Послеоперационные осложнения и неудовлетворенный пациент в эстетической хирургии. Основные осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде

Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность

Нарушения гемодинамики

После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.

Отек легких

Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно.

Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.

Гипертонический криз, инфаркт миокарда

У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление.

Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин - 2-3 капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола.

Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают:

устранение болевого приступа,
устранение сердечно-сосудистой недостаточности,
ликвидацию нарушений ритма,
предупреждение перенапряжения миокарда и тромбообразования.

Больного инфарктом миокарда наблюдают терапевт и хирург.

Ю.Hecтepeнкo

"Послеоперационные осложнения" и другие статьи из раздела

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

1. Послеоперационные осложнения. Их виды

2. Клиника нормального послеоперационного периода после абдоминальных операций

3. Профилактика послеоперационных осложнений

4. Общая клиника послеоперационных осложнений

5. Раневые осложнения

6. Послеоперационный перитонит

7. Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы

8. Послеоперационная кишечная непроходимость

9. Послеоперационный панкреатит

10. Послеоперационный инфаркт Миокарда

11. Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног

12. Послеоперационная пневмония

13. Послеоперационный паротит

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений, таких как перитонит, ранняя кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, острый панкреатит, кровотечения в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта, эвентерация, осложнения со стороны лапаротомной раны, является одной из центральных в абдоминальной хирургии.

Выявление послеоперационных осложнений обеспечивается внимательным клиническим наблюдением и обследованием больных. Большое значение имеют доклады дежурных врачей и сестер на утренних конференциях, на которых выявляются особенности поведения и состояния больных за время дежурства. Тщательное наблюдение дежурных помогает лечащему врачу заподозрить те или иные нарушения и при последующем обследовании больного подтвердить или опровергнуть своп подозрения.

Утренний обход оперированных больных следует начинать с подробного расспроса дежурного персонала и беседы с больным о его самочувствии. Разговаривая с больным, необходимо ознакомиться с показаниями его температуры, наблюдать за глубиной и частотой дыхания, исследовать частоту, наполнение и напряжение пульса, состояние языка, цвет слизистых оболочек и пр.

Следует выяснить наличие и характер болевых ощущений, проверить состояние повязки, ее промокание (кровью, желчью, гноем и т. д.), наличие или отсутствие припухлости, отека, красноты в окружающих операционный шов областях и т. д. После этого переходят к обследованию больного по органам, соблюдая при этом строгую последовательность и тщательность. При обследовании желудочно-кишечного тракта, кроме полученных ранее данных о состоянии языка, о стуле, обращают внимание на состояние живота (вздут, втянут, напряжен, мягок, болезнен), какова локализация и интенсивность замеченных изменений. Необходимо ощупать печень, почки. При обследовании легких требуется перкуссия и аускультация не только спереди, с боков, но и обязательно сзади, так как при положении больного на спине как раз в этом месте и начинается послеоперационная пневмония. Для такого обследования больного необходимо усадить в кровати. В случаях, когда исследование не позволяет дать точный ответ о наличии осложнений в легких, необходимо прибегнуть к рентгеноскопии грудной клетки. Сердечно-сосудистую систему обследуют не только для выяснения функции сердца, частоты и наполнения пульса, но и для выявления возможного образования тромбофлебитов в периферических венах.

При необходимости обследование надо дополнить рентгенологическими, кардиологическими, лабораторными и специальными видами исследования, часть из которых делается всем больным (например, общий анализ крови, мочи), часть же обычно по специальным показаниям (исследование мочи на диастазу, кала на стеркобилин, крови на протромбин и т. д.).

Полученные данные дают возможность врачу уточнить диагноз того или иного послеоперационного осложнения и своевременно начать его лечение.

1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ВИДЫ

Послеоперационные осложнения - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Осложнения могут быть:

· развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;

· нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;

· следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.

Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.

Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.

Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.

Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.

Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы, иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.

Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

Осложнения со стороны нервной системы.

Основными осложнениями после операции со стороны нервной системы являются боль, шок, нарушения сна и психики.

Боли различной интенсивности отмечаются у всех больных после операции. Сила и длительность болевых ощущений прямо зависит от обширности, травматичности операции и возбудимости нервной системы больного.

Психическая травма и боли могут вести к нарушению обмена веществ н процессов регенерации тканей. Болевые ощущения рефлекторно приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, парезу кишечника, задержке мочи и пр. И. П. Разенковым доказано наличие нарушений химизма крови в результате боли.

Для проведения профилактики и борьбы с болями важно знать, что реакция на болевые раздражения одинаковой силы у одного и того же больного бывает различна в зависимости от степени утомления, возбудимости нервной системы, истощения, подготовленности психики к перенесению боли, внимания окружающих и т. д.

Профилактика послеоперационных болей прежде всего определяется хорошим контактом хирурга с больным в предоперационном периоде, снижение возбудимости нервной системы больного, а также соблюдение правил хирургической деонтологии.

С лечебной целью обычно применяются подкожные инъекции 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона 2-3 раза в первые сутки после операции. При значительных болях на 2-е сутки делают инъекцию наркотиков 1-2 раза, на 3-й сутки - только па ночь. Введение наркотиков может быть продолжено еще на несколько дней, если у больного держатся сильные боли, однако всегда следует иметь в виду возможность привыкания к ним и развития морфинизма - тяжелого заболевания, с которым трудно бороться. Кроме того, морфин, угнетая деятельность дыхательного центра, может повести к застойным явлениям в легких, он понижает обмен веществ, снижает диурез. Произведенная у этих больных на 12-14-й день после операции рентгеноскопия с дачей жидкого бария указывает на полное или почти полное отсутствие эвакуации из желудка. 8 течение 3-й недели после операции продолжается быстрое истощение больного и рубцевание в области воспалительного инфильтрата анастомоза.

Нарушение сна является тяжелым осложнением послеоперационного периода, которое может быть связано с болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, переживаниями. Борьба за хороший сон у оперированного больного является важной задачей хирурга, так как бессонница ведет к нарушению процесса заживления раны и выздоровления.

Послеоперационные психические расстройства в выраженной степени отмечаются редко, однако у хирургических больных всегда имеется реакция со стороны психики, реакции, степень и характер которых бывают различны.

Операция, как травма нервной системы, психики больного в зависимости от общего состояния его, обширности вмешательства и компенсаторных возможностей, резервов центральной нервной системы, может привести к легко компенсируемым изменениям или оказаться сверхсильным раздражителем и вызвать тяжелые нарушения психики.

Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных, находящихся в состоянии интоксикации больных. В эту группу обычно входят все виды психических расстройств, встречающихся после операции: обострение ранее бывших психических заболеваний, реактивные состояния, реактивно-интоксикационные психозы и т. д.

Послеоперационные психозы не только нарушают нормальное течение послеоперационного периода, по создают прямую угрозу для жизни больного и нарушают процессы заживления. Нередко они сопровождаются отказами от приема пищи, резкими возбуждениями с физическим напряжением, что создает ряд дополнительных опасностей послеоперационного периода.

Профилактика послеоперационных психозов заключается в нормальной предоперационной подготовке, обеспечивающей уменьшение интоксикации, истощения больного и улучшающей функцию всех органов и систем, в том числе и нервной системы больного.

Существенным моментом, влияющим на психику оперируемого больного, является внешняя обстановка хирургического отделения. Следует отказаться от «страха» перед тем, что в нем будут развешаны картины, занавески, находиться мягкая мебель и др., что создает удобство и уют (П. И. Дьяконов, В. Р. Хесин). Лечение послеоперационных психозов проводится психиатрами, которые иногда этих больных содержат в специальных условиях и наблюдают совместно с хирургом. Ввиду этого, там, где это возможно, надо для борьбы с болями стремиться шире пользоваться пантопоном, медииалом, вероналом, пирамидоном, препаратами брома и др.

Непроходимость анастомоза чаще развивается у больных с выраженным перивисцеритом после травматичной мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих язвах. При раке желудка это осложнение встречается значительно реже.

Лечение этого осложнения в первые дни его развития, когда еще не ясна природа непроходимости анастомоза, должно проводиться в двух направлениях, а именно в направлении восстановления тонуса желудка и борьбы с инфекцией.

Для восстановления тонуса желудочной стенки необходимо обеспечить периодическое или постоянное отсасывание его содержимого зондом, активное поведение больного, подкожное введение стрихнина. Важную роль в восстановлении тонуса желудка играет правильный режим питания, который должен быть индивидуален для каждого больного и зависеть от характера проведенной операции, степени непроходимости анастомоза и времени, прошедшего с момента операции. Большое значение имеет поднятие тонуса всего организма путем ведения физиологического раствора, 5% глюкозы, переливания крови и пр.

Для борьбы с инфекцией больному назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин и др.), которые содействуют рассасыванию воспалительного инфильтрата.

У части таких больных консервативное лечение не дает успеха и необходимо прибегнуть к релапаротомии. Повторное вмешательство должно производиться возможно раньше, как только стала ясна органическая природа непроходимости. Учитывая истощение, слабость больных, они должны быть к нему подготовлены вливаниями глюкозы, переливанием крови, введением сердечных средств и т. д. Операцию безопаснее производить под местным обезболиванием. Обычно операция заключается в наложении дополнительного переднего желудочно-кишечного анастомоза с межкишечным соустьем, так как наличие инфильтрата и перивисцерита области анастомоза у тяжелого ослабленного больного не позволяют предпринять более радикальное вмешательство.

Атония желудка или спазм отводящей петли тонкой кишки также приводят к клинической картине непроходимости анастомоза, но обычно явления ее не так постоянны, больной не так быстро обезвоживается и истощается, отмечается улучшение от подкожного введения атропина, стрихнина. Борьба с этим осложнением заключается в постоянном или периодическом опорожнении и промывании желудка через зонд, путем подкожного введения атропина, стрихнина, переливания крови и т. д.

Отрыжка указывает на брожение содержимого желудка, переполнение или сдавливание желудка окружающими органами. Иногда отрыжка отмечается при воспалительном процессе в верхней части живота, при парезе и растяжении желудка.

Икота - судорожное периодически повторяющееся сокращение диафрагмы - очень изнуряет больного. Причиной икоты является раздражение диафрагмального или блуждающего нерва.

Локализация источника раздражения может быть различна. Так, нередко икота наблюдается при опухолях средостения или легкого.

послеоперационный осложнение клиника лечение

2. КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.

Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов.

Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

3. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.

Общие принципы:

1) системная борьба с госпитальной инфекцией;

2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6) качественный шовный материал;

7) профессиональная образованность хирургов;

8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

4. ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.

Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.

При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.

Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:

· оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

· расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

· направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

5. РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.

Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.

Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.

Существует жесткая последовательность осложнений.

Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.

Гематома - 2-4 суток.

Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.

Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).

Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.

Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.

При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.

Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.

Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.

При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.

По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ

Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.

Этиопатогенез. Три группы причин:

· врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);

· глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;

· редкие, казуистические причины.

На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы). Классификация послеоперационного перитонита.

По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

1. Первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);

2. Вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986):

1. Молниеносный

3. Вялотекущий

По распространенности:

1. Местный

По виду микрофлоры:

1. Смешанный

2. Колибациллярный

3. Анаэробный

4. Диплококковый

5. Синегнойный

По виду экссудата:

1. Серозно-фибринозный

2. Серозно-геморраги-ческий

3. Фибринозно-гнойный

4. Гнойный

5. Желчный

6. Каловый

Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.

Клинически два варианта: 1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать; 2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.

Признаки перитонита:

Прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;

Косвенные - нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.

Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.

Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет.

Принципы диагностики:

· доминанта клинического мышления хирурга;

· сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;

· прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.

Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.

Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия. Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.

Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.

Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.

Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.

Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.

Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии. Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа (очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.

Клиника. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.

Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.

Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).

Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.

Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

8. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).

Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.

Причины ранней механической непроходимости:

· спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);

· непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);

· непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);

· непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки). Клиника. Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохраняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.

Диагностика. Важно дифференцировать раннюю п\о кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.

Большая помощь в рентгенологическом методе.

Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.

Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.

Адекватная интенсивная терапия.

9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.

Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.

Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.

В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.

Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ

Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.

Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

12. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений.

Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.

Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.

Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984):

1) отчетливая картина острой пневмонии;

2) с превалированием явлений бронхита;

3) стертая картина.

Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998):

1. возраст старше 65 лет;

2. ИВЛ более 2 суток;

3. тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК);

4. тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли);

5. бактериемия;

6. полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция;

7. предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.

В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

13. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ

Острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.

Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.

Профилактика: Санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.

Лечение: Местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, клиники, профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений посвящены монографии, съезды, конференции, пленумы. Развитие в последние годы клинической микробиологии, клинической иммунологии, биохимии и других фундаментальных дисциплин позволяет оценить с новых позиций этиопатогенетические аспекты возникновения, развития и течения инфекции.

Разработка и внедрение современных методов антимикробной, детоксикационной терапии, иммунотерапии, энзимотерапии, физиотерапии, создание новых лекарственных средств и антисептиков, совершенствование технологий лечения и схем профилактики позволят существенно снизить частоту возникновения и уменьшить неблагоприятные последствия послеоперационных инфекционных осложнений.

Список используемой литературы

1. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5-181.

2. Савчук Т.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979; 188 с.

3. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальнй хирургии. М.: Медицина, 1990; 560.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Березницкий Ф.Г. Послеоперационные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 84-133.

5. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 51-2

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

статья , добавлен 18.08.2017

Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010

Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014

Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация , добавлен 15.12.2015

Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004

Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.

дипломная работа , добавлен 25.04.2016

Этиология и патогенез острой спаечной кишечной непроходимости. Анамнез заболевания. Объективное обследование. Местные признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза. План обследования. Перечень осложнений. Общее и медикаментозное лечение.

история болезни , добавлен 21.04.2016

Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.

презентация , добавлен 05.10.2015

Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.

презентация , добавлен 24.11.2014

Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Виды послеоперационных осложнений

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

Остановка сердца, фибрилляция желудочков

Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции

Нарушение анастомозов

Спаечная непроходимость

Хроническая почечно-печеночная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Абсцесс легкого, эпиема плевры

Свищи полых органов

Тромбозы и эмболии сосудов

Воспаление легких

Парез кишечника

Сердечная недостаточность, аритмии

Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация

Острая почечная недостаточность

Наиболее часто встречаются:

Легочные осложнения.В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии.Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».

Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором - ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности.При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4-7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.

Бронхиты развиваются с первых суток после операции и характеризуются постепенным затруднением дыхания, кашлем, обычно с выделением мокроты, обильным количеством сухих и влажных крупнопузырчатых хрипов и небольшим повышением температуры.

При ранних пневмониях, которые нередко развиваются на фоне предшествующего бронхита, к концу вторых суток после операции обычно наблюдается уже ясная клиническая картина.

Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры, которая, постепенно нарастая, к концу 2-3-х суток уже достигает значительных цифр (38,5- 39°). Больной отмечает легкий озноб, зябкость. Затруднение дыхания, небольшие боли в груди при дыхании являются вторым симптомом, заставляющим врача тщательно обследовать состояние легких. Наличие сильных болей наиболее характерно дляинфарктпневмонии и может служить дифференциально-диагностическим признаком. Кашель не является обязательным симптомом и нередки случаи, когда в первые дни он отсутствует, несмотря на наличие пневмонического очага. При объективном исследовании обычно удается отметить румянец на щеках, легкий цианоз губ, несколько возбужденное состояние больного, значительное учащение дыхания. Нередко одышка бывает настолько сильной, что заставляет больного принять вынужденное полусидячее положение. Пульс улучшается соответственно понижению температуры. При перкуссии легких у этих больных выявляется спереди тимпанический оттенок, а сзади, ниже угла лопатки, отмечается укорочение звука, через 1-2 дня переходящее в тупость. Локализация тупости лопатки объясняется тем, что в большинстве случаев (около 95%) ранние послеоперационные пневмонии локализуются в нижнезадних отделах легких, чаще (около 80%) с обеих сторон. При аускультации, начиная со 2-3-го дня, можно выслушать в области притупления жесткое или бронхиальное дыхание, на фоне которого нередко слышна крепитация. В первые же 2 дня почти во всех случаях (96%) отмечается наличие звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Кашель обычно бывает несильный, с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной, трудно отделяющейся мокроты. Рентгенологическое обследование, при котором выявляется четкое затемнение, позволяет подтвердить и уточнить диагноз.

Повышенная температура в среднем держится 5-7 дней, затем она литически снижается. Перкуторные и аускультативные данные постепенно становятся более выраженными, мокрота, откашливаемая с трудом, выделяется в большем количестве. При исследовании крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз.Продолжительность ранних пневмоний колеблется от 3 до 20 суток, в среднем около 7-8 дней. Летальность в пределах 0,5-1%.

Септические пневмонии наблюдаются одинаково часто при операциях в разных областях тела, так как они развиваются в связи с общим септическим процессом. В настоящее время пет оснований ставить частоту легочных осложнений в связь с тем или иным видом обезболивания, но качество и совершенство его может оказать существенное влияние на их возникновение. Недостаточное обезболивание, приводя к болям, задержке дыхания, к гиповентиляции легких во время и после операции, создает условия для развития легочных осложнений. Они развиваются обычно у больных с общей септической инфекцией. Начало септической пневмонии установить удается редко, так как повышение температуры является результатом общей инфекции. Общее септическое состояние, маскируя симптомы пневмонии, затрудняет диагностику и не дает возможности определить длительность ее течения.Наиболее постоянными симптомами развивающейся пневмонии у септических больных можно считать учащение дыхания, кашель и выслушивание хрипов. Однако и эти симптомы встречаются далеко не во всех случаях. Так, бронхиальное дыхание отмечается в Vs, отделение мокроты и притупление перкуторного звука у 50% больных. Все это затрудняет своевременную диагностику септических пневмоний. Септические пневмонии нередко(22%)осложняются образованием гнойников легкого, которые зачастую бывают множественными.

Инфаркт пневмонии обычно развиваются в конце первой, в начале второй недели после операции. Основными признаками их являются сильные боли в груди, кровохарканье и выслушивание шума трения плевры. Нередко развитию инфаркт пневмонии предшествует повышение температуры. Заболевание обычно длится 6-14 дней. Массивные ателектазы легких в послеоперационном периоде встречаются нечасто; они сопровождаются затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения и пр. Диагностика этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии в послеоперационном периоде встречаются редко. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики послеоперационных бронхитов от ранних пневмоний представляют случаи со стертой симптоматикой. При этом решающее слово принадлежит рентгенологическому исследованию. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути.

Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальномдыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии.Безусловно способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких.

Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне.Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия(высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.

Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов ЖКТ. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника.Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции.Это объясняется тем,что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ,повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов.В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции.

Задержка мочеиспускания-это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота,из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно, после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.

Гнойно - септическая инфекция.Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15-25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, грязных - 10-40%.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.

Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.

Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).

Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, нерассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала - это разные вещи. В таблице представлен обзор имеющихся на рынке шовных материалов. В данной статье описаны различные типы шовных материалов и показания по их использованию в хирургической гинекологии. В таблице представлен обзор имеющихся шовных материалов (см. приложение 1) .

Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела,где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов,его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни.

Томнюк Н.Д. Рябков И.А. Давыдова Е.Н.

В своей работе авторы анализируют осложнения, которые имели место в раннем послеоперационном периоде после экстренных полосных операций. Указывают на частоту осложнений, всевозможные причины их возникновения, а также лечения и профилактику.

Вопросы абдоминальной хирургии занимают одно из первых мест среди всех общехирургических проблем, так как операциям подвергается огромное число людей. Послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств, тоже неуклонно растет. В своей работе даже опытный хирург не может всего предвидеть, не всегда имеет в своем расположении достаточно надежных средств и времени, чтобы гарантировать благоприятный исход операции. Однако, любой исход должен иметь объяснение, сделано все необходимое, что возможно было сделать в данном случае.

Диагностика ранних послеоперационных осложнений трудна. Она обусловлена в первую очередь характером и тяжестью основного заболевания, поздним проявлением, недостаточно тщательной ревизией органов брюшной полости, недостаточной санацией и адекватностью дренирования; во-вторых, зависит от опыта хирурга, наличия хорошо организованной диагностической службой, оснащением современной аппаратурой.

В клинике хирургических болезней № 1 на базе Городской больницы № 6 им. Н.С. Карповича за последние 5 лет произведено 6172 лапаротомии, после которых у 201 (3,1%) больных потребовались повторные операции в раннем послеоперационном периоде. Из них плановые вмешательства выполнены у 2176 человек, релапаротомия была необходима у 39 (1,8%), по экстренным показаниям оперировано 3996 - релапаротомия осуществлена у 162 (~ 4%).

Мужчин было 116, женщин - 85, возраст от 17 до 92 лет; характерно, что 130 (64%) были старше 65 лет.

Наибольшее число осложнений - 89 (44%) пришлось на перитонит: местный ограниченный в виде резидуальных абсцессов - 17 (~20%), не ограниченный местный - 23 (24%) и разлитой у 49 (55%) пациентов.

Клинические проявления местного ограниченного перитонита не всегда были отчетливо выражены. Распознавание резидуальных гнойников, особенно остаточных абсцессов брюшной полости, представляло большие трудности из-за стертости клинической картины и отсутствия патогномонических признаков гнойника на фоне проводимой антибактериальной терапии. Клиника зависела также от нозологической причины, локализации, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, возраста. Это приводило к тому, что оперативное вмешательство порой выполнялось с опозданием до 10-15 дней.

Наряду с неспецифичностью клинической картины в ней все же имеются некоторые общие черты. В течение многих лет мы пользуемся понятием «синдром неадекватного» послеоперационного периода. Ведущим проявлением данного синдрома является волнообразность течения, когда после кажущейся ремиссии вновь наступает фаза обострения. Она может проявляться от нескольких дней до 2-3 недель: остается умеренный субфебрилитет, нейтрофилоный сдвиг на фоне невысокого лейкоцитоза, анорексия, тенденция к тахикардии, на этом фоне преобладает картина длительного рецидивирующего пареза кишечника, как самый ранний и довольно постоянный тревожный симптом 68 (80%) больных.

Физикальное исследование брюшной полости в этой категории больных, к сожалению, недостаточно информативны, исключение составляют «гнойники» дугласового пространства.

Из инструментальных методов исследования наиболее простым, доступным является обзорная рентгенография брюшной полости, хотя разрешающая ее способность невелика. Поддиафрагмальный абсцесс был подвержен у 6 (после спленэктомии) и у 2 признаки газообразующего гнойника брюшной полости (межпетлевые), после ножевых ранений.

Для ранней диагностики мы широко используем ультразвуковое исследование с компьютерной томографией. Их результаты обнадеживающие, диагноз подтвержден у 15 из 17, в двух случаях диагноз установлен при комфирмативной релапаротомии.

По поводу местного неограниченного (23) и разлитого перитонита (49) причинами были осложнения, вызванные несостоятельностью швов после резекции желудка, кишечника, тяжелых автодорожных, ножевых, огнестрельных и сочетанных повреждений. У 5 больных недостаточно полная ревизия во время первой операции, у 4-х неадекватное дренирование и ряд других моментов.

Лечение перитонита осуществлялось наряду с традиционными методами (антибиотики, иммунокорректоры), а также для санации брюшной полости использовали аппарат «Гейзер», а для дренирования - полупроницаемые мембранные дренажи, разработанные в клинике профессором Селезовым Е.А. У 11 больных была наложена внутриаортальная инфузия.

В проблеме релапаротомии одним из важных вопросов является: в течение какого периода допустимы диагностические поиски и объем оперативного вмешательства. Если при кровотечениях решающее значение имеют минуты, то при перитонитах допустимо какое-то время для активного наблюдения. Однако, трудно говорить о каких-либо конкретных временных рамках, необходимо использовать все возможные методы, которые помогли бы установить истину. Обезболивание было общим. Релапаротомию проводили через первичный доступ, и только в единичных случаях - новый разрез. Сам объем операции - минимальный. Операцию заканчивали адекватным дренированием брюшной полости, введением, если позволяло артериальное давление, новокаина в корень брыжейки и, при необходимости, - интубация кишечника, далее - интенсивная терапия посиндромно.

Летальность в этой группе больных была 73 (70%).

К числу послеоперационных осложнений относится эвентерация, которая по разным авторам составляет до 29% от общего числа других послеоперационных осложнений. У нас эта цифра - 46 (20%) больных.

Причинами эвентерации были интоксикационные синдромы при перитоните, нагноении ран, послеоперационные парезы, пожилые и ослабленные больные. У 4-х эвентерация случилась на 2-е сутки из-за технических накладок после экстренной лапаротомии, а всего у 5-ти - после плановых операций в сроки от 5 до 12 дней. Подкожная эвентерация отмечена у 18 и полная у 23, где имелось расхождение всех слоев с выпадением сальника и петель кишечника.

Как показывает опыт, при эвентерации наиболее оправдана активная хирургическая тактика - немедленная операция. Суть хирургического вмешательства заключается в ревизии брюшной полости, как причины эвентерации и устранении ее в наложении 3-4, так называемых, поддерживающих швов, т.е. через все слои передней брюшной стенки до брюшины. С целью профилактики эти швы мы накладываем всем тяжелым и ослабленным больным, чтобы снизить частоту эвентерации.

Летальность составила 29 (63%) больных, которая обусловлена развитием перитонита кишечника, свищей полиорганной недостаточности.

Ранняя послеоперационная спаечная болезнь отмечена у 34 (14%) больных. Чаще после перенесенных операций по поводу проникающих ножевых ранений органов брюшной полости, аппендэктомий, гинекологических и онкологических операций, после перитонита.

Диагностика этих осложнений трудна, особенно в раннем периоде, когда идет дифференциация между спаечной и паралитической непроходимостью. У 19 больных мы прибегли к так называемой «провокации». Больным вводили питуитрин в/м, гипертоническую клизму, паранефральная блокада и наблюдали в течение 2-3 часов. При усилении болей диагноз механической непроходимости более вероятен (из 19 у 21). Операция заключалась в устранении непроходимости, санации брюшной полости и интубацией кишечника. В одном случае при болезни Крона выведена стома. Летальность составила 17 больных (50%).

У 21 (10%) из экстренно оперированных больных в раннем послеоперационном периоде потребовалась повторная релапаротомия из-за кровотечения. У больных кровотечение было в желудочно-кишечный тракт (резекция кишки, желудка), у 9-ти - в свободную брюшную полость (ранение печени, селезенки, поджелудочной железы, диафрагмы), у 3-х - в плевральную и у одного - после ранения нижней полой вены и аорты. Источником кровотечений были сосуды, недостаточно легированные.

Летальность составила 7 (33%). Причина - нагноение, кишечные свищи, полиорганная недостаточность.

В отдельную группу мы выделили 11 (5%) больных, которые перенесли тяжелые сочетанные травмы - это автодорожные, падение с высоты. Все они имели повреждения трубчатых костей таза, костей ребер, ЧМТ с повреждением внутренних органов. Оперированы в разные сроки по экстренным показаниям. И в последствии еще неоднократно по поводу различных осложнений: перитонит, несостоятельность швов и др. Летальность составила 9 (39%).

Таким образом, число различных осложнений после экстренных операций остается высоким, следовательно, и летальность. Поэтому в некоторых случаях допустимы диагностические поиски в течение короткого времени на фоне консервативной терапии. Объем оперативного пособия требует общего обезболивания и минимального объема с последующей, посиндромной терапией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Журавский Л.С. Релапаротомия. - Л., 1974.
Мышкин К.И. Послеоперационная болезнь. - Саратов, 1978.
Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. - Киев, 1981.
Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М., 1979.
Мышкин К.И. и др. Релапаротомия после экстренных хирургических вмешательств. - «Хирургия», № 2, 1989, с. 39-42.