Кровоснабжение носа и его придаточных пазух. Клиническая анатомия носа

Рис. 1. Основа хрящевого отдела наружного носа - латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла, который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). Между латеральным и большим хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи, разной формы и величины.

Крыло носа, кроме большого хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа.

Наружный нос покрыт такой же кожей, как лицо. Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Кровоснабжение наружного носа обеспечивает глазная артерия (a. ophtalmiса), дорсальная носовая (a. dorsalis nasi) и лицевая (a. facialis) артерии. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).

Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), глазницами (латерально) и полостью рта (снизу). Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади с помощью хоан - с областью носоглотки.

Различают четыре стенки полости носа: боковую (латеральную), внутреннюю (медиальную), верхнюю и нижнюю. Наиболее сложное строение имеет боковая стенка носа, образованная несколькими костями и несущая носовые раковины. Из костных образований ее составляют носовые кости, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатая кость, нижняя носовая раковина, вертикальная пластинка небной кости и крыловидный отросток клиновидной кости. На боковой стенке имеются три продольных выступа, образованных раковинами. Наиболее крупной является нижняя носовая раковина, это - самостоятельная кость, средняя и верхняя раковины представляют собой выросты решетчатой кости.

Нижняя стенка полости носа (дно полости носа) является фактически твердым небом, она образована небным отростком верхней челюсти (в передних отделах) и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна носа имеется канал, который служит для прохождения носонебного нерва (n. nasopalatinus) из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает нижние отделы хоан.

Внутренняя (медиальная) стенка полости носа является перегородкой носа (рис. 2). В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями (носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и самостоятельной костью - сошником). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным отросткам большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть.

Рис. 2. Носовая перегородка 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Septum nasi 10. Lamina medialis processus pterygoidei 11. Processus palatineus maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 19. Vomer 20. Processus posterior 21. Os nasale 22. Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis

Рис. 2. Верхняя стенка полости носа (крыша) в передних отделах образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В средних отделах верхнюю стенку образует решетчатая (продырявленная) пластина (lamina cribrosa) решетчатой кости, в задних - клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи). Клиновидная кость формирует верхнюю стенку хоаны. Решетчатая пластинка пронизана большим количеством (25-30) отверстий, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом. В боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три носовых хода (рис. 3). Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) сверху ограничен нижней носовой раковиной, снизу - дном полости носа. В передней трети нижнего носового хода, на расстоянии 10 мм от переднего конца раковины, находится отверстие носослезного канала. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи (коррекция перегородки носа) производят именно на этом участке: отступя 2 см от переднего конца нижней раковины

Рис. 3. Полость носа 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi medius 9. Bursa pharyngealis 10. Meatus nasi inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis 19. Labium superius 20. Vestibulum nasi 21. Apex nasi 22. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis

Рис. 3. Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между нижней и средней носовыми раковинами. Его латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая носит название "фонтанелы" (роднички). Если частично удалить среднюю носовую раковину, то откроется полулунная расщелина (hiatus semilunaris), в передненижних отделах ограниченная костной пластинкой (крючковидным отростком), в задневерхних -костным пузырьком (bulla etmoidalis). В передних отделах полулунной щели открывается устье лобной пазухи, в средних отделах - передние и средние клетки пазух решетчатой кости, а в задних отделах имеется углубление, образованное дупликатурой слизистой оболочки и называемое воронкой (infundibulum), которое заканчивается отверстием, ведущим в верхнечелюстную пазуху.

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) располагается между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние клетки решетчатой кости. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis).

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски (vibrissae). В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы. Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин.

В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interim) сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.

Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Наружный нос nasus externus , включает корень, спинку, верхушку и крылья носа.

Анатомия наружного носа

Корень носа, radix nasi , отделен от лба выемкой - переносьем.

Боковые стороны наружного носа со­единяются по срединной линии и образуют спинку носа, dorsum nasi , а нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа, alae nasi .

Книзу спинка наружного носа переходит в вер­хушку носа, apex nasi .

Крылья носа своими нижними краями ограничивают ноздри, nares . По срединной линии ноздри от­деляются друг от друга подвижной (перепончатой) частью пе­регородки носа.

Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет, образо­ванный носовыми костями, лобными отростками верхних че­люстей и несколькими гиалиновыми хрящами. Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный ске­лет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон - хрящевой.

