-курортное лечение можно считать наиболее естественным и физиологичным. При многих заболеваниях, особенно в период ремиссии, т.е. после исчезновения острых проявлений, оно наиболее эффективно. Наряду с природными лечебными факторами, на курортах широко применяют методы физиотерапии с использованием соответствующей техники, диетотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, иглорефлексотерапию, что позволяет свести к минимуму употребление лекарственных препаратов, а во многих случаях и совершенно от них отказаться. В зависимости от преобладания того или иного природного фактора выделяют климатические, бальнеологические и грязелечебные курорты.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Ознакомиться со способами применения санаторнокурортного лечения при различных заболеваниях, видами процедур, предлагаемых на различных курортах.

ЦЕЛЕВЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Понимать сущность физиологических эффектов курортного лечения. Уметь:

Определять показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;

Оценивать эффективность лечения.

Показания к санаторно-курортному лечению представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показания к санаторно-курортному лечению

Группа заболеваний	Заболевание	Виды лечения
Заболевания сердечнососудистой системы	Пороки сердца	Курорты с сероводородными или радоновыми водами. Если порок сердца сочетается с расстройством обмена веществ (ожирением, подагрой), в равной степени показано лечение на Кавказских минеральных водах и на курортах с сероводородными и радоновыми ваннами (Сочи, Мацеста, Цхалтубо). При сочетании пороков сердца с заболеваниями лёгких и бронхов - Кисловодск; при сочетании с заболеваниями печени, желудка и кишечника - Кисловодск, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск
	Заболевания сердечной мышцы (миокардит, миокардиодистрофия)	Курорты Кисловодска, Ессентуков, Мацесты
	Гипертоническая болезнь	При наличии выраженного склероза мозговых сосудов, коронарных артерий и склероза почек курортное лечение противопоказано. Только больных с гипертонической болезнью I стадии можно направлять на южные курорты: в Ялту и Одессу
	Инфаркт миокарда	Курорты с углекислыми, сероводородными и радоновыми водами: Выборгский курортный район, Гагра, Геленджик, Друскининкай, Зеленоградск, Кобулети, Крымское приморье, Владивосток, Новый Афон, Отрадное, Паланга, Рижское взморье, Светлогорск, Святогорск, Сигулда, Судак, Сухуми, Феодосия
Облитерирующие болезни сосудов. Тромбофлебит	Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей	Санаторное лечение на курортах с сероводородными водами: Арчман, Баку, Ключи, Немиров, Пятигорск, Серноводск, СочиМацеста, Сураханы, Чимион
	Тромбангит облитерирующий, I и II стадии нарушения кровообращения конечностей (только в период ремиссии, при отсутствии наклонности к генерализации тромботического процесса, частых обострений, изменений крови)	Санаторное лечение на курортах: Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи-Мацеста, Сураханы, Усть-Качка

Продолжение табл. 3

	Остаточные явления после флебитов и тромбофлебитов (не ранее чем через 3-1 мес после окончания острых или подострых явлений)	Санаторное лечение на курортах: с радоновыми водами (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо); с термальными слабоминерализованными кремнистыми водами (Алма-Арасан, АрасанКапал, Горячинск, Иссык-Ата, Талая)
	Последствия тромбофлебитов, сопровождающихся трофическими изменениями кожи (язвы, инфильтраты), а также варикозные язвы	Санаторное лечение на грязевых курортах (Анапа, Бакирово, Баку, Боровое, Друскининкай, Евпатория, Пятигорск, Саки, Старая Русса)
Болезни органов пищеварения	Хронические гастриты, диффузные и очаговые с повышенной, пониженной и нормальной секрецией и моторно-эвакуаторной функцией желудка вне фазы обострения	Санаторное лечение на курортах с водами питьевого лечения (Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Боровое, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Карачи, Кемери, Краинка, Миргород, Пятигорск, Светлогорск, Сестрорецк, Старая Русса, Талая, Трускавец, Феодосия, Хилово, Пярну)
	Функциональные заболевания желудка с нарушениями секреторной и моторной функции без явлений выраженного гастрита	Санаторное лечение на курортах: Анапа, Апшеронская группа климатических курортов, Выборгский курортный район, Гагра, Геленджик, Гудаута, Крымское приморье, курортная зона Санкт-Петербурга, Новый Афон, Паланга, Пярну, Судак, Сухуми, Феодосия
	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или затухающего обострения (при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрении на возможность злокачественного перерождения), а также болезни оперированного желудка по поводу язвы, послеоперационные гастриты, незаживающие язвы, болезни анастомоза (не ранее чем через 2 мес после операции при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии)	Санаторное лечение на курортах: Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий Ключ, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Кука, Одесса, Пярну, Пятигорск, Ташкентские минеральные воды, Трускавец

