В. Иммуностимулирующая терапия

Для цитирования: Дронов И.А. Иммуностимулирующая терапия при рецидивирующих респираторных инфекциях у детей: доказательная база эффективности и безопасности // РМЖ. 2015. №3. С. 162

Острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют неменее половины всех острых заболеваний удетей, авпериод сезонного подъема заболеваемости (сранней осени допоздней весны)— до90%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается вдошкольном возрасте— всреднем дети болеют ОРИ 3-4 р./год, ау30-40% изних число заболеваний составляет более 6-8 случаев вгод .

Высокая заболеваемость ОРИ у детей связана с эпидемическими причинами и транзиторными отклонениями в иммунной системе, обусловленными ее незрелостью, такими как:

• количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов;
• дефицит образования цитокинов;
• дефицит иммуноглобулинов (Ig) классов, А, М и G;
• дефицит гранулоцитарного и моноцитарно-макрофагального хемотаксиса и др.

Указанные изменения повышают риск ОРИ и в то же время нередко возникают в ее результате. Таким образом может формироваться порочный круг, обусловливающий череду рецидивов ОРИ .

Основные возбудители ОРИ - вирусы (более 200 серотипов различных видов), реже - различные бактерии, в т. ч. атипичные, в отдельных редких случаях - грибы. Возможности этиологической терапии и профилактики при ОРИ ограничены: специфическая иммунопрофилактика применяется только в отношении гриппа, а терапия разработана для бактериальных инфекций (доля которых невелика) и лишь отдельных вирусных инфекций: гриппа, респираторно-синцитиальной инфекции и некоторых других. В связи с этим существует необходимость широкого использования патогенетических лечебных и профилактических средств, прежде всего препаратов, повышающих иммунный ответ в отношении возбудителей ОРИ .

В Российской Федерации, по данным Государственного реестра лекарственных средств на 15.02.2015 г. , зарегистрировано более 100 иммуностимуляторов и более 50 иммуномодуляторов, большинство из которых позиционируются как препараты для профилактики и лечения ОРИ. Кроме того, эти показания отмечены у ряда иммунобиологических препаратов . Однако только в отношении некоторых из этих лекарственных средств в научной литературе представлено достаточное число доказательных клинических исследований, которые подтверждают их высокую эффективность и безопасность, и, следовательно, дают возможность рекомендовать их для широкого применения в педиатрической практике.

Наибольший интерес представляет Кокрановский систематический обзор, посвященный применению иммуностимуляторов для профилактики инфекций респираторного тракта у детей. Авторы обзора проанализировали более 700 публикаций за период с 1966 по 2011 гг., из которых было отобрано 61 плацебо-контролируемое клиническое исследование. В этих исследованиях определялись эффективность и безопасность различных иммуностимуляторов: в 40 - бактериальных препаратов (лизаты, рибосомы, антигены), в 11 - синтетических препаратов, в 5 - экстракта тимуса, в 4 - растительных препаратов и в 1 - интерферона. В метаанализ вошли только 35 исследований (включавших более 4 тыс. детей), которые содержали необходимые данные о частоте ОРИ. Результаты показали, что в среднем применение иммуностимуляторов снижает частоту ОРИ примерно на 36%.

Наибольшее количество плацебо-контролируемых клинических исследований было посвящено изучению бактериального препарата D53 (рибомунил) - 18 (из них 11 вошли в метаанализ), но не было исследований категории, А (хорошо спланированные исследования, проведенные на достаточном количестве пациентов), кроме того, все исследования продолжались 6 мес. или менее. Бактериальные препараты ОМ-85 BV (Бронхо-Ваксом) изучались в 12 плацебо-контролируемых клинических исследованиях (из них 9 вошли в метаанализ). При этом имелись 4 исследования категории, А, а продолжительность всех исследований была 6 мес. или более.

В целом указанный систематический обзор продемонстрировал достоверную эффективность иммуностимуляторов. Прежде всего это касается 2-х указанных выше бактериальных препаратов по сравнению с плацебо. Необходимо отметить, что частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и кожи при использовании иммуностимуляторов не имела существенных отличий от таковой при использовании плацебо .