Хрящи носа

Хрящи носа : латеральный хрящ носа, cartilago nasi laterdlis , большой хрящ кры­ла носа, cartildgo alaris major , малые хрящи крыла, cartilagines aldres minores , добавочные носовые хря­щи, cartilagines nasdles accessoriae , хрящ перегородки носa, cartildgo septi ndsi .

Слизистая оболочка носа

tunica mucosa nasi , плотно сращена с надкостницей и надхрящ­ницей стенок полости носа. В слизистой оболочке полости носа выделяют обоня­тельную область, regio olfactoria , и дыхательную область, regio respiratoria . К обонятельной области отно­сится часть слизистой оболочки носа, покрывающая правую и ле­вую верхние носовые раковины и часть средних, а также соот­ветствующий им верхний отдел перегородки носа. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области.

Сосуды и нервы слизистой оболочки полости носа

Слизис­тая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями клино­видно-небной артерии из верхнечелюстной артерии, парными передней и задней решетчатыми артериями из глазной артерии. Венозная кровь от слизистой оболочки оттекает по клиновидно-небной вене, впадающей в крыловидное сплетение. Лимфати­ческие сосуды от слизистой оболочки полости носа направля­ются к поднижнечелюстным и подбородочным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми вет­вями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточ­ного нерва (части лицевого нерва).

Физиология носа и околоносовых пазух

Нос выполняет следующие функции: дыхательную, обонятельную, защитную и резонаторную.

Основная функция – дыхательная. Попав в полость носа, воздушный поток проходит через самое узкое место – носовой клапан, закручивается в спираль (турбулентное движение), затем его движение становится прямолинейным, ламинарным. Далее основная часть воздушного потока идет по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также частичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе основная часть воздуха идет по общему носовому ходу, частично – по остальным носовым ходам и заходит в околоносовые пазухи.

Защитная функция полости носа проявляется в очищении, согревании и увлажнении воздуха. Согревание воздуха обеспечивается рефлекторным расширением и заполнением кровью кавернозных сосудов и соприкосновением воздуха со слизистой оболочкой. Увлажнение воздуха происходит за счет секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы и слезной жидкости.

Очищение воздуха осуществляется волосками преддверия носа, слизистым секретом, обладающим бактерицидным действием, а также ресничками мерцательного эпителия.

В обонятельной области полости носа находятся периферические рецепторы обонятельного анализатора, адекватным раздражителем которых являются молекулы пахучих веществ. Пахучие вещества вместе с воздухом попадают на вдохе в обонятельную область, которая находится кверху от нижнего края средней носовой раковины. Существуют различные теории обоняния: химическая (растворение молекул пахучих веществ в липоидной субстанции), физическая – возбуждение обонятельных клеток колебаниями молекулами пахучих веществ, физико-химическая – возбуждение клеток электрохимической энергией пахучих веществ.

Околоносовые пазухи выполняют резонаторную и защитную функции. Малые пазухи (решетчатые, клиновидные) резонируют высокие звуки, а большие – низкие (верхнечелюстные, лобные).

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух,

Слизистая оболочка полости носа плотно спаяна с надкостницей, непосредственно переходит в слизистую оболочку околоносовых пазух, не имеет подслизистого слоя. Эпителий слизистой оболочки многорядный, цилиндрический, мерцательный, содержит бокаловидные и базальные клетки. Колебания ресничек мерцательного эпителия направлены в сторону носоглотки.

Кавернозная ткань находится на медиальной поверхности нижней носовой раковины, свободном крае и задних концах средней и верхней носовых раковинах. Она состоит из клубка вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и эластическими волокнами. Кавернозная ткань под влиянием различных факторов мгновенно может расширяться и сокращаться.

Эпителий обонятельной области состоит из обонятельных, базальных поддерживающих и трубчато-альвеолярных (боуменовых) клеток (рисунки 1.**–1.**).

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению практически не отличается от слизистой оболочки полости носа, отток слизи из пазух направлен к выводным отверстиям.

Кровоснабжение полости носа очень обильное и осуществляется за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий (рисунок 1.10).

Вены полости носа сопровождают артериальные сосуды, имеют многочисленные анастомозы с венами наружного носа и лица, носоглотки, крылонебной ямки, через решетчатые вены – с венами глазницы, кавернозным.