Продолжение табл. 3

	Хронические воспалительные болезни тонкой и толстой кишки: энтерит, энтероколит, тифлит, сигмоидит, колит	Санаторное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами, как при гастрите
	Функциональные заболевания кишечника с нарушениями моторноэвакуаторной функции	Курорты и санатории, как при лечении язвенной болезни желудка
	Хронические болезни печени и жёлчных путей различной этиологии	Курорты: Арзни, Арчман, Боржоми, Боровое, Горячий Ключ, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Иссык-Ата, Карачи, Кемери, Краинка, Красноусольск, Кука, Миргород, Пятигорск, Трускавец, Юматово
	Желчнокаменная болезнь, за исключением форм, осложнённых инфекцией и частыми обострениями, а также требующих хирургического вмешательства; дискинезия жёлчных путей и жёлчного пузыря, хронический панкреатит	Санаторное лечение на курортах с водами питьевого лечения: Боржоми, Горячий Ключ, Джава, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Пятигорск, Моршин, Ташкентские минеральные воды, Трускавец, Учум, Шира, Пярну
	Последствия воспалительных процессов в брюшной полости (перивисцерит)	Лечение в грязевых санаториях: Анапа, Ангара, Балдоне, Берёзовские минеральные воды, Боровое, Гопри, Ейск, Карачи, Кемери, Лиепая, Нальчик, Пярну, Пятигорск, Саки, Сергиевские минеральные воды, Славянск; курорты с термальными слабоминеральными водами, а также Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, Чартак
Болезни почек и мочевыводящих путей	Гломерулонефрит инфекционного и токсического происхождения в подострой и хронической стадии при сохранности функции почек, без анемии и кахексии	Санаторное лечение на курортах: Байрам-Али, Южный берег Крыма, Янгантау
	Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, хронический цистит	Санаторное лечение на курортах: Аршан, Джава, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кука, Пятигорск, Трускавец, Истису
	Хронический простатит	Курорты: Анапа, Боровое, Евпатория, Ейск, Кашин, Медвежье, Одесса

Продолжение табл. 3

Болезни обмена веществ и эндокринных желёз	Ожирение алиментарное (на почве недостаточности физической активности, нарушения регуляции жирового обмена неврогенного происхождения), эндокринное без явлений декомпенсации сердечной деятельности	Санаторное лечение на бальнеологических курортах: Аршан, Берёзовские минеральные воды, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Кисловодск, Кука, Нижние Серги, Пятигорск; приморские климатические курорты: Гагра, Выборгский климатический район, курортная зона Санкт-Петербурга, Новый Афон, Одесса, Судак, Сухуми, Южный берег Крыма
	Сахарный диабет лёгкой степени и средней тяжести	Санаторное лечение на курортах: Боржоми, Березовские минеральные воды, Ессентуки, Миргород, Пятигорск, Трускавец
		Санаторное лечение на курортах: Белокуриха, Боржоми, Дарасун, Джава, Ессентуки, Железноводск, Истису, Пятигорск, Трускавец, Цхалтубо
	Базедова болезнь и гипертиреозы	Лечение на курортах: Березовские минеральные воды, Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Краинка, Пятигорск, Учум, Трускавец, Шиванда, Шира
	Гипотиреозы и микседема	Лечение на курортах бальнеологической группы: Ессентуки, Пятигорск
Болезни органов дыхания нетубер- кулёзного характера	Хронические бронхиты, трахеиты	Лечение на климатических, приморских, горных, лесных курортах: Апшеронская группа курортов, Бакуриани, Бердянск, Боржоми, Боровое, Гагра, Геленджик, Гудаута, Евпатория, Зелёный Мыс, Кабардинка, Кобулети, Крымское побережье, Нальчик, Одесса, Паланга, Рижское взморье, Светлогорск, Святогорск, Судак, Сухуми, Феодосия, Шуша
	Эмфизема лёгких без выраженного кардиопульмонального синдрома (при отсутствии нарушений кровообращения выше I степени), остаточные явления плевропневмоний	Санаторное лечение на курортах: Апшеронская группа курортов, Бакуриани, Бахмаро, Бердянск, Боржоми, Боровое, Гагра, Геленджик, Гудаута, Друскининкай, Евпатория, Кабардинка, Лазаревский курортный район, Нальчик, Новый Афон, Одесса, Судак, Сухуми, Феодосия, Южный берег Крыма
	Остаточные явления сухого и экссудативного плеврита	Те же санатории и курорты, преимущественно в тёплое время года
	Бронхиальная астма в фазе ремиссии или с нечастыми и лёгкими приступами без выраженных явлений сердечно-лёгочной недостаточности	Лечение на курортах: Бакуриани, Бахмаро, Геленджик, Крымское приморье, Кой-Сары, Нальчик, Судак, Феодосия, Южный берег Крыма (преимущественно в тёплое время года)
	Пневмосклероз, пневмокониоз, силикоз	Южный берег Крыма

Продолжение табл. 3

	Бронхоэктазии и хронический абсцесс лёгких в фазе стойкой ремиссии (при ограниченных инфильтративных изменениях, без выделений гнойной мокроты с гнилостным запахом, без явлений сердечно-лёгочной недостаточности выше I степени и амилоидоза органов)	Санаторное лечение на курортах, указанных выше, за исключением курортов Зелёный Мыс, Кобулети, Цихисдзири
Болезни суставов, костей и мышц	Ревматические полиартриты после острого приступа ревматизма или повторных обострений, с заглохшим процессом в эндокарде (клинически, лабораторно, инструментально подтверждённым, как правило, не ранее чем через 6-8 мес после окончания острых и подострых явлений сердечной недостаточности выше I степени)	Грязевые курорты и курорты и с крепкими хлоридно-натриевыми водами: Анапа, Бакирово, Гопри, Друскининкай, Евпатория, Ейск, Жданов, Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловка, Краинка, Нальчик, Одесса, Пярну, Пятигорск, Саки, Сергиевские минеральные воды, Солониха, Старая Русса, Угдан, Тинаки; курорты с сероводородными водами: Баку, Горячий Ключ, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Сочи- Мацеста, Тбилиси; с радоновыми водами: Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо; курорты с термальными слабоминеральными кремнистыми водами: Алма-Арасан, АрасанКапал, Обигарм, Талая, Гай, Нафталан, Сестрорецкий курорт, Сурами, Сухуми
	Хронические спондилоартриты, болезнь Бехтерева, спондилиты инфекционного происхождения при условии свободного передвижения больного, переломы с замедленной консолидацией или с болезненной костной мозолью, инфекционные и травматические оститы и периоститы, а также периоститы после огнестрельных ранений с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, контрактуры	Санаторное лечение на курортах, указанных выше; остеомиелиты со свищами подлежат лечению на грязевых курортах. При отсутствии секвестров и язв показано лечение на курортах с сероводородными и термальными водами
	Трофические язвы после длительно не заживающих ран травматического происхождения	Грязевые курорты, курорты с сероводородными и термальными водами