В литературе представлен еще ряд метаанализов, посвященных применению иммуностимуляторов при рецидивирующих ОРИ у детей. В работе C. de la Torre González et al. была проанализирована эффективность иммуностимуляторов, применяемых в педиатрической практике в Мексике. Установлено, что только по 5 препаратам имеются рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования: ОМ-85 BV, D53, LW50020 (луивак), RU41740 и пидотимод. Для 4-х препаратов были представлены данные, позволяющие оценить их долгосрочную эффективность. В таблице 1 представлены показатели снижения частоты ОРИ при использовании различных иммуностимуляторов. Как видно из таблицы 1, наибольший эффект, по данным метаанализа, наблюдался при использовании препарата ОМ-85 BV (Бронхо-Ваксом). Авторы отметили, что результаты доказательных клинических исследований, проведенных в Мексике, демонстрировали еще больший эффект при использовании ОМ-85 BV - снижение частоты ОРИ на 46,85% по сравнению с плацебо .

Указанные исследования свидетельствуют о высокой эффективности бактериальных иммуностимуляторов ОМ-85 BV (Бронхо-Ваксом). Данный препарат представляет собой стандартизованный лиофилизированный лизат 8 бактерий (4 грамположительных и 4 грамотрицательных): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae. Исследования показывают, что бактериальные лизаты способны оказывать существенное регуляторное влияние на функцию иммунной системы. В современных условиях дети испытывают недостаток микробной стимуляции иммунной системы, что обусловлено высоким уровнем гигиены, относительной редкостью бактериальных инфекций, частым применением антибиотиков. Это приводит к снижению иммунного ответа Th-1 (связан с субпопуляцией T-хелперов 1-го типа) и уменьшению продукции ряда цитокинов, обеспечивающих активацию противоинфекционного иммунного ответа: γ-интерферонов, интерлейкинов-1 , -2 и др. Подавление продукции указанных цитокинов может быть связано также с очень частым использованием при инфекционных заболеваниях жаропонижающих средств. Одновременно происходит увеличение силы иммунного ответа Th-2 (связан с субпопуляцией T-хелперов 2-го типа), что, в частности, способствует гиперпродукции антител класса IgE и развитию аллергических реакций. Применение бактериальных лизатов приводит к стимулированию иммунного ответа Th-1 и одновременному снижению иммунного ответа Th-2 , что проявляется повышением уровня противоинфекционной защиты и снижением продукции IgE. В результате снижается не только частота инфекционных заболеваний (прежде всего респираторных), но и вероятность развития аллергических заболеваний. Применение бактериальных лизатов приводит к увеличению продукции антител класса IgA (в т. ч. секреторных), Nk-клеток (лимфоциты - естественные киллеры) .

В научной литературе представлено более 40 рандомизированных клинических исследований иммуностимулятора ОМ-85 BV (Бронхо-Ваксом), из которых примерно половина включала пациентов детского возраста. Также представлено несколько метаанализов и систематических обзоров. В одном метаанализе была проанализирована эффективность препарата ОМ-85 BV у детей: оценивались влияние препарата на частоту и длительность ОРИ, а также на потребность в назначении антибактериальной терапии. Авторы проанализировали 13 рандомизированных клинических исследований, однако в связи с гетерогенностью в метаанализы были включены только 2 или 3 исследования по каждой оцениваемой позиции. Было показано, что при использовании ОМ-85 BV имеется тенденция к снижению частоты и длительности ОРИ, а также потребности в использовании антибиотиков . Следует отметить, что указанный метаанализ был подвергнут критике в связи с тем, что в него не были включены отдельные доказательные исследования, а также в связи с выбором авторами методологии анализа .

В более позднем метаанализе также оценивалась эффективность препарата ОМ-85 BV у детей (в возрасте от 1 до 12 лет), а именно: доля пациентов, имевших 1 эпизод ОРИ, доля пациентов, имевших 3 и более эпизодов ОРИ и число эпизодов ОРИ за 6 мес. Было проанализировано 8 доказательных клинических исследований (около 800 пациентов). Доля пациентов, имевших за 6 мес. хотя бы 1 эпизод ОРИ, была на 16,2% ниже в основной группе, чем в группе плацебо (72,7 и 88,9% соответственно, p<0,001). Доля пациентов, имевших за 6 мес. 3 и более эпизодов ОРИ, была на 26,2% ниже в основной группе, чем в группе плацебо (32 и 58,2% соответственно, p<0,00001). Среднее число ОРИ за 6 мес. в основной группе оставило 2,09±1,79, а в группе плацебо - 3,24±2,40 (p<0,001). Также была проанализирована безопасность использования ОМ-85 BV: в основной группе нежелательные эффекты наблюдались у 17,7%, в группе плацебо - у 18,2% детей, частота отмены препарата из-за нежелательных эффектов составила 1,3 и 0,7% соответственно. В целом данный метаанализ свидетельствует о высокой эффективности и безопасности применения иммуностимулятора ОМ-85 BV у детей с рецидивирующими ОРИ .

