Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов. Догоспитальный тромболизис при инфаркте миокарда Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.

Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте

Называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.

В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.

Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:

• Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
• Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
• Проведение тщательной диагностики организма больного.
• Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.

Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.

Основы тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:

1. Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
2. Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
3. Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
4. Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
5. Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
6. Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
7. Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.

Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.

Виды

В зависимости от возможности локализации мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:

• Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
• Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.

Препараты-тромболитики

При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:

• «Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
• «Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
• «Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
• «Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

• Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
• Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
• Повторный ишемический инсульт.
• Кома.
• Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
• Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
• Эпилепсия в анамнезе пациента.
• Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.

К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:

• Варикоз вен пищевода.
• Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
• Нахождение пациента на гемодиализе.
• Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
• Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
• Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
• Почечная недостаточность острая и хроническая.
• Диатез геморрагический.
• Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
• Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
• Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.

Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.

При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.

Широкие слои населения должны знать, что при внезапном перекосе лица, появлении слабости или онемения конечностей на одной половине тела или нарушений речи, то есть при внезапно возникших симптомах ишемического инсульта, следует немедленно вызвать «скорую помощь» и настаивать на госпитализации в специализированный инсультный центр (или в стационар с нейрососудистым отделением), где есть возможность проведения тромболизиса в условиях палаты/блока интенсивной терапии. Если от начала заболевания прошло менее 6 ч и состояние пациента не критическое, прибывшей бригаде, как правило, не следует проводить какого-либо лечения, стараясь доставить больного в стационар как можно быстрее, известив по пути инсультную команду.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (или ВОЗ) инсульт - это быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания. Понятие ишемический инсульт отражает факт развития заболевания, обусловленного уменьшением кровотока в определенной зоне мозга и характеризующегося формированием инфаркта мозга. Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений метаболизма, возникших в результате недостаточного кровоснабжения участка мозга.

Несмотря на многообразие подходов, применяемых в лечении пациентов c ишемическим инсультом (ИИ), только пять положений имеют высокий класс (I) и уровень доказательности (A) в отношении влияния на прогноз заболевания: [1 ] неотложная госпитализация больных с подозрением на инсульт в стационары с отделениями для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК); [2 ] назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые 48 ч с момента появления первых симптомов заболевания; [3 ] проведение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) тщательно отобранным пациентам в первые 4,5 ч ИИ (один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения ИИ); [4 ] выполнение механической экстракции тромба с помощью стентов ретриверов в первые 6 ч инсульта пациентам с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА); [5 ] декомпрессивная гемикраниэктомия для лечения отека головного мозга при окклюзии основного ствола СМА в течение первых 48 ч ИИ.

«Золотым стандартом » реперфузионной терапии при ИИ остается системный тромболизис. Так, в случае рассмотрения возможности выполнения эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (см. далее) у пациентов, соответствующим критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, согласно обновленным в 2015 г. Североамериканским рекомендациям по лечению острого инсульта.

Метод системного тромболизиса был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здраво-охранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008). С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний. Порядок проведения тромболитической терапии (ТЛТ) регламентирован Приказом МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В 2014 году Всероссийским обществом неврологов одобрены отечественные Клинические рекомендации по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте.

Использование ранней ТЛТ при ишемическом инсульте базируется на концепции, что быстрое (в течение нескольких часов) восстановление циркуляции в аффектированном бассейне при реканализации окклюзированной интракраниальной артерии сохраняет обратимо поврежденную ткань мозга в зоне ишемической «полутени» (penumbra), поскольку в ней клетки головного мозга сохраняют жизнеспособность в течение еще 3 - 6 часов (ишемическая «полутень» или penumbra - участок ткани головного мозга с критически сниженным кровотоком вокруг очага некроза, последний также называют «ядро» ишемического инсульта).

Ишемический инсульт - динамический процесс . Ишемический инсульт представляет собой патофизиологический процесс, начинающийся с закупорки сосуда и заканчивающийся формированием инфаркта мозга. Как только кровоток в бассейне мозговой артерии снижается до уровня менее 40% от нормального (ниже 20 - 25 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нейроны перестают нормально функционировать и проявляются очаговые симптомы. При этом происходит повреждение ткани мозга: за каждую минуту без лечения погибает почти 2 млн нейронов, повреждается 14 млрд синапсов и более 12 км миелинизированных волокон. Средний объем инфаркта составляет 54 см3, он формируется в среднем за 10 ч (Saver J. L., 2006). С 80-х гг. прошлого века мы знаем, что лишь определенная область мозга, где перфузия ниже 8 - 12 мл/100 г/мин (ишемическое ядро), получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, большая по объему зона (ишемическая полутень, или пенумбра), где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. До последнего времени ишемическое ядро и пенумбру было принято изображать как диаграмму, на которой одна область просто окружает другую (рис. А). Однако у большинства пациентов участки мозга в зоне ишемии не являются гомогенными. Рис. Б иллюстрирует основанную на данных позитронно-эмиссионной томографии концепцию развития ишемического инсульта, когда вокруг центрального ядра располагаются «островки» гипоперфузии, включающие зоны с очень низким кровотоком, характерным для ишемического ядра (Lyden P. D., 2001). Кровоток в зоне полутени непостоянен и зависит от уровня коллатерального кровоснабжения, обеспечиваемого пиаль-ными анастомозами веточек крупных артерий. Судьба пенумбры зависит от уровня кровотока и длительности гипоперфузии. Никакие вмешательства не помогут восстановить необратимо поврежденные нейроны. В то же время своевременное (в пределах так называемого «терапевтического окна») восстановление кровоснабжения дает возможность спасти и впоследствии восстановить активность значительной части жизнеспособных клеток, что означает уменьшение размеров инфаркта мозга и выраженности неврологического дефицита. Единственным способом реперфузии, имеющим клиническое значение, является возобновление кровотока в окклюзированном сосуде. Реканализация имеет сильную прямую связь с вероятностью хорошего исхода при ишемическом инсульте.

читайте также [1 ] статью: «Методы визуализации пенумбры при ишемическом инсульте» М.Ю. Максимова, д.м.н., профессор, г.н.с. отделения нарушений мозгового кровообращения с палатами интенсивной терапии; Д.З. Коробкова, врач-невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, д.м.н., руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (журнал «Вестник рентгенологии и радиологии» № 6, 2013) [читать ] и [2 ] диссертацию на соискание ученой степени к.м.н. «Клинические и томографические маркеры, определяющие течение острого периода инфарктов головного мозга в бассейне артерий каротидной системы» Д.З. Коробкова, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [читать ]

Справочная информация :

подробнее в статье «Результаты внедрения стандартизации процесса госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональном сосудистом центре» П.Г. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (журнал «Нервные болезни» №1, 2017) [читать ]

ТЛТ следует проводить только в том случае, если диагноз поставлен врачом, который специализируется в области ведения больных инсультом, то есть и имеет опыт интерпретации результатов нейровизуализации, поскольку у пациентов, находящихся в 6-часовом «терапевтическом окне», показания к тромболизису уточняются посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диффузионном и перфузионном режиме, или, в качестве альтернативы, с помощью компьютерной томографии (КТ). Следует особо подчеркнуть, что современные методы нейровизуализации (КТ- и МР-ангиография, КТ- и МРТ-перфузия) с минимальным риском для больного позволяют объективизировать как окклюзию артерии, приведшую к развитию ишемического инсульта, так и достигнутую в процессе тромболизиса реканализацию.

КТ и МРТ в диагностике инфаркта мозга [читать ]

читайте также статью «Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта» Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читать ]

читайте также пост: Перфузионная компьютерная томография (на сайт)

КТ остается методом выбора при обследовании кандидатов на тромболизис. К преимуществам метода следует отнести минимальную длительность исследования, доступность, возможность визуализировать инфаркт мозга в первые минуты и часы при применении контрастных методик, быстро дифференцировать ишемического инсульта от геморрагического инсульта, достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние, исключить другие заболевания, имитирующие ишемический инсульт (например, опухоли, энцефалиты, артериовенозные мальформации). Прямые признаки инфаркта мозга появляются на бесконтрастных КТ к концу первых суток от начала развития симптомов инсульта. К ранним КТ-признакам ишемического инсульта относят: симптом гиперденсной артерии (повышение плотности), утрату линии островка, размытость границ и утрату нормальных очертаний nucleus lentiformis, сдавление (сглаживание субарахноидальных пространств), утрату дифференцировки на серое и белое вещество в зоне ишемии.

Помимо наличия 4,5-часового «терапевтического окна» (для системной ТЛТ) и данных нейровизуализации для проведения тромболизиса необходимо оценить тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), которая позволяет объективно подходить к состоянию больного с инсультом (ценность оценки возрастает, если проводиться оценка в динамике: через один час после тромболизиса, затем каждые 8 часов в течение первых дней). Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания, что имеет принципиальное значение для планирования ТЛТ и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболизиса является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3 - 5 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (по разным данным более 24 - 25 баллов по шкале NIHSS) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания [см. шкала NIHSS ].

о том как правильно заполнять шкалу тяжести инсульта национальных институтов США (NIHSS ) Вы можете прочитать в элективном курсе «Введение в ангионеврологию», 16-е занятие «Неврологические и реабилитационные шкалы в ангионеврологии: шкала инсульта Национального института здоровья США, шкала Ренкина, шкала Ривермид и индекс Бартель, шкала комы Глазго»; Шмонин А.А.; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейро-хирургии с клиникой; Санкт-Петербург, 2014 - 2015 [читать ];

более подробную инструкцию по заполнению шкалы NIHSS вы можете получить из книги «Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (Библиотека практического врача, серия «Неврология») под редакцией проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

Кандидатами на проведение [системного] тромболизиса являются пациенты в возрасте 18 - 80 лет, у которых четко зафиксировано время появления симптомов инсульта (в случаях, когда инсульт развивается во время ночного сна или в отсутствии очевидца, временем начала необходимо считать момент, когда пациента последний раз наблюдали бессимптомным), с исходной оценкой по шкале NIHSS ≥5 баллов. Обязательные условия: отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ или МРТ [см. противопоказания для тромболизиса], наличие «терапевтического окна» (время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов), получение информированного согласия больного или родственников на выполнение манипуляции.

Обратите внимание ! Значительным достижением последних 10 лет является расширение окна терапевтических возможностей с 3 до 4,5 ч. Вместе с тем ТЛТ является симптоматической, поскольку мишень ее воздействия - лишь тромб или эмбол, вызвавший закупорку той или иной интра- или экстрацеребральной артерии, а не источник тромбообразования (тромб в ушке левого предсердия, «нестабильная» атеросклеротическая бляшка и т.д.). Этим обусловлен высокий процент (20 - 34) ранней реокклюзии и ретромбоза даже после успешно выполненного тромболизиса (источник: статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» М. Ю. Максимова и соавт., ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11): 5-13).

Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (аспирационный катетер, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразву- ковая деструкция тромба и т. д.), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический). При системном (внутривенном) тромболизисе в качестве тромболитика используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) [алтеплаза, препарат Актилизе] в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше. Общий анализ данных относительно использования rtPA внутри 6-часового «окна» показывает, что тромболизис эффективен по крайней мере в течение 4,5 часов, а потенциально - вплоть до 6 часов после начала ишемического инсульта.

Схема фибринолиза и влияния некоторых фибринолитических препаратов
Клинический протокол диагностики и лечения тромболизис при ишемическом инсульте (2014) [читать ]; Рекомендации по проведению тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом (2014) [читать ]; руководство для врачей «Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте» под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л. (библиотека национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ) [читать ]

Селективный тромболизис - это малоинвазивный способ доставки тромболитического препарата под рентген-контролем непосредственно в тромб используя эндоваскулярный катетер, применяемый для полного или частичного восстановления проходимости тромбированного участка сосуда. Селективный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или урокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем.

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системного тромболизиса: во-первых, помогает уточнить локализацию окклюзии, ее характер, выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции; во-вторых, значимо уменьшает дозу фибринолитического препарата и тем самым снижает риск геморрагических осложнений; в-третьих, предоставляет возможность для дополнительного механического воздействия на тромб, используя для этого микрокатетер или проводник; в-четвертых, может проводиться за пределами 3-часового временного окна, и, наконец, наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: регионарный катетерный (селективный) тромболизис (2015) [читать ]

В настоящее время более эффективной по сравнению с внутриартериальным тромболизисом является механическая реканализация пораженного участка артерии с использованием специального инструментария – тромбоэмболэктомия. Данное оперативное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Преимуществами тромбоэмболэктомии являются минимизация риска системных геморрагических осложнений и возможность воздействия на тромб или эмбол после безуспешного внутривенного тромболизиса. К настоящему времени опубликованы результаты исследований с такими устройствами, как Merci, Penumbra и Catch.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (2015) [читать ]

В настоящее время ТЛТ ишемического инсульта может применяться при поражении артерий как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов. Тем не менее все существующие на сегодняшний день руководства по проведению тромболзиса ориентированы в первую очередь на сосудистую катастрофу в каротидном бассейне, в первую очередь средней мозговой артерии; это связано прежде всего с наличием у таких пациентов явного неврологического дефицита в виде грубых парезов и нарушений чувствительности. Типичный функциональный дефицит у больного с инфарктом в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) в острейшем периоде не всегда расценивается врачом как инвалидизирующий. Оценка неврологического дефицита по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), являющаяся одним из критериев отбора пациентов для ТЛТ, обычно не в состоянии в полной мере отразить тяжесть состояния больного с инфарктом в вертебробазилярном бассейне. По отношению к изолированному дефекту зрительных полей при остром инфаркте в бассейне ЗМА вообще не существует каких-либо рекомендаций. Поэтому ТЛТ у больных с инфарктами в бассейне ЗМА используется недостаточно широко. Тем не менее, учитывая, что гемипарез в ряде случаев является значительной клинической составляющей инфарктов в бассейне ЗМА, таким пациентам при отсутствии противопоказаний обоснованно проводится системный и/или внутриартериальный (селективный) тромболизис. При сравнении профилей эффективности и безопасности внутривенного тромболизиса, проводимого в течение первых трех часов от появления симптомов, у пациентов с инфарктами в каротидном бассейне и инфарктами в бассейне ЗМА значимой разницы в безопасности и исходе лечения обнаружено не было. При этом, по данным ряда авторов, при проведении внутривенной ТЛТ при ишемических поражениях в вертебробазилярном бассейне, и в частности ЗМА, возможно расширение терапевтического окна до 6,5 - 7 часов и даже больше по сравнению с 4,5 часами при инфарктах в каротидном бассейне. Проведение внутриартериального тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии рекомендуется в течение не позднее 6 часов от начала симптомов, при окклюзии основной артерии - не позднее 12 часов. При этом на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по временным пределам при проведении внутриартериального тромболизиса у пациентов с поражением ЗМА (источник : статья «Ишемический инсульт в бассейне задних мозговых артерий: проблемы диагностики, лечения» И.А. Хасанов (врач неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения), Э.И. Богданов; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет (2013) [читать ] или [читать ]).

Во время проведения тромболизиса и после его окончания следует проводить интенсивное наблюдение (мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела и неврологического статуса: величины зрачков, фотореакции, силы мышц и объема активных движений в конечностях) согласно положениям международных и отечественного протоколов [во время проведения тромболизиса - каждые 15 минут; после введения тромболитика: первые 6 часов - каждые 30 минут; до 24 часов - каждые 60 минут]. Через сутки после тромболизиса обязательна повторная нейровизуализация (МРТ/КТ).

Поскольку тромболизис (то есть использование тромболитических препаратов) сопровождается риском обширного кровотечения, потенциальные достоинства и возможные риски тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей до начала лечения всегда, когда это возможно.

Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен), большие кровотечения (в центральной нервной системе, в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, или кровотечения из паренхиматозных органов). До проведения процедуры тромболизиса и в течение суток после нее с целью профилактики кровотечений не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевого катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса, поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после тромболизиса. Не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Антитромботическую терапию в рамках вторичной профилактики возможно начинать только через 24 часа после внутривенной ТЛТ.

В случае если во время (или после) проведения тромболизиса у пациента появляются сильные головные боли, острый подъем артериального давления, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, вегетативные симптомы (гиперемия лица и склер, гипергидроз), значительное усиление очаговой неврологической симптоматики, что может свидетельствовать о развитии , инфузия тромбоитика прекращается (если она еще продолжается) и выполняется неотложная КТ. В случае верификации признаков геморрагической трансформации зоны инфаркта головного мозга осуществляют введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен [симптом «улыбки вампира»]) прекращения процедуры тромболизиса не требуется, остановка кровотечения возможна путем прижатия.

Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга является симптомной, если ее развитие приводит к увеличению суммарного балла по шкале инсульта NIHSS на 4 и более балла. В большинстве случаев внутримозговых геморрагий после тромболизиса регистрируется формирование асимптомной геморрагической трансформации, выявляемой методами КТ/МРТ, которая зачастую сопутствует клиническому улучшению и является свидетельством реперфузии.

У пациента перенесшего ишемический инсульт основными критериями эффективности тромболизиса являются: полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен), отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), минимизация неврологического дефицита (в идеале - восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности), восстановление кровотока стенозированного [окклюзированного] сосуда (подтвержденное результатами ангиографических и ультразвуковых исследований), отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.), нормализация уровня АД и др.

Тромбоз коронарных сосудов может стать причиной нарушения кровоснабжения сердца и головного мозга, что может привести к инфаркту или инсульту.

Полноценная реабилитация и возвращение к здоровому образу жизни невозможно без восстановления нарушенного кровообращения, которое, в свою очередь, не сможет восстановиться, пока тромб находится в сосуде, поэтому крайне важным становится как можно быстрее удалить тромб. Больше о том, читайте тут.

Что такое тромболизис?

– это методики растворения тромба, позволяющие убрать его из сосуда и восстановить кровоток. Существует несколько методов, позволяющих провести процедуру без вреда для организма, и способствовать наиболее полному восстановлению функциональности поражённых участков.

Фактор времени играет решающую роль, поскольку чем быстрее проведён тромболизис, тем он эффективнее. Тромболизис позволяет спасти жизнь пациентам с инфарктом миокарда, инсультами, тромбоэмболией лёгочной артерии, тромбозом вен нижних конечностей и брыжеечных сосудов.

Лучшее ищете в этой статье.

Как выполняется тромболизис?

– это внутривенное введение лекарственных препаратов (тромболитиков). К таким препаратам относятся стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в сочетании с гепарином.

Лекарство вводится либо в локтевую вену (системный тромболизис, используется на догоспитальном этапе) или как эндоваскулярная операция, позволяющая ввести препарат непосредственно в зону поражения (катетерный тромболизис). Такой вид тромболизиса проводят в стационаре.

Оба этих вида тромболизиса могут быть проведены последовательно, если для этого есть показания – системный на догоспитальном этапе (бригада «скорой»), катетерный – в больнице. Необходимость в таком двойном тромболизисе возникает редко.

Когда выполняется тромболизис?

Решение о необходимости тромболизиса принимает врач. Он может назначить эту процедуру при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (не геморрагическом!), тромбоэмболиях, в том числе лёгочной артерии.

Процедура может быть проведена как на дому, во время оказания помощи бригадой «скорой», так и в стационаре. Неотложный тромболизис имеет неоспоримое преимущество по времени – он позволяет не только спасти жизнь, но и дать возможность максимально возможной реабилитации пациента.

Госпитальный тромболизис проводится в стационаре после диагностических процедур. Он не настолько оперативен, как догоспитальный, но позволяет избежать системных осложнений и проведения тромболизиса, если он противопоказан.

Показания к проведению догоспитального тромболизиса:

• Признаки инфаркта миокарда на ЭГК;
• Признаки поражения крупных ветвей лёгочной артерии – одышка, переходящая в удушье, набухание шейных вен, крепитация и шум трения плевры.

Тромболизис при подозрении на инсульт, как правило, не проводится бригадой «скорой», потому что без аппарата МРТ или ангиографии сложно отличить ишемический инсульт, при котором необходим тромболизис, от геморрагического, при котором он только усугубить состояние.

Показания для проведения госпитального тромболизиса:

• Инфаркт миокарда (менее шести часов после начала симптомов, если не проводился догоспитальный тромболизис);
• Ишемический инсульт (менее шести часов после начала заболевания);
• ТЭЛА;
• Тромбоз вен нижних конечностей;
• Тромбоз вен внутренних органов.

Важно проводить тромболизис не позднее, чем через шесть часов после развития первых симптомов, поскольку в более поздние сроки он не принесёт результата.

Препараты для тромболизиса

Для проведения растворения тромба используются ферментные препараты. Один из самых первых препаратов подобного рода – стрептокиназа . Она быстро и надёжно расщепляет тромб, к тому же она дешевле своих более современных аналогов. Она быстро выводится из организма, не вызывая длительных осложнений.

Но у неё есть и существенные недостатки – стрептокиназа часто вызывает аллергические реакции, нарушает процесс свёртывания крови и может стать причиной кровотечений. Быстрое разложение стрептокиназы требует вводить её в большой дозе, что повышает риск аллергических реакций.

Урокиназа получила своё название из-за того, что впервые была выделена из мочи человека. Более эффективно, чем стрептокиназа, расщепляет тромбы, действует быстрее, но вызывает те же побочные эффекты, поэтому её преимущество перед стрептокиназой не считается доказанным. Дополнительно требует введения гепарина.

Алтеплаза является более современным аналогом стрептокиназы. Риск аллергических реакций значительно ниже, действует уже в небольших дозах, быстро выводится из организма. После введения требуется лечение гепарином в течение недели, из-за чего значительно вырастает риск кровотечений и кровоизлияний.

Анистреплаза. Самый дорогой и современный из перечисленных. Его достоинство в том, что этот препарат можно вводить струйно, и он не требует гепарина. Недостаток – в очень большой цене, которая делает его применение на «скорой» практически невозможным.

Противопоказания

Тромболизис проводить нельзя, если:

• У пациента имеются кровотечения любой локализации, в том числе подозрение на геморрагический инсульт;
• Есть данные о нарушении свёртываемости крови или ДВС-синдроме;
• В послеоперационном периоде;
• При артериальной гипертензии;
• При повышенном внутричерепном давлении;
• При подозрении на расслоение аорты или аневризму сосудов головного мозга;
• При тяжёлых аллергических заболеваний в анамнезе;
• При заболеваниях печени;
• При беременности.

Все эти состояния – абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса, вводить тромболитические препараты в подобных случаях опасно для жизни пациента

Методы выполнения тромболизиса

Существует две методики выполнения тромболизиса – системный и локальный. Системный тромболизис предполагает введение препарата в локтевую вену. Это позволяет провести растворение тромба независимо от его расположения.

Может проводиться на догоспитальном этапе. Недостатки – большой риск аллергических проявлений, большая доза препарата, необходимая для достижения эффекта.

Локальный или катетерный тромболизис проводится только в стационаре и по сути является эндоваскулярной операцией. Оперативный доступ производится через бедренную вену – вводится катетер, достигающий непосредственно тромба и введение лекарственных препаратов происходит непосредственно в зоне поражения.

Преимущества метода – в том, что не требуется больших концентраций препарата, а недостаток – в большой сложности метода, а также в том, что перед тем, как проводить эндоваскулярный тромболизис, необходима ангиография или МРТ для установления точного расположения тромба, что занимает много времени, и после всех диагностических процедур тромболизис может потерять эффективность.

Применение тромболизиса при острых неотложных состояниях

При неотложных состояниях бригада «скорой» может применить системный тромболизис, если есть показания для его применения. При инфаркте миокарда показанием к проведению тромболизиса служат признаки тромбоза коронарных артерий на ЭКГ. При инсульте не всегда возможно отличить ишемический инсульт от геморрагического.

Чаще всего при ишемическом инсульте наблюдается бледность лица, а при геморрагическом – покраснение и отёчность, а также высокое артериальное давление, но это не абсолютные показатели. Надёжный дифференциальный диагноз может дать только МРТ, поэтому при инсульте тромболизис проводится только в стационаре.

При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) поставить диагноз без аппарата МРТ или рентгенографии лёгких также затруднительно, поэтому в таком случае лечение тоже осуществляется в стационаре

Возможные осложнения и признаки успешной терапии

Тромболитическая терапия может осложниться кровотечением, особенно в том случае, когда требуется введение гепарина, или аллергической реакцией (пациент может и не знать о том, что у него имеется аллергия на препараты-тромболитики).

Признаки успешного лечения – это улучшение состояния пациента, которое наступает в течение нескольких часов, растворение тромба, которое подтверждается ангиографией, и успешная реабилитация пациента в будущем. Наиболее успешен тромболизис в первые три часа заболевания, в крайнем случае – шесть, в более позднем периоде в тканях, подвергшихся гипоксии, развиваются необратимые изменения.

Показание к тромболизису - это инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и возможность ввести тромболитик в сроки, позволяющие надеяться на улучшение прогноза.

Характерная для инфаркта миокарда боль в груди более 30 мин ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q:

Доказано, тромболитики улучшают прогноз, если их вводят в первые 6 ч после появления боли в груди. В ряде исследований, однако, показано, что выживаемость увеличивается и при введении тромболитиков в более поздние сроки - до 24 ч от момента окклюзии коронарной артерии. Поэтому в определенных случаях, например при волнообразном болевом синдроме, можно прибегнуть к тромболизису в течение суток после появления первых симптомов.

Итак, показания к тромболизису:

• Подъем сегмента ST более 1 мм (0,1 мВ) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF)
• Депрессия сегмента ST и увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V1-V2 (признаки инфаркта задней стенки левого желудочка)
• Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса Сроки введения тромболитиков:
• Менее 6 ч после появления боли: максимальная эффективность
• Более 12 ч: эффективность ниже, однако при сохранении боли в груди тромболизис показан

Противопоказания к тромболизису

Основное противопоказание к тромболизису - повышенный риск кровотечения. Больным, ранее получавшим стрептокиназу или анистреплазу, нельзя повторно вводить ни один из этих препаратов из-за риска аллергических реакций.

Пожилой возраст - не противопоказание к тромболизису: хотя в большинстве случаев его проводят до 75 лет, тромболитики надо применять и в более старшем возрасте, если нет противопоказаний и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Итак, противопоказания к тромболизису:

• Большая операция или травма в предшествующие 6 недель
• Кровотечение из ЖКТ или мочевых путей в предшествующие 6 месяцев
• Нарушения свертывания крови
• Подозрение на острый перикардит, расслаивающую аневризму аорты
• Реанимация продолжительностью более 10 мин
• Внутричерепные опухоли или операция на головном мозге в анамнезе
• Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
• Тяжелая артериальная гипертония (АД > 200/120 мм рт. ст.)
• Беременность

В специализированных центрах альтернативой тромболизису служит первичная баллонная коронарная ангиопластика (часто - с установкой стента). Наибольшее преимущество она имеет при противопоказаниях к тромболитикам, кардиогенном шоке и обширном переднем инфаркте миокарда.

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев - в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок-игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь-игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму - плазмин - с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст - не противопоказание):
на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

Первые 6 ч инфаркта миокарда . Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
абсолютные :
- активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
- крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные :
- предполагаемое расслоение аорты;
- внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
- свежая травма;
- крупная операция давностью менее 3 недель;
- внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
- тяжелые болезни печени (цирроз печени - ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
- тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
- СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
- пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
- травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
- аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.