Продолжение табл. 3

Болезни нервной системы	Радикулиты, полирадикулиты, плекситы, невриты по окончании острого периода, а также в более поздних стадиях при восстановлении функций	Грязевые курорты и курорты с крепкими хлоридно-натриевыми водами: Анапа, Балдоне, Бердянск, Гопри, Евпатория, Зеленоград, Кашин, Кемери; курорты с сероводородными водами: Баку, Балдоне, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Чимион; курорты с радоновыми водами: Белокуриха, Молоковка, Пятигорск, Цхалтубо; курорты с термальными кремнистыми водами: Горчинск, Джалал-Абад, Талая; курорты Боровое, Гай, Кисегач, Сухуми, Ташкентские минеральные воды, Юматово
	Болезни ЦНС на почве инфекций и после интоксикаций	Курорты Джермук, Друскининкай, Одесса, Славянск
	Последствия травм головного мозга, не сопровождающиеся резкими нарушениями в двигательной сфере (параличи)	Местные неврологические санатории вне курортов
	Последствия ранений и других травм спинного мозга и его оболочек (при возможности самостоятельного передвижения больного, отсутствии выраженных расстройств функций тазовых органов и при признаках продолжающегося восстановления функции)	Лечение в местных неврологических санаториях, на грязевых курортах, курортах с крепкими хлоридно-натриевыми и сероводородными водами, особенно рекомендуют курорт Джермук. Более тяжёлых больных следует направлять лишь в специализированные отделения на курортах: Саки, Сергиевские минеральные воды, Славянск - не менее чем на 2 мес
	Последствия нарушения мозгового кровообращения (через 4-6 мес после инсульта при возможности самообслуживания больного и при отсутствии выраженных нарушений психики, но не ранее чем через 2-3 мес после динамического нарушения мозгового кровообращения)	Лечение в местных неврологических отделениях

Продолжение табл. 3

	Невротические состояния с синдромами гиперестезии и раздражительной слабости, с вегетативными расстройствами, развившиеся в связи с инфекцией, интоксикацией, травмой	Местные неврологические санатории; климатические курорты: Гагра, Геленджик, Зелёный Мыс, Крымское побережье, Новый Афон, Одесса, Отрадное, Сестрорецкий курорт, Судак, Сухуми
	Неврозы: неврастения с гипостеническим синдромом, с резкой астенией и вегетативнососудистыми нарушениями	Местные психоневрологические санатории вне курортов
	Неврозы: истерия	Местные психоневрологические отделения вне курортов и санаторные отделения при психоневрологических больницах
	Болезнь Рейно	Грязевые курорты и курорты с сероводородными водами
Болезни женских половых органов		Лечение на грязевых курортах и курортах с крепкими хлоридно-натриевыми водами; на курортах с сероводородными, радоновыми водами; с термальными слабоминеральными водами: Горячинск, Джалал-Абад; курорты Гай, Джермук, Нафталан, Ташкентские минеральные воды; климатические курорты, главным образом приморские, располагающие водогрязелечебницами или тёплыми морскими ваннами: Анапа, Бердянск, Боровое, Евпатория, Геленджик, Паланга, Пярну, Феодосия
Болезни кожи	Псориаз в стационарной форме без явлений эритродермии и без обострения болезненного процесса в весенне-летний период	Лечение в тёплое время года на курортах с сероводородными водами: Балдоне, Баку, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Сураханы; с термальными слабоминеральными, с кремнистыми водами: Арасан-Капал, Горячинск, Джалал-Абад, Обигарм, Талая; с радоновыми водами: Молоковка, Пятигорск, Цхалтубо, Друскининкай, Нафталан, Нальчик, Ташкентские минеральные воды, Усолье
	Псориаз с обострением болезненного процесса в весенне-летний период	Санаторное лечение на курортах: Друскининкай, Пятигорск, Сочи, Мацеста, Хоста
	Атропатические формы псориаза(начальные формы, не требующие постельного режима)	Санаторное лечение на курортах с сероводородными радоновыми и слабоминерализованными термальными водами

Окончание табл. 3

	Нейродермит	Лечение на курортах с сероводородными, слабоминерализованными термальными, с радоновыми водами, указанными выше
	Себорейная экзема, себорея, хроническая экзема, дерматиты на почве раздражения кожи химическими веществами, не поддающиеся лечению на месте	Лечение на курортах с сероводородными, радоновыми и слабоминерализованными термальными водами
		Лишь после проведения на месте курса эпиляции, лечение на курортах Пятигорска
	Красный плоский лишай (за исключением остро текущих форм с явлениями эритродермии)	Южный берег Крыма
Болезни уха, горла и носа	Хронические нетуберкулёзные катаральные риниты и фарингиты с частыми обострениями	Санаторное лечение на климатических курортах (приморские, горные и лесные, преимущественно в тёплое время года): Анапа, Апшеронская группа, Бакуриани, Боржоми, Гагра, Евпатория, Зелёный Мыс, Кабардинка, Нальчик, Одесса, Новый Афон, Южный берег Крыма
	Хронические болезни придаточных полостей носа и болезни уха	Лечение на курортах: Гагра, Евпатория, Ессентуки, Друскининкай, Нальчик, Саки, Южный берег Крыма (в тёплое время года)

Санаторно-курортное лечение противопоказано при:

Инфекционных, в том числе венерических заболеваниях;

Психических расстройствах;

Различных заболеваниях в острой фазе;

Тенденции к кровотечениям;

Новообразованиях, особенно злокачественного происхождения.