В ряде клинических исследований оценивались не только профилактический эффект препарата ОМ-85 BV в. аспекте снижения частоты рецидивов ОРИ, но и другие параметры.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включало 75 детей в возрасте от 1 до 6 лет с эпизодами бронхообструкции (свистящего дыхания), провоцируемыми ОРИ в анамнезе. В течение 1 года после курса лечения ОМ-85 BV у пациентов в основной группе было зафиксировано в среднем на 2,44 меньше случаев ОРИ (5,31±1,79 и 7,75±2,68 соответственно, р<0,001). У пациентов в основной группе было отмечено в среднем на 2,18 эпизода бронхообструкции меньше, чем у пациентов в группе плацебо (3,57±1,61 и 5,75±2,71 соответственно, разница 37,9%, р<0,001). При этом средняя продолжительность эпизода бронхообструкции была на 2,09 дня короче в основной группе, получавшей ОМ-85 BV, чем в группе плацебо (5,57±2,10 и 7,66±2,14 соответственно, р<0,001). Таким образом, данное исследование показало, что назначение ОМ-85 BV у детей дошкольного возраста не только достоверно уменьшает частоту ОРИ, но также снижает частоту и сокращает длительность провоцируемых ими эпизодов бронхообструкции .

В ряде исследований одновременно оценивался лечебный и профилактический эффект препарата ОМ-85 BV у детей. Так, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность иммуностимулятора у 56 детей в возрасте от 1,5 до 9 лет с синуситом. Пациенты в обеих группах получали амоксициллин / клавулановую кислоту, а в основной группе - дополнительно курс ОМ-85 BV. В группе пациентов, получавших иммуностимулятор, существенно быстрее, чем в группе получавших плацебо, отмечались положительный эффект (5,56±4,98 и 10±8,49 дня соответственно, р<0,05) и выздоровление (15,38±8,91 и 20,28±7,17 дня соответственно, р<0,05). Наблюдение за пациентами в течение 6 мес. показало, что в основной группе достоверно реже наблюдались рецидивы ОРИ (1,556±0,305 и 2,222±0,432 случая соответственно, р<0,05), реже требовалось применение антибактериальной терапии (1,118±0,308 и 1,722±3,78 назначения соответственно, р<0,05) .

Интересные данные были получены в ретроспективном анализе историй болезни 131 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет с рецидивирующим острым тонзиллитом, получавших ОМ-85 BV. У 51,2% пациентов наблюдался полный клинический ответ (уменьшение частоты рецидивов более чем на 50%), у 24,4% - частичный клинический ответ (уменьшение частоты рецидивов менее чем на 50%), еще у 24,4% - ответа на терапию получено не было (частота рецидивов не уменьшалась). Проведение тонзиллэктомии не потребовалось ни одному ребенку с полным клиническим ответом на терапию, было необходимо 34,4% детей с частичным клиническим ответом и 84,3% детей без ответа на терапию. В целом данное исследование свидетельствует о том, что применение иммуностимулятора ОМ-85 BV у детей с рецидивирующим острым тонзиллитом в большинстве случаев позволяет добиться клинического эффекта и избежать проведения тонзиллэктомии .

Большой интерес представляет французское фармакоэкономическое исследование, в котором определялась экономическая эффективность использования препарата ОМ-85 BV для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей у детей. Показано, что использование данного иммуностимулятора ведет к существенному сокращению прямых затрат на лечение ОРИ .

Накопленные научные данные по клиническому применению иммуностимулятора ОМ-85 BV позволили включить этот препарат в международные согласительные рекомендации. ОМ-85 BV - единственный иммуностимулятор, включенный в Европейский меморандум по риносинуситу и назальным полипам 2012 г. (в раздел по лечению хронического риносинусита) .

На сегодняшний день в научной литературе представлено большое число публикаций с результатами клинических исследований, подтверждающими высокую эффективность и безопасность применения иммуностимулятора ОМ-85 BV у детей. На российском рынке представлен оригинальный препарат в форме капсул в 2-х вариантах: Бронхо-Ваксом ® взрослый (содержит 7 мг стандартизованного лиофилизированного лизата бактерий ОМ-85 и предназначен для применения у детей старше 12 лет и взрослых) и Бронхо-Ваксом ® детский (содержит 3,5 мг стандартизованного лиофилизированного лизата бактерий ОМ-85 и предназначен для применения у детей от 6 мес. до 12 лет). Препарат рекомендуется для профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей и обострений хронического бронхита, а также острых инфекций дыхательных путей в составе комплексной терапии. С лечебной целью необходим ежедневный прием препарата (по 1 капсуле утром до еды) не менее 10 дней, с профилактической целью - проведение 3-х курсов лечения (по 1 капсуле утром до еды) продолжительностью 10 дней с перерывами между курсами в 20 дней.

Литература

1. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: практическое руководство для врачей / под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
2. Колосова Н.Г. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия // РМЖ. 2014. № 3. C. 204–207.
3. Острые респираторные инфекции у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа / Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. М., 2002. 72 с.
4. Государственный реестр лекарственных средств. URL: grls.rosminzdrav.ru (дата обращения: 15.02.2015).
5. Del Rio Navarro B.E., Espinosa-Rosales F.J., Flenady V., Sienra-Monge J.J.L. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children (Review) // Evid.-Based Child Health. 2012. Vol. 7 (2). P. 629–717.
6. De la Torre González C., Pacheco Ríos A., Escalante Domínguez A.J., del Río Navarro B.E. Comparative meta-analysis of immunoestimulant agents used in pediatric patients in Mexico // Rev. Alerg. Mex. 2005. Vol. 52. N 1. P. 25–38.
7. Huber M., Mossmann H., Bessler W.G. Th1-orientated immunological properties of the bacterial extract OM-85-BV // Eur. J. Med. Res. 2005. Vol. 10. N 5. P. 209–217.
8. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2014. М.: ПедиатрЪ, 2014. 199 с.
9. Steurer-Stey C., Lagler L., Straub D.A., et al. Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review // Eur. J. Pediatr. 2007. Vol. 166. N 4. P. 365–376.
10. Del Rio Navarro B.E., Blandon-Vigil V. Commentary on "Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic review"// Eur. J. Pediatr. 2008. Vol. 167. N 1. P. 121–122.
11. Schaad U.B. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review // World J. Pediatr. 2010. Vol. 6. N 1. P. 5–12.
12. Razi C.H., Harmanci K., Abaci A. et al. The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. N 4. P. 763–769.
13. Go’mez Barreto D., de la Torre C., Alvarez A. et al. Safety and efficacy of OM-85-BV plus amoxicillin/clavulanate in the treatment of subacute sinusitis and the prevention of recurrent infections in children // Allergol. Immunopathol. (Madr). 1998. Vol. 26. N 1. P. 17–22.
14. Bitar M.A., Saade R. The role of OM-85 BV (Broncho-Vaxom) in preventing recurrent acute tonsillitis in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 77. N 5. P. 670–673.
15. Pessey J.J., Mégas F., Arnould B., Baron-Papillon F. Prevention of recurrent rhinopharyngitis in at-risk children in France: a cost-effectiveness model for a nonspecific immunostimulating bacterial extract (OM-85 BV) // Pharmacoeconomics. 2003. Vol. 21. N 14. P. 1053–1068.
16. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol Suppl. 2012. Vol. 23. P. 1–298.

Выделяют препараты животного, микробного, дрожжевого и синтетического происхождения, обладающие специфической способностью стимулировать иммунные процессы и активировать иммунокомпетентные клетки.

Усиление общей сопротивляемости организма может в той или другой степени происходить под влиянием ряда стимулирующих и тонизирующих средств (Кофеин, Элеутерококк, Женьшень, Родиола розовая, Пантокрин, мед и др.), витаминов А и С, Метилурацил, Пентоксил и биогенные стимуляторы (Алоэ, ФиБС и др.).

Широко применяют естественные интерфероны, для создания не специфической защиты от вирусных инфекций, и препараты, получаемые из вилочковой железы (Тималин, Тимостимулин, Т-активин, Тимоптин, Вилозен), костного мозга (В-активин), и их аналоги, полученные искусственны путем (Тимоген, Левамизол, Натрия нуклеинат, Метилурацил, Пентоксил; Продигиозан; Рибомунил)

Способность этих препаратов повышать резистентность организма и ускорять процессы регенерации послужила основанием для широкого применения их в комплексной терапии вялотекущих процессов при инфекционных и других заболеваниях.

Дезинтоксикационная терапия

Среди препаратов патогенетической терапии на первом месте стоят препараты дезинтоксикацинного ряда, корригирующие гемодинамику и сорбирующие яды:

А. Парентеральные сорбенты (коллоиды): Полидез; Полиглюкин; Реополиклюкин; Желатиноль; Альвезин; Реоман; Рефортан; Стабизол и т. д.). При применении парентеральных препаратов нужно учитывать их молекулярный вес. При весе 30 – 60 тысяч препараты оказывают гемодинамическое действие, при весе менее 30 тысяч – дезинтоксикационное

Б. Оральные сорбенты; Активированный уголь; Энтеродез; Полифепан; Имодиум и др.

В. Кристаллоиды: Раствор Рингера; Трисоль; Трисомин; Оралит; Глюкосолан; Цитроглюкосолан; Регидрон: Глюкоза 5% и т.д.

При приёме коллоидов и кристаллоидов необходимо соблюдать пропорцию 1:3 в сутки (1 часть коллоидов и 3 части кристаллоидов)

Г. Глюкокортикоиды : Преднизолон; Дексаметазон; Гидрокортизон; Кортизон и др.

Регидротационная терапия

При многих инфекционных заболеваниях, особенно кишечных инфекциях, происходит потеря большого количества жидкости и солей. Поэтому часто приходится проводить коррекцию водно-солевого баланса

Всю регидратацию проводят в два этапа:

А. Первичная регидратация

Расчет проводят с учетом обезвоживания организма, который находят по потери веса больного.

1. Легкая степень обезвоживания (потеря веса до 3%) – вводят 40-60 миллитров на 1 кг веса в течение 4-6 часов.

2. Средняя степень обезвоживания (потеря веса до 6%) – вводят 70-90 миллилитров на кг веса в течение 4-6 часов.

3. Тяжелая степень обезвоживания (потеря веса до 9%) - - вводят 90-120 мл. на 1 кг веса в течение 4-6 часов.

4. Очень тяжелая обезвоживания (потеря веса более 9%) – вводят более 120 мл. в течении 4-6 часов.

При легких формах обезвоживания обычно ограничиваются оральной дегидратацией глюкозо-солевыми растворами (Регидрон; Глюкосолан; Цитроглюкосолан и др.).

При более тяжелых формах обезвоживания, регидратационную терапию проводят парентерально кристаллоидами (Дисоль; Трисоль; Трисомин; Кватрасоль; р. Рингера и т.д.).

Б. Поддерживающая регидратация .

Вторичная поддерживающая регидратация проводится в дальнейшем весь период потери жидкости и электролитов во время рвоты и диареи, с 10% добавкой.

Противовоспалительная терапия

А. Нестероидные противовоспалительные препараты.

· Препараты, обладающие выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом: По убывающей силе действия – Бутадион; Индометацин; Клинорил; Толектин; Кеторолак; Диклофенак; Фенклофенак и Аклофенак; Бруфен и другие.

· Препараты, обладающие выраженным жаропонижающим эффектом: Парацетамол; Бруфен; Напросин; Кетопрофен; Сургам.

Б. Стероидные противовоспалительные препараты.

· Естественные глюкокортикоиды – Кортизон; Кортизон; Гидрокортизон:

· Синтетические аналоги глюкокортикоидов – Преднизолон; Метилпреднизолон; Триамцинолон; Дексаметазон; Бетаметазон:

В. Антигистаминные средства

1 поколение – Димедрол; Пипольфен; Супрастин; Диазолин; Тавегил; Фенкарол:

2 поколение – Кларитин; Бронал; Гисманал; Семпрекс; Зиртек; Ливостин; Аллергодил; Кестин:

В практической медицине чаще применяют комбинированные препараты (НПВС + антигистаминные средства + витамин С). Могут быть и другие комбинации – Панадеин; Антигриппин; Антиангин; Клариназе; Эффералган; Колдакт; Колдрекс и другие.

Противоотечная терапия

При инфекционных болезнях противоотечная терапия применяется не часто и обычно ее прием связан с отеком – набуханием головного мозга (гипертензионный синдром) при нейротоксикозе и инфекционно-токсической энцефалопатии. Чаще используют парентеральные мочегонные препараты (Лазикс, Фуросемид, Маннит, и др.), в сочетании с гипертоническими растворами (40% раствор глюкозы, 25-50% раствор магния сульфата, 10% растворы хлористого натрия и кальция).

Сущность этой разновидности патогенетической терапии заключается в использовании препаратов, действие которых направлено на активизацию функций иммунной системы. Вещества, которые нормализуют ее функцию, называют иммуномодуляторами (modulatio - изменение состояния) или иммунокорректорами (corectio - исправление). Использование иммуномодуляторов преследует различные цели: восстановление функций иммунной системы; профилактика различных болезней при иммунодефицитном состоянии (ИДС); повышение иммунной защиты организма при болезнях, сопровождающихся развитием иммуносупресии; повышение эффективности вакцин и лекарственных средств.

Научно обоснованные принципы использования иммуномодуляторов заключаются в следующем: а) выбор иммуномодуляторов должен базироваться на их способности коррегировать те звенья иммунной системы, нарушение которых имеет место при данной патологии; б) выбор времени введения иммуномодуляторов должен обеспечивать максимальную защиту в наиболее опасные периоды жизни животных; в) иммуномодуляторы необходимо использовать в комбинации с другими методами лечения; г) использовать препараты необходимо на фоне улучшения условий содержания и кормления животных; д) использовать иммунокоректоры необходимо под контролем показателей, которые дают объективную информация о состоянии иммунной системы.

Механизм действия многих иммуномодуляторов еще далеко не изучен. В основе стимулирующего действия иммунотропных средств лежит эффект неспецифической защиты, который осуществляется посредством фагоцитоза, синтеза комплемента, интерферона и лизоцима, стимуляции активности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, синтеза иммуноглобулинов. Механизм действия иммуномодуляторов во многом зависит от вида препарата, его дозы, характера патологии, иммунного фона, на котором используется препарат.

В практике широко используют следующие иммуномодуляторы: витамины, микроэлеиенты (І, Se, Co, Zn, Fe), иммуноглобулины, адаптагены, пробиотики, цитомедины , в том числе препараты тимуса, интерфероны, интерлейкины, препараты костного мозга, фабрициевой сумки птиц, адъюванты.

Адаптагены бывают растительного (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского, экстракты листьев алоэ, гумизоль, натрия гумат) и животного (панкреатин, тканевые препараты, апилак и др.) происхождения. Сейчас предложены препараты известной химической структуры: кватерин, фумаровая кислота, натрия сукцинат, аминазин, феназепам, дибазол, натрия бромид.

На рубеже 80-х годов было установлено иммуномодулирующее действие производных имидазола - левамизола и камизола , которые стимулируют созревание Т-супрессоров и Т-эффекторов, фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов. Препараты используют при вторичных иммунодефицитных состояниях, лечении острых респираторных болезней новорожденных, гепатита, острых инфекционных болезней, гнойного артрита и других болезней.

Наиболее перспективными иммуномодуляторами являются цитомедины , которые представляют собой продукты метаболизма организма. Они стимулируют иммунную, эндокринную и нервную системы. В последние годы широко используются препараты тимуса (тимозин, тималин, Т-активин, тимоген, тимоптин, вилозен, тимостимулин, тимотропин), интерферон, интерлейкины.

Препараты тимуса используют в комплексной терапии респираторных и желудочно-кишечных болезней молодняка, при острых интоксикациях, инфекционных болезнях, постхирургических осложнениях, для усиления иммунного ответа организма на введение вакцин.

Интерлейкины - это медиаторы макрофагального и лейкоцитарного происхождения, которые являются факторами, активизирующими иммунокомпетентные клетки - лимфоциты. Выявлена высокая эффективность использования интерлейкинов в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при пневмониях у свиней, везикулярном стоматите у крупного рогатого скота, гнойно-воспалительных процессах.

Перспективными считаются препараты, изготовленные из костного мозга - миелопептид и В-активин . Они регулируют различные биологические процессы, в том числе иммунитет, стимулируют синтез антител, регулируют реакции Т-клеточного иммунитета. Эффективным является совместное использование Т- и В-активина при инфекционном ринотрахеите, бронхопневмонии телят, гастроэнтерите. Миелопептиды иммуностимулирующего действия получены также из фабрициевой сумки - бурсилин и бурсин .

Среди иммунокоректоров хорошо известны липополисахариды грамотрицательных бактерий - пирогенал и продигиозан . Пирогенал стимулирует функциональную активность лейкоцитов, мононуклеарных фагоцитов, синтез антител. Продигиозан стимулирует продукцию макрофагами фактора, активирующего Т-лимфоциты, усиливает синтез интерферона, антител и других гуморальных факторов иммунитета (комплемента, пропердина, лизоцима). При внутримышечном введении продигиозана иммуностимулирующее действие его достигает максимума через сутки и сохраняется на постоянном уровне в течение 7 - 10 дней. Препарат с успехом использовали для лечения телят, больных бронхопневмонией (Карпуть И. М., 1989). Еще более выраженное стимулирующее действие оказывает микробный полисахарид «Сальмопул», полученный из птичьих сальмонелл. Его используют для профилактики возрастных и приобретенных иммунных дефицитов, желудочно-кишечных и других заболеваний, возникающих на фоне иммунной недостаточности (Карпуть И.М., Бабина М.П., Ковзов В.В., Прощенко В.М.).

Из кормовых дрожжей получены зимозан и натрия нуклеинат , которые усиливают активность макрофагов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов, стимулируют дифференциацию лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Натрия нуклеинат эффективный в комплексной терапии телят, больных бронхопневмонией, используется для профилактики желудочно-кишечных болезней телят в неонатальный период, стимуляции иммунного ответа при вакцинации телят и поросят против сальмонеллеза, поросят - против болезни Ауески и лептоспироза.

Назначение с лечебной или профилактической целью препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунной системы, называется иммунокоррекцией , а сами препараты можно разделить на 4 группы:

иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы (эффективную иммунную защиту);

Иммунокорректоры – средства и воздействия, обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретные нарушения того или иного звена иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного звена иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Иначе говоря, это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки и другие).

Иммунодепрессанты – средства, подавляющие иммунный ответ.

Существуют 3 основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы.

Иммунодефициты чаще всего наблюдаются при инфекционных заболеваниях. При этом проявляются как первичные, так и вторичные иммунодефициты. Даже при первичных иммунодефицитах хорошо продуманная иммунотерапия может дать положительный эффект. Сказанное, в частности, относится к общей вариабельной иммунологической недостаточности, когда наблюдается генетическая несостоятельность образования всех классов иммуноглобулинов. При этом использование иммуномодуляторов может способствовать активации В-лимфоцитов и приводить к усилению выработки иммуноглобулинов.

Главной мишенью иммуномодулирующей терапии являются вторичные иммунодефициты, возникающие при трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации. Нет таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых не страдала бы иммунная система. Однако исследование иммуннограммы часто не дает ответа, в каком звене иммунитета наблюдается дефект. Поэтому при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса и тяжелого течения заболевания можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в тех случаях, когда серьезных нарушений в клеточном и гуморальном иммунитете не выявлено.

По механизму действия J.W. Hadden разделил иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки.

В преобладающем большинстве случаев мишенями для препаратов микробного происхождения (продегиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид) являются фагоциты – моноциты, макрофаги и нейтрофилы. Активация макрофагов, в свою очередь, ведет к усилению синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, благодаря чему усиливаются реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета. Условно этот тип воздействия на иммунную систему назван центростремительным .

Основными мишенями для действия тимических препаратов (тималин, тимоген, вилон, тактивин, тимозин, тимотропин, иммунофан и др.) являются Т-лимфоциты. Эти иммуномодуляторы должны усиливать пролиферацию Т-клеток за счет повышения продукции IL-2. Кроме того, тимические препараты должны оказывать иммуномодулирующее действие на синтез провоспалительных цитокинов и, в частности, на продукцию IL-6 и TNFa. Названные цитокины обладают плейотропным действием на различные компоненты иммунной системы, приводя, в конечном итоге, к изменению их функциональной активности, вплоть до моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот путь воздействия назван центробежным , то есть он распространяется от центра к периферии.

Аллергические заболевания. Использование иммуномодуляторов при аллергических заболеваниях целесообразно в тех случаях, когда основной патологический процесс осложняется вторичными иммунодефицитами. Примерами таких состояний может служить атопическая бронхиальная астма с явлениями гнойно-обструктивного бронхита, атопический дерматит с пиодермией, рецидивирующая герпетическая или цитомегаловирусная инфекция. При этом использование иммуномодуляторов приводит к ликвидации осложнений, что значительно продлевает сроки ремиссии и улучшает течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях происходит активация Тх2, благодаря чему повышается продукция IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13. Известно, что IL-5 является фактором роста и активации эозинофилов, тогда как IL-4 и IL-13 индуцируют В-клетки к синтезу IgE. Из сказанного вытекает вывод, что одной из причин аллергических заболеваний является повышение активности Тh2. Если иммуномодулирующие препараты будут снижать активность этих клеток, то можно ожидать улучшение состояния больных.

Наблюдениями, проведенными в нашей академии, показано, что использование тималина и тимогена при атопической бронхиальной астме у детей в межприступный период приводит к удлинению сроков ремиссии (до 1 года и более) и значительному улучшению состояния больных (отсутствие астматического статуса).

Аутоиммунные заболевания. При аутоиммунных заболеваниях с успехом применяются иммунодепрессанты, действие которых направлено на подавление остроты воспалительного процесса. Их использование дает нередко хороший клинический эффект. Вряд ли подобное лечение можно считать этиотропным: оно направлено на симптоматику, а не причину заболевания.

В заключение следует сформулировать общие принципы использования иммуномодуляторов

1. Иммуномодуляторы обязательно назначать в комплексе с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными и противовирусными препаратами.
2. Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного лечения.
3. При гнойных разлитых перитонитах назначать иммуномодуляторы следует не ранее, чем через 3 дня, а при ожогах и отморожениях – на 5-7 сутки после получения термической травмы.
4. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено системы иммунитета, при инфекционных и воспалительных заболеваниях можно применять без учета показателей иммунограммы, исходя из тяжести состояния больного.
5. Иммуномодуляторы следует использовать у ослабленных взрослых и детей с профилактической целью для предупреждения некоторых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп и др.).

Интерес к иммуностимулирующей терапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан с проблемами инфекционной патологии и онкологии. Специфическое лечение и профилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций.

При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации остается недостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многих делают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого из возможных возбудителей не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитов оказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Кроме того, сами вакцины в определенные фазы иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрым увеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к антимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резким повышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формам бактерий и значительным количеством серьезных осложнений эффективная антибиотикотерапия становится все более сложной. Течение инфекционного процесса осложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут быть генетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразных факторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии. С широким введением асептики, обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану, началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии. Прошло всего восемьдесят шесть лет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытие и широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику нагноений операционных ран. Клиническая иммунология - молодой раздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей клинической иммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностью можно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзника в профилактике и лечении инфекций.

Еще по теме Иммуностимулирующая терапия:

1. Глава 6 Иммуностимулирующие пряности, овощи, фрукты. ИМБИРЬ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
2. РЕФЕРАТ. Иммуностимулирующие лекарственные растения2017, 2017
3. Блюдо оказывает общеукрепляющее, противомикробное, желчегонное, мочегонным и иммуностимулирующее действие.
4. Реферат. Иммуностимулирующие лекарственные растения алоэ древовидное, виды солодки, эхинацея пурпурная2017, 2017
5. Механизмы противоболевого, противовоспалительного, иммуностимулирующего и иммуномодулирующего действия антигомотоксических препаратов. Иммунологическая вспомогательная реакция.