Подагра. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии

Сейчас подагрой страдают 3 человека из тысячи, чаще мужчины 40-45 лет и старше, что обусловлено тяжелым физическим трудом, несбалансированным питанием и бесконтрольным употреблением алкоголя. Женщины болеют реже, как правило, в постклимактерическом периоде.

Подагра может возникать и как следствие неправильной работы почек или наследственное заболевание. Очень важно вовремя заметить первые симптомы и лечение заболевания поручить компетентному врачу-ревматологу.

ПРИЧИНЫ

Основная причина, по которой подагра развивается, - это гиперурикемия. Такое состояние возникает при постоянной повышенной концентрации продукта азотистого обмена – мочевой кислоты.

Факторы, провоцирующие возникновение заболевания:

• Несбалансированное питание.
• Наследственность.
• Вредные привычки.
• Нарушение нормального функционирования почек.
• Малоподвижный образ жизни.
• Наличие хронических заболеваний, влияющих на обмен веществ (сахарный диабет, гипертония, заболевания крови, сердечно-сосудистой системы и почек).
• Побочное воздействие лекарственных средств (после лечения онкологических заболеваний, при частом употреблении мочегонных и других препаратов).
• Аутоиммунные заболевания.

Факторы, провоцирующие приступ острого артрита:

• резкое нарушение диеты (например, застолье);
• голодание;
• стресс;
• травмы, кровотечения, хирургические вмешательства;
• инфекции;
• применение лекарственных средств;
• тяжелые физические нагрузки и даже длительная ходьба.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению болезни и характеру возникновения заболевание подагра разделяется на два типа.

Первичный – болезнь появляется как самостоятельное заболевание в результате нарушения питания, неправильного и сидячего образа жизни, генетической предрасположенности.

Вторичный – заболевание является проявлением или осложнением других заболеваний и обусловлено приемом медикаментов, наличием хронических патологий, нарушением обменных процессов.

По патогенезу подагры выделяют такие ее формы:

Почечная. При этой форме экскреция (выведение) мочевой кислоты резко снижена.

Метаболическая. Синтез (образование) мочевой кислоты значительно повышен.

Смешанная. Наблюдается излишний синтез мочевой кислоты и существенно снижена ее экскреция из организма.

По клиническим проявлениям:

Преморбидный период. Протекает бессимптомно, лишь при обследовании можно выявить гиперурекимию.

Интермитирующий период. Чередование обострений артрита с бессимптомным течением.

Хроническая подагра. Отложения кристаллов мочевой кислоты образуют подагрические тофусы (узловатые уплотнения и наросты), учащаются приступы подагры.

По течению заболевания:

Легкая форма : приступы бывают 1-2 раза в год, не больше, поражается до двух суставов, тофусы незначительные, мелкие или вовсе отсутствуют.

Средняя форма : частота острых приступов возрастает до 3-5 раз за год, поражается от 2 до 4 суставов, наличие множественных мелких тофусов и мочекаменной болезни.

Тяжелая форма : приступы частые и болезненные, поражения многих суставов, наличие множественных тофусов разной величины, ярко выраженная нефропатия.

СИМПТОМЫ

Симптомы подагры зависят от периода этого заболевания. В самом начале болезнь не дает о себе знать, нет никаких признаков, кроме повышенного содержания уратов в крови. Преморбидный (латентный) период протекает бессимптомно и никак не проявляется клинически. Выявить его можно только с помощью анализа крови на содержание уратов. Но так как пациенты в этот период не обращаются к врачу, то болезнь переходит в интермитирующий период, в котором наблюдаются острые рецидивирующие проявления подагры. Поэтому крайне важно при первых признаках подагры обратиться к специалисту, который назначит адекватное лечение.

Главным симптомом подагры является острый артрит. При этом поражаются любые суставы, но зачастую страдает первый плюснефаланговый сустав стопы. Также поражаются суставы кисти, локтевые, голеностопные и бедренные. Одновременно могут воспаляться один или несколько суставов.

Основные симптомы острого приступа подагры:

• Заболевание начинается внезапно, чаще ночью.
• Появляется резкая, стреляющая боль в суставе, гиперемия и гипертермия.
• Воспаленность, отечность, кожа в месте сустава натянута, имеет лоснящуюся поверхность и багрово-фиолетовый оттенок.
• В тяжелых случаях приступ артрита сопровождается повышением температуры, ознобом, сильнейшей болью при незначительном движении или легком соприкосновении с бельем.
• Днем боли утихают, а ночью возобновляются.
• Длится приступ 5-6 дней, постепенно затихает.

После лечения сустав приходит в прежнее состояние через 7-10 дней. Далее наступает межприступный период. Жалоб у пациента нет, но если он не получает соответствующего лечения, приступы учащаются, становятся более тяжелыми и болезненными, межприступный период укорачивается, развивается хроническая подагра.

Признаки хронической подагры:

• Образование узелков (тофусов).
• Деформация суставов, снижение их подвижности или полная неподвижность.
• Атрофия мышц вокруг пораженного сустава.
• Учащение приступов.
• Вовлечение в патологический процесс все больше суставных сочленений.
• Изъязвление кожи над тофусами, плохое заживление.

При тяжелом течении заболевания имеет место подагрический статус. Это осложнение, при котором происходит массивный выброс мочевой кислоты в кровь. Пациента беспокоит постоянная боль и отек тканей вокруг воспаленных суставов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика подагры не вызывает трудностей у опытного ревматолога, но иногда ее можно спутать с другими ревматическими заболеваниями из-за схожести симптомов. Подагра имеет атипичные формы, что тоже следует учитывать.

Основные методы диагностики подагры:

Лабораторный включает клинические анализы мочи и крови, пробы Земницкого и Реберга, биохимию крови, анализ синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа.

Инструментальные методы представлены артроцентезом (пункция сустава и забор синовиальной жидкости), биопсией тофусов с исследованием их содержимого.

Аппаратные – это рентгенография, УЗИ суставов, МРТ или КТ (компьютерная томография).

В современной медицине для диагностики подагры используют критерии «римской» классификации заболевания или критерии, предложенные Американской ассоциацией ревматологов.

Римские критерии:

• Наличие подагрических узлов (тофусов).
• В тканях и синовиальной жидкости присутствуют ураты.
• В анамнезе есть приступ острого артрита.

Диагноз подтверждается, если совпадают два и более пункта из перечисленных.

Критерии Американской ревматологической ассоциации:

• В анамнезе были приступы артрита.
• Гиперурекимия.
• Наличие тофусов.
• Пик воспаления проявляется уже в первые сутки заболевания.
• Моноартикулярный (поражен один сустав) артрит.
• Асимметрия больного сустава.
• В районе воспаления ярко выражена гиперемия.
• Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
• Неутихающая боль и отек.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы.
• Отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости.
• На рентгенограмме видны субкортикальные кисты.

Диагноз подагра подтверждается, если имеют место шесть критериев из вышеперечисленных.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия подагры очень длительная и проводится в стадии ремиссии. Пациенты принимают препараты годами, делая некоторые перерывы. Для лечения подагры очень важно соблюдение определенной диеты, поддержание суточного диуреза на нужном уровне (около 2 литров).

Соблюдение диеты и ограничение приема алкоголя дает хорошие результаты. Недопустимо голодание или переедание, а при избыточном весе пациента рекомендована низкокалорийная диета. Но ни в коем случае не голодание! Оно может спровоцировать приступ из-за резкого повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Также важно употребление достаточного количества жидкости (2-2,5 литра в день).

Основная задача лечения подагры - это снижение концентрации уратов. Его можно достичь тремя путями: приемом урикозуретиков (препаратов, которые увеличивают выведение мочевой кислоты), приемом урикодепрессоров (препаратов, подавляющих синтез мочевой кислоты) и ограничением поступления пуринов с пищей. Лечить подагру после проявления первых признаков следует незамедлительно, не допуская перехода заболевания в хроническую форму.

Основные принципы комплексного лечения подагры:

• Снижение пуриновых соединений в организме.
• Лечение острых приступов.
• Лечение хронических проявлений.
• Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
• Физиотерапия
• Диетотерапия.

Тяжелое течение подагры, малоэффективное лечение, множественное образование тофусов, язв, их инфицирование, деформации суставов – это показания к оперативному вмешательству.

При остром приступе подагрического артрита лечение направлено на облегчение состояния пациента.

Основные мероприятия при остром приступе подагры:

• Обеспечить пациенту покой и наиболее удобное положение. Больной конечности лучше придать возвышенное положение, приложить холод и по возможности обездвижить. Накрывать ее не нужно, потому что любое, даже легкое, прикосновение простыни вызывает острую, сильную боль.
• Обильное щелочное питье. В период обострения рекомендовано пить до 3 литров жидкости в сутки.
• Соблюдение диеты.
• Из медикаментов применяют болеутоляющие, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикоиды. Местное применение мазей или гелей, облегчающих состояние, с противовоспалительным и обезболивающим действием.
• При улучшении состояния показана физиотерапия: электрофорез, УФО пораженного сустава, УВЧ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При несоблюдении профилактических мер, неправильном лечении или его отсутствии, подагрическое воспаление может разрушительно влиять на организм в целом.

Существует такое понятие, как подагрическая почка - состояние нефункциональности почек из-за нарушения пуринового обмена, которое приводит к хронической почечной недостаточности и мочекаменной болезни. нередко становится причиной нарушения работы сердечно-сосудистой системы, развития ишемической болезни сердца, гипертонии и сахарного диабета.

Также подагра приводит к развитию патологий опорно-двигательного аппарата (полиартрит, ), образованию тофусов, которые становятся причиной деформации суставов и их функционального нарушения или обездвиживания.

ПРОФИЛАКТИКА

При хроническом течении подагры нужно принимать профилактические меры во избежание частых приступов.

Основные профилактические мероприятия:

• здоровое питание, постоянное соблюдение особой диеты;
• исключение употребления алкоголя;
• регулярные занятия спортом;
• профилактика ожирения и борьба с лишним весом;
• употребление достаточного количества жидкости;
• по возможности ограничение употребления лекарств;
• ношение удобной обуви;
• периодическое санаторно-курортное лечение;
• физиотерапия;
• регулярное посещение врача, обследование не реже раза в год.

Соблюдая профилактические меры, обратив внимание на первые признаки и лечение подагры доверив профессионалам, можно избежать частых приступов болезни и ее грозных осложнений.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

К сожалению, полностью излечить подагру современная медицина не в силах, но при адекватном своевременном лечении и соблюдении мер профилактики можно снизить частоту приступов и значительно увеличить период ремиссии.

Но ввиду того, что подагра может повлечь за собой ряд осложнений при усугублении, заболевание может привести к инвалидности и утрате работоспособности.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Подагра - одно из многих заболеваний обмена веществ. Но если, к примеру, сахарный диабет - это нарушение углеводного обмена, ожирение - липидного, то подагра - это пример сбоя в обмене пуриновых оснований. Эти вещества являются далёкими предшественниками составных частей ДНК. Из пуринов образуется мочевая кислота, кристаллы которой оседают в мышцах и суставах, вызывая неимоверные боли.

В крови человека мочевая кислота циркулирует в виде соли натрия. Норма его содержания у мужчин не более 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.

Этиология подагры

Подагра - это наследственное заболевание . Накопление мочевой кислоты может проходить двумя путями:

• избыточной продукцией пуриновых оснований;
• недостаточным выведением мочевой кислоты почками.

Только лишь наличие генетической предрасположенности не приводит к развитию заболевания. Для развития подагры нужны такие обстоятельства, как наличие гипертензии, стресс, переедание, потребление большого количества алкоголя.

Однако нужно помнить, что в практической деятельности врача будут встречаться пациенты с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и без подагры. Это может быть при псориазе, гиперпаратиреозе, сахарном диабете (из-за нарушения выделения мочевой кислоты канальцами почек).

Клиника подагры

Клиника подагры складывается в первую очередь из признаков поражения суставов из-за отложения на синовиальной оболочке кристаллов мочевой кислоты. Возникает местная воспалительная реакция - синовиит, а впоследствии и артрит. Классическим вариантом развития заболевания является внезапный приступ боли в области первого плюснефалангового сустава, настигающий пациента в ранние утренние часы. Кожа в области сустава отекает, становится гиперемированной. Иногда приступу могут предшествовать незначительное повышение температуры, недомогание, слабость. Но зачастую приступ возникает на фоне абсолютного здоровья. Спустя несколько часов после начала болевой атаки в крови можно обнаружить повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ. Примерно через неделю боли начинают стихать, а к 10-12 дню полностью проходят. Но иногда клиника подагры не укладывается в типичную картину, описанную выше. Иногда патологический процесс может поражать суставы рук или же вообще почти все суставы одновременно. Редко процесс может протекать только с неинтенсивной болью без припухлости в области сустава.

Ещё одним важным диагностическим критерием является наличие так называемых тофусов - подагрических узелков. Это результат отложения кристаллов мочевой кислоты под кожей. Они развиваются медленно. Достоверно визуализировать тофусы можно лишь спустя пять лет от начала заболевания.

Диагностика подагры

Обязательным методом исследования для выявления подагры является рентгенологический. На снимках суставов можно видеть узуры - изъеденные края костной ткани.

Лечение подагры

Наиболее сильным препаратом для лечения подагры является препарат растительного происхождения - колхицин. Но ввиду массы побочных эффектов он применяется редко. Для снятия болевого приступа используют нестероидные противовоспалительные вещества - нимесулид, индометацин. К веществам, улучшающим выделение мочевой кислоты, относят аллопуринол, оротовую кислоту. Вместе с медикаментозным лечением назначают диету с низким содержанием белка. Исключают жирное мясо, бобовые, зелёный горошек, так же не рекомендуется употребление крепких тонизирующих напитков - чая и кофе.

ПОДАГРА – это заболевание, причина которого является неусваивание организмом БЕЛКА, и сопровождается отложением солей мочевой кислоты (уратов). Без лечения и диеты заболевание заканчивается образованием тофусов – шишек, в которых накапливаются кристаллы мочевой кислоты. Все это приводит к нарушению подвижности в суставе и его разрушению.

ПРИЗНАКИ ПОДАГРЫ?

Возникает острая боль, отек и покраснение сустава (обычно одного или двух). Такое острое состояние (его часто называют приступом подагры ) может продолжаться в течение нескольких дней или недель (если не проводить никакого лечения).

Приступ подагры часто возникает в ночное время и сопровождается следующими симптомами:

• сустав становится горячим на ощупь болезненным при ощупывании, красным иногда до синевы.
• больной может отмечать повышение температуры тела, озноб.
• очень часто поражаются суставы большого пальца на стопе, но могут быть вовлечены и другие суставы (голеностопный, коленный, пальцев рук и кисти).
• в некоторых случаях одновременно воспаляются сухожилия сустава.

ПОДАГРА поражает любые суставы, но чаще всего от подагры страдают суставы пальцев ступни, локти и колени.

Почти в половине случаев первая подагрическая атака становится последней, однако в остальных 50% случаев течение болезни становится хроническим.

ПРИСТУП ПОДАГРЫ – ЧТО ДЕЛАТЬ?

В настоящее время принято различать острый подагрический артрит , межприступный период и хроническую подагру .

Острый подагрический артрит это основное (видимое глазу) проявление подагры. Боль при подагрическом приступе возникает ночью или в предутренние часы, и настолько сильна, что пациент не в состоянии не только пошевелить ногой, но даже легкое прикосновение простыни вызывает нестерпимые мучения. Чаще всего пациенты попадают на прием к хирургам с жалобами на боль, подобную сверлению, распиранию, жжению в первом (большом) пальце стопы , причем классические «народные» обезболивающие средства вроде анальгина пациенту не помогают.

В этот период категорически нельзя: принимать теплые ножные ванны, препарат аллопуринол; запрещен отказ больного от еды (это негативно сказывается, как на общем состоянии больного, так и на работе почек, сердца). Запрещено физиолечение (УВЧ, магнитотерапию, тепловые процедуры).

Межприступный период болезни. Ошибочно полагать, что эта проблема ограничивается суставами. Кристаллы уратов – мельчайшие иглы, - откладываются во многих органах, в первую очередь, в почках, образуя камни, нарушая работу этих жизненно важных органов. Больного могут беспокоить почечные колики, проявляющиеся болью в пояснице, боку ли животе, рвота, боли и рези при мочеиспускании. При недостаточном лечении и накоплении мочевой кислоты и ее солей болезнь заходит так далеко, что поражается сердце, с развитием сердечной недостаточности.

Хроническая тофусная подагра. Тофусы – это мягкие образования, бугорки, «шишечки», наполненные кристаллами уратов. Чаще всего тофусы располагаются на тыльной (внешней) поверхности пальцев, ушной раковине, локтях, коленях. Но тофусы могут быть скрытыми, то есть располагаться внутри организма: в области суставов, к примеру. Такие «депо» кристаллов не увидеть без дополнительных методов обследования – рентгенографии и ультразвука.

ПРИЧИНЫ ПОДАГРЫ?

В норме мочевая кислота выводится почками с мочой. Однако случается, что мочевой кислоты образуется слишком много, или она плохо выводится почками, в результате в организме накапливаются ее излишки. Избыток мочевой кислоты начинает откладываться в суставах в виде крошечных кристаллов, что и приводит к воспалениям и болям.

Как правило, приступ подагры развивается на фоне приема алкоголя (особенно пива) или переедания. “Настоящей” проблема становиться, когда боли сковывают движения, а любая пища, содержащая “много” белка, вызывает приступ сильной боли.

В старые времена врачи называли подагру «болезнью королей» или «изобилия». Возникает она во многом благодаря невоздержанности в питании и с повсеместным «засильем» простых углеводов, сладких напитков, преобладанием малоподвижного образа жизни; сопутствующий диагноз - гипертоническая болезнь. Опасны в плане развития подагры всевозможные копчености, сосиски, колбаса, ветчина, яйца, особенно жареные. Совсем не безобидны все бобовые, цельные злаки, грибы, цветная капуста, шпинат, спаржа, кофе, шоколад, и даже, по мнению ряда врачей, мороженое и выпечка.

С каждым годом больных подагрой становится все больше . Врачи объясняют это явление тем, что в последние годы люди чаще употребляют пищу, богатую пуринами (например, мясо, жирную рыбу) и огромное количество алкогольной продукции.

КТО В ЗОНЕ РИСКА?

Подагра часто возникает у лиц с повышенной массой тела и высоким артериальным давлением. Заболевание обычно проявляется после 40 лет у мужчин и после менопаузы у женщин. Но мужчины болеют подагрой чаще.

Если в вашей семье есть случаи заболевания подагрой , то вы находитесь в группе риска. В этом случае рекомендуется контролировать уровень мочевой кислоты в крови регулярно, а также стараться придерживаться здорового образа жизни. Правильное питание с ограничением мясных и других богатых пуринами продуктов играет решающую роль в профилактике подагры!

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если вы обнаружили признаки подагры , следует обратиться к врачу, чтобы точно поставить диагноз. Чем быстрее вы обратитесь к врачу, тем раньше будет начато лечение.

При правильно подобранной терапии обострение подагры проходит через 1-2 дня.

ПРОГРЕССИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ.

Только врач сможет поставить диагноз, для этого потребуется очная консультация.
Постановка диагноза подагры строится на трех китах: осмотре больного и беседе с ним, лабораторных и инструментальных методах исследования. Таких как:

• анализ крови общеклинический
• анализ крови биохимический : выявляет уровень мочевой кислоты в организме)
• исследование суставной (синовиальной) жидкости посредством пункции: пункция значительно облегчает состояние больного, одновременно вводится лекарственный препарат способный устранить боль, отек и воспаление
• ультразвуковое исследование суставов: врач УЗИ сможет лишь определить, действительно ли имеет место артрит, сколько жидкости в суставе, и сможем ли мы взять ее для анализа, нет ли травматических повреждений мягких тканей сустава, которые могли «замаскироваться» под подагрический приступ.

На консультации врач назначит медикаментозную терапию в период обострения, даст рекомендации по диете и режиму физических нагрузок и двигательной активности.

4423 0

Этиология подагры.

Детерминирующим фактором риска развития подагры является содержание уратов в плазме. Под гиперурикемией понимают концентрацию уратов в сыворотке выше 7,0 мг/дл (или 0,42 ммоль/л) у мужчин и выше 6,0 мг/дл (или 0,36 ммоль/л) у женщин.

Значительная агрегация подагры и гиперурикемии у родственников свидетельствует о значении генетических факторов в предрасположенности к этому заболеванию. Так, например, в Японии описано шесть поколений японской семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией (Yokota N. , 1991). Имеются сведения о существовании слабой ассоциации подагры с HLA-B14 (В. Casstum , 1994).

Используя молекулярно-генетические методы исследования, было выявлено

Ингибирование репаративного синтеза ДНК при воздействии мутагенов УФ-типа у больных подагрой. Выявленные изменения сохранялись в перевиваемых клеточных линиях фибробластов у пациентов с нарушением пуринового обмена. В подтверждение роли генетических факторов при подагре можно привести и данные Nicklas J., который показал, что ген, ответственный за гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазу, находится на длинном рукаве Х-хромосомы (Xq 26).

Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов.

Метаболизм пуриновых нуклеотидов. ГГФТ - гипоксантингуанинфосфорибозил-трансфераза; АФТ - аденинфосфорибозилтрансфераза; АТФ - аденозинтрифосфат; ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат

Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. В настоящее время доказано наличие двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры в детском или подростковом возрасте. Речь идет о дефиците гипоксантингуанинфос-форибозилтрансферазы (ГГФТ) и повышенной активности фосфорибозилпиро-фосфатсинтетазы (ФРПФ-синтетаза). Данные ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием большого количества аденина), наблюдаемое при врожденных (гликогенозы, непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии. Полный дефицит ГГФТ наряду с развитием подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям: умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Данный симптомокомплекс получил название синдрома Леша - Найхана.

В норме процессы синтеза мочевой кислоты и ее выделения сбалансированы. Но при каком-либо нарушении этого процесса повышается содержание мочевой кислоты в сыворотке крови: развивается гиперурикемия.

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

1) факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты:

• специфические ферментные дефекты;
• снижение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы;
• повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы;
• усиление обмена нуклеотидов;
• характер питания и др.;

2) факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты:

• нарушение функции почек;
• лекарственные препараты;
• накопление кетоновых соединений;
• артериальная гипертензия;

3) другие факторы:

• раса;
• возраст;
• нарушение липидного обмена;
• алкоголь.

Патогенез подагры.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Механизм отложения уратов до конца не выяснен. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, - протеогликанов. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации.

Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно in vivo. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов.

Образование кристаллов уратов натрия рассматривается как основной патологический процесс при подагрическом артрите. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов. Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что, в свою очередь, способствует их кристаллизации. Предполагается, что на последний процесс влияет и концентрация других катионов, таких как кальций и натрий.

Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение рН, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов. Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит.

Еще в 1961 г. D. McCarty и J. Hollander установили, что острый приступ артрита развивается вследствие выпадения микрокристаллов урата натрия в полость сустава. М. Cohen и В. Emmerson (1994) полагают, что острая атака подагры ассоциируется с образованием кристаллов, а не с выходом последних из ранее образованных депозитов в субсиновии. Кристаллы уратов способны инициировать интенсивную атаку острого воспаления, так как обладают способностью стимулировать высвобождение различных медиаторов воспаления, таких как С5а, брадикинин, а также ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, ФНО и кислородные радикалы.

Патогенез подагрического артрита

Именно эти цитокины провоцируют приток нейтрофилов в полость сустава. Описывая воспалительную реакцию при подагре, авторы подчеркивают, что кристаллы, покрытые протеином (IgG), через реакцию с Fc-рецепторами на поверхности клеток обеспечивают фагоцитоз с образованием фаголизосом. Фаголизосо-мальные энзимы удаляют IgG с поверхности кристаллов, а водородные соединения индуцируют лизис мембран. В результате высвобождаются протеолитические ферменты лизосом, происходит секреция радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Кристаллы уратов являются активаторами комплемента, они активируют фактор Хагемана и каскад кининов.

Таким образом, активация калликреиновой и кининовой систем, увеличение проницаемости сосудистой стенки, активация системы комплемента, усиливая хемотаксис лейкоцитов к кристаллам уратов, поддерживают воспалительный процесс. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов. Создается патогенетический порочный круг.

Причины, самоограничивающие течение острого подагрического артрита, до конца не ясны, но, вероятно, связаны с синтезом «антивоспалительных» медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, ТФР-β).

Патоморфология подагры.

Отложения уратов выявляются преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках). Гистопатологические изменения, наблюдаемые в синовиальной оболочке, включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами.

Острый подагрический артрит характеризуется наличием кристаллов уратов в поверхностном слое синовиальной мембраны. Уратные кристаллы при остром артрите, как правило, находятся внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости; в составе клеточных инфильтратов преобладают нейтрофилы.

При хронической подагре поражение суставов характеризуется значительной деструкцией хряща, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок, нередко выявляется и субхондральное нарушение целостности кости. При этой форме подагры происходит образование тофусов и поражение внутренних органов.

В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские гранулематозные многоядерные клетки. С течением времени тофусы могут кальцифицироваться, оссифицироваться.

Среди внутренних органов наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Отложения уратов обнаруживают в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции выявляется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Изменения в клубочках (утолщение петель капилляров, умеренные клеточные инфильтраты преимущественно на периферии петель) непосредственно не связаны с отложением уратов, а являются вторичными. Возможно увеличение мезангиального матрикса, реже наблюдается мезангиальная пролиферация. В сосудах встречаются изменения типа артерио- и артериолосклероза, которые коррелируют с выраженностью тубулярной атрофии.

Несмотря на то что увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается. Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикемией имеют значение и другие факторы, требующие дальнейшего изучения.


Болезни суставов
В.И. Мазуров

Содержание статьи

Подагра - проявление нарушений обмена пуринов, сопровождающихся повторными острыми артритами, отложением уратов в околосуставных мягких тканях и поражением почек, включая нефролитиаз, при обязательном повышении уровня уратов в крови (при рН 7,4 98 % мочевой кислоты находится в крови в виде мононатриевой соли).

Этиология и патогенез подагры

Мочевая кислота образуется на заключительном этапе обмена пуринов при окислении пуриновых оснований экзогенного и эндогенного происхождения - гуанина, гипоксантина и аденина. Важную роль в регуляции синтеза мочевой кислоты играет внутриклеточное содержание 5-фосфорибозил-1-пирофосфата, а также активность ряда ферментов, участвующих в обмене пуринов.
Депо мочевой кислоты в организме составляет примерно 1000 мг и ежедневно пополняется в основном благодаря синтезу нуклеопротеидов de novo (примерно 600 мг), а также поступлению их с пищей. Концентрация мочевой кислоты в жидкостях организма отражает баланс между скоростью ее продукции и выведения. 2/3 образующейся мочевой кислоты выделяется почками, 1/3 - через желудочно-кишечный тракт, где она разрушается бактериями. В норме в крови у мужчин концентрация уратов не превышает 0,07 г/л, у женщин - 0,06 г/л. Увеличение урикемии приводит к образованию перенасыщенного раствора и создает условия для выпадения кристаллов. Если уровень мочевой кислоты в крови постоянно превышает 0,10 г/л, то риск острой атаки подагры составляет 90 %. Для развития подагры имеет значение не только высокий уровень уратов в крови, но и снижение их растворимости, наблюдающееся при низких значениях рН и температуры (например, в области периферических суставов).Концентрация уратов в крови у мальчиков и девочек, не достигших полового созревания, одинаково низка - в среднем около 0,03-0,04 г/л. В последующем она возрастает, в большей степени у мужчин. У женщин уровень мочевой кислоты в крови увеличивается в период менопаузы. Полагают, что возрастные и половые различия урикемии обусловлены почечным клиренсом мочевой кислоты, на который оказывают влияние эстрогены и андрогены.
По эпидемиологическим данным частота гиперурикемии в популяции составляет 2-18 %, а заболеваемость подагрой - 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Подагра развивается при продолжительном сохранении упорной гиперурикемии, поэтому чаще встречается у взрослых мужчин (пик заболеваемости в 50 лет).
Гиперурикемия возникает в результате увеличения продукции мочевой кислоты и снижения ее экскреции.
Причины гиперурикемии:
1. Повышение продукции мочевой кислоты:
а) уменьшение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша- Найхана);
б) повышение активности 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы;
в) неустановленные молекулярные нарушения;
г) увеличение скорости кругооборота пуринов (лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, талассемия, гемолитические анемии, полицитемия и др.);
д) недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз I типа).
2. Снижение выведения мочевой кислоты:
а) острая и хроническая почечная недостаточность;
б) лекарственная терапия (тиазидовые диуретики и др.);
в) хроническая интоксикация свинцом;
г) повышение продукции молочной кислоты при употреблении алкоголя, интенсивной физической (мышечной) нагрузке, голодании;
д) первичный гиперпаратиреоидизм;
е) гипотиреоидизм.
У определенного числа больных в развитии подагры играют роль оба механизма. При увеличении синтеза мочевой кислоты ее экскреция с мочой после 5-дневной диеты с ограничением пуринов превышает 600 мг в сутки. У большинства больных первичной подагрой причина гиперпродукции мочевой кислоты остается неизвестной, а развитие заболевания, по-видимому, контролируется различными генами. Редкими причинами гиперурикемии являются недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша - Найхана) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы, которые наследуются сцепленно с Х-хромосомой. Вторичная гиперурикемия наблюдается при ускорении кругооборота нуклеиновых кислот у больных лимфопролиферативными заболеваниями, гемолитической анемией, истинной полицитемией, раком, талассемией и др. Особенно часто уровень мочевой кислоты в крови повышается при активном лечении больных лимфомой, лейкозами; гиперурикемия нередко выявляется при псориазе.
Гиперурикемия часто является результатом уменьшения выведения мочевой кислоты почками вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции или снижения секреции в канальцах. Нарушение выведения мочевой кислоты может быть первичным и вторичным. Гиперурикемия осложняет лечение многими лекарственными веществами, прежде всего мочегонными средствами (особенно тиазидовыми), а также этамбутолом, производными салициловой кислоты, никотиновой кислотой и др. Экскреция мочевой кислоты снижается у больных ОПН и ХИН, хотя клинические проявления подагры у таких больных наблюдаются редко. Секрецию мочевой кислоты в канальцах угнетают органические кислоты, уровень которых повышается в организме при голодании, лактат-ацидозе, кетоацидозе. Определенное значение в развитии гиперурикемии имеет уменьшение объема внеклеточной жидкости (при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, нефрогенном несахарном диабете) и другие механизмы.

Клиника подагры

Хотя уровень мочевой кислоты в крови повышается уже в юношеском возрасте, однако клинические симптомы обычно появляются у мужчин в возрасте 40-50 лет. Развитию основных проявлений подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой. Г. А. Захарьин четко описал людей, у которых может развиться подагра - «хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающие и телесно недеятельные».
Основное проявление подагры, давшее название этой болезни, - суставной синдром, прежде всего внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание. Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже - полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов.
Особенностью подагрического артрита является резчайшая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы («с пением петухов»). При осмотре пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Острый подагрический артрит очень ярко описан крупнейшим английским клиницистом Т. Сиденхемом: «Боль подобна боли при вывихе... Затем появляется озноб, дрожь и небольшая лихорадка... Со временем боль нарастает, становится грызущей, давящей, сжимающей... Прикосновение постельного белья, сотрясение пола при ходьбе другого человека вызывает усиление болей. Ночь проходит в пытке, без сна, в метании». Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже - недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные перерывы между приступами, в процесс вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.
Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов - отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако в отличие от них могут изъязвляться, при этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани - кистевидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.
Рано начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.
Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек - гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа ХПН была причиной 25 % смертных случаев цри подагре. Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии: 1) острая уратная; 2) хроническая уратная; 3) нефролитиаз. Острая уратная нефропатии развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается ОПН. В отличие от ОПН другой природы при острой уратной нефропатии гиперурикемия сочетается с гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром «распада опухоли»), наблюдается после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе.
Хроническая уратная нефропатия характеризуется прогрессирующим поражением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов - микротофусов. Основные симптомы - небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Следует учитывать, что гиперурикемия и гиперурикозурия могут вызвать функциональные и структурные изменения в почках и при отсутствии других клинических проявлений подагры. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения - активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев. Выделение группы больных интерстициальным нефритом или латентным гломерулонефритом, сопровождающихся нарушением пуринового обмена, имеет несомненное практическое значение для выработки рациональных подходов к лечению.
Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза спбсобствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.
Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ИБС.

Диагноз и дифференциальный диагноз подагры

При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно. Течение хронического подагрического артрита может напоминать таковое при РА. Основное значение в диагностике имеет выявление гипериурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной. При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов. Диагностическое значение имеет также эффективность колхицина, действие которого при подагрическом артрите сравнивают с действием нитроглицерина при стенокардии.