Кроме того, санаторно-курортное лечение противопоказано женщинам во второй половине беременности, а также при наличии акушерской патологии.

Блок информации

БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИЕ КУРОРТЫ

Под бальнеотерапией понимают совокупность лечебных методов, основанных на использовании минеральных вод. Минеральные воды, образующиеся в недрах земли под влиянием геологических процессов, содержат различные соли в ионизированном виде

(гидрокарбонатные, хлоридные, сульфидные нитратные воды). По газовому составу различают углекислые, сероводородные, радоновые и азотные воды. Кроме того, в зависимости от химического состава выделяют воды, содержащие биологически активные микроэлементы: йодобромные, железистые, кремнистые, мышьяковистые. По количеству (в граммах) минеральных солей, раство- рённых в 1 л воды, различают воды слабой (2-2,5 г/л), средней (5-15 г/л) и высокой (более 15 г/л) минерализации. Кроме того, учитывают кислотность и температуру минеральной воды.

Механизм действия ванн из минеральной воды определяется специфическим химическим влиянием растворённых газов и солей. Раздражая рецепторы кожи, растворённые вещества оказывают сначала местное, а затем более распространенное действие, влияя на кожные сосуды, потовые и сальные железы.

Ванны из углекислых минеральных вод:

Улучшают сократительную способность миокарда и коронарное кровообращение;

Снижают повышенное артериальное давление;

Расширяют сосуды кожи (реакция покраснения);

Активизируют функцию желёз внутренней секреции;

Активизируют функции ЦНС.

Такими водами богаты курорты Кисловодска, Арзни (Армения), Дарасун (Читинская область).

Естественные сероводородные (сульфидные) ванны:

Вызывают резкое расширение сосудов кожи, что облегчает работу сердца;

Способствуют заживлению повреждений кожи;

Способствуют выведению из организма продуктов распада белка;

Оказывают противовоспалительное, рассасывающее, болеутоляющее и десенсибилизирующее действие.

Сульфидные ванны влияют на сердечно-сосудистую систему аналогично углекислым ваннам. Сероводородные ванны характерны для курортов Сочи-Мацесты и Пятигорска.

Естественные радоновые ванны оказывают специфическое действие на организм благодаря α-излучению, возникающему при распаде атомов радиоактивного газа - радона. Они обладают выраженным седативным и болеутоляющим действием, улучшают деятельность сердца, нормализуют артериальное давление. Под влиянием радоновых ванн ускоряются процессы заживления и рассасывания в нервных волокнах, мышечной и костной ткани.

При приёме внутрь минеральная вода оказывает химическое действие, обусловленное содержащимися в ней микроэлементами, солями и газами. Кроме того, приём минеральной воды может вызывать термические эффекты. Питьё минеральной воды рекомендуют, главным образом, при заболеваниях органов пищеварительной системы. Минеральную воду лучше всего принимать у источника - бювета: при этом сохраняются естественные свойства воды. Минеральную воду принимают 3 раза в день: перед завтраком, обедом и ужином, реже - после еды. Пить воду следует медленно, не торопясь, небольшими глотками. Продолжительность питьевого курса составляет от 3-4 до 5-6 нед.

Приём минеральной воды за 15-30 мин до еды усиливает секрецию и повышает кислотность желудочного сока, за 1-1,5 ч до еды, наоборот, уменьшает выделение желудочного сока и снижает его кислотность. Именно поэтому при заболеваниях желудка с пониженной секрецией и кислотностью желудочного сока назначают питьё минеральной воды за 10-20 мин до еды. При нормальной секреции желудочного сока больные пьют минеральную воду за 30-45 мин до еды, а при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - за 1-1,5 ч до еды.

Большое значение имеет температура воды. Холодная вода стимулирует секрецию, тёплая - тормозит её, одновременно оказывая болеутоляющее и спазмолитическое действие. Именно поэтому при язвенной болезни больные принимают подогретую минеральную воду.

Питьё минеральных вод в лечебных целях показано при:

Хроническом холецистите;

Панкреатите в стадии ремиссии;

Последствиях оперативных вмешательств на желудке;

Хроническом запоре;

Энтерите;

Противопоказанием к назначению минеральных вод для питья служит обострение хронического гастрита и язвенной болезни с тошнотой, рвотой, болями. Такое лечение противопоказано и при поносе, особенно если он усиливается в результате приёма минеральной воды.

Специфика действия питьевых минеральных вод зависит от их химического состава.

Гидрокарбонатные воды таких курортов, как Боржоми, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Моршин, используемые для питья,

регулируют секреторную и моторную функции желудка (в зависимости от времени относительно приёма пищи); уменьшают спазмы желудка и кишечника.

Хлоридные воды усиливают секрецию желудочного сока и повышают его кислотность. Сульфидные воды, например баталинская (Пятигорск), снижают желудочную секрецию, оказывают слабительное и желчегонное действие.

Биологически активные вещества, содержащиеся в некоторых водах, всасываясь из желудочно-кишечного тракта, оказывают специфическое действие. Так, железо предупреждает развитие анемии, йод стимулирует окислительно-восстановительные процессы в организме, усиливает функцию щитовидной железы, бром способствует процессам торможения ЦНС.

Используют и другие методы внутреннего применения минеральных вод:

Промывание желудка при помощи толстого зонда;

Дуоденальный дренаж («тюбаж»);

Орошение слизистой оболочки полости рта;

Ректальные процедуры (клизмы или специальные установки «кишечного душа»);

Ингаляции.

Климатические курорты

Биологическое действие климата многообразно:

Успокаивает и тонизирует нервную систему;

Улучшает регуляцию жизненных процессов (активизирует обмен веществ, функцию дыхания, кровообращения, пищеварения);

Повышает сопротивляемость инфекционным заболеваниям. Климат пустынь отличается жарким и сухим продолжительным

летом с очень высокой средней температурой воздуха, низкой влажностью, интенсивной солнечной радиацией. Такой климат способствует обильному потоотделению, облегчает функцию почек, поэтому он показан при нефритах.

Климат степей также жаркий и сухой, но отличается более резкими перепадами температуры дня и ночи. На степных курортах дополнительно используют лечение кумысом.

Климат лесостепей европейской части создаёт щадящие условия. При нём не бывает резких перепадов температуры, наблюдается умеренная влажность. Летом нет удушливой жары, зимой - сильных морозов. Курорты этой зоны широко используют при различных хронических заболеваниях, в том числе сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь).

Горный климат - это чистый воздух, интенсивная солнечная радиация, особенно ультрафиолетовая, пониженное барометрическое давление и относительно высокое содержание кислорода, особенно в высокогорных районах. Климат оказывает тонизирующее и закаливающее действие, он показан лицам, страдающим функциональными расстройствами нервной системы, хроническими компенсированными заболеваниями лёгких и сердца.

Приморский климат (морских побережий) характеризуется чистотой и свежестью воздуха при высоком содержании в нём озона и морских солей, интенсивным солнечным излучением, отсутствием резких перепадов температуры. Оказывает тонизирующее, общеукрепляющее и закаливающее действие.

Климат побережья Балтийского моря и Финского залива, а также Тихого океана отличается относительно высокой влажностью, прохладной температурой воздуха и воды. Он показан пожилым пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы.

Климат Южного берега Крыма (Ялта, Алушта) приближается к средиземноморскому: он тёплый, с низкой влажностью, с долгим солнечным стоянием, с продолжительным сезоном купания.

Климат Черноморского побережья Кавказа отличается высокой влажностью, поэтому для страдающих лёгочными заболеваниями он менее благоприятен. Этот климат влажной субтропической зоны показан при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, опорнодвигательного аппарата, нервной и эндокринной системы.

Грязелечебные курорты

Блок информации

Метод лечения основан на применении грязей минеральноорганического происхождения и грязеподобных веществ (например, глин), лечебное действие которых обусловлено влиянием температурного и механического факторов, природными физическими свойствами и химическим составом. Лечебные грязи - различные виды иловых отложений, образующиеся на дне водоёмов, морских лиманов и озёр и различающиеся по происхождению.

Лечение проводят в основном на курортах вблизи месторождений лечебных грязей, однако распространено и внекурортное лечение с использованием привозной грязи. В нашей стране чаще всего применяют:

Сероводородные иловые грязи;

Сапропели;

Хорошо разложившийся минерализованный и пресноводный торф;

Глинистый ил;

Гидротермальные грязи (глинистые образования, возникающие в районах активной вулканической деятельности);

Сопочные грязи (полужидкая глинистая масса, образовавшаяся в результате разрушения горных пород и поступающая на поверхность по трещинам земной коры в газонефтеносных областях).

Лечебные грязи состоят из грязевого раствора, остова и так называемого коллоидного комплекса. Состав грязевого водного раствора минеральных и органических веществ грязей различен.

Иловые сульфидные грязи

Образуются в солёных водоёмах с высокой степенью минерализации воды и содержат сероводород, метан, углекислоту. Примеры курортов с иловыми грязями:

Евпатория;

Саки (Крым);

Пятигорск;

Озеро Шира (Восточная Сибирь). Сапропелевые грязи

Образуются на дне открытых пресных водоёмов со стоячей водой. Сапропелевые грязи содержат большое количество органических веществ и немного солей. Они распространены в центральных и северных районах Европейской части и в Западной Сибири.

Торфяные грязи

Образуются в болотистых местах в результате длительного гниения остатков растений. Торфяная грязь - плотная масса тёмно- бурого цвета с большим содержанием органических веществ. Торфяные грязи используют на курортах Прибалтики (Кемери, Майори), Моршин (Украина) и др.

Происхождение иловых грязей, сапропелей и торфа связано с жизнедеятельностью микроорганизмов, поэтому в грязях нака-

пливаются биологически активные вещества (ферменты, гормоны, органические кислоты) и газы. Различные виды грязей обладают некоторыми общими свойствами: высокой влаго- и теплоёмкостью, малой теплопроводностью. Благодаря этми свойствам пациенты намного легче переносят высокую температуру грязи (44-45 °С), чем более низкую температуру водяной ванны. На очаг хронического воспаления грязь оказывает обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее действие.

Однако необходимо помнить о высоких нагрузках, связанных с грязелечением, даже местным, и следует обращать особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы.

Грязелечение стимулирует обмен веществ, способствует рассасыванию очагов воспаления. Улучшая питание тканей, процедуры вызывают размягчение рубцов, ускоряют процесс сращения кости после перелома, уменьшают тугоподвижность и увеличивают объём движений в суставах, улучшают работу надпочечников. Лечебная грязь обладает противомикробным действием и содержит вещества, подобные антибиотикам.

Общие указания о проведении процедур

В качестве процедур используют грязевые ванны и аппликации. Наибольшее распространение получили местные (частичные) грязевые аппликации, когда грязь сравнительно густой консистенции наносят на какую-либо часть тела. В этом случае проявление реакции организма обусловлено не только температурой и физико-химическими свойствами грязи, но и площадью грязевой аппликации, а также местом её наложения. Например, применяют аппликации на рефлексогенные зоны («воротниковую», некоторые участки верхних и нижних конечностей). Аппликации большой площади оказывают более интенсивное действие на организм.

В гинекологической практике аппликации грязи на область живота и таза нередко сочетают с влагалищными грязевыми тампонами; последние назначают и изолированно, как самостоятельную процедуру. Грязевые тампоны в прямую кишку назначают при:

Хронических воспалительных заболеваниях прямой кишки (проктит, парапроктит);

Воспалительных процессах мужских половых органов (простатит, эпидидимит, фуникулит);

Заболеваниях половых органов у женщин;

Некоторых заболеваниях кишечника (реже, например, при спастическом колите).

Разработаны методы одновременного воздействия на организм лечебной грязью и электрическим током. К таким методам относят гальваногрязелечение, электрофорез грязевого раствора, грязелечение в сочетании с индуктотермией. Эти процедуры оказывают на организм сложное влияние, обусловленное действием лечебной грязи и электрического тока на рецепторы кожи, а также поступлением в организм больного терапевтически активных химических веществ, содержащихся в грязи.

Показания

Грязелечение входит в комплексную терапию при лечении:

Хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата;

Осложнений после травм конечностей и позвоночника, особенно сопровождающихся ограничением подвижности;

Последствий заболеваний и травм периферической нервной системы и ЦНС;

Болезней женских и мужских половых органов;

Некоторых заболеваний органов пищеварения;

Заболеваний периферических сосудов (таких, как флебит, последствия тромбофлебита);

Остаточных явлений после ожогов и отморожений;

Кожных болезней;

Хронических бронхитов и пневмоний.

Противопоказания

Противопоказаниями к грязелечению служат:

Острые и хронические воспалительные процессы в стадии обострения;

Злокачественные и некоторые доброкачественные новообразования;

Нарушение функции яичников с повышенным образованием женских половых гормонов (при необходимости аппликаций в зоне малого таза или вблизи неё);

Туберкулёз;

Некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы (выраженные явления атеросклероза, гипертоническая болезнь II-III стадии, аневризма аорты или сердца, нарушение кровообращения II-III стадии, варикозное расширение вен);

Заболевания крови и кроветворных органов;

Склонность к повторяющимся кровотечениям;

Болезни почек;

Тиреотоксикоз;

Инфекционные болезни, в том числе венерические в острой и заразной стадиях;

Резко выраженное истощение.

Грязелечение абсолютно противопоказано при беременности сроком более 5 мес.

Процедуры с применением лечебных грязей проводят в специальных лечебно-профилактических учреждениях (или отделениях), называемых грязелечебницами.

> Противопоказания к санаторно-курортному лечению >
> >

Раздел подготовлен НП «Санкуртур» на основе Методических указаний № 99/277 ; Методических указаний. № 99/231 ; других нормативно-правовых актов , а также Курортных законов других стран

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях органов кровообращения
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях органов пищеварения
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях нервной системы
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях костно-мышечной системы
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях органов дыхания
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при гинекологических заболеваниях
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях эндокринной системы и нарушениях обмена веществ
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях крови, кроветворных органов и хронических интоксикациях
Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата
Противопоказания для направления беременных женщин в санатории

^

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами.

2. Острые и инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Все венерические заболевания в острой или заразной форме.

4. Все болезни крови в острой стадии и в стадии обострения.

5. Кахексия любого происхождения.

6. Злокачественные новообразования.

Примечание. Больные после радикального лечения по поводу онкологических заболеваний (хирургического, рентгенорадиологического, комплексного) при общем удовлетворительном состоянии организма могут направляться в санатории для общеукрепляющего лечения (без применения бальнеогрязевых и других тепловых процедур).

7. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства;

8. Все заболевания, при которых больные не способы к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянно специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях для спинальных больных).

9. Эхинококкоз любой локализации.

10. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.

11. Беременность во все сроки - на бальнеотерапевтические и грязевые курорты, а на климатические курорты, начиная с 26-й недели. Кроме того, во все сроки беременности женщин нельзя направлять на курорты и в санатории:

11.1 для бальнеогрязелечения по поводу гинекологических заболеваний;
11.2 для лечения радоновыми ваннами других (экстрагенитальных) заболеваний;
11.3 жительниц равнин на горные курорты, расположенные на высоте более 1000 м над уровнем моря.
110.4 на курорты Черноморского побережья Кавказа в жаркое время года (май – сентябрь) не рекомендуется направлять жительниц Средней полосы России.

12. Все формы туберкулеза в активной стадии (для курортов и санаториев нетуберкулезного профиля).

^

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

1. Ревматический эндомиокардит в активной фазе II, III степени активности.

2.Миокардит инфекционно-аллергический типа Абрамова - Фидлера и близкие к нему по тяжести.

3. Ишемическая болезнь сердца:

3.1. Острый инфаркт миокарда
3.2. Нестабильная стенокардия
3.3. Приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III ФК) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушением сердечного ритма
3.4. Частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV ФК) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма)

Для всех курортов и местных кардиологических санаториев

4. Недостаточность кровообращения выше II стадии - для всех курортов и местных кардиологических санаториев, выше I стадии - для бальнеотерапевтических, грязевых и горных курортов.

5. Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше IIA стадии и выше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой и левой ножек пучка Гиса - для бальнеотерапевтических, грязевых и горных курортов.

6. Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в мин и более) групповой ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну); часто труднокупируемые пароксизмы, мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II A стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради-тахиаритмией - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

7. Гипертоническая болезнь злокачественного течения III Б стадии с недавно с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II А стадии, при наличии угрожающих жизни нарушениях сердечного ритма и проводимости, нарушениях азотовыделительной функции почек, частые и тяжелые гипертонические кризы - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

8. Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

9. Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

10. Облитерирующий тромбангаит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующим тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

11. Тромбоэмболическая болезнь - для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

12. Тромбофлебит в течение 1-2 лет после ликвидации септического процесса для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

13. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Включены новым приказом. См. Приложение №2 к Приказу Минздрава России от 07.06.2018 № 321н:

II. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения
взрослого населения с болезнями крови, кроветворных органов
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

(класс III по МКБ-10)

Болезни крови не были включены в Приказе от 05.05.2016 № 281н ни в первый ( х), ни во второй () Перечень медицинских показаний к санаторно-курортному лечению не включены.

В настоящее время продолжает действовать Приказ Минздравсоцразвития России № 219 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениям, вовлекающими иммунный механизм», в котором приведен перечень заболеваний

Были включены в в Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

E10—E11 Сахарный диабет (инсулинзависимый, инсулиннезависимый)

E66—E68 Ожирение

E74—E83 Нарушения обмена (углеводов, липидов, пуринов, другие)

В Приложении №1 нет гинекологической эндокринологии, хотя в графе «Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания» указаны и гиперэстрогения и гипоэстрогения.

См. МКБ-10:

Е 28.0 Избыток эстрогенов (гиперэстрогения)

Е 28.3 Яичниковая недостаточность (гипоэстрогения)

Коды E28.0, E28.3 введен приказом от 07.06.2018 № 321н
10. E28.0 Избыток эстрогенов
В фазе компенсации, субкомпенсации
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения

В Перечень медицинских показаний к включены: Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40 - F48)

Уточнен один диагноз:

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

В графе «Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания» читаем:

Вегетососудистая дистония с преимущественным нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, с умеренно выраженным общеневрологическим синдромом

Рассмотрим группы заболеваний:
F40— F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F50— F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

Санаторно-курортное лечение может быть эффективным:

F43.1Посттравматическое стрессовое расстройство, Посттравматический синдром

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

F45.30 Сердца и сердечно-сосудистой системы (невроз сердца, нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония)

F45.31 Верхней части желудочно-кишечного тракта (невроз желудка)

F45.32 Нижней части желудочно-кишечного тракта (невроз кишечника)

F45.33 Дыхательной системы

F45.34 Урогениталышй системы

F45.38 Другого органа или системы

F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

F48.0 Неврастения (Астено-невротический синдром, астенический невроз)

F51 Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0 Бессонница неорганической этиологии

F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

Санаторно-курортное лечение при перечисленных заболеваниях, в соответствии Приказу Минздрава России от 05.05.2016 № 281н, не показано.

Показания изменены приказом 07.06.2012 № 321н:

1. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

F48 Другие невротические расстройства

2.F50 - F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

С умеренно выраженным общеневрологическим синдромом

Класс VI. Болезни нервной системы

Перечень медицинских показаний к санаторно-курортному лечению взрослых отличен от предыдущих.

Цереброваскулярные болезни (I60—I65) указаны в разделе VI. Класс IX. Болезни системы кровообращения:

Последствия цереброваскулярных болезней (кровоизлияния, инфаркта мозга, инсульта) [ I69 ] .

Класс XIX. Травмы (Т75.2 — Т93.4).

Последствия травм головы (T90)

Последствие травмы спинного мозга (T91.3) см.

Коды G62.2, G62.8 введены приказом от 07.06.2018 № 321н
G62.2 Полиневропатия, вызванная другими токсическими веществами
Полиневропатии с сенсорными и (или) двигательными нарушениями, фаза ремиссии, период остаточных явлений, без признаков прогрессирования заболевания, выраженных двигательных, чувствительных расстройств, нарушений функций тазовых органов
G62.8 Другие уточненные полиневропатии

Полиневропатии с сенсорными и вегето-сенсорными нарушениями, вызванные хроническим охлаждением, вибрацией

Код G80 введен приказом от 07.06.2018 № 321н

21.G80 Детский церебральный паралич
Церебральные параличи без грубых интеллектуальных и двигательных расстройств, не требующие постоянного индивидуального ухода

В показания, утвержденные приказом от 05.05.2016 №281н не был включен Церебральный паралич у взрослых.
Из ответа на депутатский запрос Депутату Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
М.Б. Терентьеву.

Эффективность применения природных лечебных физических факторов у пациентов, страдающих детским церебральным параличом (код G80 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра), во взрослом возрасте не имеет достаточной доказательной базы. В этой связи указанное заболевание в настоящее время изъято из перечня медицинских показаний для санаторно- курортного лечения взрослого населения, утвержденного Приказом № 281 н.
Одновременно сообщаем, что Приказ №281н (при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению) не содержит ограничений по санаторно- курортному лечению сопутствующих заболеваний, имеющихся у граждан Российской Федерации, страдающих детским церебральным параличом.

Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата

Приказом от 07.06.2018 № 321н внесены непринципиальные изменения, а также включены коды МКБ-10; H52.1, H47.2 H35.5 , H36.0, H35.5, H36.0
9. H52.1 Миопия
Миопия высокой степени

10. H47.2 Атрофия зрительного нерва

Частичная атрофия зрительного нерва

11.H35.5 Наследственные ретинальные дистрофии

H36.0 Диабетическая ретинопатия

Ретинальная (альбипунктатная) (пигментная) (желточноподобная) дистрофия, тапеторетинальная дистрофия

Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни ЛОР-органов (уха, сосцевидного отростка [класс VIII], а также верхних дыхательных путей [класс X] не включены ни в первый (), ни во второй () Перечень медицинских показаний к санаторно-курортному лечению.

Приказом от 07.06.2018 № 321н введен новый раздел: VII. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями уха и сосцевидного отростка (класс VIII по МКБ-10)

В пунктах 3 и 4 / H80 Отосклероз, H93.0 Дегенеративные и сосудистые болезни уха / курорты не указаны

1. H65.2 Хронический серозный средний отит
H65.3 Хронический слизистый средний отит
H65.4 Другие хронические негнойные средние отиты
Хронический средний отит вне фазы обострения

2. H73.1 Хронический мирингит
Хронический мирингит в фазе ремиссии

3. H80 Отосклероз
Фаза ремиссии
Курорты не указаны
4. H93.0 Дегенеративные и сосудистые болезни уха
Фаза ремиссии
Курорты не указаны

Класс болезней VIII: болезни уха и сосцевидного отростка. Группа заболеваний: болезни наружного уха; болезни среднего уха и сосцевидного отростка; болезни внутреннего уха. Код по МКБ-10: H60.8, H65.2, H65.3, H65.4, H73.1, H80.0, H80.1, H80.2, H80.8, H80.9, H93.0, H93.1.

Показания (диагнозы по кодам МКБ-10, указанных выше) см. в

О болезнях верхних дыхательных путей см. ниже [класс X]

«О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. № 281н 03.10.2017)

В перечень показаний, утвержденных приказом от 07.06.2018 № 321н для санаторно-курортного взрослых и детей болезни верхних дыхательных путей не включены.

Сверено 11.10.2018

Класс IX. Болезни системы кровообращения

Ревматические пороки сердца (I05—I08), Гипертензия (I10—I15), Ишемическая болезнь сердца (I20—I25), Болезни периферических сосудов (I70—I87), Гипотензия (I95), Состояние после хирургического лечения (I97).

Врожденные пороки сердца (Класс XVII, Q20—Q28)

В Перечне медицинских показаний к «Врожденные пороки сердца» см. часть XIII. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения детского населения при врожденных аномалиях [пороках развития], деформациях и хромосомных нарушениях (класс XVII по МКБ-10)

Класс X. Болезни органов дыхания

Болезни верхних дыхательных путей (J 31—J37): хронический ринит, назофарингит, фарингит, синусит, тонзиллит, ларингит. [болезни ЛОР-органов – МУ № 99/227].

В настоящее время продолжает действовать г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями уха и сосцевидного отростка, верхних дыхательных путей », в котором приведен перечень заболеваний.

Кроме того, см. врожденные пороки развития органов дыхания, включенные в перечень медицинских показаний в разделе XIII (приложение №2.)

Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития). Q32—Q33 Пороки развития трахеи, бронхов, легких.

Болезни верхних дыхательных путей Включены в Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (подготовлен Минздравом России 03.10.2017 ).
Кроме того включены профзаболвания органов дыхания (J61—J68.8)

Класс XI. Болезни органов пищеварения

Принципиальных отличий от предыдущих Показаний нет, кроме того, что в не включены вирусные гепатиты (I класс по МКБ-10, коды B18— B18.1)

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

В перечне показаний к нет раздела : Медицинские показания к санаторно-курортному лечению при болезнях кожи . Класс болезней XII: болезни кожи и подкожной клетчатки.

В настоящее время продолжает действовать «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки» .

Категория возрастная: взрослые, дети. Группа заболеваний: дерматит и экзема; папулосквамозные нарушения; крапивница и эритема; другие болезни кожи и подкожной клетчатки. Код по МКБ-10: L20.0, L20.8, L20.9, L21, L40.0-L40.5, L43.0, L43.1, L50.0, L50.1, L50.8, L85, L91, L93.0-L93.2, L94.0, L94.1, L94.8. См. , коды «переведены в диагнозы».

Включены в Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (подготовлен Минздравом России 03.10.2017 ).

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

В перечень показаний не включены:

M24.2 Поражение связок; M24.4 Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава; M24.5 Контрактура сустава. В настоящее время продолжает действовать

*Об эффективности курортного лечения при болезни Бехтерева свидетельствуют научные статьи, в том числе и в международных изданиях (ключевые слова: ankylosing spondylitis, spa therapy).

Травмы конечностей (T92— T93) указаны в разделе Травмы (Класс XIX). Значительно расширены показания к с пороками развития костно-мышечной системы. Класс XVII.

Показания отличны от действующих приказов Минздрава:

Приказ Минздравсоцразвития России №208 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии)» Код по МКБ-10: M41, M42, M45, M46.0, M46.1, M48.1, M60.8, M65.2, M65.3, M65.4, M65.8, M67.4, M72.0, M72.1, M72.2, M75, M76, M77.0-M77.5, M79.0, M79.1, M79.2, M81.0, M81.5, M84.2

Приказ Минздравсоцразвития России №227 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы, другие поражения суставов)». Код по МКБ-10: М02.2, М02.3, М02.8, М05.8, М06.0, М06.2, М06.3, М06.4, М06.8, М07.0, М07.2, М07.3, М07.6, М08.0, М08.1, М08.3, М10.0, М15, М16, М17, 18, М19, М24.2, М24.4, М24.5

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы

В разделах X и XII указаны медицинские показания к санаторно-курортному лечению при болезнях почек и мочевыводящих путей, мужских половых органов и гинекологических болезнях.

Даны без учета уровня гормональной активности, В соответствии современным представлениям о курортном лечении при гинекологических болезнях при гипоэстрогении исключены курорты с радоновыми водами; при гиперэстрогении – грязевые курорты и бальнеотерапевтические курорты с сульфидными и хлоридными натриевыми водами.

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период

В перечне показаний к санаторно-курортному лечению взрослых нет раздела: Медицинские показания к санаторно-курортному лечению и оздоровлению беременных женщин .

В настоящее время действует Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2003 г. № 207 «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях».