Выбор читателей
Популярные статьи
Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти.
Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2 % из них умирали.
Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки.
Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения.
Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму. сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой или плотной. Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмощ или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм.
Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного.
Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 33) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других - фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение.
Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Это состояние называется анаплазией: опухолевые клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли.
Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста.
Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10-30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотно-основном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли.
Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли.
Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического атипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д.
Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток.
Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла.
Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Ее клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований.
Инфильтрирующий , или инвазивный , рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли.
Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа.
Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки.
Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом.
Мулыпицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани.
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 34) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм.
Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнитроваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм.
Рис. 34. Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно.
Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени мофологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:
Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.
Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:
Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.
Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада.
Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся:
В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах.
Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов Р 53 , Rb. Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные.
Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40 %): химические агенты, входящие в состав пищи (25-30 %), и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.
К органическим химическим канцерогенам относятся:
Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение.
Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других.
Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения.
Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся:
У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.
Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую.
Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции.
На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортамизованной, т. е. бессмертной.
На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования.
Канцерогены биологической природы.
К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-coдержащие и РНК-содержащие.
Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.
В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов:
Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы.
Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани - остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п.
Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом.
Папилломы (см. рис. 33) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др.
Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста.
Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия) . Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак.
Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, - в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма. опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 35).
Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы).
Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм. повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», или carcinoma in situ (рис. 36). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.
Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.
Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках. покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем ракеатипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 37).
Рис. 36. Carcinoma in situ шейки матки. a - слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщен, его клетки полиморфны, атипичны, ядра гиперхромны, много митозов; б - базальная мембрана сохранена; в - подлежащая соединительная ткань; г - кровеносные сосуды.
Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.
Аденокариинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 38). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.
Рис. 37. Плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. РЖ - «раковые жемчужины».
Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.
Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.
Рис. 38. Аденокарцинома желудка. а - железистые образования опухоли: б - митозы в раковых клетках.
Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 39). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто.
Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома.
Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах, но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности.
Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами , а из поперечнополосатых - рабдомиомами . Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань.
Рис. 39. Мезенхимальные опухоли, а - твердая фиброма подкожной клетчатки; б - мягкая фиброма кожи; в - множественные лейомиомы матки; г - фибросаркома мягких тканей плеча.
Рис. 40. Дифференцированная фибросаркома.
Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге.
Лuпoма - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров.
Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома.
Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 40). Фибросаркома обычно возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела. Отличается выраженной злокачественностью.
Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липоцитов) и липобластов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко.
Миосаркоты в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки этих опухолей крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа.
Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы.
Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество.
Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластом), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов.
Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой».
Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы.
Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы (рис. 41).
Рис. 41. Пигментный невус. Меланинсинтезирующие клетки образуют островки (а), разделенные прослойками соединительной ткани (б). Зерна меланина в цитоплазме соединительнотканных клеток (в).
Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически - скопление полиморфных, уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома плохо поддается лечению.
5229 0
Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.
РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия , а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.
Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.
Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных
раком молочной железы
в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)
В табл. 7 представлены результаты исследования другой группы ученых. Установили, что размер опухоли становится более важным прогностическим фактором в сочетании с оценкой статуса лимфатических узлов. Так, опухоли малого размера в сочетании с метастазами в более 4 лимфатических узлах обусловливают довольно низкую 5-летнюю выживаемость.
И напротив, опухоли более 5 см в диаметре без метастазов в лимфатических узлах в 85% случаев не приводят к смерти. Наиболее низкий показатель выживаемости (46%) отмечают при сочетании признаков большого размера опухоли и большого количества метастатических узлов.
Давно отмечено, что метастазы чаще выявляют у пациенток с большими размерами опухоли. В табл. 8 представлены результаты исследования F.E. Silverstein и соавторов, показывающие прямую корреляционную зависимость между этими показателями.
Таблица 8. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах в зависимости от размера РМЖ (Silverstein F.E. et al., 1994)
Злокачественные опухоли малых размеров (менее 0,5 см в диаметре), к которым относят рак in situ и инвазивный, протекают клинически благоприятно и поэтому являются наиболее предпочтительной формой для скрининговой диагностики.
В хорошо информированном обществе, при условии работающей программы скрининга чаще выявляют рак малого размера. Однако, как видно из результатов F. Е. Silverstein и соавторов, в редких случаях и такие опухоли тоже могут метастазировать. P.P. Rosen и соавторы проследили 10- и 20-летнюю выживаемость пациенток с инвазивным протоковым и дольковым раком менее 1 см или специфическим - до 3 см в диаметре.
Отмечено, что 9% больных умирают в течение 10 лет после лечения и 13% в течение 20 лет. Поэтому, по-видимому, целесообразно пациенткам с опухолями малых размеров тоже проводить лимфаденэктомию (табл. 9).
Таблица 9. Взаимосвязь между размером РМЖ и безрецидивной выживаемостью больных (результат исследования 767 пациенток с РМЖ без метастазов в лимфатических узлах (Rosen P.P. et al., 1993)
С учетом NIH Breast Cancer Consensus Conference (1990) у больных раком малого размера не рекомендуется проводить системную адъювантную терапию, поэтому важно в патологоанатомическом заключении указать размер опухоли.
Для того чтобы попасть в кровяное или лимфатическое русло, опухолевая клетка должна преодолеть ряд физических и биохимических барьеров. Обычно выживает 1 из 100000 клеток.
Во-первых, опухолевая ткань должна стимулировать ангиогенез, чтобы создать условия для проникновения опухолевой клетки в просвет сосуда. Первичная опухоль обладает способностью стимулировать образование новых сосудов, но ее метастазы, вероятно, будут иметь более высокий уровень ангиогенеза.
Во-вторых, опухолевая клетка должна выжить в кровяном русле и избежать иммунного ответа макроорганизма, осесть в микроциркуляторном русле органа мишени и начать формирование нового опухолевого узла, стимулируя ангиогенез. Этот каскад повторяется в геометрической прогрессии.
Опухолевые клетки редко попадают в кровь без хорошо развитого сосудистого русла. L. Liotta и соавторы показали, что количество опухолевых клеток в кровяном русле увеличивается с ростом размера первичной опухоли и плотности микрососудов. Доказано, что количество метастазов в легком непосредственно связано с количеством опухолевых клеток, циркулирующих в крови, а интратуморальная плотность микрососудов - с агрессивным течением опухолевого процесса.
Как правило, метастатические клетки прежде всего попадают в ближайшие лимфатические сосуды. Поэтому очень важно внимательно исследовать подмышечные, надключичные, подключичные лимфатические узлы. Как правило, их удаляют во время мастэктомии и квадрантэктомии.
Наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах является важным прогностическим фактором. Как показали результаты многочисленных исследований, анализ 10 и больше лимфатических узлов позволяет избежать ошибки в определении стадии.
Наиболее тщательно следует исследовать первый уровень лимфатических узлов по ходу лимфооттока, так как случаи «прыжков» метастазов во второй и третий уровни лимфатических узлов, минуя первый, маловероятны и составляют 1,3-5%. У пациентов с метастазами в лимфатических узлах третьего уровня ниже показатели выживаемости, чем улиц с метастазами в 1-2 уровне лимфатических узлов. Однако это не является независимым прогностическим фактором.
В диагностике наиболее важна оценка состояния аксилярных лимфатических узлов.
Общая выживаемость пациенток с РМЖ зависит от количества метастатических лимфатических узлов (табл. 10).
Таблица 10. 5-летняя выживаемость больных РМЖ в зависимости от количества метастатических подмышечных лимфатических узлов по материалу исследования 505 пациенток (Osborne С.К., 1990)
Показатель 5-летней выживаемости в два раза снижается в случаях метастаза в 4 и более подмышечных лимфатических узлах. Поэтому важно разделить пациентов на группы: 0 метастатических узлов - выживаемость 82,8, не более 3 пораженных узлов - 73,0, метастазы в 4 и более лимфатических узлах - 45,7, при наличии метастазов в 13 и более лимфатических узлах выживаемость равна 28,4.
Как показали результаты исследований ряда авторов, разница в выживаемости между пациентками с раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах и с одним метастатическим узлом равна 2,7% при наблюдении 5 лет после операции.
Микрометастазы площадью менее 2 мм в гистологическом срезе и одиночные метастазы не влияют значительно на общую выживаемость. Однако при оценке результатов за более длительный период наблюдения разница выживаемости у пациенток с микрометастазами и без них значительна.
Так, М. Trojani и соавторы установили, что 12-летняя выживаемость больных РМЖ с микрометастазами и макрометастазами идентична и значительно хуже, чем у пациентов без метастазов в лимфатических узлах. Однако это касается только видов инвазивного протокового рака, инвазивный дольковый рак с микрометастазами не ассоциировался с плохим прогнозом.
Несмотря на это пациентки с микрометастазами часто получают адъювантную полихимиотерапию, поэтому юридически важно в патологоанатомическом заключении отмечать микрометастазы. Микрометастазы выявляют как рутинными методами окраски гематоксилин-эозином при серийных срезах, так и с помощью иммуногистохимии.
Единичные срезы дают недостаточную информацию о наличии метастазов. Исследование серийных срезов позволяет увеличить количество выявляемых микрометастазов от 9 до 33%. Наиболее прогрессивный метод выявления метастазов - применение антител к цитокератииам, таким как АЕ1/3.1.
Nasser и соавторы при изучении лимфатических узлов 159 пациенток с раком молочной железы node-negative, используя серийные срезы, дополнительно нашли микрометастазы в 17% случаев и еще в 14% с помощью иммуногистохимического исследования. Это не всегда имеет прогностическое значение.
Однако опухоли с метастазами более 0,2 мм обусловливают худший прогноз по сравнению с опухолями без метастазов. Иммуногистохимический метод помогает выявить скрытые микрометастазы как в лимфатических узлах, так и аспиратах костного мозга.
В 38-44% случаев РМЖ в костном мозге выявляют опухолевые клетки. С появлением современных методов молекулярной диагностики чувствительность методов выявления метастазов значительно выросла. Достижения молекулярной биологии сделали возможным распознавание отдельных опухолевых клеток в биологических образцах.
Так, по данным Cote и соавторов микрометастазы в костном мозге пациенток с РМЖ без метастазов в аксиллярных лимфатических узлах выявляли в 27 и 40% случаев рака молочной железы с позитивными аксиллярными лимфатическими узлами, а по данным Di и соавторов в 30 и 58% случаев соответственно. Cote и соавторы в своих исследованиях применяли цитокератин АЕ1 и С26/Т16-поверхностный гликопротеин.
Авторы установили корреляцию между выявлением микрометастазов и размером первичной опухоли, статусом лимфатических узлов, гистологической дифференцировкой опухоли. Тем не менее не отмечена взаимосвязь между наличием рецепторов эстрогена и прогестерона, менопаузой и наличием локального рецидива.
В последнее время широко применяют метод выявления опухолевых клеток с помощью клеточных сортеров FACSscan, а также иммуномагнитной разделительной техники. Недавно апробирована методика для идентификации биомаркеров, основанная на определении компонентов нуклеиновых кислот.
Различные способы применения полимеразной цепной реакции для амплификации геномной ДНК или с ДНК позволяют определить 1-10 раковые среди 108 нормальных ядросодержащих клеток.
Таким образом, в арсенале патологоанатомов существует большое количество очень чувствительных методов, выявляющих отдельные опухолевые клетки и их комплексы, однако их влияние на выживаемость еще спорное и требует изучения. Во многих онкологических центрах пациенткам с микрометастазами РМЖ предпочитают проводить адъювантную терапию и просят патологов в своем заключении давать информацию о наличии единичных опухолевых клеток в лимфатических узлах.
Ряд работ посвящен изучению циркулирующих опухолевых клеток в кровяном русле. Высказывается предположение о прогностическом значении этого факта. Так, D.N. Krag и соавторы выявили циркуляцию опухолевых клеток у 18 из 19 исследованных пациенток. Количество циркулирующих клеток рака резко уменьшалось через 48 ч после операции и определялось у 32% пациенток, у 30% из них циркуляцию опухолевых клеток отмечали и на 14-й день после операции.
Эти больные имели худший прогноз. В крови опухолевые клетки выявляли с помощью проточной цитометрии. Установлена корреляция между количеством опухолевых клеток в крови и микрометастазами в костном мозге, которые в свою очередь могут являться предвестником гематогенного метастазирования.
Но расширенная лимфаденэктомия увеличивает побочные действия после операции и повышает стоимость лечения. Применение лимфаденэктомии в нужном месте и необходимом объеме особенно важно в странах с большим удельным весом ранних стадий рака молочной железы. Так, в США только у 30% пациенток с РМЖ выявляют метастазы в лимфатических узлах.
Во многих странах Европы РМЖ T1N0V0 в последние годы составляет почти 80% всех случаев рака молочной железы. Поэтому решение вопроса о целесообразности применения лимфодиссекции в каждом конкретном случае актуально. К тому же исследование ближайшего к опухоли лимфатического узла на пути лимфооттока позволит патологоанатому фокусировать внимание на детальном исследовании 1-2 узла, выявить микромстастазы и правильно установить стадию заболевания.
Идея о нахождении лимфатического узла, который первым поражается метастазом, с помощью метки появилась в 1930-е годы. В 1960-х годы установили наличие первого и второго уровней лимфооттока. Результаты исследования M.V. Cabanas и соавторов карциномы полового члена (1977) обусловили вывод, что исследование биопсии первого (сторожевого) лимфатического узла на пути оттока лимфы от опухоли позволит решить вопрос о необходимости лимфодиссекции всей группы лимфатических узлов.
Интересно, что в начале исследователи сталкивались с некоторыми трудностями в проведении операции по выявлению сторожевого лимфатического узла, и только после популяризации этого метода и многочисленных тренировок подобные операции стали традиционными при РМЖ и меланоме.
Пограничные (сторожевые) лимфатические узлы выявляют с помощью красителя, контрастной радиографической или радиоактивной метки.
Техника этой операции состоит в том, что краситель или радиоактивная метка с помощью инъекции вводится в ткань вокруг опухоли на 3, 6, 9, 12 ч. Через несколько минут выполняют разрез в области лимфатических сосудов и, разъединяя ткани тупым путем, находят окрашенный лимфатический узел, а затем его удаляют.
Считается, что необходимо выполнить не менее 50 операций для приобретения нужного опыта, так как размозжение большого количества тканей в процессе поиска сторожевого лимфатического узла приведет к нарушению регионарного лимфатического тока и отеку верхней конечности.
К тому же краситель не поможет выявить сторожевой лимфатический узел, находящийся за пределами разреза в подмышечной области. Дренаж лимфы от молочной железы осуществляется не только в подмышечные лимфатические узлы, но и во внутригрудные, подключичные, надключичные, к тому же не всегда на стороне нахождения опухоли. В 32% случаев метастазы выявляют во внутригрудных лимфатических узлах, в 20% - надключичных и подключичных и в 85% - аксиллярных. Поэтому использование радиоактивной метки более предпочтительно.
Хирург вводит радиоактивное вещество вокруг опухоли и ждет от 30 мин до 8 ч в зависимости от метки. Затем сканирует все потенциальные группы лимфатических узлов и маркирует их. Небольшие разрезы над горячими пятнами и разделение тупым путем тканей позволяет выявить сторожевой лимфатический узел.
Техника использования радиоактивной метки позволяет уменьшить операционный разрез и диссекцию тканей, в то же время идентифицировать пограничные узлы, расположенные вне обычного бассейна регионарного лимфооттока.
Наибольшее количество неудачных операций отмечали у пациенток в возрасте старше 50 лет с медиальным расположением РМЖ. Увеличение объема вводимой метки позволяло снизить вероятность неудачных операций. В случаях когда горячие точки не определяются, обязательно показана лимфаденэктомия.
В среднем в 6% случаев пограничные лимфатические узлы выявляют вне подмышечной области и в 8% - вне первого уровня лимфатических узлов.
Общая точность предсказания статуса лимфатических узлов по исследованию сторожевого узла составляет в среднем 96%, а чувствительность - 93%. Следовательно, около 7% случаев отмечают ложнонегативные пограничные лимфатические узлы.
Часто только пограничные лимфатические узлы содержат метастазы (48%).
Горячее пятно выявляли с помощью гамма-датчика. В исследование участвовали 11 хирургов различных медицинских центров, включая 443 пациентки. У всех больных после биопсии сторожевого узла проводили лимфаденэктомию.
Результаты исследования показали, что точность метода сторожевого лимфатического узла составила 97%, специфичность - 100%. В 8% случаев пограничный узел находился вне подмышечной области и в 11 % - до первого уровня аксиллярных лимфатических узлов.
В условиях все более широкого исследования сторожевого лимфатического узла с помощью радиоактивной метки возникает вопрос о мерах предосторожности в работе патологоанатома, исследующего препарат молочной железы, и медперсонала.
Считается, что такое исследование безопасно, так как излучение сопоставимо с фоновым. Тем не менее беременные сотрудницы должны быть отстранены от работы с этими препаратами, а также от ухода за больными. При использовании технеция-99м радиоактивный фон нормализуется в течение суток.
Поэтому необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
Обращаться с препаратом молочной железы как можно меньше в первое время доставки в лабораторию;
фиксацию препарата проводить в течение 24 ч в отдаленном месте;
обязательно мыть тару, в которой был доставлен препарат.
Пограничный лимфатический узел необходимо исследовать полностью, так как исследование только половины лимфатического узла не выявляет 20% метастазов. Лимфатический узел разрезают полностью с интервалом 2 мм и готовят гистологические препараты.
Клиническое значение исследования серийных срезов и применение иммуногистохимического исследования с цитокератинами остается еще недоказанным и не является обязательным, хотя позволяет выявить микрометастазы.
Не рекомендуется также проводить исследование замороженного среза сторожевого лимфатического узла, так как считается, что часть ткан и будет безвозвратно потеряна на ноже криостата. Целесообразней проводить цитологическое исследование мазков или отпечатков срезов лимфатического узла. Цитологическая техника позволяет определить около 65% метастатических сторожевых лимфатических узлов.
В патологоанатомическом заключении должно быть указано общее количество исследованных лимфатических узлов, из них - количество лимфатических узлов с метастазами. Необходимо также отдельно описать состояние сторожевого лимфатического узла.
Расчет Ноттингемского прогностического индекса (НПИ) производят следующим образом (Galea et al. Breast Cancer Res. Treat. 1992; 22: 207-219).
НПИ = 0,2 x размер опухоли (см) + стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза (1-3 балов) + G (гистологическая дифференцировка рака, 1-3 балла)
НПИ менее 3,4 - группа хорошего прогноза (около 29% всех случаев рака молочной железы, 15-летняя выживаемость - 80%).
НПИ 3,4-5,4 - группа среднего прогноза (около 54% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 42%).
НПИ более 5,4 - группа плохого прогноза (около 17% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 13%).
Классический способ стадирования лимфатических узлов: метастазы в лимфатических узлах не определяют - 1 балл
Выявлены метастазы:
В проксимальных аксиллярных лимфатических узлах - 2 балла
в подключичных, надключичных или внутригрудных - 2 балла
в нескольких группах лимфатических узлов - 3 балла
в дистальных аксиллярных лимфатических узлах - 3 балла
Второй способ более простой и широко используется в практике, так как не всегда хирург маркирует лимфатические узлы, а исследование немаркированных препаратом лимфатических узлов не позволяет разделить их на анатомические группы.
Метастазы в лимфатических узлах не определяют 1 балл.
При выявлении метастазов:
Защитная функция человеческого организма, в основном, положена на лимфатическую систему, которая состоит из лимфатических узлов и разветвленной сосудистой сетки. Именно в лимфоузлах образовываются специфические иммунные клетки – лимфоциты, формирующие первичный барьер при попадании вирусной или бактериальной инфекции в организм.
Наивысшая концентрация лимфатических узлов наблюдается в подмышечной, паховой и шейной области. Злокачественное поражение этой системы составляет примерно в 4% всех онкологических заболеваний. Заболевание может концентрироваться в одном и более узлах.
Врач онколог может заподозрить наличие онкологии лимфоидной ткани при наличии местных и общих симптомов заболевания.
Локальными признаками опухоли считается:
Общая симптоматика заболевания проявляется в виде потери аппетита и, как следствие, резкой потере массы тела, анемии крови, нарушений в работе пищеварительной и дыхательной систем.
Для уточнения диагноза медики прибегают к:
Вы не уверены в правильности поставленного диагноза и назначенного Вам лечения? Ваши сомнения поможет развеять видеоконсультация специалиста мирового уровня. Это реальная возможность воспользоваться квалифицированной помощью лучших из лучших и при этом ни за что не переплачивать.
Хирургическое удаление пораженных узлов считается наиболее эффективным методом лечения. Во время оперативного вмешательства иссечению подлежат также региональные лимфатические узлы, находящиеся в непосредственной близости к очагу поражения. Проведение такого радикального удаления необходимо для профилактики рецидива заболевания.
На поздних стадиях онкологии преимущественно больному предлагается пройти курс лучевой терапии, который заключается в воздействии на опухоль высокоактивными рентгеновскими лучами, способными уничтожить раковые клетки или замедлить рост патологии.
В онкологической практике существует еще химиотерапевтическое лечение, которое заключается в приеме цитостатических средств. Данная методика обладает системным действием и при раке лимфоидной ткани и проводится в дооперационном и послеоперационном цикле.
Современные исследования указывают на высокую эффективность сочетания проведения оперативного вмешательства и химиотерапии.
При некоторых видах лимфомы одним из первых этапов лечения становится операция по удалению лимфатических узлов. В зависимости от назначения, лимфаденэктомия бывает полной (расширенной) или радикальной. Последняя часто используется в диагностических целях, позволяя получить максимум информации о причине и виде опухоли.
Лимфатическая система человека имеет сложное строение. В нее входят внутренние органы, разветвленная сеть сосудов и несколько групп лимфоузлов.
Условно выделяются три большие группы:
В организме человека насчитывается до 150 групп лимфатических узлов.
Наиболее крупные конгломерации:
Основная функция лимфоузлов – производство лимфоцитов. Эти кровяные клетки отвечают за иммунную защиту человека, останавливают распространение опасных инфекций. При протекании лимфы сквозь лимфоузлы происходит процесс ее очищения и обезвреживания, а микроорганизмы остаются и нейтрализуются в полости узла. Поэтому при онкологии они первыми сталкиваются со злокачественными клетками, сигнализируя об опасности воспалением, болью, увеличением объема.
Лимфаденэктомия или лимфодиссекция – это оперативное вмешательство, направленное на удаление лимфатических узлов. Оно протекает как стандартная хирургическая операция под общей анестезией, требует рассечения подкожного слоя и выделения пораженного онкологией звена лимфосистемы. Но большинство онкологов относят процедуру к диагностическим методам, которые не влияют на качество жизни и прогноз выживаемости для больного.
Подобная операция по удалению лимфоузлов имеет следующие цели:
При некоторых стадиях лимфомы удаление лимфоузлов позволяет замедлить развитие заболевания, улучшает прогнозы при последующей химиотерапии и лучевой терапии. Известный онколог Дональд Мортон обнаружил, что при многих видах рака первые метастазы поступают в ближний узел, получивший название «сторожевого». Во время процедуры его необходимо обнаружить с помощью специальных красителей, указывающих на направление потока лимфы. После удаления он поступает для исследования, а процесс распространения метастазов останавливается.
Такая процедура проводится в сочетании с операцией по удалению основной опухоли. При раке молочной железы на 1–2 стадии это позволяет излечить до 60% женщин без дополнительных препаратов.
В большинстве случаев причины удаления лимфоузлов – появление опухоли или метастазов. Полученный материал тщательно исследуется в лаборатории, позволяя узнать тип клеток, их структуру, оценить риск для пациента. На его основе составляется эффективный план дальнейшего лечения, позволяющий победить рак лимфатической системы.
Показаниями для проведения хирургической процедуры являются:
Удаление лимфоузлов эффективно на ранней стадии лимфомы Ходжкина. При отсутствии отдаленных метастазов у каждого второго больного наблюдается длительная ремиссия.
Операция по удалению лимфоузлов в большинстве случаев является полостной, не отличается от стандартного хирургического вмешательства.
Поэтому имеет следующие общепринятые противопоказания к проведению:
При таких патологиях больному противопоказана общая анестезия. К тому же осложнения после удаления лимфоузлов могут сильно усугубить общее состояние.
Хирурги проводят удаление лимфоузлов двумя способами:
Выделяется несколько видов лимфаденэктомии, которые применяются при лечении и диагностике раковых заболеваний:
При некоторых видах онкологии на 1 или 2 стадии врач удаляет только «сторожевой» лимфатический узел. После подтверждения злокачественных клеток может приниматься решение о необходимости дальнейшего иссечения оставшейся группы лимфоузлов, операции на пораженном опухолью внутреннем органе. Если метастазы не обнаружены, онкологи зачастую ограничиваются лишь несколькими курсами химиотерапии.
Лимфаденэктомия предусматривает введение общего наркоза, поэтому пациент проходит тщательный осмотр кардиолога, терапевта, онколога. Кроме стандартных анализов крови и мочи, необходима кардиограмма, подтверждающая отсутствие противопоказаний. Иногда рекомендуется очищающая диета. При наличии хронических заболеваний лучше заранее обсудить с анестезиологом их прием. К примеру, использование аспирина может стать причиной сильного кровотечения.
В среднем лимфаденэктомия занимает 45–60 минут. После подготовки больного и введения общего наркоза хирург надрезает кожу и подкожный слой над местом расположения узла. С помощью скальпеля происходит иссечение необходимого фрагмента. При необходимости врач берет на гистологию ткани органов или кости. После удаления лимфоузлов и всех манипуляций рана ушивается с установкой дренажа.
Цена за проведение лимфаденэктомии зависит от многих факторов:
Наиболее «бюджетным» вариантом является шейная лимфаденэктомия, при которой удаление лимфоузла и забор патологический тканей проводится под местной анестезией (от 5000–6000 рублей).
Стоимость остальных методик зависит от сложности:
Цена может возрастать при необходимости дополнительного привлечения сосудистого или торакального хирурга.
В последние годы постоянно разрабатываются новые методики лимфаденэктомии, улучшается качество процедуры. Но остается открытым вопрос: насколько эффективна и полезна операция как способ лечения рака? На деле не существует научно обоснованных данных об увеличении продолжительности или качества жизни после удаления лимфоузлов. Поэтому все чаще онкологи стараются ограничиться иссечением «сторожевого» узла для биопсии, устраняя метастазы с помощью курса химиотерапии.
После операции по удалению лимфоузлов организму требуется время на реабилитацию, поэтому может наблюдаться отечность, слабость, длительное воспаление и нагноение хирургических ран.
Среди осложнений, с которыми нередко сталкиваются пациенты при операции в области шеи:
После удаления лимфоузлов под мышкой могут наблюдаться:
Удаление матки, яичников и лимфоузлов в области паха чревато следующими осложнениями:
При заживлении пациенты длительное время испытывают дискомфорт и боли после удаления лимфоузлов. На фоне ослабления лимфатической системы падает иммунитет, возникают частые простуды и ОРВИ.
Одним из наиболее тяжелых осложнений после удаления лимфоузлов является лимфедема. Это состояние, при котором в конечности скапливается большое количество жидкости. При этом нарушается венозный отток и питание мягких тканей, возникает повышенное давление на кости и суставы.
При отсутствии эффекта проводится повторная операция с подшиванием лимфатических сосудов к кровеносным венам.
Последствия удаления лимфоузлов будут менее выраженными, если во время реабилитации придерживаться следующих правил:
В период реабилитации необходимо снизить употребление соленых продуктов, которые провоцируют задержку жидкости в тканях. Для ускорения заживления ран необходимо исключить пребывание под лучами солнца, посещать физиопроцедуры.
Лимфатические узлы представляют собой коллекторы, в которые из органов и тканей поступает жидкость, продукты обмена веществ, токсины и микробные частицы. Лимфоузлы вовлекаются в различные патологические процессы, в том числе подвержены злокачественному поражению. Воспаление лимфоузлов при раке может быть вызвано развитием опухоли в самом лимфоузле или заносом метастазов.
Для исследования пораженных лимфоузлов, кроме визуального осмотра и прощупывания, используются такие методы:
Новообразования, которые происходят из лимфоузлов и клеток лимфоцитарного ряда, называют лимфомы. Самыми распространенными лимфомами являются лимфосаркомы и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфомы чаще поражают мужскую часть населения. Безболезненное увеличение лимфоузлов на фоне полного здоровья является ведущим из . Поражаться могут как глубокие, так и поверхностные узлы, но чаще всего с такой локализацией:
На ощупь они безболезненные, имеют уплотненную консистенцию, легко перемещаются под кожей. Начинаясь в лимфоузлах одной группы, опухолевый процесс распространяется практически на все органы и ткани. На четвертой стадии заболевания метастатические клетки обнаруживаются в лимфоузлах и тканях легких, плевры, молочной железы, перемещаются до печени, толстого кишечника и прямой кишки.
При первичном поражении лимфоузлов средостения начальными признаками болезни могут быть кашель и боли за грудиной. Воспаление блокирует кровоток по верхней полой вене и вызывает такие симптомы:
При лимфоме пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя объемные конгломераты. Заболевание осложняется увеличением печени, поражением нервной системы и частыми лихорадочными состояниями.
Процесс переноса опухолевых клеток в организме с образованием вторичных очагов болезни называют метастазированием. Именно для раковых опухолей характерно метастазирование по лимфатической системе. Первыми поражаются регионарные лимфоузлы – ближайшие к больному органу. Лимфоузлы играют защитную роль, не допуская распространения метастазов по всему телу человека. При хорошем состоянии иммунной системы раковые клетки могут не преобразоваться в выраженные метастазы или вовсе погибнуть.
Степень поражения лимфоузлов метастазами используют для оценки стадии ракового процесса:
Нередко воспаление лимфоузлов человек замечает еще до проявления основных признаков рака. Самыми доступными для исследования и диагностически значимыми являются такие лимфоузлы:
Частое воспаление и поражение метастазами связано с ее анатомическими особенностями. Здесь проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.
В состоянии здоровья лимфоузлы на шее не определяются. При онкологии поверхностные шейные лимфоузлы выглядят как выступающие образования с округлыми контурами. При прощупывании они имеют плотноэластичную консистенцию, безболезненные, незначительно смещаются при надавливании. Воспаление глубоких лимфоузлов может не прощупываться, но на шее визуально заметны участки асимметрии.
В лимфатических узлах на шее обнаруживаются метастазы при раке таких органов:
Кроме того, в правый надключичный лимфоузел на шее часто переносятся злокачественные клетки при опухолях легких, пищевода. Жалобы на воспаление левого наблюдаются у больных со злокачественными заболеваниями, локализующимися в брюшной полости и малом тазу:
Под мышкой располагается несколько мощных лимфоузлов, в которых обнаруживаются метастазы при раковом поражении молочной железы – наиболее распространенном онкологическом заболевании у женщин. Этот вид рака начинается с небольшого безболезненного уплотнения в молочной железе, и долгое время может оставаться незамеченным.
К моменту диагностирования рака молочной железы у 50% пациентов уже имеются развитые метастазы.
В начале заболевания лимфоузлы под мышкой на стороне поражения незначительно увеличены, безболезненны, подвижны. В это время у больных может появиться ощущение инородного тела в области лимфоузла. При прогрессировании опухоли молочной железы множественные метастазы под мышкой фиксируются между собой и с окружающими тканями. Внешне лимфоузлы выглядят как бугристые образования. Сдавливание метастазами кровеносных сосудов и нервных волокон приводит онемению и отекам руки, сопровождается сильными болями.
Поражение лимфоузлов под мышкой значительно отягощает прогноз при раке молочной железы. Чтобы избежать дальнейшего распространения метастазов, врачам приходится удалять ткани молочной железы вместе с регионарными лимфоузлами. Кроме опухолей молочной железы, в лимфоузлы под мышкой переносятся метастазы при раке кожи руки, плеча и спины.
Лимфа из кожи, подкожной клетчатки нижних конечностей и наружных половых органов сначала поступает в поверхностные паховые лимфоузлы. Глубокие паховые лимфоузлы вместе с сосудами бедра находятся под слоем мышц, они выносят лимфу в брюшную полость. Увеличение лимфатических сосудов этой группы наблюдается при злокачественных опухолях таких органов:
Внешне лимфатические узлы с метастазами напоминают паховую грыжу. Лимфоузел больших размеров давит на окружающие ткани, вызывая боли и отеки ноги на стороне поражения.
В грудной, брюшной и тазовой полости находится большое количество глубоких лимфоузлов, в которые поступает лимфа из внутренних органов. Некоторые узлы располагаются вдоль стенок полостей, другие размещаются около оболочек внутренних органов (легких, сердца, пищевода, печени). Много лимфоидной ткани имеется в клетчатке вокруг тонкого и толстого кишечника, прямой кишки.
Поражение глубоких лимфоузлов метастазами может долгое время не давать никаких внешних симптомов. Увеличение узлов выявляют случайно при обследовании (рентгенограмме, УЗИ) по поводу другого заболевания.
Часто обнаруживают в запущенной форме рак легких – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ткани легкого не имеют болевых рецепторов, и опухоль бессимптомно развивается в течение нескольких лет. При поражении лимфоузлов бронхов, корня легкого может наблюдаться одышка, кашель, выделение мокроты с примесью крови, которые принимают за воспаление.
Еще одним поздно диагностируемым заболеванием является колоректальный рак, включающий поражение прямой кишки и толстого кишечника.
Рак прямой кишки находится на третьем месте в мире по уровню заболеваемости. Поражение метастазами заднепроходных лимфоузлов, находящихся на боковой поверхности прямой кишки, сопровождается выделением крови и слизи с калом. Поэтому заболевание часто принимают за геморрой. Метастазы в лимфоузлы клетчатки кишечника вызывают симптомы, как при воспалительных процессах:
Метастазы рака в лимфоузлы печени могут сдавливать воротную вену и провоцировать застой крови и отеки в нижней половине туловища, вызывать скопление жидкости в брюшной полости. Из-за увеличения кровяного давления в сосудах желудка и пищевода развиваются опасные внутренние кровотечения. Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут вызвать желтуху.
Важным диагностическим признаком может стать выявление в области пупка увеличенного и плотного умбиликального лимфоузла. Метастазы в этот узел чаще всего переходят из злокачественных опухолей желудка, печени, яичника и прямой кишки.
Длительное воспаление лимфоузлов – тревожный симптом, проявляющийся при многих серьезных заболеваниях. Поэтому при обнаружении уплотнений в любом лимфатическом узле человеку нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу.
Статьи по теме: | |
Несклоняемые существительные Несклоняемые неодушевленные имена существительные
Несклоняемыми называются существительные, которые имеют для всех падежей... Значение слова консолидация
КОНСОЛИДАЦИЯ консолидации, мн. нет, ж. (книжн., спец.). Действие по... Спирт этиловый Введение спирта
Наша статья раскроет информацию на всем известное средство «Этиловый... |