Сосудистая сеть слизистой оболочки носовой полости в передне-нижнем отделе носовой перегородки называется «кровоточивой зоной» или «Киссельбаховым местом». Здесь имеются скопления конечных ветвей артерий носовой перегородки a.nasalis septi, palatini major, ethmoidalis anterior, labialis superior и венозных капилляров. Покровный эпителий зоны Киссельбаха тонок и при повышении кровенаполнения сосудов, легко рвется.

Иннервация слизистой оболочки полости носа . Различают обонятельную, чувствительную и вегетативную иннервации слизистой оболочки полости.

Чувствительная иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного нерва. Передний отдел полости носа преимущественно иннервируется ветвями глазничного нерва, а задний – ветвями верхне-челюстного нерва. Симпатическая иннервация осуществляется из сонного сплетения, которое связано с верхним симпатическим узлом. Парасимпатическая иннервация идет через видиев нерв от коленчатого узла лицевого нерва. Все нервы полости носа тесно связаны между собой и анастомозируют с зубными, глазными и нервами твердой мозговой оболочки.

Лимфатическая система полости носа . Отток лимфы из передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфоузлы, из средних и задних – в глубокие шейные лимфоузлы.

Исследование наружного носа. Наружный осмотр, пальпация носа и околоносовых пазух проводится для выявления патологических изменений: воспалительных, деформации костных стенок, крепитации и патологической подвижности, болезненности, наблюдающихся при переломах костей носа либо стенок околоносовых пазух. Сначала осматривается наружный нос, проекции околоносовых пазух на лицо, затем указательными пальцами рук пальпируется спинка носа, область корня, скатов. Передние и нижние стенки лобной пазухи пальпируются большими пальцами обеих рук. В точках выхода ветвей тройничного нерва производится легкое надавливание. В норме при пальпации носа и стенок лобных пазух болезненность отсутствует.

Для определения крепитации и патологической подвижности костную часть наружного носа фиксируют между большим и указательным пальцем правой кисти, и производится попытка сместить кости носа в стороны. При крепитации слышится хруст костей. При патологической подвижности кости легко смещаются в стороны. Передние стенки верхнечелюстных пазух также пальпируются большим пальцем правой кисти с надавливанием на область собачьей ямки (выход II ветви тройничного нерва). В норме болезненность при надавливании в собачьей ямке не определяется.

Исследование функций носа. Дыхательная функция носа (определяется раздельно с двух сторон с помощью пробы с ваткой (проба Воячека). Одно крыло носа указательным пальцем левой руки прижимается к носовой перегородке, рукой подносится кусочек ваты к другому преддверию и просят больного сделать короткий вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения дыхания.

Обонятельная функция носа определяется с помощью набора пахучих веществ или специальным прибором ольфактометром. Набор включает пахучие вещества, расположенные по возрастающей интенсивности: мыло, винный спирт, настойка валерианы, уксус. Пахучее вещество поочередно подносят к каждой ноздре (при закрытой второй), просят назвать вещество. Если больной различает запахи всех пахучих веществ набора, то обоняние в норме. Если больной различает только резкие запахи – валериана, уксус, значит у больного снижение обоняния – гипосмия, а при отсутствии способности различать запахи – аносмия. Иногда больной ощущает запах, но не может его дифференцировать – кокосмия.

Передняя риноскопия проводится для оценки состояния преддверия, носовых ходов, слизистой оболочки носовых раковин, носовой перегородки, содержимого полости носа. Для осмотра преддверия носа большим пальцем правой руки поднимается кончик носа. Затем с помощью носового зеркала поочередно осматриваются остальные части полости носа. Для этого на раскрытую ладонь левой руки клювом вниз ложится носовое зеркало, I палец прижимается к винту зеркала, II и III ложатся на бранши, IV и V находятся между браншами. Локоть левой руки опускается, правая рука врача ложится на темя больного для изменения положения головы во время риноскопии. Клюв зеркала в сомкнутом виде вводится в преддверие носа: правая половина клюва должна располагаться в нижнее-внутреннем углу преддверия носа, левая – в верхне-наружном углу. II и III пальцами нажи-мают бранши, клюв раскрывается. Сначала осматривают полость носа, при прямом положении головы: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Для осмотра дна полости носа голову больного наклоняют вниз, среднего носового хода – кзади и в сторону, задних отделов – несколько кзади и вверх. Извлекают носовое зеркало при неполном смыкании браншей (чтобы не ущемить волоски). Кончик клюва носового зеркала не должен вводиться глубже начала слизистой оболочки носа во избежание травмы зоны Киссельбаха. Также осматривают и левую половину носа.

Задняя риноскопия. Для ее выполнения необходимы: шпатель, носо-глоточное зеркало, укрепленное в ручке и подогретое до температуры тела. Шпатель берут левой рукой и вводят в полость рта со стороны правого угла рта больного. Дистальным концом шпателя отдавливают книзу передние ⅔ языка. Носоглоточное зеркало берут правой рукой, как ручку для письма, и вводят зеркальной поверхностью кверху через левый угол открытого рта больного в ротоглотку, за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, свет от рефлектора, падая на поверхность носоглоточного зеркала и отражаясь, освещает носоглотку и задние отделы полости носа. Больной при этом должен пытаться дышать носом. При этом в зеркале видны хоаны с задними концами носовых раковин и сошником по середине, свод носоглотки, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб (на уровне задних концов нижних носовых раковин) глоточная миндалина на задне–верхней стенке носоглотки.

Оптическая риноскопия. Методика оптической риноскопии заключается в осмотре всех отделов полости носа с использованием оптических риноскопов. Осмотр начинается с введения риноскопа в полость носа без анестезии или с поверхностной анестезией раствором 10% лидокаина: осматривается общий носовой ход, нижняя носовая раковина, носовая перегородка, носоглотка, затем осматривается средняя носовая раковина, средний носовой ход с остиомеатальным комплексом, верхний носовой ход и верхняя носовая раковина со сфеноэтмоидальным карманом.

Оптическая синусоскопия – это исследование околоносовых пазух с помощью оптики. Выполняется для осмотра верхнечелюстных пазух, как наиболее подверженных воспалительному процессу и доступных для исследования. Сущность методики заключается в пункции верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку или нижний носовой ход с последующим осмотром пазухи телескопом Хопкинса и возможным взятием слизистой оболочки для гистологического исследования или удаления кист.

Зондирование и пункции . Зондирование анатомических структур полости носа проводится с целью определения их консистенции, подвижности, распространенности. Для выполнения этой манипуляции используется пуговчатый или зонд с нарезкой и ватничком.

Зондирование околоносовых пазух проводится специальными канюлями чаще с лечебной целью: промывание, введение лекарственных веществ. Данное исследование может выполняться только опытным специалистом и поэтому широкого применения в практике не получило.

Пункция околоносовых пазух используется довольно широко, как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее часто выполняются пункции при заболеваниях верхнечелюстной пазухи, реже – при фронтитах, сфеноидитах, этмоидитах. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина через нижний носовой ход иглой Куликовского, отступя 2 см от переднего конца нижней носовой раковины. Затем аспирируется содержимое и промывается физиологическим раствором, вводится антибиотик или антисептик. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно осуществить дренаж и проводить длительное лечение. При правильно выполненной пункции верхнечелюстной пазухи осложнений не бывает.

Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной артерии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перегородки с a.alveolans inferior и a.palatina major.

Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозирутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior el posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 11 ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От П ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно-совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

Еще по теме Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа:

1. Структурно – функциональные особенности вегетативной и соматической иннервации. Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Понятие о метасимпатической иннервации.

Наиболее крупная артерия носовой полости - клиновиднонёбная (a. sphenopalatine) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят:

задние носовые латеральные артерии (аа. nasalesposteriores late-rales);

перегородочные артерии (a. nasalis septi).

Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решетчатую пластинку в полость носа отходят:

передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);

задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).

Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети - киссельбахово место (locus Kisselbachii). Здесь слизистая оболочка нередко истончена. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения (plexus pterigoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavernosus), располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.

Отток лимфы.

Из передних отделов носа он осуществляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов - в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Возникновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

В полости носа различают иннервацию:

обонятельную;

чувствительную;

вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чувствительных клеток обонятельной области (I нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу (bulbus olphactorius). Здесь начинается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта, проходят через парагиппокампальную извилину (gyrus parahippocampalis) и заканчиваются в коре гиппокампа (hipocampus), являющейся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв - n. ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонёбным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в основном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва.